Dr. MG Viola Gastrectomia Subtotale VL

Allora, partiamo subito col caso clinico della signora, che è una paziente che opereremo di gastrectomia subtotale e se la Sara Benedicenti è pronta vi fa... dove che è?

Eh, sono pronta.

Ah, ecco, ok, sì.

Buongiorno a tutti, appunto sono Sara Benedicenti e l'apertura quest'oggi...

Scusa se mi interrompo, tu sei padre Pierluigi?

Sì, sì. La Sara è detta anche martello pneumatico.

Capito, va bene, andiamo.

Quindi l'apertura quest'oggi sarà, come ha detto il dottore Viola, con una gastrectomia subtotale videolaparoscopica.

La paziente è una paziente di 78 anni, una donna, in anamnesi di abete mellito di tipo 2 da circa 10 anni,

ipertesa, ipercolesterolemica, con cardiopatia ischemico-ipertensiva e artrite reumatoide.

Ha negato precedenti interventi chirurgici.

A partire da giugno 2024 ha iniziato con una progressiva astenia associata a lieve caloponderale.

Da prima trattata con integratori e terapia medica, poi per la persistenza ha eseguito degli esami ematici

con riscontro di anemizzazione severa, con emoglobina, con 7,5 grammi decilitro.

Pertanto, su indicazione del medico di base, eseguiva un SOF, risultato positivo su tre campioni, quindi colonoscopia completa, sostanzialmente regolare, con diverticoli al colon sinistro, regolari restanti tratti colici esplorati, valvoli leocecali e leo terminale regolari, e una gastroscopia, che riscontrava gastropatia cronica atrofica, una lesione vegetante di circa 2 cm, a livello del corpo gastrico versante grande curva.

L'esame istologico ha riscontrato lembi superficiali di mucosa gastrica, sede di displasia ghiandolare di alto grado e focalmente di adenocarcinoma.

Quindi giunge la nostra osservazione, viene presa in carico, eseguiamo un'ecoendoscopia che ci dava la conferma di questo aspetto subatrofico della mucosa

con una lesione di 2 cm che però si ritrovava a livello del passaggio corpo-antro e con caratteristiche ecoendoscopiche

che ci facevano vedere un ispessimento ipecogeno coinvolgente secondo e terzo strato, quindi mucosa e sottomucosa,

con focali e aree di adesione alla muscolare, dubbie per infiltrazione locale, quindi un T2N0.

Pertanto si procedeva al completamento diagnostico con un attacco dal body che non faceva vedere secondarismi

né adenopatie pericastriche e i marcatori nei limiti.

Pertanto viene discusso il caso in sede multidisciplinare, laddove è considerata la presentazione della patologia,

quindi con una meditazione severa in paziente per età e comorbidità non candidabile a un trattamento chemioterapico e per stadio non indicato un trattamento neadiuvante, è stata indicata la chirurgia up front.

Per quanto riguarda il nostro setting operatorio, il paziente si troverà con le gambe divaricate, braccio destro, anche se non si vede in questa immagine che ho trovato,

con braccio destro aperto e sinistro chiuso, operatore tra le gambe del paziente,

il secondo, quindi l'aiuto sulla sinistra dell'operatore o insieme a lui tra le gambe

e l'assistente sulla destra dell'operatore.

Il lettino è in anti-trend con un'inclinazione di 10-30° e i trocar operativi avranno più o meno questa disposizione.

Quindi metteremo l'ottico a livello sovrombelicale transrettale di 11 mm, T1 e T2 di 12 mm che saranno quelli dell'operatore a livello pararettale sostanzialmente destro e sinistro, T2 e T4 sono i trocar dedicati all'assistente per le trazioni,

quindi il T3 da 5 mm a livello dell'ipocondrio sinistro del paziente sotto all'arcata più o meno e il T4 di 12 mm a livello sovrapubbico

e poi un T5 di 5 mm che da noi viene utilizzato per la trazione sul fegato che è una trazione fissa fatta dallo strumento.

Per quanto riguarda i tempi operatori noi sappiamo che l'obiettivo è comunque quello di andare a eseguire una linfadenectomia

che sia quanto più adeguata per quella che è la patologia e quindi andiamo a seguire

quello che è un ordine classico che è in senso orario a partire dall'apertura, quindi

liberazione della grande curvatura. Pertanto una volta introdotto lo primo peritoneo, generalmente

con agodiveresso o anche con tecnica open, si esegue l'esplorazione del cavo addominale

ed esclusi secondarismi epatici o peritoneali si inizia l'intervento chirurgico. Quindi

Quindi abbiamo l'apertura del legamento gastrocolico con scollamento colepiploico, si vede quindi la parete posteriore dello stomaco.

In caso di patologia avanzata o patologia che si trova a livello della parete posteriore dello stomaco, in questa fase si va a verificare che ci sia il corretto piano di clivaggio con il pancreas o che non ci siano adesioni al meso del colon trasverso.

quindi si procede da sinistra verso destra, quindi in senso medio laterale, per aprire tutta quella che è la retrocavità

e giungere alla fine, quindi alla coda del pancreas, alla punta per scontrare i vasi gastroepiproici di sinistra

che verranno quindi isolati e sezionati.

Perciò si prosegue con l'apertura completa, si torna indietro da destra verso sinistra,

si ha l'esposizione completa del pancreas e del suo margine superiore con iniziale identificazione

dell'arteria epatica comune e dell'arteria splenica. Perciò si procede fino al blocco

duodenopancreatico laddove anche aiutandoci con l'anatomia, quindi andando a identificare

i vasi colici, all'ENL si va a identificare i gastroepiproici vena di sinistra e identificata

dalla gastro duodenale i vasi gastroepiproici di destra all'origine, pertanto verranno isolati

e si farà la linfadenectomia a questo livello della stazione e quindi sezionati, perciò

la parte inferiore del duodeno sarà poi liberata, pertanto si passa superiormente con l'apertura

del piccolo epiplono, l'identificazione dell'arteria epatica propria e della gastrica quindi

quindi di destra all'origine, che verrà isolata e sezionata con la linfadenectomia della stazione 5.

Si procede quindi con quella che è la liberazione completa e possibilità di andare a sezionare il duodeno con strutturatrice lineare.

Si completa la linfadenectomia con le stazioni 12A e poi, a livello dell'epatica propria,

si prosegue poi sull'epatica comune per andare a ritrovare quelli che sono gli elementi del tripode

quindi l'epatica comune, la splenica, la gastrica di sinistra per fare il completamento delle stazioni 7, 9 e 11P con la E8A

pertanto identificata l'arteria gastrica di sinistra questa viene isolata, sezionata

e si conclude questa fase con la completa apertura del piccolo epiplon

ossia andare ad identificare magari anche il pilastro di destra e la linfodentomia della stazione 1 paracardiale di destra

e quindi completamente con la linfodentomia della stazione 3.

Ora lo stomaco è completamente mobilizzato nelle parti che sono interessati per questo intervento

e può essere eseguita quindi la sua sezione.

Successivamente si farà l'anastomosi gastro-diginale che potrà essere o trasmesso colica o anticolica a seconda dei casi

con una ricostruzione del tratto alimentare con un'anastomosi gastro-regionale secondo BIRAT2 o con ansa defunzionalizzata RUENY.

La presentazione è conclusa, quindi vi lascerei all'intervento le parole del dottore Viola.

Se ci date ora l'immagine all'interno dell'addome...

Ce l'abbiamo, ce l'abbiamo.

allora la posizione abbiamo diciamo un po la classica le gambe aperte la vedere

un attimo l'ambientale fuori come ci fate vedere un attimo l'ambientale i

trocar sono in una disposizione un po particolare mettiamo una specie di

piccolo retrattore ma ce l'abbiamo lo vediamo vediamo se in realtà l'ottico io

Io lo metto sempre leggermente para-mediano-sinistro perché secondo me fa da una visione su quello che poi è la linfectomia molto più agevole.

E poi c'è la mano destra e la mano sinistra che sono più o meno a distanza di una decina di centimetri l'uno dall'altro.

identifichiamo al solito l'area di Boucher che è il primo passo che ci fa come siete sull'ambientale

ancora siamo sull'ambientale perché a quel punto è meglio che passiamo all'interno ecco spostati

un attimo se si avvicina poco poco la telecamera se potete fare quindi Cellotti ora non si vede

niente c'è il professor Fiore che si vede sul monitor

ciao Max

ciao carissimo

tutto bene?

tutto bene

hai fatto una lavataccia anche tu stamattina

si vedono bene i retrocar

massimo

quindi questo è l'ottico

che è leggermente paramediano sinistro

perché questa è la linea mediana

è leggermente pararetale sinistro

poi sotto

ipocondrio sinistro

ipocondrio destro

un trocar poi in epigastrio leggermente spostato anche lui sulla sinistra per fare le trazioni

e poi un piccolo trocar a sinistra che è quello dove poi si mette il drenaggio che è messo qui in fondo

che dà una leggera trazione con un batuffolino sul fegato.

Ok, possiamo andare dentro?

immagini? Leggera trazione sull'omento in questo caso naturalmente non facciamo l'omentectomia

ma asportiamo tutti i limfoni della grande curva entriamo direttamente dall'area di boucher per

accedere alla retrocavità la certezza di essere lì naturalmente è data e di non aver sbagliato

col piano è data dalla visione della parete posteriore dello stomaco e dalla superficie

del pancreas.

Eccola qua.

Naturalmente la cosa è un pochettino più...

Dico alla regia se è possibile avere sempre le immagini di dentro del professor Viura

per cortesia.

La trazione esercitata dall'aiuto sul mesocolon trasverso allontana un po' il rischio di dover danneggiare il mesocolon trasverso o il colon stesso, che non è una cosa proprio infrequente.

A questo punto ci portiamo, c'è un grasso abbastanza esuberante, qua intravediamo già la vena splenica di sinistra che si vede qui sotto verso l'ilo, su di lei non faremo una dissezione particolarmente estesa,

perché al di là dell'età ma ha anche una lesione che sembra una lesione non solo contenuta in un affiorante

ma anche all'attack non particolarmente avanzata in quanto non si vedono linfadenopatie

e all'ecoendo idem ci sono segni di, diciamo viene classificato come un T1 e B barra T2

in realtà sarà probabilmente un T2 definitivo senza linfadenopatie sospette.

Che hai detto Massimo?

Dico preferisco una radiofrequenza che secondo me si presta molto bene in questo tipo di intervento,

perché come un po' sottolineavi anche tu ieri, preferiamo fare soprattutto quello che io chiamo il disegno di quello che è la strada da seguire

con un'energia anche monopolare, che poi vedremo sull'infettomia ci dà il vantaggio di regolare un po' tutto.

E quindi qual è la differenza tua per esempio dalla radiofrequenza agli ultrasuoni? Che cosa noti di differenza?

In realtà quello che aiuta a fare l'ultrasuono è un po' mediato, almeno nel nostro modo di lavorare, quasi esclusivamente dalla monopolare che ci aiuta a trovare i piani per poi sintetizzare ciò che dobbiamo sintetizzare con la radiofrequenza.

Quindi evitiamo di trovare dei piani sbagliati sostanzialmente.

Il trasuono è un bellissimo strumento che secondo me si presta molto per interventi, come dicevamo ieri, di dissezione epatica, perché è molto utile alla dissezione del parenchima epatico e lo usiamo molto per quello.

e in quei casi in cui, non so, un colon T4 ha bisogno di essere in qualche modo, mollala quella trazione adesso, mollala, e vedi qua, la retrocavità più o meno adesso verrà seguita,

tiriamo sullo stomaco, a volte ci sono delle aderenze sulla parete anteriore del pancreas

o col mesocolon, allora cerchiamo di andare avanti senza sbagliare

mentre l'omentectomia la riserviamo a quei pazienti che hanno delle lesioni affieranti alla serosa

che naturalmente dopo aver fatto, sono naturalmente tutti i pazienti che hanno fatto la neadiuvante

e quindi hanno già fatto un'esplorativa prima di fare la nea diuvante, hanno già fatto...

Voi di solito fate un'esplorativa liquido e nea diuvante?

Sì, all'esordio di una localmente avanzata, prima di andare dall'oncologo, facciamo un'esplorativa.

No, però precisa meglio, tu fai prima un team con l'oncologo, decidi di fare questo e poi la mandi all'oncologo.

Ogni vostra decisione, credo che da quello che ho capito, mi sembra la correttezza, è quella di affrontare tutti questi casi con l'oncologo, col team.

Sì, sostanzialmente un paziente con lesione avanzata se è sopra i 75 anni o comunque è fit anche se è fino a 77-78, questo lo decide un poloncologo sulla base delle condizioni generali del paziente e ha una lesione avanzata va a neadiuvante.

Gli esami di completamento che facciamo su questi pazienti sono l'esplorativa, l'ecoendo, perché ci sono capitati diversi pazienti che naturalmente erano identificati come dei avanzati e non dei T4,

fatto che poi all'esplorativa diventavano T4, per cui stomaco avanzato come consiglio

sempre esplorativa, sempre. Come del resto anche così facciamo col pancreas, questo

ci aiuta a ridurre in maniera importante i pazienti che poi dopo chemio fanno sostanzialmente

un apri e chiudi. Infatti la percentuale di pazienti che sottoponiamo ad intervento che

hanno poi un riscontro di progressione non è mai una sbagliata stadiazione iniziale.

E' difficile che un pancreas che fa la neadiuante poi non è operabile, tranne che è andato in progressione.

Idem lo stomaco, che è un altro importante indicatore per l'oncologo, anche per la prosecuzione della terapia.

Per quanto riguarda l'età, naturalmente l'età condiziona.

Girate un po' il paziente verso sinistra.

i ragazzi

dalla mia stanza mi dicono

che oggi è perfetto

sentono bene te, le immagini

e sentono anche me purtroppo

bene

quindi l'aumento

lo togli

T2 N0

l'aumento lo lasci

tutte le lesioni

non affioranti alla serosa

certo

non togliamolo

Prima lo toglievamo a tutti, come da scuola a tutti i pazienti, poi ci siamo accorti che è un tempo che si può anche, perché le sorprese ce le abbiamo solo con quelli affioranti, per cui lo dedichiamo a…

Quindi questo qui sostituisce la mia mano. Giate un pochettino il paziente sul lato di sinistra. A questo punto cambiamo la trazione, l'aiuto tiene la corda dei gas epiploici e sezioniamo l'omento lì dove l'abbiamo visto sezionare per esempio ieri nella emicolettomia destra.

Cioè andiamo a sganciare sostanzialmente il duodeno dalla flessura, per dotare che la preparazione del duodeno sia quanto più...

perché solo questa morbidità e elasticità ti permetterà poi di fare una buona linfadenectomia

e lo vedremo e soprattutto riconoscere le strutture evitare accanto a me o francesco

ruotolo quindi pensa che insomma abbia già dato tanto lui in questa descrizione anatomica sono

impegnato in un'altra sala sì sì te lo saluto abbiamo discusso prima di quello che hai fatto

tu ieri e quindi lui ti stima molto come me e quindi è impegnato con franco corcione oggi

se io di solito commentavo sempre franco corcione quest'anno invece vedi sono con voi sempre anche

l'anno scorso un po voi ma anche non non due giorni di continuo se se qui si vede il duodeno

Siccome sono arrivato tardi, sono arrivato alla presentazione del caso, lo stai facendo laparoscopico perché preferisci o perché è casuale?

Quest'anno abbiamo dedicato alcuni interventi alla laparoscopia e alcuni interventi alla robotica, diciamo che alla robotica abbiamo lasciato un po' più la parte colorettale quest'anno e la parte della formazione che stressavamo ieri.

per cui

questo è un po'

l'intenzione del focus di quest'anno

era questo

comunque per quanto riguarda il discorso

naturalmente

la chirurgia robotica di questo tipo di intervento

è assolutamente

piacevole per il chirurgo

utile per il paziente

per quanto riguarda

il

se può

interessare la mia idea personale è che la chirurgia laparoscopica oggi ancora è naturalmente

il tipo di chirurgia mininvasiva più diffusa nel territorio, cioè chiunque ha una colonna e fin

Fin quando sarà così rappresentata non si può non dare il vantaggio di una mini-invasiva a un paziente perché non c'è la robotica.

Sono convinto che probabilmente è questione di tempo, però ci siamo accorti avendo la piattaforma robotica da tempo

e quindi potendola in qualche modo utilizzare su vari ambiti che può tranquillamente, non ci sono interventi da fare con questo, interventi da fare con quell'altro, ormai si deve parlare di chirurgia meno invasiva che potrebbe essere del tutto commutata.

Allora vediamo qua i ramicolici, quindi ieri abbiamo seguito l'Enl e trovato i nostri vasi verso l'Enl e il colon destro per la dissezione dell'Enl

Con l'obiettivo di eseguire una rinfettomia per una paziente con un avanzato del colon destro,

oggi seguiamo lo stesso tragitto e riconosceremo le stesse strutture per fare in realtà il contrario.

Quindi ieri abbiamo preservato i gastri piploici di destra identificando le ENL e i gastri piploici, oggi invece preserveremo i colici e sezioneremo i gastri piploici.

Quindi le manovre sono molto simili, i piani per arrivarci e i riferimenti anatomici saranno molto simili a quelli visti ieri.

che vedevamo anche ieri, pancreatici, che convergono, il mesocolo pian piano è del

tutto abbassato nella sua inserzione mi metti più al cento l'immagine perché lui poi si porta

realtà come vedevamo anche ieri è il punto in cui si vede bene quindi completiamo sostanzialmente

l'asportazione di questo cellulare linfograsso che fa parte dei sei, asportando anche una

parte di quello che è a livello del... questo è l'ENL che si intravede qui, eccolo qua,

e il passaggio della mesenterica sotto il pancreas che sarebbe questa, che è quello

Quello che vedevamo ieri anche in occasione della preparazione della coloectomia per fare le legature centrali che abbiamo fatto.

Per cui questo ci indica che sostanzialmente la nostra vena mesenteri, la nostra vena gastepibloica testa che dobbiamo legare, verrà isolata all'origine dell'enl.

questi sono abbiamo detto i rami che vanno verso il pancreas quindi questo genere di visione più

sezionare qualsiasi cosa ci accertiamo che l'anatomia sia più o meno evidente riconoscibile

non ci sono problemi e a questo punto qui andremo a preparare il duodeno per la sua

verso il pancreas e il pancreas sostanzialmente che fanno parte appunto

e sono collaterali per cui continuiamo a salire lasciando stai tirando un po

troppo con quella trazione e tra l'altro dal lato molla prendi questo questo

la dissezione del nostro...

Allora, Massimo, hai spiegato bene perché si è messo in contatto ora, ridico la risposta

che hai dato per il robot, cioè dottor Viola, ridò la risposta che hai dato tu perché alcuni

si sono messi in contatto molti ora, quindi fra un po' solo a voce qualcuno dirà di nuovo

il caso clinico, ma non presentando il caso clinico, l'età e la sede diciamo, perché

perché qualcuno era molto presto

e non tutti si erano già collegati

ridico che la domanda è

ma tu se avessi in una sala

oggi con la tua esperienza il robot

e in un'altra sala

una colonna

lo faresti in robot lo stomaco?

sì

chiaramente lui sta facendo in laparo

perché è il giusto messaggio che ha dato

ancora oggi in tutti gli ospedali

non c'è il robot

una colonna laparoscopica c'è

e quindi ci è sembrato giusto

dare una chirurgia che possono fare anche i centri dove non hanno il robot, era questo

il messaggio. Poi lui per problemi organizzativi oggi usa solo una sala per i collegamenti

e quindi il robot porta comunque un pochino di tempo in più, lo conserva, ha una patologia

prorettale che farà nel primo poveriggio, o dalle due in poi, come ieri forse. Questo

Questo era un messaggio che davo. Tra un po' daremo di nuovo qualche dato sul paziente.

Chi è che può dare qualche dato sul paziente? Prova a sentire se c'è.

Un altro consiglio a questo punto, una volta identificato l'ENL e visto qual è il punto in cui poi dobbiamo continuare,

e identificare quando possibile, ma in pratica è sempre possibile,

tirando su l'antro il passaggio della gastro-dodenale,

che è un'arteria particolarmente costante e che si vede qui che passa,

e andrà poi a sganciare il suo ramo che diventerà gastroepibloico destro che andrà verso lo stomaco.

Quindi continuiamo a staccare il grasso, il linfograsso che sta tra pancreas e qui troveremo piano piano,

che è questo qui

e che diventa gastroepiploico destro

questo in qualche modo

ci fa terminare

sostanzialmente

la stazione 6

mi dai un passafi?

scusa Massimo

quando fai la robotica

questa parte la fai con vessel sealer?

no no

ah dipende

se

una lunga parte la faccio col vessel

un po' ripeto

sostanzialmente quello che sono, come vedremo oggi, i vari passaggi dove l'uncino sostituisce

l'uncino del robot e il VESER sostituisce. Normalmente i pazienti particolarmente,

anche più piccola

ma dammi questa

questa è la cassa

biblioteca destra

e con questo abbiamo finito i sei

ok si vede molto bene

se ci sono delle domande

potete scrivere in chat

e io le pongo all'operatore

lo dico per tutti quelli che ci stanno ascoltando

scrivete in chat

e io le domande le rivolgo a Massimo Viola

trattolo facciamo per preparare

appunto il duodeno e renderlo morbido

per la sezione

ma è sempre per quel discorso

che facevamo sulla mini-invasività

in realtà

non è che cambia

io penso che se dovessi

iniziare di nuovo

dammi un altro clipino

a fare l'open per qualche motivo

credo che ripeterei le stesse manovre

uguali, uguali, uguali

allora io vorrei rimarcare

questo concetto che tu hai detto, cioè l'approccio mini-invasivo sia laparo o robotico, non cambia

la tua tecnica, il modo di approcciare questa patologia, un modo diverso di approccio però

non cambia il tuo modo di, la tecnica di questo intervento.

A questo punto la porzione inferiore del nostro duodeno è stata preparata, dobbiamo preparare l'anteriore, l'anteriore naturalmente possiamo farla in due modi,

Uno, che è quello più classico secondo me, è quello di identificare la gastrica di destra, l'arteria gastrica di destra, che naturalmente con questa trazione del fegato verso l'alto viene rettilinizzata perché l'epatica di sinistra con questa trazione viene spostata molto verso l'alto, rettilinizzata.

E quando facciamo questo movimento qui per vedere, nel frattempo, vabbè, qui si vede con questa trazione il primo segmento, la cava, il pilastro di destra, che sono tutte cose da tenere in considerazione durante la, sia come visione che come...

A questo punto andare a fare la preparazione e la sezione del duodeno poi ci esporrà meglio tutto quello che è l'ultima parte che è la linfectomia.

Lo vedete qua si intuisce che c'è questa formazione tubulare arteriosa che è trazionata verso l'alto perché stiamo portando il fegato in posizione.

E qui ci sarà quello che sono il tragitto della gastrica destra.

quello che può dare anche l'opneumo, ci porta grossomodo a vedere dall'alto,

cioè diciamo andando dalla porzione distale dell'arteria epatica verso lo stomaco,

ci aiuterà a identificare quel vaso che poi, originante proprio dall'epatica di sinistra,

perché a volte origina proprio di là, oppure dalla propria si porta verso lo stomaco e sarà appunto la nostra gastrica destra.

Poi facciamo la pylorica e in questo modo troveremo la porzione prossimale superiore del duodeno pronta per essere sezionata.

Questi sono linfatici, se vi spara troppo la luminosità fatemi sapere, perché io qua vedo un po' sparato, potrebbe migliorare.

Naturalmente lo studio anatomico di questi pazienti sull'arterografia, cioè sulle fasi venose, sulle fasi vascolari dell'attacca è fondamentale,

perché spesso purtroppo ci sono delle, non tirare troppo perché se tiri troppo sono fondamentali, perché le varianti anatomiche possono effettivamente essere molto insidiose da riconoscere se non conosciute, quindi abbiamo il vantaggio, sfruttiamolo, quello che dico sempre.

Hai un buon radiologo che ti segue in questi casi?

I radiologi sono tutti abbastanza affidabili, però questa parte qui è una parte che secondo me ogni chirurgo in qualche modo...

Poi il chirurgo se ne debba vedere, perché spesso da noi i radiologi...

Non c'è sempre una coincidenza tra i loro referti, te li devi guardare l'età.

E' logico, è quello che si diceva, CLIP, questa è l'origine appunto della gastrica destra.

La parte anatomica si vede benissimo Massimo.

A questo punto si inizia a intuire come questa sia la gastrodenale, questa è l'epatica comune,

qui parte un'epatica proprio che probabilmente posteriormente dà l'epatica destra e questa è l'epatica di sinistra.

Perché la porzione, come si diceva, superiore del duodeno da preparare, mentre qui siamo arrivati, qui la parte finale è proprio ottenuta sezionando questi e completando anche la lipectomia dei sovrapilori.

Ok. Sara, siccome ci sono state delle persone che si sono collegate adesso, se puoi ridire due informazioni senza mettere la presentazione, ma almeno dando i dati.

Sì, vai di là che c'è il microfono. Stiamo facendo partire di nuovo...

ok grazie

perché c'è gente che alle sette e mezza

non era lì con noi insieme a me a te

a voi

quindi ora il dottor Viola

perché si è collegato da poco

in laparoscopia sta eseguendo

un intervento di gastrectomia

subtotale

Sara ci dirà in sintesi il caso

clinico se ci vuole mettere la diapositiva

non è un problema

andiamo a tutti

perché sai Massimo ognuno si chiede dove è il tumore

come il caso

E non lo ridiciamo, non è un problema.

Poi diciamo quello che tu hai fatto finora, va bene?

Sì. Sara?

Non c'è fretta, l'aspettiamo.

Intanto ci portiamo a...

Di?

Che all'inizio Sara ha fatto una presentazione, ha anche fatto vedere le diapositive dei vari tempi operatori che il dottor Biura doveva fare.

Una parte di questo l'ha già fatto e ora ci dirà lui poi cosa vuole trasmettere a voi di quello che ha fatto.

Adesso facciamo la sezione duodenale.

Come sondino, come siamo messi?

C'è il sondonio in esofago?

A posto, la mia sottoratrice.

Sezioniamo.

Pasquale.

Primario quando vuole dico le due informazioni.

Dai inizia a parlare che poi io al limite ti interrompo se ci sono...

Il caso è di una paziente di 78 anni in anamnesi di diabete melito di tipo 2 da circa 10 anni, ipertesa, dislipidemica, cardiopatia ischemico-ipertensiva, artesia reumatoide senza interventi chirurgici precedenti.

Per astenia e calo ponderale progressivo esegue degli esami ematici con riscontro di anemizzazione con emoglobina a 7,5 grammi decilitro.

quindi ovviamente

Sara fermati un attimo, questo momento è importante

mezzo secondo solo

si

la suturatrice in questo caso

dove ti fermi

perché ti fermi e la suturatrice

la possiamo mettere o così

cioè dal trocar

della mano sinistra

che

può essere un po' più

difficoltoso

oppure la possiamo mettere

facciamo vedere tutte e due le possibilità

togli qualcosa

dal trocar

che c'è in ipocondrio

sinistro

e che è una manovra

che reticolando la suturatrice

può venire un po' più agevole

soprattutto per i destrimani

e che

grosso modo con una trazione

della parte inferiore

quindi della grande curva

porta

adatta esattamente alla sotturatrice nel punto dove dobbiamo condurre la sezione.

In realtà il punto dove dobbiamo condurre la sezione l'abbiamo già identificato facendo l'infectomia,

cioè andando a resecare i pylorici, qui c'è il bordo del panche a livello del quale la parete posteriore del duodeno si fonde,

Quindi siamo esattamente lungo la linea della gastrodenale.

Questi sono tutti i forzi? Come no? Era questo che scusa se ho interrotto, ma erano questi due punti fondamentali.

La presa della strutturatrice che può avere un angolo cieco posteriore deve essere sempre controllata nel senso che non si aggancino strutture arteriose magari già isolate o parzialmente isolate perché potrebbe essere una cosa spiacevole.

Quindi come vedete la sezione adesso del dodeno è esattamente nel punto in cui la gastro-dodenale si passa sopra.

Si ferma al pancreas. Grazie Massimo, scusa per...

Continua Sara.

E quindi niente, con questo riscontro di anemizzazione ovviamente ha eseguito una terapia marziale con emotrasfusione su indicazione del medico di base,

E' eseguito SOF, risultato positivo su tre campioni, poi è iniziata la diagnostica con una colonoscopia sostanzialmente negativa, con diverticoli e restanti idrati colici esplorati regolari, anche esplorato l'ilio regolare.

quindi poi una esofagogastrodenoscopia che mostrava una gastropatia cronica atrofica, una lesione vegetante 2 cm versante grande curva.

Quindi poi la paziente è giunta alla nostra attenzione e l'abbiamo sottoposta a una ecoendoscopia con conferma di tale lesione

che però si ritrovava a livello del passaggio corpo-antro con caratteristiche ecoendoscopiche di un T2N0.

Poi è stata eseguita un'attack total body che non mostrava secondarismi, non mostrava l'infadenopatia perigastriche, marcatori nei limiti e quindi è stata eseguita la valutazione multidisciplinare che ha posto indicazione sostanzialmente alla chirurgia upfront per quella che era l'età, la comorbidità, la presentazione clinica che non dava indicazione né a un trattamento chimioterapico né per lo stadio a un trattamento di tipo neodiuvante.

questo era il caso diciamo non so se serve altro se c'erano altre domande se

ci sono altre domande ci sono altre domande sul caso no ancora no grazie

mille buon lavoro grazie a te sarà e saluti a pierluigi e allora va bene va

Va bene.

Sara, poi.

Luigi, ci conosciamo dall'età di oltre 40 anni, 43 anni.

Quindi è stato un tuo padrino di battesimo?

Hai capito bene, sì, grazie.

Sei gentilissima, come sempre.

Un gran signore.

E allora, ribaltando lo stomaco verso l'alto, abbiamo, e trazionandolo, abbiamo, vabbè,

Ora stiamo staccando due aderenzine che ci sono.

Abbiamo questa corda che naturalmente rappresenta sempre i vasi gastrici di sinistra,

ma soprattutto si espone tutta la superficie della retrocavità con un po' la distribuzione dei vari punti di repere che dobbiamo utilizzare per la nostra linfectomia.

Togliete un po' questa lateralità per favore.

è troppo laterale adesso e allora ci metteremo sostanzialmente a eseguire una linfectomia che

da sinistra verso destra teoricamente dovremmo fare la superfi la la splenica prossimale ma

È perfetto, è perfetto, mi dicono che si vede, si sente tutto.

Il tipo di concetto di linfettomia che portiamo avanti è una specie di linfettomia in bloc,

cioè si cerca di togliere in un unico pezzo lo stomaco con tutta la parte,

Quindi i passaggi che più o meno vedrete fare sono dei passaggi che hanno un po' questa sala posteriore.

Questa è l'arteria posteriore ascendente che parte dalla splenica e va lungo la superficie.

Mi chiedono come mai hai cambiato dalla radiofrequenza all'uncino.

Perché adesso sto disegnando un po' quello che è. Quindi cosa faccio? Identifico le strutture.

meglio questo concetto

identifico le strutture

vado grossomodo

a capire

qual è il tragitto

e una volta capito il tragitto

utilizzeremo

le radiofrequenze per completare

qua magari mettiamo un clip

perché la linfostasi

naturalmente

crediamo

che abbia più

efficacia una radiofrequenza

di pure tu che poi ti dico alcune domande che ci stanno nella chat

seguiamo sostanzialmente

il nostro landmark

orizzontale che è il bordo

superiore del Pancas

come vedete si intuisce

le strutture

grossomodo sono

rappresentate

da l'arteria splenica

e poi successivamente

troveremo la comune

dimmi dimmi no, era giusto per ammazzare

il tempo che stavo dicendo

quattro...

Allora, una domanda

questo lo ripetiamo dopo e se è possibile

ripetere la posizione dei trocar

un'altra che si riferiva

forse prima alla preparazione

dell'arteria epatica

della gasodonale, come stavi sollevando il fegato, come l'aiuto sollevava il fegato,

come hai raggiunto quella posizione perpendicolare diciamo, e poi sempre Lucrezia Dalimonte chiede

il sondino nasogastrico viene rimosso a fine intervento o lasciato per alcuni giorni, vengono

fatti i controlli con blu per os o RX tubo digerente e si è applicato un protocollo

per la chirurgia gastrica. Allora, tutte queste cose? Allora, in realtà il sondino lo teniamo

24 ore perché io sono convinto che ogni anastomosi gastroentero, siccome ha una, nonostante la

facciamo con la sottoratrice vascolare, quindi con un punto molto stretto, siccome lo stomaco

è naturalmente molto soggetto a fare scherzetti di sanguinamenti, diventa una spia utile non tanto per intervenire se dovesse dare un po' di sangue, ma per fare un po' di tranex al paziente che ha un minimo sanguinamento intraluminale da anastomosi intras.

Questo è l'unico motivo per cui il sondino, altrimenti se non lo mettiamo, quello che ci siamo accorti è che magari arriva la melena il giorno dopo nella macchinetta e abbiamo grosso modo un ritardo nel fargli un pochettino di tranex che contribuisce a bloccare tutto.

Cioè è solo perché c'è un'anastomosi intracorporea con, ripeto, succede molto più raramente nella intracorporea ileocolica per esempio o colocolica, mentre sullo stomaco potrebbe dare qualche, siccome si vede, si manifesta spesso con delle animizzazioni che poi devi trattare,

Se riusciamo a saperlo in tempo reale, la notte stessa, si inizia a fare un po' di trane e si ferma tutto.

Sostanzialmente questo è l'unico motivo per cui in prima giornata si toglie il sonnino.

I pazienti si alzano, si vengono mobilizzati dopo 6 ore che tornano alla sala operatoria, non hanno più il catetere in prima giornata, se sono giovani e vengono operati di mattina tendenzialmente il catetere lo tolgono lo stesso giorno.

Dico se sono giovani perché se già hanno difficoltà di ambulatori di base, la notte dopo una gastectomia farli anche andare diventa un po' una gestione un po' più...

Ma è prevalentemente riservato a casi, diciamo che è molto raro che una gastectomia vada, ci vanno un po' le Ivor Lewis dei pazienti che hanno delle problematiche respiratorie croniche, che sono anziani,

Quelli sì, un monitoraggio di 24 ore lo fanno, altrimenti non va neanche l'Ivor Lewis che fa l'Ivor Lewis, ma è in condizioni, non so, giovane, senza comorbidità.

Lo stomaco in pratica non ci va mai in terapia intensiva.

Mi dice il professore Gemma che è l'anestesista di oggi che lui non manda neanche le DCP in terapia intensiva e poi ha tutto un suo protocollo, però se diciamo così poi vogliono sapere qual è il protocollo.

Questo è il mesogastrio che sostanzialmente viene dissecato mantenendo la fascia che ricopre il pilastro diaframmatico di sinistra, il surrene, questo è già pilastro diaframmatico.

questa paziente ha un'ernietta iatale

per cui non si vede bene

fino a su

ma comunque l'infectomia

sul mesogastrio

sinistro già è a posto

a questo punto ci proiettiamo

per chiudere verso

Ascolta Massimo

poi dal momento che tu hai messo

questi 6 trocar mi chiedono

tu hai messo 6 trocar

e ricordiamo bene

qual è la posizione

In realtà sono un trocar dei sei che vedete è un trocar che mettiamo per trazionare, per tenere una trazione stabile sul fegato e fissa, che è quello dove poi metteremo il drenaggio.

Perfetto, che è quello dell'ipocondrio destro.

E che è quello dell'ipocondro? No, quello del, diciamo, ipocondro, sì, ipocondro è testo.

Poi c'è quello del fan, quello del fanestil l'abbiamo messo perché di là metteremo il sacchetto per tirare fuori il pezzo, allora l'abbiamo messo prima così.

Ma diciamo che non ti serve in questo momento, quello volevo chiedere.

No, normalmente lo mettiamo alla fine per tirare fuori, a sto punto dovevamo aspettare l'abbiamo messo subito.

ok e poi per gli altri vabbè si sa ok gli altri sono quelli che abbiamo sistemato si era la

domanda di quello sul fan e se si può evitare a metterlo quello sul fan e se lo mettiamo solo

perché poi sfiliamo mi dai una ragazza mavi data perché poi sfida viene co cioè spieghiamo quasi

Quasi tutti i resecati li sfiliamo col fannestil, per cui il fannestil nei pazienti che trattiamo in mini-invasiva c'è sempre, è raro, tranne che facciamo l'asportazione di un linfonodo oppure un'asportazione di qualcosa di piccolo,

non so, una quale cisti

ma altrimenti il funnestill

diciamo è secondo me

la

finì qui che facciamo il ricongiungimento

di questo

dai, mettiti un po' meglio

allora questo è un punto

di... mamma, però io non posso

andare a cercarlo lì, perché?

perché non si può?

non riusciamo a metterci

mi dai l'aspiratore qua

classica di passaggio dove andiamo sempre a trovare la porta, perché la porta sta esattamente qui sotto.

Io vorrei evidenziare questi movimenti di varicazione stupendi che ti permettono di vedere e trattare tutto,

di varicazione che permette tutto questo, questo per i giovani.

si poi c'è molto aiuto da parte anche dello pneumo che man mano ti fa seguire

vabbè adesso finiamo di finiamo di andare qui dammi l'uncino ancora

se c'è un pizzico di pancreas

c'è un po' di pancreas

che sale su qui

ok

ecco qua c'è la vena

che è andata via

come vedete questa è la comune

in realtà qui forse

c'è, questa è forse

già l'origine

no questa qui è la splenica

all'origine

eh?

e questa ci porta

e che in qualche modo... questa è l'origine dell'asplenica, questa qui, piratore, che

poi gira, fa un passaggio sotto il pancreas e si risuperficializza qui, ma questa qui

l'emergenza della gastrica di sinistra verosimilmente ora ci arriviamo a non stare

troppo vicina altrimenti cambiamo qua già si intuisce il tripode nella sua parte distale

Dai, non posso stare storto però, no? Puoi ruotarla in modo tale che vedo quello che sto facendo?

ci fosse tieni qua l'aspiratore ancora che tolgo un po' di rosso sennò non si capisce niente dammi

ho riconosciuto come che figlio è usato ma ho messo un block 40 che dal lato autostatico

dall'altro lato è a un ago non tanto grande perché mi sentivo acqua mi serviva qua non

non avere una... che siamo proprio all'emergenza del tripode sulla sinistra per cui... va bene.

Allora, dammi ancora l'uncino, vediamo qui un attimo, no devo passare dall'altro lato, scusami

mi dai questo perché... ancora aspiratore che tolgo un po' di quello, dammi ancora l'uncino,

Purtroppo c'è un... sta sparando il bianco in maniera... per cui non riesco tanto bene a distinguere qui.

Allora, io non vedo. C'è troppo sparamento di bianco.

Ecco, questa è un po' anche la differenza con la robotica, che nella robotica il quarto braccio ti dà delle trazioni stabili e controllate nonostante tutto.

L'ottica è sempre abbastanza ferma e non subisce le variazioni che possono subire un'ottica laparoscopica con i vari cambi di pneumo quando stai aspirando.

per cui, soprattutto nei sistemi di aspirazione continua, è un'altra cosa che in questi interventi fa un po' la differenza.

questo è un retroportale che ci stiamo portando che in realtà non è nella per

trazione e rotolamento viene sì ma anche se non è dai molla a questo punto

sostanzialmente possiamo in qualche modo chiudere la linfettomia verso l'alto

mi dai il macchinetto adesso eh mi dai una cioanna no voglio un attimo l'aspiratore

Questi sono tutti i linfatici che vengono da dietro e che vanno verso, dammi il macchinetto qui, no guarda lo voglio di qua.

Abbiamo già spiegato ieri perché il macchinetto è maschile e non femminile perché le cose sono maschili, le cose femminili non possono mai essere, giusto?

E va bene.

sporcato tutto che cala però si vede benissimo massimo perché questa volevo

farvi vedere la fionda dei dei pilastri che sostanzialmente fanno

rendono conto della fine dell'infectomia verso l'alto.

E comunque già si inizia a vedere.

Tieni qui, dammi una clip di Joan e mettiamo la clip su quella.

Uncino ancora, scusami, questo fai così, così capiamo.

Tieni qua, non tirare troppo perché se no ti tiri sul tripode troppo.

dai dammi la viola la mettiamo sotto la legatura quindi dovrebbe bastare no dammi il macchinetto

il punto d'arrivo della nostra linfectomia, e allora, vieni qua, delicato, vieni qua,

l'aspiratore, dammi la pipa un attimo, no, no, no, no, no, no, no, no, no, l'aspiratore

fino isoliamo fino al punto in cui poi chiuderemo il moncone gastrico la nostra

proponiamo la preparazione la preparazione mi dia una garza che

che aspiro un po' di cosa qua, che purtroppo con quella cosa è diventato tutto scuro.

Ok, portate giù il sondone,

li tengo anche nel macchinetto.

Fermo così un attimo, che finisco questo.

vediamo dov'è che è, fammelo vedere.

Ho rimesso a posto lo stomaco, no?

Lui entra dentro, vai vai vai, vai vai,

e mi finisce qui che è esattamente il punto dove grossomodo noi eseguiremo la

sezione va un po indietro suturatrice nel in questa paziente per età e per

blu da un lato

viola dall'altro

lo stomaco più o meno sempre

blu e viola

ci sono alcune domande in chat

una

Luigi dice se possibile

due domande

potrebbe essere fatta un'estrazione transvaginale

del pezzo operatoria

e poi un'altra domanda che fa Luigi

se fai il controllo endoscopico

alla fine della procedura

allora il controllo endoscopico

alla fine della procedura, lo facevamo prima sempre, adesso abbiamo smesso, è un po' come

il verde endocianina del colo, in realtà ci siamo accorti facendolo tante volte, tutto

quello che non dovevamo fare, per cui adesso siamo a una condizione per cui il controllo

endoscopico lo facciamo solo quando c'è qualcosa che veramente non ci quadra, quindi

quindi abbiamo smesso di farlo di routine, però per un lungo periodo l'abbiamo fatto.

Per quanto riguarda il transvaginale, anche quella è una cosa che per un periodo abbiamo fatto,

soprattutto sulle donne anziane con l'utero ancora, perché se no si rischia che poi aspiratori,

e con pezzi naturalmente che non doveva essere

anche perché

diciamo

abbiamo smesso semplicemente perché

è vero che l'indomani

la signora anziana

che gli tiri fuori un pezzo non sente

quasi nulla

però anche sul fannestil

che nella stragrande

maggioranza delle volte è rappresentato

già da una cicatrice

non è che ci sia tutta questa grande

di fastidio difficoltà nel perché tendenzialmente se qualcuno lo vuole fare i consiglierei dammi

fan i consiglierei solamente donne anziane perché sennò potrebbero creare problemi anche

e che non abbiano tolto

l'utero

allora

ah se si deve

fai tu e faccio le domande

no un'altra domanda sempre dalla chat

Rosina Giudicissi

perché l'uso di due tipi di cariche

per la sutura

dello stomaco

due diversi tipi di cariche

non ho capito perché

io dicevo i colori

Io dicevo i colori di due ditte diverse, dicevo blu e viola, inteso che se si usa una strutturatrice che ha le ricariche con il punto blu per intenderci, si mette il punto blu.

se si usa l'altra parte

la stragrande maggioranza delle strutturatrici

hanno un codice colore

in cui il blu è quello che usiamo per lo stomaco

poi c'è una casa che ha una sorta di codice colore diverso

per cui nel codice colore diverso

quella casa corrisponde la nostra abitudine al viola non è che le usiamo usiamo due tipi

diversi quella ditta è perché ci hai messo tu viola viola ascoltano c'è una domanda che vogliono

sapere qui dal momento che c'è uno iatus ampio farai anche uno iato plastica la fine allora

Allora, in realtà non dovrebbe essere un problema, l'unica cosa nelle ernie sintomatiche

che quando si fa una subutotale non si dovrebbe fare mai una B2, ma la signora in realtà non

ha mai avuto una sintomatologia riferita e poi ha una, diciamo, una...

A parte che ha un'età per cui non dovrebbe avere problemi di esposizione, problemi diversi da quelli che possono essere, perché sostanzialmente la RU mette un po' a riparo se fatta bene dall'esposizione, hai un reflusso col tempo.

In questo caso, quando sono pazienti vicino all'ottantina d'anni, facciamo questo tipo di ricostruzione che tra l'altro è un tipo di ricostruzione che gli dà una funzionalità molto interessante perché loro mangiano già dall'indomani e non hanno nessun problema.

con dei transiti che sono molto interessanti da vedere se volete ce lo procuriamo uno e ve lo

facciamo vedere fra un po' che ce la fa preferire in questi casi spingi il sondone vabbè portalo

indietro? L'altro paziente l'avete preparato? Massimo, fai qualche volta anche la Brown

a piedanza o non la fai mai nella B2? Nella B2, in questo tipo di B2 no perché preferisco

farla molto stretta, cioè molto vicino alla... è molto ben tollerata dal paziente, ha veramente

una funzionalità che mi ha meravigliato perché e quindi che non mi dicevo l'abitudine non è tanto

perché fare la la ru in realtà soprattutto col doppio loop è semplice diciamo non è agevole

anche la paroscopia non ci sono problemi questa in realtà è un'anastomosi che mi ha convinto per

la qualità diciamo così della molla per favore molla per favore per la qualità del della

funzionalità post operatoria sui pazienti vedi tende a scendere su se vedete adesso facciamo

Facciamo una prova, porta giù il sondone, il sondone simula un po' il bolo, entra dentro l'anastomosi in maniera diretta, scende giù, va e entra, entra, entra, prende la sua ansa senza problemi e scende giù, lo vedete?

E' molto lineare come passaggio e il transito di questi pazienti già dalla prima giornata è spettacolare, toglilo pure il sondone, se vuoi puoi mettere il sondino così abbiamo finito.

Quindi la sotturatrice la metti da destra anche per questo?

In questo caso sì perché la faccio salire su e viene molto ergonomico, lo vedi anche ora lui scendendo col sondino idem se ne entra nel lanza, guardate è arrivato qui fluente, basta lo puoi fissare così, ha una diciamo idraulica questa anastomosi che mi soddisfa molto.

E siccome la stragrande maggioranza dei problemi sull'anastomosi sono di idraulica?

Se hai un transito ce lo puoi far vedere?

Come?

Sì, potete ora con la prossima presentazione magari mi dai un... oppure qualcuno si può scaricare il transito?

Quando c'è un'altra presentazione, come prima in maggio ci fai vedere il transito e poi si presentano nel caso, va bene? Così noi interrompiamo qua.

Sì, sì. Diciamo che se io avessi un problema di questo genere vorrei fatta questa anastomosi qua,

per dirvi quanto mi convince, sempre sulla funzionalità riferita dai pazienti ed effettivamente verificata.

Questa invece è una specie di aggiunta mia perché siccome le due suture sono molto vicine,

cioè c'è questa qui della sezione

più la sutura dell'anastomosi

c'è questo pezzo di stomaco

che potrebbe essere

un po' ipo

in realtà non abbiamo avuto

cioè io

gliela faccio quasi un po'

come copertina di linus

concettualmente secondo me

è corretto

rinforzarlo perché potrebbe

essere particolarmente ipo

e quindi lo faccio

facendo questa anatomosi qui

allora se procurate un drenaggio del 7

abbiamo finito

tiriamo fuori il pezzo

Massimo

un attimo

che cosa devi fare dopo?

che dobbiamo fare dopo?

Allora c'è un sinistro laparoscopico, poi un altro sinistro laparoscopico, poi il bypass robotico, il retto robotico e probabilmente un'altra colecisti robotica sempre del programma di cui parlavamo ieri.

Per finire.

Ok.

2-4

In realtà qua si potrebbe chiudere l'oiato, ma diciamo siamo sempre in tempo al limite se veramente dovesse diventare sintomatica, cosa che non è mai stata nel farlo in un secondo momento.

dai fammi togliere le due garze

togliere la lateralità

il rotolino è sul fegato

allora

giusto per finire il discorso

iniziato

abbiamo cominciato dai sei

bordo inferiore del pancreas

mesenterica che passa sotto

il pancreas, dei sei all'origine

duodeno

testa pancreatica

abbiamo fatto la resezione

del duodeno lungo

il decorso della gastro-todenale

sezionato

previa sezione D

asportato i linfonodi

del... lo vedete che

l'abbiamo tolto, il pezzo ha ancora

tutto il tessuto linfatico insieme

tolto

il peduncolo

poi ci siamo spostati

dall'estremità

dell'arteria splenica su questo giro

un po' insidioso, poi siamo saliti

origine dell'arteria splenica

legati i vasi gastrici di la vena di sinistra fatta sanguinare la gastrica di sinistra che

poi abbiamo chiuso qui e poi i cardiali alla via sacchetta complimenti un bellissimo intervento

pulitissimo estremamente anatomico quindi molto molto bello io ti faccio i complimenti massimo

cioè questa è l'anatomia vera se i ragazzi non la vedono bene sui testi l'hanno vista oggi qua

e hai fatto un rispetto di tutto dobbiamo aggiungere che non è una tecnica che facilmente

possono fare tutti un peeling così completo dei vasi non è cosa da fare è solo da fare in mani

molto, neanche esperti

molto esperti

i miei complimenti

e il decorso

del paziente

bisogna avere sempre un po'

idea

dell'anatomia chirurgica

perché purtroppo l'anatomia chirurgica

potrebbe anche essere molto insidiosa

per cui

sapere che è insidiosa

è riuscire a

a evitare

che possa crearti problemi è importante quello sì ma sai il grande chirurgo poi alla fine fa

sembrare interventi facili quelle che in realtà facili non sono perché tu l'hai fatto con la

maestria che però fare quella pulizia di quelle delle arterie prepararsi la mesenterica non è

una cosa semplice pur

conoscendo l'anatomia

assolutamente che non passa il messaggio

che si affaccia

esatto, sembra perché

è tutt'altro

che facile

va bene

allora noi procuriamo quel transito

la mettiamo qua

metti un po' di trend per favore

che ve lo facciamo vedere

perché poi sono tutti uguali

e nel frattempo cambiamo

il paziente e ci vediamo dopo ci vediamo fra un quarto d'ora se alla fine vuoi fare un'immagine

con la telecamera dei trocar mi chiedono la posizione dei trocar che abbiamo già fatto

vedere più volte ma qualcuno poi è arrivato dopo e quindi vediamo la posizione alla fine dei trocar

ecco un'altra domanda che chiedono dalla chat che ti volevo fare anch'io ma la colicistectomia

profilattica non la fai mai negli anziani la facciamo solamente se sono anni calcoli o sono

sintomatici nei giovani che non hanno malattie particolarmente avanzate la facciamo profilattica

ma diciamo è raro fare una cosa perché ho già ce le hanno fatte o se non ce l'hanno fatte sono

asintomatici cioè non hanno patologia per il discorso della vagotomia insomma

degli nervi che guardano la colicistica quindi crederebbero dopo

gastritomia subitotale così si dice che avrebbero una condizione più facile di

formare i calcoli sì sì tutto per quello che credo che lo chiedesse il

E questo grossomodo ne faccio anche una questione più o meno di tempi, nel senso un paziente che anche se ha 60 anni ma ha un T4N3, è stato neadiuvato e ha una colecisti senza calcoli,

Non crediamo che sia utile fargli anche la colicistica, per tanti motivi legati a tutto.

Poi siamo contenti di eventualmente togliere gli asi di viviere, perché vuol dire che il paziente è andato avanti.

L'altra cosa è che in tutti questi pazienti, comunque questo tipo di anastomosi,

Ci tranquillizza anche dal punto di vista dell'eventuale migrazione in coledoco, perché abbiamo fatto diverse RCP in pazienti che avevano questo genere di ricostruzione senza alcun problema, perché è talmente stretta l'anza che gli endoscopisti passano tranquillamente e con un sfinterotomo che si chiama proprio B2, fanno una sfinterotomia al contrario e bonificano.

per cui si riesce a gestire

anche quell'altro di problema

qualora ci dovesse essere

si si, però non si interrotta

ma al contrario esattamente

ok grazie, qui le immagini

non ci sono più, allora fra un po'

ci rivediamo dopo

se volete un attimo, aspetta avete staccato

avete staccato l'ottica?

aspetto un attimo che ti faccio vedere

con l'ottica direttamente

il discorso dei trocar

i trocar

linea

mediana, qui c'è l'ombelico, l'ombelico non lo consideriamo mai, facciamo il nostro

pneumo con l'induzione, vediamo come si gonfia la pancia, questa è la xifoide, il trocar

ottico è qui, leggermente paramediano sinistro rispetto a quello che è il convenzionale

sull'ombelico, sopra l'ombelico, sotto l'arcata costale sinistra, in ipocondrio destro e l'altro

che tiene il feco durante tutto il tempo e sta fermo con una pinza autostatica che poi ospita

il drenaggio alla fine. E questo è il Fannesty. Come avete visto il trocarata che abbiamo messo

nel Fannesty è semplice solo per il sacchetto, l'abbiamo messo solo perché non sapevamo che fare

aspettando e quindi abbiamo messo ok grazie grazie a dopo a dopo grazie grazie a dopo a voi