BALDAZZI laparoscopic mesh repair for mesogastric incisional hernia

Sono il Lazzarone, sono il Lazzarone, eccomi qua, presentiamo il caso.

Buongiorno nuovamente a tutti, eccoci qua, buongiorno nuovamente a tutti,

adesso questo è l'ultimo caso che faremo oggi, la parocele, se vogliamo inquadrare,

Vediamo due diapositive a riguardo. Un uomo di 74 anni, per questo un BMI normale e in anamnesi ha una pregressa chirurgia per un carcinoma prostatico e ha fatto una prostatectomia radicale robotica e ha esitato in un laparoccele.

Queste sono le immagini, vedete il piccolo difetto, in realtà è un difetto cribriforme perché ha due punti dall'attacca che si vedono di difetti, qui sembra anche con un impegno d'ansia, adesso vedremo all'induzione del pneumopeditoneo se in effetti le ansie ci sono.

e quindi direi che è un'indicazione corretta di approccio laparoscopico per la riparazione protesica del difetto.

Abbiamo nel frattempo già indotto lo pneumo peritoneo e posizionato il primo trocar.

Facci vedere magari le immagini del fuoco.

ti faccio vedere, mi dà per favore il bisturi, io uso adesso da un po' di tempo il primo

trocar, aspetta ma non metterlo davanti alla telecamera, vedete io come primo trocar utilizzo

un trocar da 5 mm, con un'ottica da 5 mm, in fianco sinistro a metà tra quella che

che è la spina iliaca e l'arcata costale, ovviamente cerchiamo di rimanere sempre il più lontano possibile

laterale dalla linea mediana che è questa.

Adesso posizioneremo in ipocondrio sinistro un trocar da 10 perché dovremo entrare con la mesh.

Mi dai il trocar da 10, grazie.

E in ipocondrio sinistro il trocar da 5.

non abbiamo visto

tu fai un accesso open

nella Procelio o comunque sempre

io sempre Verres

Verres in ipocondrio sinistro

due dita dall'arcata costale

certo

e poi entri con l'ottico

puliamo un attimo

possiamo passare adesso all'immagine interna

così vediamo

e possiamo spegnere

le luci insieme

ovviamente parliamo di un'ottica a 30°

gradi con la possibilità di avere una visione dal basso verso l'alto.

Ecco qua, allora questo è il nostro campo di attrazione, devo dire che non c'è neanche

un'aderenza, molto bene, però vedi come ti dicevo c'è questo doppio difetto dove

dove fortunatamente le ansie in realtà erano semplicemente appoggiate ma non c'è nessuna ansia incarcerata, vedete, anzi sì, doppio difetto.

Adesso l'unica cosa che dovremmo fare per preparare bene la parete è sgrassare in zona mediale, adesso faremo queste due piccole aderenzine perché magari ci dà un fastidio,

Basta così, grazie.

Ok, intanto che fai?

C'è molta discussione anche sulla parocele perché alcune indicazioni sono un po' cambiate.

Qual è il tuo?

Sì, sì.

Allora, io come idea adesso faccio la parocele superiore ai 3-4 cm,

soprattutto pazienti uvesi, recidivi.

quelle secondo me sono le indicazioni certamente migliori e il diametro massimo che allora il 6

secondo me il problema non è tanto il diametro massimo il problema è il problema adesso qui

dovremmo abbattere il legamento rotondo e infatti come per per avere per sgrassare un

un po' il peritoneo

esatto, sgrassare bene

mi tieni un secondo

dicevo per

qui siamo a posto, adesso iniziamo qua

dicevo per vedere bene

il rapporto

un po' indietro e inquadrare qui, grazie

per il rapporto esatto tra

volume

parete addominale e superficie

parete addominale e superficie

della parocere, che sai

un addome piccolo, 10 cm possono essere

tanti una donna grande quindi certi vede essere niente e quindi capisci che ovviamente non è

tanto se io devo dire credo un po come tutti andiamo un po più vicino appena come un po

tutti sono un po ritornato indietro devo dire la verità è stato il momento di euforia che li

li facevamo tutti, poi abbiamo dimostrato che siamo bravissimi,

possiamo farli tutti senza grossi problemi

e quindi adesso cerchiamo di ridare delle indicazioni adeguate

e quindi limitarle a quei casi che ti dicevo.

Certo.

Adesso facciamo una bella preparazione.

Che è fondamentale.

ci puliamo la telecamera

scusate ma se no non vedo mai

sì è fondamentale

perché in realtà

il problema di queste plastiche

sono evidentemente i mezzi

di fissaggio

i mezzi protesici

no scusate un secondo

puliamo un attimo

magari mi da un pin

scusate pulisco

voglio pulirvi bene la telecamera

che sennò vedete male

ok

molto bene

dicevo adesso certamente

ce ne sono un sacco

in commercio

però

abbiamo capito

i concetti fondamentali

quelli dell'overlap

quelli del dolore di queste clip

insomma

è certamente una chirurgia

dove il

il mezzo di sintesi e il mezzo protesico è fondamentale.

Nella O, basta una rete qualsiasi di polipropilene,

in laparoscopia bisogna trovare il mezzo più adeguato.

Anche perché poi i problemi maggiori si hanno legati a questi mezzi che noi mettiamo dentro.

I mezzi di sintesi, sì.

Adesso io da un po' di tempo utilizzo questo che vedrete,

che è della Bard, che si chiama Capsure, che è non riassorbibile.

Io ho avuto un entusiasmo per i riassorbibili, che mi è un po' passata, devo dire la verità.

Queste sono delle spiralette, però rivestite, perché il grosso problema è anche

metallo che sta dentro la pancia, che rimaneva a contatto con le ansie, questo creava molti

problemi, adesso questo lo interrompiamo, facciamo sempre un libro di coagulazione profilatica

in caso di pervietà dell'arteria.

Ovviamente non c'è bisogno di dirlo, però questa è una chirurgia che è fattibile con

strumenti di base, non c'è bisogno di energie o altre cose.

Allora, attenzione, nei casi complessi è indiscutibile che avere degli strumenti avanzati di taglia e coagulo è molto utile, nei casi particolarmente complessi.

Questi che mi viene a dire, fortunatamente non è un caso complesso dal punto di vista dei viscerolisi, io credo che una forbici a coagulazione monopolare o una bipolare sul campo sia molto più che sufficiente.

io poi sono

un anziano

sia di età ma anche di utilizzo

di questa forbicina che mi piace

un sacco perché è corta

vedi ha le lame molto corte

secondo me

in tutta la patologia di parete

secondo me è fondamentale

perché permette

di fare fini di sezioni

e delle coagulazioni mirate

sì sì

e sai sono sfumature

sono cose che

come noi le abbiamo rubate

ai pionieri dell'architettura peroscopica

i più giovani le rubano un po' da noi come idea

quindi

no no tutto

quello che è importante

ti ho perso

è una notte

l'ermia inguinaria peroscopica

questi sono fondamentali

perché quando devi fare mostre

non toccano in giro

non sei molto conto

cercherando per un po' gli abbatto tutto

direi che secondo me

abbiamo un overlap

adeguato, quindi ci dedichiamo

un secondo

all'overlap superiore

il discorso

del sacco, ridurlo, cruentarlo

ne abbiamo fatti di tutti i conti

adesso secondo me

più di tanto

non credo

io non lo cruento più

lo riduco e finito

certo

non so tu cosa fai

qui vedi c'è un monte di tessuto

io amo

cruentare un po' perché mi dà l'idea che si

che chiederisca bene

la rete

io devo dire la verità

i sieromi secondo me

che nella mia personale esperienza

che ovviamente non vale niente

ma giusto con il discorso anedotico

sono radicalmente cambiati a secondo delle reti

che uno usa

perché il sieroma secondo me

molto dipendeva

dalla rete

io ne vedo meno, è vero che ne faccio un po'

Devo dire che questa è la cicatrice umbilicale, in realtà la cicatrice del trocar dei nostri colleghi è questa qua, è questa qua in alto.

Qui probabilmente si è associata una sua debolezza, forse gli hanno allargato un po' l'incisione per l'estrazione del pezzo.

Noi qui abbiamo un gruppo di urologi veramente fortissimi che utilizzano il robot in maniera importante per diverse tipologie di intervento.

prima non cambia l'altro stavo guardando facendo due chiacchiere con un collega dove ormai mi dice

anche nei tumori renali fanno tumori piccoli fanno solo tumorectomia robotica non fanno più

l'anifrectomia e questo insomma cambia drasticamente al paziente la prognosi la

qualità di vita insomma un po' tutto va bene io direi che qua non siamo lontani dalla fine

di questa manovra che anche se poco elegante è abbastanza noiosa no no assolutamente volevo

dirti in merito al discorso che si era messo senza fare riferimento riferimento una rete

piuttosto che un'altra quale cioè qual è il materiale che più ti dava secondo te si

Ma guarda, secondo me non è un discorso immateriale, ma è un discorso di porosità della mesh.

Io direi che secondo me siamo a un'ampia preparazione.

Allora, prendiamo due misure.

Allora, sulle misure in realtà c'è da dire molto, nel senso che c'è chi usa gli aghi, c'è chi usa...

insomma io devo dire che questo è il limite superiore, questo abbiamo detto è il nostro limite inferiore, qui è dove abbiamo sgrassato, ma la fascia tiene bene, quindi questo è proprio l'ombilico,

l'immagine inferiore della cicatrice

io così indietro

in maniera abbastanza empirica

ma secondo me sufficientemente

utile

riesco a capire

i limiti

adesso io mi sono segnato esternamente

adesso se vogliamo accendere

un secondo la luce

da esterno

e mi da

una da misurare

allora vedete questi sono i segni

quindi il nostro laparocere è più o meno così, in realtà è doppio fatto in questa maniera però

noi lo consideriamo ovviamente unico. Diciamo un'altra indicazione importante è nelle grosse

linee incisionali perché dal vento si riesce a vedere tutto il laparocere. Allora adesso vi

facciamo vedere dall'esterno, sono 7 centimetri per 4 quindi credo che l'indicazione sia corretta,

Eccolo qua, lo vedete? Qui sono 7 centimetri per 4, quindi ci contiamo un 5 centimetri inferiormente, un 5 centimetri superiormente, un 5 centimetri laterale e un 5 centimetri laterale.

Quindi sommato qui abbiamo un 18x15, 15 laterale e qui arriviamo più o meno a un 18x19, quindi a me piace stare abbondantelli, vediamo qui arrivo giusto fin dove ho liberato e qui io sto guardando e arrivo giusto fin dove ho liberato.

intanto che

preparo le misure

adesso vi faccio vedere la mesh un attimo

devo solo liberare ancora 2 cm

superiormente

intanto che liberi

adesso questo è un laprocele

umbilicale

sui laprocele di confine invece

quella è un'altra

erogna

io volevo mettere

avrei voluto mettere

un laprocele sovra pubblico

solo devo dire la paziente

aveva

un'altra patologia annessiale

quindi ho dovuto continuare a studiarla

perché secondo me

i sovrappubici sono molto interessanti

come

tipo di laparoceli

perché bisogna fare una preparazione chirurgica

accurata

nel senso che

è necessario preparare bene

l'arco pubblico

con i due legamenti di cupa

se no la recidiva è assicurata e quindi ci vuole un minimo di capacità e di conoscenza dell'anatomia di quella regione

chi fa l'ernia inguinaria e l'aparoscopico ovviamente conosce ad occhi chiusi

vediamo la rete, mi dà dei guanti, faccio vedere la rete

se ne ha sull'immagine esterna

e quella è 15x22

perfetto

questa è una rete 15x22

che si può tagliare

un ptf condensato

anche questo è leggero

poroso

la mettiamo qua

ecco fatto

vedete questa è la nostra rete

io direi che

più o meno

secondo me possiamo

lasciarla tranquillamente così. Allora la arrotoliamo, vedete ha maglie larghe, molto

morbida, che pinza grazie. Adesso rimanga con l'immagine. Quindi tu non metti i reperi per

l'orientamento? Adesso vedete comunque come una rete abbastanza grande entra con estrema

facilità, questa è un'altra delle cose

importanti di queste mesh, ok possiamo

ritornare indietro, scusate indietro

con immagini interne, grazie

in merito al marcare

esatto, allora le tecniche in realtà

possono essere diverse nel senso che noi

possiamo o sospenderle centralmente o

o sospendere ai quattro lati, o sospenderle ai quattro angoli cardinali.

Io credo che delle reti che abbiano un minimo di resistenza, andiamo dal basso verso l'alto,

abbiano un minimo, una discreta morbidità, ma un minimo di memoria, come è ad esempio questa rete,

vedi che sta discretamente su, quindi io onestamente posso passare quattro anni,

io l'alternativa è quella di passare

quattro aghi dall'esterno e

tirare su

sostenderla, esattamente

però come ti dicevo prima

secondo me, allora qui la centriamo

vediamo bene, qui è il nostro

orifizio, vedi come

tutto sommato questa rete

mi stia

comunque

io guarda non l'ho sospesa, ho solo

una pinza appoggiata

quindi la verità è

trasparente, vedo bene

dove vado a fissarla

con la clip

e onestamente mi sento

discretamente sicuro

in questo senso

sai cosa

sicuramente questa è una rete

che ti consente di fare questo

però il messaggio magari

cioè tu con l'esperienza che hai

con l'esperienza che hai

non hai problemi

non fai l'errore di metterla troppo mediale

troppo laterale

Vedi come la rete sta su, io posso fare quello che voglio con questa rete, vedere l'overlap, calibrarla, insomma non ho bisogno di sospenderla, c'è una rete di 2x15, quindi non è una rete grandissima, grande,

Dove vedi io però riesco a muovere molto bene. Adesso per favore abbassiamo il pneumo presoneo a 8.

Però in altre situazioni con altre reti magari...

Allora io cosa faccio? Marco la rete ai quattro lati con quattro punti trasfissi, entro dalla cuta con un agoretto, calico la rete e riesco.

posiziono 4 punti che mi permettono di posizionare la rete esattamente come voglio

ok ok

vedi che è su e ho una pinza

e allora alla fine nella scegliere le mesh a mio avviso andrebbe considerata anche questa cosa qua

vedi queste qui peraltro

hanno il vantaggio di entrare

non per la mia pressione meccanica

ma per come è costruita la starter

che viene proprio sparata

quindi la forza che io devo esercitare è minima

allora adesso finiamo la corona esterna

andiamo vicino

questo mi permette anche di seguire bene e dicevi che queste sono non riassorbibili però con una

è un acciaio medicato

e sono protette

con la capsula

hanno una protezione esterna

e questo secondo me

aiuta

cioè riduce il rischio di adesione

di un'asse

perché le protacche

che noi abbiamo utilizzato

in quantità industriale

se c'è una roba che sboccia

mi da l'abituale

altra domanda

fai prima tutta la corona esterna

e poi dopo

io sì

abitualmente faccio così

ogni tanto ti confesso

se ho qualche problema

faccio la corona interna

e poi faccio l'esterno

ovviamente questa è

una chirurgia abbastanza eclettica

perché quando abbiamo

dei laparoceri grandi

non è infrequente dover mettere dei troccar controlaterali per fissare la rete da una parte

quindi nessuna paura a mettere due troccar controlaterali è importante fissare e distendere bene la mesh

scusate facevo un po' di mostro di qua che mi sembrava che ci fosse un po' troppo sangue per il mio gusto

io la pinza di polare ce l'ho sempre sul tavolino

sono pinze come vedi

banalissime

pluriuso

costo zero

una volta comprate è fine

altro da dire non abbiamo

però ce le ho

in tutti i set le abbiamo

e trovo che sia importante

bene, ricominciamo a fissarla

ho tolto anche la pinza

che tanto non mi serve

quindi a me

attenzione qui bene agli epigastri

e qui non si allontanano, vedi che sono qua gli impigastri, poi sulla distanza di una clip

dall'altra, insomma sono abitudini personali, abbiamo quasi finito la nostra coronestè, io faccio

ho una moderata contropressione, ma la clip mi lavora molto bene da sola.

Si si, si vede, si vede.

Adesso facciamo la corona interna, un gran consumatore di clip.

Abbiamo notato.

Ma sai perché?

Vanno fissate e solidarizzate bene queste reticelle,

perché sennò poi dopo,

Qui abbiamo detto che c'erano gli epigastici, non ci facciamo indurre in tentazione.

Abbiamo finito? Sì?

No, me l'ha dato. Volevo mettere, scusate, altre tre qua dietro.

E abbiamo quasi finito.

Ok, possiamo rinsufflare a riportare a 12.

Ci leviamo qua.

Ci siamo.

E il signore mi sembra discretamente vedere qua.

Sistemato.

Qui abbiamo gli altri gassi, ci stiamo attenti, qui basta, io credo che...

Sì, anche perché la corona fuori l'hai fatta giusta, insomma.

Sì, sì. Non so, tu fissi questo?

Io lo porto fuori.

Ah, vabbè, io mi diverto, intanto lo rifisso un po'.

Ah, beh, però sì, un minimo protegge, certo.

abbiamo risistemato tutto quello che hanno smontato bene io credo che abbiamo finito

sangue non ce n'è mi sembra guarda che insomma la plastica non ho che da confermare quello che

detto oggi

qui è il nostro difetto

che è ben centrato

è ben centrato

qui e qui

quindi l'abbiamo coperto con un overlap

secondo me più che adeguato

estraiamo

e basta

ripassiamo le immagini esterne

va bene

va bene

complimenti

permettimi prima di salutarvi

di ringraziare tutto il personale

della sala che questi sono eventi

insomma che anche per noi da qui

necessitano

di

un'impegno indifferente

e tutto il personale

credimi è

davvero molto molto disponibile

e stendi a loro anche i nostri complimenti

eh di fatto

sono molto bravi

sia loro che gli anestesisti

e poi abbiamo il nostro tecnico che

ormai è affezionato

ormai è di casa quindi

quindi devo dire

l'equipe funziona molto bene

ma ci tengo a ringraziare

le ragazze e i nostri

restituti che sono

se riusciamo a fare questo lavoro

il merito è

veramente anche loro perché se no

noi da soli chirurghi non concluderemo

niente senza dell'equipe

così che ci aiutano ogni giorno

hai un bel gruppo

lo so e so di essere fortunato

Gabriele

un abbraccio

a te, ci vediamo presto

io sto per partire per Roma

io sto per partire per Ferrara

ci vediamo lunedì

ciao

buona giornata a tutti