N. PETROSILLO Prevenzione del rischio infettivo in camera operatoria

Quindi la seconda sessione di questa matinata formativa, sessione dedicata al rischio infettivo

che di fatto rappresenta una delle costanti che in maniera quotidiana ci troviamo a gestire

in maniera forte anche in termini di responsabilità. A tal proposito apriamo con la prima relazione

di questa seconda sessione, invito il professor Nicola Petrosillo dell'Istituto Nazionale

per le malattie infettive Spalanzani che ci parla di prevenzione del rischio infettivo

in camera operatoria.

Grazie, ringrazio Palazzini per l'invito, ringrazio Laico per avermi ospitato come relatore

e credo che sia semplice questo, no? Spero, ok.

Diciamo subito che da anni mi occupo del problema dell'infezione del sito chirurgico

e le infezioni del sito chirurgico sono realmente un elemento determinante in ospedale

perché incidono in termini di frequenza, di morbidità, di costi e di durata della degenza.

Qualche tempo fa insieme ad alcuni amici europei abbiamo fatto una survey europea

su quanto allungassero di giorni di degenza le infezioni del sito chirurgico

Vedete, mediamente stiamo sugli 8 giorni, con delle differenze nei paesi più vari, nel Regno Unito 6,5 giorni ma ci sono anche 10 giorni, dipende da situazioni locali, ma mediamente stiamo intorno a 9,8 giorni.

Con un semplice calcolo di numero di giorni di allungamento di degenza per un costo medio di giornata che non corrisponde sicuramente a quello che è il costo reale della degenza perché come voi sapete la degenza varia a seconda della tipologia di reparto, una cosa è un giorno in terapia intensiva e una cosa è un giorno in un reparto,

Ma mediamente, volendo fare un calcolo grossolano, nel 2004 il solo allungamento di degenza per le infezioni del sito chirurgico rappresentava un costo netto per la struttura di 4.000 euro, cosa credo che oggi con la rivalutazione e con lo spread forse siamo un pochino di più.

E questo già deve far pensare chi prendere delle decisioni in campo sanitario, perché sono questi gli elementi che purtroppo i nostri amministratori ritengono prioritari rispetto a quelli che sono più importanti, che riguardano la salute, le complicanze e la mortalità.

Perché oggi parliamo di infezioni del sito chirurgico? Perché nella chirurgia moderna parliamo di infezioni del sito chirurgico?

Oggi non dovremmo parlarne più perché vediamo camere operatorie modernissime, vediamo operatori chirurghi, infermieri di camere operatoria, tecnici super specializzati, vediamo delle condizioni estremamente importanti.

Perché parliamo ancora di infezioni del sito chirurgico? Perché le infezioni del sito chirurgico sono presenti perché gli interventi sono sempre più complicati, sempre più lunghi. Oggi i piccoli interventi sono fatti in maniera molto minore rispetto a quello che era una volta.

Oggi si fanno interventi lunghi, complicati, i pazienti sono sempre più anziani, i materiali protessici, oggi vengono messi molti più materiali protessici, il materiale protessico è un materiale che facilmente si colonizza con i microrganismi, microrganismi che possono trovarsi sul campo operatorio, sull'acute dei pazienti.

Tutti quanti voi ben sapete una protesi ortopedica si può infettare con dei microrganismi presenti sulla pelle del paziente, stafilococchi coagulassi negativi e questo è un elemento importante.

Voi sapete perfettamente che questo tipo di infezioni non sono eradicabili con la terapia antibiotica perché i microrganismi formano un biofilm sul materiale protesico nei confronti del quale l'antibiotico non riesce ad avere efficacia.

E allora in questi casi la terapia è la rimozione del materiale protessico, vanamente i colleghi ortopedici mi chiedono di mantenere delle protesi infette, tutte le volte gli rispondo devi togliere la protesi, ma possiamo fare un po' di antibiotico, devi togliere la protesi.

E c'è poi un altro aspetto importante da non sottovalutare, i nostri pazienti ormai sono pazienti vecchi, anziani, pazienti che spesso sono in trattamento con immunosoppressori dal banale cortisonico ma ce ne sono altri, vediamo la diffusione di biologici per esempio,

Oggi gli biologici sono altamente diffusi, sono i monoclonali contro il TNF e altri biologici, gli steroidi, gli immunosoppressori, i trapiantati, oggi i trapiantati sono una popolazione crescente, vi trovate in reparto il paziente dicendo io dieci anni fa ho fatto il trapianto di rene, però che sta facendo?

Sto facendo ancora un po' di cortisone, un po' di questo, un po' di quest'altro. Pazienti che hanno una immunodepressione netta, per non parlare dei pazienti sieropositivi che comunque rappresentano una popolazione presente in buone condizioni di salute immunodepressa che potete trovare in tutti i reparti.

Non pensiate che i sieropositivi stiano soltanto nei reparti di malattie infettive.

Le procedure diagnostiche che spesso vengono fatte in camera operatoria sono sempre più invasive, si tende a arrivare al cuore del problema, oggi la diagnosi la vogliamo fare, la si può fare, abbiamo gli elementi per fare la diagnosi, però questo costa fatica e costa procedura invasiva.

L'uso degli antimicrobici e questo è un elemento importante perché le infezioni del sito chirurgico hanno nell'uso degli antimicrobici sicuramente un elemento favorente ma possono in qualche modo anche essere danneggiate da un uso inappropriato di antimicrobici.

ce ne parleremo successivamente perché anche chi lavora in camera operatoria deve essere al corrente

del fatto che un uso inappropriato di antimicrobici vedremo come può danneggiare il paziente

e provocare una sovrainfezione da germi multiresistenti.

Voi lavorate nei reparti, sentite quello che succede, avete l'opportunità di vedere pazienti colonizzati, infetti con germi multiresistenti

sapete che c'è un'epidemia di Klebsiella produttrice di carbapenemasi, sapete che ci sono reparti con acinetobacter multiresistenti, sapete che ci sono stafilococchi resistenti alla meticilina, beh signori gli antibiotici sono limitati, sono un po' di anni che l'industria non tira fuori più antibiotici perché non le conviene tirar fuori antibiotici, conviene più fare altri farmaci e allora usiamo quelli che abbiamo in maniera oculata.

E poi c'è il problema della sepsi, su quello lavorate tanto, so che chi lavora come laico in camera operatoria sa come mantenere certi standard anche nelle condizioni ottimali, anche nelle camera operatorie ultrasterili con flusso laminare e quant'altro, ci sono magari dei momenti di banalità in cui si perde la sepsi e questo è un elemento molto importante.

Quanto incidono queste infezioni post-operatorie? Questo è uno dei tanti dati, probabilmente uno dei più grossi dati, è un lavoro che ho fatto proprio in collaborazione con un'associazione infermieristica importante, l'ANIPIO che collabora con l'AICO e che in qualche modo è gemellata con l'AICO, abbiamo fatto un'indagine di incidenza in 48 chirurgie italiane, 4.665 interventi,

Ci sono 6,8 infezioni per 100 interventi, la maggior parte infezioni del sito chirurgico, ma vi ricordo che fra le infezioni operatorie ci sono anche le infezioni delle basse vie respiratorie, le polmonitine, il paziente che fa un intervento anche in ventilazione meccanica e non in ventilazione meccanica.

che poi c'è una quota che vi prego di tenere in grande considerazione, che sono le infezioni

del torrente circolatorio, la maggior parte delle quali è legata all'uso di cateteri

vascolari, cateteri vascolari che spesso sono inutili, possono essere tolti, viene lasciato

un catetere vascolare, magari un centrale per un tempo indeterminato dicendo tanto teniamolo

là può darsi che possa servire, i risultati sono poi l'emergere di infezioni del sito

chirurgico. Quali sono gli elementi caratterizzanti, i fattori di rischio caratterizzanti di queste

infezioni? Nella mia indagine fondamentalmente ripercorro un po' quella che è la storia,

interventi di emergenza, interventi di urgenza, perché l'intervento d'urgenza ha un rischio

significativamente maggiore di infezioni, uno ha un rischio relativo di 1,7 di fare

un'infezione del sito chirurgico perché la sepsi non viene rispettata nella maniera

adeguata, perché è prioritario l'elemento emergenza e allora qualche elemento che caratterizza

una perfetta sepsi può venire meno, la presenza di protesi, vedete come le protesi siano associate

in maniera significativa alla infezione del sito chirurgico e chiaramente anche la gravità del paziente, lo scordinisse, voi sapete raccoglie tre elementi, punteggio ASA, la classe dell'intervento e la durata dell'intervento che sono gli elementi caratterizzanti del rischio intraoperatorio, più il paziente è grave, punteggio ASA, semplicissimo, più il tipo di intervento è a rischio di colonizzazione, quindi abbiamo puliti, puliti contaminati, contaminati e sporchi

l'intervento è lungo e maggiore il rischio di fare un'infezione del sito chirurgico.

L'altro aspetto da non sottovalutare è la durata della degenza preoperatoria.

Anche qui si rivede l'elemento durata degenza preoperatoria che è uno dei fattori determinanti

associati in maniera significativa, qui c'è un'analisi multivariata, quindi un'analisi

che esclude dei possibili confondenti, vedete come la lunghezza della degenza preoperatoria

si associa a un aumentato rischio di infezione del sito chirurgico, anche questo, il paziente

deve stare il meno possibile in ospedale prima di essere operato per gli interventi di tipo

elettivo, non si può dire al paziente vieni ti ricovero e poi ti operiamo, ma quando mi

operate? Dice vediamo fra un paio di settimane, tanto tu stai lì perché se no poi non c'è

il posto letto e questo non va, ma non va per una serie di ragioni perché si colonizzano,

modificano la flora intestinale, la flora orale, la flora nasale, acquisiscono dei microorganismi

intra ospedalieri. E infine il drenaggio, questo elemento taumaturgico sul quale il

chirurgo fa tanto affidamento, i drenaggi. In questa indagine abbiamo visto come l'elemento

drenaggio sia associato in maniera significativa a un rischio di infezione del sito chirurgico.

Abbiamo visto anche che purtroppo molti drenaggi sono aperti, non sono chiusi. L'operatore

presume che con quel drenaggio può in qualche modo favorire la guarigione della ferita

e non si rende conto che è proprio quello l'elemento che può caratterizzare l'infezione

Un altro elemento importante rappresentato dal fatto che quando noi andiamo a leggere i lavori sulle infezioni del sito chirurgico dimentichiamo che circa il 50% delle infezioni del sito chirurgico, soprattutto quelle superficiali e superficiali profonde, si verificano a casa e questo è quello che grazie al lavoro dell'ANIPI abbiamo potuto verificare, un lavoro estenuante perché sono stati richiamati tutti i pazienti, sono stati rivisti, è stato chiesto.

Insomma il 50% delle infezioni si verificano a domicilio perché il paziente viene mandato a casa in maniera molto, il paziente o la paziente viene mandato a casa dopo pochissimi giorni dall'intervento ancora con i punti e poi a casa sviluppa un'infezione, parliamo di infezioni superficiali profonde.

E' possibile ridurre queste infezioni? Ci si prova perché c'è una quota rilevante, Arbart valuta minimo il 10% ma fino al 70% delle infezioni nosocomiali sono prevenibili e quando parliamo di infezioni nosocomiali le infezioni del sito chirurgico sono fra le infezioni maggiormente prevenibili.

Come è possibile prevenire l'infezione del sito chirurgico? Quali sono le opportunità per prevenire? Forse noi pensiamo che i momenti fondamentali sono prima dell'intervento, durante l'intervento e dopo l'intervento.

Vedete come dopo l'intervento questa paura della ferita che sta lì, che poi dopo l'intervento la colpa è di chi fa la medicazione, sì è possibile, però una ferita una volta che è chiusa è chiusa e le medicazioni vanno fatte in maniera appropriata, ma i momenti determinanti sono prima dell'intervento e durante l'intervento.

Prima dell'intervento vuol dire, avete visto l'adeggenza preoperatoria, prima dell'intervento significa anche curare eventuali fonti di infezione, se un paziente ha un sito di infezione urinaria e fa un intervento e ha una batteremia durante l'intervento,

si può fare un'infezione del sito chirurgico, vanno trattate le possibili fonte di infezione, le colonizzazioni, elemento importante, un paziente che è colonizzato è un paziente a maggior rischio di fare infezioni, colonizzazioni a vario livello, ne parleremo successivamente, la rimozione dei peli, la tricotomia, questi sono elementi prima, durante l'intervento invece la cosa cambia,

Abbiamo il problema della profilassia antibiotica, della colonizzazione della cute soprattutto, quindi la sepsi della cute e poi ci sono altri elementi prettamente clinici, il mantenimento della normotermia, l'ossigeno addizionale in questi pazienti in alcune classi e il controllo della glicemia.

Dopo l'intervento tutto sommato la gestione della ferita quindi la medicazione e quant'altro è forse l'elemento più importante ma vedete quanto poco c'è dopo l'intervento.

Prima dell'intervento noi pensiamo che la riduzione della colonizzazione endogena sia un elemento importante. Nel 2002 sono usciti due lavori, uno sul New England e uno sul Clinical Infectious Disease che analizzavano proprio questo elemento, la decontaminazione dei portatori nasali di stafilococco con una pomata a base di un antibiotico, la mupirocina.

Beh, devo dire che questi due lavori, peraltro molto belli, pubblicati in riviste prestigiosi, lavori molto importanti, non hanno dimostrato un'efficacia della decolonizzazione nasale da sola nel ridurre il tasso di infezione del sito chirurgico.

Cosa che invece è stata dimostrata due anni fa da Bode su New England che ha nettamente dimostrato come l'utilizzo della mupirocina come pomata endonasale più la clorexidina in lavaggio del paziente preoperatorio riduce in maniera drastica e significativa le infezioni del sito chirurgico, soprattutto quelle superficiali e profonde e soprattutto quelle stafilococciche.

E' l'elemento caratterizzante, noi pensiamo a un soggetto che è colonizzato nel naso ma magari è colonizzato a livello inguinale, magari è colonizzato a livello ascellare, allora è questo l'approccio che dobbiamo avere nel paziente, un approccio che non sia limitativo e questo è il messaggio.

Sulla preparazione del paziente, il bagno con antisettici, in realtà da solo il bagno con gli antisettici non si è dimostrato un elemento che da solo possa ridurre le infezioni del sito chirurgico.

questa è una meta-analisi che analizza tre studi, uno dell'83, uno dell'87 e uno del 2009, vedete come non c'è una differenza, gli studi sono pochi, probabilmente c'è ancora da lavorare, probabilmente c'è da lavorare proprio in contemporanea con altre misure.

L'altro elemento è quella della preparazione meccanica dell'intestino prima dell'intervento nella chirurgia elettiva colorettale, estenuanti preparazioni meccaniche vengono fatti sui pazienti prima dell'intervento, sono utili?

Beh, devo dire che l'analisi sistematica degli studi clinici che hanno analizzato, alcuni di questi sono studi clinici randomizzati, farla o non farla non mostra alcuna differenza nel tasso di infezioni del sito chirurgico.

Mi rendo conto che il chirurgo vuole avere l'intestino più pulito possibile, però questi sono gli studi clinici che dimostrano l'inefficacia.

Il problema dell'antisepsi delle mani, del chirurgo, c'è un vantaggio elettivo nell'utilizzo della clorexidina verso le soluzioni a base di iodio, fondamentalmente il povidone iodio, nell'antisepsi chirurgica.

Questo è dimostrato, gli studi clinici, l'analisi di Tanner pubblicata nel 2008 sul Cochrane, un'analisi sistematica dimostra come la clorexidina è superiore al povidone iodio nell'antisepsi delle mani del chirurgo e come due o tre minuti non cambia in maniera significativa.

Purtroppo c'è un solo studio, quello di Willock nel 1997, che ci dice che non c'è differenza fra lavarlo per due o tre minuti, c'è un certo vantaggio che però non raggiunge la significatività statistica lavandolo per tre minuti.

Anche qui quando si scrivono le linee guida è facile dire che il chirurgo deve lavarsi le mani per cinque minuti, cinque minuti lavarsi le mani è una roba che il chirurgo non lo farà mai.

Già capire come due minuti potrebbe essere sufficiente se fatto nella maniera adeguata è molto importante, sulla rimozione dei peli, sulla tricotomia io non vorrei tornarci più però voglio solo farvi vedere quello che dice la letteratura, quello che dice l'analisi sistematica dei lavori clinici, l'analisi del Cochrane,

Guardate nel 2011 ritornano, ma ritornano perché il problema esiste, perché la gente continua a fare la rassatura con il rassoio dei peri la sera prima, addirittura lo fanno fare a casa dal paziente il giorno prima.

Prima serve, vedete come clipping col clipper, la famosa macchinetta che tutti quanti ormai si è entrata nell'uso, il clipping verso nessuna rimozione non c'è differenza, la rassatura verso nessuna rimozione non c'è differenza, la crema verso nessuna rimozione non c'è differenza.

Allora è veramente necessario rimuovere questi peli? Qualche volta è necessario, diciamolo, qualche volta è necessario, però ecco in linea di massima questa fatica estenuante nella depilazione completa del paziente forse va rivista e forse va considerata.

Se poi vediamo in maniera proprio più dettagliata lo shaving, quindi la rasatura verso il clipping c'è un vantaggio netto e questa è l'analisi sistematica del 2011 del Cochrane, il clipping è nettamente e significativamente migliore nel ridurre l'infezione del sito chirurgico rispetto alla rasatura così come l'uso delle creme depilanti che però mi rendo conto sono un po' difficili da utilizzare perché possono dare delle reazioni allergiche

perché sono molto più usate nel Regno Unito, nella nostra pratica clinica non vedo molto utilizzo di creme.

Ma torniamo alla nostra camera operatoria, perché questi sono gli elementi determinanti in camera operatoria,

la procedura, la durata dell'intervento, la bravura dell'operatore sanitario,

l'evitare le necrosi, l'evitare gli spazi morti, su tutti elementi che il chirurgo ha in sé, conosce perfettamente, sui quali io personalmente come infettivologo posso dire ben poco, sta nella tecnica chirurgica, il paziente, abbiamo visto ridurre la colonizzazione endogene, la tricotomia, la profilassia antibiotica, la disinfezione lacute e poi tutti questi elementi propriamente clinici, la sepsi degli operatori sanitari, il lavaggio delle mani abbiamo visto prima

prima e poi la gestione dell'ambiente, dei macchinari e degli strumenti.

Ecco io non parlerò di tutto questo perché il tempo è limitato e dirò due parole sulla profilassia antibiotica e sulla preparazione della cute.

Togliamocelo subito questo problema, ridurre il tempo operatorio è un elemento importante, minore il tempo operatorio è minore il rischio di infezione

E' come la catena produttiva, uno più sta a contatto con un elemento potenzialmente tossico e maggiore il rischio che si faccia una malattia da quel tossico, è proprio un elemento della medicina del lavoro. La sepsile appropriata è importante, cute, strumenti e quant'altro e la tecnica chirurgica è fondamentale.

La profilassia antibiotica, due brevi parole, profilassia antibiotica significa scegliere gli interventi nei quali va fatta la profilassia, non in tutti gli interventi va fatta la profilassia, ci sono alcuni interventi in cui non c'è alcuna necessità di fare la profilassia e farla, diciamo tanto facciamola, non succede niente, non è vero, il paziente può avere un problema allergico fino allo shock anafilattico.

I antibiotici in profilassi devono essere però utilizzati in maniera sistematica in tutti i casi di interventi puliti contaminati e negli interventi puliti solo in alcuni interventi elettivi, vi ricordo per esempio gli interventi di cardiochirurgia che sono interventi per definizione puliti perché si va ad aprire un sito sterile,

Vi ricordo gli interventi in cui vengono messi dei materiali protessici, pensate a una protesi dell'anca, intervento pulito, però la profilassi è importante perché perdere una protesi dell'anca significa fargli allungare la degenza, secondo intervento, tutto il dramma di queste persone.

L'altro aspetto, quanto tempo?

tempo. La logica ci dice che la profilassi debba essere fatta il più breve possibile,

noi dobbiamo dare a quella persona un antibiotico che sia efficace sui possibili colonizzanti

per quel tempo in cui la ferita è aperta, in cui c'è la possibilità di colonizzazione.

La profilassi non serve a prevenire chissà che cosa, serve a prevenire la colonizzazione

del campo operatorio, finché il campo operatorio è aperto dobbiamo avere un antibiotico che sia nel sangue, nei tessuti, a quel livello sufficiente per impedire che qualsiasi agente che entri possa in qualche modo moltiplicarsi.

Allora l'intervento dura un certo numero di ore e durante quelle ore dobbiamo garantire normalmente basta una sola dose data un'ora prima dell'intervento, non molto prima perché altrimenti si perde la sua efficacia e che va fatta una sola volta.

Se l'intervento si prolunga oltre un certo numero di ore se ne fa una seconda dose, se quel paziente ha una perdita di sangue e quindi perde una parte di antibiotico se ne fa un'altra dose durante l'intervento.

Mi rendo conto che è difficile convincere molti operatori che una dose sia sufficiente e allora si può arrivare a farne un'altra. Mi rendo conto che di fronte ad un intervento complesso il chirurgo voglia essere più sicuro e quindi diciamo dopo l'intervento facciamone un'altra, la seconda, poi basta.

Basta, non più di 24 ore, stop. Ci sono tutta una serie di studi che vi risparmio che dimostrano come non solo non siano efficaci ma fare più dosi rappresenta un rischio di selezione di resistenze.

Le linee guida che qui vedete prodotte e che sono scaricabili gratuitamente sul sito nazionale del piano nazionale linee guida SNLG, sistema nazionale linee guida, andate su Google e ve lo andate a recuperare, sono scaricabili, sono state fatte, questo è il secondo aggiornamento del 2008,

dovevamo fare un aggiornamento nel 2011 che è saltato per una serie di ragioni economiche del Ministero della Salute

ma che verrà fatto prossimamente, comunque molto aggiornato e vi prego di vederlo.

L'altro aspetto importante e determinante è rappresentato dall'antisepsi, dalla disinfezione dell'acute nel campo operatorio

perché il paziente che fa un intervento deve avere una preparazione adeguata perché come abbiamo visto

E questo è il momento critico, questo è il momento in cui quei microrganismi che stanno sulla cute e negli strati della cute, vedremo dopo che gli strati sono ben cinque, residenti all'interno della cute debbono essere in qualche modo eradicati per evitare che questi microrganismi possano entrare nella ferita.

questo lavoro è stato pubblicato nel 2010

in qualche modo ha dato una svolta

a una certa prassi

questo lavoro pubblicato su New England

che insomma voglio dire una rivista

che non è che pubblichi

è un randomizzato controllato

randomizzato controllato significa

con un intervento e un gruppo di controllo

stiamo parlando di ben 409 pazienti

che fanno l'antisepsi con cloroxidina alcolica

verso 440 che fanno l'antisepsi

quindi l'antisepsi del campo operatorio

con povidone iodio

pazienti che fanno lo stesso tipo di interventi

pazienti che hanno le stesse caratteristiche

pazienti che sono confrontabili

non stiamo parlando di bambini contro i vecchi

non stiamo parlando di interventi

di piccola portata

nei confronti di interventi importanti

stesso tipo di interventi, stesse caratteristiche

antisepsi differente. Che succede? Succede che chi fa la clorexidina con

alcol rispetto a chi fa il povidone iodio ha nettamente un numero minore di

infezioni del sito chirurgico, significativamente minore, vedete come il

rischio non arrivi all'1 quindi è minore e la significatività è evidente e sono

soprattutto, sono dimezzate le infezioni superficiali incisionali

significativamente le infezioni incisionali profonde anche queste sono ridotte con la significatività al limite

e chiaramente non riducono le infezioni di spazio organo, quelle interne, quelle legate a un leakage,

a un'apertura di una stomosi intestinale per esempio. Perché? Perché la clorexidina ha la funzione di eradicare

la flora residente, quella che si trova negli strati profondi dell'acute, ha un effetto che come vedremo dopo

dopo un effetto di approfondimento in questi strati e di radicazione completa.

E questa è la curva di Kaplan-Meyer che dimostra in maniera ineludibile come la clorexidina alcolica

abbia un vantaggio rispetto al povidone iodio.

La clorexidina è una sostanza ben conosciuta.

Io quando nell'81 mi sono avvicinato alle infezioni nosocomiali

è stato il primo farmaco che in qualche modo mi ha interessato, c'erano i lavaggi con le mani con clorexidina che venivano fatti.

La clorexidina ha delle caratteristiche importanti, è una base forte, è insolubile in acqua ed è formulata con queste sostanze che lo rendono solubile in acqua.

le soluzioni di clorexidina non hanno colore, poi il colore viene nelle preparazioni che vengono messe in commercio

c'è un colore perché è necessario in camera operatoria poter delimitare col colore

però non ha il colore la clorexidina, è un pochino amara ma non è che la dovete bere

quando viene usata in maniera topica si lega in maniera forte, covalente alle proteine della cute, alle mucose

e ha un effetto antimicrobico, non viene assorbita a livello sistemico, l'assorbimento sistemico è praticamente nullo, è assorbita in quelle che sono le proteine della cellula batterica e alle concentrazioni batteriostatiche penetra e distrugge la membrana citoplasmatica facendo fuoriuscire tutti i componenti del citoplasma e provocando la morte.

a concentrazioni maggiori che sono le concentrazioni del 2% in soluzione alcolica perché questo tipo di lavoro è stato fatto con il 2% in soluzione alcolica, in precedenza si usavano concentrazioni minori, conoscete gli 0,5 e gli 1%, bene al 2% ha un effetto battericida, quindi un effetto maggiore e sempre con la stessa modalità.

azione batteriostatica, battericida, fungicida, fungistatica anche antivirale

non agisce contro l'espore ma per un'altra serie di ragioni

però l'espore nelle infezioni chirurgiche non ci stanno

agisce meglio contro i gram positivi perché le minime concentrazioni di benti

sono minori per i gram positivi rispetto alla clorexidina

la mic è quel livello nei confronti del quale bisogna agire

le micche dei grammi negativi sono un po' più elevati però le concentrazioni sono comunque talmente elevate di clorexidina da poterle inibire e infine la metanalisi degli studi clinici dimostra come l'efficacia della clorexidina rispetto al providone iodio sia dimostrata con una significatività statistica e questi sono tutti gli studi pubblicati,

lo studio di Darush è quello più significativo e quello fatto in maniera migliore, è quello pubblicato sul New England, la clorexidina, questa è una fotografia in microscopia elettronica che mostra gli strati dell'acute, vedete come l'80% della flora residente, di quella transitoria che sta sopra, si trovino proprio in questi strati,

E' proprio a livello di questi strati che la clorexidina penetra e ha un effetto persistente diverso dagli altri antimicrobici e come voi vedete la clorexidina in soluzione alcolica, alcol isopropilico, gram positivi, gram negativi, funghi, la velocità di azione è molto rapida,

l'effetto residuo che è quello che permette che rimanga negli strati profondi è molto lungo e eccellente e il fatto che possa essere contrastato da materiale proteico è molto basso, come voi sapete ci sono delle sostanze che con materiale proteico vengono inattivate.

Chiudo perché credo che sia il tempo, io credo che i messaggi che ci portiamo a casa sono fondamentalmente questi, le infezioni del sito chirurgico sono estremamente importanti e rilevanti e non dobbiamo sottovalutarle.

Oggi non dobbiamo pensare che la moderna chirurgia abbia in qualche modo ridotto il rischio di infezioni solo perché si fanno interventi magari in microchirurgia, in artroscopia, le infezioni ci sono, ce ne sono tante e rappresentano una vera sfida per chi fa il controllo delle infezioni.

Fino al 70% possono essere prevenute, la prevenzione durante l'intervento chirurgico comprende la profilassi, l'appropriata antisepsi dell'acute è un migliore approccio clinico al paziente, la clorexidina in soluzione alcolica nella concentrazione del 2% fondamentalmente è la scelta migliore dell'antisepsi chirurgica

E io vorrei dire che sarebbe opportuno che ciascuna chirurgia individui quelli che sono gli elementi per poter costruire un bundle di intervento, per poter identificare un intervento multimodale per ridurre l'infezione del sito chirurgico che comprenda tutta quella serie di elementi e probabilmente comprenda, anzi sicuramente comprenda anche l'utilizzo di un antisepsi adeguata dimostrata in maniera significativa come l'uso della clorexitina. Grazie.

Ringraziamo il professor Petrosillo per la brillante esposizione e per aver ricordato anche che le infezioni del sito chirurgico sono una sfida, una sfida per quelle che sono proprio le professioni che sono presenti in sala operatoria. Grazie ancora.