E. JOVINE adenocarcinoma duttale pancreatico

vediamo se

stai usando un trocar da 200

è stato impegnativo di là

non tanto la porta

quanto il retro

possiamo vedere

se si

può vedere la

presentazione, grazie

cosa vedi?

adesso vedo una sigla

una diapositiva

perfetto, la vedi bene?

sì, assolutamente

Ok, vai Andrea.

Allora, ancora buongiorno a tutti, questo è il secondo caso di oggi.

Oggi ho un uomo di 55 anni, fondamentalmente in benessere, non ha amnesia negativa per patologie di rilievo e per interventi chirurgici abdominali.

Improvvisamente, con un parziale di terapia improvviso, si reca in pronto soccorso, esecuzione di tacca addome che fa vedere una lesione del testo del pancreas che infiltra il coledoco.

Un'ecoendoscopia conferma la lesione a livello del processo uncinato che non infiltra i vasi metenterici superiori, è stata eseguita anche una biopsia con un esame istologico, un adenocarcinoma duttale del pancreas.

Questi sono i markers tumorali, un CEA e un CEA19-9 leggermente alterato e la comparsa di un ittero, anche biochimico.

Oggi è 15 Andrea?

Sì, questo era quello dell'accesso in PS e oggi è oltre 15. Questo è l'imaging, vediamo la dilatazione dell'aria biliare e la neoformazione della crosta pancreatica con la dilatazione a monte dell'aria biliare.

Questa è una timetable analoga al caso precedente che fa vedere che l'accesso in piazza è stato fatto nel mese di novembre, ha fatto un ricovero medico con una stadiazione e lo studio preoperatorio del caso, discussione multidisciplinare sulla base dell'istologico, è stato deciso a un intervento upfront in assenza di uno stenting preoperatorio. L'intervento proposto è una dudeno-sceffolo con chiosectomia.

La caratteristica di questo caso è un'anatomia arteriosa particolare con un round di epatica destra come si vede che origina dall'arteria mesenterica superiore al replace e un'epatica sinistra che origina direttamente dal tribole celiaco.

Una variante anatomica classificata tipo IAT3 e Michael sempre tipo 3. Queste sono le sigle e riportato giusto per completezza il referee bibliografico e qua vediamo ancora un'altra illustrazione del triplo dell'attacco di questo paziente.

Questa è l'equipo operatorio che compone questo intervento, anche col personale infermieristico e l'equipo anestesiologico che sono fondamentali per questa nostra chirurgia e la parola come prima al professor Iovine.

Allora, ringraziamo Andrea per le belle slide.

Allora, questa è, torniamo in...

Per il momento su un tumore ressecabile, chirurgia a fronte.

Tutta la vita non c'è, non c'è, non c'è, non ci sono evidenze scientifiche che dicono che la neodiovante per adesso, poi vedremo, nuovi farmaci, siamo sempre pronti a ritreverci.

sulla resecabile

chirurgia pronta

resecabile e virilubina

inferiore a un certo valore

ecco, il problema del virus è un problema critico

perché quando i pazienti entrano

ragazzi, levate

bravo, mettete un po' di zoom

adesso non vedono niente

stai vedendo Nicolò?

si vedo le mani e pian piano adesso vediamo la zoomata

basta, basta

poi me lo dici se non vedete

perché abbiamo anche una telecamera

da campo

Il problema della bilubina è un problema relativo e se riesci ovviamente a studiarli e operarli in tempi brevi è opportuno operarli.

Una volta c'era un cut-off della bilirubina che era intorno ai 9, in realtà è un cut-off che secondo me, alla luce di tutta la lettura nuova,

che dice che il rischio infettivologico è enorme dopo stent e si riduce drasticamente dopo senza stent, il nostro goal è operare il più presto possibile.

E ne operiamo questo a 15 oggi di bilirubina.

noi settimana scorsa

abbiamo operato un paziente che in tre giorni

è salito da 12 a 21

ma l'abbiamo operato lo stesso

anche perché non era

candidabile per età

a una chemioterapia

e quindi

abbiamo deciso per una chirurgia up front

senza mettere uno stand

esattamente

l'unica indicazione a fare

lo stand è se il paziente

oggettivamente è un

un very advanced e quindi devi fare

una neodivorce

un clipettino piccolo se ce l'hai

la dovreste

posso chiedervi di centrare un po' meglio la camera

perché vediamo più la mano sinistra del chirurgo

ok adesso va molto meglio

io sono quello con i guanti verdi

per dirvi la differenza

tra me e Masetti che

bravissimo però

il dottor Masetti si sta tirando giù il duodeno

ovviamente

il primo moment

è fare un controllo

di operabilità

noi non facciamo il liver first

e scusami l'artery first

perché in realtà

con un po' di cockerizzazione

qui tra l'altro non sarebbe

banalissimo vista la variante anatomica

l'unica cosa interessante

è la variante anatomica

allora adesso

bipolare, pinza

se vi posso chiedere di zoomare

un pelo di più

puoi zoomare un po'

questa è l'arteria cistica

che stiamo tagliando

dottore lei se non vede si faccia dare un predellino

come si dice perché

altrimenti la giornata per lei

diventa faticosa

è una testa

la mia?

eh questo non lo so

ho bisogno che si lavi un altro ragazzino

per aspirare perché qui siamo in una zona

un altro collega

se si può lavare uno specializzando sarebbe ideale

se ne ha voglia

purtroppo sai qual è il problema

Nicolò?

è che abbiamo la sala di là

abbiamo un'urgenza

con un perforato di colon

che stanno operando di sotto

non siamo 200

un paio sono anche lì

i miei colleghi che saluto e ringrazio

mi fai sentire meno solo

perché noi oggi abbiamo

tre sale che lavorano a Trieste

io sono qua

tre miei colleghi sono qua con me

poi c'è quello che ha smontato la notte

che ha operato e quello che farà la notte

e così via

quindi hai tutta la mia comprensione

voglio dire siamo

nonostante abbiamo un sacco di ottimi specializzanti

ne abbiamo anche tanti

per fortuna adesso grazie

all'università di Bologna

e non solo perché abbiamo

un parmense, un modenese

quindi abbiamo una certa

io come sede di scuola

abbiamo specializzanti da tutta Italia

Visto le modalità di concorso attuali, cosa che da un lato tu non scegli più nulla, dall'altro se si sa che la tua scuola è un buon prodotto vengono delle persone molto motivate.

Ma io so che tu su questo argomento sei il più preparato d'Italia, quindi ti ho stimolato apposta.

Devo dire che noi di fatto, salvo situazioni molto particolari, operiamo con uno strutturato per sala.

Sì, anche noi, il dottor Maselli è stato il primo.

Certo, vabbè, ma qua si trattava di cominciare l'intervento, eccetera.

Non l'ha cominciato neanche lui perché era prima di guardia, poi si è fatto sostituire,

l'ha cominciato un altro collega che è andato a fare adesso l'urgenza.

Però per fortuna sono tutti molto bravi e molto eclettici.

Ma è così che dobbiamo essere.

Sono stato fortunato, perché l'ho insegnato io, se no...

un po' di modestia ci vuole

nella vita

i vasi pilolici non si bulsano mai

lo sapete perché me lo fate fare

io faccio la pilora

di principio

anche noi

a meno che non ci sia un'infiltrazione

certo

l'eddo che lo vedete è enormemente dilatato

dimmi se non vedi

per il momento

quando io ero piccolo

il professor Leggeria

si filmava gli interventi

con la cinepresa

l'unica persona da cui si faceva dire qualcosa

era il tecnico che faceva

le riprese

nessuno osava dire altro

si leggeri me lo ricordo

una persona impegnativa

insomma ecco

io mi sono formato così

ah lo so lo so

conosco la scuola

allora adesso si vede meglio

adesso avete spostato la camera

si vede ancora meglio

siamo tutti abituati a dire in laparoscopia

come si vede bene eccetera

ma far vedere bene in opening non è facile

passalacci

allora questo è il coledoco

adesso lo taglio perché

in questo modo bisogna stare solo un po' attenti a non entrare nella porta

per irruenza

ma soprattutto qui bisogna stare attenti anche all'interno dell'arteria ipatica destra

sai cosa faccio?

levo la colecistica e mi sto un po' imberbusendo

la bucherò sicuramente

perché non ho pazienza

poi devo stare in una posizione particolare

perché sennò non si vede

certo

sembra che ci sia un piede

la telecamera è su un braccio

isolato, un braccio a sé stante

no adesso è sulla scialitica

aspira qui Michele, la buco

ma si può avere

abbiamo anche il vitum

che è un sistema

se lo conosci ecco perfetto

dopo magari quando andiamo nel fino dell'anastosilo

molto bene

attacchiamo quello perché

un attimo staccato perché era

insomma

diciamo che ti complica un po' il campo operatorio

sì appunto

quindi per adesso l'ho staccato

noi abbiamo la fortuna di avere

dei sali operatori che hanno

un braccio accessorio oltre alle due salitiche

per la telecamera

ti dico la verità che la telecamera

se funziona è molto comoda

perché di solito

hai sempre in asse

con quello che fai

perché se no non ci vedi

per esempio

Per esempio, negli approcci transanali open, mettiamo la telecamera là così la strumentista vede esattamente quello che facciamo.

In quel caso è giustissimo.

Non è solo didattica, è anche proprio gestione della sala.

Lo levate di mezzo perché c'è l'arteria epatica a destra con un po' più di comodità.

Questa è la cistica, forse quella di prima allora era solo un vaso.

Ok, clip.

clip forbice elettrico ok allora adesso isoliamo un po' meglio il coledro vediamo dove è l'arteria

e sezioniamo il coledro quindi avete la prima ansa digiunale già sezionata adesso l'abbiamo

fatto prima per comodità mia ma in realtà non è la regola noi per prudenza in genere isoliamo

tutto fino a quando non siamo pronti e sicuri per resecare ecco ma forse è una

fisica metodologica più che... No ma è concettualmente giustissimo diciamo che

qui le possibilità di che fosse un non resettable mi sembravano molto

molto modesta certo, no sono d'accordo, è più per scuola, quella è la porta, questa qui è l'arteria vedi, si, e da destra l'accessorio, si, passalacino, fettuccia rossa, ok, e così faccio io, clic, moschito, bipolare, c'è un linfonato dietro che sangra un po', alzami un po' la via arteria,

aspira qui dove sto lavorando

chi mi mette a posto il pedale di polare

che si sta muovendo

e che è venuto da solo dall'altra sala

questa

ragazzi è all'inversa

no se lo fai così

grazie

carica la viabiliare

forbice

questa è la porta

quella che abbiamo legato prima

ok adesso tagliamo la viabiliare

così ci accediamo meglio

passa l'aci

rilascia la mano se no io tiro e tu tiri vinci tu che sei più forte

questa è la porta no? no questa è la viabiliare enorme ok non avevo visto bene

scusa sul laccio giallo cosa hai messo? ho messo l'arteria epatica destra

perfetto va bene allora forbici bianche fredde gelate

mandiamo le stemporane sul coledoco tanto anche se non è un motivo lo mandiamo sempre di routine

si noi facciamo la stessa cosa

facciamo un tampone che però

se non c'è

di solito è negativo

vai aspira

una bella colestasi poveretto

di colare

questi sono i famosi fari

fericole docici

forbice

poi andremo più su per l'anastosimo

intanto mandiamo l'estemporanea sul margine

poi farai l'estemporanea anche sul pancreas

immagino

si

perché sull'epatica destra che hai messo sull'accio

il problema sarà risalire

verso la sua origine

esattamente

il passaggio in mezzo al pancreas

è l'altro motivo

per cui taglio anche la via biliare subito

così seguiamo la porta

la spira bene

facciamo le mosse questi vasellini

se no ci sporca tutto il campo

ok

qua sotto dov'è che sanguina ancora la parete

non ho paura a bruciare

perché tanto dovrebbe essere che era un altro pezzo, quindi non è lì che è fallata la stomaco,

sennò non brucierei la vibiliare con tanta freddezza. Questi sono vasi pilotici,

si vedono, questi qua, li vediamo qui ma li vediamo anche qui, per cui c'è l'arteria

epatica cosiddetta propria, tira meno che sennò poi l'arteria epatica la lasciamo,

è meglio lasciarla al malato che a te. Ok, mettimi una Nikolet qui sotto, forbice. Si

Si vede bene?

Si vede bene, se vi fosse possibile di zoomare un pelo di più sarebbe meglio.

Sì, sì.

Ecco così, sì, perfetto, bravi, complimenti.

Chiedi, chiedi, abbiamo tante possibilità.

Bene, adesso però si è sfocato un po'.

È stato che chi ha la telecamera è cieco e quindi ha una sensibilità ottima.

Sì, sì, braille, braille.

Prova a mettere a fuoco.

È bloccata l'autofocus?

A me non sembra che sia bloccato, ma si vede la schifezza.

Ma si vede, è sfocato un po'.

Adesso è un po' sfocato, sì.

Impegnatevi.

Qui c'è proprio un linfonodo sull'arteria.

Sì, in quella posizione là un linfonodo c'è praticamente sempre.

Peraltro è la sua sede.

Sì.

Michele puoi farla aspirare lui o tu?

Tieni con la pinza.

Devi stare un po' in sospensione.

non vedi l'acqua che continua a uscire

da questa fastidiosa via biliare

nella nera

e a questo

se tu che la chiodi

quando tu schiacci la via biliare non esce

poi improvvisamente

ti perdono

in diretta

ti perdono

la schifezza

dai forbici

ha senso una leggera bulldog

sulla via biliare

sulla porta

sulla via biliare

per non inquinarsi

si

poi ce lo scordiamo lì

c'è una strage biliare

dammelo

sai perché

se continua a rompere hai ragione

quando c'è un po' di inondazione

di vile vediamo molto meno bene

guarda

io faccio il robot

tu fai la console

ancora più bello perché io sono comodo

come sempre in console

sì certo

posso anche avere caffè, birra

borbici

tu sei là dalle 8 di stamattina

ah te lo meriti

quando ti sei rotto te le puoi anche

non farlo per me

no no scherzi

anzi

onestamente di colon e di retina

peroscopia

ne ho visti un pochini

vedere una DCP fatta da qualcun altro è sempre istruttivo

ok, facciamo i pylori, Michele, così stacchiamo tutto

qui abbiamo l'arteria epatica, c'è anche l'infonode sull'arteria epatica

ma questa è benigna, se vuoi te lo mando

tira lo su, e c'è già pancreas

questa si vede già l'arteria epatica

l'equivalente dello strumento che hai usato sul fegato qui non lo usi mai

che mi rallento un po essendo io un po come si dice schizofrenico non saprei dirti ho poco

paziente forse più corretto dai diciamo non lo uso di routine forbice anzi scusa piccola clip che è

un vaso biliare

farbice

ho già pensato alla natura

si farbice comunque

c'è ancora la gastrodenale

eccola qua

questa qui sotto

date forse ancora un pello di zoom

per piacere

perfetto, adesso è rimasta a fuoco

questa è la gastrodenale

si vede molto bene

un attimo

bulldog

io faccio sempre questo test per il legamento arcuato, non si sa mai, consiglio a tutti quelli che fanno questa chirurgia di farlo, guarda sfondi una porta aperta,

allora qui c'è la teoria

quanto lungo la sala gastroenale

Buchler dice 2 cm

1-1 perché se poi sanguina

sanguina lì da imbolizzare

secondo me quando la sala gastroenale sanguina di brutto

è meglio che il paziente

vada in sala piuttosto che

in angiografia

6-0 il problema

Corbucci

questo si chiama

il punto della buonanotte

cioè la doppia legatura

sì sì

so che è qualcuno che dirà eccessivo

però vorrei che mi chiamassero stanotte

per fare l'emostasi

ecco perché si chiama il punto della buonanotte

i miei vecchi capi francesi

dicevano

legatura semplice, legatura montata

legatura semplice

volevano dormire ancora meglio di te

allora

cerchiamo di non prendere mai l'arteria ovviamente

l'infadenectomia a quel livello?

adesso la faccio perché c'è un linfologo qui

vedi?

però che è già intrapancreatico

vedi il pancreas?

poi farò qualcosa sull'ilepatico

poi spesso io vado a tagliare il ganglio celiaco

lo faccio più che altro

per il rischio di recidiva sul dolore

e cola sempre da qui

se capissimo dove sangue

magari ci mettiamo un laccio

è il moncone colledocico

si è già rotto

speriamo che smetta di sanguinare

così non rompe

dai, anche ci sono un po' di linfonodi

anche qui che ho staccato

bene, questa è la porta

hai, bipo

è scappata una clip

hai visto qua che è scappata la clip

ragazzi siamo in diretto ma non è un buon motivo

per non farmi arrabbiare

non facendo andare gli strumenti

perché la mia clip piccola

non va più al bipolare

aspetta, spira per vedere

fammi capire dove sangra, non so se è qui, è di qua

dalla vena qui, da destra

oh, vedi

Vedi? Fa più grande, grazie.

E la vena del linfonodo.

No, un bico.

Se funziona.

Questa è la pancreati udorale superiore e anteriore.

Questa è la porta, Michele,

tiratela un po' con amore.

Spira, non vedo Andrea.

Ok, basta.

Allora, facciamo il...

Il giro da sotto.

I gastri viploici.

Quindi il linfonodo è stazione 6,

poi te li porti via anche se preservi il piloro, immagino, no?

Sì.

Ed il piloro è questo.

Sì.

complimenti

le ho levate bene

dopo le intervisteremo

quando se l'hai andato via però

non vale

qui ti stai preparando

la zona di sezione duodenale

si

Bipo che sta seguitando un vasellino

il fiore qua

questo

resta con noi

e sotto va via

ok

no un secondo solo scuso

qua mi scusate

di piloro

che ci servirà dopo per fare

aspettiamo 30 secondi

se no ci sgridano

ok questo è il pancreas

adesso

un attimo solo vediamo l'ansia di El

pinza

qui c'è l'ansia di El si vede

la vedi?

non la vediamo bene

metti a posto la luce per favore

la telecamera

in realtà una parte dell'ansalo

già sezionata perché

è la gastro

questi sono i vasi colici

i vasi colici normalmente li preservi

se non sono presi a tumore

certo

e su quello vai a trovare la mesenterica sup

che è già qua

perfetto

vedete la mesenterica si vede bene?

molto bene adesso

questa è la pancreatica

questa la chiuderei perchè tanto la anastomosi la faccio sicuramente più in

là. Clip? Sì. Ah, dammela grande, ha spaccato la vena. Tutte le volte.

Le odio ste clip piccole. Allora, passa l'acci. Teoricamente il pancreas qui, no grosso,

potremmo già tagliarlo e lo taglieremo, penso, perché il tunnel portale già fatto.

Certo, vedi?

Si è visto?

Perfetto.

Questo va bene perché l'hai preparato molto bene dall'alto.

Se ti sei preparato la via d'uscita e quindi l'ingresso è stato facile.

Questo io di solito lo taglio a freddo e mando l'estemporanea.

Prima due punti.

Immagino che stai per mettere i punti prima, no?

Metto due punti per le marginali che tanto non prendo mai.

ti sento

hai tutta la mia comprensione

è l'ultimo che ce lo nascondiamo

io gli metto i punti ma tanto

non le prendo mai

l'importante è non prendere il virsum

c'è un motivo perché mi continui a dare delle botte?

grazie

se c'era un motivo

io accetto

pare che non ci fosse un motivo

l'alta marginale sicuramente presa

e si vedrà subito

quando le taglio il pancreas

che le marginali sanguineranno

certo ma questo

c'è anche il dottor Murphy

che ci insegna

che non è quello delle manovre

no

poi faccio una cosa poco elegante ma efficace

che è questa così non sanguino almeno di qua

va bene questo

non lo diremo a nessuno però magari

se lo portiamo a casa

abbiamo si è staccata la clipettina

maledetta dammi da bipolare una pinza

tieni così per fuori

tieni così un attimino

pipolare e pinza

fai vedere dove è che sanghiano

qui sulla vena

lì piccolina

media

le piccole tagliano

spero

sì

allora

passa l'acci

lo dico per i più giovani

io una volta tagliandola

di pancreas con questa tecnica

ho aperto in due la vena mesenterica

sì

beh

credo che Beghi T

inventò la hanging maneuver per il fegato

anzi lo so perché me l'ha detto

proprio dopo aver visto che un passaggio alla cecca retropancreatico

aveva fatto fuori la vena porta e anche il paziente

e riprodusse questa idea sulla hangman error del fegato

tieni coperto lì, dammi una forbice che portiamo via una fettina

mandiamo le stemporane sul pancreas

e adesso visto che abbiamo preso le marginali

lì, facciamo le mortose

dammi da 6-0

6-0 PDS

pinza in mano

questa è la rotura di scatole più grosso

fai vedere

si gentile per favore, non portare via i coaguli

che la natura ha già fatto

perché io non brucio mai sul pancreas se posso

qualche puntino eventualmente

eh?

qualche puntino se c'è un marginale

si, un grande rispetto

perché se lo bruci magari lui si innervosisce

poi ti fa la pancreatite

spero che abbia lo stesso rispetto lui per me

nel post-operatorio

Portaghi libero

un goccino d'acqua

goccia a goccia

cosa ne pensi dei nuovi trend

di nuovo neoprene

nella

non ho la minima esperienza

anche perché

adesso

il ragazzo giovane

che

che ha fatto un lunghissimo training di pancreas in scuola veronese,

è tutto contento se gli affido dei bei virsum da anastomizzare.

Questo non è molto grande, non so se l'avete visto, ve lo faccio vedere,

è questo microscopico affarino che c'è qui.

Il tuo piano A è il virsum digiunale immagino.

il vierso digiuno continua

addirittura

duct to duct

tutto mucosa

tutto mucosa, perfetto

e il piano B?

il piano B è una gastro

pancreatica

piano C la peng

ma prima mi devi uccidere però

ok, adesso forse l'abbiamo visto

il vierso

lo faccio vedere dopo, ti metto una canolina

ci sono due, ce n'è uno qui

qui, che è la marginale che vi ho detto che non avevo preso, anche perché le marginali

si chiamano così ma non sono marginalissime. No, il problema è che se ti trovi con un

virsung eccentrico magari... No, vai tu dottoressa, c'è l'estemporanea sulla viabiliare, ma è

tanto negativa, se ne è un altro sotto ancora da fare poi basta, penso. E allora se non

sono tanto marginali andare dentro al parenchima è molto pericoloso, un po' perché ti fa

l'ematoma

e poi perché se prendi il virsum

se prendi il virsum non va bene

monta quello lì se vuoi

mettiamo questo poi lo lasciamo un po' in pace

quindi adesso è sezionato

lo stomaco non è ancora sezionato

o sbaglio?

sezionato

quindi adesso c'è ancora

porta e lamina a retroportare

vediamo se è sufficiente

allora mettici sopra

una garzina

aspettiamo un attimo

grazie dottoressa Baccer

la dottoressa di Trieste

ci dice che il margine

ah io c'ho

un esterista di Trieste

caspita

la dottoressa Baccer che ha lavorato anche con lui

certo, ciao carissima

un piacere

una bellissima ragazza triestina

ma noi esportiamo i migliori

si oddio, potevate impegnarvi un po' di più

però vabbè

non esteticamente che è bellissima

quante distanze il tumore

dalla trancia del pancreas

almeno

c'è questa qui?

ah qua un centimetro

dal tumore

sarà due centimetri

tre centimetri

perché ha dei dubbi no?

ah curiosità

allora

scrociamo

scrociamo

no volevo tirare l'arteria

dammi la fabbrica

allora

Allora, hai messo il moschetto qui? Allora vediamo, non so se ho fatto già, ho finito la coccarizzazione, fatto io dai, l'elettrico, adesso scrociamo, attenzione a quel colon ragazzi, non fatemelo venire in mezzo alla, ok questa è l'ansa digiunare che era dall'altra parte e adesso abbiamo il quasi, tieni, attenzione, mi ridai la fettuccia sull'arteria epatica destra che si è sfilata? Grazie.

si è mollato anche in clap sulla bile

è colpa mia che te l'ho fatto mettere

no lo rimetto subito

ce l'hai più piccolo perché è fastidioso

questo qui

fettucce sull'arteria

questa è l'arteria pratica destra

questo sangue secondo me viene dalla margine pancreatica

ci metti una gazzina sopra

e facciamo le mostre

se no ci pigli uno di quelli a fare

quelli ammostanti

su così che dobbiamo fare l'arteria

bipo

tanti, viene aspirato, pulito il campo

grazie, lasciatemi un po'

di spazio per sopravvivere

questa sotto ovviamente la cava

non vedo, sei sull'arteria, non vedo

così non vediamo un cacchio, dai una papilla

al dottor Masetti

piano qui, dammi la clip piccolissima

sono dei vasi dell'arteria epatica destra

vanno in altra

ispira, lava, fai qualcosa

dammi una striscia piccola, non vedo niente

striscia piccola più che altro

dai

Dai, quella è l'arteria epatica destra, questa qui, eh?

Sì, non è la modesta, è l'arteria epatica destra, la replacement, sì.

E qui comincia un po' di nervosismo, oggettivamente, dai.

Michele, carica un po' di più.

Anche qua vi chiedo se potete zoomare un po' di più, perché adesso bisogna vedere i dettagli, no?

Sì, tieni pulito il campo, se no non capisco niente.

Anche perché il lato preoccupante o interessante di questo intervento è quell'epatica destra, no?

Esattamente. Questi sono vasi pancreatici che vengono dall'arteria mesenterica dell'epatica destra.

Ok, fammi vedere un attimo se riusciamo a girare il processo incinato.

Così, Michele, bipolare. È aperta l'acqua.

Facciamo le mosse sul pancreas perché sennò mi nervosisco.

Ecco, dammi un altro dei segliati 6.0.

Fai vedere.

Perché?

Qui, lo vedi qui?

Qui.

Via, via.

L'hai smesso?

Lava?

Sì, però l'ho ancora preso.

Dai, andiamo dietro.

Spiriamo un po'.

Metti il colon dentro, scusa.

Dai una miculizza al dottore.

Ti ha appoggiato qui così.

Grazie.

Questa lascia da me.

Bipolare.

Dai.

Questa qui è la vena cava, la vedete?

Ciò ci apre bene in giro.

qui siamo già in torroto cavali, questa è la cava, quindi contrariamente al paziente

di prima questo è un po' più magrolino, dai, madonna, molto, per fortuna.

Si riesce a vedere o a farci capire dove è l'arteria mesenterica?

c'è la sotto la pinza

ah l'arteria mesenterica

è qui, adesso la faccio vedere

è un po' più in qua

perché adesso tu dovrai da lì capire

da dove parte

adesso la vediamo

tu dovresti da lì capire

da dove parte l'epatica destra

è un po' più alta perché vedo la sua origine

lo vedo che è stirato un po' da masetti però

questa è l'arteria mesenterica

questa qui

è chiaro che l'utilizzo del bipolare

è ottima se il bipolare funziona

se invece non funziona

vabbè hai il focus

la sua efficacia, devo dire la verità

dai

la domanda è qua

probabilmente la risposta sarà caso per caso

ma è più

quando sai che hai un'epatica destra accessoria

la cerchi a partire

risalendo lungo

la mesenterica come mi sembra tu stia facendo

adesso o scendi lungo

l'epatica?

No, prima la isolo dal peduncolo epatico perché almeno ce l'ho sotto controllo. Poi adesso cerco di seguirla. Vedi, questa qui è la vera anelare sinistra, vedi? Questa è la cava, questa è la anelare sinistra, perché siamo un pelino storti, non siamo in dritti, dritti, dritti.

la cava è questa

la cava è questa

di qua, questa è la vena

che va a sinistra, no dall'altra parte

esattamente dall'altra parte

ok, un po' meglio adesso

questa è l'arteria epatica

destra e questa è

l'origine della mesenterica

qui siamo già in tela orto cavali

questa è la cava e qui c'è la orta

ci siamo

orientati un po' meglio

questi sono

è il famoso ganglio celiaco

che lo si riconosce anche dal rumore scoppiettante

che fa tipo caldarroste

quando usi forbici

quando usi il bisturi normale

non il bipolare

vedi?

questo è un linfonodo, pinza

strategico che si può fregare anche l'arteria renale

ogni tanto da fare il pirle

forbici

dottoressa le chiudo saltuariamente la cava

col dito quindi

Quindi mi dica se le do fastidio.

Clip, inizio i forbici.

Arteria renale lì?

No, sembra, ma in realtà è un linfonodo.

Perché?

Sembra, sì.

Allora di nuovo vi chiedo di zoomare un pochino, perché...

Sì, zooma.

Ok, meglio.

Non più di così perché a un certo punto va fuori fuoco.

Se non provogliamo, usiamo il vitome.

Il vostro ritmo inutile.

Porto, forbici.

Questo è il ganglio.

Tipo, il canzanello.

Naturalmente a quel livello là c'è sempre poi un po' di rischio di diversamento chiloso no?

Sì io cerco di chiudere, quelli che vedo li chiudo tutti. Devo dire che da quando,

non so forse era un caso, ma quando uso l'Evisel alla fine non come emostatico ma come sigillante

dei linfatici io ho delle grandi fiste lichilose che peraltro è vero che in passato si vedevano,

guarda come si vede il ganglio stellato

come è stellato

come proprio scritto sui libri

qua ci fidiamo un po' di quello che si dice

ah perché non si vede

si vede

adesso si

vi mando l'istologico

giuro

no no ma

tieni giù quella spada

tieni giù la carro così

forbice

dammi una clip anzi prima

ci vuole la clip

no ci vuole la clip non c'era

forbice

aspira

e poi tieni via la cava

ok Bipo

si vede il pilastro lo vedi non so

questo si vede male

adesso non benissimo

aspira

non metti troppo solo mettiamo il vito

adesso no

adesso abbiamo ripreso

sai cosa basta due cc di sangue

e lo so

c'è poco da fare

purtroppo

i cc in chirurgia pancreatica si fanno

il dottore non ha voglia di aspirare

questo è l'attacco del ganglio

forbice

ganglio celiaco

dove siamo? aiutami se l'ho persa

la vengo io da te

non fare casino

dai Bipo

adesso seguiamo l'arteria

l'arteria mesenterica è questa qui

credo

è proprio sotto sotto

è proprio un po' più in là

allora stacchiamola da sotto e facciamo come al solito

dammi

Dammi piano piano

sul processo uncinato

Prendi la colica per fuori

Dammi sempre la luce

Questo è il processo uncinato

La palla è proprio qui dentro, si sente?

Mettiti perfettamente dritto

perché se non sei perfettamente dritto

loro non si orientano

Ok, dimmi se è troppo zoom

No, adesso va bene

Però guardando la sala, tutti quelli che stanno

guardando te hanno la testa piegata a destra

e gli altri hanno la testa dritta

così si può vedere chi è

esattamente

vedere quanti sono, si possono contare

faccio opposta

il processo uncinato è ancora un po' più lungo

e qui è ancora attaccato

perché il processo uncinato è

qua, aspetta, scusate un attimo

si vedrà male ma

tirami l'elettrico

qui bisogna stare attenti perché qui se non ci fosse la telepratica

potresti fare così

avresti praticamente finito

qui non sai dove nasce bisogna che vai piano

pinza e

E allora mi dai per favore un'altra clip grande, prima un passalaccino.

E la cerchi dal davanti, non da dietro, non col pancreas ribaltato.

Sì, ho provato la dietro, ma vedi c'è un po' di casino qui.

Qui?

Sì.

Che ha un po' di linfatici che ho levato io, un po' di sangue, ma soprattutto l'arteria si infila qua.

Questo secondo me non è l'origine dell'arteria mesenterica.

Qui c'è qualcosa davanti che potrebbe essere anche tessuto, non lo so.

c'è un tessuto che non è l'arteria

l'arteria è un po' più profonda

perché è più in là l'arteria

quindi ho quell'ultimo centimetro

che vorrei vedermelo

passo a passo

anche davanti perché non vorrei fare

delle scelte di cui potrei pentirmi

4-0

sai cos'è? è molto sparato

è normale questo colore

o loro vedono con dei colori diversi

Mick tu guarda qui per fuori

che sennò

pinza

Vedi se qui è un po' di pazienza

vedi come ci arrivi

bene sul lato

sinistro

cioè destro della mesenterica

e vedi anche i vasi

che vanno al piano

che è questo il mesenterico

è qui che ti frega la mesenterica

quando ci sono i cancri del processo uncinato

i filtranti

che se la tira e tu pensi che sia

una pancreaticodone

si o un primo digionale

girato. Passa l'ACI. 4-0, sì, piccolino. Bipo. Da dove salgo? Sempre il pancreas, che palle. Da dove? Ho sempre il pancreas, eh. Che due. Ho vascularizzato e ho vascularizzato. Dammi un altro 6-0. Viene la voglia di bruciare, però probabilmente non prendo il senso del... Adesso la faccio a X.

nel senso del vaso

vedete dove è il grigio più che altro?

lì, l'ho visto

non è lontanissimo, attenzione

anche stavolta, forbici

bisogna che smettiamo di mettere i punti

dammi un arcigillante

dammi un tabotan

dammi un tabotan, no dammi il

sì, no il fibrillare

dai, tieni così un attimino

continuiamo su questa

vena pancreatica

inferiore

anteriore, passo l'arcia

qui di solito ce ne sono due

tu pensi che ce ne sia una

ne passi

oggi mi smentirà ma di solito ce ne sono due

allora tu pensi che sia una

perché vedi solo queste che sono imperfettamente in asse

tu la chiudi e dietro c'è la sua sorella

si

dammi

no piccola no

questo è un 4-0

dammene una grande e una piccola

parvicine

grandi

è negativo anche il pancreas

grazie dottoressa Baccio e Tristina

chiedevano a dottoressa Sanello

se mandasse altri temporanei

no grazie

può andare a mangiare

Elio non dire le stesse cose che dico anch'io

abbiamo più o meno la stessa età

quindi vuol dire che sa operare

aiuto, dammi una clip piccola

veramente non so dove l'ho messa

perché andrea è bravissimo con le diapositive con l'aspiratore un po meno

aspira vedi non l'ha visto click e ma lì non è colpa di andrea si si

sempre colpa di andrea bipo non mi fa vedere quindi automaticamente come potrebbe essere

altrimenti allora qui proprio c'è la c'è il processo uncinato del processo

processo uncinato, è finito, vedete questa è un'altra caratteristica, bipo, nera anzi, nera,

l'avevo detto? si, nera, bravo, via dai come si chiamano, vai Bruzzo, mi stanno massacrando con

con la testa in...

metti una

a tuo piede, grazie

la mia bipolare

capiamo che c'è una vena proprio qui, clip piccolo

puoi fare una cosa

lascia, lascia

capisco l'affetto, però starmi in braccio

grazie, mi dai una clip amore?

piccola

vedi, guarda, ho messo la clip, guarda, si è spaccata

taglia, non si possono usare

ragazzi, sono bestiali

metti per fare le mostre

e taglia, cioè è bestiale

Anche questo è già successo con le prime versioni di alcune clip in titanio laparoscopiche

che avevano segato due arterie mesenteriche inferiori.

Ma è così?

Vogliono cambiare.

Clip, grande, non mi dare le piccole per favore.

Pancreatico donale inferiore e posteriore, penso, o questa addirittura dell'uncinato.

Fammi fare l'amostasi.

Fammi la nera.

Dammi una clip, tieni il sottomicchiere e mettiamo una clip.

Qui c'è la mesenterica, perché ci stiamo tirando tutto il meso pancreas verso di noi.

La mesenterica è un po' più in là.

Questo è il meso pancreas.

Dammi la nera, proviamo un po' con la nera perché ho la sensazione che sia stanco il bipolare.

Lo facciamo riposare un po'.

Clip grande.

onestamente a momenti

quando tutto è perfettamente pulito

si

dai Andrea

operati

bella questa

complimenti

forbice

dammi la nera

che c'è una cosa

che butta qui

no si è staccato

la clip

dammi la clip

l'ho presa?

no

si

no di qua

mi puoi dare una lavata?

dammi la clemmerina

va

ispira per bene

che c'è

oh

non riusciamo a fare le mostre

si

abbiamo fatto?

dai

spostami la porta

guarda bene in fondo tutto quanto

lì piccola

attenzione adesso all'arteria

del forbice

all'arteria epatica destra

per quello volevo venire a sudare

perché se tu non avessi

l'epatica destra probabilmente adesso lì

avrei già finito

con due o tre

invece qua

devi quasi andare in sottoventiziale

con l'arteria per trovare l'emergenza

adesso lo faccio vedere questo qui

margine dell'arteria mesenteri questo qua si si si vede certo però lì hai ancora dentro l'epatica

destra da qualche parte qua e qua adesso passa la ci vediamo cosa c'è qui in mezzo 40 meglio lega

tumic non troppo in là perché c'è la destra questa emerge dalla destra no taglio perché basta forbici

allora Michele, lussa la porta

mi dai un paio di guanti che mi sono

bruciato un dito

pinze e forbici

questo è l'origine

dell'arteria mesenterica qui

questa è l'arteria ipatica destra

questa è la mesenterica, se vuoi c'è questa roba qui in più

ma basta

mi sembra sì, mi sembra sufficiente

non siamo ad Heidelberg

magari

magari

non siamo ad Heidelberg

sinistro

è sufficiente

allora

adesso è finita la parte divertente

e comincia

la parte

la rottura di balle

allora mi dai

260

io direi che forse possiamo fare qualcosa

sul tripode se vuoi

cioè l'infonodi intendo

ma non mi sembra ci sia

perché l'arteria qui dietro l'abbiamo fatta fino a qua

ti prego dammi

un 6-0

emostatico

che faccia le molle

non lo posso più vedere

sto pancreas

mi ha già

e dammi uno stento

e dammi uno stento

dammi uno stento

voglio prima vedere

dove è il colo

il viso

si quello che vuoi tu

molto emorragico

sto ragazzo

non è grande

però se riusciamo

a levare il sangue

da intorno

magari abbiamo

qualche chance in più

no no

6-0 agodoppio

si voglio fare l'emostasi

dai basta

fermati ti prego

allora mettiamo il vai

per l'anastomosi

adesso

ho messo vedete il tutore del virsung

pinza

per evitare di chiudere la prova

devo dire che è un virsung

il tutore è un 4 french

il virsung è molto piccolino

allora prima di tutto mi dai

260 aglossingolo

la mia pinza

non lo so bisogna di vedere dove fermi come morti per favore un attimo non vedo

michele il sangue veramente ci farà morire perché sono i zeri cos'è questo

rumore di ultracision che si sente di continuo lo senti b b b b punto punto

però se non conspetti di sanguinare

non ce la facciamo

il viso è piccolino

adesso vi mettiamo il vitum

allora

loro cosa vedono adesso?

adesso vediamo l'immagine solita

adesso forse cambia

no no siete sul vitum

adesso siamo sul vitum

adesso però bisogna capire dov'è

su una garza

è che io sono sfocato più di voi

quindi

allora prima mettiamo a fuoco

adesso comincia a diventare uno spettacolo

ecco adesso

lo fessate così per fuori

e qua adesso c'è un virsung

che visto da qua dici

se non fare la nastromosi

sembra un cannone adesso

sembra un cannone ma adesso ti faccio vedere

quanto è grande con un 4 French

il virsung è questo

così da qui lo vedete

siamo a fuoco

proviamo a mettere un po' meglio a fuoco

ti assicuro che

a volte che sanguina anche questo rompiscatole

se vedi il calibro

dell'ago bottonuto che irriga

si questo è un 4 French

guarda questo qui

guarda una pinza

certo

adesso questo in qualche modo faremo

ok va bene

andiamo a vedere il lancio

questo filo

questo è il lancio digionale

lo facciamo passare da qua

quasi quasi da qua per la via biliare

l'area nuda

vai ragazzi con calma si è detto giulia e dentro il colo dentro il colo dentro il

colo moschito qui sanguigno dentro al viso vedete che palle mettivi allo stomaco dalle

balle questo cos'è questo che cos'è e allora cerchiamo di fare davanti la lava che non

c'entra se non capiamo niente dai 1 e 2 questo è di là e questo è di qua lasciami il verso

aspira non vedo più dov'è oggi faccio la cosa che non faccio mai dammi altri 2 6 0 doppio va bene

questa roba qui non è questione di forza lancia dai me ne su quindi dai frega te ne adesso pinza

ragazzi però secondo me è un pochino troppo zoomato per i miei gusti però tu sei no scendi

devi metterti così, sennò non mi fai muovere. Piano a tirare ragazze. Mik, tira su questo

piano piano, devo metterlo in mezzo. Di solito non gli metto questi quattro punti, oggi è veramente

piccolo ma soprattutto sanguina. Chi è che può aspirare pago io. Non mi urtate, non mi toccare,

non mi toccare, nel senso non venire in mezzo alle palle. Con ogni colpo che date al vitum loro gli

gli viene il vomito

farbici

Palazzini ci ha dato del Plasilman

ma voi vedete così

si capisce però

è sempre un po'

secondo me non è un buon

è come se

ti direi di pulire la telecamera

qui lo state ruotando ed è peggio

adesso va meglio

adesso va meglio

quando lo tieni fermo

si può levare un po' di zoom

forse si

è arrivato un po' di zoom

allora come orientamento è perfetto

adesso si vede proprio bene

non so perché è migliorato

prima si vedeva un po' glauco

perché l'ho toccato io

l'ho messo a posto io

questo è il problema

però adesso si è ruotato

perché quando toccano

essendo attaccato a una telecamera

a un filo della luce

quando toccano il filo della luce

la telecamera esso ruota

quindi dovete stare attenti a non toccare nulla

non so forse dove tagliarla

ok, adesso mi dai

questa ormai la possiamo anche staccare

perché ormai non ci serve più

adesso cerchiamo di fare

ragazzi così non potrà, bisogna che venite un po' più su

come fanno loro

è una zoomata della madonna

come si fa a far alzare un po' questo

scusate

se no allora come fanno, vedono uno zoom

almeno un'idea di massimo di come

chiudi, lo mettiamo a fuoco

chiudi

e non urtatelo perché se no si muove tutto

ok dai 40 facciamo il buco le lancia il buco nella sarà per forza più grande non si vede

Cosa faccio?

Dai, dammi l'elettrico.

Eh?

No, tienilo tu.

Queste pinze non tengono.

Faccio un'estroflessione della mucosa.

Sì.

Con quattro punti cardinali.

Nicolò, non te l'ho detto, ma la dottoressa Baccia mi dice sempre

quanto era bravo il suo manzino, quanto era bello.

Vabbè, no comment.

Magari non è vero, però lo dice.

Ecco, si è messo in questa sala apposta perché sapeva che oggi facevi tu il moderatore.

ovviamente

questa estroflessione della mucosa è

regola per te?

la faccio sempre perché facendo

un adotto-dotto

se mi si va dentro la mucosa

poi la faccio con la serosa

a rovescio, pinza

mi devi dare il virsung così prendo le misure

mi levi questa cosa qui davanti

Andrea, così piano piano

se no non capisco niente

il virsung è lì

è veramente piccolino oggi

sicuro

è vero che con i sistemi di magnificazione

che possiamo avere

andiamo ad anastomizzare il virsung

che probabilmente 30 anni fa

si si però sono piccoli

se pensi che chi ci ha

insegnato questa chirurgia

faceva le intussuscezioni

a cannocchiale

del pancreas

dentro l'intestino

c'è l'aumento in mezzo

se potessimo evitare di tenerlo in mezzo

dammi la forza

se no vengono in mezzo

pinza, dove è l'altro filo?

qua, vieni

signori ci vediamo fra un quarto d'ora

adesso devo dire che

vediamo molto bene le due

le due cose da anastomizzare

ok

ogni tanto ci passa davanti qualcosa

Ma non ti preoccupare, l'importante è che si veda bene come passano i punti.

Spira, lava, eccolo lì.

Passaggio, poi andiamo.

Stringi un po' piano piano, mica aspetta.

Ok, tieni.

Chi ha questo o questo qui?

Tu, tieni questo, questo lo lascia lo stare.

Molla l'angolo, mola l'angolo.

In due passaggi, non ce la faccio.

Eh?

Tira il filo

Perché l'hai mollato?

No, no, ma ragazzi

se la molla è finita

sono due fili

non sappiamo più un cacchio

adesso quali sono

Ma perché l'hai mollato?

Puoi anche dire

mi si è aperta la moschetta

Adesso controlliamo

che non siamo aperte

che si non capiscono

Calmati

Fai un bel respiro lungo

non è successo niente

però perché siamo in diretta

se no

guarda che casino ci fai fare

eh amore mio

tieni un ditino qui

quando dico molla si fa così

ma non si molla la moschetta

hai ragione anche tu

non è italiano

non è che possiamo

di dove sei? di Livorno

non è italianissimo

guarda che comincio a parlare

in triestino con la dottoressa

e ti compri

quelle cose

a quello sicuro non si capisce niente

come ti devo dire?

in che lingua te lo devo dire?

avvicinato

a destra

perché non me lo dici un'altra volta?

me l'hai detto solo sei volte

mi dai il tutorino per favore?

permesso?

andiamo a fare un altro passaggio

che sarebbe meglio se ci riusciamo

vediamo un po' se si vede

metti un po' di tensione

sulla pinza, grazie

moschito e tutore

forbice per prepararsi

il tutore

il tutore lo preparo così

adesso lo metto lì perché se no non si vede niente

questo è il tutore

faccio dei buchi laterali che li faccio fuori

perché sennò rischio di cadere nel campo

mi dai una lavata che è rossa

perché c'è il sangue dentro

con l'acqua da insulina

se no non si pulisce

Eh, non si pulisce questo, come fai a pulire? Insomma pulisce. Poi mi dai un altro 6-0, prima il tutore. Si vede? No, lo lascia perdere. 6-0, tieni. 6-0, questo braccio fai così, ma non sei tu, purtroppo è questo, non è colpa tua. Ho la pinza sbagliata in mano, grazie.

che resta abbandonato lì

si non l'ho fissato

lo faccio

una volta li fissavo

ma stavano lì anche dei 5-6 mesi

non aveva un senso logico

poi si incrostano e si fanno pancreatite

questo in 5-6 giorni è libero

potrebbe anche andare via

il pancreas non è morbidissimo

grazie a Dio

a un rischio di complicanze elevato

la tonnella alternativa

è la totale

io vado a cercarmi il tutore con la punta

sento la resistenza

e ci sto sopra

cambia un pochettino

l'asse che tu gli dai

ultimo mic

agli agli aghi

utilizzare l'altra visione

perché è molto grande

io faccio quello che avete voluto

Vedono molto bene

Ti ho sentito Masetti

Levate questa cosa verde

Cos'è?

Pezzo del tutore

Lo escio

Che è successo?

Faccio i punti in modo tale che l'ans

Finire sopra la

Il panca per vedere

E ti protegge eventuale microfisto

Questa è la teoria

La pratica che ci vuole del culo

Punti

Ti ha fatto male?

Per cazzo

Tutto

Prepara l'avissel

Ok

ok, questo è tagliato

ok, adesso non so

allargati, non so se

conviene usare questo

qui per vedere abbiamo visto

devo dire abbiamo visto molto bene

i dettagli

per me è per voi, per me è uguale

non mi dà fastidio

è solo per voi, se per vedere

il riviriare è molto grande, non vorrei

che foste infastiditi

sulla video digestiva

decidi tu

io vi faccio vedere come si vede

decidiamo insieme dai se si vede bene bene se no si vede benissimo solo che probabilmente il campo

un po' piccolino però è vero che vedi credo che chi non abbia mai visto una via biliare così da

vicino alzi la mano tu aspiri faccio in sei la fai sulla stessa ansa no immagino si 30 cm di

più in là certo e poi farai concluderai con una duodeno di giuno no immagino con una duodeno di

una d'udeno

perché il pilolo l'abbiamo lasciato

lo diceva i miei

che sono i professorini

una precisina

no, una gastro

ha ragione lui, una d'udeno ragazzi

allora, trimmiamo la via biliare

per favore, pinze e forbici

a Trieste siamo un po' ustro-ungarici

no, siete precisi

è giusto

cosa c'è? Andrea

vediamo dove è il desto

adesso qua vediamo il virsum

vediamo il coledoco come se ci fossimo dentro

perché lo tagli?

ma perché mi piace andare

al più alto possibile perché mi piace

vedere una zona molto vascolare

vado molto prossimo alla bifurcazione

bipolare

perché

si vede che è un coledoco che non aveva

stent dentro

però per chi la fa magari

vi ricordo la vascolizzazione del coledoco

anatomicamente come avviene

sotto le bianche legate alla gastroenale

tutto legato all'arteria pratica destra

quindi più alto vado

e più mi sento

questa è la biforcazione

non so se si vede la biforcazione

qui c'è già il sinistro

questo qui

vedete?

comunque c'è ancora un centimetro

quindi potrei anche andare più su però

non voglio esagerare

c'è ancora un centimetro e mezzo

quindi potremmo anche andare più su

ma va bene, basta, se no non ci voglio soffrire

oggi ho sofferto abbastanza

6-0 angolari

metti a posto la tua telecamera

nessuno ti chiederà

il tuo programma serale

dopo retto, fegato, pancreas

stasera dovrei giocare a calcetto con mia figlia

va bene

spero che mi prendano

che poi non è calcetto è calcio a otto

quindi ci fa anche più fatiche

su campo grande

scarica bene le tensioni

bravo

due calci a qualcuno

lo so però

allora

a quest'età è rimasto il calciotto

in altri tempi

allora andiamo

a rifare la stessa cosa

che abbiamo fatto prima

pinza, stesso concetto

anche qua buco piccolissimo sul tenue

perché poi diventa enorme

tanto diventa sempre enorme

tua

portare anche libero

si

lo schito

metti in punta al solito

bascula con la mano sinistra

bascula e si fa così

un po' di parachute

non troppo perché se

grazie Andrea

ostacolami pure

non c'è bisogno

lavate però quella vibriare

sennò veramente sembra

dai

però si vede molto bene

si?

tieni

bene

no no non è scomodo

l'avete registrato questo intervento ragazzi?

peccato perché

ho sospetto di sanguinare quando filtro la vibriare

perché sanguina la parete

quindi

non vi preoccupate

6-0, un po' meno angolato

Michele scusi, noi facciamo il fegato

prima e il pancreas dopo, bascula

Michele scusi un attimo, tieni

della via biliare, tant'è la negativa anche l'altro

mettiamo

Levis per favore, 2-4-0

prima, poi Levis

sì

4-0, pinza

aia

Nicolò sei ancora vivo?

sì sì certo

ascolta visto che il mio aiuto

è molto più bravo di me

a fare le gastroentro

ma mi pare un'ottima

un'ottima cosa

ma è più bravo proprio non è che lo faccio perché sono stanco

no ma quello nessuno

l'avrebbe mai messo in dubbio

ti dispiace la faccio fare al dottor Masetti

gli do anche il microfono così

certo

lo potete anche massacrare come volete

si vedrà la differenza

ma voi non fategli notare

non è elegante

senti intanto grazie

perché ci hai regalato una giornata

molto intensa

quindi complimenti

da tutti quelli che ti seguono

grazie a te

do il microfono a Masetti

e poi Michele vieni di qua

ciao Elio

dicevo

se volete passare

alla visione più ampia

adesso secondo me

sul 2-0 è meglio

lo diamo a Michele

direttamente

Elio

ciao ti faccio i complimenti

sono Gianni Catalini

sto qui con Nicolò

grazie Elio

buona bocca al lupo

per la partita

dottor Masetti noi siamo sempre con lei

grazie, grazie professore

a me tocca sempre la parte più difficile

dell'intervento ma questa non è una novità

ma avrà tutto il nostro sostegno

adesso applichiamo un po' di

un po' di Evis e la scopa sigillante

non soltanto

ma anche

nella sede

della linfa dell'ectomia

ma fa bene al paziente o fa bene al chirurgo

secondo lei?

Ma le devo dire che prove scientifiche come lei sa meglio di me forse evidenti non ci sono, tuttavia noi ci troviamo bene, una certa riduzione della scite soprattutto chilosa ce l'abbiamo e quindi già fatto, appena applicato.

allora quindi

passiamo alla visione

allora professore noi fissiamo

un po' qui il passaggio

trasmesocolico con un paio di punti

certamente

per evitare erniazioni

qui, se mi dai ancora un puntino

qui che c'è un po' di spazio

lei professore non utilizza sigillanti

quando fa questo tipo di chirurgia?

no, di regola no

onestamente no

però sì

Diciamo che abbiamo un uso abbastanza intenso dei vari tipi di sigillanti anche più aggressivi sulla traumatologia epatica.

Come voi sulla chirurgia del fegato di elezione preferiamo assicurare emostasi e biliostasi con i punti, con le clip, con qualcosa di estremamente minuzioso.

quindi calcoliamo un 60 centimetri da qui 10, 10, 20, 30, 40, 50 e 60 e la facciamo

antecolica no? Ante mesocolica, ok? Mi dai dei punti 4-0? Allora fate l'atero laterale?

La facciamo latero terminale. Quindi aprite lo stomaco adesso? Sì, lo apriamo.

quindi noi facciamo la stessa cosa

e l'ha fatta visibilmente con un doppio strato posteriore

sì, sì professore

bene

l'ho scritto qui per cortesia

assolutamente sì

non avendo la manualità del professor Jovi

non l'avrei fatta, punti staccati anch'io

perché questo era molto difficile

non so se avete visto

da lì

se siete voi

veramente un virsung

era molto satire, sono d'accordo

Noi di solito mettiamo un punto a ore 12, un punto a ore 11, un punto a ore 1, due punti destra e sinistra, tre punti posteriori e poi cominciamo a fare l'anastomosi.

Certo, basta, basta, basta.

E la seconda differenza è che questa qua la facciamo in strato unico.

La fa?

In strato unico.

ma il vollino ce l'abbiamo anche noi

di cominciare a fare

le anastomosi enteriche

gastroenteriche in strato unico

devo dire che il professore

ce ne ha anche già parlato

adesso non lo iniziamo proprio oggi

questo posso capire

ma noi

le anastomosi manuali

le facciamo tutte

in strato unico

salvo situazioni

i punti staccati sono l'eccezione

Può capitare di fare una colorettale alta manuale in chirurgia d'urgenza, ma non è che succede ogni due per tre.

Questo è il piloro, noi facciamo la divulsione pilorica con una trazione isometrica in modo da lacerare un pochino le fibre del piloro.

ho imparato qualcosa

però perché

non avete fatto una vagotomia

quindi forse no

ma avete avuto qualche problema

di stenosi funzionale

no più che di stenosi

di ritardato scarico gastrico

quindi lo preveniamo

con una divulsione pilarica

e funziona?

è un'impressione che mi può dare

ma diciamo che vi trovate bene a far così

si

beh questo intervento qua vive di tanti piccoli accorgimenti

dettagli sì

questo è buono sapersi

noi cominciamo dal mezzo

dell'anastomosi

è come tutti il piano posteriore si può fare totale

è inutile perdere tempo

ho scritto

anticipo una domanda

dove metterete i drenaggi se drenate?

i drenaggi li mettiamo quello destro

quello che si estrinseca sul fianco di destra

lo mettiamo sotto l'anastomosi

biliodigestiva

con l'estremo che va sotto

l'anastomosi pancreale

quella del pancreas

a fianco ma non a contatto

della porta

e a sinistra?

di sinistra va davanti

l'anastomosi pancreatico

digiunale

e da dove passa?

esce a sinistra quindi?

esce e si estrinseca sul fianco di sinistra

a milasi in prima e in terza giornata?

esatto

e se le ammiraggi sono negative in terza

li togliete i drenaggi?

sì, di solito sì

c'è Claudio Bassi

che venne a presentarci il discorso

di non drenare

o di rimuovere rapidamente

pare che il primo autore che ha parlato di questo

sia un giapponese che si chiama Kawai

i drenaggi

ho trovato il lavoro, è vero

no, devo dire che noi abbiamo fatto

anche una lettera

su Annals quando venne fuori

la no drain policy

insomma quei dati non è che fossero

che fossero eccezionali

mentre

la rimozione precoce

ad ammiraggi negativi

in terza giornata

l'abbiamo sposata in pieno

ha molto più senso certo

e va bene anche per centri più piccoli

come il nostro

che gira a 40

tancra saranno 35

piccolo per modo di dire

rispetto a altri numeri

sicuramente si

quindi non è lì che dobbiamo fare

esperimenti e dimostrazioni

si si assolutamente

mi dai un altro

su questo perché c'era tre

quello di mezzo

a noi ci piace iniziare in mezzo

di modo da non trovarci

a dover fare il nodo sull'angolo

che è sempre un punto un po'

po' di debolezza dell'anastomosi, vai verso di te? Certo. E quindi l'angolo lo facciamo

passando con la sutura continua? La preoccupazione è la stessa, noi proviamo a risolverlo praticamente

sull'angolo per due punti c'è un secondo strato perché la continua anteriore supera

alla posteriore, ma il concetto di protezione di quelle zone lì è lo stesso.

Per chi ci ascolta penso sia una bella cosa vedere anche questi aspetti qua che in genere

in eventi come questo vengono un po' trascurati perché vengono dati quasi per scontati.

Sono d'accordo con lei quando ho detto che questa è una chirurgia fatta di piccoli aspetti,

di piccoli particolari che alla fine impattano secondo me notevolmente sul risultato.

Assolutamente.

Diciamo che adesso qua la sua modalità di fare l'anastomosi ricorda un po' quella di

un'anastomosi vascolare venosa, come quando ricostruite la porta fate la stessa cosa.

Esattamente così.

Io vengo insieme al professor Iovine con il quale lavoro da quasi 30 anni dal mondo dei

trapianti.

Allora approfitto, se dovete ricostruire la vena porta o la confluenza porto-mesenterica eccetera, noi abbiamo sposato quello che ci ha mostrato Doc Macaparigi e Ferrero e abbiamo completamente abbandonato i prelievi venosi e usiamo il lembo peritoneale.

Me l'ha riportata questa cosa il professore che l'ha vista, forse dove diceva lei adesso, non l'abbiamo ancora fatto.

Noi di solito utilizziamo o un segmento di vena splenica o facciamo un patch venoso, se c'è da fare, un patch col Gore-Tex oppure facciamo proprio una protesi vascolare vera e propria.

Non l'abbiamo mai utilizzato nel peritoneo, nel legamento falciforme. Mi raccontava un prof che ha visto a Roma da Ettore, un caso di un collega, non mi ricordo adesso da dove venisse, che ha utilizzato il legamento falciforme.

Ho sentito, ma noi abbiamo tre casi di ricostruzione col peritoneo, in tutti abbiamo fatto un angiotici di controllo perché comunque ti chiedi e devo dire che ad oggi non abbiamo avuto trombosi tardive.

Le faccio una domanda, il corso di peritoneo lo tirate fuori da qualsiasi parte?

In genere, ma la parte che resta più pulita in corso di intervento è la cupola diaframmatica sopra il fegato di destra, anche perché ce l'hai sotto mano.

Ma nel caso dovesse sostituire un segmento intero, lo tubulizzate intorno a una siringa?

L'abbiamo fatto una volta, sì.

E lo tubulizzate su una siringa?

Sì, su una siringa da insulina.

Sì, lo alpariniamo.

facciamo un flash di Parina al momento della chiusura

l'abbiamo usato

devo dire

l'abbiamo sentito, letto qualcosa

e dopodiché la fortuna

anche per chi dirige una scuola di specialità

di far girare i ragazzi

è che uno specializzando nostro

è stato sei mesi da Alessandro Ferrero

e poi il video di questa cosa qua

l'ha montato quando era tornato a Trieste

quindi abbiamo rubato

questo per dire che

la cultura gira attraverso i giovani

sono d'accordissimo

quelli che adesso

chiuderanno, dreneranno

e le lasceranno in casa

il collega di fronte a me che è il dottor Andrea Romboli

che ha presentato i casi

è l'esempio

del nostro vivaio

bene io credo che su questo vi possiamo

lasciare, ringraziare di tutto

quello che abbiamo visto nel corso della giornata

grazie a lei e a tutti

i colleghi che sono stati in collegamento

L'applauso è virtuale perché no, ma c'è veramente complimenti per tutto il lavoro a tutta l'equipe e alla dottoressa Bacci.

Grazie professore, buonasera.

Arrivederci.