P. MARCHESA Adrenalectomia bilaterale parziale laparoscopica

Ok, me la tenete agganciata in qualche modo da qualche parte, così, tu la puoi riprendere, sì, così, perfetto, e la, qua, perfetto, allora, allora, tu devi però spostarti, perché io, lei sta davanti allo schermo, lei deve mettersi qua, ok, va bene, cominciamo, cominciamo a spegnere, mi dai una pezza che mi sistemo un attimo la mascherina?

Genova, Marco Pilavolo

ah, Pilavolo

dietro un po'

...che grazie alla CO2 medicale gonfia la cavità addominale

e crea lo spazio necessario al chirurgo per operare

e poi ancora una tata di video composta solitamente da una fonte luce

da una centralina che rielabora le immagini e dagli endoscopi

infine ci possono essere altri accessori come le stampanti, i registratori

o alcuni accessori come portabombola

indietro un po', indietro un pochino, ok. La nuova colonna è il Sandvision 3.0 e fai...

Qualcuno può sentire se c'è qualcuno da Roma?

Ci date il riscontro se siamo collegati?

vediamo un po'

io direi che ci dobbiamo preparare a mettere un ultra retrocard a 5

ce l'hai?

già aperta?

dai dammela

dai Silvia

dai

in quella direzione un pochino più così

no no no

scorri più in questa direzione

aspetta lascia un attimo

più così

dai

no no scorrere

non scorrere, devi andare dritto, scusami, sennò poi ti fai fatica, ok, dammi una joanne, Silvia c'hai la milza, ok, non te la dico più, sei fissata, dimmi quando sei a posto, tranquilla, spostate, non hai un'altra joanne con un fermo migliore, quella lì va anche bene, sì,

Attenzione, devi fare attenzione, devi tenere un po' verso l'alto così, ma non fare attenzione che rischi di penetrare dentro la milza, ok?

qua? Angela, vedi, può essere che io nel mio telefono iPhone abbia il numero di Marco

Filauro. Ok. Al limite lo chiami, gli dici, ah ma? Sì, no, penso che ci sia perché

Vabbè, prova, così tanto per...

Allora, il surrene è già questo, eh?

Deve fermare.

Eh?

Deve fermare, per quanto tempo che iniziamo...

Oh, abbiamo anche quello dall'altra parte, eh?

mi dai l'aspiratore?

attenzione Silvio, attenzione

sempre

l'accessorio

si, dai

ok

mi dai una pezzetta, la mettiamo lì

nessuno

ora vediamo se magari

chiami il tracor

vediamo se riesci a fare questo lavoro qua

aspetta, lascia pure l'esculat

il tuo, apri

Ok, ok, fai una cosa, tieni questo, chiudilo e te lo giri così, sempre con delicatezza, devi segnare solo un po', ok, dai, abbassiamo ancora un po' il letto per favore, basta.

Sta parlando Francesco, sta parlando Francesco di là.

Ma no, le immagini le stiamo trasmettendo comunque.

Io direi di sì, no, stiamo trasmettendo lo stesso le immagini, vero?

Cioè dico abbiamo un canale e non abbiamo il moderatore.

Ah ok.

Va bene.

Perfetto, buongiorno a tutti.

Io sto capendo che non c'è al momento nessun moderatore disponibile,

ma per chi eventualmente è connesso al nostro canale vi presento il caso.

Adesso vi faccio dire due parole dal nostro collega specializzando assistente in formazione che vi illustra meglio il caso.

Sinteticamente è una paziente che ha un doppio adenoma del surrene, uno a destra e uno a sinistra, entrambi iperfunzionanti.

e noi abbiamo pianificato un intervento di exeresi bilaterale degli adenomi,

quindi con una chirurgia di risparmio surrenalico bilaterale.

Abbiamo deciso di iniziare prima dal surrene di sinistra,

perché è la ghiandola in cui può essere più indaginoso il risparmio,

perché è una denoma di circa 3 cm, c'è una funzione aumentata dal punto di vista corticale,

quindi la paziente ha delle stimmate cliniche simili al caching, ma non è una sindrome di caching.

Questo poi magari Francesco vi spiegherà meglio tutto il work-up diagnostico

che è stato fatto in collaborazione con i nostri endocrinologi.

noi adesso facciamo un campo vedere

abbiamo già mobilizzato la milza

c'erano alcune aderenze perché la paziente ha avuto qualche anno fa

un intervento di colecistectomia con tecnica tradizionale open

con un accesso pararettale destro

che chiaramente un pochino ci ostacolerà nell'approcciare il surrene di destra

qui c'era solamente qualche aderenza tra la superficie superiore, supero-posteriore della milza e la cupola diaframmatica

qui come riconoscete facilmente la milza già parzialmente ribaltata

la coda pancreatica, questo è chiaramente il rene con il suo grasso perirenale

e qui già compare il surrene chiaramente aumentato di volume con questa tumefazione.

Ora andiamo a cercare di individuare i vasi, la vena renale e la vena surrenalica

in modo da poter avere un controllo vascolare e procedere poi all'isolamento della ghiandola surrenalica.

chiaramente se qualcuno ha interesse ha possibilità di connettersi di parlare vuole parlare tramite

la regia oppure credo che sia possibile anche porre delle domande tramite un servizio di

messaggistica connesso al sito ecco qua mi sembra già di intravedere la vena surrenalica indietro

che nell'attesa che possa connettersi qualcuno

può dare maggiore delucidazione circa il caso

grazie a dottore Marchesa per la parola

buongiorno a tutti

come detto dal dottore Marchesa

il secondo caso di oggi sarà un'adrenalectomia bilaterale parziale laparoscopica

La paziente in questione è una donna di 67 anni, fumatrice, ha delle importanti comorbidità,

un'obesità di primo grado con un BMI pari a 32, ipertesa, ipertriglicemia, diabete mellito di tipo

2 da circa 10 anni, tutto in trattamento farmacologico con non sempre ottimale risposta.

Sindrome ansioso-depressiva, dal punto di vista chirurgico abbiamo una anamnesi positiva

per papillo mascomoso esofageo, un ipotiroidismo post-chirurgico da tiroidectomia per noduli.

Come diceva il dottore Marchesa, una colicistectomia eseguita nel 1985 per l'itiasi sintomatica

in contecnica open, motivo per il quale la paziente presenta una laparotomia paramediana.

La storia recente della paziente risale al 2016, quando per episodi di lombalgia effettuava

aveva un accesso presso il pronto soccorso di un ospedale padermitano e eseguiva una

TAC ragghide lombare. Da questa TAC si è avuto il riscontro di un incidente a loma

surrenalico, quindi una uniformazione sul rene di sinistra che misurava ai tempi 3,2

centimetri. La signora effettuava ulteriori indagini di secondo livello, veniva sottoposta

nel novembre 2017 a una risonanza che chiaramente con i limiti della metodica

sottodimensionava la lesione surrenalica sinistra a 2,8 cm

mentre identificava un'ulteriore piccola lesione millimetrica al braccio mediale del surrene destro.

Eseguiva una scintigrafia con iodonorcolesterolo, il surrene sinistro aumentato di volume

lume, ben captante il radiofarma, mentre il destro era nei limiti di norma per dimensioni

e captazione del tracciante. Viene posta una diagnosi sulla base delle immagini di adenoma

surrenalico sinistro iperfunzionante. Veniva presa in carico nel 2018 dal reparto di endocrinologia

e si procedeva allo studio funzionale di questa lesione. L'obiettivo era quello di escludere

feocromicitoma, una sindrome di Kohn, il carcinoma surrenalico, come riportato metanefrine e normetanefrine negative,

rapporto al dosterone e renina negativo, test di Nagant positivo.

La particolarità è che il cortisolo libero urinario veniva riportato nella norma, la CTH comunque dosato sempre sotto i limiti.

La diagnosi che è stata posta, ipercortisolismo a CTH indipendente, una adenoma secernente quindi, l'indicazione chirurgica è stata posta da subito ma la paziente rifiutava l'intervento, motivo per il quale veniva avviato follow up.

follow up condotto fino a giugno 2021 caratterizzato da una alternanza dei risultati

laboratorio, test di Nugent sempre positivo, cortisolo libero urinario talvolta positivo

talvolta negativo. Questo fece classificare la paziente non come una sindrome di Cushing pura

ma bensì come un ipercortisolismo surrenalico ciclico.

Nel giugno 2021, come dicevo, cambiano un po' le cose.

Il test di Nugent diventa comunque sempre positivo

mentre il cortisolo libero urinario inizia a aumentare.

La CTH sempre ai limiti della norma.

Questo spinse gli endocrinologi che l'avevano in cura

a richiedere un'altra scintigrafia surrenalica con iodono e colesterolo.

Questa scintigrafia per quanto riguarda il surrene sinistro è sovrapponibile alla precedente

mentre a destra la piccola formazione tondeggiante che era già stata descritta nella risonanza del 2018

questa volta appare più attiva.

In questo caso l'adenoma surrenico sinistro diventa più funzionante

non capace di sopprimere la funzione dell'adenoma destro

venivano effettuate ulteriori immagini e indagini di secondo livello

sul rene sinistro conferma la propria morfologia

quindi 3,2 x 2,4 cm

mentre per quanto riguarda il suo rene destro si assiste a un aumento dimensionale

quindi la formazione che inizialmente era stata misurata in 0,9 cm di diametro massimo

questa volta restituisce un valore quasi doppio, 1,4, confermato alla TAC di novembre in questo mese,

in cui il valore, il diametro massimo è pari a 1,5 cm.

Da questo è seguita una discussione del caso in team multidisciplinare che coinvolge appunto l'endocrinologo, il radiologo, il chirurgo

ed è stata posta indicazione di intervento chirurgico.

In questo caso l'intervento chirurgico proposto è ovviamente una chirurgia ad renal sparing, ampiamente discussa in letteratura, possiamo leggere tantissime voci bibliografiche.

La prima è stata eseguita nel 1997 dal chirurgo francese Gagné, sono state proposte entrambe le tecniche laparoscopiche, sia transperitoneale che retroperitoneale e differenti tecniche resettive.

La resezione parziale tra le tecniche è quella che si ha dato tempi operatori più lunghi e talvolta maggiori perdite ematiche, d'altro canto è quella che garantisce la minore necessità di terapia ormonale sostitutiva, dovendo agire su un surrene bilateralmente, questo è il motivo per cui è stata scelta questo tipo di tecnica, proprio per evitare l'insufficienza a surrenali che è quindi una malattia di Addison.

Io con la presentazione in questo momento mi fermo qui, poi approfittiamo del passaggio della paziente da fianco adesso a fianco sinistro per il secondo tempo chirurgico per parlare un po' più a fondo delle indicazioni chirurgiche.

che così vi lascio alla fase clou dell'intervento.

Prego, dottore Marchesa.

Grazie Francesco.

Noi come state vedendo stiamo procedendo a isolare il surrene dal rene,

in effetti dal grasso perirenale.

Non so se avete notato vedendo le immagini,

c'è questo prolungamento superiore della ghiandola che stiamo cercando di preservare

perché prima di decidere esattamente che tipo di resezione fare a livello della ghiandola

è meglio cercare di averla completamente isolata

vedete che qui c'è comunque una componente

questa probabilmente è la parte normale del surrene e questo è la denoma

quindi l'idea sarebbe quella di riuscire a isolare la denoma lasciando questa lingua di surrene

Questo sarebbe l'intervento che avremmo pianificato.

Qui, come vedete, si intravede la vena surrenalica, questa qui sotto è la vena renale,

adesso vedremo di repertarcela su una fettuccia, giusto da poter eventualmente avere un controllo vascolare in caso di sanguinamento.

questo potrebbe essere un ramo arterioso quindi prima di sezionare l'aderenza direi che continuiamo nella nostra dissezione

chiaramente qui sotto c'è la orta quindi potrebbe essere la sede di una delle tre arterie surrenaliche

questo è già grasso perirenale però stacchiamo queste aderenze per avere una maggiore mobilità

della ghiandola ok proviamo a vedere se riusciamo a ricongiungerci al piano ecco questo è il grasso

perirenale cerchiamo di lasciare una fetta di grasso attaccata al surrene questo nell'ipotesi

per quanto in una situazione del genere remotissima

di una patologia degenerativa maligna del surrene

il professor?

il professor Sestiani del Gemelli

hanno avuto un problema con l'audio

quindi a breve arriverà il professore per moderare la questione

ok perfetto

ci stanno sentendo insomma

allora come vedete qui c'è il prolungamento

diciamo la parte

diciamo possiamo

non so se possiamo definirla iniziale

comunque caudale del surrene, definiamola in maniera più corretta, che non è che c'è né un inizio né una fine, vedete come ormai questi strumenti ad energia hanno raggiunto un'ergonomicità tale da consentire una delicatezza dei movimenti,

Vedete, abbiamo dissecato la vena surrenalica semplicemente con un passaggio dello strumento.

Mi dai un pezzetto di Vessel Loop, anche un terzo, e poi mi dai una clippetta di metallo.

Clippetta di metallo anche da 10, perché abbiamo il trocar da 10.

Me la dai su questa?

perché vedete noi qui abbiamo il braccio laterale che sembrerebbe essere in qualche modo risparmiato

quindi io mi clipperei questa vena che proprio avvolge la denoma

Aspetta, spostiamolo così, magari senza chiuderlo, a branca aperta, riusciamo a divaricare meglio.

Ok, avviciniamoci bene.

Mi dai la bipolare, per favore?

Avvicinati.

Bipolare.

Mi dai il Voyant.

Chiaramente qui sarebbe più agevole legarsi la vena.

Direi che avremmo praticamente già terminato l'intervento.

Tuttavia, come vi ha accennato Francesco, sicuramente mi dai il bipolare.

Dietro un po'.

Aspirare.

qui c'è un po' di sanguinamento

qui chiaramente un po' la difficoltà

è capire il limite

tra l'adenoma

e la componente normale della ghiandola

ti sento spostato

ok?

voyant

voyant

ispiratore

il letto

diciamo della ghiandola

dove

ora però faremo poi

una verifica

del nodulo

appena lo riusciamo a tirare fuori

allora

grazie Enzo

saluto

Enzo Mandala

che è venuto

con molto affetto

a trovarci oggi

in sala operatoria

in questo evento

evento e saluta saluta a tutte le persone che sono eventualmente connesse con noi

ripresentare la prossima settimana lo potremmo anche ripresentare la prossima

settimana come caso del solid organ

un attimo così allora se mi dai un attimo il sacchettino quello il più semplice che abbiamo

semplice che però nei casi di reperti di piccole dimensioni effettivamente di molto molto efficace

Allora io direi, vediamo di farlo fuoriuscire di qua, mettiamo un attimo l'ottica lì, indietro un pochino, girati più qua, che non vedo bene, no no no, più qua, che non capisco, ok, guarda un po' più a destra, scusami.

È una pinza.

E il tuo divaricatore pure.

Silvia, tieni questo.

Tieni così.

Tieni il divaricatore.

È elettrico.

Ok.

Vediamo se...

Ok.

Rimettiamo il trocar.

Vediamo un attimo.

Dobbiamo controllare.

Dai, provalo.

Tieni qua.

Poi vedi di avere un paio di guanti.

Dammi una forbice.

Mi dai quella pezza...

Quello lì, benissimo.

Potete darmi un po' di luce qua.

Tieni questo.

Mi dai un attimo il bisturi?

Questo è il nostro adenoma, tuttavia credo che questa componente debba ancora essere rimossa,

per cui adesso vediamo di... è corticale, sì?

Sì, tieni, mi dai un paio di guanti puliti.

Adesso mettiamo una backhouse sotto.

Io faccio una bottina però.

Attenzione, attenzione.

Silvia, attenzione.

Acqua calda, per favore.

Mi dai un backhouse.

Mi dai quella carta, quella carta un attimo.

Più, di più, di più, di più.

Eventualmente abbiamo poi a tiro del verde, un po' di verde.

Rispegniamo le luci, per favore.

Senti l'acqua calda, ti viene.

eventualmente ce l'abbiamo poi il crochet a disposizione ok me lo tenete di nuovo la

joanne tieni così la joanne per lei quella va bene anche questa va bene anche questa

Ok, vieni su, Jean Pernet, aspiratore, non questa, l'altra, aspiratore, avvicinati bene lì, allora, me lo dai, me lo mettete a 35 blend, 30 blend anzi per essere più precisi, e sistemami la bipolare a destra di questo qua, toglimi via questi fili qua dal pedale, via, grazie.

tuttavia io penso che se noi resecchiamo qui possiamo lasciare questa componente

di surrene che per quanto piccola dovrebbe garantirci la funzionalità

mi dai il voyant

ok ci vuole un altro sacchettino aspirare e riporare qui a sinistra

vediamo

verifichiamo la vascolarizzazione

di questo pezzetto di surrene restido

ditemi quando lo state facendo

poi prepariamo un altro

flossil

la posizione, aspetta

dovrebbe essere quella di su

hai fatto?

no

allora

dove è salvamato?

Guardate il letto ragazzi.

Joana ancora per favore.

Giriamo il letto verso Silvia.

Guarda qui a sinistra.

Guarda ancora più a sinistra, scusami.

Mettiamo un po' di trend per favore.

Fammi riprendere il colon, scusami.

Allora.

Togliamo, si.

De-suffliamo per favore.

De-suffla per il film ragazzi.

Parto.

Allora. Recuperiamo, apriamo.

Un po' di luce ragazzi.

Metti attenzione, tieni un dito qua sul drenaggio, recupera il trocar, tieni questo, svita, il trocar e la componente, una forbice, fissa il drenaggio, insieme al secondo, lo mettiamo assieme, sì.

Sì. Allora, fissa il drenaggio Silvia, fissalo da sotto così.

Qui metti solo un punto di seta, poi l'altro pezzo di seta glielo dai qua perché io penso che questo possiamo usarlo per divaricare.

Sarà una seta?

Una cocker per fortesia.

Cocker ancora.

Tieni questa lagina.

Un cinque ottavi poi.

Ok, luci.

Pinza.

Mettiamo meglio la luce per favore.

Sì, grazie.

Prendi la pinza.

Prendi la pinza.

Aiutatemi a prenderla.

Prendila, prendila.

Di su, di su.

Al contrario.

Ok.

Tieni questa che non caschi.

Forbici per favore.

Dai a lui la seta che gli mette un punto su

su quell'accesso.

Seta piccola.

Anche zero guarda.

due cocker

due divaricatore

l'altro

con gli occhiali

e vabbè

pinza

cocker

aspetta

calma

non c'è la luce ragazzi

si ora dobbiamo girare

si

si

si

a le due

a le due

l'altra?

l'altro

cocker

due e mezzo

cocker

tieni così

piano piano

ok cocker

ok mi dai il cinque ottavi

tieni

pinza

tira un po' meno Silvia

Palermo mi sentite?

si buongiorno, buongiorno

buongiorno a lei, vedo che avete finito l'intervento

non abbiamo finito l'intervento

abbiamo finito la prima parte

abbiamo fatto la parte sul surrene di sinistra

adesso dobbiamo fare quella parte sul surrene di destra

perfetto prof

scusi

no no prego

pensavo che era finito

eh certo

grazie

noi non abbiamo avuto nessun commento in realtà

purtroppo questo è un orario un po' strategico

dei commentatori

va bene

lo vediamo da risolvere più tardi

Va bene, ok, prego, prego, prego. Mi dai un cocker ancora? E poi un uno o un due, quello che c'hai.

Prendi con...

Una bengo per favore?

Cinzia, non abbiamo un portaghi più robusto. Dai la bengo, forza.

Bengo?

C'è lì sotto, sì.

togli questo cocker

toglielo

mettilo qua sulla coda

una forbice

dai

via

Sì, ce l'hai?

Sì.

Dimmi, dimmi.

Sì.

Sì.

Ma adesso noi dobbiamo fare l'altra parte qua.

Sì, io direi di sì, ce la facciamo, ma ce la facciamo sicura.

Dai, venga.

Sì, certo.

Certo, certo, certo.

No, no, certo che ce la facciamo.

qua dai un punto di

due punti di monocle

e li

adesso vediamo di sistemarci

abbiamo per fare il giro

dei

no

un tavolinetto

si dai un tavolinetto

mettiamocelo qua

un tavolinetto sterile

me lo sganciate questo intanto

ti sgancio questa

forbicione si forbicione giuri recupera la pezza qui c'è il pezzetto di pezzetto

di fettuccia tagliata vieni dammi l'aspiratore dammi un bisturi che così

faccio saltare quella roba la no si è sciolta da sola aspetta aspetta dai a me

pochino più indietro il l'arsil attenzione aspetta aspetta un secondo che

qui è agganciato male devi prendere il pedale da bipolare ok perfetto per

adesso spostiamola di là l'ottica lo lascio pure di là fai cadere qui prendo

lì il monitor, lasciamo così.

La voglio mettere davanti alla colonna, davanti alla colonna piccola se non serve, se non

serve solo per i collegamenti.

No, voglio dire, lasciala lì la colonna.

No, la colonna lasciala, ti voglio mettere davanti il monitor.

No, non ti preoccupare, non ti preoccupare, uso solo la piccola, non facciamo complicazioni.

Va bene anche la piccola, perché così è meno complicato.

Va bene, perfetto. Questa è la parte sterile.

Ok, va bene. Dai, pronti per girare?

Allora, vuoi magari andare a spiegare?

C'è qualche... scusa, c'è stato qualche commento, qualcosa? Niente?

Sì, era Persiano il moderatore.

presentiamo la seconda parte

mentre così tu fai una spiegazione

intanto rimane

intanto io mi devo slavare

di nuovo buongiorno a tutti

ne approfittiamo del passaggio

di posizione per

riposizionamento della paziente

per approfondire un po' più

il caso clinico, entra un po' più nello specifico

di quello che è stato il percorso

diagnostico e l'indirizzamento

a questo tipo di chirurgia

Come abbiamo mostrato poc'anzi si è trattato di un incidente a loma e nella diagnosi di questo referto e nella scelta del corretto trattamento ci basiamo su quelle che sono le linee guida della Società Europea di Endocrinologia

aggiornata nel 2016 per lo studio degli incidentalomi surrenalici.

Come vedete dallo schema, la prima cosa da fare è andare a valutare l'eventuale secrezione di ormoni da parte dell'adenoma.

Questo studio funzionale è sempre indicato, come detto, per tutte le masse surrenaliche.

La valutazione che va fatta si basa sul test di funzionalità della produzione di cortisolo, test di Nagent in questo caso, viene effettuato con somministrazione di due compresse di desametasone a 0,5 mg all'ora 23, dosaggio del cortisolo alle ore 8 del mattino seguente.

Dosaggio delle metanifrine libere, plasmatiche o urinarie frazionate nel sospetto di feocromocitoma

Nei pazienti ipertesi è raccomandato il dosaggio di aldosterone e renina plasmatici con il loro rapporto

Mentre il dosaggio degli ormoni sessuali viene raccomandato nel sospetto di adenocarcinoma

Per quanto riguarda questo paziente, il primo sospetto clinico che si è avuto è quello di un sindrome di Cushing

Per ricadere nella diagnosi è necessario andare a utilizzare tre test di primo livello, tre test di screening.

Si tratta di cortisolo salivare notturno, cortisolo urinario alle 24 ore e il cortisolo dopo blocco overnight, appunto il test di Nugent di cui abbiamo parlato poc'anzi.

Anzi, queste misurazioni devono essere ripetute in quanto i valori di cortisolemia sono estremamente variabili nell'arco della giornata

e per parlare di Cushing è necessario avere almeno due test positivi ed esclusione di altre cause di ipercortisolismo.

Nel nostro caso specifico la paziente aveva una positività per il test di Nugent

Mentre è stato davvero difficile avere due misurazioni positive di cortisolo libero urinario.

Veniva nella norma, dopo sei mesi avevamo un riscontro positivo e poi così via.

Quindi è stata identificata come una forma di ipercortisolismo ciclico.

La sindrome di Cushing, quindi non di Cushing, non si è potuta formulare.

Torniamo alle linee guida di gestione degli incidentalomi surrenalici. Le linee guida non raccomandano l'esecuzione di una biopsia surrenalica. L'unica indicazione a una biopsia surrenalica è quella in cui l'incidentaloma si prospetta come un secondarismo di una patologia extrasurrenalica.

In questo caso è possibile fare una biopsia che potrebbe dare informazioni dal punto di vista della gestione oncologica del paziente o sulla operabilità o meno.

Nei pazienti con adenoma bilaterale come il nostro caso viene suggerito di adottare le stesse raccomandazioni che riguardano la chirurgia degli adenomi unilaterali.

In questi casi, vediamo nel reasoning razionale della linea guida, è quella di considerare una chirurgia adrenal sparing, proprio per quanto detto nella presentazione precedente, noi vogliamo preservare quanto più parenchina possibile in maniera tale da evitare l'insufficienza surrenalica e non indirizzare la paziente a un trattamento sostitutivo che deve essere fatto a vita.

Continuando le linee guida, la decisione se indirizzare un paziente a chirurgia o meno è

una decisione complessa. Deve essere tenuto conto sempre dell'età, quantificare l'eccesso di

cortisolo, stato di salute, comorbidità presenti nel paziente e le preferenze del paziente stesso.

Nel nostro caso, come abbiamo visto nella slide iniziale, la paziente è una paziente con un'obesità di primo grado, un diabete mellito di tipo 2 da circa 10 anni, un'ipertensione arteriosa scarsamente controllata e un'ipertriligeremia anch'essa scarsamente controllata.

Nel razionale anche questa volta il panel di esperti ha notato che c'è evidenza effettivamente di un miglioramento dell'ipertensione, dell'iperglicemia e della dislipidemia con la chirurgia.

Sempre in questa raccomandazione quello che è assolutamente consigliato è quello di effettuare un dosaggio della CTH per valutare l'indipendenza da questa molecola per quanto riguarda l'eccesso di cortisolo, quindi la produzione di cortisolo.

Per quanto riguarda il trattamento chirurgico la surrenectomia viene raccomandata per quanto riguarda i tumori surrenalici producenti un eccesso di ormone e viene raccomandata una gestione perioperatoria del cortisone

Come se venisse con dosi previste per un stress chirurgico massimale. Nel caso specifico della nostra paziente, la paziente è stata trattata durante l'intervento con idrocortisone a 100 mg in vena diluito in 250 cc di soluzione fisiologica.

e poi il trattamento continuerà nei tre giorni successivi all'intervento

per poi passare al cortisone per osso.

In pazienti con masse bilaterali la chirurgia è una scelta complessa,

deve essere fatta in un team multidisciplinare,

quindi deve mettere d'accordo un po' tutti, l'endocrinologo, il radiologo e il chirurgo

e tenere conto delle preferenze della paziente.

Comunque conclude nel razionale la chirurgia bilaterale quando è potenzialmente indicata deve essere effettuata o quantomeno considerata con tecnica cortical sparing.

Per quanto riguarda il tipo di chirurgia proposta queste linee guida di gestione degli incidentalomi danno anche un'indicazione sul trattamento della patologia.

La patologia, possiamo vedere masse unilaterali in questo caso, ma abbiamo visto nelle linee guida che la massa bilaterale deve essere considerata per quanto riguarda la chirurgia come una massa unilaterale.

Non c'è sospetto radiologico di malignità, ma è presente un eccesso di ormoni.

L'indicazione che vi è data è quella della surenetomia laparoscopica, che è quella che è stata messa in atto per questo caso.

La presentazione è finita, credo siano le battute conclusive del posizionamento della paziente sul fianco opposto, quindi facciamo tornare la linea alla sala operatoria.

Sì? Vai su sì? Ok a posto

Hai gas?

No no è l'air seal

Air seal

Però devi fare

Io sono in

L'operatore è l'autocartella

C'è l'air seal

Sì

Forbici

Mi ridai l'introduzione?

Guardiamo un po'?

Vieni così

Grazie.

Sì, andiamo con il gas malato.

Sì? Ah, non c'è il gas?

Ah, gas, gas.

Ma è caldo.

Non è sottato?

Posso?

No, non è sottato.

E questo è il fegato.

Un po' di vuoi?

Ah! Ah!

Eh?

Puliamo un attimo.

dai, laviamo ancora?

dai che ci siamo quasi

abbassiamo un po' il letto per favore

Ok, mi dai il trocar da 5?

E' letto con un secondo.

Mi dai il trocar?

dai

attenzione

indietro

così bloccala

bloccala così

che se no non capiamo più

un po' di luce, leggermente luce. Un po' di luce per il dottor Amartya, so. Eh? Sì, però voglio un po' di luce, ragazzi.

si

si

io

dammi dieci minuti

dieci minuti proprio

dieci minuti dell'orologio

pulire un secondo

adesso mi dai qui il trocar Arsil

Ripulisci un attimo. Proviamo ad attaccare l'air seal.

Ragazzi, facciamo partire l'air seal.

Guarda, l'air seal fallo passare da sopra.

Tengo io tutto questo, prendi solo e te lo fai girare da dietro, fai un giro di valsa.

Ok ragazzi, passiamo. Fate attivare l'air seal.

Ragazzi, attivate l'air seal.

fallo venire un po' più vicina se puoi

mettiamo il cosina

gli dai la forbice

guarda il tuo filo più in là

guarda più più dentro

aspetta

aspettate

perché?

Buongiorno a tutti, io non so se c'è qualcuno connesso, in ogni caso stiamo procedendo nella

seconda fase dell'intervento che si sta presentando un po' più impegnativa perché come avevo

spiegato la paziente era stata sottoposta ad un intervento di colecistectomia tradizionale,

diversi anni fa e questo può essere solamente una dimostrazione pratica

di quanto la chirurgia laparoscopica abbia rivoluzionato il mondo della chirurgia

perché vedete che razza di sindrome aderenziale noi ci troviamo

abbiamo dovuto un pochino navigare veramente nelle aderenze

cercando di immaginare dove potessero essere le strutture senza fare danni.

Adesso finalmente siamo riusciti ad accedere alla loggia sottopatica.

Indietro un po', indietro un po'.

Abbiamo intravisto il duodeno.

Vediamo se riusciamo a liberarci ancora un pochino qui a destra, per favore.

Ok.

Un momento che si è andato tutto ad appiccicare sotto il fegato.

e anche in questo caso abbiamo dovuto, come dire, rifarci a delle strategie poco, diciamo, standardizzate per...

Ok, dietro un po', entra un pochino più dentro, ok, vediamo se riusciamo a spostarci bene il fegato,

oppure se abbiamo, dovremmo avere relativamente spazio.

Allora, adesso, vediamo, tieni così, tieni così, tieni così, per favore questa Joan, tieni,

Aspetta, tieni questo, un trocar da cinque, ce l'ho io.

Che è successo?

È resilo attivo?

Volendo possono indurre l'altro, possono far entrare, potete dirglielo che se no...

Ok, ok.

Scusa, tieni così.

Ok, bojan.

Tieni indietro il trocar resilo, un pochino indietro.

Sì, ok.

Ok, questo è il lobo caudato, quindi qui c'è il pedunculo epatico, allora tieni così, vediamo di qua, fammi vedere, dai il Pocard 5 qui, tieni questo fermo, guarda qui a destra, mi devi dare lo snack piccolo, aspirare prima, dai, lascia pure a me, senta, questo è quello grosso, è quello grosso sai?

vabbè vediamo vabbè vediamo non importa si non importa non importa va bene così tieni

questa tieni così tieni così tieni così spostati un po' non ti preoccupare tranquillo tieni dietro

vediamo se riusciamo a farlo entrare dentro bene si aspetta aspetta provo a girare a chiudere aspetta

adesso, dai Silvia, anche questo è impegnativo, dai aspiratore, devi fare accelerare il motorino,

Bipolare, vi date il pedale, ci siamo?

Sì, quando vuole.

Andiamo qui a destra, indietro.

Questo è muscolo, è già diaframma, anzi in realtà è il quadrato dei lombi per essere più precisi.

Sì, potete, potete, possiamo procedere.

Mettiamo una garzina a questo punto posteriore.

Dallo studio preoperatorio dovrebbe essere nella faccia posteriore a contatto col pilastro diaframmatico,

Dietro un po', potrebbe sembrare colorire.

Qua

Possiamo farlo vedere

Non so se

Questa è la denoma

Riesce a zoomarlo

Si vede benissimo

Ok ci siamo

Bene

Allora questo

La denoma sul reno

Su renalectomia parziale destra

Anzi per meglio dire

Ok.

Spegniamo le luci.

Joan, aspiratore.

Aspiratore.

Quando avete fatto il verde fatto, adesso lo controlliamo.

Opal.

Opal One.

Dai, Flossil, un cianco di, un cianco di, aspetta, aspetta, aspetta, pulire l'ottica.

Maria Grazia, vieni qua un secondo, dai, un secondo solo, dico due parole.

Sì, siamo collegati. Allora, siamo alla fine dell'intervento, stiamo solo mettendo l'emostatico.

ok ok l'altro pezzo dicevo stiamo mettendo tieni ferma questa qui stiamo mettendo l'emo

statico però diciamo poi piacere di intanto di ringraziare diciamo chi mi ha aiutato durante

questo intervento e diciamo mi riferisco alla parte medica il dottore picciurro la

la dottoressa Arcoleo che è qui alla mia destra e la dottoressa Miosi che ha strumentato in maniera egregia questo intervento

che anche in questo caso abbiamo soprattutto nella seconda parte dovuto un po' inventarci le cose.

Ovviamente il mio ringraziamento va a tutta l'equip della sala operatoria che con un enorme sforzo organizzativo

sta consentendo questa diretta, spero che qualcuno ci possa sentire e in particolare

devo ringraziare la dottoressa Randazzo che è la coordinatrice di tutto del blocco operatorio

e sicuramente senza di lei riesco difficilmente ad immaginare una giornata come questa, lei

Lei sicuramente è un'afficionata del congresso del professor Palazzini e credo che abbia partecipato a gran parte delle manifestazioni e nonostante già qualche mese fa lei mi avesse detto ma non è che quest'anno abbiamo nuovamente il collegamento?

Non mi venga a parlare del congresso del professor Palazzini ma come sempre siamo invece qui e siamo felici di farne parte e devo dire che io sono chiaramente molto contento di essere riuscito ad organizzare anche quest'anno e soprattutto devo dire grazie a loro e quindi veramente un grazie.

Un grazie al professore Palazzini, è vero assolutamente, è stata sempre una bella, un bel tour de force, una bella esperienza. Mi sarebbe piaciuto essere là da presidente AICO Regione Sicilia con i miei colleghi dell'AICO, però so che AICO è sempre presente in tutte le sale operatorie e quindi la mia presenza era sul luogo. Quindi un grazie a tutti e un buon lavoro a tutta l'Italia.

Ho dimenticato ma l'avevo già menzionata nel collegamento precedente, la dottoressa Siragusa che è l'anestesista che coordina tutti gli anestesisti che lavorano con noi nel blocco operatorio.

In particolare lei è stata l'anestesista che ha gestito questo caso in particolare, quindi un ringraziamento particolare va a lei e a tutti i colleghi anestesisti che chiaramente si sono impegnati moltissimo,

Ma non solo per oggi, soprattutto perché purtroppo non solo i miei casi, ma anche i casi dei miei colleghi, ripeto, il dottore Librizi, il chirurgo toracico, il dottore Savoca, l'urologo, che insistono su questa sala operatoria.

mediamente abbiamo tutti i casi particolarmente impegnativi dal punto di vista anestesiologico

quindi è veramente un grosso sforzo organizzativo da parte di tutto il servizio di anestesia dell'Arnaz Cilico

quindi grazie, grazie a tutti

grazie a Sildrenaggio, grazie ovviamente

intanto togliamo questa cosa qui

grazie ovviamente a chi è rimasto collegato e ha potuto vedere questo intervento

per chi fosse interessato

noi abbiamo ancora un intervento

che credo vada in

in onda

adesso sul canale 18

se non ricordo male

sulla carta dovrebbe essere

un intervento un pochino più

standard, dovrebbe essere un paziente

che ha un

cancro della flessura a destra del colon

dovremmo

effettuare un'emicolectomia a destra

con

con CME e un'anastomosi tracorporea.

Diciamo che dei tre casi dovrebbe essere quello un po' più standard, un po' più usuale.

Grazie a tutti, arrivederci.