M. MORINO gastrectomia sub totale

Mario? Sì, Guido, eccoci di nuovo qua. Mi senti? Sì, benissimo, ci siamo. Ok, questo come accennato è un tumore dell'antrogastrico, ma direi che c'è il dottor Giraudo che lo presenta con due immagini.

Si tratta di un uomo di 60 anni che nella sua anamnesi soffre di una patologia di miperplasia prostatica benigna, ha avuto una tachicardia ventricolare e una frattura di tibia.

Non ha allergie, un body mass index di circa 24 e per una epigastralgia, una perda di peso, è sottoposto a una gastroscopia che ha dimostrato a livello antropilorico un'ulcera irregolare di circa 4 cm semicirconferenziale.

La biopsia ha dimostrato la positività per l'icobacter pylori, un high-grade dysplasia associato ad adenocarcinoma.

Una successiva attacca di stadiazione di torace e addome ha confermato una stenosi di circa 22 cm.

Mario, non funziona l'audio.

E alcuni linfonodi a livello del tronco celiaco di dimensioni comprese tra i 10 e i 18 mm.

L'intervento proposto è una gastrectomia sul totale laparoscopica.

Ecco, quindi grazie Beppe per la presentazione. Dunque c'è stato detto eventualmente di continuare a parlare in inglese, ma che ci sarebbe anche una traduzione simultanea.

Mario non ha presentato il caso, non funzionava l'audio.

Mi sentite meglio? Io sento bene.

Mi senti Mario?

Sì, molto bene.

Non ha presentato il caso. Ha ripetuto le stesse parole. C'era qualcosa che non funzionava nell'audio.

Proviamo a rifarlo?

Perché ripete sempre le parole iniziali e non va avanti col caso.

Accidenti, Beppe.

Lo rifacciamo?

No, no, proviamo a rifarlo. Lui ha parlato, ma probabilmente... Facciamo un tentativo di rifarlo. Se non funziona me lo dici.

Ok, va bene.

Vai Beppe.

Uomo di 60 anni.

Un attimo.

Questo, adesso mi sentite?

Sì, va bene.

Sì, sì, sì.

Uomo di 60 anni, quindi con...

Ma continua a dire la stessa cosa. No, no, no, sta andando, c'è sempre lo stesso errore.

Ma se no lo dico io, perché non è poi così affascinante la presentazione.

Me lo mettete a piedi in giù, per favore?

Metti un 5 qua.

Sì, allora facciamo vedere la posizione dei trocar.

Ok, tieni l'ottica.

Allora, la posizione dei trocar è la stessa che nell'intervento precedente,

con l'unica differenza che è l'ottica e quindi poi la linea dei ferri si trova più in basso

qui c'è l'axifoide e qui c'è l'ombelico

mentre per gli interventi sul cardias ci posizioniamo a due terzi verso l'axifoide

qui è il contrario, ci posizioniamo a una distanza anche di meno quasi sull'ombelico

dipende un po' da un malato all'altro

Forse adesso li ho messi un po' troppo bassi, delle volte i malati hanno uno stomaco che scende molto. Comunque la posizione è più bassa perché è un intervento che va da sotto lo stomaco in sud. Praticamente questa linea di trocar si sposta a seconda del tipo di interventi ma rimane la stessa.

Quindi, ernie iatali a calasie è qua, chirurgia bariatrica è qua e chirurgia oncologica dello stomaco è qua.

Anche per la tubulizzazione eventuale di un cardias?

Scusami, non ho sentito benissimo.

Anche se fai una tubulizzazione per un cardias?

Sì, più o meno, perché comunque se lo facciamo per un cardias o per l'ivory luce dobbiamo mobilizzare bene il piloro, dobbiamo legarsi a sinistra, quindi in linea di massima sì, la chirurgia oncologica più o meno così, poi dipende un po' anche dalla conformazione dei malati.

Ok, quindi poi il primo tempo, possiamo dare l'immagine interna? Il primo tempo qua trattandosi di un intervento oncologico è ovviamente un giro dell'addome, qui c'è una piccola immagine ma non ha assolutamente né scatto né altro, credo che sia solo una piccola zona di cicatrice, una piccola capsulite o qualcosa di simile.

dovrebbe essere un tumore iniziale

quindi una ottima indicazione

ancorché le indicazioni alla chirurgia resettiva gassica laparoscopica

si stanno estendendo anche nei paesi orientali

sono partite un po' come per il colon

con i casi più precoci e poi piano piano

si stanno estendendo

quindi non vedo diffusione di malattia

andiamo a vedere se si vede sul piloro

vai di qua qualche cosa

Anche qui praticamente la mia voce riparte una seconda volta. Io percepisco qui la massa, forse la vedete, massa è un termine forte, diciamo l'ulcera è una rigidità dello stomaco.

Partiamo dal distacco colepiploico. In questo intervento usiamo invece sempre mezzi di sintesi più sofisticati.

Senti, di solito il trocar, la prima parte mi tiene su, no, no, no, lui, tu devi fare quello, mi tiene su l'omento, mi puoi dare all'inizio, tagliamo pure qua, dammi pure questo.

Mario, mi senti?

Sì, ti sento.

C'è sempre l'eco, cioè la tua voce viene ripetuta due volte.

anche la tua adesso sentiamo

noi sentiamo due volte anche la tua

a vedere se si riesce a risolvere questo

no, niente da fare

mi dai la spatolina

sto usando questo strumento

che si chiama Enseal

che è uno strumento ad ultrasuoni

con una lama inclusa

no scusate come si chiama

la radiofrequenza

si ho sbagliato radiofrequenza

cosa pensi di fare

una D2

sì ma facciamo

una D2

forse una D1 plus

in questo tipo di

di solito quando è un tumore

del piloro facciamo

ovviamente le stazioni

del peduncolo epatico eccetera

dalla parte verso la milza

di solito non andiamo più di tanto

quindi forse non è una vera D2

sono stato

due anni fa in Corea

per una decina di giorni

invitato in qualità di presidente della S

al loro congresso

poi mi sono fermato

a vedere un pochino la loro chirurgia

e devo dire che anche loro

per questo genere di tumori

non fanno una vera di due

è interessante poi

in questo tumore farebbero quello che

in occidente non si fa tanto

farebbero una bilrotuno

ricostruiscono quasi sempre

con il

quasi sempre

Sempre con il duodeno, sì.

Avete ancora l'eco? Io ritorno.

No, no, adesso va bene.

Mola la presa. Tieni così.

No, no, tieni. Oh, oh.

I tuoi aiuti sono sempre specializzanti?

Sì, sì, sì.

Bipolare.

No, scusa, monopolare. Ho sbagliato io, scusami.

Ho letto proprio oggi della nuova proposta

dei 5 Stelle di riforma della specialità.

Di fare meno?

Tre anni, sì.

Addirittura?

Addirittura, sì, per risparmiare soldi. Appare che passi in legge di bilancio.

Ma più che risparmiare soldi riescono a far entrare più gente.

Sì, è più o meno la stessa cosa. Un po' risparmiano, un po' entrano più gente,

fanno contenta più gente o scontentano, non lo so.

Il problema è che non viene riconosciuta dall'Europa,

quindi non puoi più andare a lavorare in nessun paese.

E questo è un grosso problema.

Qui è sempre un po' noioso trovare l'ingresso nel piano.

Vediamo se siamo nel piano giusto, bisogna fare attenzione perché nella poroscopia è abbastanza facile sbagliarsi e aprire il mesocolon.

Mi sembra che sia giusto il piano, adesso poi lo controllo.

Mi sembra di vedere lo stomaco.

Sì, mi sembra che sia stomaco quello lì.

Dammi un attimo l'ensil che attacchiamo qua.

Allora, vedevamo là in fondo lo stomaco.

eccola la ok questo qua il stomaco allora a questo punto se mi dai una joan con la pinza

che sta in in alto che ne prendo lo stomaco me lo mettete ancora un po piedini ma non è

con l'uncino però in certe situazioni sono indispensabili gli altri strumenti quando

dovremmo poi sezionare il gastrocolico eccetera effettivamente senza diventa una roba anche qui

ancora lontani tieni devi tirarlo un po più per così perfetto spatola non si sente quando uso

vale elettro michael denzil e quando ci sono attraversare questi tessuti effettivamente i

sistemi di e mostra di sono comodi altrimenti esatto se però quando c'è un piano preciso ci

Ci stiamo avvicinando ai vasi.

Così.

Vai con la...

No, metti a fuoco meglio, non siamo a fuoco.

Ecco il pancreas finalmente.

Ricontrollo di non aprire perché essendo sempre zoomati qualche volta questo poteva anche essere il mesocolo trasverso.

Attenzione a quello.

Vieni di qua, guarda di qua.

Perfetto.

il mesocolon aperto puoi controllare qua sotto perché non credo ma devo verificare il mesocolon

Ok, qui iniziano i linfonodi, mi sembra, sì, mi dai, questi però sono vasi del mesocolo, vieni a prendere qua, di nuovo, ogni tanto non va, ah, perché c'è un filo del cazzo, dovete togliermi, c'è un filo tra me e sotto il mio piede, che si infila ogni tanto nell'elettro e non lo fa più funzionare.

No, no, la comandi. Però non avanza fino a un certo punto, finché non ha fatto un tot di coagulazione, dopodiché ti consente di avanzarla.

Qui c'è questo gruppo di linfonodi appoggiato sul pancreas. Non credo di essere già sull'arteria.

lì è pancreas

tiriamo su meglio qua

è così

ho strappato io

è più vicina

ok, bipolare un attimo

no, crochet

ah ah ah, c'è ancora questo ritorno qua

bipolare

questa era la pinza che amava Gaglien

anche io l'amo tantissimo

praticamente è quella che uso di più

microfrance

Sì, la caratteristica sua è che essendo mancino, usava in una mano la bipolare e nell'altra mano la monopolare, procedendo così.

Qui direi che siamo sui vasi, ho questo ritorno che rompe, ho una mano bloccata qua per via del ritorno.

Fa un giro un po' strano.

Hai un passafili?

Dammi delle clip.

Non ti fidi a usare la radiofrequenza?

Ma, devo dire che sì, in effetti, nel colon non so perché,

mi fido che forse la mesenterica inferiore è più grande.

Qui ho l'abitudine di clippare, forse perché poi la apro comunque.

comunque però sì penso che sia assolutamente una struttura su cui la radiofrequenza che tra

l'altro le clip rischi di spostare... ah già che questa ho dimenticato che non aveva ancora la clip

un attimo dove il piloro lascia andare dunque questo qua è così tieni vediamo se sanguina

ancora smesso no perché adesso gli ho legato il vaso ok dobbiamo completare il

distacco qua piloro poi è lì dammi l'enseal tieni così grazie un po' di

bravo perfetto un po' più vicina devi avere sempre la stessa distanza dalla mia

Questa pinza qua è fantastica, anche perché nonostante tutti i metodi nuovi di emostasi,

l'unico metodo che funziona quando c'è il sanguinamento è la bipolare.

Gli altri funzionano perfettamente in maniera preventiva, ma non una volta che il sanguinamento c'è già.

Qui ci mette un po' a fare il fischio finale, non lo fa per niente.

Non lo uso di routine, quindi scusate, ma sto un pochino abituandomi.

Anche se l'ho usato un po' di anni fa, prima che venisse acquisito dalla Johnson,

Stiamo avvicinando al duodeno, devi aprire una strutturatrice poi, si, tu qua in realtà hai il colon che risale lì, il duodeno poi è là, tu qua era il colon che risaliva, mi sono vedere di non aver fatto piani sbagliati qua, ok, andiamo su, vicina, vicina, vicina, vicina, vicina, vicina, ok.

Ci portiamo via questa parte di aumento che andava giù di lì.

Ok, andiamo a vedere dall'altra parte.

Vai, sempre Enseal.

Ok, fammi vedere il piloro.

Basta, basta, basta, più vicino, è questo.

Più vicino.

Ok, perfetta.

Qui dovrebbe esserci la pilorica.

Andiamo piano con l'Enseal.

Questa è l'arteria epatica.

Qui ci sono dei linfonodi, qui sotto c'è del tessuto, prova a darmi il crochet che vediamo se siamo liberi.

Sondino nasogastrico ce l'avete? Non credo che passi, comunque tiralo indietro.

Qui abbiamo il piloro, qui c'è la lesione.

Lì dietro ci sono dei linfonodi, tu devi schiacciare bene verso il basso, esatto.

Esatto, ecco qui dietro la parte sia qui che poi all'infadenectomia fino al triplo della parte dove la laparoscopia è un po' più impegnativa in quanto l'ottica arriva tangenziale e anche gli strumenti arrivano un po' tangenziali.

ok guardiamo un attimo se siamo pronti per staplerare sì mi dai stai così mi dai una

joan ok direi che qua è pulito tira un po meno che vediamo con questa mano tira tira meno meno

meno meno meno voglio vedere dove il pilota sì sì il tumore la è quindi siamo tira di nuovo

siamo abbondantemente lontani vai dunque qui oggi abbiamo la fortuna di avere le stapler quelle

motorizzate che per il momento non abbiamo ancora come routine anche se tu

mantieni la trazione poi semmai la molli un po in modo che ecco non sta

parliamo troppo sotto tensione fammi sentire dove il tumore lontano ok in

questo c'è la sicura e poi andiamo con l'affare è bello lungo e 60 ok ok una

libera un accesso più semplice al peduncolo. Lo tieni così. Aspetta che andiamo a togliere i

linfonodi da qua. Mi dai il crochet. C'è una vena un po' noiosa. Devi stare un po' più sopra. Così,

bravissimo. Mi sembra che ci sia un linfonodo lì. No, forse è la gastrodosenale. Non capisco

se è un linfonodo o se è la gastrodosenale. Mi sa che sono tutti linfonodi questi qua.

qua così ok e qui stiamo facendo la linfadenectomia del peduncolo qui sotto

c'è la terepatica lì forse già la propria questo lavoro qua trovo che a monopolare

sia molto più rapida e soprattutto non faccia falsi piani non lasci tessuti in

cerchiamo di identificare adesso il piano che ci porterà alla gastrica di

probabilmente i vasi gastrici di sinistra questo sta tirando non mettimi

a posto questo vicinati un po qua sotto sempre il pancreas

vediamo se compare l'arteria splenica

e vena splenica

fammi solo vedere come si sganciano da qua

qua siamo ancora al buono

no scusate volevo dire arteria e vena splenica

di qua, no volevo dire

gastrica e sinistra

lì si vede l'arteria

lì dietro, passafili

forse qui possiamo andare

ma no, mettiamo due clip

sì, grazie a sinistra scusa

stavo pensando alla splenica

sono di grandissima moda

c'erano già un sacco di tempo fa

io non le ho mai usate

forse perché sono ormai un vecchissimo laparoscopista

non ho mai avuto problemi con queste

trovo molto più semplici da mettere

e non le uso però per carità

danno un senso di sicurezza

devo dire che c'è un film

ha dato un carissimo collega quando nei film di Crochet, i cosiddetti black video, c'è un film di

una di quelle clip che viene via da un'arteria mesenterica, quindi credo che qualunque tipo di

clip, se poi inadvertitamente fai delle prese spontaneamente non vanno via, però capisco chi

si sente più sicuro, sono soprattutto i chirurghi epatobiliari che le hanno un pochino diffuse.

Qui c'è un altro bello infonodone, io non le uso però non ho nulla contro. Mi ricordano i primissimi anni, nell'89 quando siamo partiti esisteva solo una clip che si chiamava Absolok e che aveva questa sicura dietro e poiché tutti eravamo imbranatissimi a dissecare eccetera, era infernale metterla.

e quando uscì la allora autostruttura con il primo modello di spodolo con queste clip

fu una semplificazione tale che tornare a quelle con la sicura dietro non c'è più tanta voglia

ma devo dire che è una motivazione di bassissima lega

qui c'è un bel linfonodone che viene via con noi

stiamo avvicinando all'arteria, eccola qua

si si si vede molto bene

quello che è un po' più difficile dopo ci proviamo è andare giù sul tripode

perché rimane proprio nascosto dal pancreas

e lì forse la laparoscopia pecca un pochino

mi sembra una preparazione anatomica ottima

grazie

clip

forbice

dammi una clip lì

non penso sia niente

ma è rimasto un pezzettino mal preso

no invece era qualcosa

perché non ho messo il ritorno

vai con la spatolina

qui siamo sui pilastri

Noi come un po' tutti siamo partiti nell'archeologia oncologica gastrica con le resezioni gastriche come queste, da un po' di tempo facciamo anche qualche totale, nella totale c'è un po' il problema dell'anastomosi, ci sono diverse soluzioni, però direi che la resezione gastrica è sicuramente l'indicazione principe.

bipolare la gastectomia viene altrettanto bene però non c'è dubbio che l'anastomosi è un po più

delicata ok quindi qui andiamo bene adesso finiamo di pulire il pilastro di destra e

a c'è un accessorio epatica vedete anzi un epatica sinistra mi dai sì questo e poi c'è

un'arteria epatica sinistra penso che si possa sacrificarla anche perché ormai abbiamo legato

la gastrica sinistra, se no si poteva scheletrizzare il tutto, ma insomma c'è un 1-2% di casi, io quando ero da Bismuth avevo avuto la fortuna di scrivere con Denis Castagne il capitolo dell'Encyclopedia sull'anatomia epatica e quindi mi ero fatto una super cultura, ci sono un 2% di casi in cui l'arteria epatica sinistra che nasce dalla gastrica è l'unico vaso del fegato.

Però noi abbiamo visto sotto invece una bellissima arteria epatica e quindi direi che non c'è problema a sacrificarla.

Ok, spatola sì.

Completiamo la pulizia del pilastro e poi puliamo la piccola curva per venire giù con i linfonodi dell'oiato.

Ok, allora adesso dobbiamo tirare verso giù lo stomaco, così.

Fammi vedere su che sanguinetta un po', stai girata per così, bipolare.

Adesso puliamo la piccola curva, anche qui diciamo che l'inizio della chirurgia gastrica laparoscopica prevedeva l'anastomosi extracorporea, cosa fattibile nei magri, meno nei pazienti obesi.

Adesso rimane un'opzione semplice e veloce nei pazienti magri, questo per esempio potrebbe essere un paziente così, però direi che ovviamente l'anastomosi interna è quella più praticata e anche noi tendiamo a fare quella, almeno oggi faremo quella.

Il male o meccanica?

Meccanica, cioè meccanica laterale poi chiudendo a mano il monconcino, però viene anche molto bene in un malato magro come questo repertare l'ultima ansa, magari l'anastomosi piede d'ansa di solito lo faccio all'esterno.

quello che ha fatto partire almeno in occidente la chirurgia oncologica dello stomaco è stata

la chirurgia bariatrica perché finché non è esplosa la chirurgia bariatrica qualche centro

faceva pochi casi ma la chirurgia bariatrica è molto simile e quindi ha dato una confidenza

anche sui tipi di anastomosi, sui piede d'ansa, il bypass gastrico è veramente molto simile.

poi un 15 per cento forse anche pochino di più di sleeve fa delle complicanze a

lungo termine viene convertito in bypass la sleeve è talmente semplice che è

abbiamo la rappresentante qua che ci sorveglia ma devo dire anzi ringrazio

cristina per averci fornito tutti questi strumenti l'assistenza e tutto il resto

di una messa a fuoco un pochino più generalista adesso che faremo una roba meno precisa può

star così ok adesso vediamo da un lato di completare posteriormente sì ma non c'è

quasi più niente, tieni così, ah è andato via da solo, faccio ancora quello e dall'altro lateralmente

invece dobbiamo risalire ancora parecchio, ok, quindi direi che possiamo, qui è il nostro punto

sulla piccola curva, possiamo andare all'incirca lì, per adesso mi lascio questa aderenza che mi

aiuta in qualche maniera, vai a prendere con questa la grande curva, fai così, ecco questa parte di

transizione del gastrocolico senza questi mezzi è

veramente noiosa vuol dire che negli anni 90 facevamo tutte queste cose tali e

vedete tutto questo va di là questo va di là questo va di là ok

Ok, attenzione che il colon non è lontano, fammi vedere dove è, il colon è qua sotto, devo fare attenzione, lì, ok, magari ci liberiamo la sua, adesso mi dai la spatola un attimo, ma forse lì possiamo anche lasciarlo, vieni indietro, questo qua andiamo a prendere più vicino, così, ok, allora, vediamo un attimino dove fermarci, tutto questo viene via con noi, lascialo andare un attimo e tira sul fegato con quella mano lì, ok, vai più dentro,

infila la dentro la pinza e adesso tiri su ok siamo qua e qua direi che va bene

apriamo un'altra carica della 60 si il sondino l'avete tolto vero proprio tolto

del tutto anche l'altro giorno abbiamo fatto una

anche come si chiama la sonda termica forse devono ok allora proviamo a

tirarlo giù con due mani ma qua nell'altra sembra che siano giusti ok

bisogna venire fuori è solo che una volta che l'hai girata non riesci più

tanto a usarla ok lascia pure andare la tua presa un attimo no quella si che me

l'ho sposto perché purtroppo questa pinza qua una volta che l'hai girata ok

Stai così?

Anche quelle elettriche, oggi le passa la città della scienza?

Ma per il momento non le abbiamo, non so se le passa.

Vedo la signora qua che fa più no.

Mi pare che ci sia una gara regionale qui in Piemonte adesso

e che quindi dipenderà un pochino da quello.

Poi siccome hanno caratteristiche tutte diverse l'una dall'altra,

le diverse ditte, non è cambiato nulla da quando c'eri,

non ti preoccupare è rimasto tutto è rimasto tutto uguale ce ne vuole ancora una questa

strutturatrice molto bella perché dell'elettricità a questo fatto che usi sempre la stessa carica che

leggermente un po nel senso che temo che per fare poi l'anastomosi la 40 questa sia molto pesante

quella elettrica io sono abituato a quelle non elettriche sono molto più leggere per poi

inserire fare dei lavori di precisione la elettrica è un po un difetto quindi ha

dei vantaggi ma anche dei difetti questo vale anche per quelle delle altre ditte

sono decisamente più pesanti quindi quando adesso dobbiamo poi inserirla

dentro il piccolo intestino per farla anastomosi vediamo cosa riesco a fare

Perché non sono abituato al peso.

andiamo a cercarci il traiz

tieni pure

verticalizzati molto

qui c'è qualche aderenza

ma forse è già lui

siamo fortunati è già qua il traiz

prendi un'altra carica

e no sei obbligato

questo poi se lo faccio fuori

deve uscire ma direi di sì

perché poi il piede d'ansa lo faccio magari manuale fuori

adesso una piccola incisione per

accelerare un po'

tanto devi far uscire il pezzo

infatti devo far uscire il pezzo

Una delle altre regole occidentali che ho visto completamente ignorate in Oriente è l'ansa retrocolica, anche ad addome aperte le fanno tutte antecoliche, questo per noi che la facciamo in lapo è un grosso aiuto perché in effetti, soprattutto in malati non troppo magri, può essere difficile.

facile peraltro tutti i milioni di bypass fatti nel mondo hanno dimostrato la sicurezza e

l'efficacia della antecolica quindi seguimi un po bravo esatto si può usare all'infinito c'è

un numero di usi 12 ok elettro un attimo che ci liberiamo meglio poi se hai una centimetrata

un po più lontano che non vedo se c'è un vaso lascia pure andare questa se mi dai una centimetrata

ma mi serve dopo che stupido non mi serve adesso adesso vado su poi vediamo ok allora adesso

questa mano qua no serve tieni pure questa mano qua mi tira sullo stomaco e ti metti così aspetta

prendiamo un po meglio che non vorrei che mi staccassi qualcosa così vai elettro a 25 va

bene c'è già il taglio voglio dire 25 vai vicino con l'ottica bipolare un attimo per fare un po di

e mostri anche qui prendi una di quelle gialle e si per forza viene indietro indietro fammi

poi la strutturatrice è piuttosto voluminosa ok vai ecco e qui che con queste qua è un po meno

un po' meno semplice. Diciamo così, entriamo prima con questa, lo allarghiamo un po',

puoi vedere il buco lassù che allarga un po' anche quello là? Devi venire verso di me, bravo,

esatto. Di solito qui uso una 45, perché è un po' più agile, eccola qua, è un po' più agile

utilizzarla. Va bene, vediamo se riusciamo a entrare con la grande qua, così siamo più,

è che le altre un po meno ma la 45 un po più picco hanno tre file di punti però entrare con

il lato diciamo sottile entra facile facile l'altro lato è veramente difficile inserirlo

bella, ecco ce l'ho fatta, al di là della difficoltà di inserirlo poi ti ritrovi con un buco da chiudere piuttosto notevole ma per fortuna lo stomaco, vieni seguimi con la tua pinza in modo che non faccia forza, esatto bravo, ok, ok ce l'abbiamo fatta, mi dai al solito un filo corto e poi un filo lungo e ti ritrovi con un buco che è quasi un'anastomosi ancora da fare ma va bene, bipolare, ok, si mi dai il corto,

forse doveva essere anche un

è caduto, fanno un altro

è caduto per terra, se ne fai un altro

anche 12

si era persa la voce, adesso è tornato tutto

ok allora di solito

chiudiamo manualmente

un po' come nel colon destro

metto prima un filo

a un'estremità e poi vengo giù

con una continua

perché è venuto proprio lungo

ok vai

Ovviamente il fegato non ci dà fastidio. Se me lo tieni con questo mi dai meno fastidio. Rimettiti alla distanza di prima. Questa fase qua con la 3D, come si diceva prima, in effetti è più semplice perché l'orientamento del lago è molto più semplice.

Devi tirarlo verso di te perché se no... Esatto, questo devi fare. Forse alla fine per paura di farlo corto l'ho fatto un po' lungo il filo.

Però con la 3D devi avere sempre degli occhiali.

Sì, devi avere gli occhiali e soprattutto se non sei in asse non vedi bene,

quindi l'operatore vede bene, non tutti gli altri vedono bene.

Gli ultimi modelli, almeno di alcune case, sono 30 gradi come la chirurgia classica,

altri invece sono un po' particolari, sembrano degli endoscopi, quindi non sono semplicissimi da usare.

e con quelli devi cambiare la posizione dei trocare eccetera

però diciamo io uso quello della Stotz che è veramente uguale alla chirurgia

a cui siamo abituati quindi

però devo dire che stanca un po' di più eccetera

quindi è utile in certe situazioni

non lo usiamo in tutti gli interventi

se dovessi usarlo per 6-7 ore

esatto

sei un po' stanco alla fine

tra l'altro ho appreso perché abbiamo fatto anche una consenso su quello

che il 20% della popolazione

non vede in 3D

non lo sapevo

20% degli uomini

non vede in 3D

non il 100% delle donne

uomini e donne

saranno quelli più bravi

in laparoscopia probabilmente

e quindi per la scelta

io ho un collaboratore infatti che quando switchiamo

da 3D a 2D non se ne accorge

dammi un batuffolo

portaghi

l'incrocio delle suture è sempre il punto più delicato. Eh sì, per fortuna lo stomaco è più

generoso di altri organi perché qui c'è stomaco da una parte e piccolo, ecco così è meglio.

in punta però volevo essere più precisi ok facciamo ancora un passaggio e ci

giro attorno sono più o meno lunghi uguali e sono lunghi uguali

centimetri un po più noioso fare i nodi ok se mi dai le forbici porta aghi

della trancia di sezione del magari due coagulatine lì perché non è proprio un

batuffolo un attimo la bipolare c'è un punto un po speritoneizzato ma non

centimetri qua hai quello misurato adesso come

facciamo negli obesi misuriamo l'ansa di solito la faccio sui 60 70 centimetri

1 2 e 6 poi invece andiamo a vedere l'altro è

questo ok adesso metto una serie di pinze sui vari reperi e poi facciamo la

anastomosis, una mini incisione

una pinza qua ben chiusa

garze non ne abbiamo più

vero? l'ho tolta

mi dai un'altra Joanne?

questo è uscito

una cosa che faccio è che è un piccolo trucco

che può essere utile perché quando apri poi

non hai chiaro qual è il sopra e il sotto

quindi metto una clip

di repere distale

aspetta

poi lo andiamo a prendere dopo

conta di più quando fai tutto fuori

adesso che abbiamo inquadrato serve di meno ma serve solo per sapere qual è il lato di stare

ok vai torna a pigliare l'ansia no no no no no no no io qua ok tu ce l'hai vero tu tieni ok

queste due va bene andiamo a pigliarci il pezzo e poi siamo a posto questo puoi lasciarlo come

si ma non mi serve

mi serve il pezzo

quindi niente garza e niente

va bene

girati solo così che non si apra

quando vieni fuori

ok adesso facciamo una mini incisione

e la nastromosi fuori

forse vi facciamo vedere quando lo estraiamo

poi penso che non sia più interessante

ma siamo più o meno nei tempi che ci avevano assegnato

è stato molto interessante

tutto

grazie

arriverà qua perché un po' si

Adesso si vede anche un magnifico cappellino tutto colorato.

E sì, pare che il sistema sia così sofisticato che le telecamere lì a Roma riconoscono le varie sale in base al colore dei cappellini.

Ci ha detto qualcosa del genere?

Ma quest'anno ce ne sono anche di più.

Giorgio.

Ti ho seguito tutto storto, perché ti ha messo in un schermo molto grande, ma molto molto laterale.

Tutte le sedie sono orientate da un altro senso.

Metti in pausa l'insufflazione.

Non so se questa storia dei cappellini è proprio questa sorta di robot,

o perché negli anni scorsi nessuno lo metteva e lo sponsor forse non era contento.

una delle due si il piccolo dovrebbe bastare allora andiamo a cercarci prima

il pezzo tieni così tutte e due lo prendo solo poi metto il proteggi ferita

ok a metterlo così tu tieni questi che più importante ben chiuso quello chiuso

proprio che se li perdiamo dobbiamo no interno non puoi andarci a cercare apri

quello che lo sta tenendo allora qui c'è il pezzo che magari facciamo vedere è

È proprio un tumore del piloro.

Quassù ci sono un dito di distanza.

Qui siamo stati superampi.

Ok.

È comunque un tumore contenuto dentro la sirolo.

Adesso con calma me lo tieni un po' su così.

Mi lasci questo.

Mi dai una prima pinza d'anello.

Poi una seconda pinza d'anello.

Tieni qua.

Sì, togliela pure.

Allora, questa è l'ansana anastomizzata.

Questo poi va giù di là al capodistale e questo è il cul di sacco. Quindi facciamo una latero laterale qua. Se mi date i miei occhiali. E abbiamo finito. Lascio decidere a Roma se è da proiettare questo, forse più no che sì, però vedete voi. Se mi date gli occhiali.

ma qui sta continuando

avete tutti il cappellino uguale

e si perché dice che

veniamo riconosciuti su quello

che si accende e si spegne

sulla base di quello

allora mi dai una pinza

grazie

ok va bene

dai un attimo un elettro

poi mi dai la bipolare aperta

ma è uguale non so quella che hai

Mario mi senti?

Sì, io credo che possiamo staccare perché...

Allora ti faccio i miei complimenti, vado a prendermi un caffè anche.

Grazie, infatti, grazie mille.

E io parlo degli interventi.

Sì, faremo un retto molto basso o da TME o da TME normale, dipenderà un po' di ore.