STEFANO BERTI emicolectomia dx allargata al trasverso con CME

La Spezia, buongiorno. Sono Claudio. Dimmelo a me. Professore, mi senti?

Ora si sta lavando. Ah, ora si sta lavando, perché ho visto che già ha cominciato.

Sì, ha già cominciato perché ha un po' di tempi per arrivare al clou.

Che intervento fa? Tu non lo sai? Te lo faccio dire.

Buongiorno a tutti. Buongiorno a lei.

Allora, noi facciamo un'emicolectomia destra allargata al trasverso con CME.

me. Ok grazie, io sono solo il tecnico qui della regia. Allora senta, quando il professore

Provo, voi siete in onda già dello streaming, quando il professore in onda, gentilmente

illustrate il caso. Allora ecco è arrivato ora il professor Berti che ti ascolta. Ah

professore buongiorno, le dicevo, quando vuole lei in onda, già in onda. Ah siamo già in

onda? Perfetto. Solo streaming. Presentazione del caso, poi se gentilmente si autocommenta

là sotto, nel frattempo arriveranno qualche commentatore. Va bene, perfetto. Grazie e

buongiorno. Grazie. Allora, buongiorno a tutti dalla Spezia. Oggi qui abbiamo un caso di

di un tumore del trasverso prossimale per cui è stata data indicazione a una emicolectomia

destra ed essendo l'età del paziente un'età giovanile ancora perché 54 anni direi che

è un ragazzino, è stata data indicazione a una central mesocolic excision. Poi discuteremo

di tutte le implicazioni, la validità di questo tipo di intervento, le evidenze che

abbiamo eccetera. Come prima cosa però vorrei ringraziare tutto quanto il personale sia

di sala operatoria che di reparto, oggi io sono coadiuvato, il mio primo aiuto è il

il dottor Cosimo Feleppa, il mio vice, poi al tavolo operatorio come assistente abbiamo

la dottoressa Beatrice Palermo, la ferrista e la signora Enrica Coloretti e poi abbiamo

fuori sala le signore Raffaella Sacchi e Stefano Mercatali. Ringrazio tutti, la caposala,

Stefania Ricci, tutti quanti insomma per essere qui e ovviamente con noi c'è anche come tutti gli anni il professor Falco per cui se ci saranno domande poi potremo anche sentire il suo parere, le sue opinioni in merito a quello che avrete da chiedere.

Ora presentiamo il caso e la dottoressa Alice Filippelli vi presenterà il caso attraverso queste slide che mandiamo in onda.

Buongiorno a tutti, come diceva il dottor Barti oggi eseguiremo un'emicolectomia destra allargata al trasverso con CME.

Il paziente è un maschio di 54 anni, in anamnesi ha un'ipertrofia prostatica benigna, asma bronchiale ed arnia iotale, in terapia con solo PPI e nessun precedente chirurgico, un BMI di 24.

In seguito a una colonoscopia di routine per screening si è evidenziata questa lesione substenosante a livello del trasverso prossimale flessura epatica con istologia di adenocarcinoma moderatamente differenziato.

All'attacco torace-addome si è confermato questo espessimento a manicotto stenosante di circa 5 cm di lunghezza del colon prossimale trasverso e si è evidenziata anche una bozzatura esofitica della testa del pancreas.

Possiamo vedere le immagini. Qui vediamo la lesione a livello del trasverso e la bozzatura esofitica della testa del pancreas.

Si è eseguita anche una risonanza magnetica per escludere la natura linfonodale di questa bozzatura della testa pancreatica e quindi si è data come indicazione chirurgica un'emicolectomia destra allargata con CME che noi eseguiamo con un approccio up to down con CVS per isolamento del tronco di L.

Buongiorno, io volevo salutare il dottor Zerminati, direttore dell'attività di Chiodo di Sacco, Padova, e l'hanno fatto di te?

Sì, ciao, ciao, buongiorno, ben trovato, grazie per questa tua moderazione.

volevo dirvi che c'è stata data un'informazione sbagliata

nel senso che gli altri di scatta non ci sono

perché c'era stato detto alle 11

ah ho capito

quindi più o meno io poi

insomma più domardi ecco

ma certo iniziamo

vi auguro buon lavoro

noi siamo quelli mattinieri

grazie

grazie

e dicevo

non so se hai sentito la presentazione del caso

si si l'ho sentita

guarda si vede bene qui

qui la lesione, qui c'è il tatuaggio pre-lesione che abbiamo fatto pre-operatorio con i nostri endoscopisti

e qui c'è la lesione, la lesione substenosante, probabilmente arriva la sierosa, vedi?

No, ascolta, non c'è collegamento, la telecamera sta guardando la sala operatoria, non vediamo il monitor.

Non vedete il monitor? Allora aspetta un attimo, switchiamo sull'immagine, benissimo, allora questo è il tatuaggio prelesionale, questa è la lesione, siamo un trasverso prossimale per cui dunque qui abbiamo sempre in una flessura che è abbondante, una flessura molto abbondante,

Quindi qui siamo di fronte alle due alternative che abbiamo per questo intervento, io sto parlando come resezione colica, o l'emicolectomia destra allargata al trasverso medio fino a questo punto o una resezione di trasverso.

Ora il paziente è un paziente di 54 anni e diciamo che siccome abbiamo programmato anche proprio in funzione di questo una CME e poi discuteremo tanto magari sulla CME, l'intervento che andremo a eseguire è una destra allargata al trasverso.

allora la prima cosa che facciamo noi perché facciamo questo approccio misto up to down e

down to up è il l'apertura della piccola borsa o mentale per cui l'apertura e poi la sezione

la ripartizione del grande epiplon e facciamo anche l'asportazione di tutti i linfonodi dell'arcata gastroepiploica di destra

con arteria inclusa in questo caso perché un tumore del trasverso ha una percentuale che arriva dall'8 al 15%

di interessamento di questi linfonodi lungo la grande curvatura gastrica.

Quindi noi arriveremo sino al bordo gastrico, sezioneremo l'arteria gastroepiploica,

risaliremo verso la sua origine, esporremo tutta quanta la fascia di Fredet

e inizieremo l'abbassamento della flessura.

Questo per quanto riguarda questo gruppo linfonodale. Poi ovviamente ci saranno i 6 e poi si passerà i 14 dove andremo a isolare tutta la vena mesenterica superiore all'uscita dal pancreas.

ok grazie Cosimo, ok aspetta un attimo, iniziamo la ripartizione perché se intanto poi mi dai magari Enrica una gazzina, cerchiamo di mantenere per quanto si può il campo più pulito possibile, abbiamo come reperto intraoperatorio diciamo inatteso rispetto a quanto abbiamo questo fegato che non è, lo facciamo vedere, non è un fegato francamente cirotico però sembra fibrotico,

quindi probabilmente c'è anche qualche abitudine non troppo...

Ecco, un attimino, molla, scusa, molla Cosimo, grazie, grazie a me.

Non la prendo.

Ma, sì, viola.

No, no, viola, viola, ti dicevo addirittura quella bianca.

Ecco, mi sono dimenticato di citare nell'equip ovviamente

ovviamente tutta l'equipo anestesiologica che è composta oggi dal dottor Rodiveo e dall'infermiere

di anestesia Davide Valastro, lo faccio prima che mi sveglino in diretta al paziente perché

giustamente qua mi puoi dare anche le clip quelle normali, ecco si diceva di questo tipo,

non so se ci sei, se sei ancora collegato, comunque ci siamo, sono arrivati anche altri

ah perfetto

benissimo

Maurizio Bonanno

da Benevento

ciao buongiorno

quindi hai guarda

al tavolo operatorio c'è un tuo compaesano

il dottor Feleppa

quindi da Benevento

da Benevento certo

buongiorno

allora una gazzina

per piacere piccola

quindi io adesso ho fatto la sezione

dei gas epiploici

Questa può essere una cosa da associare o meno, ripeto, la frequenza è intorno al 10%, perché 8-15 insomma è più o meno intorno al 10% di metastasi linfonodali lungo i quattro prossimali.

tieni Cosimo

prego

li separi dal petto

quando non tiene un'anatoma patologica

no invio tutto quanto in blocco

ma loro che li differenziano

cioè tu sei in grado di dire sui tuoi casi

quante positività hai trovato

noi abbiamo i ragazzi qua

che si mettono lì molto pazientemente

e diciamo reperano sul pezzo

e indicano il solito

un filo, due fili eccetera

la stazione all'anatomo patologo

quindi vengono segnalate

per cui c'è un reperto

io personalmente

le stazioni da 1 a 6

le lascio col pezzo

in blocco col pezzo

le altre

le reperto a parte

le mando in contenitori

numerati

in base alla stazione

la secola

la ottava

la dodicesima

Sì, questo sicuramente quando facciamo lo stomaco, anche noi procediamo in questa maniera. Per quanto riguarda la CME è evidente che uno cerca di fare comunque una resezione unblock per questioni anche di sviluppo dei tempi dell'intervento.

poi a volte

questo è più agevole

a volte è meno agevole

e quindi magari si mandano

i singoli gruppi linfonodali

ciascuno per conto suo

l'importante è appunto

poi segnalare all'anatomo patologo

Molla Cosimo per piacere

mi spostate leggermente

il paziente verso la sua

sinistra

ve lo girate verso la sinistra e mi mettete

più anti-trendelenburgo per piacere

Molto importante è ovviamente, ora io qua non arrivo sino alla radice della gastroepiploica, in questo momento mi fermo un attimo e vado invece a fare la sezione del gastrocolico, continuo con la sezione del gastrocolico.

Quindi abbiamo un doppio piano verso cui viene sviluppato il nostro intervento, il piano sovramesocolico propriamente detto che poi porterà ad esporre tutta quanta la freddè attraverso questo piano qui, proprio sovramesocolico e poi c'è la fase invece qua sopra dell'abbattimento della flessura dall'alto

e cercheremo di procedere abbastanza parallelamente nelle due dissezioni.

Questo perché il nostro goal è quello di arrivare attraverso la tecnica up to down

sulla radice della mesenterica superiore vena da sotto il bordo del pancreas.

Quindi noi la CME la sviluppiamo prima dall'alto e poi dal basso.

e poi al basso

prendi, tira

identifichi nel up to down

questa procedura

rispetto al basso verso l'alto

allora dunque

su questo apriamo un attimino la discussione

scusatemi se la prendo dalla lontana

però apriamo la discussione

sulla CME in genere

e quindi sul perché poi noi siamo arrivati

come dire a elaborare questo tipo di approccio. Allora intanto sappiamo che questa grande evidenza

scientifica in questo momento sulla reale necessità di sottoporre questi pazienti a una linfadenectomia

così estesa ancora diciamo un'evidenza stringente non ce l'abbiamo. Questo però è una cosa importante

perché oramai la facciamo comunque, è una di quelle cose che abbiamo detto, vabbè non c'è evidenza ma tutti quanti poi ci siamo messi a farla, cioè il chirurgo ha deciso di fare una cosa, questo è importante perché di solito parliamo, diciamo ma le cose vanno fatte se c'è evidenza, se non c'è evidenza eccetera eccetera,

Sappiamo che in chirurgia arrivare a definire con grande certezza l'evidenza è una questione aperta, una questione molto discussa. Sicuramente sulla CME questa evidenza non c'è, però tutti quanti la facciamo.

Tutti quanti la facciamo in spregio al fatto che l'intervento di CME sia un intervento rispetto a un'emicollectomia classica, anche allargata, sia aggravato da un tasso di morbilità non indifferente.

perché parliamo di più del 30% dei pazienti

che possono avere dei problemi

almeno questo con gli studi classici

che abbiamo a disposizione

quindi 30% non è poco

direi proprio che non è poco

che cos'è?

già iniziamo con un vasetto qua

adesso vediamo

la bipolare per piacere

quindi questo è il dato da cui partiamo

Adesso poi avviamo un attimo anche la telecamera così non va ragazzi la bipolare.

E' il dato da cui partiamo. Qual è il problema maggiore? Uno dei problematiche intraoperatorie maggiormente descritti è ovviamente il problema del sanguinamento intraoperatorio e delle lesioni eventuali praticate intraoperatoriamente.

Siamo di fronte a una tecnica di harvesting linfonodale che però riguarda dei distretti vascolari che sono dei distretti problematici da un punto di vista tecnico, tipicamente la vena mesenterica superiore.

Ora, la lesione maggiormente riportata durante questo intervento è la lesione incidentale, l'avulsione, eccetera, del tronco di Enle.

Ora, per motivi di praticità legati anche a quello che uno è abituato a fare, l'Enle sull'emidesta allargata può essere approcciata veramente in tante maniere,

Però sostanzialmente o con l'approccio classico dal basso o attraverso l'approccio invece quello dall'alto come si fa ad esempio quando facciamo...

un approccio

il più possibile confidente

aspetta

vorrei che il monconcino

che si è levata la clip

mi dai un'altra clip

una clip normale

solo dammi una clip normale

poi vediamo

se basta così

dovrebbe essere a posto

adesso poi vediamo

si grazie

dammi l'ultra

adesso Cosimo per piacere

Prendimi lo stomaco, qui, e lo stomaco qui, il duodeno, piacere, ancora qualcosina proprio a livello mentale, mi dai da stirare, piacere, quindi iniziamo già con un po' di sanguetto, dai, fammi vedere, e questi vabbè sono sanguinamenti omentali, sono fastidiosi, possono succedere, voglio la bipolare, piacere, però diciamo che siamo in condizioni ancora di tranquillità, eh, sono solo molto noiosi,

mi sembra che ci sia anche una bella componente

epiploica in questo paziente

sì, bravissimo, certo

c'è sicuramente anche quella

ecco Cosimo, scusa, lasciamo un attimo qui

poi rivediamo, mi sembra che adesso sia controllata

tira bene su, scusa, grazie

il paziente me lo mettete ancora un po' in antitrendele

in burgo, per piacere

la flessura sembra una flessura abbastanza mobile

bene il colon dallo stomaco e del duodeno, mi sembra un po' infossato però fammi vedere

dell'approccio da sopra e vantaggi presenta a tuo avviso allora il vantaggio adesso a parte

va bene questa fase che non è propriamente una fase proprio pulitissima perché come si diceva

c'è una componente diciamo mentale molto rappresentata quindi vabbè adesso ha sanguinicchiato

un pochettino qua però poi noi andremo praticamente sull'origine della gastroepiploica e da lì sul

bordo inferiore del pancreas e una delle prime cose che faremo è isolarci proprio il tronco

principale della mesenterica vena superiore, avendo il controllo visivo sulla sua emergenza

proprio sottopancreatica. Poi in un caso come questo, in cui l'omento come vedete non manca,

sicuramente la L andremo a seguire attraverso l'origine dei vasi gastroepiploici di destra

e quindi avremo un approccio laterale e mediale sulla L

che poi andremo a sottopassare

scusa un attimo Cosimo, ti devi un attimino

eccoci qua, iniziamo a vedere un po' meglio

perfetto, vieni

vedete che anche questo fegato così si fa sentire evidentemente

perché ho questo oozing abbastanza importante

che mi sporca il campo in continuazione

vediamoci qualcosina qui

senza perdere, torniamo indietro

vediamo da dove arriva

sei te, qui

senza prendere il grasso

perché se no facciamo sanguinare

più di quanto già oggi abbiamo fatto

ah ecco qua, vieni

vieni qui

mi dai una bipolare per piacere

mi dai un'altra jean

questa garza piccola che è sporca

Un'altra zanna, prego.

Sì, lascialo.

Abbiamo delle gaze che ci aiutano magari a controllare un po' meglio il sanguinamento mentale.

Molla un attimo lo stomaco Cosimo, invece prova a tenere su.

Prova a tenere su, sì.

Sì, giustamente Emilio mi dice che probabilmente c'è anche un po' di componente di ipertensione portale con questo fegato

che spiega il fatto che come lo si tocca, come lo si tocca.

Ma a maggior ragione diciamo che è importante a questo punto una buona visuale prima di arrivare sui vasi.

Ecco, io prima mi sto preparando per avere una buona visuale sulla fase più importante dell'intervento, che è quella vascolare.

Quindi vorrei avere già la flessura parzialmente mobilizzata e la fredè esposta, che è quello che faccio prima di andare a isolarmi i vasi.

procediamo sempre

staccando le ultime branche

diciamo gastriche

dal gas epiploica

un po' di robina

tu lo fai per le neoplasie

del trasverso o lo fai anche

per quelle del colon destro?

no, lo faccio solo per

le flessure

e il trasverso

Quindi nell'emicolectomia destra classica parti dal mediale da sotto?

Sì parto dal mediale da sotto, faccio l'approccio diciamo quello classico medio laterale.

E con l'approccio medio laterale non ti è più facile o più sicuro arrivare direttamente sul

duodeno e poi fare questo tempo? Guarda dunque ti spiego generalmente sì,

Ora, il concetto qua però è che questo paziente aveva una neoplasia substenosante e noi avevamo anche paura che potesse esserci un ingombro sterico importante delle ansie duodenodigionali.

Allora in questi casi l'approccio sovramesocolico è più agevole, a parte questo caso in cui effettivamente vedete c'è la presenza di un sanguinamento fastidioso, cioè bisogna riconoscerlo, è un sanguinamento che ci sta un pochettino rallentando nel procedere più spediti verso la dissezione della fredee,

però generalmente questo passaggio è un passaggio abbastanza agevole che ricalca quello che facciamo quando facciamo le gastrectomie laparoscopiche sostanzialmente.

Quindi a parte questo caso specifico in cui effettivamente non state vedendo un bel campo operatorio, ma voglio dire il bello della diretta, perché se no sembrano tutti facili e sembrano tutti quanti alla portata di mano, però generalmente questo è un passaggio molto più spedito.

Mi dai per cortesia ancora da coagulare un secondo che vediamo se ci leviamo da questo bagno di sangue. Fammi provare andando con l'ottica da qua. Dammi da pulire per piacere.

Approfitto un attimo dell'interruzione. Il paziente ce l'hai in anti-trendelenburg?

Il paziente ce l'ho in leggero anti-trendelenburg e girato verso destra.

E tu sei a destra? E tu sei a sinistra?

Sono in mezzo alle gambe, scusa, girato verso sinistra, adesso mi sto spostando di lato,

dammi da aspirare per piacere, dammi da aspirare che qui c'è qualcosa di sangue, oggi abbiamo

iniziato con un gran bel vedere, va bene, mi dispiace, dammi una gazza grossa per piacere,

dammi una gazza grossa, adesso quindi mi sono messo dal lato, in una posizione

che diciamo è più familiare a quello che facciamo generalmente sul colon destro e sul

destro allargato. Allora, adesso vediamo se vediamo a capo di questo sanguinamento dalla

componente gastroepiploica, perché questo è tutto dalla componente gastroepiploica.

Dammi da coagulare per piacere. Mi passate il tasto da sta parte, per favore? Ripeto,

Questa che dovrebbe essere la parte più tranquilla mi sta dando un po' di fastidio, perché non è un bel vedere quando si vede un campo in laparoscopia di questo genere.

Adesso come ne veniamo a capo? Venire a capo di questo sanguinamento mentale e poi proseguiamo con l'intervento.

allora

questa è tutta una porzione di aumento

che noi dobbiamo lasciare attaccato al pezzo

e che porteremo via

poi con la radice

della gas trepiploica

andiamo avanti

un po' di sanguinamento

mi date per piacere la gas

vediamo dove è che sanguina

nella liberazione della fredè

cortesemente Cosimo se mi tieni su

aspetta, vediamo ancora se c'è roba qua

per piacere

facciamo un po' di pulizia

leviamo un po' di gazzine

vediamo se riusciamo a lavorare

finalmente in un campo

un po' più pulito

per vedere

mi tiri giù la flessura

grazie

il duodeno

superiore duodenale

e da quello prova a venire a ritroso

verso i 6, una volta che me lo sono isolato ancora un pochettino meglio, non sei pulita

bene perché ho tesia, se pulisci meglio, sei pulita meglio, mi sembra un pochettino

meglio, allora prendiamo questa gaza, vedete che comunque c'è una componente portale perché

come tocco questo paziente subito mi compare questo uzzing, questo sanguinamento un pochettino

un sanguinamento venoso, quello che sporca continuamente il campo e che viene da questo

aumento, nel momento in cui finiamo questa sezione aumentale dovrebbe anche finire questo

adesso che il sanguinamento questo nuovo che è subentrato da dove arriva

lo rendiamo un po' più lenti con l'ultracision a vedere di non essere

freddeva bene ma questo non è un problema dobbiamo rifarci la ripartizione aumentale

per cortesia ecco c'è il sanguinamento dammi un attimino una giampa per aspirare

dell'omento perché evidentemente sanguinano sono loro che sanguinano e quindi se ho il controllo

sui gastroepiploici sul tronco dei gastroepiploici dovrei venirne un attimino a capo non toccare

tanto lì dammi da lavare comunque complimenti solo chi ha una grande esperienza come te ha

una visione di insieme in questo campo

pieno di omento

ma guarda sostanzialmente stiamo navigando

dentro all'omento che ci sta un po' facendo

zainare, ora vedete

io questi, guardate

tutto sommato è interessante anche per

vedere un po', allora questo è

sono i gastroepiploici, eccoli qua

li vedete, erano attaccati qua

li ho staccati qui, ora io volevo

procedere tutto in blocco qua

però ho questi gastroepiploici

che continuano a sanguinare

adesso qui metterò un loop così almeno

magari evitiamo tutto questo, me li stacco dal resto dell'omento perché evidentemente c'è l'ipertensione portale e pulisco per bene la freddè come si fa convenzionalmente, vedete che basta andare nel piano giusto

e poi ci riuniamo

ecco qui, ci riuniamo col piano che abbiamo

fatto da sopra

ole, perfetto, mi date il loop

per piacere che così mettiamo un loop su questi

gas epiploici e non

e non diventiamo più scemi

a fare mostasi

di rincorsi, così Cosimo

grazie, perfetto

grazie a me, e questi sono

i nostri gas epiploici, dammi da tagliare

adesso facciamo un po' di

pulizia, leviamo un po' di gaze sporche

laviamo un attimo

e vedrete che ci ritroviamo abbastanza velocemente.

Mi dai un attimo un'agente, piacere?

Ripeto, questo è il bello della diretta,

ma diciamo che la fase ancora importante dell'intervento non è iniziata.

Qua ci siamo solo ingavettati un po' nell'omento,

ma ancora non siamo arrivati nella zona di rischio.

Questo è solo un incidente fastidioso, piccolo, di percorso.

Piano.

dammene una pulita

ripeto per me è il tronco di elle

è il tronco di elle

qua abbiamo solo navigato

un po' nel sangue o mentale

come a volte succede

è meglio quando non succede

qui traspariva la tua grande esperienza

no vabbè grazie

sei troppo gentile

quando ci sono questi campi

così da fastidio

a tutti i canti però succede

Quello che voglio dire è che succede a tutti, non è il caso di scoraggiarsi. Poi alla fine ovviamente quantificheremo le perdite. Io vedete uso molto le garze, cerco di usare il meno possibile l'aspiratore e uso molto invece le garze.

Allora, ecco, vedete, adesso qua iniziamo un po' a entrare nel vivo della questione. Adesso vi faccio vedere il perché il mio incapponirmi sulla via sovramesocolica.

Allora, qua noi abbiamo i nostri gastroepitloici che a questo punto avrei fatto meglio a sezionare dopo, piuttosto che subito in blocco. Qui noi procediamo sulla fredè. Un attimino Cosimo, fammi vedere perché qua veramente come lo tocchi, mamma mia.

quindi abbiamo come nostro repere il bulbo duodenale

e io praticamente mi devo liberare di questo mento

poi i gas epiploici li porterò

ecco questo è un esempio

si parlava subito all'inizio

li porti via in blocco oppure no?

no, in questo caso non li porterò via in blocco

perché poi andrò a fare la loro sezione qua alla base

quindi questo perché costretto dal fatto che ho avuto un pochettino di problema sul controllare

questo questo housing questo aspetta cosimo no grazie ecco qui vedete che riprendiamo la via

maestra è quello che siamo abituati a fare normalmente nelle destre allargate procedo

con la con la modalità di coagulazione dello strumento qui forse addirittura uno strumento

a radiofrequenza

poteva essere anche

in un paziente del genere

per questa fase più performante

probabilmente

ma magari anche il mio utilizzo

subito ho corso un po' troppo

magari utilizzandolo

nel modo corretto

vedete che ci ritroviamo

ok?

eccoci qua

bene bene bene

e qui adesso noi

abbiamo il nostro

eccolo qua praticamente noi abbiamo qui dentro il gastroepiploici ok questa cavità qui da queste

parti dovremo trovare la collica media e adesso poi vedremo per bene con l'approccio quello down

to up dove vogliamo arrivare va bene allora cosimo tira un pochettino giù la flessura di

nuovo che dobbiamo pulire ancora un po meglio è ok perché qui la porzione distale della fredè

ancora non è ben visibile fammi vedere il duodeno perché io devo capire il duodeno

ok allora vedete che praticamente io sto andando sulla radice del mesocolon questa è la fredè la

vedete allora vi faccio vedere per bene eccola lì eccola qua questa è fredè questo è il duodeno

discendente, ok? Forse riusciamo a liberarselo ancora un po', possiamo vedere qui, Lea? Grazie.

grazie. Come vedete quella che ci manca ancora la chiarezza è questa qui, sulla radice del mesocolon

trasverso è lì che vai a individuare allora di solito la si vede la si vede o apparire qui sopra

sul mesocolon no oppure in un caso come questo che dubito perché vedete come è rigirato come

era rigirato su se stessa la radice del mesocolon me la sono andata a prendere qua in cima tutto

Tutto questo era attaccato qua sopra, era attaccato tutto qua sopra, quindi l'altra cosa adesso è iniziare a cercarsi e qui entriamo nella, ora che mi sono un po' mobilizzato la flessura, ora che ho visto dov'è la fredde, ora che ho i miei diciamo riferimenti anatomici,

mi sembra che non aspiri i fumi, che siamo un po' indietro sull'aspirazione dei fumi, potete verificare l'aspirazione dei fumi per cortesia?

Mi fai vedere qui, per piacere. Cosimo, tira qua la freddè.

Quello che voglio capire è se c'è ancora da pulirsela da sta parte oppure no.

Vediamo un po'. Proviamo a pulirla ancora un pochettino.

Mi controllate i fumi per cortesia perché mi sembra che questa sia ancora pertinenza gastroepiploica, se siete d'accordo, no?

Sì.

Ecco, vedete che inizia a comparire.

ecco ecco ecco inizia a vedere il landmark mascolare eccolo qui mi dispiace ci sono dei

fumi e non capisco qual è il problema provate un attimino ad aprire di più ah ecco non ci

ricordavamo che di dire non so nella presentazione è stato detto che questo paziente è stato

sottoposto anche una risonanza della testa del pancreas preoperatoria nonché a una scusate

Qua c'è troppo fumo ragazzi, fate uscire il fumo per piacere due minuti perché altrimenti non riusciamo a lavorare, a vedere.

Ecco è stato sottoposto, combinazione, e di fatti mi sto ritrovando in questa difficoltà a isolare la fredde, vedete no?

Sia un ecoendo, sia una risonanza della testa pancreatica, perché non si capiva se poi alla fine tutto questo tessuto che vedete,

Tutto questo tessuto è tessuto di pertinenza gastroepiploica, però non si capiva se erano linfonodi patologici, se era parenchima pancreatico, insomma c'è questa freddè, tra virgolette, c'era sporca, ce l'aspettavamo già in preoperatorio.

Non so se avete visto le immagini dell'attack, non so se le avete viste all'inizio.

No, io mi sono collegato dopo.

Ah ok, ecco è proprio perché c'era questo sospetto già di un'infiltrazione della fredè, anche duodenale,

di fatti il paziente ha fatto la classica gastroscopia preoperatoria per escludere problematiche di quel genere.

Però vedete questa fredè com'è? La vedete?

Sì, sì.

Tutto questo grasso appiccicato alla testa del pancreas.

difficile da dissociare

mi date per piacere la bipolare

adesso piano piano ce l'andiamo a pulire

mentre Cosimo stai facendo un ottimo lavoro

spostandomi ovviamente in maniera traumatica

la L e la radice

stai mostrando un caso di grande interesse

vi ringrazio

queste sono le cose istruttive

far vedere casi classici

Ma sai, ecco, vedi, forse è l'unica volta che il covid aiuta, nel senso che questi sono proprio i casi che ci stanno capitando.

Ecco qui la tela vena, eccola qua, eccola qui, la vedete? Questa probabilmente è la gastroepiploica. Vedete il pancreas? Ecco, il parenchima pancreatico a fianco.

Ecco, e qui siamo sulla radice, piano piano, Cosimo, siamo sulla radice della gas, però ce la siamo dovuta sudare perché era tutto posteriore,

vedete, era tutto giù in fondo, ecco, un attimino, aspettate che facciamo un po' di pulizia perché adesso entriamo nella fase,

dammi da aspirare. Entriamo nella fase veramente vascolare, quindi la fase diciamo importante

dell'intervento e poi della tecnica che vi vorrei, caso permettendo, perché vedete che

insomma ci ha già fatto un po' tribolare, ma a maggior ragione è uno di quei casi in

cui il concetto dell'isolamento vascolare come lo intendiamo noi, secondo me trova

maggiore applicazione, cioè questi casi difficili sono paradossalmente quelli in cui bisogna

essere più schematici e meticolosi. Mi dai una Gian che levo questa gazza che è sporca,

ci leva colore, ci leva definizione. Allora, grazie, mi dai un'altra gazza pulita. Adesso

potete spostare il paziente, girarmelo più verso di me ragazzi per cortesia, se si può.

se ti metti qui e me lo tiri giù così mi fai un favore grazie grazie mille oh ecco eravamo rimasti

a tutto sto po' di roba qua lo vedete dove poi qua ci sono dove questo eccolo qui e questo è

dammi da aspirare così adesso rivedete tutto per bene eccoci qua allora questi sono i gas

epiploici che in questo caso andremo con eccoli qua con tutto questo grasso che capite qui

Qui c'è il parenchima pancreatico, lo vedete, della Fredé.

Eccola là.

Quindi abbiamo pulito tutto, l'abbiamo staccato.

E questo, i quattro prossimali e i sei, li andiamo a levare insieme.

Così, qua sopra.

In blocco.

In blocco.

Ci è costato un po' di fatica, però piano piano.

Allora, sì, ci isono.

Vieni.

Ecco, qui c'è questa propagine pancreatica che vi faccio vedere.

Adesso ve la scopro.

che simulava la presenza di linfonodi a questo livello, vista sia in ecoendo, eccola qua, guardate, questi non sono linfonodi, è pancreas, è come se fosse un secondo processo uncinato intorno ai vasi gastroepiploici, una roba un po' strana.

Mi date da coagulare? Mi piacerebbe una gazzina piccola.

Una lingua di Pancras.

Una lingua, ottimo, perfetto, di fatti. Una vera e propria lingua.

Ce l'ha tu.

Ce l'ha tutte, Carlo.

Questa posizione ce l'ha tu.

L'abbiamo scelto apposta per il Palazzini, proprio.

Eh, ma guarda, sei stato bravo a capire che è Pancras, io non l'avrei capito.

Hai visto dov'era, no, laggiù? Si era bello nascosto, vedi, guarda, guarda dov'è, guarda.

la gazzina piccola

poi se mi preparate

il passalacino, quello da 3

se ce l'avete

per un uso liberale delle garze

vedete, guardate dove

arriva questa propagine, guardate

questo è ancora pancreas, anche questo

vedete?

perché ci mette a riparo

la fistolina

post operatoria

perché mi sembra che non è difficile

qua fare

se possiamo salvaguardare

la superficie

passo passo perché come lo tocco

come potete vedere

si

si tieniti pronto un po' di fibrillare

perfetto

allora adesso tiriamo sul nostro

magari sottopassiamoci questa veneta

è arrivato il momento

grazie

facciamo un po' di pulizia

qua intorno

il limite tra

il pancreas e

questo grasso che stiamo levando

dei gas epiploici

mi puoi dare una gazzina pulita

per corteseo

allora cambiamo un attimo

lasciatemi una gazzina qua per piacere

cambiamo un attimo la bombola

della CO2 perché

ovviamente

ovviamente c'è anche quello

un secondo solo che metto questa gavina

a fare un po' di amostasi

può essere che quando riprendiamo

abbia fatto il suo lavoro

allora

un minuto di pausa solo per cambiare

la bombola in sala

grazie

via al pit stop

pulisci anche

le branche della bipolare

per piacere

Olè, la Jeanne per piacere, poi puliscimi la bipolare, allora Cosimo scusa, tu con la tua per cortesia torna a tenermi giù qui, grazie, ecco abbiamo ripreso la visione, eccoci qua, tirare un secondo, passa là, si viene da me,

che ci ha fatto veramente penare dall'inizio, sarà meglio se la lasciavamo lì, poi arriverò

a dirlo.

Cioè vorresti salvare le branche gastriche della gastroepiploica?

No, oramai a questo punto porto tutto, no no, porto via tutto.

Eh, porti via tutto.

No, no, no, porto via tutto qua, certo, certo.

Sì, giusto.

Manca ancora l'arteria però io volevo isolarmi un attimino l'arteria da sotto se ce la facevo ancora così almeno piano Cosimo lì piano perché lì come tocchi come hai visto sangue.

Quindi preferivo magari allunghiamo un po' il brodo qua però preferivo questa è quella grossa o quella piccola?

No quella piccola.

Me ne dai una nuova per piacere?

Sempre piccola?

cerchiamo di tirarci fuori anche l'arteria

perché se no

se tanto mi da tanto

se no ricominciamo a sanguinare

l'arteria dovrebbe essere dietro

quella propagine di pancreas

che ti viene su

si si potrebbe certo

solo che come vedete appena la tocco

si mette

si mette così

con il sanguinamento fattiglioso

niente di che però insomma

poi non è una discezione

vedete qui probabilmente lei eccola qua eccola qui passalacci aspetta un attimo eccola qua

passalacci ma anche l'altro sai si dammi l'altro vedete proprio di quelli che non perdonano no

dici oggi questo non mi perdona un'altra per piacere e poi un'altra ancora no no sempre

Si è spento? Grazie. Forse siamo alla fine di questo calvario, perché questo è stato veramente un calvario.

Datemi una gianta, è un piacere che sia staccata questa clipettina.

No, è quella di prima che non era uscita.

Piacere, è la bipolare?

C'è un'altra clip?

puliamo almeno di questo ne siamo venuti a capo ora andiamo a fare la parte diciamo clou

dell'intervento perché ancora quella ancora non l'abbiamo nemmeno nemmeno iniziata è intanto la

visione la vedete la visione della fredè la visione della fredè questa qui con questa

propagine pancreatica la vedete è stessa e tutti e tutti i quattro ripuliti opera ora cosa si fa

noi si va cosimo tieni su qui per piacere al bordo inferiore del pancreas di guare l'asse

vascolare si sente di che superiore di parte allora eccola e le guardate la vedete aspetta

quindi il paziente lo potete mettere un po' più dritto

stai andando all'origine dei pollici medi?

sì, nello specifico sto andando proprio alla radice della vena mesenterica superiore

al di sotto del collo pancreatico

è una gazzina poi per piacere brava fai vedere su per piacere fai vedere su dove siamo arrivati

ecco perfetto mi dai una gazzina? grazie mi mettete per cortesia questo monitor un pochettino

messo meglio per piacere la gazzina no non mi ci toglieremo un po' più avanti un po' più avanti

angelo angelo un po' più avanti per piacere mi dai l'abipolare cortesemente perché qui mi sembra

più un campo da decolare che non da bea tieni d'occhio la l per cortesia sapete che seguendo

ottimo grazie dove ci sono potrebbe essere già il conto di el basso a sinistra sì sì sì è questo

Eccolo qua, è lui, e ora noi lo seguiamo per arrivare all'esenterica superiore, dovrebbe essere qua, si vede un'altra confluenza, hai una mano precisissima, complimenti.

Un po' più in su, fammi vedere, vea. Allora Cosimo, guarda, qua è molto importante il tipo di trazione che fai, perché, vieni, allora abbassati qua, senza, oh, perfetto, benissimo, eccoci qua.

ho una disposizione del meso che non aiuta molto

no provo un attimino Cosimo, guarda mettete invece più di stale

a tenermela più, ecco tirata più giù di qua

ecco vieni su Bea, grazie

direi che insomma, direi che dubbi sulla pertinenza non ce ne sono

ok ora a questo punto vedete questo è il tronco di elle ok questa probabilmente una branca della

collica media vena e noi con l'approccio superiore riusciamo già da qua isolarcelo e a sottopassarcelo

quello colico venoso non lo isolo perché mi sembra che siamo fuori dalla linea programmata

di sezione del trasverso comunque adesso poi lo verifichiamo benissimo quindi diciamo che siamo

arrivati al punto clou del concetto dell'approccio superiore io praticamente da sopra in teoria

potrei avere anche già finito, capito? Adesso vediamo se è il caso di stressarla ancora un

po' qua da sopra o se passiamo da sotto. Vieni su, voglio un attimino il... e come vedete questa

cosa si costituisce... Questo qui sulla destra è un vaso colico però mi sembra che siamo... Lo voglio

salvare perché un altro concetto di quelli facendo l'approccio così è che poi anche la resezione

vascolare sul colon è tailored sul punto prescelto che noi facciamo di sezione

attimino ora è interessante vedere dov'è sto tumore un attimino cosimo un attimo

solo ecco qui abbiamo il nostro tatuaggio quindi questa vedete questa è

è la zona dove io andrò a fare la mia sezione, questa, e mi sembra che quel vaso, adesso

Cosimo facciamo vedere, che questo vaso colico invece vada in una direzione più laterale

ovviamente ci ricorda che è sempre lui

che non abbiamo cambiato paziente

sì

grazie

adesso poi testeremo un attimo

abbiamo fatto

dunque questo paziente non lo abbiamo fatto

iniettare di

di verde indocianina

preoperatoriamente perché appunto

essendo suboccluso

eccetera eccetera

è già stato tanto quello che siamo riusciti a fare per via sovramesocolica però oggi abbiamo

fatto un'iniezione di colorante di verde endocianina all'inizio dell'intervento prima

che vi collegavate e adesso poi vedremo un attimino anche se riusciamo anche a individuare

qualcosa. La tua colonna laparoscopica cos'è? E' una rubina della Storz, diciamo con l'ultimo

upgrade delle funzionalità per la visualizzazione di verdente sanità, ma quello dunque lo farò

sicuramente prima di fare l'anastomosi o comunque anche ad anastomosi e poi ad anastomosi fatta per

testare la testare la vascolarizzazione dei monconi che ecco quello penso che sia un campo

d'applicazione nel quale oramai molti di noi credono molto e diciamo che come possono no

compatibilmente con il setting operatorio però ecco qui la branca anche questa noi si sottopassa

e non si taglia. Prima di tagliare avremmo sottopassato tutte le...

Questa è l'ideocolica? Capisco bene.

No, no, no.

Per il momento non ti ho visto, no?

No, questo siamo...

Vado a destra.

Siamo probabilmente sul ramo, o ramo destro o ramo dei colici medi.

Ah, colici medi. Questo sotto quindi è...

L'ho sottopassato da sopra, però adesso poi vado da sotto

e adesso poi vediamo tutta la visuale da sotto come siamo abituati.

Però intanto io quello che trovo...

Scusa, no, perché avevo saltato un dei passaggi.

Non mi raccapezzavo più.

Certo, siamo sempre sovra mesocolici.

Sempre sul mesocolon.

Sovra mesocolici e sto seguendo la mia ipotetica linea di sezione sul colon.

Sempre da sopra anziché da sotto.

Adesso però andiamo da sotto così si torna su una visuale che siamo tutti un pochettino più abituati tradizionalmente.

Un attimo che le diamo un po' di gaze alla signora Coloretti che sennò poi dopo giustamente...

Ok, perfetto, benissimo.

Allora, le diamo un pochettino di gaze da laggiù e in sovramesocolico, no?

direi che ora possiamo passare sotto

e tre

perfetto

allora Cosimo

ora veniamo qua

qui c'è l'apertura che noi abbiamo fatto

e qui c'è tutto il nostro aumento

vedete che anche sotto mesocolico

non è una passeggiata

non è una passeggiata di salute

levate l'antitrendelenburger per piacere

via l'antitrendelenburger

ora vedete che voi vi trovate già più o meno da sotto con un'idea

più o meno con un'idea

eccomi qua e guardate dove è la L

io so che devo andare lì

che poi è questo quello che dobbiamo avere chiaro

andare il più possibile a destra sul mese intero in modo da avere l'esistenza completa del meso collo

seguendo proprio i piani d'accollamento embriologici

una gazzina per piacere Enrico

quindi qui avrò i miei collici medi

che verosimilmente sono qui

e parte invece me lo levo ora è mano a mano che vado verso vado centripeto con la però sapendo

sempre eccola qua quella su cui potrei fare casino e lei l'altra su cui potrei far casino

qua sono i vasi mesenterici superiori però questi tradizionalmente dal basso li metto

li metto in sicurezza

e questo è il punto critico

salendo dal basso se ho capito bene

il punto critico è lassù

invece tu l'hai già

ben identificata

nel sottotitolo

l'hai già ben identificata e trattata

e a volte anche in un

in un paziente che comunque

non è proprio

esilissimo, vedete, sebbene non sia

un paziente obeso

però ha questa conformazione

un po' abbondante nella rappresentazione del grasso viscerale.

Siamo qui.

prepariamo soltanto, qua c'è una vena, un'arteria cavallate,

ma direi che le possiamo sostanzialmente considerare unica.

mi dai un passalacci o un rosso per piacere? Questa è la L. E qui c'è i vasi

collici medi. Ok mi dai il loop rosso per piacere che alla fine abbiamo

tirato fuori ecco senza eccessiva difficoltà no? E questo non è proprio per

chi lo fa che non è un passaggio proprio così automatico arrivare sui

sui colici medi, diciamo che è una delle difficoltà del trasverso laparoscopico di fatti,

che è l'altra tematica, l'altro intervento che si giova secondo me di questo tipo di tecnica.

Ora che cosa facciamo? Molliamo tutto, ora molliamo assolutamente tutto e andiamo a farci la colezione a destra

come siamo diciamo abituati però facendo la catel brush a questo punto, da sopra è già preparata con un minimo di esposizione del duodeno, qui sotto quindi tutto il discorso delle fasce da asportare con questo tipo di intervento, a questo punto uno si concentra con la parte bassa, che a mio avviso è la parte meno problematica dell'intervento.

Allora ritorniamo a destra, lo mettiamo leggermente in trendelenburg a questo punto, girato verso di me, perfetto, e in leggero trendelenburg, perfetto.

Allora, vediamo un po', qua c'è qualcosa che tira, è andato lui.

Posso vedere qua, che tira qua.

Temi da aspirare, per piacere, che c'è un po' di sanguetto, che abbiamo fatto prima.

C'ho il filo dell'ultracision che mi dà fastidio, ragazzi, per cortesia lo sistemate meglio.

Fai vedere, fai vedere, fai vedere qua sotto.

Dammi l'ultra per piacere.

Andiamo qua, alla radice anche qui del mesentere, stavolta, e non del mesocolon.

che in un paziente con un tumore della flessura o del colon ascendente, ci centralizziamo qua sotto, ecco qui.

Ecco, perché voglio arrivare sulla porzione discendente del duodeno, da qua, mettermi una garza perché ho visto che non c'è una finestra duodenale ben rappresentata e allora preferisco stressare, arrivare, eccoci qua, arrivare qui e avere in questo modo tutto il blocco degli leocolicis in visione, no?

Lo fai così usualmente oppure in questo caso?

No, no, l'ho fatto in questo caso, guarda ti dico la verità, l'ho fatto in questo caso perché questo signore mi ha già dato abbastanza problemi e quindi volevo adesso sugli leocolici, volevo bretella e cinture, sai come si dice no?

Sì certo.

E questa è la mia visione del duodeno discendente, che comunque anche questa è una parte che poi mi ritroverò fatta quando ritorno da sopra. Adesso mi date una gasa da lasciare qua sotto?

una migliore visione anche del gerota

delle strutture

di tutto

ma soprattutto

anche poi

dell'asse mesenterico

che è quello che poi

adesso vado a pulire

perché adesso inizia

diciamo

la parte più

nota della CME

cioè il peeling della mesenterica

superiore vena

Della vena.

Quindi la ginosa è quella che hai fatto inizialmente sull'elmo?

Guarda, però ti dico la verità, è in questo paziente che ho tribolato, però...

Va bene saperlo, pazienza.

Mi dai una garza per piacere?

Lasciamo questa garza qua, poi ci ritroveremo al lato del duodeno.

Come repere anche?

Sì, anche proprio come repere del piano in cui vogliamo andare.

ora ributtiamo tutto giù

ributtiamo tutto giù

mi date una jam per piacere

eccoci qua

eccoci qui

e qui c'è la mia

la mia garza che ho messo sotto

la vedete no?

eccomi qua

ora so che tutto quello che sta

al di qua

è roba che mi devo portare via

e quindi qui più o meno ci saranno

se andiamo sull'ultima ansa

perché poi è anche un po' ptosico

probabilmente forse un po più giù probabilmente più o meno da ste parti qui ci dovrebbero essere

Perché vedi che nonostante tutto ancora non mi lascia proprio tranquillo al 100%.

Però più o meno così so dove devo andare.

Sì.

Eh?

Hai una gaza?

Sì, piccola.

Ole!

Dai!

Scegliamo il punto di sezione sul piccolo intestino.

Ti direi che qui va benissimo.

Io tutti i vasi centrali, come avete visto, ancora non li ho toccati.

Quindi centralmente io non ho ancora fatto legature.

Sì, hai ripartato soltanto, individuato.

Questo perché secondo me qua è facilissimo trovarsi a dire cos'ho legato

e dirlo dopo non è proprio una cosa che, diciamo, fa dormire bene la notte.

Ecco, quindi penso che sia, e infatti noi, insomma, un pochettino così presuntuosamente, abbiamo coniato il termine di CVS, cioè Central View Safety, nella CME.

Il concetto è proprio questo, i vasi vengono tutti reperati prima, le legature si fanno all'ultimo, un po' seguendo i concetti di quello che si fa oramai con l'ecistectomia.

Ma siccome questa sta diventando una tecnica sempre più diffusa, come vi dicevo all'inizio, ci siamo messi a farla senza sapere nemmeno se vale la pena farla.

Signori, io vi vorrei dire una cosa, ma questo intervento, se facevamo la linfadenectomia classica, magari da un'oretta e anche più era già finito, forse anche due ore, giusto?

Sì, questo era il paziente specifico.

Sì, i pazienti ovviamente sono quelli che ci sono adesso in epoca Covid, ma questo è bene perché secondo me almeno si vede anche che non è il paziente tenuto lì per il palazzini,

perché purtroppo ne abbiamo tanti che stanno aspettando un intervento, purtroppo tanti oncologici.

Io ho sempre avuto l'abitudine di mettere quello che era più, tra virgolette, urgente o più importante da fare,

poi compatibilmente con le esigenze didattiche di un evento della rilevanza di quello del professor Palazzini

sono molto contento dell'omaggio che mi fate di commentare questa cosa e penso che la vostra

benevolenza oggi soprattutto nelle fasi iniziali dell'intervento sia stata giustificata dal

fatto che chi fa queste cose capisce e voi avete capito tutti subito la difficoltà di

di questo caso

probabilmente magari anch'io

non lo so, ho dormito male stanotte

però devo dire

che come vedete

il caso è un caso

la capacità perché

non era semplice

e poi hai un comodo di pubblico

degli aspetti tecnici e concettuali

che ancora

sono tutti da definita

ecco questo aspetto

up to down è stato interessante

vederlo

io mi sono incasinato

nella parte dove di solito

non ci sono casini

la sezione del gastrocolico

la ripartizione mentale

non è particolarmente problematica

cosa ne pensate?

no però la resa

te ne sei uscito bene

e non so quanti

grazie sei troppo carino

parlo per me ovviamente

per la mia

più che altro sai che cosa uno perde subito la pazienza ti viene ti viene da dire ma va

affanbrodo cioè adesso ti becchi un taglio e la facciamo finita e ora andiamo a cercarci

i vasi mesenterici superiori nello specifico l'avena e facciamo l'arvesting di polare è

E' sempre lui, è sempre lui, ce lo ricorda, eh?

La gazzina piccola, per piacere.

Potete pulire, perché non vedo benissimo.

Potete pulire?

Abbiamo un po' caldo.

No?

Noi andremo a levarci tutto questo tessuto,

fino poi, qui centralmente,

e arrivando fino alla L, pulendola tutta, eh?

Mi dai per piacere il...

Sì.

La prima cosa che ci tiriamo fuori da questo grasso,

che non è propriamente quello di una silfide,

è l'emergenza dei vasi leocolici

non ha sicuramente un grasso

compliante

a volte veramente

basta una manata e viene via tutto

a volte come in questo caso

ma nemmeno a dirlo

oggi è tenace

è tenace

voglio tirarli su un blocco

diciamo l'altra cosa giustamente

che mi viene fatto notare

è che più in sicurezza si può partire direttamente qua dagli leocolici e poi venire in giù.

Io volevo fare una sorta di resezione unblock, in questo caso, datemi la BIPO,

e quindi partivo già di stale, però visto che la prudenza non è mai troppa

e visto che questo è un caso un pochettino in cui, come vedete, i piani non sono proprio intuitivi,

allora ce ne torniamo qua su, guardate.

ce ne torniamo quassù, se la vuole fatta così gliela facciamo così

dammi la Vipo, dammi la Clemmer per piacere

però il fatto che ce l'ho qui mi dovrebbe agevolare anche se l'ho un attimino zigata

dovrei, vedi ho tutto in mano e quindi mi date un attimo un'altra Jam per piacere

un'altra esame, vedi è proprio abbastanza sì, forse il reflu che mi dà un po' fastidio perché

ancora non li ho isolati bene ovviamente, forse così ce la faccio, dai, allora dammi per piacere

posso mettere una clip

a prenderli tutti e due insieme

adesso vediamo

l'importante è fare le cose con calma

sembra che questa sia l'arteria

qua dietro

e qui ci sia la vena

che però oramai l'ho un po' masticata

per cui dammi un pochettino da aspirare

lì c'è il buchino sulla vena

qui ce le ho tutte e due

volevo un attimino vedere

se riuscivo a isolarla piano piano

dovrebbe essere la vena davanti, sì, sì, sì, grazie, la clip, per piacere, sì, certo,

in un caso del genere perché come vedete è quella che mi sembra che stia facendo la differenza

quindi qui avere un'ottica performante è sicuramente quello che può fare la differenza

mi sembra che sia un piano

Il paziente ve lo mettete, pulite il tracal centrale per piacere.

Attenzione alla colonna, perfetto, benissimo.

Ovviamente questo è un intervento in cui bisogna essere molto flessibili sulla posizione adottata

e mettersi nelle condizioni di lavorare al meglio.

Puliamo, un leggero antitrendele in borghe per piacere.

E' impegnativo, è estenuante. Poi ti provi a fare la parte più delicata, magari stare.

Allora Cosimo, mi tieni su per cortesia? Sì? Ok, allora tienimi su gli leocolici per cortesia, non spattiamoli di nuovo che ci ho già messo del mio e te non ci metterai del tuo.

Grazie e riprendiamo l'ultracision. Perfetto, questa è una visione centrale. Abbiamo questa

che potrebbe essere l'avena, la vedete? Mesenterica. Sì, vedete come l'harvesting non è per niente

superiore perché qua non sono ancora riuscito a isolarla a dovere per il sanguinamento che

piano piano la vena sta venendo fuori posso e in genere scuri lungo la parete della vena salendo

verso l'alto

la faccia anteriore

della vena

a volte o da sopra o da sotto

me la sottopasso anche

questo è un caso

che secondo me

non si presta molto

passaggio

ragazzi non riuscite a pulire bene

questa ottica

Cosimo per piacere

me la tieni un pochettino tirata

guarda me la devi prendere qua

scusa

prendemela qui e tirala più in su, cioè devi prendere anche l'arteria Gioia, non me la stai prendendo, ecco, non troppo vicina, va bene, va bene, si va bene, si va bene, vedere bene, se tizzi con la vena ragazzi siamo di nuovo nella vratta, su, passa l'acido, entrare la mano Gioia, grazie, vede bene il limite, mi dai da sottopassare perché ho tesi all'arteria,

L'unica cosa che ho legato di necessità, come vedete, è l'avena ileocolica.

Potete pulire di nuovo l'ottica perché non sono soddisfatto, grazie.

Sì, sì, il grasso è un grasso molto fibroso, quindi ad alto contenuto linfatico anche probabilmente.

Che è il motivo per cui è così difficile da staccare dalle strutture vascolari.

Procede proprio millimetro per millimetro perché c'ha tanti motivi, ovviamente.

ok perfetto sicuramente la legatura basale ci avrebbe avvantaggiato cioè da un certo punto

di vista no perché avremmo avremmo avuto meno ingrombo sterico di tutti questi nostri lacci

laccioli e lacciolini d'altro canto io preferisco un prezzo in termini di velocità di esecuzione

del gesto, magari ci andiamo a perdere un pochettino, però mi sento più sicuro, ecco.

Adesso magari poi la cambiamo perché è brutto vedersi questa sporca, pulisco ancora un attimo.

Un campo anatomicamente difficile come questo per la pletorica dell'aumento, credo che

che appunto, a maggior ragione, vanno repertati e poi sezionati a quattro chiari.

Mi fa piacere.

La precauzione che qui è mandata.

Mi fa piacere che ci sentite allora su questa esigenza, su un'esigenza comune.

Sai cosa c'è anche?

In questo caso?

Certo, certo.

Sai cosa c'è?

Che a parte, soprattutto nella zona bassa, adesso ovviamente sul mesocolon siamo,

ma nella zona mesenterica qua sotto ho veramente incontrato difficoltà a fare l'harvesting non

era facile ecco insomma ok allora qua vi vorrei far vedere come procede su la mesenterica qui

Sì, grazie. No, no, in su, in su, così, così, dai, sì, l'arteria. Grazie.

Diciamo che ci stacchiamo da qua.

Pulisci un attimo per cortesia.

Siamo alle battute finali, però ovviamente sono quelle in cui magari non deve calare la concentrazione.

ributtiamo di qua, pulisci per bene la telecamera per piacere perché non sono soddisfatto,

grazie da aspirare e poi vediamo se le garze sono pulite se no la cambiamo

dove sono fammi vedere le garze una garzina eccola qua sono veramente alle battute finali

vedete io lo reputo veramente importantissimo

aver repartato prima

i vasi

perché in un veramente

questo che è un

insomma alla fine è risultato un signor caso

poi

mollo un attimo

fino all'ultimo

qua procedo piano perché

vi faccio vedere tanto per darvi un'idea

magari non però

qui siamo a ridosso dell'arteria

fai vedere l'iliocolica qua sotto

eccoci qui

qui c'è tutta quanta l'avena

che adesso andremo a visualizzare

un pochettino meglio

eccoci qua

vedete i linfonodi?

puoi pulire che così vedono meglio

perché queste sono le fasi terminali

della CME

quel vaso

che ho ripertato

con il vessel russo

quello è l'acolica

media

La destra è quella che mi ha sanguinato probabilmente, è quel vasellino che ho dovuto mettere quella clipettina subito al di sopra dell'ileocolica.

Adesso vi faccio vedere, questo è l'ileocolica, lo vedete questo vasettino qua?

lo vedete questo dove ha dovuto mettere dove ho dovuto mettere è un po basta sì è vero forse

l'unica cosa è quello però è l'unico vaso che ho legato arterioso che ho legato senza prima

reperare ovviamente avrei giurato che erano questi destri come avrei creduto che fossero

questi destri, i vasi destri, bene, non so, i colori che ne pensi.

Noi abbiamo tutti i vasi reperati, diamo via queste gaze brutte, dammi una jam per piacere,

Allora noi adesso qui abbiamo, no? Colici medi, enle, ileocolica e lavena assicurata perché ci aveva dato un po' da tribolare, però insomma eccola qua, ok? Va bene?

Ora andiamo sulla nostra linea presunta di sezione, riprendiamo il nostro meso dove abbiamo programmato la nostra sezione e andiamo a perfezionare la sezione del meso tagliando solo ed esclusivamente quello che ci interessa.

Questi sono vasi periferici per cui possiamo sicuramente andare a legare.

Passalacci, per piacere, quello normale, giallo, verde, verde e poi normale.

Non ti fidi dell'ultrasession?

Ma guarda, io quando posso, ma anche per una questione di tecnica, sai,

Io preferisco comunque quando posso legare sempre perché fidarsi è bene, sono strumenti tutti eccezionali, sicuramente si può andare tranquilli.

Però sai, io penso, ecco una cosa che dico spesso ai miei, io qua sul mesocolon trasverso stresso molto il concetto dell'isolamento vascolare vaso per vaso.

Perché? Perché io penso che molte delle scienze che noi osserviamo in laparoscopia sul colon destro siano dovute a un errato controllo della legatura vascolare sul meso e molto secondo me dovuto anche alla confidenza, forse eccessiva, che diamo a questi mezzi di sintesi.

quindi insegno loro

passalacce

quando possono, tutte le volte che possono

a isolare

e legare

isolare e legare come facevamo in aperto

insomma

complimenti

trovo che da sopra a sotto c'è un intervento

molto difficile

quello che hai fatto oggi

forse era difficile il paziente

quindi anche

devo dire che ne abbiamo fatti di molti più agevoli infatti poi l'intervento è andato un

po lungo è durato più di quello programmato di solito non sono questi tempi insomma vedete che

faccio tranquillamente perché sono sezioni di stali no sono praticamente a ridosso del colon

quindi non ci preoccupano più di tanto, attenzione sul mezzo, ci dai per piacere una 60, viola, tieni lì Cosimo, per piacere tieni lì separato, ora facciamo la sezione dell'intestino.

In tal caso comunque alla fine i colici medi li conserverai?

adesso vediamo questa branca vedete questa branca che non ho legato voglio capire se la branca

sinistra e allora in quel caso la tengo o viceversa se non lo è altra cosa che volevo

chiederti mediamente quanti linfonodi vengono via allora mediamente con questa sui 40 linfonodi poi

Poi dipende se faccio anche i retropancreatici, a volte faccio anche quelli, dammi un po'.

E quindi poi passiamo anche i 45.

Direi che qua non c'è, forse non c'è nemmeno niente.

Se il lupo viene fuori, perfetto.

Ora torniamo su questo che è lo stalk principale.

perché andare a fare una legatura, cioè andare a fare una scheletrizzazione, una legatura qua sopra, mi sembra che sia...

No, no, adesso si vede bene.

Adesso si vede bene, vedete? Ok?

Sì.

Quindi adesso andiamo a clipare i medi, mi dai un passalacci per piacere?

Poi concettualmente è lì che deve caderti anatomicamente su una destra allargata, quindi...

Sì, certo. Però sai, a volte ci sono dei rami sinistri bassi che secondo me...

Sì, ci sono più rami, sì.

Sì, vale la pena preservare. Qua non ne ho trovati un granché.

Sì, adesso un attimo, bravo, tieni un attimo lì, mi dai una viola per piacere?

Me ne dai due in sequenza, lì mettiamo poi una clip, non coaguliamo ma mettiamo una clip, eh?

Perfetto, un'altra ancora.

Ah, un'altra viola?

No, no, un'altra ancora.

Non abbiamo preso la L dietro, vedi? Te l'abbiamo pizzicata, vedi? Eh, abbiamo pizzicato la L, dai. Dammi un attimino la forbice, bisogna stare attenti, vedi che bisogna, sino all'ultimo non ci si può rilassare, guarda, questo signore. Perfetto, dammi un attimino una clip normale, per piacere. Levati un po', Cosimo.

Adesso prendiamo qui la L, piano piano, mi tiri su qui Cosimo,

facciamo vedere tutto per bene. Tira via i loop, questo lo lascio lì attaccato al pezzo che tanto

non viene via. Allora, Gianni per cortesia, ora qui abbiamo gli liocolici quindi vediamo giù in

basso e siamo sicuri che sono loro no? Mi dai per piacere l'emolock verde, altro

diciamo c'è chi sai c'è per le sei c'è un buon 15 per cento per le quattro siamo sull'otto dieci e

quindi questo è un paziente di 54 anni però ecco il discorso è che almeno io già qualcuna l'ho

fatta no ecco vedete la mesenterica che va sotto il pancreas la vedete lei che va lì sotto la

La vedete?

Certo, sì.

Ecco, quindi è tutta pulita qua, tutta, sin qua giù in basso.

Guarda.

Allora, qui adesso tiriamo via il pezzo che è rimasto attaccato solo lateralmente, eccolo qua, mi dai l'ultra.

La distezione laterale ovviamente va limitata il più possibile nelle fasi iniziali dell'intervento perché altrimenti poi avete l'ingombro osterico di questo coma che ti cade addosso.

è elevato il pezzo, vedete questo fegato che non è un granché, che secondo me è stato

un po' anche lui protagonista di questo, oltre alla mia malderestria, questo sicuro, però

è stato anche lui protagonista oggi, quindi ci siamo contesi il palco per rendere questo

Questo è un intervento poco comprensibile, però eccoci qua.

Allora, un'ultima visione d'insieme e poi procediamo velocemente alla ricostruzione.

Vedete l'asse mesenterico della vena, eccolo qui,

fin sotto il pancreas, i gastroepipoici, questa famosa propagine pancreatica

che ci ha dato da tribolare all'inizio, i quattro tutti quanti fatti,

sei fatti perché ricordiamoci che anche i sei erano qui questi non sono sei e pancreas e lo

ripetiamo per chi magari questo lo leviamo perché questo mi sa di non farlo e qui c'è il winslow

eccetera ok perfetto adesso si fa se facciamo il blu di il verde indocianina fatemi vedere per

piacere la radice del mesente e della che sia dritto direi che questo è bello dritto è giusto

che attento perfetto un attimino adesso prendiamo il trasverso andiamo a recuperare mi date una

facciamo vedere con un attimino poi col blu di metile con il verde in doccia nina facciamo

vedere salutiamo il professor falco che è stato qua con noi ciao emilio tutto sto tempo grazie

emilio 45 viola si si si dicono concettualmente dobbiamo aspettare un attimino per vedere la

vascularizzazione un secondo quindi facciamo vedere bene qui in basso. Sotturatrici usi sempre il viola

dappertutto quindi? No vabbè ovvio mi regolo un pochettino su però qua mi sembrano dei tessuti

non troppo edematosi mi sembra una una consistenza vedete normale vediamo vediamo come la

la vascolarizzazione direi dei due monconi, ora vediamo la visualizzazione monocromatica,

vedete come è ben conservata e qui rivediamo invece, vediamo come si colora tutto il nostro intestino,

ecco direi che non ci sono dubbi sulla vascolarizzazione è soprattutto della

branca ileale sulla colica avevamo pochi dubbi ma direi che tutte e due i monconi

sono perfettamente vascolarizzati perfetto possiamo ritornare in visuale normale grazie

ottimo bene allora possiamo un attimino me la tiene un attimino qua cosimo ecco

Quindi abbiamo un cambio al... Molla fuori? Molla.

Quindi salutiamo tutti, chi in questo momento si lascia e chi subentra.

grazie dell'apporto in questo periodo non era facile organizzare un evento come questo e

ovviamente è stato possibile grazie alla buona volontà e alla alla disponibilità del nostro

perfetto, non c'è sanguinamento

ciao Alessandro

un pochettino scolastica dell'intervento

per cui ringrazio

chi mi ha moderato

se c'è ancora qualcuno

e saluto tutti

siamo qui

grazie a te

abbiamo visto un intervento

interessante

lungo sicuramente

lungo sicuramente

spero di non avervi annoiato

sono Maurizio Buonanno

da Benevento e ti saluto

grazie ancora davvero

Antonio Zerbinati

da Piove di Sacco

complimenti

veramente per l'intervento non facile

alla prossima

grazie mille

Bonato da Bolzano

complimenti molto difficile per me

volevo chiederti

fai uno o due strati adesso?

due strati

sempre due strati

grazie, complimenti

a te

che ho scoperto che in arte

si chiama Paola Cristiana

come io Giorgia

di nuovo ciao a tutti

ecco qua, un altro clip

per piacere

ora lascio la cloche a Cosimo

vi saluto a tutti

Grazie a tutti, grazie al professor Palazzini e chi ha avuto la pazienza di seguirmi

fino alla fine di questo intervento.

Grazie a te ancora, ciao.

Un attimo, eh.

Sì, guarda, ciao, sono Filippa, l'aiuto di Berti, dimmi pure, Berti si è allontanato,

se posso rispondo io.

Sì, volevo chiedervi, chiudete sempre i mesi?

Eh, guarda, bella domanda.

Tendenzialmente sì, lo so, ci sono due meta-analisi che dicono che non puoi anche lasciare

tranquillamente aperti, non c'è differenza

però tendenzialmente sì

tendiamo a chiuderli se possibile

Ascolta, poi vedo che usate il V-Lock

usate per l'anastomosi il V-Lock?

No, utilizziamo il

PDS con le lapra

che reputiamo

diciamo abbastanza versatile perché

è un filo

appunto come vedi in monofilamento

che ci permette praticamente di

serrare l'anastomosi a fine sutura

praticamente nel momento in cui andiamo a mettere

le clip

perché noi invece usiamo il V-Lock

anche per l'anastomosi

ho provato a proporlo

ho provato a proporlo più volte

a Berti ma preferisce per il momento

restare, come dire, legato

alla tradizione

ma non c'è una versione al V-Lock

no, no, no, assolutamente

utilizziamo questo, lo Stratafix

insomma, i autobloccanti

le utilizziamo

in genere, ti ripeto, le utilizziamo

non sull'anastomosi

Grazie mille

Buon lavoro

Grazie a te, ciao