Diego Cuccurullo Nissen-Rossetti Fundoplication Lap 3D

Siamo pronti per l'ultimo caso.

Sì, ciao, buonasera a voi e bentornati a Roma.

Vi presento l'ultimo caso di questa giornata,

che sarà una fundoplicatio secondo Nissen Rossetti,

eseguita sempre per via la parascopica in 3D dal professore Cucurullo.

È il caso di un uomo di 38 anni, con un BMI di 22.5, un ASA SCOR di 2.

In anamnesi nulla di rilevante, soltanto un lungo periodo di trattamento con PPI che però non hanno dato nessun tipo di successo in termini di risoluzione della sintomatologia.

Non ha antecedenti chirurgici e la sua storia inizia circa quattro anni fa, quando inizia a riferire i sintomi dispettici, principalmente con pirosi, riflusso, meteorismo e regolarità dell'alvo.

Per questo motivo pratica una gastroscopia che evidenzia un rilasciamento del caro, un'incontinenza cardiale, con un prolazzo intermittente della mucosa gastrica in esofago, come vedete nella prima immagine a sinistra.

La linea Z è risalita a 32 cm all'arcata dentaria e si evidenzia, non si vede benissimo in questa immagine, una piccola erosione a livello dell'esofago, nella porzione di sale dell'esofago.

e due denoregolari. La diagnosi endoscopica quindi è di ernia iatale ad ascivolamento con un'esofagite erosiva.

Il paziente ha praticato una manometria che conferma un severo ipotono dello sfintere e conferma la diagnosi compatibile di ernia iatale.

Ha praticato anche un RX esofago-somaco con contrasto che evidenza un reflusso in posizione di Trendelenburg con una risalita dello spintere esofageo inferiore al di sopra della fionda diaframmatica con un'incontinenza cardiale.

Le onde peristaltiche e l'apertura dell'esse invece risultano regolari e coordinate. Si pone indicazione quindi per un intervento di Iatoplastica e Fondoplicazzo secondo Nisser Rossetti.

cosa importante, mi sentite? Ciao, ciao, bentornati, una cosa molto importante che ha detto la

collega, proprio in corso di gastroscopia, scusate, di gastrovenoscopia, è importante

che l'endoscopista segnali le misure, cioè dove è il cardias e dove è la linea Z, credo

per questa cosa di fondamentale importanza

certo, certo, questo è molto

importante

nel nostro studio preoperatorio

in genere c'è oltre alla

gastroscopia

una manometria

e opazionale

l'esecuzione di un

di un'audiografia

con contrasto

abbiamo un ritorno

in audio

fastidioso

E quindi ti dicevo sì, senz'altro anche dal punto di vista nostro è molto importante che l'endoscopista ci segnali tutto.

Diciamo che il ragazzo ha avuto anche un iniziale beneficio con una terapia con gli inibitori della pompa protonica, anche perché poi sono quelli che si giovano, quelli che comunque hanno anche una buona risposta e rispondersi giovano poi di una plastica antireflusso.

In effetti poi sono quelli che o non rispondono più bene dopo un certo periodo di tempo oppure hanno comunque la necessità di non fare una terapia a vita e quindi per i quali un intervento può essere risolutore.

Un'altra cosa è che c'è una esofagite con un'erosione importante, quindi anche una sofferenza da reflusso acido importante a livello della mucosa esofagica.

Noi mettiamo il trocar in posizione con un 10-12 per la mano destra e un 5 per la mano sinistra e poi introduciamo anche altri due trocar che uno è sotto xifoideo alla sinistra del legamento rotondo

ed è utile per sollevare con una garzina, una joan, per l'aiuto, per sollevare il fegato.

Confiamo questo e poi ne mettiamo un altro da cinque, se abbiamo anche le immagini esterne,

vi faccio vedere la posizione nostra, che è utile sempre per l'aiuto perché mantiene in basso il

fondo gastrico all'inizio della procedura e poi ci solleverà con una fettuccia all'esofago quando

faremo la fundopilcarzio. Blocchiamo i trocar, il posizionamento è questo, abbiamo indotto

l'opneumo con l'ago di Verres nel punto di Palmer e poi il primo trocar è quello per l'ottica,

diciamo un quattro dita sopra l'ombelico. I due trocar operativi, destro e sinistro,

destro da 10-12 e sinistro da 5, sono sull'emiclaveare più o meno alla stessa

altezza del trocar ottico. Vedete che questa garza serve per l'aiuto che metterà una pinza

qui e poi arrotola un po' la garzina e solleva il fegato per esporre l'oiato, la zona del cardias

e l'oiato. Sì, alziamo un po' il tavolo. Alza, alza, alza. Antitrenderemburghi adesso. Che fai

tu? Antitrenderemburghi. Questo è il fondo gastrico, lo portiamo giù. Allora diamo all'aiuto

che ha questa pinza qui

la trazione del fondo

in basso

così, diamo ancora un po' di

dianti

e un po' di rotazione

verso Tartaglia

il nostro intervento

verso Tartaglia

il nostro intervento inizia al pilastro di sinistra

basta?

allora, liberiamo il pilastro di sinistra

e prepariamo il pilastro di sinistra

diaframmatica lì sopra. Questi sono pazienti che hanno ernie iatali in genere non grandi,

ma sono sintomatici e reflussogeni, mentre i pazienti che hanno delle voluminose ernie

iatali in genere non hanno reflusso. E' un fumatore il paziente? No, non è un fumatore.

Continuiamo a preparare il diaframma perché questo ci servirà quando poi facciamo il passaggio da

uscire, visto che lo fate sempre. Ok, quindi questo è il pilastro preparato. Adesso voltiamo di là, wiki,

voltiamo in alto. Nella parsa flaccida lasciamo, come si vede, un camoipatico accessorio

e i nervi di latage, andiamo sotto, esponiamo il pilastro di destra, mantenere un momento,

tu devi concentrarli, guarda Vicky, guarda che stai facendo, niente, praticamente nulla,

vedi, o fai o non fai la stessa cosa invece di continuare qua, e portare un po' così,

guardando sempre lì, mai guardando qui. Allora, prepariamoci il pilastro di destra,

lo esponiamo

in genere se c'è un'ernia diatale

qui c'è non solo un lipoma

del grasso ma c'è anche

un sacco erniario che poi può stare

anche nei contorni

del diaframma in alto

infatti

a parte che vedo dei pilastri deformatici

piuttosto robusti ovviamente

siamo un signore giovane

sano a parte

questi flussi

ma

un punto importante

che hai accennato, hai fatto dell'ipoma

retocastrico e

dell'etrosofagio, scusa, e anche

del saccarniario

che sebbene

aggrediti

eviterebbero, come si sa

le eventuali recidive

certo, certo

questo esofago secondo me

credo che qua dietro

siamo

no

yes

Allora, qui noi siamo passati. A questo punto ce ne andiamo a preparare sopra. Quindi questo qui ci è servito per farci il passaggio retroesofageo nella nostra finestra. Possiamo aprire forse un altro pochino qui verso il pilastro nostro.

E adesso andiamo sopra, basta tu. Verso Ernesto adesso, per favore. Ma lo sapete fare? Ora dobbiamo andare di là, quindi prendi questo e fai così, così, così, vedi? È tutto qui.

Stiamo guardando là, non qui. Allora, adesso seguiamo il contorno dell'oiato, sempre concentrandosi

sui pilastri e non sull'esofago. Andiamo qui, dove incominciamo a vedere il contorno. Eccolo.

Qua c'è sicuramente un po' di ripoma.

Vediamo da sotto, scusa, lo spazio che c'eravamo creati.

Per quanto riguarda il nervo vago, lo lasci tranquillo o lo isoli?

Allora, in genere lo carico insieme all'esofago,

se lo vedo bene e lo riesco a caricare, perché non voglio metterlo dietro all'aiato plastica.

Se invece vedo che è troppo sacrificato, allora a quel punto lo lascio dietro. Queste sono

fibrette, probabilmente vado là dietro, ecco qui, probabilmente è qui dietro, io lo lascio dietro,

si è visto qua, eccolo là dietro, lo lascio insieme all'esofago, invece se vado di qua,

Vediamo se siamo riusciti a passare anche di qua. Allora, adesso mi dai la fettuccia?

Eh beh, sì. Te me la vuoi dare? Mettiamo una fettuccia intorno all'esofago, così lo

solleviamo per bene in alto e completiamo la preparazione dei due pilastri, o meglio di quello

di destra, facciamo un nodo, tu lascia la tua, solleva questo così, non moltissimo, una garzina

devi alzare in alto, non devi portare in basso, scusa, scusa, scusa, così, per fare un po' di

La cosa qui bisogna pure prestare attenzione nella preparazione dei due pilastri e la pleura?

Sì, soprattutto nelle ernie grosse, diciamo che è quasi la regola che si lesioni la pleura,

perché il sacco erniario è fuso con la pleura.

nelle lesioni, nelle grosse ernie da scivolamento, le parasiofagee e

quasi sempre... Allora vedete che c'è una piccola divaricazione pilastri, sembrano

abbastanza buonini, però comunque facciamo un minimo di iatoplastica qui e

poi faremo una fondoplicatio. Penso che la preparazione sia completa.

Si, si, è più che adeguata. Il vago si vede bene qua dietro, l'abbiamo

lasciato dietro insieme all'esofago. Facciamo allora la iatoplastica e poi faremo una rossetti.

Allora prima facciamo la iatoplastica e poi proviamo a fare la manovra dell'asciugamano

dietro al collo

questi sono i punti non riassorbibili

cos'è un 3-0

2-0 cos'è?

sì sì questo è un 2-0

mettiamo un punto X

non riassorbibile

sui due pilastri

forse ce ne può andare anche uno solo

ma vedremo

anche per avere sempre un po' di perimisio

scusatemi

scusate

scusate

C'è tantissimo rumore di fondo, non so se è da lì, ma è aperto, è da noi che c'è il rumore di fondo?

No, no, no, io sento solo voi, fortunatamente. Posizione anche in questo momento o preparatoriamente un sondino nasogastrico o non è necessario?

Sì, sì, sì. C'è un soldino nasogastrico che però poi alla fine della procedura lo togliamo.

State sfiatando la CO2, eh?

Scusa, cos'è? Sono chiusi.

Ok, qui. Quindi ci prendiamo un po' di questo perimisio laterale.

Voglio vedere un po' dove finisce il filo. Basta un po' la tua manina, ok?

Questo è il nostro filo. Questo è un filo che non tiene molta memoria, non tiene molto il nodo,

e quindi bisogna cercare di fare tre passaggi per avere una buona tenuta del nodo.

con tutti e tre, vedi, non è che proprio tiene benissimo, comunque vediamo di stringere un pochino, esce un po', ma forse anche un solo punto di ghiato plastica può essere sufficiente in un caso del genere dove non c'è un'ampia divaricazione e non c'è una grosseria.

Tagliamo, mi dai adesso, togliamo l'ago, mi dai una Joanna, il punto sulla iatoplastica sta bene, guardiamolo per favore, sì, adesso prendiamo la parete anteriore del fondo gastrico,

portiamo a destra e vediamo se abbiamo necessità o meno di sezionare, abbassa adesso la tua manina

così, di sezionare i vasi brevi. Di solito se rimane dietro bene è a posto. Certo, voglio fare

bene il passaggio, vedere un po' come viene, che dici? Forse qualche cosina la farei. Vediamo,

Allora, lascia un momento la tua, prendi il fondo, prendi il fungus, un attimo un momento,

voglio guardare la

rivediamo

lasciamo la tua laviamo soffriamo e puliamo la dentro abbiamo selezionato il primo primissimo

prossimo vaso breve vediamo che cosa abbiamo guadagnato da questa manovra questo è il tuo Vicky

sì decisamente rimane bene

allora punti facciamo una Miss Rossetti

sì passi anche una Maloney?

guarda non lo facciamo più perché insomma è una floppy nissan abbiamo visto che insomma calibrarla

su questo non facciamo ti faccio vedere mettiamo dei punti molto molto floppy quindi non non lo

facciamo più abbiamo smesso di calibrarla sì sì certamente è una floppy nissan sicuramente

metto due con questo

sicuro?

ti senti?

è la stessa sutura

dell'aiatoplastica?

il stesso tipo di filo?

sì sì

è un mersilene

è un poliestere

non si chiama più mersilene

però è un poliestere

con questo filo?

cosa?

lo tengo dentro e lo metto per il punto di rossetti

Due punti di iatoplastica, scusa, un punto di iatoplastica l'abbiamo visto, due punti di fondobbligazio.

Grazie per il portachi, ciurlini, ciurletti, what is that? Ma non lo so che cos'è, scusa, non passa l'ago, lo puoi cambiare per favore? Non riesce a entrare?

E' l'ago che non entra, il portachi va bene, l'ago non entra. Ce l'hai? E dammela.

Sì, è una strumentista con barba, molto barbuta e napoletana. Si chiama Luigi.

Non mi interessa.

Eh, fa gli spetti ogni tanto. Però è brava. È un po' dispettosa.

Poi metteremo il punto di rossetti che in teoria serve ad evitare l'anti-slippering.

E poi come visto noi non trapassiamo il punto di nissen, la plastica di nissen prevedeva il passaggio sull'esofago anche per fissare la barba.

Io dico noi perché insomma io vengo dalla scuola di Franco Corcione con il quale sono stato 20 anni e quindi dico la noi.

pensiamo che anche quella manovra può essere un po' rischiosa per l'intrappolamento del vago

anteriore e allora abbiamo preso in adozione il punto, questo è il punto di Rossetti che mettiamo

qui sulla valva e sulla piccola curva e mettiamo il punto di Carlos Pellegrini che è un punto che

serve a evitare il twistring della valva. Cioè in pratica dopo di questo

metteremo un punto che prende valva ed esofago ma da destra appunto.

polare superiore in estemporanea negativa, quindi la

margine del fegato e siamo più tranquilli. Abbiamo comunque conservato il margine del

rene, una polare superiore del rene destro in questo rene e quindi siamo tranquilli in pratica

per la nostra funzionalità, la funzionalità del rene. Questo lo possiamo togliere. Buona notizia.

Questo è l'ago di Pri, cioè quello là buono che era rimasto per spezzone e ce ne andiamo a bloccare

la valva qua sopra. Prendiamo la nostra valvina, prendiamo l'esofago e la valva così. Il punto è penetrante

nell'esofago completamente? No, insomma siamo passati non penetrati nel lume, spero di no.

l'esofago bloccato alla valva di qua e questo è il punto di rossetti. Togliamo le due garzine.

Non c'è sanguinamento, non c'è niente. Dove abbiamo fatto il primo vaso breve? Una è questa,

fettuccina, la possiamo anche sciogliere. L'alimentazione quando la comincerai?

Cosa? L'alimentazione quando comincerai? Ah, l'alimentazione in prima giornata. Una

nonostante Giovanni non è dolte per niente, guardiamo sopra, qui, togliamo una garzina e

guardiamo i fori dei troga, sgonfiamo un po' e praticamente l'intervento è

concluso. Quindi con il successo della chirurgia ho perfetto, tra parentesi, il

Il paziente dovrebbe essere ormai tolto dalla schiubidù dei PPI.

Sì, questo è lo scopo.

Se ci sono pazienti un po' più grossi, noi a volte utilizziamo una specie di cono per chiudere i fori da 10,

ma qui invece si vede bene da fuori la fascia e quindi metteremo un punto di fascia a chiusura.

La nostra giornata chirurgica del Palazzini termina qui.

Io volevo approfittare per ringraziare ancora una volta te per la gentilezza, ci hai

seguito in due interventi, mi avrebbe fatto piacere pure se ci avessi seguito per

quel surrene perché la decisione di convertire è stata difficile ma poi

alla fine ha pagato e avrei voluto un conforto, un consiglio, un giudizio da

qualcuno esperto come te. E poi volevo ringraziare ovviamente ancora Palazzini,

complimentarmi per il successo enorme

ringraziare poi tutto lo staff

che sta qui con me oggi

il successo

della chirurgia

perfetto tra parentesi

il paziente

ormai alta dalla scuritura

dei PPI

10 minuti fa mi è ritornato

ci sono pazienti un po' più grossi

noi a volte utilizziamo una specie di cono

per chiudere

ma qui invece si vede bene

da fuori la fascia e quindi metteremo

un punto di fascia a chiusura

la nostra giornata

chirurgica del Palazzini

termina qui

io vorrei

ringraziare ancora una volta

te per la gentilezza ci hai seguito in due interventi

mi avrebbe fatto piacere pure

se ci avessi seguito

per quel sorrene

perché la decisione di convertire

è stata difficile ma poi alla fine

ha pagato

e avrei voluto un conforto

un consiglio, un giudizio

da qualcuno esperto come te

e poi volevo ringraziare

ovviamente ancora Parazzini

complimentarmi per il successo enorme

ringraziare poi tutto lo staff

per il successo della chirurgia

ho perfetto

tra parentesi

a tornare a tornare

a quello che abbiamo detto

e ci così fa

Mi senti ora? Sì, mi senti ora? Siamo in diretta di nuovo, ecco, perfetto. Senti, grazie intanto innanzitutto per i due ottimi interventi che abbiamo assistito, perfetti, grazie a te, al tuo staff, a tutti quanti.

e tra parentesi ieri parlando

con il professor Palazzini

in streaming erano collegati

42.000 persone

bellissimo

quindi un successone

è un congresso unico

unico al mondo

davvero unico al mondo

noi italiani

si invidiano tutti

d'altronde quindi è così

siamo soddisfatti

la chirurgia italiana può stare veramente a testa alta

sì, sì, sì, assolutamente

grazie, io ti ringrazio ancora

grazie, grazie a nome di tutti

ringrazio gli infermieri, gli anestesisti

i chirurghi, tutti

e grazie ancora a te, un saluto

grazie a te, buon lavoro, un saluto a te, ciao