Radiofrequenza P. Trentino (Roma)

Gentili colleghi, professori, signor Moderatore, signor Presidente, grazie ovviamente per l'invito.

Io mi trovo spesso in questi convegni a parlare dopo le relazioni del collega e amico Vincenzo Villanacci

e mi trovo sempre in difficoltà, vista le sue brillanti esposizioni.

Io sono il passo successivo a quello che ci dice Vincenzo Villanacci

e cercherò di convincervi che oggi abbiamo in effetti un'arma terapeutica

che ci permette di trattare molti di questi pazienti.

Attualmente, da un punto di vista endoscopico,

quello che maggiormente abbiamo a disposizione per il trattamento del Barrett,

lasciando da parte terapie ormai obsolete come la fotodinamica

o ormai di nicchia come l'argonplasma,

sono la radiofrequenza e la resezione endoscopica.

Vi parlo prima della tecnica così poi ci capiamo meglio su cosa possiamo fare effettivamente. La tecnica si avvale di un'apparecchiatura che ci permette di controllare molto bene, mediante un doppio pedale, uno per l'insufflazione e un altro per il rilascio della frequenza, quello che noi facciamo durante questa procedura.

Qual è la caratteristica fondamentale della radiofrequenza? Ho sentito parlare prima colleghi chirurghi e diciamo facciamo la radiofrequenza dopo l'intervento perché prima altrimenti troviamo fibrosi.

Attenzione, per definizione la radiofrequenza è un rilascio di energia che non arriva alla sottomucosa, quindi la cosiddetta fibrosi se ritrova all'intervento chirurgico riconosce altre cause.

Perché questo? Perché utilizziamo degli elettrodi bipolari,

vedete in questo caso il pallone che noi usiamo per l'ablazione delle sovoibarre circolari,

che determinano, sono 60 elettrodi che sono molto ravvicinati,

determinano una scaria molto rapida e molto controllata di radiofrequenza, elevato vattaggio.

Ma la profondità di invasione non va mai alla sottomucosa.

Abbiamo vari device per trattare esofo e barretta, secondo ovviamente che ci troviamo di fronte a lesioni di tipo circolare o a lesioni di tipo focale.

L'ultimo nato è un accessorio trans-canalare, cioè lo possiamo utilizzare con qualsiasi accessorio di endoscopia e ci permette di fare sotto visione con estrema precisione ablazioni di tratti più piccoli di esofo o di barretta.

Questo in schema, in cartuccio, cosa avviene quando facciamo l'ablazione circolare trattando il paziente dal prossimale al distale sotto controllo endoscopico e questo con l'ablazione focale.

Cosa importante da fare e cosa che raccomandano i colleghi ben più esperti di me, in particolare Bergman che è il promotore, è stato il primo a eseguire la radiofrequenza in Europa, è ogni volta che noi facciamo un'endoscopia a un paziente di Barrett lo dobbiamo considerare come vederlo per la prima volta.

Perché? Perché è facile scambiare lesioni che apparentemente rientrano in un quadro di un Barrett a fiamma

quando invece sono lesioni tipo adenocarcinoma, questo era un SM2.

Così come è importante valutare se è molto facile vedere queste stenosi nell'esofo e Barrett

diventa un pochino più difficile valutare questo tipo di substenosi.

Questo era un paziente operato in età pediatrica per atresia esofagea.

Nelle note di tecnica ci sono dei passi successivi che eseguiamo, non vi sto a noiare sullo step by step, ma fondamentalmente per dirvi che nell'esofoibare circolare utilizziamo questo pallone di lunghezza di 3 cm dopo aver fatto una scelta del diametro del pallone da utilizzare in quel determinato paziente dopo aver fatto una serie di misurazioni.

Questo è il pallone da misurazione che in genere non seguiamo per via endoscopica e questo invece è quello che succede dal vivo, ovvero abbiamo il nostro pallone da ablazione sotto controllo endoscopico, il Maggi Super Barrett, si gonfia il pallone sotto controllo endoscopico,

estremamente accurato potete vedere fra poco il rilascio molto rapido energia in senso prossimale

distale il primo il secondo e il terzo rilascio il pallone automaticamente si sgonfia e abbiamo

fatto come potete vedere già il primo passo dell'ablazione il passo successivo è un passo

un pochino noioso che è quello di scarificare di portar via questa mucosa che noi abbiamo

Abbiamo ablato con un cappuccio montato sul puntale dello strumento e il passo successivo sarà di fare la seconda ablazione.

Questo è il primo trattamento. Ogni paziente riceverà da uno a quattro trattamenti a distanza di due o tre mesi l'uno dall'altro.

Questo è l'ultimo nato che ci permette di velocizzare ulteriormente le procedure.

dure, è un pallone che contiene sia la misurazione sia la possibilità di fare subito l'ablazione

per cui il trattamento diventa molto più rapido e molto più veloce tant'è che si

chiama 360 Express. Quando abbiamo invece un esofo di Barrett con linee focali o quello

che sia utilizziamo questi cateteri a placca che sono montati sul puntale dello strumento

e usiamo come vedete la stessa tecnica, questo è l'ultimo nato del TTS, quello che passa attraverso il canale operatorio del strumento

e vedete la flessibilità e la possibilità di rotazione che hanno questi accessori per poter eseguire con estrema precisione,

questo è un caso particolare di un paziente con un pseudiverticolo dopo un trattamento per agalasia che era diventato reflussore dopo dilatazioni

e vedete come sia estremamente più semplice trattare questi pazienti che in casi estremamente particolari.

Bene, l'altro dato importante è, a livello della giunzione enzofogastrica, noi diciamo sempre che c'è un po' la terra in nessuno, ce lo confermano gli istologi,

lo sappiamo anche noi

vediamo delle volte delle finizioni di arnigliatali

non corrette o diciamo

che la linea Z

coincide con l'aggiunzione di esofago gastro

e quant'altro, bene, noi facciamo sempre

una valutazione in inversione

e

facciamo anche una magnificazione che ci

permette di valutare se è presente

o meno la cosiddetta

mucosa cardiale

e delle volte è il fattore confondente

della diagnosi di esofago di Barrett

E soprattutto, in accordo alle linee di guida europee, nel corso del periodo di trattamento del paziente, facciamo sempre un'ablazione circolare dell'aggiunzione esofagogastrica, ablando anche millimetriche isole e residue.

Perché questo? Perché fondamentalmente l'incidenza di cosiddette recidive, il 50% di queste cosiddette recidive di Barrett stanno sull'aggiunzione sofocastrica e guarda caso ce l'hanno i più colleghi americani che non fanno questo tipo di ablazione.

Allora, detto della tecnica, quando è che dovremmo impiegare per ritornare alle osservazioni fatte prima questa metodica?

Bene, per il cancro intramucoso è mandatorio in presenza di lesioni nodulari o di aree sospette valutate con la magnificazione, quindi con il pit pattern, eseguire una mucosettomia, cioè fare una resezione endoscopica della lesione.

perché sarà il patologo che ci dirà se quella lesione è stata tolta completamente

oppure se il paziente deve essere avviato a chirurgia

questo è come facciamo la mucosettomia diversi anni fa

adesso la facciamo con un sistema allaccio tipo quello per legatura per varici

i risultati sono questi, sono procedure relativamente semplici

ma quello che è più importante è che il patologo ha in mano l'occorrente

per dire la lesione va oltre o non, arriva la sottomucosa oppure no.

Quali sono alcuni risultati in letteratura di questa associazione fra resezione endoscopica

seguita da radiofrequenza?

In questo studio europeo sono stati arruolati diversi pazienti, 130 pazienti, il risultato

è stato ottimo nel senso di una risposta per tumori del 96%, una regressione completa della metafasia intestinale del 91%.

Quindi questo tipo di approccio ha sicuramente un supporto dai primi risultati in letteratura.

Cosa fare in presenza di disprezioni di alto grado? Sappiamo che la disprezione di alto grado quando valutata correttamente

ha una progressione a tumore del 6% anno, è il fattore più importante, ricordiamo il fattore più importante per la recidiva e la displasia è proprio la persistenza della metaplasia e è stato dimostrato che eseguire radiofrequenze in pazienti con displasia di alto grado è cost effective.

Questo è uno degli studi e vedete come in questo trial, ormai di alcuni anni fa, che comprendeva diversi centri americani, 127 pazienti sono stati valutati e vedete come la risposta alla radiofrequenza sia stata un'ottima risposta, mentre nei pazienti nei controlli si aveva una progressione di malattia del 9,3% rispetto all'1,2% della radiofrequenza.

La displasia di basso grado, e qui cominciamo a discutere, perché nella displasia di basso grado abbiamo dei dati molto divergenti fra di loro, con una possibilità di progressione che va dallo 0,4 al 28%,

Ma se noi andiamo a vedere gli ultimi studi, in particolare questo europeo del gruppo olandese, che ha stratificato 136 pazienti con dispersia di basso grado confermata, confermata vuol dire rivalutata da due patologi esperti, oppure un doppio controllo endoscopico, quindi con due campionamenti bioptici diversi,

bene, questi pazienti

con dispersiva basso grado confermata

sono stati o trattati o messi

sotto osservazione

bene, il 26%

dei pazienti sotto controllo

sono andati incontro a progressione di malattia

lo studio è stato interrotto

quest'ultimo dato è uscito

all'ultimo congresso dell'AGA

proprio a ottobre, è uno studio

retrospettivo invece

su un ampio numero di pazienti con barre

dell'unghi o adrenocarcinomi

bene, 249

casi di displasia a basso grado

rivalutata a due patologi esperti

vedete come nuovamente

c'è una ristratificazione

come vi ho fatto vedere Vincenzo

Villanacci prima, solo una parte

vengono confermate, una parte

rimangono indefinite

la progressione annuale in questo studio

retrospettivo è più bassa

dei dati che abbiamo attualmente

ma quello che è importante dire è che

il tempo di progressione, il rischio

di progressione di malattia

in queste forme

c'è sia nelle forme

basso grado ma anche in alcuni casi

cosiddetti indefiniti, quindi attenzione

che le forme indefinite

vanno seguite ricampionate

cosa fare nei non

displastici? Qui abbiamo un ampio

numero di pazienti che sono non displastici

nel Barrett, bene

qui non c'è dimostrazione che il trattamento

sia cost effective ma

se noi andiamo a seguire le linee guida

le famose linee guida, vediamo come

Insomma quello che noi dovremmo fare nei pazienti non displastici è estremamente variabile, controllarli ogni 3-5 anni, negli ultimi linee guida inglesi, fra 2-5 anni a seconda di altri parametri, quindi siamo in uno stadio confusionale per quello che riguarda le linee guida.

Noi sappiamo dagli studi epidemiologici che la progressione nei pazienti non displaci è estremamente bassa, ma non sappiamo nulla dei pazienti non sintomatici, quelli che c'erano spesso già con un cancro su Barrett.

Allora quali possono essere i possibili fattori rischi?

Su alcuni comincia ad esserci concordanza

quindi età sopra i 60 anni, esove barre lunghi, familiarità per barre

noi aggiungiamo forse dei pazienti post chirurgici

sono quei pazienti nei quali si ha un'alterata anatomia

con un'esposizione maggiore al reflusso non solo acido ma anche biliare o misto

e abbiamo evidenziato alcuni casi tipo questi

i pazienti con resezione esofagiole dopo 1-2 anni cominciano a sviluppare esofago di Barrett che precedentemente non avevano.

Quindi quali sono le indicazioni alla radiofrequenza?

Nel cancro intramucoso il T1A sì, dopo resezione endoscopica.

Nella displasia di alto grado sì, in quella a basso grado abbiamo ancora un punto interrogativo,

così come abbiamo ancora un punto interrogativo nelle forme non displastiche.

Le linee guida di alcune società chirurgiche prevedono questo tipo di trattamento nelle forme che abbiamo detto e quali sono i vantaggi e svantaggi di queste due metodi?

Sto andando verso la fine. I vantaggi sono che la tecnica è relativamente semplice, si può fare su pazienti ambulatoriali, è riproducibile, ha una bassa incidenza di complicanze. Questo 8% di stenzio che vi riporto è legato al ritrattamento di pazienti già trattati con altre metodiche.

ma contro ci stanno i costi

e il rapporto costo-efficace

è dimostrato soltanto nei pazienti

con tumori iniziali e disprezioni di alto grado

i follow-up sono ancora brevi

e attualmente ancora non possiamo eliminare

la sorveglianza in questi pazienti

questo è uno studio

che comprende un ampio numero

di pazienti, certanti con varie metodiche

e vedete quello che vi dicevo

prima delle percentuali di recidive

come sia estremamente basso

dopo radiofrequenza, riportato

un 13% di recidiva di metablasia intestinale, ma come vi ho detto il 50% sulla giunzione

sovracastrica quando non la trattiamo correttamente. Questa è la nostra esperienza, abbiamo iniziato

la radiofrequenza nel 2009, abbiamo sotto osservazione 169 pazienti, 70 sono stati

arrurati per un trattamento e queste sono le caratteristiche istologiche di base. Il

il numero di trattamenti, ma quello che mi preme sottolineare è l'elevate possibilità di successo terapeutico

con follow-up che adesso comincia a essere anche a 4 anni e la bassa incidenza di complicanze

che sono complicanze legate anche a problemi di tipo anestesiologico.

In conclusione, la metodica della rata di frequenza ha possibilità di elevato successo terapeutico

con regressione sia della metaplasia intestinale

che della displasia

è efficace nel prevenire l'insorgenza

dei tumori

ha un effetto terapeutico soprattutto se paragonato

a quello che attualmente facciamo

che è semplicemente la sorveglianza

e una bassa incidenza di complicanze

forse riusciremo come ha fatto

Runei con un portiere avversario

a dare il famoso schiaffo

a Barlet, grazie

grazie, una domanda al volo

ma quei pazienti

con displasia

a basso grado in cui l'evoluzione

era dello 0,8%

si riferisce ai 92

o ai 298?

Quella percentuale

dello 0,8% è la

progressione annua di malattia

riscontrata nei pazienti con

distorsione a basso grado e indefinite

le cosiddette forme indefinite

però è uno studio tutto retrospettivo

su gran parte di quelle

non su quelle che poi dopo avete avuto

la conferma

esatto

grazie