F. CORCIONE Laparoscopic Hiatoplastic and Fundoplicatio

Buongiorno a tutti, sono Gennaro Giovini e oggi vi presento il primo caso clinico della giornata

che è quello di un paziente di 52 anni con un BMI di 26.2 e un rischio anestesiologico ASA2.

Per quanto riguarda l'anamnesi patologica il paziente riferisce una storia di malattia da reflusso gastroesofageo

mentre per quanto concerne i precedenti interventi chirurgici è esclusivamente un erneoplastico ombelicale nel 2019.

La storia clinica del paziente inizia circa due anni fa, quando lo stesso inizia a riferire alla comparsa di disfagia associata a dispepsia, entrambe progressivamente crescenti.

Avanti eseguiva pertanto uno studio TAC che repertava la presenza di un'importante ernia iatale e approfondiva pertanto dalle studio con un esame con un esofago gastro-dudenoscopia, Avanti, che confermava la presenza di questa ernia iatale da scivolamento associata ad un'esofagita di grado A, secondo Los Angeles, Avanti.

eseguiva inoltre uno studio manometrico

che confermava una riduzione della continenza dello sfintere esofageo inferiore

in assenza di alterazioni della peristalsi esofagea

avanti

si poneva pertanto diagnosi di ernia iatale da scivolamento

e l'intervento proposto che seguirà oggi il professore Francesco Corcione

è quello di una fundoplicazza con iatoplastica laparoscopica

grazie a tutti

buongiorno

buongiorno

buongiorno

buongiorno

buongiorno

buongiorno professore

Buongiorno, sono Umberto Grandi, Ravenna, ma prestato a Giorgio Palazzini, quindi sono a Roma.

Ah, bene.

Vado a vederla, professore, anche se, devo dire la verità, era ancora meglio quando ero da lei in visita per vedere gli interventi chirurgici.

Vabbè, ci accontentiamo della live. Quindi sono collegato col Palazzini?

Sì, assolutamente sì.

Sì, io sono in regia in questo momento.

Intanto la vita ci riserva delle sorprese incredibili, perché un anno fa, quando ho fatto il Palazzini a Policlinico,

ormai sono vent'anni che facciamo questa Kermess nel modo più intensivo possibile immaginabile, come d'altronde in queste due giornate,

salutai il pubblico del Palazzini dicendo che sarebbe stato l'ultimo Palazzini della mia vita

perché dal novembre di quest'anno andavo in pensione

e mai un anno fa avrei potuto immaginare di poter continuare invece il Palazzini

in questa nuova bellissima struttura che mi ha accolto qui a Napoli, la Clinica Mediterranea

dove farò esattamente quello che facevo al Monaldi e al Policlinico

dove ho trovato un ambiente accogliente con professionisti eccellenti

pensate che già dieci giorni fa abbiamo fatto una diretta su Strasburgo

il commento del moderatore è stato sembrato una Formula 1

quindi grazie a Giorgio per continuare questa attività

grazie a Dio per averci dato questa opportunità

e iniziamo la nostra giornata

la iniziamo con questa voluminosa ineriatale

e poi ci dedicheremo ai colon

E nella tale io faccio vedere l'approccio alla parete addominale, alla cavità addominale, così come faremo per tutti questi due giorni.

Chiaramente lo faccio vedere solo al primo intervento perché dopo andremo in sequenza, abbiamo dopo questo intervento ben quattro interventi, ovviamente diversi, diverse patologie, diverse localizzazioni del colon retto.

Quindi come noi accediamo alla cavità addominale? Io credo che Palazzini è importante da un punto di vista didattico, non è una sorta di commedia all'italiana dove la gente va a divertirsi.

Credo che la gente si colleghi per migliorare l'apprendimento in chirurgia laparoscopica, soprattutto per i giovani. L'accesso alla cavità addominale è uno dei problemi della chirurgia laparoscopica, forse il più importante perché all'interno gli interventi sono sempre gli stessi, sia se noi apriamo l'addome sia se andiamo in laparoscopia.

Quindi il momento critico che differenzia i due approcci è proprio l'ingresso nella cavità addominale. Da secoli io propongo e suggerisco, se utilizzate il Veres, quindi ho andato in Open, però in Open che cosa succede?

Succede che questo signore ha avuto un intervento di enne ombelicale con protesi. Teoricamente in quest'area potrei trovare delle aderenze. Siccome il mio primo trocar è più o meno a questo livello, a metà strada tra processo xifoideo e ombelico, se io accedo qui in open potrei trovare delle aderenze che mi impediscono il corretto accesso. È così quando ci sono delle preghezze laparotomie.

Quindi per questo motivo e per ridurre al minimo l'entità del primo trocar nei soggetti di obesi, per esempio corpulenti, io da sempre introduco il Verres.

Il verres lo introducevo nell'ombelico, ho avuto e faccio vedere sempre una complicanza importante, una lesione dell'iliaca di destra, fortunatamente risolta senza complicanze e quindi da allora suggerisco di introdurre il verres nell'ipocondrio sinistro.

l'ipocondrio sinistro dove, dico sempre, potete avere tutte le possibili complicanze legate all'accesso e all'introduzione di questo ago, si può entrare nella milza e avere un'emorragia, si può entrare nello stomaco, nel colo, ma sono tutte complicanze che nel momento in cui introducete il primo trocar subito le evidenziate e potete riparare senza gravi conseguenze per il paziente.

L'introduzione del VRS qui può determinare l'ingresso, come è capitato a me, nella cava, nella orta, nell'iliaca, che possono invece essere mortali per il paziente.

Quindi prima cosa la prudenza. Una volta instaurato il pneumo peritoneo, vedete sta andando, siamo a 4, controlliamo la pressione addominale, scegliamo il punto di introduzione del primo trocar.

E dicevo, potete alzare e mettere ancora un po' di anti? Ho iniziato la mia chirurgia del lojato nel 1992, fu il primo intervento, e come sempre l'ottica veniva introdotta nell'ombelico.

L'ottica dell'ombelico arriva alloiato in questa posizione, quindi molto parallela e soprattutto lì dove dobbiamo lavorare nel mediasse vedete con che difficoltà potrei vedere tutte le strutture circostanti.

Quindi il concetto della laparoscopia è di avere l'ottica più perpendicolare possibile alla patologia su cui lavoriamo e quindi man mano questo trocar è salito, l'abbiamo posizionato sempre più in alto, adesso la posizione del trocar si attesta più o meno a metà strada tra processo oxifoideo e ombelico, leggermente spostato sulla linea a sinistra della linea alba.

Prima di introdurre il trocar aspettiamo che la pressione addominale arrivi almeno a 8-9 e andiamo a eseguire la prova idropneumatica, prova idropneumatica che ci consente di capire se al di sotto, qui vedete non ci sono le bollicine, ho paura che ci siano delle aderenze come dicevo prima, non ci sono le bollicine, qui ci sono le bollicine, vediamo se era un problema di pressione,

qui ci sono i bollicini quindi era un problema ancora di pressione adesso è arrivato a 9 qui

no ma siamo sulla linea quindi devo spostarmi vedete un po più a sinistra per essere certi

non avere aderenze a questo punto la pressione 12 posso incidere lì dove ho testato la parete

addominale quindi esattamente un centimetro un centimetro e due però approfondisco il

bisturi in modo da evitare ogni contraccorpo nella parete e il trocar il

primo trocar deve scivolare nella parete vedete io non faccio nessuna pressione

introduciamo l'ottica la prima cosa che andiamo a vedere il

beres che ha preso l'epiplon eccolo qua motivo per cui ok niente di grave via

quindi il primo accesso è andato adesso gli altri trocars paradossalmente per

Per molte patologie, vedi anche i tumori del colon, utilizziamo quattro trocar, per questo intervento è uno dei pochi in cui siamo rimasti fedeli ai cinque trocar, un po' per comodità, un po' perché l'oiato è di difficile accesso chirurgico, un po' a fuoco, il sondino nello stomaco c'è perché vedo un po' di dilatazione.

Allora, un bisturi, un trocar da 10 qua, quindi parallelo sulla linea del primo trocar, per la mano destra dell'operatore, un trocar qui da 5 per il nostro primo aiuto, un trocar sotto xifoideo per divaricare il fegato da 5.

vai introducilo, vai nello, il sondino è lo stomaco, vedete lo stomaco è disteso,

vedete nello con quanta maestria ha introdotto questo trocar e un altro trocar da 5, ecco c'è

una, passateci sotto e girati l'ottica, un trocar da 5 qua, ok. Quindi questa è la posizione trocar,

le modalità di introduzione le avete viste, ovviamente finito l'intervento questi trocar

vanno rimosse sotto controllo visivo insistiamo e chiediamo alla nostra anestesista di drenare

lo stomaco e ci laviamo e togliamo l'ascialitica quindi avete sentito il caso clinico è una

voluminosa eneatale domani ne avremo un'altra addirittura che 15 giorni fa ha avuto un'occlusione

alta ed è stata ricoverata in urgenza poi si è risolta con il sondino asocassico è stata

trasferita. Dunque, ragazzi il sondino per piacere. Allora, una giovanna a me, una

giovanna a lui, una garzina per sollevare il fegato. Metti a fuoco.

Dai, thank you. Il miglior modo per divaricare, in modo atraumatico ed

economico, è una semplice garzina. Vainello, ok, solleva il fegato.

e iniziamo l'intervento andando a descrivere un attimo l'anatomia.

Secondo me il sondino è un po' nella parte alta perché sopra è drenato e sotto no,

quindi dovrebbe essere introdotto un po' più giù.

Allora, che cose riconosciamo qui?

Gli elementi che ci servono per l'intervento, la pars flaccida del piccolo epiplon,

la pars condensa, i nervi a destinazione biliare,

Lo stomaco che è entrato in questo largo, vedete, anche questo paziente ha avuto disturbi disfagici.

E quindi iniziamo, e poi qui abbiamo la membrana di Leimer-Bertelli, il pilastro di sinistra bello divaricato e rigido,

e il pilastro di destra l'abbiamo visto prima.

Allora, come iniziamo? Iniziamo con, dobbiamo preparare i pilastri.

io all'umidità del loro strumento io ho iniziato come tutti a preparare il pilastro di destra poi

questi riunioni tante riunioni in cui c'era live nella live io dico si apprende molto signori

questa giovanna non tiene si apprende molto più che dai libri ho imparato che è meglio

Tieni così. Preparare il pilastro di sinistra per due motivi. Primo perché comunque è uno step chirurgico che comunque ci tocca fare e quindi o prima o dopo non cambia niente da questo punto di vista, però cambia che abbiamo più possibilità dopo, più facilità dopo di andare da destra a sinistra a circondare l'esofago.

Ok, abbassa la manina. Qui andiamo sul pilastro sinistro e andiamo a prepararci il fondo cassego. Questo rumore lo possiamo eliminare? Le immagini sono buone?

Sì, le immagini sono buone, professore. La ringrazio anche delle spiegazioni pedisse che sta dando, perché come ha già accennato ci sono anche molti colleghi giovani che possono scegliere fra tanti schermi e senz'altro ce ne sarà qualche decina di colleghi che sta guardando anche il suo.

Devo dire che la descrizione sua è perfetta, le spiegazioni sono evidenti, come mi ricordavo poi peraltro anche live quando ero a Napoli. Dovrebbe essere con noi anche alcuni discussant, io fungerei da moderatore, dovrebbe esserci il professor Ancone.

Dove siete materialmente?

dove siete materialmente siamo al massimo come come le altre volte solo che non solo che chi

assiste al al congresso assiste da casa quindi siamo soltanto noi moderatori si immagino anche

immagino anche qualche discussant siamo nella parte di fronte all'auditorio del massimo ci

sono delle aule molto grandi abbiamo tanti schermi contemporaneamente in funzione c'è

l'imbarazzo della scelta come sempre è ma giorgio è come il lievito aumenta

sempre io credo che sia questa la forza del

palazzini cioè è chiaro che c'è gente dice ma io lei natale non la vedono la

farò mai e non mi interessa mi interessa più la chirurgia che ne so del del colon

interessa chirurgia della parete quindi varie possibilità di scelta allora

vedete come sto andando a stretto contatto del pilastro sinistro mi sto

prendo la strada portandomi verso la membrana di Leimer-Bertelli. In genere

quasi sempre questi pazienti sono pazienti obesi o exobesi, c'è una bella

componente adiposa che circonda l'oiato e questa è una delle difficoltà di

questo intervento. Poi parleremo delle possibilità di come chiudere l'oiato,

andiamo per stretto. Quindi qui dobbiamo stare sulla membrana di Leimer-Bertelli,

Ci portiamo verso destra. Attenzione a questa dissezione che sembra banale, ma niente è banale in chirurgia. Considerate che uno dei chirurghi più famosi e più bravi nella chirurgia dell'esofago, a casa mia, al Monaldi, molti anni fa, fece un intervento spettacolare che si concluse con un intervento cardiochirurgico per una lesione dell'apice cardiaco durante questa manovra di dissezione.

e questa la dice lunga, sull'apparente semplicità dell'intervento,

apparente se invece le insidie sono sempre nascoste dietro l'angolo

e bisogna conoscere per evitarle.

E' il motivo per cui lo dico sempre a me stesso e agli altri,

non banalizziamo nessuna parte della chirurgia che andiamo a fare,

dall'introduzione dei trocar alla dissezione,

Cerchiamo di rispettare sempre le regole. Allora io mi sto portando verso la parte bassa del pilastro, è chiaro che a un certo momento dovrò fermarmi, ecco qua, sto nel mediastino qui, mi sto portando l'aggiunzione in addome, vediamo se riusciamo a vedere, ecco qua così ancora un po'.

In genere in queste grosse ernie non c'è necessità di preparare i vassi brevi, c'è un bel fondo morbido, ecco qua, quasi alla V diaframmatica.

A questo punto mi date una calzina, perfetto, la calzina adesso vi fa da landmark sul pilastro sinistro e lasciamo tutto e cambiamo strategia.

Ci riportiamo a destra, trazioniamo qui esattamente al contrario di quello che avevamo fatto prima e accediamo a pilastro destra. Il pilastro destra accediamo facilmente partendo dall'accesso qui attraverso la parte flaccida.

Il mio obiettivo è di preparare il pilastro d'esse e di non andare ad enervare i vasi biliari che sono appunto enervati da questi piccoli rametti che vedete bene in trasparenza, questo per due motivi.

Il primo perché nella mia esperienza ho avuto delle litiesi della colecisti dopo intervento di fundopricassi, uno dei primi casi, una persona che chiaramente non aveva calcoli prima dell'intervento e quindi se possibile bisogna risparmiarli.

E poi perché spesso qui abbiamo un'arteria epatica accessoria che voi tutti conoscete e lì è mandatorio risparmiarla. Allora se io mi abito a risparmiare questo segmento del piccolo epipro, è chiaro che dopo, quando avrò necessità, come quando ci sono le arterie epatiche accessorie, sarò facilitato perché conosco bene l'anatomia e conosco bene come evitarle.

Quindi approccio al pilastro destro, ecco qua il grasso che ci sembra presente.

Vedete, una volta aperto qui il pilastro destro, cioè una volta aperta qui la pasta flaccida,

incisa la pasta flaccida, andiamo sul pilastro destro.

Vedete come quel quinto trogare è utile in queste manovre,

con il sale e il grasso che sempre accompagna queste patologie.

E gente che dice che non mangia e lievita per grazia di Dio ricevuta,

Abbasso la manina tesoro, bravo. Allora, chirurgia parietale in questo momento, avete visto sono stato vicino a stretto contatto con il pilastro destro e a sinistro prima, la stessa cosa con il pilastro destro adesso.

Cerca di materiali, ok. Quindi non vedo dove è lo stomaco. In questo momento io faccio una chirurgia

parietale, non vedo dove è lo stomaco, quindi non corro rischi di lesioni viscerali e tanto meno

vascolari. Quindi mi porto dal basso in alto, vedete com'è stato facile il riconoscimento del

pilastro in questo grasso e mi tengo sempre a contatto col pilastro stesso. Come ho fatto a

a sinistra, continuo dal basso in alto, a sinistra ho fatto dall'alto in basso,

ecco qua, a questo punto, sempre a contatto col pilastro, ovviamente qua

parliamo di ernie di grosse dimensioni, nelle ernie di piccole dimensioni questa

manovra è molto più rapida e semplice, ma, e qui bisogna dire una parola,

attenzione a operare le ernie di piccole dimensioni, perché i problemi che ci

ci possono essere con, questo potrebbe essere il vago, e qui mi porto sulla V diaframmatica,

ecco qua, il motivo per cui ho preparato il pilastro di sinistra è che io sono passato

da destra a sinistra in sicurezza, vedete? Quindi ho l'esofago repertato in alto,

ho fatto una chirurgia parietale preparandomi i pilastri destra e sinistra senza problemi

e preparandomi, risparmiando anzi tutte quelle strutture viscerali e nervose che contornano lo stomaco.

Quindi sicuro che qui non ci può essere altro, finisco di mobilizzare verso destra il pilastro, di destra,

questo è il vago posteriore e a questo punto mi porto per facilitare la mia dissezione mediastinica

laddove posso con questo approccio ok adesso andiamo dall'alto abbassa la

manina e andiamo a completare andiamo a completare questa preparazione

abbiamo una giornata molto intensa non so se hai visto il programma sì sì

assolutamente intensa sia oggi che domani poi ci riposeremo per sei mesi

anzi per un anno fino al prossimo palazzini adesso abbassa la manina tua

prendi qua e completiamo questa preparazione circonferenziale dell'esofago andando a unire

un po' questa ecco qua completare la preparazione dell'oiata anteriormente e il nostro Francesco

Ruoto lo c'è tra i discassi non si vede? Qua in regia non l'ho visto però devo dire che ci siamo

talmente espansi che sono tre sale quindi può darsi che sia di là ecco e

questo è l'ultimo lembo che ci permette adesso di avere un accesso completo

vederlo e questo è il segreto per evitare lesioni esofagee purtroppo

descritte lesioni gastriche purtroppo descritte

lesioni dei vaghi purtroppo frequentemente descritte, si discute

sempre sulla preservazione del vago anteriore e del vago posteriore,

l'importante è essere a contatto con l'esofago, scusi, a contatto con i

pilastri, esci, esci, esci, cerchiamo di mobilizzare un po' questo grasso che ci

Ci dà un po' di disturbi estetici, non peraltro.

Lo riportiamo un po' in addome.

Allora, dicevo prima, indicazioni all'Enea Iatale.

Attenzione, io non credo di aver visto nella mia vita più complicanze rispetto ad altri interventi.

Complicanze che sono legate in genere alle indicazioni.

L'ultimo in ordine cronologico, un signore che io non ho voluto operare,

ripeto, io ho iniziato la mia attività come tutti coloro che hanno iniziato

attività laparoscopiche negli anni 90 dicendo ah che bello recuperiamo una

patologia perché l'enne natale era la tomba del chirurgo in open, una grossa

laparotomia sottocostale non ti permetteva di preparare l'esofago in

questo modo, non ti permetteva di fare un intervento corretto sotto molti aspetti

aspetti, i giovani non vedevano niente. Il mio maestro ogni tanto quando faceva una rara

eneatale si fermava e in quella grossa laparotomia bisottocostale diceva metti il dito, senti

questa corda, questo è il vago. Io alla cieca mettevo un dito in addome, sentivo una corda

e ho sentito il vago. Ma dove sta il vago? Boh, non si sa. E per cui quando è iniziata

all'era laparoscopica non ci sembrava vero di recuperare una patologia la

gente diceva con quattro buchi mi opero di hernia iatale attenzione qua sì no no

allora non ci sembra vero di trattare le hernie iatali di vederle bene di fare

una plastica antireflusso e il paziente è guarito e invece abbiamo avuto molti

molti molti dispiaceri per cui dopo un periodo di euforia legato proprio al

fatto che anche noi... mi tendo a bipolare? Ho super

selezionato le indicazioni ed è quello che suggerisco a tutti perché... no il

pedale? Non vado a bipolare? Il pedale è questo?

Datevi solo il pedale bipolare, scusate, ok? Quindi ernie di grosse dimensioni,

esofagiti importanti

pazienti che realmente soffrono di reflusso

e non hanno

la mania della perfezione

fateci caso che spesso

togliamo la calzina

arrivano persone che

si siedono e dicono

professore, c'ho un mal di testa

la pancia gonfia

non digerisco bene

e c'ho l'enea tale

e io dico, signore, si tenga l'enea tale

perché con l'intervento

continuerà ad avere la pancia gonfia

perché non è l'ernia tale che gliela gonfia

continuerà a dare una calzina

continuerà a non digerire

perché non è l'ernia tale che non la fa digerire

e via discorrendo

e quindi seleziono molto molto i pazienti

quindi diciamo che boccia il 90%

delle persone che vogliono essere operate

e sono persone caparbie queste qua

sono molto psichici

per cui

allora adesso mi date una fettuccina

per cui

bisogna fare attenzione perché l'ultimo caso che mi è capitato che io ho rifiutato entra un po ha

trovato qualcun altro bravissimo questo qualcun altro gli ha fatto un anis e rossetti e dopo

l'anis e rossetti lui ovviamente aveva difficoltà di qua scusa mi date una fettucina con ha fatto

la nisse rossetti e quindi aveva la disfagia classica essendo lo

psicopatico tagliamolo ancora la bio essendolo

psicopatico e voleva la perfezione è andato da un altro chirurgo di un'altra

città e questo chirurgo dell'altra città l'ha rioperato e gli ha rifatto una

floppy effetti andiamo prima a preparare una floppy nisse rossetti se non che

probabilmente denervazione di qualche cosa ma dire così il signore ha avuto una sorta di parisi

gastrica ed è andato un altro chirurgo di un'altra città che gli ha tolto gli ha fatto una gassettomia

sub totale dicendo adesso puoi mangiare il paziente è psicopatico non so oppure veramente denervato

anche con la bilotto 2 non mangiava si bloccava nello stomaco è andata un altro chirurgo che gli

ha tolto tutto lo stomaco. Alla fine di questo giro ha citato tutti i chirurghi che l'hanno

operato. È venuto da me, mi ha portato due bottiglie di vino per ringraziarmi dell'onestà

e mi ha mandato un'email dicendo che appunto io ero stato l'unico a non volerlo operare,

lui dopo quattro interventi si trovava senza lo stomaco e con quattro interventi sul gruppone,

di cui l'ultimo in open. E quindi la racconto questa cosa per esortare i giovani a non entusiasmarsi

su queste metodiche mininvasive e dare la giusta indicazione al giusto paziente.

Tira verso di te. Ok. Adesso il segreto di questa chirurgia è di mobilizzare l'esofago il più possibile

in modo da portare in addome, di là, mantieni, entra, entra, entra, entra, entra, ecco qua, tutte queste aderenze mediasiniche mi hanno risate, in modo da rendere il più possibile l'esofago, solleva un po', solleva la tua pinza, adesso di qua.

Purtroppo sto lavorando con Boccia, con Pirozzi, giovani specializzanti, io lavoro solo con gli specializzanti, da sempre.

Vedi che sto qua? Ecco, mi tengo il più possibile lontano dall'esofago stesso, vedete le aderenze mediastiniche?

andiamo dall'altro lato, gira, entra, solleva sempre, vedete quante aderenze man mano si

riconoscono e agevolmente si possono lisare, fermo restando che è facile in questa dissezione

provocare delle lesioni della pleura, quando succedeva all'inizio eravamo molto preoccupati

sulle possibili conseguenze respiratorie, addirittura la prima volta che successe

mandavamo il paziente in rianimazione, poi abbiamo capito che non succede niente,

però ovviamente se si possono evitare in chirurgia certe situazioni è meglio

evitarle. Vedete quanto guadagnate in termini di mobilità dell'esofago e

adesso penso di essere soddisfatto. Ecco la porta, ok esci, vediamo qui tira

sempre verso l'alto. Vediamo se qui c'è uno spazio buono per l'aiatoplastico.

Questi sono i pilastri, pilastri sinistri e pilastri. Gira dall'altro lato. Ha preparato un po'

meglio qui. Il signore che stiamo operando è un carabiniere che lavora a

Pompei. Ha promesso di portarci tutti prima al santuario e poi agli scavi.

Allora, andiamo qui. Tira verso il basso, tira verso il basso, tira. No, no, tutti

dall'altro lato, dall'altro lato, si chiama boccia, se lo riconoscete lo evitate, questo lo togliamo, benissimo, adesso, quindi l'esofago è diventato endo-addominale, vedete questa è l'aggiunzione determinata da questa fettuccia, vedete la distanza dall'oiato esofageo,

A questo punto chiudiamo i pilastri e inizia la fase riparativa.

Ti vuoi lavare un attimo? No, aspetta, voglio dire, però se questo filo mi sembra che è troppo corto, è troppo corto, vediamo un attimo.

Ragazzi, il portachi non va, si è bloccato e non va. No, no, si è bloccato, vedi, mi ha rovinato il... non si apre il portachi, ha rovinato anche il filo.

Via, aspetta, togliamo il filo e lavati perché vedo un po' ombrato. Ok, un filo nuovo e un portachi buono.

E perché si blocca? No, no, non si può utilizzare. C'è qualcosa che non va. No, ma è quello qua che deve essere. Ma non si sblocca. Allora, vedi, rischiamo di... Un altro portacchi?

Allora la fase riparativa chiaramente è la iatoplastica, iatoplastica che adesso vedrete,

datemi un etibond, lo stomaco continua a essere una parte di sale disteso, adesso vorremmo preparare

ancora un po' l'esofago, ancora un po' di ultracision, ho notato che chiamo lo strumento

sempre ultracision, ma voi vedrete usare vari strumenti in questa giornata, io dico che il

chirurgo deve avere lo strumento giusto lo strumento giusto per il viaggio

giusto quindi come a dire se devo fare un viaggio scelgo il mezzo di

comunicazione più idoneo per quel viaggio e così anche qui questo è tutto

perito nego non ci serve vabbè lo lasciamo a protezione abbiamo avuto un

molto lontani, vedete, c'è questo grassetto qua che ci disturba un po' la vista. No, no,

volevo un attimo lo strumento ancora così lo riportiamo un po' qui all'addome, per il piacere

degli occhi, non per altro, in modo che si può vedere bene il passaggio sul loviato qua. Ok,

allora, punti a me, un po' più lunghi, e questo, no, qua, qua, qua, qua, tagliamolo qua. Ma questo

è lo stesso di prima? Cambia il colore? Non l'avevo mai visto bianco. Ragazzi, questo portaglio però

entra. Allora, prendiamo il pilastro di sinistra e l'accostiamo al pilastro di destra. Noi portagli,

ragazzi, non sono buoni ragazzi. No, non tengono niente. Siamo penalizzati da questi portachi. Non

tiene bene ragazzi. Al sinistra abbiamo conservato quello che Francesco Roto lo chiama il perimisio,

il peritoneo che circonda il pilastro e questo apparentemente significa avere maggiore solidità

di questo pilastro, apparentemente, perché credetemi è una falsa considerazione, ma non

non perché il ruotolo dica cose false, ci ha insegnato tante cose,

perché io ho visto che anche conservando il perimisio,

se dopo non vai a rinforzare questi pilastri, nel 99% dei casi,

a distanza variabile dall'intervento, sette giorni o sette anni,

l'ernia ritorna come prima e più di prima.

E quindi si apre l'altro capitolo della riparazione,

e quindi adesso un punto a un doppio punto e vedete che i pilastri si accostano ma si accostano

con fatica perché abbiamo una medializzazione dei pilastri sì mi cambiano di nuovo i portachi

grazie a Dio allora perché il doppio passaggio c'è sempre una spiegazione vedete che non va

il doppio passaggio perché diamo maggiore consistenza a questo nodo no ragazzi ma non

mi trovo. Deve essere forse il doppio nodo. Non si apre. Vediamo se tiene.

Se arriva il portale che me l'ho cambiata. Ah, è dato, me lo vai. Mi danno così, eh. Questo

dovrebbe essere buono. Allora, non stringiamo moltissimo. Il doppio nodo e il doppio

passaggio servono proprio a migliorare la... tira un po' verso di te... la calibrazione del

nudo lascia un po così entra vedete io stretto ma non moltissimo al punto da strozzare i pilastri

ecco perché vado col doppio passaggio e col doppio nudo in modo da non serrare violentemente e non

perdere la calibrazione che voglio dare alla plastica il fiocchetto che riconosce la sigla

corcione, una volta anche lui non sapevo chi era che operava, poi ho visto il fiocchetto e ho detto

è corcione. Eccolo qua. Allora adesso perlomeno un altro punto va messo, ok, lo strumento,

bene il pilastro di sinistra, eccolo qua, e il pilastro di destra. Un altro punto ci vuole per

calibrare meglio questa piatta plastica poi abbiamo la bio a sì sì abbiamo il discorso

sulla riparazione nel frattempo chiede agli anestesisti sono partiti chi si lava mettere

trocar mettere trocar o due o uno uno di là e uno di qua tu chiudi di qua i trocar abbiamo fatto

vedere all'inizio come si mettono quindi adesso andiamo celeri con gli interventi non perdiamo

il tempo della preparazione. Come prima, doppio passaggio. Vedete che cosa significa avere gli

strumenti buoni. Con i primi due portali avevo avuto grosse difficoltà. Vedete come il doppio

passaggio mi permette di valutare bene l'accostamento del diaframma. Ok. E poi suddivide

anche la forza intensiva del filo. È fondamentale, è fondamentale. Tu c'hai esperienze di energia tali?

No, molto tempo fa quando il mio primario era Vincenzo Stancanelli

Mamma mia, grande amico mio

Il 13 di novembre ha compiuto 89 anni

Lo so, io sono stato a un comprensorio importante molti anni fa

e non passa un San Francesco o un San Vincenzo che non ci sentiamo

E' stato un pioniere e un alfiere della chirurgia laparoscopica.

Con una passione sprenata per la chirurgia di parete, le ernie inguinate.

Tra l'altro, sì, sì, sì. Fece poi un congresso importante su questo.

Esatto.

Da strumento. Parliamo proprio dei primi anni della chirurgia laparoscopica.

E' venuto a operare anche da me spesso.

Nel 96 organizzai un corso in diretta semestrale.

Ogni mese cambiavamo patologia. Lui venne a operare proprio l'ernia. Facciamo un confronto di esperienze. Gli operatori erano io, lui e Rodolfo Vincenti. Allora, la storia della chirurgia paroscopica. Vedete come adesso sembrava con la trazione esercitata sull'esofago che ci fosse spazio per un altro punto.

invece lasciando morbido siamo soddisfatti della preparazione dell'esofago perché la giunzione rimane bene in addome, non ritorna nel mediastino, siamo soddisfatti della chiusura del diaframma che è esattamente corrispondente al calibro dell'esofago, abbiamo un problema.

Il problema è che, se osservate bene, questo pilastro di destra è appena appena medializzato, ma quello di sinistra va completamente verso destra.

Significa che c'è un'attenzione su questa iatoplastica che nel postoperatorio per gli sforzi postoperatori di tosse, respirazione, dolori e quant'altro, ma anche nella ripresa dell'attività fisica, possono determinare una lacerazione di questa iatoplastica e riportare il paziente,

Mi è capitato addirittura sette giorni dopo un intervento in saloperatore per una lacerazione della iatoplastica e una migrazione della fundoplicazione nel mediastino. Quindi occlusione alta sette giorni da un intervento più o meno sovrapponibile a questo.

Per evitare questo, ridurre al minimo questo inconveniente, abbiamo la protesi.

Allora, abbiamo la protesi.

Protesi, anche qui apriamo un discorso.

L'esperienza insegna che negli anni 90 c'è stato il boom delle protesi per la chirurgia parietale, ernie alla parocelli.

Dopodiché abbiamo pensato, ma visto che nelle grosse ernie c'è il rischio di una recidiva, mettiamole anche nell'ernia iatale.

E io ho visto mettere la prima protesi per l'ernia iatale nel 92, una gore era, dal mio amico Giorgio Becian a digiune.

E quindi entusiasmato da questa performance di Giorgio Becian, io, tornato in patria, alla prima occasione mettevo le protesi.

E chiaramente all'epoca le uniche antiaderenziali erano quelle del lagore, quelle che ben conoscete. Che cosa è successo? Che man mano le ditte si sono entusiasmate, hanno capito, consentitemi il termine, il business di queste protesi e negli anni non c'era ditta che ogni anno non portava una nuova protesi antiaderenziale, antigermicida, antirottura, antieconomica.

E quindi entusiasmati da queste innovazioni, io ho posizionato tutti i tipi di protesi non riassorbibili antiaderenziali che sono state proposte dal mercato, valutando le innovazioni e ritenendole ognuna migliore della precedente.

dopo ma veramente dopo perlomeno dieci anni in due anni mi sono capitati quattro pazienti di

cui tre operati da me con migrazioni di queste protesi nell'esofago tre hanno avuto una evoluzione

una avuto una polare superiore una che ha avuto la evoluzione è morta e quindi dico primo non

nuocere allora forte di questa esperienza negativa tra l'altro pubblicata abbiamo deciso di

di posizionare delle protesi riassorbibili. Ne ho parlato spesso con Bernard Alemagna,

il quale è contrario, era contrario e resterà contrario alle protesi, e l'ho quasi convinto

a posizionare le protesi riassorbibili. Usa il Vicryl perché lo mette morbido come lenzuolo

sull'oiato. Il Vicryl si rassorbe, come ben sapete, in 30 giorni e non mi dà affidabilità.

E da anni abbiamo anche di questo pubblicato su Ernia, la nostra esperienza, usiamo queste

Queste protesi a lento riassorbimento, facciamo nome e cognome, BioA, non sono le uniche che usiamo, domani avremo un altro caso e vi farò vedere un altro impiego, ma perché oggi usiamo la BioA? Perché avete visto che siamo riusciti a chiudere più o meno bene, questo serve come prevenzione di una eventuale recidiva, di una eventuale complicanza.

È riassorbibile, quindi non ce la potremo ritrovare fra 5-10 anni migrata nell'esofago e mi assicura soprattutto la tenuta di questa iatoplastica nell'immediato post-operatorio, dove è più pericoloso una recidiva rispetto a una lenta recidiva che può avvenire nell'arco di 5-10 anni e che più delle volte passa sintomatica.

Quindi questa non so se la vedete, l'abbiamo sagomata col passaggio dell'esofago, la pieghiamo e un lato è più largo, chiaramente quello che va sul pilastro di sinistra, questo va sul pilastro di destra, ok, sì l'hanno inquadrata, ok, la introduciamo.

Adesso la vedremo meglio lapoloscopicamente.

Ecco qua, ok, datemi la Giovanna, perché va giusto un po' qua.

Ecco la sagoma, si vede bene adesso. La branca, chiamiamola branca più larga, va sul pilastro di sinistra. Allora, prenditi, mi date un'altra, ecco qua, anche lo strumento, sì. No, la Giovanna, vedemi la Giovanna. Sta qua, sta qua.

Ok, sollevo un po', passo un attimo di qua, vedete, contorna l'oiato esofageo, è abbastanza rigida da disporsi quasi automaticamente, la fissiamo, solleva, la fissiamo appena appena sui pilastri, ok, se mi date il fissatore, Luigi, grazie, queste non vanno qua, non è andata, questa è andata, questa la togliamo subito, sono riassorbibili anche queste ovviamente,

Quindi lo abbiamo portato via da qui. Meglio togliere subito, anche se sono

riassorbibili, però un proiettile del genere in addome non mi lascerebbe mai

tranquillissimo. Lidatemi allo strumento qui. Non ho l'analo fissatore, bastano poche clip.

Gira dall'altro lato, un punto in Vakril. Gira, gira dall'altro lato. No, non vado proprio, ragazzi.

No, non so, è la prima volta che le uso queste clip, non mi piacciono,

datemi una Giovanna che tolgo le clip, una Giovanna, l'ha mai vista queste fissature,

è la prima volta che le uso, dice erano proprio per questa protesi, ma onestamente, via.

Non l'ho mai usata.

Datemi un punto che è meglio, sì, c'è un sacco qua, un punto, vai che lo sei.

I sistemi di una volta, il problema è che credo di aver compreso qual è la difficoltà,

Queste graffe vanno probabilmente posizionate con una pressione importante, cosa che invece voglio evitare perché non ci dimentichiamo che sotto l'aiatoplastica ci sta la orta e sarebbe poco carino fare entrare una graffa nella orta.

Farebbe scena al palazzini, ma...

Beh, ce ne accorgeremmo.

Eh, appunto. Sai come dico io che tutte le interventi in diretta, che ovviamente chi li esegue, li esegue a scopo didattico, sono come il teatro, dove a differenza del cinema non c'è replay.

Al cinema una scena la puoi ripetere centomila volte fin quando non ti piace.

Al teatro se inciampi e cadi fai ridere la gente. Se sbagli una battuta e ti impappini fai una brutta

figura e quindi... Però il teatro ovviamente ha un fascino diverso dal cinema. Non so se sei d'accordo.

la stabilizziamo, portaghi e poi pensiamo alla fundopricazza. Il signore non aveva problemi di esofagite, aveva problemi di disfagia e in questi casi la correzione dell'ernia ovviamente è finalizzata a evitare la disfagia, ma se noi li creiamo, come molti consigliano, una nisse rossetta e direttura ipercompetente, il signore dopo sarà più disfagio di prima.

E allora in questi casi preferisco ricorrere alla vecchia toupée che è un po' più lunga da eseguire ma comporta minori problematiche post-operatorie e assicura comunque non la stessa sicurezza a distanza su quello che riguarda eventuali esofagiti ma un discreto risultato anche per quello che riguarda eventuali reflussi.

Quindi come facciamo il fondo plicazio? L'ultimo step, togliamo la calzina,

andiamo a cercarci, è il motivo per cui molto probabilmente non avrò neanche

necessità di mobilizzare il fondo gastrico. Allora Giovanna, vedete appare già

lì il fondo gastrico, navigate un po' nel grasso, qua si contorna, vedete qui, si

porta quasi spontaneamente, lascia un po', vado a non tirare più, prendi solo questo

grasso e adesso giriamo da destra a sinistra, introduciamo da destra a sinistra la nostra

pizza, mi date un'altra Giovanna? Vabbè, sì, dammi un'altra Giovanna. No, no, gira di là così vedo bene il fondo

gassio e gira dall'altro lato. Ecco, se avessi dovuto fare una fundopricatio

mister rossetti la prova da fare questa prendere il fondo classico quello che

deve essere utilizzato per la fonda ubica e portarlo verso destra come

state vedendo lasciarlo questo va bene rimane normalmente se rimane così potete

realizzare una fondo applicarsi a 360 gradi con minor rischio di avere

disfagia post operatoria permanente a maggior ragione si rimane a destra

possiamo eseguire la nostra toupée. Quindi un filo di etibond come quello di

prima, però questo è corto. Vedete come si mantiene bene? Andiamo in alto cercando

di vedere se c'è il vago. Qui non ci dovrebbe essere niente. Andiamo a

pizzicare anche un po' il pilastro e ancoriamo lo stomaco. Ripetiamo la

sono stato prima mezz'ora con quel portaghe che non teneva niente. Allora vi

è compliante questo fondo gastrico, sembra quasi che voglia rimanere da solo lì, quindi facciamo

con questo filo un doppio passaggio e poi andiamo dall'altro lato. Quindi l'anno prossimo Vincenzo

fa 90 anni, dobbiamo andare a fare una bella festa, una bella festa dobbiamo andare a fare.

Lo senti ogni tanto? Sì, sì, senz'altro, sono affezionato. Se ricordo bene poi c'era un aiuto

che lo seguiva molto all'epoca. Antonio Perrucci. Bravo. Ovviamente pure lui in pensione, no? Sì, sì, da anni.

Stiamo lavorando in 2D per darvi le migliori immagini, perché abbiamo scoperto che la migliore trasmissione

purtroppo non la si può avere con la 3D. È il nostro tecnico, super tecnico, Alessandro Corrado,

che dopo vari tentativi ci ha suggerito questa variazione sul tema e devo dire

poi i risultati penso che siano più che buoni.

Anche se abituati al 3D, quando ci si abitua bene, diventa un po' più

Are you ready Albert? Ecco la parte sinistra del fondo gastrico. Perfetto

Luigi, grazie. Allora, una calzina l'abbiamo tolta, bisogna togliere solo quella del... eh? Solo una calzina dentro, il check del nostro Luigi è perfetto, stavolta ricordavo pure io.

abbassa la manina e capisce

di là, grazie, come intelligente

boccia, mamma mia

che progresso che stai facendo

poi abbiamo un destro

poi abbiamo un altro sinistro

passaggio non basta addirittura

bisogna fare tre passaggi

talmente scivoloso questo filo

che occorrono tre passaggi per bloccarlo bene

allora

c'è un chirurgo

che si chiama Alberto Porcelli

che per vent'anni mi ha seguito a Palazzini

e ogni volta mi mandava messaggi

molto carini

questo chirurgo dal primo novembre lavora con me

e adesso per la prima volta

dal palazzini

entra dal palazzini

da outside

entra inside

gli do a lui

la conclusione

la calzina va bene

sorvegliatelo perché è un po' inesperto

quindi va controllato

Grazie. Domande? Io mi preparo per il secondo intervento. Ok, tra pochissimo, già sono pronti, andiamo in sequenza.

Tra pochi minuti allora.