G. CAGGIANELLI Nuovi aspetti assistenziali e tecnologici della chirurgia Robotica

Buongiorno a tutti, sono Gabriele Caggianelli, infermiere del quarto gruppo operatorio dell'azienda ospedaliera San Giovanni a Dolorata di Roma.

La mia presentazione è appunto i nuovi aspetti assistenziali e tecnologici della chirurgia robotica.

La chirurgia robotica rappresenta l'evoluzione tecnica più avanzata della tecnologia mininvasiva

e consente all'operatore di praticare un intervento chirurgico manovrando a distanza un robot non completamente autonomo

ma capace di eseguire manovre comandate dal robot. Nasce dall'evoluzione di sistemi progettati

inizialmente a scopi militari e successivamente impiegati per l'uomo. Si susseguono in passato

diversi sistemi robotici fino ad arrivare e aggiungere al Da Vinci nel 2000. Lo stesso

Negli anni è stato perfezionato il sistema chirurgico fino ad arrivare ai giorni nostri, appunto nel 2009 l'anno scorso ho progettato l'ultimo sistema, il DaVinci SI che appunto prevede una dual console, una visione in full HD e permette sicuramente un sistema efficiente ed ergonomico.

dal 99 ad oggi ha avuto una diffusione importante il sistema robotico come potete vedere fino a raggiungere ad oggi

1028 sistemi chirurgici installati negli Stati Uniti come primo paese nel mondo

l'Europa ne vede appunto 248 con il primo paese in Europa appunto l'Italia con 45 sistemi robotici installati

La sua diffusione è dovuta anche alle applicazioni chirurgiche, quindi alle più specialistiche chirurgiche che via via negli anni si sono susseguite nell'approccio alla tecnica robotica.

appunto. La pioniera sicuramente è la cardiochirurgia, successivamente abbiamo la chirurgia generale

dove andrà a spaziare per tutte quelle che sono le sue applicazioni chirurgiche, l'urologia

dove vede appunto il suo gold standard nella prostatectomia robotica, la ginecologia, la

chirurgia toracica ed in ultimo abbiamo appunto l'otorino dove è possibile effettuare interventi

di tiroidectomia e tumori della gola. Il sistema robotico essenzialmente si compone di tre

elementi, console, carrello robotico e carrello visione. La console dove l'operatore permette

all'operatore di avere una visione tridimensionale di quello che è il campo operatorio. I master

che immaginiamo siano due joystick che riproducono fedelmente quello che è il movimento dello

lo strumentario sul campo operatorio, pedali dove è possibile erogare correnti tipo monopolare

e bipolare oppure dare delle impostazioni di visione al robot.

Il carrello robotico è sicuramente l'aspetto più importante di gestione dello strumentista,

è quello con cui nella fase intraoperatoria lo strumentista si approccia e gestisce, al

fine di poterlo utilizzare vengono ricoperti i bracci robotici con dei trip sterili, sugli

Gli stessi, che sono quattro, vengono installati strumenti robotici ed endoscopio.

Il carrello visione è un carrello visione più o meno classico come quello che si usa in laparoscopia

però ha l'aggiunta di una telecamera, quindi ha una doppia telecamera per permettere una visione tridimensionale

e ha un monitor touchscreen che dallo stesso, rivestito con un drape sterile sempre, è possibile dare un setting al sistema.

Cosa importante di cui è dotato anche il sistema è il sistema audio, permette una comunicazione che deve essere necessaria tra operatore e equip sul campo operatorio, questo essenzialmente perché il chirurgo operatore è con il volto rivolto verso il sistema, verso la console e quindi non ha una visione completa di quello che succede sopra al campo operatorio.

Pertanto ogni cosa che accade sul campo operatorio è importante che venga comunicata.

Alla fine della buona riuscita di un intervento è sicuramente importante un corretto layout della sala operatoria.

Questo perché ogni singola componente del sistema deve essere disposta in funzione del tipo di intervento all'interno della sala.

ad esempio per quanto riguarda le pancreasectomie, splenectomie o plastiche antireflusso

andrà su spalla sinistra o in testa, come vedete dall'immagine del robot.

Colicistectomia e gastrectomia in spalla destra, spalla sinistra e emicolettomia sinistra

e sezioni del retto, al centro per prostatectomie e emicolettomie destre

e sul lato destro si avrà il robot.

Per eseguire interventi robotici è necessario preparare tre tipi di strumentario, uno strumentario tradizionale che viene utilizzato per l'accesso laparoscopico come disposto su questo servitore e uno strumentario laparoscopico che può essere utilizzato in varie fasi intraoperatorie o anche per eseguire una viscerolisi iniziale.

E successivamente qui abbiamo lo strumentario robotico disposto su questo tavolo accessorio, come vediamo da sinistra verso destra, strumentari, endoscopico e trogar.

In ultimo, disposto fuori sala, in un kit, sempre pronto, un set conversione.

Qui abbiamo il video di una preparazione del sistema disposto in sala ai tre elementi e lo strumentista insieme agli infermieri di sala preparerà con questi drip sterili il sistema robotico e una volta introdotti i drogar il sistema verrà avvicinato al paziente e verranno posizionati i bracci robotici e ancorati i drogar.

successivamente una volta ancorati i bracci di droga verrà prima messo l'endoscopio

elemento indispensabile per vedere successivamente l'introduzione dello strumentario

che deve essere effettuato sotto visione, cioè il chirurgo in console ci dirà appunto

fino a dove vuole che lo strumento debba arrivare e qui vediamo appunto una visione pratica

di quello che è un intervento robotico, il chirurgo muove questi master, questi joystick

che nel frattempo visiona all'interno del robot in tridimensionale

e qui appunto vediamo la riproduzione fedele del movimento del chirurgo sul campo operatorio.

Peculiarità sicuramente del sistema robotico sono questi strumenti robotici

che riproducono fedelmente quello che è appunto abbiamo detto il movimento di una mano

cioè un 360 gradi con 7 gradi di libertà di movimento.

Sono collegati ai master, possono avere un utilizzo massimo di 10 procedure tranne l'ultrasuono e vengono installati sugli stessi bracci robotici.

Passando alle criticità riguardanti il paziente, come criticità importante è sicuramente il posizionamento del paziente che come per tutti gli interventi laparoscopici ha anche posizioni estreme con ripercussioni sia a livello emodinamico che danni da malposizionamento.

Poi ovviamente verrà aggiunto anche la condizione di pneumoperitoneo ma la peculiarità, l'agricità del sistema robotico è sicuramente la difficoltà all'accesso diretto al paziente in quanto comunque è un sistema ingombrante che spesso magari può giacere sulla testa del paziente o comunque sopra la testa del paziente e pertanto non è facile avere un accesso diretto allo stesso.

E' importante avere sistemi che rendano facile l'utilizzo di accessi venosi con prolunghe o con sistemi di monitoraggio che consentono di visualizzare lo stato del paziente.

Spazi ridotti per quanto riguarda il concetto di ingombro dello spazio da parte del sistema, quindi spazi ridotti sia per l'aiuto che per lo strumentista.

Per quanto riguarda il monitoraggio, come stavo dicendo, monitoraggio è un monitoraggio di tipo avanzato per quanto riguarda tutti gli interventi di chirurgia maggiore.

e diciamo in aggiunta è necessario utilizzare sistemi di NMT, cioè monitoraggio della mio risoluzione

e dello stato di profondità dell'anestesia mediante un sistema entropia.

Al momento dell'introduzione del sistema robotico da Vinci all'interno dell'azienda ospedaliera San Giovanni a Dolorata

è stato fatto partire uno studio dal titolo appunto Learning Nursing del sistema robotico da Vinci

cui appunto aveva l'obiettivo di andare a individuare quelle che erano le criticità che si riscontravano al momento dell'apprendimento del sistema stesso

da parte del personale infermieristico.

È uno studio appunto di tipo osservazionale prospettico tirato circa un anno

nel quale appunto sono stati eseguiti 78 interventi in attività discontinua

ed è stata osservata l'equipe infermieristica formata inizialmente

E poi il personale è inserito successivamente. È stata elaborata una scheda dove andavano a essere riportate quelle che erano le criticità riguardanti il sistema e progettata dall'equipe infermieristica stessa.

Questi appunto sono i 14 elementi riscontrati e praticamente percorrono tutta la messa in funzione del sistema, l'utilizzo fino alla disconnessione del sistema.

Ognuno di queste voci è composta da altre singole attività al suo interno e da qui appunto è stato possibile andare a evidenziare quelli che erano gli elementi critici.

dai risultati, dai dati raccolti appunto è stato possibile andare ad osservare come l'infermiere di sala

tra la quinta e il settimo intervento già ha una riduzione importante di quelle che erano le criticità

da 0 a 1 e per quanto riguarda lo strumentista abbiamo una riduzione delle criticità da 0 a 1

già dalla quinta osservazione, quindi dal quinto intervento.

Le criticità più frequenti che si sono riscontrate per quanto riguarda il ruolo dell'infermiere di sala

e sicuramente il posizionamento del carrello paziente.

Per quanto riguarda lo strumentista, la connessione dei bracci ai trocar.

In conclusione dello studio è stato possibile innanzitutto tracciare un profilo di apprendimento

per ogni infermiere, andando a evidenziare quelle che erano le difficoltà e le criticità riscontrate.

E da qui è stato possibile appunto poi progettare un corso teorico-pratico di formazione.

E tale percorso non consente di andare a modificare quella che è la variabilità soggettiva di apprendimento, che è comunque emersa dai dati, ma di andare a oggettivizzare quello che è il tempo e i contenuti di un corso.

Tuttavia l'integrazione degli componenti ad alta tecnologia non basta nel raggiungimento di una migliore cura del paziente, il lavoro di squadra e la comunicazione in un ambiente ad alta tecnologia è altrettanto essenziale.

Grazie.

Grazie, ti vorrei fare una veloce domanda, l'infermiera o l'infermiere, la classica ferrista cosa fa di preciso? Posiziona il da Vinci, cambia i bracci del da Vinci, guarda la schiena del chirurgo?

Allora, consideriamo innanzitutto l'equipe operatoria classica dove si ha un chirurgo operatore che appunto siede in console

e un aiuto che appunto è disposto, vestito sterilmente sul tavolo operatorio

è uno strumentista che appunto è parte fondamentale nella chirurgia robotica

in quanto comunque gestisce tutto il sistema sul tavolo operatorio

come abbiamo visto innanzitutto lo strumentista in chirurgia robotica

deve essere in grado di poter cambiare in tutti i suoi livelli di strumentazione

cioè se consideriamo che la chirurgia robotica come primo passaggio

In urgenza chirurgia robotica, chirurgia laparoscopica e in ultimo chirurgia tradizionale, quindi deve sapere comunque gestire tutte queste tre variabili.

Per quanto riguarda la peculiarità del sistema robotico, è sicuramente la gestione e l'installazione dello strumentario, la connessione dei bracci drogar, la gestione dell'endoscopio.

Per quanto riguarda invece la parte di fuorisala, l'infermiere disposto in fuorisala darà un setup al sistema e quindi farà il cosiddetto home, che è un test iniziale del sistema e avvicinerà, farà quello che è chiamato il dodging, cioè l'ormeggio del sistema robotico ai troger del paziente.

è un ruolo fondamentale

sicuramente è una competenza

è un'abilità avanzata

grazie mille

buongiorno, una cortesia

io lavoro in urologia

per cui ieri ho visto, ho avuto modo di vedere

il robot in una prostata radicale

e mi ha entusiasmato

devo dire la verità

io lavoro a Conegliano Veneto, quindi Treviso

e da noi in Veneto so che ce ne sono

ovvero una vicenza

Volevo chiedere in che percentuale o comunque quante volte vi capita di dover convertire l'intervento e in quel caso la strumentista dove tiene il tavolino servitore, se lo tiene a debita distanza o abbastanza vicino al letto operatorio quanto tempo avete per convertire ovviamente sperando che non ci sia un grosso problema di sanguinamento da doverlo fare.

Sì, ok. Ricordiamo che comunque la prostatectomia radicale robotica negli Stati Uniti ormai ha preso quasi il 100% delle applicazioni di prostatectomia radicale, sta su un 90-100% insomma.

E quindi sicuramente è il gold standard come applicazione chirurgica.

Per quanto riguarda la domanda, non ci sono stati mai casi di conversione né da chirurgia robotica alla paroscopica né da chirurgia robotica alla paroscopica ad open.

Cioè nessuna delle tre conseguenze non è stata mai verificata.

Il set conversione come ho fatto vedere prima è comunque sempre disposto in sala operatoria da un lato sempre pronto, i ferri laparoscopici comunque sono sempre disponibili perché sono comunque aperti già inizialmente,

già ho preparato un servitore sul tempo operatorio, perché comunque può occorrere, come ho detto

prima, eseguire una viscerolisi intraoperatoria per iniziare l'intervento.

Scusatemi, buongiorno a tutti, sono Nicola Palmiero, sono caposala presso la chirurgia

gastroenterologica dell'ospedale Cardarelli di Napoli.

volevo chiedere una cosa al collega se lui sa, se è informato di alcuni di questi aspetti

al di là del fatto che si parla sempre più di umanizzazione dell'assistenza

e qui con questo sistema credo che andiamo in una direzione diametralmente opposta

antitetica a quello che può significare anche in sala operatoria umanizzazione dell'assistenza

perché io ci vedo solo molto molto tecnicismo

Ma comunque la tecnologia ormai è imperante, bisogna andare in quella direzione, se no si corre il rischio di rimanere un po' fuori dal tempo.

Però io volevo fare due domande, innanzitutto la prima è se tu hai conoscenza di quali sono le responsabilità medico-lecali in corso di intervento se succede un qualcosa legato a un cattivo funzionamento temporaneo dell'apparecchio

e che al di là di esaltare l'ego del chirurgo, perché in questa fase mi sembra di capire che sia l'unico poi reale operatore

che fa l'intervento praticamente, e quindi poi alla fine quali possono essere gli svolti medico-legali

se dovesse qualche meccanismo non dare il 100% della funzionalità

E poi volevo capire, in questo momento di magra economica, anche di risorse per le nostre strutture sanitarie, non parlo per me perché la mia regione purtroppo è commissariata per questi problemi, però voglio dire, nella vostra struttura, come siete messi, che effetto ha sulle vostre casse l'utilizzo di questa apparecchiatura? Grazie.

Ok, tendo inizialmente a rispondere forse alla domanda riguardante i problemi medico-legali che forse è l'aspetto più importante, sono gli stessi che si hanno nell'utilizzo di qualsiasi sistema elettromedicale o device medico,

Tutti i problemi relativi al funzionamento sono relativi all'attribuzione di responsabilità della ditta fornitrice o comunque non sono attribuibili a nostre responsabilità.

Quelle invece relative a nostre imperizie e negligenze che comunque nascono da responsabilità per colpa sono sicuramente attribuibili a noi.

Quindi questa qui è una domanda...

Scusami, collega, non mi riferivo.

Una accidentale lesione di strutture importanti, come può essere un grosso vaso, un viscere importante.

Beh, quello è imprescindibile che...

Ho capito, però io mi riferivo, se c'è in letteratura descritta qualche situazione di questo tipo

in cui la manina elettronica fa un qualcosa che non risponde...

Scusate, ma mi sembra che stiamo un attimino uscendo dall'argomento,

Se c'era una statistica su questa cosa, se si poteva capire come funziona poi, solo quello, era una mia curiosità.

Sono stati gli unici studi che sono stati riportati, tra l'altro da parte del mio primario che è anche qui in sala, il professor Dannibale,

dimostrano come è un sistema che riduce le complicanze, addirittura anche tra la paroscopia e il sistema robotico.

Quindi è un sistema che essenzialmente viene utilizzato perché è un sistema sicuro, che comunque aiuta e è di importante utilizzo per il chirurgo ad evitare errori.

Se solo consideriamo che sono strumenti da 8 mm e può avere il sistema una visualizzazione fino a 20 volte quello che è l'occhio umano,

significa che possiamo andare a vedere tra virgolette il globulo rosso.

quindi su questo

per quanto riguarda i costi

è un sistema sicuramente costoso