Vincenzo CONSALVO Sleeve Gastrectomy con ROUX-EN Y Transit Bipartion

Il primo intervento di oggi che facciamo è una sleeve gastrectomy con Roux-en-Y transit bi-partition per un paziente con un quadro di obesità.

Adesso la nostra specializzanda, noi abbiamo una convenzione con la scuola di specialità in chirurgia alla Bicocca di Milano,

dell'Università Bicocca, la specializzanda Laura Zizzi vi descriverà il caso.

Buongiorno a tutti, sono Laura e vi presenterò i casi di oggi.

Allora, primo caso, paziente con storia di obesità da molti anni, peso attuale 130 kg, altezza 1,73 m, quindi BMI 43.

Peso massimo mai raggiunto 135 kg, quindi BMI massimo 45.

Storia clinica, il paziente ha ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete mellito e familiarità per carcinoma gastrico e carcinoma colon.

Il paziente è fumatore, sospende il fumo da un mese, nessuna controindicazione da un punto di vista psicologico e nutrizionale all'intervento, nessun disturbo del comportamento alimentare e non riferisce sintomi da reflusso gastroesofageo.

agli esami strumentali ha fatto le GDS

si è riscontrato un esofago di Barrett

confermato anche istologicamente

senza proevidenza di displasia

all'ecografia addome

riscontro di steatosi e fatica severa

spirometria nella norma

ECG con ritmo sinusale

con blocco di branca destra

ed Rx torace nella norma

allora oggi vi presento l'equip

opererà

il mio primo

aiuto, il dottor Consalvo

il suo aiuto è la dottoressa Rodriguez

che poi vedrete impegnata

nel secondo intervento

quindi un'equipo molto giovane

l'anestesista è il dottor Marco Scandone

la strumentista

nostra strumentista di fiducia

è la signora Elide

e l'assistente di sala

anestesista è Roberta

ovviamente in bocca al lupo a tutti

e io collaborerò facendo il terzo

giustamente

grazie e buon lavoro a tutti

La cosa è un po' anomala nel senso che tengo io il microfono anche se non sono l'umeratore, ma essendo la prima volta che ho per in diretta mi sembrava giusto dargli questo supporto, quindi sarò io che risponderò alle domande e vi descriverò la tecnica.

Noi usiamo questa metodica, entriamo diretto con questa tipologia di trocar che iniziano già, ci aiutano con un primo peritoneo.

Vediamo dall'esterno, vi fanno vedere la posizione, il primo trocar è in ipocondrio sinistro, almeno a 5 dita dalla margine costale.

Rispetto a una sleeve classica siamo un pochino più bassi in sofflazione.

Poi utilizziamo altri quattro trocar, di cui un trocar da 15 che verrà messo in fianco destro.

Inizialmente la posizione, portiamo il paziente, perché la prima fase dell'intervento è,

come vedrete dopo aver posizionato il trocar sotto visione, quella di esplorare tutta la cavità

per evidenziare eventuali sindrome derenziali

che potrebbero crearci problemi nel portare sull'ansia

nella confezione delle ruole anuali.

Trocker epigastrico da 5 mm,

Trocker messi sempre sotto visione.

Si sente male.

Scusa, dicevi?

Giuliano?

Sì?

Mi sentite?

Sì, adesso sì.

Non ha bisogno di presentazioni,

Comunque il dottor Giuliano Sarro è il direttore della chirurgia variata di Novara e volevamo fare una domanda, la sleeve classica con bipartizione la fate sempre con 5 trocar?

Sì, poi vedrai, il secondo intervento è una sleeve classica con eventuale iatoplastica perché è descritta la gastroscopia nel prossimo paziente, un'ernia tale di 3 cm che però ovviamente poi noi andiamo a valutare sempre in sede intraoperatoria e se c'è veramente facciamo la iatoplastica.

E la sleeve la facciamo sempre con 5 trocker. Dobbiamo utilizzare un trocker da 15 perché il primo colpo che noi diamo è una carica verde e con le suturatrici che abbiamo attualmente in uso è necessario avere un trocker da 15.

Gli altri sono due da 12 e due da 5. Io dico sleeve classica, anche in questo caso poi vedrete, anche se in realtà poi ognuno ha sempre le sue modifiche, sembra un po' l'intervento di ernia, ognuno fa la sua piccola modifica.

Qui abbiamo delle aderenze che adesso vengono liberate, lo stomaco è disteso, prepariamo, l'importante è rimettere la situazione anatomica, tiralo di qua, spostiamolo, perfetto, guardalo lì, quella lì è bassa, esatto.

Con calma viene fatta la sezione, liberato e preparato proprio come da un punto di vista anatomico.

Normalmente in questo intervento non facciamo la sezione dell'omento per portare su l'ansa perché come vedrete, come sicuramente sapete,

l'anastomisi viene fatta a livello della parte distale del tubulo e quindi generalmente l'ansa arriva.

teniamo sul fegato di solito con una joan e di solito operiamo in due per cui poi la strumentista

ci tiene ovviamente per il bene della diretta abbiamo un fegato anomalo poco rappresentato a

sinistra che però non so se è un dato utile andiamo a valutare se c'è di solito come prima

una tappa della sleeve, facciamo sempre il fat pad, se c'è lo togliamo, eccolo lì,

molto bene, devo tenere un po' a freno i miei giovani chirurghi perché sennò poi mi cacciano

a casa, secondo me è importante per due motivi fare il fat pad bene, perché primo ci dà

poi la linea per completare di direzione della sleeve, c'è il marker, infatti noi dobbiamo

arrivare nel punto in cui abbiamo fatto questo, cioè la liberazione. Secondo,

evitiamo che del tessuto in più finisca in mezzo alla nostra sotturatrice. Non c'è

l'ernia iatale come era già dimostrato agli esami preoperatori. Molto

spesso in questo fatbed c'è anche dei linfonodi, abbiamo provato anche a

mandarli ad esaminare e il reperto è sempre quello di linfonodo infiammatorio.

viene tolto ok a questo punto pur non essendo mai stato operato l'avamo

scelto apposta devo dire la verità abbiamo le aderenze

vabbè questo è il bello della diretta la slive la facciamo partendo sempre se si

riesce a sconfiare marco un po lo stomaco se mette ron di trompelino

Ok, abbiamo ancora un'aderenza.

Sì, sì, va bene, perfetto.

Ecco, rispetto a una sleeve classica, ci teniamo un po' più prossimali e più distanti quindi dal piloro,

perché poi dovremmo fare l'anastomosi, il tratto alimentare.

Ecco, quindi di solito state nella sleeve classica un pochino più vicini al piloro.

Sì, rispetto alla sleeve classica la sezione è un pochino più lontana dal piloro, siamo sui 7 centimetri, 7-8.

Che poi alla fine, qui non si è visto, è dove cade la sonda, quando scende dall'esofago venendo giù, quella è la direzione di solito.

Qui viene aperta in modo classico, insomma, come la sleeve, la retrocavità. È una metodica che

abbiamo cercato, quella della sleeve, veramente di standardizzare. Il soldino viene ritirato a

20 perché poi ci dà fastidio durante le manovre di preparazione. Siamo un po' prudenti, loro sono

diventati, pur essendo più veloci, però sono almeno un po' più prudenti e facciamo sempre un

doppio passaggio con la radiofrequenza. Preferiamo utilizzare sempre la radiofrequenza nella chirurgia

sovramesocolica di solito. Poi come vedremo nella parte successiva o direttamente, adesso

vediamo un po' come si presenta, cerchiamo sempre di liberare anche le eventuali aderenze

posteriori tra la parete posteriore e il pancreas, in modo da vederlo bene. Perché se no ci

dà sempre un po' di alterazione, poi quando introduciamo la suturatrice non è mai fatta

in maniera ottimale quindi invece averlo tutto libero bello pronto sicuramente ti aiuta e ti

permette di distendere bene allo stomaco e fare quindi un tubulo più corretto in questo paziente

è un maschio quindi abbiamo sicuramente una bella rappresentazione del grasso endo addominale per

questione di rendere più agevole poi porta su l'ansa e fare l'anastomosi poi magari la

preparazione la spingiamo un pochino più verso il piloro come in questo caso ok cambia mano e

adesso risaliamo con la nostra sliva verso quella che è la parte di solito più complicata perché

è fondamentale l'aiuto sennò poi la dottoressa si offende che non la nomino che in maniera

veramente automatica lo segue e gli permette di effettuare il trattamento

ecco in questa attrazione poi bisogna sempre molto delicati lo dico per chi

per i giovani perché gli altri lo sanno benissimo perché ci sono del possono

esserci delle aderenze con la milza e quindi un attimo strapparle si prosegue

verso l'alto mi mi recuperate la laura di scendere e che lo facciamo lavare

grazie

che così dà il cambio a lei

abbiamo in sala anche i tecnici dell'Artlex

che è la colonna che stiamo usando

in modo che se abbiamo un problema

la colpa è loro

tutto ok? Vedete bene?

in sala?

vediamo bene

forse un pochino buio

leggermente buio

almeno questa è l'impressione che ho io

poca luce

però probabilmente voi vedete bene

ok

Daglielo a lei, faglielo prendere lo stomaco Vincenzo e fagli prendere lo stomaco che te lo

tira su alla elide. In questa fase utilizziamo il troca che mettiamo per tenere su il fegato,

ci serve in questa fase per tenere in trazione il fondo gastrico e permettere una corretta

liberazione. È una bella rappresentazione di grasso viscerale, un'obesità c'è. Eh sì, è un uomo. Non è semplice.

E sicuramente, ma sapendo come è il mio chirurgo ho detto glielo do apposta. No scherzo, però insomma

faceva notare l'autore con salvo che dovendo fare la bipartizione i trocar

sono un po più bassi e quindi magari soprattutto in un uomo così abbiamo un

pochino più di difficoltà però uno dei trucchi è proprio questo qua di partire

molto distale eccolo lì passaggio corretto in questo modo si sta

è arrivare e liberare il pilastro.

Lei che deve tirarti meglio.

Ecco, come dicevo, la manovra di sollevamento piano.

Ok.

Proprio il concetto è quello lì.

Partire sempre un po' lontani

e arrivare, come vedete, al pilastro

che sopra, tra un po' vediamo,

compare, ecco che compare,

la mizza l'abbiamo già lasciata.

Si vede bene.

io sì

basta

lì devi staccare

adesso stacchiamo

più sotto

eccolo lì

dicevamo come dicevamo prima

si deve vedere il pancreas

eccolo qua, nonostante il grasso

riusciamo a vederlo

è riuscito a fare anzi

a mettercelo bene in evidenza

bene

no no è dietro

A questo punto scendiamo col sondone, è un bello stomaco, 38 French, devo dirti che non siamo attaccatissimi vicini ma non proprio aderenti, l'importante è posizionarcelo bene allo stomaco,

quindi bello aperto

e liberato bene a libero

soprattutto il fondo

vai vai

ecco che arriva

quella lì sarà poi il punto

come vedete

dove arriva giù la sonda

vai piano

non devi sparare

ok

controllo

un po' più lì

esatto

rispetto alla slive

un po' più largo

la prima sotturatrice

devo frenarlo

perché è troppo veloce

se no non riesco a stargli dietro

la prima sotturatrice

è a una carica verde. Per scuola, e devo qui citare il mio maestro che è il dottor Giuliano Romagnoli,

dopo essere stati negli Stati Uniti abbiamo adottato questa metodica che può essere molto brutta da vedere,

tutte queste clip, ma che ci permette di avere una percentuale, poi magari oggi vengo smentito,

molto bassa sotto l'alteratura di sanguinamenti post operatori. E' ovvio che mettiamo in atto

anche tutte quelle manovre con l'anestesista del Toscandone ma è tutta l'equipe che ci dà

una grossa mano per cui anche quando spariamo la pressione è sempre mantenuta sopra i 120 e

alla fine dell'intervento perdiamo magari 5-10 minuti ma con una pressione adeguata. Non

utilizziamo mai buttress material nel paziente a rischio quindi in terapia con

nao o altro facciamo mettiamo sopra le clip e mettiamo un passaggio di colla di

fibrina non so se sei d'accordo ecco le altre cariche sono tutte cariche

invece essendo un primitivo tutte cariche viola si le mostra si sulle

mostra si sono d'accordo nel senso che ognuno è un pochino abituato certo

Alla sua metodica bisogna essere sicuri o perlomeno quasi sicuri che sia tutto a posto.

Mi è piaciuto questo quasi, sono d'accordo con te nel senso che quella che ti sembra perfetta, bellissima, poi quella che ti sanguina, sempre così.

Poi ogni colpo che facciamo controlliamo sempre sotto per avere un'idea se stiamo proseguendo bene e non lasciare troppo a parete posteriore.

Non usate singard, rinforzi?

No, no. In qualche caso, quando per situazioni anatomiche particolari abbiamo un tessuto esuberante, allora magari facciamo un sopragito. Oppure se c'è un sanguinamento che con la clip non ci sembra controllato in maniera corretta, allora in qualche caso facciamo un introflettente, un tratto più o meno esteso a seconda della necessità.

Quando c'è un fondo esuberante ci aiutiamo a volte commettendo una giovane che mette in trazione il fondo che entra dalla destra del paziente.

E poi la manovra è questa qua, secondo me fondamentale per valutare se c'è un residuo di stomaco in eccesso sul fondo.

Vedi che dove lui ha tolto all'inizio il fat pad è un po' la linea che andiamo a vedere.

Teniamo presente che è una bipartizione per cui non stiamo proprio strettissimi, ma di base manteniamo sempre almeno un centimetro della giunzione esoforico-cardiale.

Facendo poi una bipartizione, in teoria, stando i dati anche di Santoro, il rischio di fistola della slive è nettamente, che già sappiamo essere abbastanza basso, ridotto perché il tubulo ovviamente non è in pressione, ma viene a scaricare.

chiaro, non è ad alta pressione

certo, manteniamo sempre

un numero costante più o meno

di

colpi che sono dai 4

ai 5 di solito

quando cominciano a superare i 6

vuol dire che abbiamo sbagliato qualcosa

abbiamo fatto una sliga non corretta

a meno che non sia un paziente

alto 2 metri

e mezzo, guarda sotto

quello che dicevamo prima

andiamo sempre a controllare sotto

ha un bel fondo, indubbiamente. Giuliano? Sì? Dimmi. No, volevo ribadire che continuo a avere

l'impressione che questo è un paziente non semplice, assolutamente, e complimenti a Vincenzo

perché sta andando spedito

ma si vede chiaramente che

non è semplice

gli ho inserito il freno a mano

ah ok

perché sennò questo

adesso mettiamo un'altra carica da 60

là in alto

sì perché ha questa conformazione

a livello dell'esofoco cardiale

con quel fegato

è veramente un po' strano

non è normale

è tipica proprio da Palazzini

visto che non devo operarla io

Giuliano, la sotturatrice che sta utilizzando l'incezzo è sempre sulla mano sinistra, vero?

Allora, noi facciamo, è sempre sulla mano sinistra.

Il primo colpo è, come dicevamo prima, parte dal trocar dell'ipocondrio destro, poi l'ottica che normalmente è al centro viene spostata sul trocar in ipocondrio sinistro e la suturatrice esce dal centro.

questo perché per avere di dovere ruotare meno possibile le suturatrici se inclinarle eccetera

e di essere più lineari con la sutura adesso diamo un colpo di 45 e la sleeve è completata

facciamo il nostro controllo l'importante anche in questa fase non incrociare le clip almeno ok

ricordiamoci toglierlo alla fine abbandonare come dicevo prima proprio per le mosse si facciamo in

in maniera continua queste clip. La pressione in questo momento è 140-90, quindi rompiamo

un po' le scatole ai nostri anestesisti, ma che collaborano, devo dire, in maniera eccezionale.

Ogni tanto guardiamo noi il monitor. Terminata questa fase, passeremo poi, come vediamo,

alla bipartizione, facendo, per nostra scuola, misuriamo sempre in tutti i pazienti tutto

l'intestino abbiamo avuto pazienti con lunghezze anche di 4 metri e mezzo e quindi questo ci può

determinare poi delle alterazioni quindi preferiamo perdere quei dieci minuti in più ma controllare e

riportare proprio in cartella la lunghezza dell'intervento delle dell'intestino c'è da

dire che facendo poi una seconda parte di intervento chiari dietro un pelino basta

Adesso cambiamo la posizione perché togliamo la posizione di anti-trend, il chirurgo si sposterà alla sinistra del paziente e andiamo a vedere l'intestino partendo dalla valvola idrocecale.

Qualche volta, nel paziente un pochino più magro, facciamo prima la misurazione dell'intestino, nei bypass ad esempio, in modo da essere sicuri poi di poter portare su l'ansa.

In questo caso invece lo facciamo come seconda battuta perché quello è il cieco.

Metti a posto la... sono marcate a 10 centimetri le due John.

Giuliano, adesso questa fase di misurazione, l'ottica sul trocar centrale?

No, no, l'ottica è in ipocondrio sinistro, nel trocar più alto.

Quello è il cieco, e partiamo con la nostra misurazione.

Sì, quella lì, quella lì, è quella.

Ok, vai.

Laura, conta, la voce alta, così sentono tutti.

Butta in ipocondrio.

quando arriviamo a 8 metri

ripeto, ci mettiamo un po' di tempo

ma può essere noiosa

però è importante questa fase

non tirarlo così tanto

non alzarlo troppo, 50

no, è un po' noioso però

è stressante per chi lo sta facendo

adesso poi è diventato più morbido

più che altro per

l'aiuto, l'autorezza Rodriese

che lo deve sopportare

avete qualcuno che vi tiene il conto?

perché noi già abbiamo perso il conto

siamo a 200

2 metri adesso

abbiamo la specializzanda che non perde un colpo

20

facciamo la lunghezza dell'ansa 300

standardizzata

270 veramente

quello sulla joan è uno steri strip

si è uno steri strip a 10

100

allora la p

facciamo già una marcatura qua

2 sull'ansa

Allora, due le abbiamo messe sull'ansa migliare e una sull'ansa alimentare.

A volte mettiamo il punto, io che sono più lento metto il punto, lui che è più veloce mette la clip, però vabbè.

Adesso mettiamo un punto di sospensione per poter reperire poi questo in maniera rapida senza dover rimisurare tutto l'intestino.

Vedete che è già lì vicino alla sleeve, è già pronto, però dobbiamo misurare.

Laura prepara un ferro che devi prendere questo filo.

Giuliano, Vincenzo è sempre a sinistra del paziente?

In questo momento sì.

Ok, tra poco tornerà tra le gambe?

questo è un paziente un po' grosso

quindi poi probabilmente per chiudere

tornerà di qua per chiudere la breccia

andiamo avanti a misurare

questa parte monotona

però almeno 3 metri e 30

50

dai Laura fatti sentire

se no non ti sentono

ovviamente mi sta maledicendo

io

tu

perché è un momento già di stress

per la diretta gli faccio misurare tutte le ansie

ma lo facciamo sempre

so che normalmente corre invece questa volta è frenato allora freme qui poi vedrete la parte

più difficile la intero entro per la posizione proprio del paziente e qua probabilmente quando

avremo se non domani ci compreranno il robot potrà essere utile no no vai vai vai apposta

si quando arriviamo a 7 possiamo c'è un bel intestino ovviamente se guardiamo le teorie

scuola, perché impari a fare tutto in situazioni anche difficili, impari a manipolare le ansia,

a fare l'anastomia intestinale

forse ci siamo

si, buona

anche se non lo vediamo proprio

va benissimo

7 metri di intestino praticamente

ok, adesso

rimettiamo il paziente

in anti-trend

modesto e ci prepariamo

viene preparato

il passaggio sullo stomaco

l'apertura dello stomaco

l'ottica ritorna al centro

e il chirurgo in mezzo alle gambe

la biliare è quella con due clip

e l'ansa mi sembra

che arrivi su molto bene

allora cominciamo prima a fare l'apertura

sullo stomaco

dopo, tienilo lì intanto

lo fanno anche dopo

togliamo il punto che abbiamo messo

per reperire l'ansa

gastrotomia

si, dietro

è molto

Io proprio per esperienza di false strade, è importante la sonda ti aiuta molto in questi casi, proprio per fare la gastrotomia senza fare false strade, se no cominci a perderti.

L'anastomosi viene fatta sulla parete anteriore ed è un'anastomosi che noi facciamo di 3 cm come insegna Santoro per permettere una corretta bipartizione.

poco

adesso vieni avanti piano piano

spostatelo bene questo sondone

allora un po' indietro

spingi adesso

spingi indietro

eccolo lì

brucia lì

sta lì così non mollarlo

coagulare

sei dentro

spingi sta sonda

prendiamolo bene

vai scusa

vieni avanti con la sonda un attimo

vieni con la punta

vieni di settore

adesso si

fai campo su quella lì

Giuliano

adesso che diciamo

siete riusciti ad entrare

ci fai vedere bene la distanza

fra l'atomia che hai fatto

e l'enterotomia

dove finiscono le clip

qui, un paio di centimetri più o meno, sì sì siamo dentro, sulla parete anteriore, vai,

cambia, adesso facciamo l'interrottomia e poi facciamo l'anastomasi, facciamo sempre come per

differenza del bypass, l'ansa è subito lì. Beh chiaro, è molto più bassa la nastronomica.

Eh beh sì, è più egevole. Questa è più egevole, sicuramente. E diventa un pochino

più, poi vediamo, più complicato, almeno sulla carta, la entro-entro perché si è

un po' più basso. Però adesso vediamo, vediamo com'è. La sotturatrice, usiamo una 45, però

però dentro poco, dentro 30, un paio di centimetri.

E' evidente che poi c'è lo spazio, quindi...

Ecco, una stomosi circa 3,5, 3,5 qua, 3,5.

Adesso chiudiamo col V-lock classico.

Adesso, per chiudere, si mette in questa posizione a modi cavallo,

Praticamente l'ottica ritorna in ipocondro sinistro e i due operatori sono l'ottica centrale e quella più laterale in ipocondro sinistro.

Monostrato o doppiostrato?

Doppiostrato.

Doppiostrato.

Ok, d'accordo.

Io, questa è una vecchia, preferisco doppiostrato.

Anche io.

Vai, scendi, vai un po' indietro, un po' indietro, adesso spingi, spingi, spingi, spingi, spingi ancora, spingi ancora, vai, vai, vai, lo so, lo so, vai, spingi ancora un po', beh, fermo così, vai un po' indietro, spingi un po' indietro.

così ce l'abbiamo ben in mano

viene meglio, è già davanti

magari riesce a farla

così l'anastomasi riesce a chiuderla bene

se no fa fatica

avanti piano che va benissimo

cerchiamo di non prendere la sonda

intanto c'è la dottoressa Rodriguez

che gli fa la voce fuori campo

voi non la sentite ma continua a bacchettarlo

ma ormai è

è abituato, fa finta di niente

è come con la moglie

non ascolta

dice di sì ma fa quello che vuole

stavo dicendo un po' la stessa cosa

c'è già pronto il secondo

vlog

far fare proprio queste dirette

ai miei collaboratori

sai che siamo un po' narcisisti

mi rende molto d'orgoglio

tutta l'equipe devo dire

ottimo

ecco molti non mettono nulla

noi

non abbiamo mai avuto

problematiche ecco come non detto mettiamo sempre una clip finale secondo strato sempre con filo

tutti gli autobloccanti a farcelo lì il vaso non ve l'ho detto ma la dottoressa che sta aiutando

con salvo rodriguez già danno cognome e argentina e ha portato una bella solarità nel reparto

dopodiché è fatto questa passiamo alla intero intero che la facciamo a abbiamo anche il verde

indocianina lo facciamo alla fine facciamo sempre nella scrive lo facciamo sempre e qui pure la il

verde di indocianina sì allora secondo te se è utile quanto è utile in questi interventi allora

nella scrive non lo facciamo l'abbiamo fatto qualche volta solo per avere da un punto di

vista iconografico per vedere com'era in questi interventi io lo facevo sempre ovviamente nel

cono lo faccio sempre è un solo un paio di volte o mi ha fatto cambiare la strategia qua non lo

lo facciamo sempre, devo dire la verità, può essere utile, però tieni presente che

il mese non lo interrompiamo, facendo il double loop il mese non viene interrotto, quindi

obiettivamente grossi problemi di vascolarizzazione non ce ne dovrebbero essere.

Infatti, infatti.

Quindi non ci dà, ecco, sul bel pass gassico col monconcino in alto lo faccio, che il monconcino

in alto è abbastanza a volte un po un po scuro un po poi dopo per fortuna lo stomaco per donata

intendi dire sulla tasca prima della nastro sì sì sì anche di qua porti a 10 porti a di marco

il blu lo facciamo alla fine

sì sì sì

facciamo il verde adesso

puoi farlo

il verde di noccianina

sì dopo dopo

quando è pronta

allora

vai con il

in vena

no in vena

lo porti lì

e devi convertire anche a telecamera

sì lo fa lei

al momento no, dopo magari spegniamo

Ci vorrà un po', eh?

No, no, ma intanto facciamo un po' di...

tanto per dare un po' di...

Eccolo.

Direi che la vascolarizzazione è ottima.

Bene.

Sì, sì, possiamo fare come lo...

Visto? Va bene.

Tutti d'accordo che la vascolarizzazione è buona?

D'accordissimo.

Possiamo andare avanti.

Sì, è uno scopo iconografico anche qua,

perché ti dicevo non interrompendo il meso diventa un po' però almeno fatto.

La facciamo a 40 il piede d'ansa quindi il tratto alimentare è di 40 centimetri.

interromperemo l'ansa biliare in alto così nel frattempo ci permette di tenerla sollevata.

giusto, ottimo

controlla la distanza

è una 45

l'anastomosi

bianca, stai giù

si, si

si

mi dico che sono bravo oggi

non ho ancora detto parolacce

la sudorotrice

entra in ipocondrio

tenere a lei scuola di la guarda che stiamo andando troppo

ritorna sempre alla sinistra

del paziente perché per la chiusura

siamo più comodi

Giuliano ci fai vedere il trocar adesso che si sta spostando?

si, gli fai vedere

adesso ti faccio vedere dall'esterno

fai vedere tu dove metti

Allora, per la chiusura delle brecce...

Metti l'ottica, metti l'ottica, metti l'ottica.

Ci mettiamo sempre di qua.

No, perché non li vede anche di qua.

Allora, questo è il trocar che utilizzo nella mano destra, questo qui.

Lo utilizziamo come trocar ottico per la chiusura delle brecce gastroenteriche e della breccia enteroenterica.

Ci troviamo in questa posizione meglio perché chiaramente è più facile di usare.

Poi il resto dell'intervento lo facciamo dal centro, quindi la slitta è tutta dal centro.

e il conteggio delle anze

investiamo praticamente

l'ottica

per la chiusura delle brecce gassoenteriche

e dentroenteriche

investiamo l'ottica e la mettiamo

nel focondrio sinistro

lo sta facendo vedere lui dall'esterno

quindi adesso

si si, si vede?

si si si

vai, metti dentro

si si, si è visto molto bene

in questo modo

si riesce a chiudere meglio

cioè non fai quella fatica folle infatti interessante e poi giustamente come dicevi

tu che dobbiamo operare in maniera agevole e quindi magari spostarsi può sembrare complesso

invece guadagni sicuramente perché effettivamente c'è una visione molto molto buona si e poi riesce

lavorare meglio che questa devo dire che da buddista tecnico come proprio come posizione

e l'anastomosi più complicata perché se è proprio messo abbastanza ma giù però alla fine mettendoci

così riusciamo a essere un pochino più semplice mettete dritto l'immagine poi volendo è sempre un

trocar libero che la dottoressa laura potrebbe utilizzare ma però direi che così va stagionando

molto bene è possibile facendo da borlupo poi vediamo anche fare il controllo di questa

anastomosi col 2 di metilene prima dell'interruzione interruzione l'ultima cosa che facciamo anche

Anche questa chiusura sarà in duplice strato oppure monostrato?

Duplice.

Anche questa duplice, ok.

Sempre duplice.

E' fatta talmente bene che basterebbe uno, però facciamone due, siamo più tranquilli.

Tu invece?

Io questa piede d'anza la faccio in monostrato, sopra doppio strato.

Molti lo fanno in monostrato.

Solo.

Magari più avanti lo facciamo, dai.

Solo questa, eh. Qualcuno fa anche monostrato sulla gastroentra.

Come poi vedrai, alla fine noi, pur seguendo poi un protocollo ERAS, quindi niente sondino, niente cateter,

mobilizzazione subito, transito in seconda e inizia a bere in seconda, mentre la slive inizia a bere in prima

e fa il transito in prima, mettiamo i drenaggi. Fondamentalmente

mettiamo uno nel Douglas che lasciamo 24 ore e uno perianostomotico gastro entero

Sleeve che lasciamo invece fino al gastrografino, poi lo togliamo.

Io ritengo che lasciare questi drenaggi uno deve valutare anche dove sta

sta operando, i controlli che ha, la possibilità, per cui preferisco essere più tranquillo.

È vero che qualche volta abbiamo avuto, riportato in pazienti in sala, emorragici, dopo una

sliva, con un drenaggio praticamente silente, però insomma è sempre un campanello che

magari quando l'assistenza non è proprio eccezionale ti dà sicuramente una mano, ti

aiuta. Non so cosa ne pensi.

Sì, penso che alla fine il drenaggio su alcuni interventi è un po' a sentimento.

Quando lavoravo in altra struttura non lo mettevo più nella sliva e obiettivamente, avendolo avuto anche io il drenaggio per alcuni cisti, sicuramente dà un po' fastidio, però non sono quelle 48 ore che ci cambiano la vita, però mi lasciano più tranquillo.

dormo meglio la notte si riprende da tante cose la cosa diciamo ecco nuova è il secondo drenaggio

quello che metti sullo scavo ti spiego come come dicevi tu prima c'è sempre una storia abbiamo

avuto un caso di con drenaggio perenostomotico negativo e in realtà poi c'è stato uno spiffero

e abbiamo avuto una raccolta nel douglas misconosciuta che poi quindi ci ha dato un po

di problematiche poi alla fine con un drenaggio per cutaneo l'abbiamo risolta però per cui per

le prime 24 ore lo lascio solo per quello quindi c'è stato un perché ok poi probabilmente col

passare del tempo lo toglieremo ci dobbiamo convincere adesso facciamo il blu su tutte

tutto è passato anche di qua

buongiorno

Domenico Di Nardo

mi sono aggiunto con Alessandro

nella moderazione

una domanda

ho sentito fate il transito anche nelle sleeve

sì sì sì

in prima

ti dico per due motivi

prima perché vediamo bene come abbiamo fatto

la morfologia della sliva secondo per vedere il passaggio in piloro quindi se passaggio in

piloro e rapido e buono deve subito quindi per ridurre il rischio di aver di avere poi

invece un problema di ipertensione all'interno della della sliva io io lavoro a terni noi

l'abbiamo abbandonato vi dico ma principalmente per problematiche logistiche cioè fare i transiti

era un problema con la radiologia

abbiamo iniziato a fare

da qualche anno

il blu di medilena

che poi ci siamo convincenti

prima giornata

perché forse è più per noi

che per il paziente

l'abbiamo un po' abbandonato

noi lo facciamo

in realtà

siamo noi che andiamo giù a farlo

la radiologia ci lascia a campo aperto

abbiamo solo il tecnico

abbiamo lì il tecnico

e noi al mattino alle 7 e mezza

prima di iniziare tutta l'attività

facciamo i 4-5 gastrofin

che dobbiamo fare rapidamente

il paziente viene giù a piedi da solo

cammina

e quindi

lo facciamo in questo modo

vediamo noi stessi

anche della radiologia

esatto

interrompiamo

lanza, carica bianca

non andare troppo su

non andare troppo su

lascia un monconcino

così, vai

e adesso andiamo a chiudere

il petersen

mostrasi

lascia una carta

di là, di là

se si riesce a vedere

perché non è detto

se vedi il colon

ho cercato di metterlo in difficoltà

però non ci riesco

vieni quello lì

vieni quello lì che va bene

quella roba lì

sì, vai, così

e chiudi, va bene, va bene

va bene, ottimo

pressione, ottima

quella di prima

molla tutto Sofia

buona, ottimo

sangue non sanguina

ho 130-80

sono al centro, si vede meglio da qua

No, no, dicevo l'internaccio, dai l'aspiratore. Sì, bisogna togliere lo stomaco. Qualche domanda? Tutto chiaro?

Giuliano, tutto chiaro. Devi fare i complimenti a Vincenzo.

Bene, mi fa piacere.

È passato veramente poco tempo, sono le nove e mezzo, e grazie anche per il tuo commento magistrale.

Figurati.

è come un ripasso

su un intervento che tra l'altro

non è proprio semplicissimo

quindi grazie

bene dai, ok

quindi adesso voi mettete i drenaggi

e ci risentiamo per il prossimo intervento

si, che farà l'autotravesse

Rodriguez una sleeve

classica, con un eventuale

se c'è necessità, iatoplastica

iatoplastica, ok

te l'aiuto io però, non mi fido

se no, no non mi fido

va bene, ciao, grazie a tutti

e ringrazio tutti

l'equipe che in questo momento è veramente eccezionale

grazie a voi

a dopo