F. Gossetti Policlinico Umberto I (RM) I grandi passi verso la rete semi-assorbibile ideale.

Sul mercato ci sono circa 200, anche di più 200 device per così dire tessili

che vengono impiegati rutinalmente in oltre 20 milioni di interventi all'anno nel mondo

e le nostre conoscenze sulle protesi sicuramente si basano su studi biomeccanici

e anche su espianti istologici e quindi su analisi istologiche

che hanno sicuramente un po' rivoluzionato negli ultimi dieci anni la concezione della protesi ideale, che non esiste, non c'è una protesi che va bene per tutte le procedure, però c'è da dire che si stanno facendo dei passi in avanti.

In avanti soprattutto anche, devo dire l'età, non perché lavoriamo qui, cioè siamo qui anche per questo spazio sponsorizzato all'Ethicon, però l'Ethicon ha dato dei grossi input sull'ottimizzazione di materiali.

Questo perché la scuola di Aachen, di Aquisgrana, di Schumperlich come chirurgo, ma soprattutto Jung e Kling, che sono due biologi di Aachen, e Klosterhaufen, che è il nanopatologo di Dürer, hanno dato una grossa spinta sulla conoscenza delle caratteristiche ottimali delle mesh.

E negli ultimi dieci anni questi hanno gettato le basi per ottenere sempre protesi sempre ottimali.

Naturalmente c'è da dire un fatto che praticamente già dal 2003 i dati epidemiologici e Flum ha fatto un bellissimo lavoro sulla nassaggeli

ha dimostrato che la percentuale di recidiva sicuramente con l'utilizzo della protesi non è che ha annullato la recidiva per il parocelli o per le ernie ventrali, però sicuramente ne ha ridotto e adesso sicuramente è impensabile un utilizzo di riparare un addome senza l'utilizzo appunto di materiale protesico.

E allora che cosa succede quando noi abbiamo un danno tessutale? Noi possiamo avere due ipotesi, una rigenerazione oppure una riparazione. La rigenerazione la possiamo avere, per esempio, teoricamente quando utilizziamo una protesi biologica, perché poi il normale tessuto non si forma, quindi il rimodellamento con una protesi biologica in realtà non c'è.

Mentre con una protesi interia noi possiamo avere una riparazione.

Abbiamo una riparazione con un tessuto praticamente che non è normale, patologico.

Abbiamo sempre una reazione da corpo esterno, che è quella che poi andremo anche a vedere.

Questa è una slide, proprio come si vede bene, sponsorizzata dall'Ethicon,

proprio per quei lavori che ho detto precedentemente fatti da Haken.

Però praticamente è la progettazione della protesi ideale con gli ingredienti

che danno praticamente ricette sempre più sofisticate che portano a un'ottimizzazione dell'impianto

perché il fine è quello praticamente di avere una minore azione da corpo estraneo,

che è quella che praticamente si ha con tutte le protesi, con un minor insuccesso appunto per il paziente.

Anche se c'è da dire un fatto che questo naturalmente non considera la tecnica chirurgica

che sicuramente rientra molte volte nei risultati per il paziente.

Quali sono le caratteristiche ottimali della mesh?

Sono queste qua così elencate, ma c'è da dire anche un fatto,

che praticamente l'uso inappropriato di una mesh, di un device,

esporta a una reazione abnorme tessutale che porta a questi effetti avversi, che sono tutti conosciuti,

che possono andare dall'erosione degli organi endo-addominali, se uno utilizza protesi non adatte,

a dolore cronico per intrapmento dei nervi, oppure cicatrici eccessive che portano a una fibrosi

e anche a questi altri elementi che sono citati.

Ma vediamo le caratteristiche ottimali. La resistenza tensile. Quali sono le cose che si richiedono? Una massima resistenza e una durabilità nel tempo. La massima resistenza è quella che aveva accennato appena prima Stabilini, che è quella praticamente di resistere a che cosa?

a tutto ciò che noi facciamo durante la nostra vita, dal stare in piedi fino al saltare, la tosse eccetera. Vedete in questi due lavori, ma ce ne stanno anche altri, che la pressione endo-addominale è inferiore a 252 mmHg anche quando noi saltiamo.

Tutte le protesi in commercio, che sono state elencate per non fare pubblicità 1.5, resistono a una pressione sicuramente superiore, oltre 252, quindi questo è un requisito che sicuramente non risponde.

Cosa che invece non risponde a questo, che praticamente con Jack Ling nel 2013 dice che l'analisi dei polimeri porta a che cosa?

che nel tempo tutti questi materiali che dicono permanenti in realtà che cosa fanno?

Possono avere un cracking, si possono praticamente rompere, la superficie si può praticamente sfaldare e si rompono anche le fibre.

Questi slide di istologia li dobbiamo a uno studio fatto tanto tempo fa a Dalila Greco,

hanno circa 10 anni, però praticamente dimostrano che il materiale permanente non è proprio così permanente.

Questo invece è un discorso molto importante, l'elasticità della mesh.

Il Jung, sempre di Aachen, ha studiato l'elasticità della parete addominale sia con studi anatomopatologici sia senza l'impianto di diete che con l'impianto di diete.

E ha notato delle particolarità, che per esempio l'elasticità di una parete di una donna è diversa da quella dell'uomo, però hanno delle caratteristiche che sono elastiche in tutte le direzioni, con un'elasticità verticale che è 25% rispetto a quella orizzontale.

Quindi queste sono tutte piccole cose che ci possono servire per fare una mesh, diciamo, ideale.

E l'altra cosa importante, che praticamente è quella che la mesh, l'elasticità della mesh, sicuramente deve entrare in gioco con l'importanza della porosità.

Che cosa c'è da dire? C'è questo termine, l'anistotropia.

L'anistotropia è la capacità del materiale di comportarsi in modo diverso considerando la direzione.

Cosa vuol dire? Abbiamo messo questo tappeto che dimostra che un tappeto è uguale, ma visto con la luce diversa, dà delle caratteristiche diverse.

Nel senso, vedete, questo naturalmente è chiaro e questa parte scura, messo in un'altra luce, assume un altro tipo di luce. Cosa vuol dire? Vuol dire che praticamente anche l'elasticità e tutta l'elasticità della rete viene data in relazione a come viene tessuta il filamento.

E c'è anche da dire che tutti questi studi sono stati anche appoggiati da studi tessutali, proprio dei tessuti, della resistenza dei tessuti che noi portiamo giornalmente.

E che cosa c'è da dire? C'è da dire, ci sono queste cose a dire, che praticamente la struttura tessile sicuramente è molto più importante,

sembra essere più importante proprio del polimero originale che il peso del materiale non riflette

il peso specifico dei polimeri tant'è vero che a parità di peso è diverso il comportamento di un

per esempio di un plug se parliamo dell'energia di un plug in polipropilene rigido rispetto a

a quello soffice. E terzo, sicuramente già nel 2001 c'era questo dato che praticamente

le mesh a larghi pori presentano dei vantaggi rispetto a quelli micropori.

Ma vediamo cosa succede a un impianto. Questi sono dati importanti, ossici, anche sembrano

per il chirurgo poco interessanti, però quando noi dobbiamo andare a scegliere la rete è

È importante sapere questo.

Praticamente, quando noi abbiamo, per esempio, un multifilamento di un materiale non assorbibile,

succede che cosa?

La reazione da corpo estraneo.

La reazione da corpo estraneo dipende sicuramente dal polimero che abbiamo e dal filamento che utilizziamo.

Abbiamo un primo granuloma interno dove sono presenti i segni dell'infiammazione,

sono i macrofagi che cercano di contrastare il corpo esterno.

E poi in un secondo tempo praticamente abbiamo un granuloma esterno

dove abbiamo invece una reazione fibrotica imponente

che porta anche a una rigidità naturalmente dei filamenti

e quindi anche della proteese stessa,

con la presenza di questi fibrociti.

Quando i fibrociti sono presenti in numero grande

vuol dire che la reazione è una reazione cronica

che ormai si è stabilizzata nel tempo e è quella che si ha quasi con l'incapsulamento,

avviene con l'incapsulamento della rete stessa.

Ma la cosa che sottolineava Kling è questo, il cosiddetto bridging e non bridging,

che è molto importante perché praticamente dipende dalla distanza dei filamenti,

degli elementi che compongono la protesi.

Quando gli elementi sono molto vicini abbiamo l'effetto bridging, cioè il corpo estraneo, la reazione fibrotica coinvolge i filamenti vicini e determina praticamente un irriginamento e un incostruimento completo dell'aria stessa, cosa che non avviene quando abbiamo questi filamenti messi a una distanza ottimale.

Cling, Abyss e Klosterhausen soprattutto hanno visto che per il polipropilene la distanza deve essere superiore a un millimetro, per altri materiali come il PVDF deve essere 0,6, quindi dipende anche dal polimero, però l'importanza è la distanza fra i filamenti.

E quindi la distanza dei pori è la distanza fra le singole fibre, voi vedete qua che questo che poteva essere un grossissimo poro è in realtà diviso da altre fibre, quindi la reale porosità è data da questa distanza.

Klinge ha introdotto il termine di porosità, porosità che è la percentuale dell'area della rete non coperta, quindi quella libera quando noi prendiamo la rete e l'apriamo sul campo operatorio, ma il termine che è stato introdotto molto importante è quello invece che l'effettiva porosità, che è quella praticamente che si ha dopo l'incorporazione tessutale, dopo l'incorporazione della corpestana.

Voi potete capire quindi che più c'è incorporazione tessutale, più la protesi sicuramente per quel problema di bringing che abbiamo detto diventa più rigida, abbiamo sicuramente una reazione al corpo esterno maggiore e quindi una rigidità proprio anche della parete addominale dove noi abbiamo impiantato la protesi.

Questo è un altro studio sempre fatto, sempre dal gruppo di Aachen, dove praticamente come aveva già accennato Cesare, hanno studiato queste reti con le microsferule di acciaio e hanno visto che con la distanza delle fibre che sono oltre un millimetro e anche in sottotensione,

Praticamente la protesi ha l'elasticità ottimale e la minor reazione tessutale da corte strane.

Sulla base di tutti questi studi loro hanno fatto questa classificazione, che però è una classificazione che vuole sostituire la classificazione di Amid del 1977, dove praticamente diceva che le divideva in quattro classi.

probabilmente la suddivisione è che le maglie a larghi pori hanno 75 micron, qui praticamente si va oltre dicendo che l'ideale, la classe 1 è quella con larghi pori con una porosità intorno superiore al 60% e li divide con monofilamento e tutto quanto,

Mentre la classe 2 sono piccoli pori con una porosità inferiore a 60. Se voi vedete anche invece classe 3, 4, 5 sono una serie di protesi non ben definite che praticamente hanno poco da dire anche con le protesi piane.

Perché per esempio la classe 5 considera le protesi tridimensionali, la classe 3 pensa alle protesi con gli antiaderenziali, quindi è un po' non imminente e non chiara.

Per concludere poi che cosa c'è da dire? C'è la superficie e il peso della superficie, noi sappiamo che praticamente dipende il risultato dalla composizione del polimero, dal raggio del polimero e dalla lunghezza del polimero utilizzato.

Per capire meglio, questo è un esempio che si trova in letteratura, che praticamente se uno varia la lunghezza del polimero, l'impegno a parità di raggio, praticamente la superficie aria è completamente diversa.

E naturalmente che la superficie di aria aumenta non è un bene, è un difetto della protesi stessa.

Tanto è vero che, perché? Perché aumenta la possibilità di infezioni dell'arete stessa.

Allora si consiglia, consigliano, che la struttura ha monofilamento e soprattutto con filamenti sottili.

Tutte le protesi si possono infettare.

C'è, sappiamo l'importanza del biofilm di batteri, sappiamo anche la cosa importante che tutti i batteri possono influenzare le protesi e soprattutto infettano praticamente le nostre ferite.

possono essere batteri saprofiti ma possono praticamente ad esempio distruggere anche le fibre di Marlex, possono per esempio vivere bene nell'epsidomonas, per esempio l'epsidomonas diulosa nel poliessere, nel goredex praticamente l'infezione è pressoché sempre presente.

presente. Ma questo che cosa dire? Vuol dire che più aumentiamo la superficie più c'è

possibilità di un'infezione. Il peso? Il peso sicuramente dobbiamo dare un'importanza

relativa, però anche questo che cosa ci ha detto il nostro amico Coda? Che praticamente

Sicuramente ci sono, con il suo ultimo lavoro del 2012, ha detto che le protesi si possono dire in base al peso e ha diviso le protesi in ultralight, light, standard e pesanti.

Bene, sicuramente la protesi ottimale è quella che ha un peso fra light, fra 35 e 70 grammi a metro quadro, però c'è da dire un fatto che praticamente non hanno, e questo si è visto anche in letteratura,

questo peso non ha influenza molto sulla recidiva, ma ha influenza magari su quei sintomi come lo stiffness, quel discomfort del paziente, oppure anche può influenzare sul dolore cronico in alcuni tipi di interventi.

Pertanto concludo con queste caratteristiche ottimali.

Queste caratteristiche ottimali con quello che abbiamo detto portano a una protesi, a spingere le aziende a fare protesi sempre più vicine a queste caratteristiche ideali per ottenere sempre la migliore protesi che noi dovremo andare a impiantare.

Quindi quando noi impiantiamo una protesi, qualunque sia, dovremo tener conto di queste caratteristiche, anche se naturalmente il risultato dipende sicuramente sempre sia dal soggetto, dalla patologia, dalle comorbidità, ma anche dal sistema immunitario del paziente che può dare una buona mano sull'integrazione ottimale della mesh testa. Grazie.

Grazie Francesco, soprattutto per esserti tenuto ai tempi.

Prego, domande?

Va benissimo dire, e ovviamente dimostrato da studi, che minor massa impiantabile, maggiore larghezza dei pori, protesi più leggera, non abbiamo a livello estologico il bridging, abbiamo minore insorgenza di infezioni,

e abbiamo ovviamente minore sensazione per il paziente di corpo estraneo, tutto perfetto.

Ma che mi dici riguardo alla possibile maggiore insorgenza di recidive rispetto alle protesi

tra virgolette tradizionali che danno un bridging e che danno comunque un'integrazione

come è stato dimostrato da te in questa bellissima relazione

un'integrazione maggiore del tessuto

quindi è tutto bene oppure è una coperta corta

che dove la tiriamo scopre qualcosa

secondo me è una coperta

nel senso che noi cerchiamo di ottenere il massimo

da questi materiali protesici

il problema si è visto che

la scelta sicuramente deve essere dittata dal chirurgo

E le varie situazioni dove uno si trova giornalmente, l'ho detta, nel senso che sul tavolo operatorio ci troviamo molte volte a cambiare, oltre al tipo di intervento, a cambiare anche il tipo di protesi in relazione a quello che uno trova e quello che sta facendo.

Quindi praticamente devo dire che queste sono le cose ideali che poi possono trovare o meno nella pratica clinica un riscontro. Sicuramente questi sono studi che possono spingere a un perfezionamento di queste protesi.

Però in letteratura, per esempio, le protesi pesanti rispetto a quelle leggere, per esempio per l'ernia inguinare, non è che hanno variato la recidiva.

Hanno variato tutta la problematica sul paziente, per cui praticamente la recidiva non credo che possa essere influenzata, non possa influenzare così tanto da questi dati.

Sicuramente la tecnica chirurgica può influenzare la scelta del materiale.

Quindi è un ulteriore vantaggio per queste protesi perché se non c'è dimostrata un aumento di recidiva utilizzando una protesi leggera macroporosa allora benvenga questa cosa.

Sicuramente.

Una domanda dalla sala e poi passiamo alla prossima.

Io vorrei sapere da voi, nell'esperienza clinica, nell'urgenza, nei casi di infezioni legate per esempio a una sofferenza d'ansa, il materiale protesico voi lo utilizzate?

Cioè è capitato qualche volta di operare dei pazienti che avevano un'ernia strozzata e quindi c'era un problema di infezione locale. In questi casi il materiale protesico per la correzione, che sia dell'ernia umbilicale o dell'ernia inguinale, la utilizzate? Quali problemi avete avuto? Grazie.

Sì, il discorso secondo me si deve dividere fra ernie ventrali, cioè fra la porocelli, strozzati e ernie inguinali. Io devo dire che onestamente il materiale lo utilizzo, lo utilizzo sempre.

Naturalmente la scelta del materiale dipende dalle situazioni, per cui per un'ernia inguinale il polipropilene non mi ha dato nessun problema, onestamente.

Non è che, mentre sull'addome sicuramente la scelta è ben diversa, la scelta è diversa proprio dal momento che ha provocato il problema, nel senso che se per caso noi siamo, poi bene o male come scuola,

Noi diciamo sempre che in presenza di un addome con una peritonite sercoracea, sicuramente è meglio non utilizzare nessun tipo di protesi.

Tanto è vero che il grado 4 dell'Helian Working Group dice, noi cerchiamo sempre, quindi campo infetto, di portare dal grado 4 al grado 3, magari con altre metodiche tipo la terapia a pressione negativa,

poi successivamente utilizzare una protesi perché sicuramente ci garantisce di più sia il risultato dell'intervento sicuramente.

Se c'è una resezione di un'anza in sofferenza tu ti sentiresti di consigliare l'utilizzo di una protesi normale di polipropilene?

In ernia inguinale sicuramente.

Parete?

Parete allora...

Un'ernia ombelicale come ha fatto l'esempio il collega.

un nervio ombelicale, resezione danza

sofferente

però insomma pulita

senza una grossa contaminazione

anche perché bene o male

come si è vero

in letteratura i dati sono molto controversi

nel senso che anche tutti i vari

paragoni fra proteobiologia e non proteobiologia

in alcuni campi

possono essere sovrapponibili

poi bisogna vedere caso e caso