N. DE MANZINI colicistectomia

Aspetta, tienila lì ancora.

De Manzini?

Sì, buongiorno.

Sono con Chiara. Ci dici qualcosa sul caso?

Sì, buongiorno a tutti da Trieste.

Allora, stiamo cominciando questa giornata operatoria che passeremo con voi.

Cominciamo dalle cose semplici.

Questa è la mia equip di specializzanti che farà semplicemente una colegistectomia.

cominciamo pure a preparare il campo operatorio con questi device che ci hanno gentilmente dato in dimostrazione

lo scopo del primo intervento di oggi è quello di farvi vedere un po' quella che può essere una formula interessante di didattica in sala operatoria

e di tutoraggio di chirurghi in formazione

quindi abbiamo scelto come primo caso una colicistectomia per coli caviliare non complicata

calcolosi della colecisti documentata all'eco, non c'è colestasi, non ci sono stati fenomeni

fetici, quindi diciamo a priori il caso buono per chi comincia. L'equipo operatoria è

fatta da due specializzanti al quinto e secondo anno, da una strutturata che farà da terzo

in maniera da avere una mano più esperta in caso di incidente, dal sottoscritto che

fa da tutor e sta dietro e vi cercherà di mostrare un sistema di tutoraggio anche video

che ci è sembrato abbastanza utile. Funziona sempre bene, poi il problema è che ti scontri

ogni tanto con altre figure professionali dell'azienda che mettono un po' i bastoni

tra le ruote, ma diciamo che l'industria e i chirurghi potrebbero lavorare molto bene

Bene, a parte queste notte polemiche, Santo se vuoi mostrare dove metti i troccheri e poi cominciamo. Quindi ci date ancora un paio di minuti per iniziare, ma quello che volevo farvi vedere adesso è quella che è la nostra posizione operatoria.

ecco, adesso vedete

l'equip

che è già in sede

io sono dietro su questo schermo

e su questo schermo tattile

ho la possibilità poi di intervenire

sull'immagine che vede

il chirurgo che opera

quindi

con l'ecistectomia base, 4 trocar

nulla di

speciale, di nuovo

in termini di tecnica

semplicemente un'indicazione

corretta e una tecnica standard e dei chirurghi in formazione. Credo sia il primo messaggio

da passare. Approfitto di questo ancora tempo, non dico morto, ma di questo tempo forse meno

interessante per ringraziare poi tutti quelli che sono in sala operatoria con noi. Abbiamo

avuto qualche difficoltà di riattrezzatura di una sala per videoconferenza e l'equipe

infermieristica che in parte è qui

in parte a Roma

prego

c'è sulla voce

arrivo un po' intercisa

e anche io ti sento molto male

devo dire

aspetta adesso

stiamo verificando qualcosa

adesso vediamo

un attimo soltanto

hai parlato

di colica

siccome si tratta di patologia

di tutti i giorni

Come vi regolate voi per garantirvi che la via biliare sia libera?

Ci siamo garantiti semplicemente con l'insieme di storia clinica, laboratorio ed ecografia.

Aspetta, sto cercando, forse mi senti meglio così?

Sì, sì.

Bene, adesso forse il microfono va meglio così?

Si, si.

Così mi senti bene?

Sì, sì?

No, pare di sì.

L'assenza di rischio di calcolosi del viabiliare viene calcolato sulla base di clinica, laboratorio e ecografia.

Se c'è assenza di dilatazione della via biliare principale e tutto il resto è a posto, ci fermiamo lì. In casi dubbi colangio risonanza, in casi flagranti di iterostruttivo, si interrotomia endoscopica.

Bene, cominciate ragazzi. Se possiamo darvi un'idea della disposizione della sala, è questa.

Avete l'equipo operatoria e se adesso facciamo ruotare la telecamera vedete che io sto dietro all'operatore, non sono lavato e posso utilizzare questo schermo tattile che adesso cerco di orientare verso di voi,

sul quale potrò disegnare in sovraimpressione, per dare dei consigli senza mettere le mani davanti allo schermo, potrò disegnare qui e dare dei pareri anatomici su quello che sta succedendo.

Questa è la nostra esposizione, vedete lì l'operatore, i due colleghi che l'aiutano, la strumentista alla mia destra e io che sto qui dietro.

Questa è la nostra posizione di tutoraggio chirurgico classica.

Sì, volevo brevemente ringraziare tutta l'equipe che lavora con noi, che tra l'altro si è data tantissimo da fare per riattrezzare una sala che non era disponibile e quindi tutto questo vuol dire che l'equipe è solida e non c'è solo un chirurgo ma c'è una squadra valida e motivata a questo tipo di didattica.

Bene, cominciamo come vedete con l'ecistectomia open, la tecnica open la utilizziamo sempre tranne che nella chirurgia dell'obesità o in casi particolari di posizioni chirurgiche anomali,

Ma in linea di massima l'accesso ombelicale o l'accesso sovrambelicale viene realizzato in open con una tecnica di mini open molto ridotta che non rende necessario l'uso del trocar di asson.

Santo stai dritto con la testa, se no questo è quello che stiamo realizzando, quindi ci date un po' di pazienza perché i tempi sono dei tempi semplici, standard, ma sono quei tempi là.

Abbiamo aperto la fascia, abbiamo aperto il peritoneo e adesso mettiamo già un punto di chiusura in maniera che tutto questo sia pronto, che la fine intervento sia qualcosa di quasi automatico e poi cominciamo.

Lo scopo è naturalmente di portare un futuro specialista in chirurgia a essere autonomo su degli interventi, certamente sugli interventi base e quasi autonomo tenendo pulita su degli interventi più complessi, non come quando mi sono specializzato io.

Devo dire che la motivazione, l'aiuto eccetera, ma la tecnologia aiuta anche in questo, poi la tecnologia non esime dal fatto di seguire questi colleghi, di esser presenti, di non lasciarli allo sbando e di intervenire se c'è un caso di problema.

Prende tempo, costa anche fatica, però poi formiamo una classe chirurgica, una sua autonomia subito e avremo chi si saprà operare quando saremo malati noi più avanti.

Scusa, la voce si è allontanata un po'.

Sì, la voce si è allontanata, forse ero io che parlavo più piano. Così va bene?

Un po' più alto.

Un po' più alto, adesso ci arriviamo subito. Così va meglio?

Sì, si sta decidendo.

meglio, va bene

ecco, bene avete visto

l'introduzione di un primo trocker assolutamente

banale, un trocker poliuso

a punta smussa

nella mini incisione che è stata fatta

questo trocker è attenuto, non c'è bisogno

di altro, verifichiamo di essere

dentro e togliamo le due trocker di sospensione

ecco e cambiamo l'immagine

per cortesia da una

passiamo sull'immagine laparoscopica

benissimo, tenete pulito ragazzi

e andate avanti

onestamente non hanno molto bisogno di me

ma sono qua

semplicemente a tenere l'audio

la scelta di far operare in diretta

è sempre una

scelta un po' difficile

perlomeno mi limito a non imporre

anche il commento audio in diretta

che mi sembra forse più stressante

dell'intervento stesso

Passiamo ancora un'immagine esterna di altro tipo per mostrare un po' come siamo disposti.

Questa è ancora la visione più panoramica della nostra sala operatoria, quindi la strumentista,

la chirurgica, il secondo schermo e poi tutto il resto. Possiamo cambiare tra poco le luci di sala

E passiamo a una illuminazione che dà maggior contrasto alla visione degli schermi, ad alta definizione. Possiamo andare. Passiamo a sala blu, molto confortevole per l'antiopera.

Ho cominciato la voce indecisa, ogni tanto dice un necco.

Ho capito, probabilmente ho il microfono che mi si muove, rispostiamo, probabilmente mi devo allontanare io dalle casse, adesso lo faccio, ripassiamo sulla visione laparoscopica.

Adesso mi sposto, mi allontano dal...

mi allontano dal adesso mi rimetto in una posizione in cui non ci saranno e

interni bene via la cialitica bene un bel caso ragazzi

fai vedere meglio fai una visione panoramica mostra bene con calma senza

Forza ragazzi, fate vedere bene un'immagine panoramica in maniera che tutti vedano di cosa ci stiamo occupando, lo stomaco è in sgonfio, abbiamo problemi di questo tipo, attenti là, passate dall'altra parte, dai forzi troccare il braccio.

E' polarizzata bene? Sì.

Scusate, sì.

Certo, sì, prego.

Mentre fate questi preliminari, giustamente hai messo in evidenza l'accesso open.

Nei casi di pregressi interventi, tornate all'ipocondrio sinistro o continuate con l'open?

No, no, sicuramente facciamo un approccio andando lontano, non sporcatevi, lontano dalle cicatrici pregresse, in genere conviene mettere un veres, nelle posizioni laterali è più facile mettere un veres,

credo che bisogna

sapere

conoscere bene le due tecniche

indicazioni e controindicazioni

caso per caso decidere

se andare con un veres

o con una open laterale

anche questa è una possibilità

direi che in casi limite

di situazione infiammatoria

o aderenziale maggiore

abbiamo utilizzato anche

una open laterale

bene mi ha messo in posizione siamo come sempre il fascino della diretta che siamo un po lenti

ma va bene lo stesso e avete un problema di gas ragazzi di trocati ha messo male coraggio

batte da qualche parte dai pazienti di stesa bene ok dai adesso cercate di non sporcare

passa dall'altra parte bene adesso come per incanto ci siamo dai forza trocca il paziente

Non sporcatevi ragazzi, state attenti, muovete piano la telecamera come ogni giorno.

E qua sentite non solo il mio commento, ma sentite anche i consigli in diretta, quindi spero che sia indicativo di come cerchiamo di fare didattica.

un attimo di pazienza e poi cominciamo

tra un po' mi darà qui l'immagine

dell'estrema, posso farlo io no?

vado?

vai, santo comincia adesso

dai, una pinza sopra, una pinza sotto

dai, pinza e uncino

chiara, sollevi

sollevi da, perfetto

metti la pinza nella mano sinistra

uncino nella destra, gli avete messo il pedale

sotto il piede, ok, tutto a posto

Gli sono pronte? Sì. Va bene. Forza santo. Ha in gioco la reputazione della nostra scuola. Tu non ridere, non c'è niente da ridere. Bene. Forza, mettetevi in posizione giusta, esponete bene i flessisti, vai sotto con la... chi è la telecamera non deve far vedere quel giallino che dà fastidio a tutto.

Bene, la frusta è in alto, guardate che il gas arrivi bene, tenete gli occhi aperti su tutto e mettete l'operatore in condizione di vedere quello che fa.

Devi sollevare lì, afferra la polecisti, bene, santo, nel posto giusto, non lì, l'unica difficoltà è, dai, non sporcatevi ragazzi, ok, bene, quasi, ruotate un po' l'immagine, coraggio.

Allora, l'immagine è un po' storta, quindi va ruotata, poi non bisogna far vedere il legamento rotondo, bisogna far vedere bene il peduncolo epatico.

Ok, allora dovete sistemarvi bene, dovete trovare il modo di liberarvi da quello.

Puoi farlo tu, Chiara, con la pinza, lo tieni sollevato in alto, semplicemente facendo leva.

Ok, su, forza.

questa è una delle piccole fastidi

che possiamo avere nel quotidiano

un legamento rotondo

e dovete arrangiarvi

per esporvi bene

chiara prova a sollevare il fegato sinistro

santo, coraggio

non perdere tempo

muovila con le cisti, muovete l'ottica

metteteli in una posizione di riuscire a vedere

coraggio

c'è il tubo del gas che è strutturato

tu tieni gli occhi anche te e guarda

bravi

Siete sporcati? Coraggio, andiamo avanti con questa pulizia. L'importante adesso è che riusciate ad avere un'esposizione stabile, dopo l'intervento è facile.

Vedete, la cosa più difficile da insegnare secondo me è quello di mettersi nella buona posizione operatoria, e questo forse è il livello di autonomia più importante che bisogna far raggiungere,

è quello di riuscire a esporsi bene

e questo vale sia in open sia in paroscopia

coraggio ragazzi

cercate di muovervi

Santo tu hai due mani

hai un uncino e hai una pinza

con quelli puoi aiutare chi espone

perché non è giusto che li lasci fare da soli

sei tu il chirurgo e devi

indicare la via

non accenni del capo ma per esempio

usando l'uncino per sollevare le cose

adesso devi sollevare il legamento rotondo

in qualche modo

forse già con la tua mano, perché devi permettere all'ottica di arrivare dall'altra parte, lì è sbagliato, vai, ok, l'ottica, prendi la tua chiara grande, bene, vai che ce la state facendo piano piano ad avere un campo operatorio stabile, mano sinistra prendila con le cisti, vedete che chi comincia a sopra, se lo aiuta un chirurgo più esperto è più facile,

le persone in condizione di operare

di dire taglia lì, cucila

quando si tratta di riparare i spotti

vedete che la storia è un po' più lunga

pulitevi

allora

dove è il problema?

il problema è che non riuscite a sporvi bene

possiamo mettere un po' di più in posizione

non vi cambierà nulla

la posizione è già ben fatta

quella posizione non ti cambia niente

l'importante è che riuscite a alzare il legamento rotondo

che non vi sporchiate

che avete un'immagine stabile

che mostriate delle cose fatte bene

allora, coraggio

pulisca bene l'ottica sporca

allora, dai, passa sopra, solleva bene

stai lontano con l'ottica

alza bene il legamento rotondo

e afferrala con le cisti sotto

coraggio, vi siete sporcati di nuovo ragazzi

De Manzini?

Sì

Scusami, scusami

Sì

Se da qualche immagine

lo stomaco non è disteso

se la vestigista potesse

no no no

lo stomaco non è disteso

era soltanto un

adesso vedete bene

la regione pylorica bella piatta

la difficoltà è più quella di esporsi bene

abbiamo trovato l'immagine

molto parziale

come dicevo

la difficoltà

per chi comincia è soprattutto quella di riuscire a esporsi

bene appena c'è una variante

o un piccolo legamento che dà fastidio

o qualcosa

buono buono, un punto di vista didattico è meglio

e vabbè

adesso vediamo come

come ce la caviamo

ok

allora San, esponiti bene

vediamo un po'

dovete anche

avere un po' di

mettetevi nei panni

di chi un po' più giovane attacca

a fare una diretta

il d'accordo è estremamente utile

invece questa distruzione

eh vabbè

adesso proviamo a tenere su

il legamento rotondo

e vediamo se in questa maniera

Santo riesce a tirartela con le cisti in giù

prendila meglio vicino al

prendila vicino a lì

ecco e guarda che di colpo

abbiamo adesso un'esposizione

abbastanza carina

perfetto

ricordati di avere bene teso il peduncolo

non star troppo vicino alla via biliare

stai un po' più verso la colecisti e apri il triangolo di calò in questa maniera, bene, e adesso vediamo come posso aiutarlo io anche, il problema era di trovare l'esposizione giusta del triangolo di calò, vai un po' più verso il fegato, vai dal basso verso l'alto,

fategli vedere bene

adesso vi

no devi andare

tu stai già andando sulla faccia posteriore

io aprirei la faccia anteriore del triangolo di calò

quindi tieni la colecisti abbassata

abbassa la colecisti

ecco il calò

e li apri

e adesso ti indico la strada giusta

ci arriviamo subito

perfetto

ok

fermi un momento così

mostrate un po' più in alto

la strada giusta è questa

d'accordo?

fatta in questo senso qua

dal basso verso l'alto, ok? Dovete far vedere ai ragazzi il telestrator lì.

Ce l'abbiamo? No? Santo avrai un fermo immagine, un momentino. Ci siamo? Sì? Ok, allora, adesso

che io non ho più l'immagine qui però, vai pure avanti Santo, ok? Bene, ecco, fermi.

Allora, la strada giusta è questa, ok? E vedete come qua posso cercare di aiutare in questa maniera. Santo tira bene con la mano sinistra, vai un pochino più verso la via biliare, perché lì devi andare un pochino più in qua. Ecco, vedete anche voi in sala, penso, la possibilità di disegnare.

è molto comoda, ok, il santo fermo un attimo, guardate più in alto, il triangolo di calò adesso è più o meno questo, così, con l'arteria che passerà qui dentro e quindi dobbiamo sapere come aprircelo bene, bene vai pure avanti, vai in su così,

Così, e dunque lo cistico molto molle, caso apparentemente facile che può complicarsi perché tirando troppo la via biliare soffice viene tutta verso di noi.

Coraggio, continua ad aprire, vai su verso il fegato, così qua, track, su di qua.

Tutti abbiamo sperimentato aiutando qualcuno, se abbiamo da aiuto, teniamo la telecamera o uno strumento,

come di colpo per indicare, per aiutare, destabilizziamo l'immagine, perché non possiamo far tutto con due sole in mano.

in questa maniera qua la soluzione tecnologica aiuta

e vedete, Santo sta cominciando quasi la colecistectomia

il suggerimento che do sempre è

per aprire bene il calò bisogna aprirlo quasi al limite dell'inizio della colecistectomia

adesso quando hai asciugato bene tieni il campo pulito

e dopo farai l'apertura della faccia posteriore del triangolo di calò

forse potremmo criticare che la presa

sulla colecisti è un po' lontana

e che quindi non ti permette di sbandierare

bene la colecisti in alto e in basso

come vorresti

probabilmente l'idea è che

qua la colecisti è abbastanza semplice

che punto critico è come sempre

il triangolo di calò

è qualcosina che ti sanguina

quindi devi asciugare, devi fare una cosa pulita

poi probabilmente

la colecisti ha quasi un suo meso

quindi una volta che

dai sbrigatevi, coagula, santo cosa fai, coagula, metti l'uncino e coagula, perché ti è sanguinato e ti è andato un pelino troppo sul fegato, bene, così, adesso modifica la presa, non tira fuori lo strumento, sposta la presa un po' più in basso, fermo così, questa presa invece di qua deve andare più in giù,

e qui, ecco, dovresti riuscire

tieni sollevato con l'uncino in questa zona

e fai una presa in questa zona qua

in questa zona qua circa

bene, ok

hai due mani, le usi

ecco, di colpo abbiamo una migliore

esposizione del calò

quindi adesso ti apri per ritoneo posteriori

fai questa manovra, bravo

i primi passi in laparoscopia sono sempre

difficili per utilizzare

tutte e due le mani in contemporanea

cioè avere l'equivalente pinza e forbici

Ci sia tendenza sempre, almeno quello che osservo io, a usare un solo strumento e l'altra mano a lasciarla morta lì a non far niente.

Forse ricordate anche agli inizi della paroscopia, tendeva a tenere l'ottica nella mano sinistra e lo strumento nella mano destra.

Questo ormai quasi tutti gli operatori non lo fanno più, ma quando ho cominciato era un po' così.

Quindi va bene, non esagerate con il lavaggio, vi inquina il campo.

Adesso hai le cose chiare, devi andare invece qui sotto e aprirti tutta questa zona qua.

Come vedete non sono un bravissimo disegnatore, ma si disegna con le dita su questo schermo e non con una penna.

Esponiti bene, muovi la mano sinistra, cerca la posizione nella quale vedi bene il peritoneo, ecco forse adesso, ti insinui dentro, tiri e coaguli.

Bene, invito sempre a pensare che all'età in cui questi ragazzi stanno operando il sottoscritto tirava l'albe e non vedeva nulla. E questo secondo me è uno dei migliori progressi che abbiamo fatto in chirurgia.

Ok, continua a aprire. Fermatevi un attimo. No, no, resta come eri. Quello che vorrei far vedere è come secondo me convenga questa strada qui continuarla fino ad aprire talmente bene il triangolo di calò che non potete a quel punto che avere il cistico e l'arteria a tiro.

Sicurezza vuol dire farlo bene e vuol dire che in caso di incidente emorragico abbiamo tutto lo spazio per intervenire senza andare alla cieca.

Quindi vedete, il santo sta pian piano, quasi cominciando la colecistectomia, per aprire, direi, a dismisura il triangolo di calò.

Adesso muovi la mano sinistra in maniera da cambiare il tipo di esposizione e in quel pochino di sangue che ti sei creato devi isolare il cistico dell'arteria.

banalità, però fa parte

del modo

di imparare a fare questi interventi

adesso il campo

si è un po' sporcato, la situazione non è

chiarissima, eccetera, però il triangolo di calo

aperto bene, permette

di dominare qualsiasi cosa

dovesse succedere. Coraggio

spiegaci cosa vuoi fare, Santo

volendo di nuovo

vabbè, dai una pulitina

insomma, è quasi superfluo

però è giusto

Bisogna essere prudenti, fare bene le cose, vedere bene, coraggio, tira bene con la mano sinistra, quando ti secchi in alto abbassila con le cisti, quando ti secchi in basso lui si sta esponendo meglio, ha capito che deve andare più vicino, bene, avvicinategli un po' la visione, centratela bene, si lavora meglio se si vede quello che si deve fare al centro dello schermo, adesso vai avanti, piccole prese e vai avanti.

chi tiene la telecamera deve spostarsi un po' di meglio

tu abbassa la colecistia

e lavora sulla faccia anteriore del triangolo di calore

cercate di orientare un po' la frusta

forse dell'ottica a 30 gradi

migliora la presa

mi pare meglio adesso

ok

Ok, dai, bene, adesso però devi andare avanti, santo, perché non puoi, santo sta prudentemente cercando di, lì sei troppo vicino al peduncolepatico, è inutile, ok, lì coraggio, adesso vediamo, devi pulire tutta questa zona anteriore qua, ok, perfetto, andiamo un po' così, devi tirare di più la colecisti, vedi, devi tirarla bene, è una chirurgia che si fa quasi, si fa con la mano sinistra in realtà,

Sì, perché se tiri di più ancora, vedi qua, tira così, se tiri di più riesci a capire che quello che è soffice lo puoi tagliare e che quello che non è soffice è una struttura che devi identificare e clipare, bene?

Bene, è solo tirando con la sinistra che ti rendi conto di questo.

Ecco, tira un po' di più ancora, non tagliare la cecca, li separa quelle cose e tra poco vedrai che la tua,

vedi come facendo trazione con la sinistra, sulla punta del tuo uncino riesci a capire quello che è una struttura e quello che è solo grasso.

bene, puoi alzare, andare un po' da dietro, perfetto, tieni sempre tensione, non abbandonare la strada buona quando ce l'hai, bravo, probabilmente adesso la difficoltà è che non ha lo strumento che solleva il fegato perché si sta sollevando il legamento rotondo, altrimenti non abbiamo visione, abbassa la collecisti quando fai davanti, ricordati, ok, bene, via tutta quella parte lì, coraggio, non fermarti,

Perfetto, questa è la presa buona.

Andando in senso longitudinale non rischi un granché, va bene, forse adesso puoi andare col disettore e non tagliare la cecca lì.

E adesso ci stiamo arrivando, quindi quando siamo in una fase del genere io consiglio sempre di usare un disettore più robusto, smusso, per andare a palpare quello che succede.

Quindi adesso cercherai, fermate l'immagine, di andare giù così. Aspettate, ho fatto un disegno inutile. Cercheremo di andare giù fermi con l'immagine in questo senso e di passare dietro al penunculo. Perfetto, mi pare che ci siamo.

L'unico limite di tutto questo è che lo schermo di servizio sul quale io disegno non è ad alta definizione, è un po' più difficile seguire, come se seguissimo su schermi di vecchia data.

Adesso, Santo ha isolato, ha aperto il triangolo di calò, tieni bassa la colecisti, se lavori sopra devi tenere la colecisti bassa, se lavori sotto devi alzarla.

Ah, volevi mostrare, caspita, ormai abbiamo la didattica nelle mani tue.

Bene, cerchiamo però di dividere il cistico dell'arteria, e poi puoi farlo con il disettore grosso o puoi farlo con l'uncino.

Tronco, cosce e gambe tirando sull'infundibolo richiamano quell'immagine e la mettono in evidenza addirittura con pretese di consiglio tecnico per distinguere bene la via biliare dal cistico e dall'infundibolo.

Eh no, ci hai insegnato qualcosa.

cose. E' divertente, no ti ripeto, è divertente, però sicuramente è un caso proprio che quell'immagine

tirando giù l'infundibolo viene letta. Perfetto, ci hai fatto sorridere ma andremo a guardarlo.

Santo pensi che quella sia l'arteria? Sì. Bene, bravo, la dissecchi bene e vedete che sta facendo

una cosa in sicurezza, cioè prima di mettere clip, vai avanti, prima di mettere delle clip così cerca

Cerca di identificarsi bene sia l'arteria sia il cistico in maniera da non avere dubbi ed è secondo me la situazione ideale, talvolta non è possibile, talvolta l'arteria si mette in evidenza solo dopo aver sezionato il cistico, ma a questo punto puoi ancora ripulire un po' il cistico in maniera da potergli mettere delle clip in sicurezza.

Però cerchiamo sempre di arrivare a una soluzione che permetta di evidenziare tutti gli elementi del peduncolo cistico prima di cliparli.

Se questo non è possibile ne facciamo uno alla volta. Dai solo una ripulita lì e poi vai con le clip. Così poi anche l'adrenalina nel sangue dello specializzando scenderà un po'.

Questa è la quarta volta, credo, che al congresso dei palazzini operano anche dei ragazzi più giovani. A loro l'onore così di aprire la giornata. Resta più vicino alla Colecisti, ormai hai deciso di flippare lì. Ti sei aperto quella strada là, è inutile andare a cercarne un'altra.

Senti, la preparazione procede molto bene, si vede bene il cistico e tutto, nei casi di cistico corto andrete comunque a vedere la via biliare o no?

Sì, certo. Se la dissezione deve essere condotta più vicino alla via biliare, questa deve essere vista.

Allora, Santo, ricordati, la prima clip verso la Colecisti e poi via via verso il Coledo.

Certo, in caso di dubbi andiamo a verificare. Non ha caricato la seconda clip.

Allora, come avete visto, nella routine utilizziamo dei sistemi poliuso di clip che per evidenti motivi di costo, che hanno i loro pregi in questo senso, hanno qualche difettuccio per cui non li usiamo in condizioni più difficili, su delle arterie di calibro maggiore, eccetera.

ma un po' di economia

cerchiamo di fare virtù

alla fine tutto questo però è più economico

solo se funziona bene

succede

ok

ecco lì è meglio mettere la clip nella zona che hai preparato

piuttosto che in quella che non hai preparato

clip all'arteria subito

così economizzi tempo

e spostamenti di strumenti

bene

ok taglia

ormai questo è forse l'unico intervento in cui usiamo le forbici

Forse non anche il laparocele, ma negli interventi di resezione colica o quello del genere, il fatto di utilizzare dei bravo, santo, prudente, avete visto come ha esitato e quella lì lo taglierai con l'uncino.

Non gli ho detto nulla, ma vedete che la prudenza è già entrata nella testa, per cui, come stavo dicendo, sulle colecisti usiamo delle forbici poliuso, sui laparoceli in cui c'è necessità magari di una adesiolisi più lunga o più delicata usiamo delle forbici monouso, che sono sicuramente più, hanno una performance migliore su un caso singolo.

E adesso mi raccomando, Santo, tira bene con la mano sinistra, ormai l'unico pericolo che devi evitare è quello della perforazione della colecisti.

Per cui se vuoi l'applauso non si deve vedere bile dopo.

Credo che in alternanza con noi ci sia su questo schermo l'amico Corcione di Napoli,

il collega che sta operando è uno specializzando napoletano che ha preferito venire da noi che da Franco Corcione,

ma questa è una battutaccia rivolta al mio amico.

Vedete, sono piccole chicche banali, semplici, però è anche un corso rivolto a persone che assisteranno chirurghi in formazione di vario livello.

Vedete come il gioco sia sempre quello di avere una buona controtrazione in maniera che l'uncino vada a tagliare qualcosa.

cosa io dico sempre che stiamo quasi per strappare, fai piuttosto in senso da mediare

al laterale piuttosto che dal basso verso l'alto, quindi tirala con le cisti di là

e seziona solo quello che riesci a mettere in tensione, non sezionare mai strutture che

non siano in tensione altrimenti rischi di sbagliarti di piano, mettici due minuti di

più, ma esponiti bene, cambia la presa, tu preferisci fare dal basso verso l'alto, nessuno

te lo impedisce, però soprattutto quello che io sconsiglio è di spostarla con le cisti

sopra il fegato, conviene prenderla meglio e tirarla di fianco, perfetto, lì c'è quasi

un meso, quindi va bene così, è giusto che sia, avete avuto un po' di difficoltà nell'esposizione

perché la colecisti era molle e il legamento rotondo anche, ma adesso ve la state cavando bene, buona trazione con la sinistra, la chirurgia qua la fa la mano sinistra più che la mano destra e quindi la mano sinistra va piazzata bene, prego.

Il premesso che sono d'accordo sull'uncino come praticità e per l'aspetto dei costi, tu cosa ne pensi dei bisturi degli altri, gli ultrasuoni?

Ma, cosa dire che... Allora, di routine la colecistica la facciamo così. Se ci capita di fare delle colecistectomie in corso di colectomia, in corso di bypass gastrico, in corso di un'altra procedura in cui abbiamo già l'ultrasuono in mano, lo facciamo.

Cosa devo dire? Che però l'abitudine è tale a fare con questo strumento che, bravo santo, campo operatorio pulito, letto epatico a posto, vediamo bene le clip da vicino, quindi potete estrarre la colecistica.

Dicevo, l'abitudine è tale di lavorare con l'uncino che sicuramente su un triangolo di calore difficile l'ultrasuoni è molto utile, è anche vero che sulla colecistectomia forse vai più in fretta con l'uncino che con l'ultrasisio.

Mi stanno chiedendo se usare un sacco di estrazione su una colecistica a parete sana con piccoli calcoli, non perforata, là non lo usiamo.

Un attimo l'ottica per piacere, togliete i gas in maniera che non darò una buona visione.

Credo che possiamo anche forse fermarci qui.

Complimenti al tutore e all'operatore.

Adesso vi facciamo vedere questa una cosa, poi ci rivediamo per il prossimo intervento che sarà una surenectomia sinistra per tumore benigno.

qua vi faccio

cerco di farvi vedere la nostra

equip

eccola qua

bene, complimenti

le sue assistenti

anche fortuna perché ha due belle ragazze

che lo aiutano, non capita

tutti i giorni

quindi per il momento vi ringraziamo

e ci risentiamo più tardi per la

sua renectomia che poi sarà seguita da una

colectomia sinistra