FERRARI Gastrectomia subtotale con linfadenectomia D2 laparoscopica.

Vi farò da tramite per il vostro intervento, ok?

Lei è la dottoressa, scusi?

Girardello.

Girardello, buongiorno.

Sono un anestesista, così togliamo subito qualsiasi dubbio sui miei interventi e sulle mie domande, ok?

Buon lavoro.

Va bene, grazie.

Allora, però non so se sente lei.

Ok, allora il caso clinico di oggi è un adenocarcinoma dell'angulus gastrico, una signora di 56 anni in buone condizioni generali, un ASA score di 2, un Chalcine Comorbidity Index 1, soltanto per l'età, ha un BMI di 20 e in anamnesi patologica remota, soltanto una sclerosi multipla, remittente recidivante in buon controllo.

Non assume farmaci al domicilio.

Antecedenti chirurgici, ha eseguito un'appendicectomia laparotomica circa 50 anni fa

e un'analisi di aderenze videolaparoscopiche.

La sua anamnesi patologica prossima inizia a maggio per una dispepsia associata a episodi di epigastralgia

e un calo ponderale di circa 6 kg.

Per questo esegue una gastrododenoscopia nella quale si vede un esofago con mucosa normale,

male, uno stomaco distensibile, ma con incorrispondenza dell'angulus, un'area iper-emica di circa

3 cm, irregolare e con presenza di ulcera centrale di 3 mm.

Vengano prelevate delle biopsie che risultano positive per un adenocarcinoma gastrico di

tipo diffuso, secondo Loren, a cellule poco coesive e scarsamente differenziato G3.

A seguito di questo viene eseguita una tattoracea addome, nella quale tuttavia non è apprezzabile

dell'alterazione a livello dell'angulus, si evidenziano collateralmente degli angiomi epatici

e non sono evidenti né secondarismi né linfodinopatie sospette.

Questa come vedete è la TAC, esegue inoltre un'ecoendoscopia a inizio novembre

nella quale in corrispondenza dell'angulus dove si vedeva l'alterazione alla gastroscopia

si reperta tonaca mucosa e sottomucosa focalmente interrotte a livello delle aree ulcerate

associata a un sottostante ispessimento della tonaca muscolare

variabile tra 3,8 mm e 5,2 mm.

Non è evidente uno sconfinamento nel tessuto perigastrico

e conseguenza viene stadiata a livello endoscopico come un T2-T3-N0.

La paziente viene discussa alla nostra riunione multidisciplinare

nella quale non viene posta indicazione una chemioterapia perioperatoria

ma viene posta indicazione l'intervento di gastectomia subtotale

con l'infarinectomia di 2

per via laparoscopica

questo è il caso e vi lasciamo alla diretta

del corso

grazie

però qui c'è stato un

sono venuti dei chirurghi

che fanno dei casi con

BMI così basso che sono

veramente rari

però sono più facili

ne vediamo tutti

in questi giorni

i grafici sono quelli che fanno

la chirurgia bariastrica

che hanno tutti i casi con via e mai

di solito chi ha un tumore dello stomaco

non è proprio grassissimo

è vero che

si si sentiamo

ma questa signora ha perso 6 kg

per cui anche con 6 kg fa non era particolarmente grassissimo

no no no ma è il caso ideale

sai poi se tu vuoi fare una diretta

e cercare di fare un intervento di questo tipo qui

Quindi desideriamo se per spiegare un pochettino e cercare di capire in un intervento abbastanza complesso come la gastretomia è meglio potendo scegliere un caso didattico.

mi ricordo l'anno scorso

ne avevamo uno che non era proprio così

anche perché poi il tumore dello stomaco

se vogliamo fare una gastetomia

il tumore dello stomaco non è proprio

facilmente programmabile

perché non è così frequente

diverso è il colon che è molto più facile

per cui trovare il caso adeguato

che coincida con la diretta di Giorgio

non è facile

non abbiamo i volumi degli orientali

questi sono casi di tumore

quindi non puoi dirgli di aspettare finché non arriva la diretta

poi c'è tutto sul tumore dello stomaco

sull'advanced

Ansed, noi facciamo sempre la neodiuvante o meglio la perioperatoria per cui far coincidere poi tutti i tempi. Questo era un caso che è a un limite tra un T2 e un T3 discusso, non c'è una chiara evidenza per cui di fatto si è scelto insieme ai colleghi oncologi,

come ha detto il dottor Zironda prima quando ha presentato il caso

di procedere immediatamente all'intervento chirurgico

perché non c'era una chiarezza di indicazione su una perioperatoria

poi vediamo perché l'infadenopatia non ce ne sono né all'attacca né all'ecoendoscopia

poi come sempre questi casi qua possono riservare delle sorprese agli esami istologici definitivi

perché non necessariamente le dimensioni dei linfonodi sono correlate a una positività dei linfonodi stessi, per cui vediamo.

Allora, se vogliamo dare qualche notizia sul posizionamento dei trocar, bisognerebbe fare rapidamente un'esterna,

la paziente naturalmente in posizione supina gambe divaricate abbiamo cinque accessi si

vede lo facciamo vedere con l'ottica laparoscopica sì forse allora forse meglio perché così non

allora la testa della paziente equa alla mia destra c'è il dottor de martini eccolo qui un

un aiuto, alla mia sinistra ti inquadro io la dottoressa Gualtiarotti, poi ci sarà il

dottor Zironda che sta arrivando, che ha presentato, il signor Bucceri, eccolo qui,

che è il nostro strumentista, il campo operatorio è questo, quindi accesso con ago di Verres,

insufflazione premio peritoneo trocar ottico in regione sovra umbilicale un paio di centimetri

sulla regione sovra umbilicale la disposizione degli altri trocar è questa quindi io utilizzo

per la mia mano destra un trocar da 10 mm l'aiuto tiene una pizza e ce l'avete ce l'avete

Ok, abbiamo un trocar quasi in sottocostale sinistra, sempre da 10 mm perché solitamente si potrebbe mettere un 5 mm, ma io di solito la strutturatrice meccanica per la sezione gastrica la inserisco da qua per una questione di linea e di comodità.

un trocker da 5 per la mia mano sinistra e un altro trocker da 5 di aiuto per sollevare il

fegato per le trazioni questa è la nostra posizione standard io scaldiamo l'ottica

perché ci sono un po di tempi morti perché per avere un'immagine chiara bisogna sempre un

pochettino scaldare l'ottica noi poi abbiamo un problema di temperatura in sala operatoria per

cui si raffreddano facilmente. Tu dove lavori? Io ho lavorato 18 anni a Fatebene Fratelli e 21 in

Humanitas. Ah quindi sei una lombarda milanese insomma, conosci anche di guarda quindi immagino.

Poco a dir la verità, è molto lontana dalla mia zona di lavoro. Beh no, Fatebene Fratelli no dai.

insomma non è proprio vicinissimo

sono abbastanza anziana

da essere in pensione

immeritato riposo

si fa per dire

allora

il primo tempo di questo intervento

è lo scollamento colloepiploico

cioè l'omentectomia che noi facciamo

di routine

ed è anche il primo tempo che volevo

desideravo risparmiarvi

perché è veramente noiosissimo

anche in soggetti

come hai detto tu con un BMI di questo tipo, perché gli accollamenti dell'omento sono

multipli e una delle insidie di questi pazienti è che il mesocolon e il grandomento, quindi

Quindi il legamento gastrocolico solitamente sono talmente vicini che puoi aprire erroneamente il mesocolon trasverso.

Per cui non è proprio un tempo dell'intervento banale.

Sull'indicazione a fare o meno l'ometectomia, qua bisognerebbe parlare però.

Monica sei microfonata?

No.

Come mai non abbiamo un microfono? Sapete che io non amo tantissimo parlare mentre opero, per cui sì, così ci parla dell'indicazione a fare un'omentectomia o meno, perché non tutti fanno un'omentectomia.

qualcuno commenta che per fare lo stomaco e la paroscopia siccome questo tempo non è proprio

facilissimo abbiano deciso che si può anche non fare solamente per evitare questa fatica però

ha e mantiene ancora secondo non secondo noi ma secondo l'indicazione dell'atterratura delle

indicazioni ben precise lì non servi più no no no fermi uno alla volta qui tanto dobbiamo

tornarci lì quindi presuppongo che tu la faccia sto facendo un po di fa un po di fatica c'è una

da discutere dipende un pochettino anche dal caso di questo questa signora una donna giovani con un

tumore borderline allora l'indicazione a fare a meno che sia proprio un early gastric cancer

chiaro sulla piccola curva regione antrale l'omentetomia la si può anche non fare poi

Poi dipende dal tipo istologico.

Non te lo so dire perché sono arrivata dopo su quell'intervento per cui ho perso tutto.

Da dove stanno operando l'altra sala?

Dallo IEO.

Ah beh, lì abbiamo un maestro.

Paolo, io sono stato recentemente in Cina.

Lì hanno tanti di quei tumori che la metà basterebbe.

Allora in Oriente io separerei due mondi orientali perché c'è Giappone e Corea che sono un po' quelli che fanno la storia anche sulla chirurgia laparoscopica del cancro gastrico.

Un po' perché hanno un'altra incidenza e un po' perché io sono sempre molto colpito dalla loro scientificità, cioè sono veramente maniacali nel porre le indicazioni negli studi.

per cui è coreano l'ultimo studio, quello che è un po' di riferimento per la chirurgia mini-invasiva dello stomaco, più verso il fianco,

più verso il fianco, che è uscito recentemente in risultati, che è lo studio coreano, il class 2, sul trattamento laparoscopico dell'advanced, del cancro gastrico avanzato,

che ha in qualche maniera legittimato la laparoscopia per questo tipo di tumore.

però c'è anche da dire che la serietà con cui hanno condotto lo studio per cui hanno altamente

selezionato i centri per capire se devono esserci dei requisiti chirurgici tecnici soprattutto per

quanto riguarda la linfodentomia che erano molto in cina ho visto qualcosa un pochettino di diverso

grandi numeri ma un po meno rigore scientifico se mi è consentito anni fa abbiamo avuto una

anche una tavola rotonda che abbiamo praticamente mostrato in cui praticamente settimanalmente

tutti i chirurghi interessati a questi lavori multicentrici si incontravano con una tavola

rotonda diciamo in via telematica telematica ecco una volta alla settimana si si confrontavano certo

bisogna spannarci ancora ragazzi quindi direi siccome erano parecchi erano qualcosa come 8 9

centri adesso non mi ricordo bene ma comunque era un numero abbondante di centri quindi direi

che per loro, visto che hanno questa abitudine, diventa facile raccogliere poi i dati.

C'è molta discussione sull'indicazione alla chirurgia laparoscopica del cancro gastrico,

però per cui trazioniamolo in su, non contro la parete, Monica, in su.

però insomma penso che siano stati fatti dei passi in avanti almeno sulle indicazioni è una

chirurgia impegnativa allora qua paolo che voglio tirare giù la riflessione e scoprire

Dal punto di vista tecnico adesso state vedendo la parte appunto sottopilorica in cui viene

esalta la linfodentomia a questo livello, vedete la testa del pancreas e l'acido denale,

uno dei motivi che stava dicendo il dottor Ferrari per cui continuiamo e amiamo fare

l'omentectomia oltre che al fatto di crederci dal punto di vista oncologico tranne negli

gastric cancer e anche perché abbiamo questa abitudine di cercare un approccio anche

embriologico all'anatomia e quindi proprio andare all'origine dei vasi gastroepiploici,

di vedere il tronco di L e fare l'omentectomia e sollevare completamente l'epiplon aiuta

anche ad arrivare a questo livello. Qui vedete proprio quello che diceva prima, quindi un piccolo

linfonodo non visualizzato in ecoendo, in tacco, comunque non con delle dimensioni da ritenersi

patologiche, sicuramente da effettuare la linfadenectomia a questo livello e poi l'istologia

ci dirà la positività o meno. Ciccio, bravo, non è definita benissimo questa immagine, appiattiscila

l'immagine ottimo ma dobbiamo stare attenti a non andare sulla testa del pancras ma a pulire

tutto questo tessuto perché se andiamo a legare i gastropiproici qua non li tiriamo via bene

questa stazione adesso poi magari sono devi appiattirmi un po di più l'immagine cioè no

dall'altra parte gira guarda il pancras come sta cadendo in giù quindi deve essere lasciato

devo stare attenti perché con queste trazioni solleviamo la testa del pancreas e il rischio

è di finirci dentro, per cui molto delicatamente seguiamo lo stomaco del pancreas, tiriamo

via un pezzettino di borsa, fa il bravo eh, andremo a recuperare il piano dell'arteria

gastrodenale, dammi la garzina che asciughiamo così togliamo, no no no da questa parte piano

piano piano, non la trovo più, eccola qua, adesso ci puliamo, come? si adesso dobbiamo prendere la

corda dei gastroepiploici, interazionare verso l'alto ma poi c'è da finire la parte laterale

che... Monica devi parlarci delle indicazioni dell'aumentettomia, stai scappando da questo

ingrato compito. No, essenzialmente hai già detto, il motivo per cui molti chirurghi adesso

non lo fanno più è semplicemente perché è stato pubblicato un lavoro giapponese tra

Tra appunto randomizzato omentectomia e non omentectomia non c'era una differenza poi dal punto di vista oncologico sulla sopravvivenza ed è per questo che adesso sugli stadi in particolare, gli stadi non avanzati, molti hanno iniziato a non effettuare l'omentectomia.

però negli stadi avanzati

si sa che comunque

tra un 10-20% di linfonodi

o noduli nell'omento possono essere

presenti

e questo è il motivo per cui

noi continuiamo a farlo

tranne

negli stadi

perli

e al momento della verità lo facciamo anche

quelli proprio per

un'abitudine

di scuola

Non avendo voluto modificare fino ad oggi questo tempo chirurgico solo perché passati era la paroscopia, come ha già detto il dottor Ferrari, quindi questi sono i dati, uno studio che non mostra la differenza tra omentectomia e non omentectomia e quindi ha legittimato la possibilità di non effettuarla.

Lo stesso vale visto che siamo sulla testa del pancreas sull'argomento borsectomia, non borsectomia nei tumori del terzo distale, anche su questo è stato uno studio che ha dimostrato il non vantaggio nella borsectomia soprattutto in quanto aumenta la morbidità dovuta alla complicanza delle pancreatiti in questi pazienti.

su questo anche noi non la effettuiamo assolutamente di routine

ma solo in casi di tumore avanzato

magari della parete posteriore, dell'antro

che si appoggiano sul pancreas

e quindi per fare una pulizia la effettuiamo

quindi in casi solo molto selezionati

posteriormente il punto di repere finale

sarà la gastro-dodenale

quindi vediamo la testa del pancreas, ottimo

non voglio vedere che non ci sia pancia stirato dentro

da qui poi inizieremo a fare la linfodentomia sugli splenici prossimali

scusate vi lascio un secondo perché devo cambiare la cuffia

ok

veri

bergo

Garza.

Ma va' state aspirando con la pompettina lì?

Se si aspira troppo poi si raffredda e si affredda.

Ok.

Ok, ieri Michele ha tentato la mia salute, sul pullman, ha messo su la borsa lì del congresso,

quando entra una bottiglia d'acqua, il libro, il pullman parte, io ero lì col braccio appoggiato,

cade giù la cosa, di taglio, pam, sull'avambraccio, sta facendo di tutto per...

Qui abbiamo clipato la vena gastroepiploica all'origine.

Seguiamo adesso l'arteria, vedere che si è pulito tutto bene questa zona qui.

Pietro, ti sei presentato alla tua collega?

anche noi abbiamo gli anestesisti

e che anestesisti

allora magari se ci può dire

qualche cosa sulla terapia

noi abbiamo allora come anestesista

che lo ringraziamo ma non solo per oggi

ma perché è veramente una persona

oltre che preparata assolutamente collaborante

e entusiasta che il dottor molinari pietro avete un microfono sì ok sentite sì sì sento ok

buongiorno a tutti allora dal nostro punto di vista la signora è una signora giovane che non

ha grandi copatologie se non una sclerosi multipla che le è stata diagnosticata nel

nel 1998, ma per cui è in buon compenso, nel senso che è un esame neurologico recente

di qualche mese fa, che dà comunque un non deficit neurologico, ha una risonanza magnetica

encefalica che dà delle aree di alterazioni, ma che sono invariate nel tempo, quindi ha

una prognosi comunque favorevole, senza lesioni midollari, con però diverse protrusioni.

Noi di solito su questi interventi, sia che siano laparoscopici, sia che siano laparotomici, posizioniamo un cateterino peridurale anche per ridurre il consumo e l'utilizzo di opioidi nel postoperatorio e anche intraoperatorio.

La paroscopia, vero?

Certo, assolutamente, tifo per la paroscopia, però in ogni caso di solito lo posizioniamo. Anche se non è una controindicazione assoluta al posizionamento del periodurale nella sclerosi multipla, visto le protrusioni e la patologia e visto che è la paroscopia ho deciso alla fine di non posizionarlo.

cateterino

le ho fatto

un tap block

bilaterale sui 4 punti

già prima

dell'induzione dell'opnemoperitoneo

e di solito noi

nel posto operatorio

con paracetamolo

e fans piuttosto che

del tramadolo al bisogno

non andiamo oltre

di solito la morfina

non arriviamo a farla

nel caso ovviamente

Se la paziente passa dalla nostra recovery room lo osserviamo un pochettino e nel caso aggiustiamo un po' il tiro, però solitamente questo è l'atteggiamento che manteniamo in questi interventi.

La paziente passerà una notte in rianimazione oppure no?

No, non è previsto che vada in rianimazione. Noi abbiamo due diverse degenze post-operatorie, sempre nell'ambito dei reparti chirurgici.

Avete delle degenze post-operatorie super controllate per Nazionale?

Sì, abbiamo quella che noi qua è definita come alta intensità,

che è un reparto dove c'è un monitoraggio più attento e più preciso

e in alcuni casi questi interventi vanno di solito in questa degenza,

non nella degenza ordinaria.

Però la terapia intensiva per lei non è stata presa in considerazione.

dato che è una paziente giovane senza grandi comorbidità

a parte la sclerosi multipla

era una discussione più che altro per l'impostazione del posto operatorio

che ieri dicevano su interventi di maggiore addominale, di maggiore importanza

in qualche posto, dove è possibile avere posti in rianimazione

tengono magari una notte in rianimazione

per impostare meglio la situazione

però se avete

comunque dei posti

di subintensiva

chiamiamoli così

mi sembra anche normale

diciamo che è una via di mezzo tra una subintensiva

perché abbiamo anche la subintensiva

è una via di mezzo tra una subintensiva

e una negenza normale

quindi

è un passaggio in più

che ci permette di

risparmiare

sui recovery

in terapia intensiva subintensiva

su questi pazienti

soprattutto quando non abbiamo delle grosse coborbilità

ti ringrazio

niente ci mancherebbe

grazie a voi

possiamo accennare anche Pietro

alla fast track

se c'è indicazione

o meno a farlo sullo stomaco

Eras

Eras scusate

Sì, giustamente mi ricordava il dottor Ferrari che noi seguiamo il protocollo ERAS, quindi ovviamente a maggior ragione di solito utilizziamo e posizioniamo il cateterino proprio per evitare che fare troppi opioidi impatti anche da questo punto di vista.

Quindi anche sul ricovero di terapia intensiva tendiamo a tenerli in reparto proprio per mobilizzarli più precocemente, riprendere la nutrizione più rapidamente possibile.

Anche su quelli di pazienti gastrici?

Sì, sì, sì.

Il tumore gastrico?

Sì, sì.

E quindi ha maggior ragione.

Sì, certo.

Sul tumore gastrico noi siamo molto convinti di questi percorsi, nel colon assolutamente, tutti gli item sul tumore gastrico, sulla gastrectomia subtotale per esempio non mettiamo il sondino nasogastrico al termine dell'intervento.

C'è tutta la questione di drenaggio sì e drenaggio no, sul quale noi abbiamo fatto qualche passo indietro, ma non tanto per un problema, ma per capire cosa serve un drenaggio nel posto operatorio,

che non serve sicuramente per il sanguinamento

ma per diagnosi particolari di decenze di fistole

perché abbiamo altri strumenti per fare queste diagnosi

il problema è che qualche dispiacere noi ce l'abbiamo avuto

perché si accumulano delle secrezioni del liquido che poi si può infettare

e abbiamo avuto un paio di casi di ascessi di questo tipo qui

che hanno necessitato poi di un trattamento operativo, non un reintervento ma una puntura e un drenaggio per cutaneo.

Adesso c'è, Monica puoi parlare dello studio che c'è, c'è uno studio in corsa a cui noi cercheremo di partecipare,

comitato etico permettendo

che appunto

l'avete già parlato

l'ADG trial che è uno studio promosso

dall'università di Verona

dal professor De Manzosi e dalla sua

equip che proprio

su questo argomento drenaggio non drenaggio

hanno proposto uno studio randomizzato

italiano multicentrico

siamo d'accordo

quindi su gastritomie

subtotali e totali

drenaggio sì, drenaggio no

e vedere

vedere nel post operatorio i tassi di procedure interventistiche che possono essere drenaggio per cutaneo oppure anche reintervento necessari per drenare o intervenire su complicanze,

appunto come dice il dottor Ferrari anche se non crediamo che il drenaggio serva per

l'identificazione della fistola sicuramente non anastomotica, scusate la voce, qualcuno

lo mette per il moncone duodenale e quindi per vedere veramente se il drenaggio ha un'utilità

oppure no, noi in effetti, fumo, fumo, io non fumo e quindi giustamente il dottor Ferrari

mi prende in giro. Noi eravamo aderendo ad un protocollo ERAS, io in particolare ero abbastanza

affautrice del non posizionare il drenaggio, anche dopo un'esperienza francese ed alcuni

studi che consideravano il drenaggio a volte una spina e un fattore di morbidità più che un

un vantaggio e quindi anche al momento di una tesi di una nostra specializzanda abbiamo

fatto una serie proprio di casi di gastrectomie senza drenaggio e come vi diceva il dottor

Ferrari abbiamo avuto qualche episodio spiacevole però non è questo appunto il rigore scientifico

perché poi ogni chirurgo credo che basta un caso negativo ed è capace di tornare indietro

però in effetti

attualmente lo mettiamo

e parteciperemo volentieri

a questo studio

per vedere se ci saranno

delle risposte chiare

quindi la paroscopia

in discorso del drenaggio

in qualsiasi tipo di intervento

è sempre stata una grossa battaglia

qui

partiamo da

c'era la discussione

sui drenaggi

è razionale

alcune cose sono

noi per esempio in tutta la patologia colorettale

non posizioniamo drenaggi

a meno di indicazioni particolari

ma di regola non si mette drenaggio

ma anche nella maggior parte

della sprenettomia

bisogna porsi la domanda

a che cosa serve un drenaggio

serve per il sanguinamento per fare diagnosi sanguinamento per cosa serve però se uno ha

chiaro che cosa serve lo può mettere ma se non è chiaro perché non c'è nessuna evidenza che possa

servire adesso poi è venuto fuori un sacco di discusa per esempio sulla bariatrica mi abbiamo

Abbiamo partecipato alla stesura di alcune linee guida sul leakage, allora è venuta fuori tutta la questione,

ma di fatto il denaggio non serve né a prevenire né tantomeno a curare e spesso e volentieri manco a fare la diagnosi di leakage dell'anastomosi.

Però emergeva la questione medico-legale, allora il giudice se non ha il drenaggio, poi alla fine siamo sempre legati a delle preoccupazioni che con la medicina e la reale utilità servono a poco.

Noi per esempio anche in bariatica non mettiamo drenaggi.

Abbassiamo tutto che vediamo se riusciamo a scollare quell'ultima parte.

Mettere i drenaggi qualche volta è una questione di sentirsi più tranquilli dal punto di vista legale, però sinceramente dal punto di vista scientifico non è che ci sia una grande dimostrazione.

Ma no, ma non ce n'è proprio, guarda, abbiamo fatto lo stesso disco, lo stesso disco vale per il sondino, il sondino nasogastrico.

Allora, il sondino nasogastrico come anestesista ti dico che non serve a niente.

Campo, campo, Andrea, Monica su la mia pinza.

Esiste, sono sempre stata convinta che il sondino nasogastrico servisse a poco o niente,

anzi peggiorava solo la situazione, solo per quello.

Per quello che riguarda il drenaggio io sono in parere che è come per il sondino,

cioè quando poi parli con delle persone che non c'entrano niente con la medicina

ti dicono beh ma quella roba lì che è successa voi non ne siete accorti perché non aveva i drenaggi.

Ma il drenaggio non serve a niente.

Ti possono, tu non te ne sei accorto perché non segui clinicamente l'ammalato e non è perché è un sanguinamento, oltretutto tu sai benissimo che ci sono tipi di drenaggi che si otturano facilmente, la diagnosi e il sanguinamento la fai clinicamente e poi fortunatamente abbiamo l'eco, l'attack, abbiamo tantissime cose.

Però per gente che non è del mestiere il drenaggio è importante, gli sembra una cosa strana che uno non controlli, parlo di legali, cioè parlo di questioni legali, in realtà non serve a niente, nessuno ha il coraggio di dirlo a 12 anni, neanche nei periodi, soprattutto.

E' come la rialimentazione precoce, non portarlo su, portalo di qua, sta lì sopra, verticalizza l'immagine più che puoi, tira su sta ottica, perfetto.

Allora adesso ci puliamo così andiamo a farci bene la gastroepiploica che si vede benissimo, sinistra e prepariamo la cosa così glielo facciamo vedere bene.

Scusate, per esempio il sondino noi non lo posizioniamo e con un po' di cautela perché sempre si tratta di una gastrettomia che poi diventa anche spesso e volentieri una subtotale,

near total quantomeno 4 quinti però il paziente il giorno successivo all'intervento beve acqua

liquidi in quantità a piccoli sorsi come diciamo noi spesso però beve allora una prima cosa da

fare qui è che la signora sarà anche magra con un BMI basso però un po' di grasso ce l'ha tutto qui

dal punto di vista grasso e generale questa paziente che appunto non è grassa tutti i

nostri pazienti che vengono sottoposti a interventi per patologie tumorali fanno

un immunonutrizione la settimana precedente l'intervento o di più se sono pazienti denutriti

non era il suo caso, sono tutti pazienti che fanno anche una valutazione con i nostri nutrizionisti

ancor più nel settore di pazienti fragili, quindi pazienti anziani con copatologie

e altrimenti in pazienti come la signora prescriviamo noi mononutrizione orale la settimana precedente.

Questo da un punto di vista tecnico, perché in questo momento noi stiamo andando a cercare la gastroepiploica sinistravena, che penso di poter dire lì.

E' uno dei punti molto dibattuti sulla gastrectomia totale, cioè la pulizia di tutta questa zona seguendo i vasi splenici in modo da arrivare alla pulizia dell'ilo.

una delle difficoltà per fare la stazione 10 che noi non faremo perché non c'è un'indicazione in questo caso qua trattandosi di un tumore della piccola curva antrale, allora adesso però tu mi stai portando via quello che devo tagliare, vai Paolo tieni questo che lo tagliamo qui,

la parte della grande curva dove vorremmo andare a fare la resezione di solito dovrebbe cadere sul

punto di Van Goethen dove abbiamo un cambio di direzione dei vasi ok ci resta

a regare la gastroepiploica che palle

ottimo ci è rimasta la gastroepiploica si devo pensare adesso

lato sinistro se fosse stato un tumore? Se volessimo fare la gastetomia totale dobbiamo seguire questo

quindi all'origine dalla splenica nello sbocco della splenica e pulire tutta questa zona

preparare il moncone duodenale il preparare il duodeno per la sezione duodenale abbiamo

Abbiamo preparato tutta la corda della gastrodenale arteria, lasciando una garza sotto lo stomaco che ci servirà come repere.

Eccolo qua, che la vediamo perché ci siamo spinti nella dissezione.

Dammi un'altra garzina che do a Monica per tirare sul fegato.

Preparare, vai, sul fegato.

Allora, qua vediamo la nostra garza per trasparenza, i nostri vasi gastrici destri.

identifichiamo il duodeno come abbi il coraggio allora adesso tutta questa

roba qui è la corda che abbiamo pulito dei gastri ploici il piloro che è un

altro punto di repere che lo vediamo qua questo il piloro la nostra sezione deve

cadere un paio di centimetri sotto il piloro segui andrea paola naccaronia ti

Ti deve disarticolare il braccio, ma non ti dà una mano perché devi morire.

Tira giù, tira giù.

No, però, qua.

Fermi un attimo, fermi.

Adesso qui dobbiamo lavorare in questa direzione qua, ok?

La mia carta dove è finita che non la vedo più?

Me la stai...

No, tu me la stai rubando.

Non voglio andare lì.

Regia di Roma mi sentite?

Guireggia di Roma mi sentite?

Sì

Non abbiamo capito il cognome

No, Regia di Roma

Ah, Regia

Allora non si sentiva male

60

60 Colzinga

Blu, carica blu

Penso di sì

Mi danno di guarda, ci sentite?

Pronto?

Ah, ok

Si senti?

No, no, stavo

Stavo salutando

Ci mancherebbe

chirurgo dello ieo che ha finito e ha messo il drenaggio ottimo chirurgo dello ieo è il nostro

amico uberto con il quale ho lavorato per tanti anni per cui in humanitas siamo arrivati tutti e

due all'inizio finché lui è rimasto lì io poi sono rimasta ancora però sono stati ben credo

almeno 16 anni. Forse no, forse c'è bisogno ancora di fare questo zicchettino, questo è un linfonodazzo, ma dopo lo toglieremo.

Qui regia di Roma mi sentite? Buongiorno dottore, che operazione state effettuando? Così vi assegno un commentatore.

No, ma non parla con noi. Perfetto dottore, vi passo il commentatore e buon lavoro.

Oh, oh, dove vai? Tira via questa garza per favore, sporca.

Stefano ci siamo di nuovo, Umberto Grandi e anche Marco Barbieri, in due.

Sotto qua Paolo, no no, Paolo qui, un attimo che stacco la parte qui.

Allora, questi qui saranno anche non patologici, però...

Questo è abbastanza sorprendente che in ecoendo non si sia visto.

C'è sempre. Sottopilorico, eh. Vieni.

Allora, prepariamoci la parete qui, però. Questo qua mi sa che è da fare.

Sì, sì, sì. Sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì, sì.

E come è stato presentato nel caso clinico, dal punto di vista della stadiazione preoperatoria facciamo sempre un attacco raccio addome con mezzo di contrasto e un'ecoendoscopia e in stadi avanzati sospetti una laparoscopia esplorativa diagnostica prima di iniziare un trattamento neadjuvante.

Allora, andiamo in posizione canonica, trazione su tutto questo, delicata, sotto, sì sì, ok, poi quello lo puliamo, dammi questo qui, vabbè che queste sono cincischielle, un po' più vicino, questa è una visione pessima, eh, caro Andrea, capisco che tu sei un uomo del pangreas, questo è meglio, dammi qua, stapler,

A questo punto avendo una moderatrice anestesista sa cosa vogliamo dire, chiediamo sempre al nostro anestesista di controllare il sondino, siamo una noia, siamo un po', anche se l'avamo visto prima nel fondo però è un po' una scaramanzia, comunque è giusto.

trovare un pezzo di sondino qui non è bellissimo

per cui è meglio verificare una volta

campo indietro

può succedere però, l'ho visto succedere

deve succedere, questa è la posizione in cui non deve succedere

non so, muovi

io te lo ho proprio in esofago

se magari io controllassimo se lo vediamo

No, ma l'avremmo già visto prima nel fondo quando...

Vado ragazzi, chiudo, close, vai, sfila.

Usiamo questa strutturatrice qua, questa Ecelon meccanizzata con una carica, come vedete, blu

e un rivestimento che ormai utilizziamo da ben 17 anni, 2002, aprile 2002.

Lasciamo compresso...

Hai scelto una con il BMI?

Ce l'hanno con il BMI dei miei malati?

se sentiamo qualche sovrapposizione ok diamo fatto media insomma forbici e aiutami tu però

se me lo tiri di là forbici io tesoro nella mia memoria ho solo un caso anzi forse due che però

non a livello duodenale, no ma a livello pesante, però come dice la dottoressa è successo, pesante

perché eravamo in esofago, nello stomaco, ok allora continuiamo quindi gastro duodenale

a gastro duodenale ci dia questa nuova qui che è un eccesso, appiattiscila l'immagine dall'altra

parte ok questo la togliamo seguiamo i vasi ok vedi come sono in piedi man mano che io

scivolo verso qua tu devi appiattire l'immagine come se ci fossi sopra con la testa perfetto

ok appiattisci qui sotto cosa vediamo zero che è la tua posizione cosa vediamo avorta

Monica dai spiega dai Monica fai una lezione

il dottor Ferrari mi prende in giro ma sta effettuando la linfadenectomia a livello della stazione 5

poi sarà tutto il repere come ha fatto vedere sotto della gastrodenale

poi si visualizzerà meglio la vena porta

ma soprattutto

per andare poi sul piano dell'arteria epatica

che ha appena sbirciato

quindi stiamo rasi bordo pancreas

identifichiamo la splenica

seguiamo la splenica

pensavo che tu andassi verso destra

no adesso mi faccio subito gli 11p

che fanno parte della D2 in questo caso, qua stiamo attenti perché di solito fa

capolino da qualche parte la vena gastrica sinistra, abbiamo ancora da legare

la destra, i vasi gastrici destri, per legare prima io lascio sempre come

secondo tempo perché per identificarne bene l'origine basta seguire l'arteria

settore questo con questo strumento direi che allora questo è un modello di disettore ad

ultrasuoni e penso che sia uno strumento con cui di fatto una volta che è il modello nuovo

dell'Harmonic perché è l'AGDI per cui ha una velocità aumentata rispetto al modello precedente

che comunque resta uno strumento stupendo e si chiama proprio Scalpel questo, Harmonic Scalpel

e io penso che non ci sia nome più adeguato perché con questo riesci a fare una dissezione, fai tutto

insomma non c'è bisogno di cambiare strumento. Ti dico questo perché prima c'è stata una piccola

diciamo discussione sui strumenti di direzione perché Magalli usava ancora un po' di crochet

molto la bipolare. Ma sai questo dipende molto da una consuetudine. Se era una questione di

abitudini sicuramente una questione questa è una chirurgia che fai se sei supportato dalla

tecnologia perché non più più vai avanti se vuoi fare una dcp laparoscopica tu hai bisogno di

strumenti di un certo tipo vuoi fare una gastritomia hai bisogno poi c'è chi è abituato a usare la

la monopolare o la bipolare. Gagné era uno di quelli che con una pinza bipolare e una

forbice monopolare faceva assolutamente quasi tutti gli interventi. Mi suggerisce al Dottor

De Martini di farmi la gastrica destra e io come sempre obbidisco ai miei collaboratori.

però io penso che uno strumento come questo ti permette veramente di utilizzarlo come dissettore

poi di fatto non va utilizzato a mio avviso per la sintesi dei vasi

non penso che se ci mettiamo qua a discutere se vale la pena non mettere una clip su un vaso

io sono di quelli che le clip ce le mette

indipendentemente dal diametro dai cari perché a proposito di clip ho visto anche ieri sempre

danni guarda collega che non abbiamo anomalie di questo cristiana qua e cos'è sto vaso perché

questo vaso ma cosa vuole da me questa vena la taglio seguiamo la gastrica ma no l'arteria

epatica l'ho vista

qua e qui

è divisione, c'è il ramo destro

il ramo sinistro

mi stavi dicendo scusa

che ieri si discutevano

in un'altra sessione

sulle

sulle clip

clip metalliche

invece risolvibili eccetera

e

vedo ancora adesso

ho visto

Questo fu Magali che usava tutte le clip metalliche, vedo che tu usi invece tutte le clip metalliche.

Ma io, allora, non è che sono, queste sono, intanto sono anche quelle che ho utilizzato io fino adesso, sono clip non riassorbibili, ma note, perché sono Emolok, per cui sono clip arcinote.

Allora, le caratteristiche, io penso che anche qui sia una questione di abitudine.

La clip, l'emolock di fatto è più difficile che salti via essendo agganciata in punta, no?

Per cui, però è anche vero che insomma è una questione di abitudine.

anche noi abbiamo sul tavolo

le 420

che sono le clipe metalliche larghe

questo dipende un pochettino dal

c'è anche un discorso

un po' economico che bisognerebbe fare

però non ne farei

un grosso problema

sta bene l'accessorio

qui ragazzi muore

come è stata concepita

il discorso interessante

sugli strumenti di sezione può essere

è che proprio in Corea è in corso uno studio sull'utilizzo di questi strumenti e del loro

valore rispetto a monopolare e forbici sul sealing di cellule neoplastiche al momento

della linfadenectomia. Quindi per ora non abbiamo dati però c'è uno studio in corso sulla possibilità

o meno che ci sia più spillage di cellule linfatico utilizzando uno strumento o un altro

per cui anche questo sarà interessante da vedere

noi in effetti lo utilizziamo come scuola, come abitudine

però c'è da considerare anche questo aspetto in futuro

questo è uno strumento che ti permette di lavorare a stretto contatto dei vasi

riesci a una conformazione, una punta che ti permette di essere molto delicato e molto preciso per cui lavori veramente in punta ed è uno strumento disettivo.

poi ce ne sono anche altri io ripeto io con questo mi sembra molto versatile ecco più che altro

sì io mi sento abbastanza confidente tu avevi fatto la chirurgo

sì io ho incominciato come chirurgo

ah ma allora si scoprono tante cose

lavoravo con i marini

o ti sei preparata benissimo o altrimenti

ho incominciato con Calmarini

al centro dei trapianti

di fegato

ok ok

poi sono passata subito

come anestesista

perché allora non c'erano molti

chirurghe donne

venivano prima o poi relegate

a fare le strumentiste

bei tempi

sto scherzando

sto scherzando

non me ne voglia

la platea femminile

era una battuta

calma

me ne va, lascio cadere il fegato

c'ho qua la mia dottoressa Quartierotti

a cui noi siamo affezionati

che è bravissima

che questi interventi

i miei due aiuti, uno a destra e uno a sinistra

li fanno

e devo dirti che questa

la soddisfazione più grossa

è vederli fare a loro

se però Andrea giri l'ottica

forse avrà un futuro

anche come uomo pur partendo da una situazione avvantaggiata sai che puoi essere denunciato

per queste cose adesso c'è tutta la questione beh monica un'esperienza ha lavorato per tre

anni a lille da uno dei dal professor marietto uno dei più grossi esperti di chirurgia dell'esofago

Allora se vogliamo fare questi, questa tendina incomincia a odiarla, vieni vieni vieni, allora fammi scivolare qua, sdraio un filo l'ottica, bravo, torniamo dall'alto, poi facciamo cambiare presa a Paolo una volta che abbiamo fatto questo.

Questo è un punto che va fatto con molta calma perché proprio è il punto della linfodentomia

per cui ci vuole un po' di cura. Proprio su questi vasetti che uno studio coreano si prospetta di avere

dei risultati non facili sulla chiusura di questi piccoli vasi linfatici. Attenzione che

quella che fa capolino qui si chiama porta ok non sdraiati questa è la porta oltre non

andiamo adesso se riusciamo a togliere questi stiamo rasi qua lo spazio c'era già via dalla

porta no no no no no dall'alto dall'altra parte che vediamo il bordo è il limite ottimo ok

Torniamo giù, finiamo di pulire il bordo della porta, risaliamo sull'epatica, piano con le trazioni che non voglio che mi rimangano in mano i linfonodi.

che qua è molto importante non prendere e trazionarli delicatamente, per non romperli scivoliamo lungo l'arteria gastrica, sinistra, sul pilastro diaframmatico destro, dopodiché andremo a pulire e prepararci l'arteria,

Adesso però la piantiamo qua perché dobbiamo fare la vena che è qua tirata, che si vede.

Prima di fare questo puliamo meglio il bordo pancreatico, su tutto lo stomaco, su, su.

Quindi facciamo di prassi una rifiutazione di benetomia di due, seguendo i piani anatomici e i reperi delle stazioni linfonodali.

Come forse ha presentato il dottor Fumagalli, ci sono molti articoli adesso di un'esperienza di linfodermia anche controllata dopo iniezione di verdi in docianina, non so se è stato fatto vedere nell'intervento precedente.

noi abbiamo in dotazione

la strumentazione da non molto

per il momento non la stiamo usando

su questo aspetto

la stiamo usando

nella chirurgia del colon

per la vascolarizzazione

dei monconi e quindi per

prima delle suture

e per il livello

di resezione

però è un aspetto interessante

che appunto so che

il dottor fumagalli ha iniziato a fare quindi chiedo a lei che ha visto se c'è stata una

grossa differenza tra il prima e il dopo della linfadenectomia ma io l'ho lasciato mentre faceva

incominciava a fare queste cose per cui poi non ho visto il granché dell'intervento che sono passata

a voi lo tenevo d'occhio perché era sul monitor appena sotto quello dove lavorate voi e quindi

Un aspetto interessante che vuol dire iniettare il giorno prima, però dover far fare un'endoscopia al paziente

iniettando i bordi della lesione in sottomucosa e quindi il giorno successivo facendo un intervento chirurgico

con una telecamera di CG avere la possibilità di vedere i linfonodi e i vasi linfatici.

Ne ho viste parecchie ieri, ecco, di questo tipo, non sulla gastrectomia, soprattutto su colon e anche addirittura su una resezione laparoscopica per l'asportazione di un tumore ovarico.

Per la linfodentomia sempre?

Sì, per la linfadenettomia, iniettavano proprio il tumore ovario quando è iniettato sul moncone dell'ovaio,

perché era un ovaio che era già stato operato e che aveva recidivato.

E da lì poi si è visto che andava alle zone metastatiche.

No, no, no, appoggiati delicatamente sul bordo pancreatico e va benissimo.

Una procedura interessante su cui sempre i nostri cugini orientali hanno già lavorato molto.

Cugini, adesso, cugini.

Beccamare, non fratelli.

Non diventiamo troppo confidenti.

Ognuno a casa sua.

No, questo no.

Abbiamo qui ospite in sala un collega.

Io i coreani e i giapponesi li adoro, perché veramente sono di un rigore, di un metodo che abbiamo solo da imparare.

Stavi dicendo, scusa Monica, che ti ho interrotto.

E quindi loro, alcuni gruppi coreani che stanno utilizzando questa procedura,

Credo che quello che sia importante, motivo per cui noi stiamo continuando senza il momento di aver iniziato ancora questa pratica, è che anche loro precisano che l'anifanatomia deve essere fatta secondo dei canoni anatomici e oncologici e non utilizzarlo come metodo di guida, ma in caso di controllo, di conferma.

però non deve essere una chirurgia verde guidata alla base

però è sicuramente un aspetto interessante

noi abbiamo iniziato ad applicare in alcuni campi

ma credo che varrà la pena ampliare sia il cancro gastrico

sia nella chirurgia dell'esofago

non tanto la vascolizzazione del tubulo gastrico

come a quanto al caso ad esempio per la riconoscimento del dotto toracico, o preventivo o in caso di complicanza di chilo torace per riconoscerlo al meglio, sicuramente è una chirurgia nei nostri anni sempre più tecnologica e dobbiamo sfruttare questi aspetti.

ma in tutti i sensi come visione come strumenti di impressionante i passi in

avanti che sono stati fatti ma anche proprio come visione c'è più me non so

come come la qualità delle immagini se avete una buona qualità è ottimo ogni

Ogni tanto diventa tutto un po' nebbioso, allora vedo che togli la telecamera e la...

È nebbioso purtroppo quando inventeranno questo strumento che non farà fumo, ma dubito,

ma magari ha qualche sistema di aspirazione, però non si può pretendere tutto.

Ma è proprio la visione, cioè...

No, secondo me è solo che ogni tanto hai la telecamera che si appanna tutto qua.

Certo, ma non è tanto, è vapore, particelle di vapore acqueo che dipendono dalla, e poi il caldo, comunque non possiamo lamentarci di questa visione perché se io mi ricordo con quali monitor, con quali telecamere abbiamo iniziato a fare questa, io non sono vecchissimo perché ho 56 anni,

però abbiamo iniziato a 94 anni con degli strumenti pionieristici, adesso noi non stiamo per una questione di collegamento, io ho un sistema Storz in sala integrato per una questione di qualità di immagine e di segnale, non ho capito bene il nostro tecnico cosa ha detto,

abbiamo dovuto shiftare dalla 4k che naturalmente che di solito utilizziamo che anche questo è un

grossissimo vantaggio su una e queste cose qua non tra il di settore abbiamo un abbiamo un'immagine

che direi buona no su alcune cose noi abbiamo la fortuna la possibilità di utilizzare anche

shiftare sulla 3D e ci sono, la 3D è un sistema di visione che può essere

parecchio stancante, però di fatto ci sono degli interventi in cui il

vantaggio è evidente, cioè noi per esempio sul tempo ricostruttivo della

la 2D nocefalo noi facciamo tutta la parte demolitiva col 4K e poi posizioniamo la 3D

perché ti dà una... vedo... cerca un punto... ok perfetto. Cos'è che dobbiamo fare? Dobbiamo

pulirci? No, clipare. Ah, clipare. Ok. Quando ho cominciato a fare anestesie per la chirurgia

paroscopica, ti parlo del 1989-90, Ustrega, perché ero con Croce, ero un anestesista di Croce

all'epoca, un pioniere dei primi, grande, e c'erano delle attrezzature leggermente diverse, monitor

Monitor piccolini, a tubo catodico, cioè una cosa...

Non solo, ma la grande discussione era se avere una telecamera a 0° oppure a 30°, punto e basta.

Pilastro lo puliamo.

Non è stato il professor Pugliese il nostro pioniere?

Eh sì.

Ok, allora, prendi questo Paolo per favore, abbiamo quasi terminato la parte di dissezione, controlliamo qua lo stato profondo, sempre più dall'alto che puoi, questo lo lasciamo attaccato lì, veniamo, facciamo un check.

Allora qui abbiamo la pancreatica, la gastrodenale, l'arteria epatica comune, la stazione 8A, qua andiamo all'ilo epatico, la clip sulla gastrica destra, dietro posteriormente è caduta la nostra porta che abbiamo pulito lungo il profilo superiore,

seguiamo e abbiamo l'origine della gastrica a sinistra, i linfonodi al tripode che sono qua,

lungo seguiamo questa strada che è la pulizia del pilastro destro, quello da,

vedi qui c'è queste quattro gocce che mi danno fastidio da dove vengono fuori,

e abbiamo pulito tutto il bordo del pancreas che avendolo già sollevato e avendo

questa scoperchiato la vena splenica, l'arteria splenica, ok? Questo è il limite della linfodentonia

facendo gli 11p che sono gli 11 prossimali, se volessimo fare la totale dobbiamo seguire

questa strada e arrivare all'ilo splenico che è in quella direzione, ok? Adesso bisogna

pulire i paracardiali destri stazione 1 dopodiché abbiamo finito e partiamo con la sezione gastrica

fatti portare perché non voglio fare una mini la parola un sacchetto grande dove ok lo intaschiamo

e poi lo tireremo fuori da un fanny sti ok allora in questo punto qui questa la togliamo parla

Paolo se me lo togli, ottimo, giù tutto lo stomaco, no in questo momento no perché rischiamo di perdercela in mezzo alla magrezza di questa malata, ok, abbiamo e partiamo identificando la piccola curva, troppo presa qua, un po' più distale, piccola curva,

ah il tumore

non ve l'abbiamo fatto

dove è sparito qui

che è sull'angulus

non portarmelo via

dove è che è?

dovevamo farlo vedere prima

comunque non era fiorante

non interessa la sierosa

eccolo qui

si sente

speriamo per lei che è giovane

tira

adesso andiamo

dobbiamo pulire questa zona qua

tutto lungo la piccola curva e partiamo sulla piccola curva più o meno dove vorremmo andare

a sezionare lo stomaco direi a questa altezza segui avendo preparato molto posteriormente

staccati invece l'avevo detto allora fai così sposta di là un attimo che me li

faccio a campo aperto di qui qualche linfonodino c'è in giro però ragazzi

questo non credo che sia un linfonotto è quello che vedevamo mi sembra un vaso

coagulato lo tiro fuori mettilo insieme ai tre dopo quando quando ognuno va a

fare la separazione dei linfonodi dietro, basta. Nostra abitudine poi una volta estratto il pezzo

operatorio, fare la divisione dei linfonodi per anatomia patologica, già farla noi, quindi

mandiamo le stazioni linfonodali separate per avere un miglior riscontro istologico come numero

e come sede di linfonodi? Non fate mai estemporanei? No, su questo no, sul cancro del cardias quando devi

capire il margine di resezione esofageo sì, ma su queste no. Oppure se ci dovesse essere un nodulo

peritoneale, una lesione sospetta, una lesione densa, sui linfonodi che fanno parte della

rinfonodinatomia standard no, però altrimenti sì, infatti mentre vi aspettavamo ne avevamo fatto

una laparoscopia diagnostica, avevamo verificato appunto che non ci fossero, quindi avevate già visto che non c'era niente di particolare,

Sì, in effetti avevamo visualizzato la sede del tumore, scusiamo che non ve l'abbiamo fatta vedere all'inizio perché eravamo appunto nella fase dello scollamento colipiploico,

però avevamo verificato la sede, che non fosse serosizzato, era proprio un antrale basso, insomma proprio all'angulus e che non ci fossero noduli peritoneali o lesioni epatiche.

Primo tempo bello, ma al secondo tempo inguardabile.

Fino a un anno fa eravamo addirittura fortunatissimi, avevamo gli anatomopatologi proprio in comparto operatorio.

Però ero a 15 metri dal campo.

Per cui era comodo, veloce, interessanti per entrambi perché loro potevano anche vedere non solo al microscopio ma anche in vivo quello che gli mandavamo.

adesso purtroppo

per mancanza di personale

gli rimandiamo in anatomia patologica

sembra buono

e non sono qui con noi sempre

Pietro

puoi metterti

al sondino

questo è

adesso sezioniamo lo stomaco

cambiamo il tipo di carica

il colore

che diventa

una gold

dove mi stai portando

in questo momento qui la cosa importante è muoversi con calma, io mi muovo tranquillamente

un po' di campo, basta. Dammi nel croceolmi che se rovino questa spettacolare pinza di inacchi

potrei imbuffalirmi. Adesso te lo dico io. Tu eri andato bene indietro prima giusto? Ok,

Ok, angolato l'astepolo, fammi vedere qua il bordo, qua ci siamo, eh?

Benissimo, scendi col sondaggio?

Vieni giù?

Dammi un attimo.

Sì.

Ottimo, dobbiamo lasciargli un... no, sembra buono qua.

Se non viene più non sarà buono.

Forse, aspetta, vai indietro un attimo, no, più indietro.

Io però non riesco a...

scendi giù

ottimo Pietro

fammi vedere la grande curva qui

com'è? fammi vedere qua

ci siamo

contiamo fino a 15

10, 15

cos'ha la ragazza?

ragazzi non va

tira indietro il sondino per favore

non lo so

che è successo?

allora

una pinzetta bipolare

ok

qui ok eh sì ok guarda funziona meglio la mono secondo me in queste cose qua perché

si si dammi l'uncinetto ce l'ho ce l'ho ce l'ho come è impostata che cosa vuol dire

a quanto un po' troppo abbassata si grazie grazie paolo si no dai però non annaffiamo

il campo che dopo ci arriva liquido da tutte le parti, ok, qua ci siamo, l'angolo mi sembra che ci sia, giù il sondino, vai vai vai vai vai vai vai, spingi, questa non è la GST però, è la GST?

ah eccola lì che si vedono i dentini per non far scivolare il tessuto. Dietro il sondino,

dietro il sondino, ottimo, cos'è che sanguina lì nell'angolo? Dammi la bipolare. Ok aspira

se lo vogliono vedere ci sta la vediamo se riusciamo a metterlo sopra al fegato

lì ecco là lascia pure la garzina lì dammi da aspirare che mi da fastidio quella roba là in fondo

sotto lì che ci serve quando apriamo lo stomaco

com'è?

siamo qua quando apriamo

allora, Joan

andiamo a identificare

il colon

qui

adesso dobbiamo prepararci per la ricostruzione

facciamo un'anastomosi

secondo RU

quindi andiamo sulla prima

assa digiunale

facciamo anche

noi la facciamo transmesocolica

in questo caso

quindi dobbiamo prepararci uno spazio dentro il mesocolo, ce l'abbiamo qua direi in bella vista

allora andiamo a vedere il traiz ecchi lì questo aspetta che lo spostiamo che si vede meglio ecchi

il traiz quindi questa è l'ans lo facciamo un 20 cm 5 10 15 20 questa di qua questa di qua

Paolo, armonic, vai già lì fammela marcare va. Io di solito siamo abituati a marcare,

pochino, siamo di soliti a marcare l'ansa biliare per evitare poi di confondersi quando fai a fare

l'entero entero tieni prendo l'harmonic vedere dove scende meglio qua senza fargli niente di

che manteniti mi sporca tutto se mi marca tutto va bene non ne abbiamo un'altra no

si vede perché vai la portiamo sopra mesocolica sotto il fegato ottimo siamo scivolare giù tutto

batteria scarica no è perché ho qualche problemino mi ha rifatto lo stesso problema di prima che non

si aziona e penso di fare tutti i movimenti giusto chiusura via la sicura tastino non va

Paoli. No voglio il crochet. Anzi no. Prima facciamo il buco sullo stomaco. Perché lui stava gonfiando.

Vai Pietro gonfia. Visto che non facciamo prima. Ottimo. Ma come lo gonfi. Allora, no vabbè ma è una 60

ma io necessariamente devo usarla tutta. L'unica cosa che voglio vedere qui è questo. Ah no è di

qua. Non voglio fargli il vaso, voglio solo abbassarglielo un po' se riesco. Vieni. Uno,

due gliela facciamo sulla parete posteriore l'anastomosi direzione grande curva un paio

di centimetri sotto la linea di sutura yes controlliamo di essere dentro adesso pietro

il sondino via però il sondino via ok lascia sotto la garza andiamo a prendere questo due

pazienza ragazzi lo sapete buco è piccolo pietro abbiamo parlato di bene bene di te fino adesso è

che un bravo ragazzo ma sempre anestesista resta anche voi siete bravi ragazzi ma restate sempre

chirurghi. Qua viene fuori la rivalità. Molla pure, molla, molla, molla, molla, molla, molla,

bene. Un po' è scappato lo stomaco. Qui è scappato un filino, dobbiamo calzarlo meglio.

dentro bene in questo stomaco ragazzi ma siamo dentro bene molla fammi vedere

tieni questo sollevano fammi entrare con la pinza vai vicino andrea vieni indietro che

fammi vedere dentro, un sanguina, controlliamo il cul de sac qui, ottimo,

lì c'è da rinforzargli la parete qua eh, no a questo punto ma glielo affondo dentro

nella sua, perfetto, sutura, dammi una, non quella che si rovina la sutura ragazzi,

dall'alto e poi allora questo è il tempo della sutura un tempo semplice per cui

pochi movimenti dai visione

basta che me lo porti la che non mi caschi

dietro e io vado a prendere sta codina perché è qua imbucata qui ti cambio

Cosa devi fare tu, secondo me è una cosa, devi sproiettarlo perché se lo vediamo di cosa, non c'è ragione, però se siete una banda di ladri non è colpa mia, ragazzi fallo cadere che aiuta a farlo cadere, vediamo il bordo su.

Qui vedete la gastroentranastomosi che facciamo sempre allo stesso modo e quindi sulla parete

posteriore dello stomaco. Nel naso digiunale utilizziamo un filo riassorbibile autobloccante

per scuola facciamo due strati

facciamo prima

uno strato diciamo a tutto spessore

extra mucoso sul piccolo intestino

e poi

un altro seroso

che ci aiuta a affondare la prima sutura

ok

non sarà dottoressa o qualcun'altra domanda

visto che è un tempo

allora domande non ce ne sono

siamo abbastanza

ammirati e guardiamo

a questa ricostruzione

abbastanza ammirati detto l'anestesista mi commuove io adesso sarà bellissimo a registrare

grande nessuno dei tuoi te l'aveva detto se sto zitta è solo ed esclusivamente perché sono presa

facciamo controlli radiologici post operatori a meno di problemi ma è importante identificare

bene il primo punto per andare a chiudere bene l'angolo vediamo se riusciamo a fare le scene

da gianni e pinotto di prima sarei più efficiente la cosa l'unica cosa da fare avvicinarsi e

sproiettarlo perché se ce l'hai, se sei abituato alla 3d del pancreas

torno di qua tu mi togli l'ansa perché voglio dargli un punto di rinforzo

su questa spiritualizzazione vai prendi l'ansia ribaltala così abbiamo la faccia posteriore dello

togliamo via sta garza sporca ok una pinza misurata qua sulla mano destra monica e tu hai

la pizza graduata? Allora serve a me, dagliene una a lei. Adesso misuriamo i 60 centimetri circa

dell'ansa alimentare. Uno, due, tre, quattro, cinque e più o meno direi basta perché 55 andiamo su qua.

ok punto non così paolo perché mi fai prendere la parte io non sono sparita e sono sempre qui

che di guardo ti apprezziamo tutti gli altri ti apprezziamo tantissimo ho visto un po agitato

contro i tuoi e allora ma figurati a me sembrano bravissimi assolutamente e questo lui non era

essere agitato neanche della verità c'è questo momento di pace e tranquillità totale però ogni

cosa è un po una ricerca della perfetta non so come dire io anche questa vedi per esempio questa

cosa qui non è una cosa bella che abbiamo fatto paolo perché di solito si tiene la coda del filo

e io carico a nodo

allora

rifacciamo

perché poi è un attimo distrarsi

ruotatemi un po' l'ammalata sul fianco di destra

per questo che sto spesso zitta

non voglio disturbarti

mentre fai delle manovre

magari delicanti

buona così

fermi

qui c'è bisogno di vedere

apri l'ansa

prendila più sotto

così siamo più sotto più sotto più sotto ok così andiamo ok porta l'ansa

qui non abbiamo l'assa solito è un po' curticella il filettino tieni madonna con che pinza

tiene un filo maria la mia pinzetta tieni che ci affonda la cosa

prendi no no no a questo punto cambiamo di settore a lui non posso vederlo

controlliamo che di non fare no è giusta perché lancia perché potresti fare no

No, non darmi niente, perché l'ansa che va giù è questa, ce l'hai in acchi?

Guarda qua, il nostro amico cinese sta facendo un video da due ore in continuazione.

Ah, è quella di sopra, è quella sua.

No, portalo di là per favore, fate un attimo, allora, questa è l'ansa nostomizzata, mi piace vederla di qui,

seguirla, seguirla, seguirla, vederla di qui, poi questo di qui, questo di qui e così ci siamo, ok, punto

fermi, più sotto che abbiamo la 60, crochet, tieni, crochet, noi siamo a questo punto extracorporeo che

ci tiene vicine le anse e ci aiuta un po' nelle trazioni al momento dell'anastomosi

quindi è un piccolo trucco. Se lo tirate quel filo non l'abbiamo messo per nulla

branche qui, lascia morbido adesso, aspetta scusate, state fermi, fermi, ok questa

è a perdere è una chirurgia a perdere è vero che c'è il corso per cui bisogna spiegargli

il tuo punto di riferimento nella vita giusto che tu abbia. Ok, fammi controllare l'acerrazione

che ho fatto sul fegato prima che mi collago, dammi da bipolare.

Ponte Ressare l'ha fatta anche Umberto Fumagalli.

Sì, non è che io mi... no, però è una cavolatina, nel senso che collago...

un movimento un po troppo brusco ok vai paolo molla lì apriamo l'angolino aiutalo

guardando mia testa grazie che è sempre piatto mai che caschi o giù o su ancora metto in bolla

ok, taglia la coda qui, adesso la riportiamo sotto mesocolica

andiamo a vedere sotto qui per favore, giù, dai dai dai dai

troviamo in una questione di comodità di asse per chi tiene la telecamera per l'operatore ok

questa è l'ansa che scende giusto e poi la riportiamo e questa è quella bigliare perfetto

allora qui mi dai un punto di Weichel 12 centimetri più o meno fammi vedere la curva

dell'ansana stomizzata che è lì. E soprattutto nelle persone magre tendiamo a chiudere la

breccia nel meso. Per evitare che scivoli sul piccolo intestino. Allora Jackson Pratt a proposito

di? Non abbiamo ancora, giusto? L'acquastudio non è ancora... Dov'è il campo del filo? Il fecato?

Ok, forbici. Sì, tira, tira, tira via. Buono. Giù, giù, dammi due, dottoressa.

Non qui. Ciao, noi avremmo finito. Allora, adesso però se...

Volete vedere il pezzo? Allora, adesso noi possiamo far vedere il pezzo.

Comunque questo è qua, il colon dov'è? Questa è la nostra ansa che scende giù, qui non abbiamo niente, mi dai un attimo da lavare qua.

Adesso il prossimo step, mettiamo un drenaggino sotto epatico che passa sopra il duodeno e va retro anastomotico.

Che drenaggio usi?

Un Jackson Pratt di quelli piatti aspirativi.

lasciamo in aspirazione solo le prime 24 ore

e poi mettiamo a caduta

poi solitamente se non ci sono problemi

è un drenaggio che noi

proprio perché non crediamo

sulla questione della fistola

duodenale

togliamo in terza giornata

quando è asciutto

l'altra cosa che c'è

per capire se viene una fistola duodenale

settima di solito ottava giornata

dicono

olio la mia spalla ok lascia lì lascia lì via la garzina campo è pulito adesso porti il pezzo giù

allora adesso facciamo una joan un'altra joan di qui no non è questa poi via il fegato via il

pezzo da sopra il fegato nebbia adesso bisogna rimettete piatta l'ammalata per

favore la rigirate verso paolo scaldati un secondo

faccio un piccolo fan e stile lo stilo da lì perché penso che sia sempre meglio

un piccolo fan e stile piuttosto che un allargamento della dell'incisione magari

in mediana dove c'è l'ottica perché l'incisione mediana è sempre un'incisione tu hai l'hai

marcato con la tua pinza no no no no lo deve prendere paolo tanto io denagio mi arrangio

da solo a mettere non posso che complimentare perché l'intervento è stato molto bello molto

molto piacevole

ed è stato piacevolissimo stare con voi

grazie

ho sempre detto

dalla prima volta che sono venuta a questo congresso

che la chirurgia laparoscopica

ha portato la chirurgia a essere

una chirurgia di equip

tutti assieme

anestesisti, chirurghi, infermieri

chirurghi e aiuti

eccetera

e sono sempre più convinta

nonostante siano passati 30 anni

L'equipe della chirurgia laparoscopica, a di là del fatto della collaborazione con gli anestesisti che è fondamentale perché visto che tu hai vissuto tutta la nascita della chirurgia laparoscopica con le varie cose, le posizioni spinte del colon.

Io mi ricordo quando il mio maestro, il professor Pugliese, iniziava con le grandi discussioni sul Trendelenburg spinto di questi malati.

Poi devo dire che è cresciuto il gruppo dei chirurghi insieme al gruppo degli anestesisti e posso dire intanto veramente ringraziarli perché globalmente è un gruppo che collabora ed è anche proprio motivato dalla ricerca.

Noi abbiamo iniziato un'esperienza con la duodenocefalo e la paroscopia, facevamo il pancreas distale a gennaio del 2017 e stiamo andando avanti, è sempre un intervento faticosissimo, complicato, ma stiamo andando avanti perché siamo contenti di questo.

L'anestesista addormentava il paziente, teneva il paziente addormentato per 8 ore, 7 ore e mezzo, 8 ore, ma la collaborazione non è che adesso ci impieghiamo molto meno, non è che adesso ci impieghiamo molto meno perché meno di 7 ore io tuttora nonostante abbiamo quasi fatto 50 casi,

non ce la facciamo insomma scendere, però c'è una collaborazione tale che poi viene

tutta la fatica loro e fatica anche del chirurgo, è motivata dal vedere come sta il paziente

il giorno dopo l'intervento, per cui quelle 7 ore e mezza di anestesia, 8 ore di anestesia

sono un ricordo per l'anestesista e per il chirurgo, per cui è proprio una strada che

si è fatto insieme ma si continuerà a fare insieme adesso sono la cosa più la

soddisfazione più grossa che sono loro a chiedere ma lo riusciamo a farne la

paroscopia per cui ci stiamo spingendo sempre un pochettino più la tutta la

collaborazione sui percorsi eras noi potremmo fare l'intervento mini

invasivo tutto migliore del mondo ma se non ci fosse questa sinergia non

servirebbe a niente. Comunque è nato tutto trent'anni fa e ti posso assicurare che era

importante che nascesse. Prima era molto difficile collaborare in sala operazionale. Dopo è diventato

tutto molto più facile. Dobbiamo portare giù il pezzo nello scavo. Ok, perfetto.

bene io vi ringrazio

dei commenti

della compagnia che ci hai fatto

vi ringrazio

sia per me che per tutti

coloro che vi hanno seguito in sala

è stato importante vedervi

e sentirvi

va bene, grazie

grazie a tutti

ciao

ciao

aspetta, fagli vedere

facciamo il fun