Dr. C. CALLARI Gastric Bypass laparoscopico

Il caso clinico è il caso di una donna di 58 anni, è una paziente che opereremo di gastric bypass per obesità grave.

La paziente presenta un indice di massa corporea di 41, infatti ha un'altezza di 158 cm e un peso di 102 kg.

I nostri pazienti, così come raccomandato dalla nostra società, realizzano un percorso preoperatorio. Il percorso è finalizzato allo studio e alla correzione di eventuali comorbidità e lo studio è sempre finalizzato anche a comprendere se vi siano delle controindicazioni all'intervento chirurgico.

Nella fattispecie questa paziente ha eseguito una gastroscopia preoperatoria con biopsia alla ricerca di Eicobacter che è risultata negativa, ha eseguito consulenza cardiologica con elettrocardiogramma ed ecocardiogramma, l'ecocardiogramma ha messo in evidenza una buona frazione di iniezione con 60% di frazione di iniezione e null'altro.

La spirometria ha una sindrome restrittiva legata anche alle abitudini tabagiche della paziente. La paziente è stata dedotta riguardo alla problematica tabagica, nel senso che sempre consigliamo di interrompere il fumo, cosa che ovviamente potete comprendere è abbastanza complicata dall'interruzione completa prima dell'intervento chirurgico.

Ha realizzato un Rx transito delle prime vie digestive che non mette in evidenza reflusso gastroesofageo né ernia iatale e una consulenza psicologica.

Dopo diversi colloqui fatti con la nostra psicologa, la paziente è risultata idonea, ha avuto in una osta l'intervento chirurgico e quindi abbiamo proposto alla paziente, visto l'età, visto anche un'iniziale comorbidità verso un prediabete,

all'organizzazione di un intervento di gastric bypass.

Quindi la scelta del bypass perché il BMI è un BMI abbastanza, per i pazienti bariatrici

diciamo così basso, per poter permettere anche un intervento restrittivo volendo.

Quindi la scelta del bypass è su che elementi ha appoggiato?

Allora, io solitamente realizzo un bypass gastrico nelle donne in età diciamo più avanzata, perché nella nostra esperienza abbiamo visto che il rallentamento del metabolismo è venuto un po' per l'età, un po' per la menopausa della paziente,

sicuramente mi dà più risultati a lungo termine in un intervento che associ una fase restrittiva e una riduzione dell'assorbimento rispetto a un semplice restrittivo che può essere la semplice restrizione che avviene con la sleeve.

Quindi questa è un po' la nostra condotta sui pazienti un po' più avanti con l'età. Magari la stessa paziente, se si fosse presentata con 20 anni, avremmo sicuramente realizzato una sleeve, anche perché sappiamo tutti che l'obesità, essendo una patologia cronica, tenderà comunque a ripresentarsi e qualora avessimo fatto una sleeve avremmo avuto modo di poter poi ritornare con una reduzione e rifare qualcos'altro.

In questo modo pensiamo che a 58 anni abbiamo una buona possibilità alla paziente, una buona qualità della vita e la mettiamo anche al sicuro dall'avviluppo di una comorbidità legata all'obesità. Questo è stato il nostro pensiero.

Grazie.

e quindi avrà l'onore di tenere la telecamera del dottore Dioguardi, l'aiuto di destra invece che è la seconda mano del chirurgo operatore sarà la dottoressa D'Orazio, abbiamo la dottoressa Tortomasi che è la nostra strumentista e poi ovviamente la nostra anestesista che è il dottore Francesco Leto.

Un cenno particolare è l'anestesia. In chirurgia bariatrica l'anestesista ha un ruolo fondamentale sia nella gestione ovviamente del paziente difficile, questa diciamo anzi è una paziente con 41 ma noi ovviamente che ci occupiamo di chirurgia obesitaria ma che fa anche con intubazioni complesse in pazienti uomini con osas o che hanno problematiche anche di circonferenza del collo molto complicate e quindi l'expertise dell'anestesista è fondamentale.

Oltre alla curarizzazione del paziente che deve essere eccellente affinché si possano avere mobilizzazioni delle ansie intestinali che verranno, come vedrete, utilizzate continuamente.

E in ultimo, ovviamente, anche l'utilizzo del sondone che vedrete sarà qualcosa che è utile nella gestione dell'intervento chirurgico e che verrà posizionato sempre dal dottore Leto.

Iniziamo l'intervento con il posizionamento del primo trocar, il primo trocar noi lo mettiamo, mai pensare di utilizzare l'ombelico in un paziente obeso, ma il punto di riferimento è sempre l'oxifoide,

Quindi nel mio caso io metto sempre una mano di traverso e un po' sotto la mia mano di traverso incido, non in mediana affinché non caschi il trocar a livello del legamento sospensore del fegato, ma un po' più sulla destra mia o sinistra del paziente.

Nel paziente obeso trovo molto comodo l'utilizzo di trocar che hanno la possibilità di entrare per via smussa all'interno della cavità addominale.

Vedete, nel paziente obeso questa tecnica risulta essere, secondo il mio punto di vista, anche abbastanza sicura e si vedono bene gli strati e l'ingresso del trocar all'interno della cavità addominale.

Per quanto riguarda invece la posizione del paziente, il paziente è in un leggero antitrenderelemburg, mia abitudine è quella di posizionare il paziente all'inizio dell'intervento chirurgico e cercare di non spostarlo più a meno che non ci siano delle problematiche di mobilizzazione delle anze e quindi il paziente si presenta un antitrenderelemburg, un no spintissimo.

un'immagine esterna così possiamo vedere allora nell'immagine esterna del nostro radome quindi

procedura che viene realizzata con 5 trocar 3 trocar da 12 10 12 e 2 da 5 quindi il trocar

Al centro dell'addome, alla mia destra e alla mia sinistra i trocar che saranno utilizzati per l'ingresso delle suturatrici e delle pinze e poi a livello oxifoideo un trocar per la divaricazione del fegato e invece alla mia destra un altro trocar da 5 per le manovre di aiuto della mia seconda mano destra che sarà la dottoressa D'Orazio.

La divaricazione del fegato nei pazienti obessi è ovviamente un tema, spesso presentano fegati molto debordanti

e quindi la divaricazione può essere complessa, quando non lo è come in questo caso basta una semplice pinza

per poter divaricare il fegato, facendo attenzione a non ledere il fegato.

A volte ci aiutiamo anche con una garza, in questo caso il fegato non sembra nemmeno così tanto stereotossico

e nemmeno così tanto debordante, quindi penso che la pinza dovrebbe andare bene.

Allora, l'intervento io lo inizio sempre con una visualizzazione di quello che è l'angolo DIS

vis e la sua apertura qualora non lo fosse già aperto di natura. Io preparo sempre questo

grasso, nel senso che lo elimino perché risulterà poi più semplice la fase del passaggio

retrogastrico per la struttura dello stomaco, quindi comunque questa è una fase che io

faccio sempre e mi permette poi di essere più rapido nelle fasi successive dell'intervento.

Ovviamente in questa fase cerco anche di verificare se il paziente ha un'ernia iatale, questo può essere utile soprattutto quando si realizza un intervento di sleep gastrectomy, io comunque inizio sempre dall'esplorazione del giunto esofago gastrico.

Vogliamo pulire l'ottica, vedo un poco sporca.

Allora, finita, terminata questa fase, iniziamo con una fase abbastanza delicata,

perché è la fase in cui dobbiamo accedere alla retrocapità dell'epiplon, quindi l'apertura

del piccolo mento. È una fase delicata perché? Perché ovviamente andiamo in una zona molto

ben vascolarizzata e quindi spesso è uno dei momenti in cui si può ledere un vaso e

e creare un piccolo sanguinamento e quindi cercheremo di farlo tutto in visione, cercando

di essere il più precisi possibile, evitando il sanguinamento. Devo dire che questa apertura

deve avvenire non alla cieca, ma rispettando un po' le vascularizzazioni, rispettando

anche quello che dovrà essere il nostro intervento. Il bypass gastrico sappiamo di avere comunque

comunque una tasca non grandissima, solitamente dalla descrizione principale all'intervento

si dice che deve essere almeno sui 6 cm, diciamo che il buon senso ci guida, ci guida

la vascolarizzazione, ci guida un po' i centimetri, quindi io penso che aprendo da questa parte

potremmo rispettare un po' tutto, sia quello che è la misurazione della tasca gastrica

sia quello che è la vascolarizzazione della stessa.

Cerco sempre di fare tutto sotto visione, non andare alla cieca,

perché in effetti un sanguinamento qui sporcherebbe non di poco il campo operatorio,

rendendo un po' poi più fastidioso le fasi dell'intervento chirurgico.

Quindi ci si prende il tempo necessario per fare questa preparazione,

utilizzando, come dicevo, anche l'altra mano destra che è dell'aiuto,

e secondo me è fondamentale quando si ha l'opportunità di avere degli aiuti al tavolo operatorio

utilizzarli affinché la visione sia ottimale.

Per il rischio che in questi tempi non è facilissimo perché gli uomini scasseggiano.

Un'altra pinza, ok, e prepariamo la suturatrice.

Perfetto, questo è l'ingresso alla retrocapità, come vedete è stata fatta tutta sotto visione,

sottovisione, puoi lasciare la vetrice e quindi adesso ci approcciamo alla sezione orizzontale

dello stomaco per la creazione della tasca gastrica. La sutura avviene con una suturatrice

meccanica ovviamente. Da adesso in poi inizierà una lunga conversazione, collaborazione con

l'anestesista perché avevamo all'interno già posizionato il sondone che ci ha permesso

di svuotare la cavità gastrica e quindi adesso bisogna sempre interagire con la stessa affinché

si possa avere la libertà del sondone che ovviamente non deve essere preso dalle mosse

della sudoratrice. Aspettiamo i canonici 20 secondi che ci permettono di fare un'ottima

una compressione sul tessuto e di avere una buona emostasi, per la sezione trasversale

a questo livello dello stomaco utilizziamo una carica blu che ci permette di ottenere

comunque una buona chiusura e una buona emostasi, cosa differente è quando sezioniamo lo stomaco

nella parte più distale dove utilizziamo invece una carica verde a causa proprio dello

lo spessore maggiore dello stomaco.

Ok, fortunatamente non sangria, ci ha graziato oggi, pizza.

Vedete abbiamo una buona visualizzazione di tutto quello che è la retrocavità,

quindi possiamo andare abbastanza in sicurezza e proseguiamo l'intervento chirurgico

andando a realizzare la tasca gastrica, in che modo?

andando a realizzare la sezione verticale. Come vedete, un po', diciamo con tecnica

ochiometrica, un po' per l'esperienza, vedete come siano veramente 6 cm la tasca che stiamo

andando a creare, perché la lasura che noi utilizziamo è proprio di 60 mm. In questa

fase l'anestesista dovrà portare giù il sondone, per essere sicuri che non chiudiamo

il transito digestivo a livello esofageo vai perfetto ancora ancora ancora perfetto stop e

quindi siamo abbastanza contenti perché il sondone è passato con estrema facilità riesce a calibrare

in maniera corretta la nostra tasca e passate i nostri 20 secondi realizziamo la strada verticale

Adesso ricolleghiamo un po' il tutto perché avevamo iniziato l'intervento con la polizia dell'angolo di Is

manovra che ci aiuterà tantissimo in questa fase

in quanto troveremo in teoria una strada già spianata per il passaggio a questo livello

che è un passaggio altrettanto rischioso perché abbiamo la misa molto vicina indietro

quindi il fatto di averlo preparato prima mi consente adesso di andare con maggiore sicurezza

e in visione soprattutto

un'altra pinza

io non sento bene, non sento...

non ho una...

ma c'è un ritorno

almeno per me

c'è un ritorno abbastanza fastidioso

del suono per cui se non ci sono osservazioni o commenti o cose evito di disturbarti perché non vorrei dare lo stesso fastidio anche a te

ok no no io sentivo bene le voci la tua voce però non ho nessun fastidio in sala

E allora adesso in questa fase ci stiamo preparando per la realizzazione della gastrotomia di servizio, gastrotomia che sarà ovviamente necessaria per la realizzazione della gastroenteronastomosi, che è l'altra fase, una delle altre due fasi fondamentali dell'intervento chirurgico.

L'intervento di bypass gastrico si pone come obiettivo quello di realizzare un'anastomosi gastroenterica e poi un piede dell'ansia, quindi saranno realizzate in totale due anastomosi, una gastroenterica e l'altra anastroenterica.

In questo momento abbiamo preparato la parete posteriore dello stomaco, la nostra abitudine è quella di realizzare sempre le anastomosi con lo stomaco a livello della parete posteriore,

meno che non ci siano problematiche, ma cerchiamo sempre di rispettare quelli che sono un po' le leggi della nostra chirurgia generale,

in modo tale che si possa avere uno scarico agevolato dalla posizione dell'anastomosi.

condivido con te un trucco, un artificio che di solito utilizzo

perché mi è capitato in qualche caso che mi si slaminasse la parete gastrica

che essendo abbastanza spessa insomma può capitare per cui io di solito

vi faccio spingere la sonda endogastrica contro il boccone e su quella guida lì

faccio l'apertura

assolutamente d'accordo

e la tengo fino a quando

introduco uno dei due rebbi

della strutturatrice meccanica lineare

in modo da introdurla

mi è capitato una volta

poi come al solito

anche se sono delle cose anedotiche

talvolta condizionano il tuo lavorare successivo

mi è capitato una volta

di fare un'anastomosi

diciamo solo con la siero muscolare

lasciando tutta la mucosa, facendo praticamente l'anatomia della sottomucosa, insomma.

E allora da allora faccio questa cosa qui.

È capitato anche a me.

Allora, come dicevo prima, la mia abitudine è quella di evitare di cambiare posizione al paziente,

quindi questo anti-trend Elemur non ho spinto, lo trovo anche abbastanza comodo per la ricerca dell'angolo di Trice,

Quindi sarà sufficiente andare a mobilizzare il grande aumento del paziente, sollevare il colon trasverso per andare a trovare il trice.

Adesso prendiamo una pinza che presenta dei centimetri disegnati affinché riusciamo ad avere una conta più precisa delle anze ed evitare di fare un intervento chirurgico senza un controllo anche a livello dei centimetri dell'intestino.

Quindi noi realizziamo un bypass gastrico con un'ansa duodenale biviale di 75 cm, quindi quello che faremo adesso è contare da questo punto 75 cm.

Quindi non fai la sezione del grembiuleo mentale?

No, no, adesso ti dico. Allora, non la faccio perché, nel senso che io non mi precludo mai in nulla, nel senso che a questo intervento ho imparato a comprendere col tempo che bisogna sapere tutti i tempi operatori e utilizzarli in base al paziente.

mi capita di farlo quando ho

mesi abbastanza corti o pazienti molto più

obesi, allora in quel caso non lo faccio

però non lo faccio adesso

di routine, non lo faccio sempre

mi passate il pedale per favore

eccolo qui

e allora, enterotomia

pinza

scusami mi sono perso un attimo

a che distanza quindi tieni la

massa biopancreatica

75

75 centimetri

Sai che è abbastanza controversa la misurazione dell'ansa biliopancreatica.

Sì, sì, assolutamente.

Questa paziente però che non presenta un indice di massa corporea così elevato,

secondo me 75 è un buon compromesso e farò un'ansa alimentare di 150.

Allora Ciccio, fai attenzione sempre con il sondone

Ecco, altra fase importante

soprattutto avendo utilizzato questa suturatrice

ovviamente non possiamo sfruttare tutta la lunghezza

ma dobbiamo cercare di restare su una lunghezza anastomotica

intorno ai 3 cm

un'anastomosi molto grande non darebbe ovviamente nessun

un impatto restrittivo a livello alimentare, potrebbe anche predisporre per una sindrome di dumping.

Quindi cerco di essere sempre tra i due centimetri e mezzo e i tre centimetri, un po' come in questo caso.

Anche qui dobbiamo essere d'accordo con l'anestesista che deve rimuovere in maniera attenta il sonnone

per evitare che possa rimanere tra le branche della suturatrice.

qui però al momento

è sulla parete anteriore

non posteriore perché ho visto che

la linea di sezione laterale

rimasta dietro

assolutamente d'accordo

sto cercando soltanto

di collaborare con l'anestesista

per vedere se ho avuto una sensazione

del sondone tra le branche

quindi adesso poi la girerò

in questo modo

assolutamente in questo modo

avevo avuto l'impressione di

pizzicare il soldone

vai libero?

ok

breccia anastomotica

da un po' di tempo

utilizziamo un filo

riassorbibile

monofilamento

autobloccante

che diciamo

facilita la chiusura

ci da anche

abbastanza sicurezza

io faccio sempre uno strato

di andato uno strato di ritorno

quindi un doppio strato

e anche qui il mio braccio

secondo destro

mi aiuta a sollevare la sutura

perché se no non

utilizzo lo stesso filo

per fare un

ritorno

e ritorniamo indietro

si

è il cosiddetto tallone dell'anastomosi

cioè la parte dove qua si vede iniziare in senso craniale l'anastomosi

che è dove l'ansa ha la maggiore trazione

per cui io di solito invece uso due fili

ma io te lo dico così come condivisione

non per criticare quello che stai facendo, ci mancherebbe altro, io di solito uso due

fili, con un filo parto appunto appena prima dell'anastomosi nel senso sull'ansabilio

pancreatico, appena prima della sua anastomosi meccanica, poi scendo giù, arrivo quasi

quasi a chiudere la breccia e con un altro viceversa parto dal lato alla tua sinistra.

Per confrontare poi i modi di lavorare che ognuno di noi poi ha trovato nel tempo.

Assolutamente, io faccio un ultimo check poi quando realizzerò un po' il WLOOP alla sezione dell'ANSA,

faccio un ultimo check sempre su quelli a graffo perché anche a me fanno abbastanza paura,

E quindi lo faccio, ma al termine dell'intervento, dopo aver fatto anche il test al blu, a volte mi capita di rinforzare quell'angolo.

Anche io sono abbastanza paranoico, diciamo, sull'anastomosi gastroenterica, abbastanza.

Non lo faccio in questo tempo, però è rinviato, ecco, quel check che fai lo condivido pienamente.

E' perché spesso in quell'angolo lì si vedono proprio le graffette molto tirate, quindi insomma un...

Salutiamo il dottor Misitano che è l'altro comoderatore che lo vedo nel riquadro.

Buongiorno, buongiorno.

Buongiorno.

Anche perché il dottor Azzolesto è il mio maestro quindi non posso altro che stare lì, alle scuole elementari, elementari però.

Vabbè sono passati gli anni però alla fine sempre il maestro rimane.

volevo chiedere

avete esperienza

anche con il bulocco sulle strutture?

sì, assolutamente

questo è un

un altro, un filo

con la stessa caratteristica

perché è un autobloccante

della Johnson

un'altra azienda, però anche questo

è un autobloccante

non so se si vede bene

può inquadrarlo bene

vedete c'ha anche delle spiralette

autobloccanti, io comunque

Comunque non riesco a star sereno e non legare i fili, malgrado siano autobloccanti, quindi comunque è sempre mia abitudine per realizzare qualche nodino che mi fa stare più sereno.

cioè lasciare un agastro entero, come si suol dire, all'aria, senza mettere un nodo,

diciamo, malgrado l'utilizzo di un filo autobloccante, non mi lascia seno, ecco.

Io, essendo un po' più figro, metto una hemolocca.

Vuoi dare delle forbici, forse?

Io invece, a dire la verità, sono uno che si fida, per cui alla fine delle strutture,

di solito queste strutture qui le chiudo comunque con dei punti che passo sullo stomaco

che avendo una parete più spessa mi dà l'idea che trattenga meno

favorisca di più il meccanismo appunto dell'autoritenuta del filo

ma un po' sono stato allevato da Enrico Croce

che se tu usavi una tecnologia e poi dopo ti comportavi come se non la usasse

se allora ti diceva bene, allora non usarla, insomma, cioè se non ti fisi e quindi...

Io sono come San Tommaso, nel senso che ho bisogno di certezza.

E allora, adesso invece ci prepariamo per l'ultima fase dell'intervento, che è la realizzazione proprio del montaggio alla RU,

e quindi inizio subito con fare un'enterotomia lì dove andrò a realizzare la mia entero-entero

e immagino che poi la mia sezione per realizzare il W-loop sarà realizzata su per giù a questo livello.

Quindi considerando in questo caso un'anastomosi ampia,

in questo caso invece mi piace fare un'anastomosi più ampia nella entero-entero,

ho scelto circa 6 cm

e andiamo con la pizza

che misura

e allora adesso come dicevo

l'agnanza alimentare io la faccio in questo caso

da 150

quindi conterò

da questa parte

5, 10, 11, 20

conti solo

uno dei 5 però

cioè non è che

diciamo che ormai la mia abitudine

vado anche

anche molto onestamente con un metodo occhiometrico.

In letteratura i lavori in cui ci sono che hanno preso in esame l'accuratezza delle misure

danno veramente delle cose sconfortanti, perché ci sono delle variazioni incredibili.

Assolutamente. Recentemente abbiamo inviato degli interventi di Black Video al professore Silecchia per un congresso, lui sapete si diverte tanto a fare queste sessioni su Black Video,

è presente, mi raccontava, ci raccontava, è stato all'ultima SICOB, che praticamente dai video si rendeva conto che nessuno degli operatori utilizzava comunque un metodo preciso di misurazione delle anze, ma tutti comunque andavano un po' con un sistema occhiometrico, come lo chiama lui, quindi è un termine che ho copiato da lui.

35,90, 35.

Anche perché la misura andrebbe fatta con l'ansia in massima estensione.

È vero pure che in questo intervento di bypass gastrico ci siamo un po' resi conto che la misurazione è meno importante rispetto a quelli che sono interventi malassorbitivi puri.

Io devo dire che ho iniziato, realizzando anche i mini bypass, ho iniziato a realizzare la conta di tutte le ansie intestinali, soprattutto partendo dalla valvola iliocecale e lì devo dire che faccio molta molta attenzione perché ho avuto dei casi di malnutrizione, quindi cerco veramente di essere molto più preciso.

Qui devo dire che il bypass gastrico raramente mi ha dato problematiche di malnutrizione.

anche perché avendo scelto, soprattutto in casi come questo, questo genere di misurazione

comunque è abbastanza raro avere dei casi di malnutrizione.

Essendo un anastomo sintroenterico ho utilizzato una ricarica bianca, vascolare,

Facendo riferimento a quello che dicevamo prima sulle abitudini di noi chirurghi, un po' sulla scaramanzia che ci lega al nostro lavoro, questa anastomosi non la realizzo con l'autobloccante in genere, ma utilizzo un monofilamento classico.

tutto questo perché sulla codina di una sutura che avevo realizzato con un autobloccante

mi si era andata a incarcerare un'anza, ho avuto un caso di occlusione intestinale

da allora non so perché non ho avuto più coraggio di utilizzarlo

capisco che è una banalità e che è un caso che non fa letteratura

però noi chirurghi siamo un po' dei soggetti strani

Sì, c'è forse uno sporchino sull'ottica, come sempre succede a centrale, perché mai

la usate a pangolino.

Magari è l'accesso del trocker che è un po'...

Sì, sì, adesso lo puliamo pure, mi dai una garanzia?

Puliscila qua sicuramente, poi la avviamo e la decidiamo dopo.

Visto che stai concludendo il primo strato, ti volevo fare una domanda, nelle gastro resezioni oncologiche si fa lo stesso tipo di ricostruzione ovviamente con lunghezze diverse dell'anza, avete caricato un po' questa tecnica dell'obesità per riprodurla poi come una ricostruzione un po' standard?

Devo dire sì.

No, ti dico, io nella gastrectomia su totale, quindi oncologica o per altri motivi, ricostruisco

così, perché devo dire che effettivamente non ho mai avuto problemi ed è una tecnica

che ti lascia tutto lì, cioè riesci a fare tutti gli anastomosi senza fare dei grossi

spostamenti, senza dover andare, soprattutto nei pazienti che dovranno pesare più pesi.

Sì, devo dire che per noi che realizziamo interventi di chirurgia dell'obesità

io dico sempre che la chirurgia bariatrica è un po' un'ottima palestra

perché lavoriamo su paziente complesso, impariamo a non muovere il paziente

a lavorare su campi ristretti e questo secondo me è una cosa che dico anche molto frequentemente

ai miei giovani collaboratori, un qualcosa che poi utilizziamo e riproduciamo in interventi

anche differenti a quelli della chirurgia bariatrica. Quindi anche noi utilizziamo tutto

quello che è un po' la nostra esperienza di chirurgia bariatrica anche in chirurgia

oncologica. Quindi sì, la ricostruzione la facciamo esattamente allo stesso modo, nelle

le sue totali. Devo dire che per i giovani chirurghi anche la manualità che si acquista

con la chirurgia bariatrica per le anastomosi intracorpore non è roba da poco, nel senso

che sicuramente chi ha la possibilità, non vorrei parlare di fortuna perché secondo

me non credo nemmeno che lo sia, però chi ha la possibilità di lavorare in un centro

di chirurgia bariatrica ad alti volumi, alla fine in una giornata operatoria si realizzano

tante, tante, tante suture intracorporee e questo fa sì che poi la manualità, la capacità

di realizzarlo anche in altri interventi sia sicuramente superiore.

in termini di linearità dell'esecuzione

e non sempre negli altri campi della chirurgia generale

si riescono ad ottenere

io l'unica

diciamo un'iniezione al tuo intervento

che è stato fatto veramente molto bene

è sulle lunghezze dei segmenti

io penso che

aveva il nome di una moto che si chiama Ducati

Scusami.

si si

più lunga

la misura di esclusione di quando per esempio viene fatto il bypass ad anastomosi,

come si dice, mini bypass.

Sì, sì, sì, assolutamente.

Invece volevo agganciarmi un po' anche a quello che è l'esperienza della chirurgia bariatrica.

Abbiamo un po' menzionato la parte chirurgica.

Io ho avuto la fortuna di iniziare in questo ospedale la chirurgia bariatrica,

perché prima non c'era e devo dire che l'esperienza della chirurgia bariatrica è servita tantissimo agli anestesisti

anche nella gestione di pazienti complessi non bariatrici per altre patologie

ma soprattutto è servito un po' come esperienza anche nella gestione del post-operatorio di qualunque altra patologia.

Mi ricordo che i primi bypass che avevo realizzato qui comunque bevevano e mangiavano in seconda giornata

e ovviamente questo qua poi ha aperto un po' la mente anche ai colleghi

che qui non facevano chirurgia bariatria, che facevano altra chirurgia.

In effetti noi facciamo bere dei pazienti con una gastroentro in seconda giornata,

a volte anche in prima giornata gli diamo il permesso di poter bere qualche sorso d'acqua

per poter prendere i farmaci, quindi questo secondo me è un qualcosa

Cosa che ha aperto anche le porte nel poter realizzare tutti i percorsi di ERAS nei vari ospedali.

Sicuramente chi lavora con gli obesi ha questa apertura mentale nel mobilizzare precocemente i pazienti,

nel farli bere precocemente, nel farli alzare precocemente, nel fare un certo tipo di anestesia.

Cioè questo paziente comunque non ha un catetere vescicale, quindi nel pomeriggio si alzerà da sola per andare a fare pipì.

Quindi delle cose che comunque chi non è avvezzo alla chirurgia bariatrica magari trova un po' troppo spinte.

Terminiamo l'intervento in che modo? Andando a realizzare l'ultima parte della tecnica di double loop e quindi andiamo a separare, la faccio vedere un po' meglio, quella che sarà l'ansa alimentare, quindi l'ansa che è anastomizzata allo stomaco, con l'ansa biliare.

Questa tecnica del WLOOP la trovo abbastanza semplice da realizzare e abbastanza intelligente nella misura in cui non permette gli errori che si creavano precedentemente nel sezionare anzi non in maniera corretta.

E chi fa chirurgia bariatrica sa perfettamente che quando l'intervento non è così ben standardizzato è possibile confondersi anche abbastanza facilmente sulle anze. Questo secondo me è un metodo che non dico evita, ma comunque ci dà una grossa garanzia su questo genere di errore.

Adesso l'ultimo tempo operatorio, io metto sempre una garzina all'interno dell'addome, faccio un test al blu e controllo l'emostasi.

Sì, la sezione. Devo dire che qui accanto alla mia destra c'è una giovane collaboratrice che adesso è diventata autonoma e lei, devo dire, lo fa sempre.

Sarà vizio dei giovani collaboratori, quindi mi sa che devo cambiare rotta pure io.

Aspetta, scusami un secondo. Enterostato. Io devo dire che con gli anni ho cambiato tante, tante, tante cose.

Io avevo iniziato facendo la chiusura dell'entero-entero con un semplice strato, poi la vecchiaia mi porta un po' a... quindi chissà, aggiungerò anche questo tuo consiglio e il consiglio della dottoressa Dorazio, quindi controllerò anche l'altra nastoma.

faccio doppio strato ovunque, vai, ok, vai vai vai, ok, perfetto, vedete la lanza si è perfettamente gonfiata,

Anche lì, tecnica che ho modificato nel tempo. Ho iniziato la mia esperienza con la chiusura dei mesi e praticamente ci rendevamo conto che la chiusura dei mesi non era mai una chiusura fatta bene o comunque allungava il tempo operatorio, spesso ci creava degli ematomi del meso.

Soprattutto nella mia esperienza romana al gemelli abbiamo smesso di chiudere i mesi e abbiamo avuto modo di vedere che non avevamo un aumento così importante dei casi di ernia interna.

La tensione particolare che noi facciamo però è quella di spiegare al paziente che, soprattutto essendo un centro hub di riferimento per la chirurgia bariatrica,

di fare riferimento a questo ospedale perché noi siamo molto aggressivi nei controlli, cioè il paziente che manifesta una sintomatologia dolorosa a 12 mesi per esempio dall'intervento chirurgico,

Noi comunque proponiamo in maniera abbastanza rapida una laparoscopia esplorativa. Io trovo che la chiusura dei mesi non va a ridurre i numeri di casi di ernie interna e reputo inoltre che la chiusura dei mesi in un intervento di chirurgia bariatrica probabilmente non viene fatta come andrebbe fatta.

Perché comunque chi opera gli obesi sa quanto sia complesso comunque andare a chiudere in maniera corretta un meso in un paziente superobeso.

Non so qual è la vostra opinione o la vostra esperienza.

Quindi entrambi i mesi?

Sì, assolutamente.

Sì, sì.

Quindi metto...

Esatto.

Certo.

Devo dire che noi in Sicilia siamo abbastanza avanti perché abbiamo fatto un lavoro anche con la regione non indifferente e abbiamo un PDTA regionale dove sono stati identificati dei centri hub.

che è già data da circa 8-12 mesi. La creazione e l'individuazione dei centri hub è avvenuta circa un mese e mezzo fa.

Devo dire che questo è un lavoro estremamente interessante e importante che abbiamo fatto tutti i colleghi insieme ai politici della Regione

e secondo me è un qualcosa che deve essere preso ad esempio. A volte anche la Sicilia può essere presa ad esempio per qualcosa.

E la creazione di centri di riferimento secondo me va ad abbattere un po' quello che è la problematica che ci siamo detti.

Quindi è vero che dobbiamo cercare di formare anche i colleghi degli ospedali in cui non si fa la chirurgia bariatrica all'eventuale complicanza, però il fatto di avere già un centro di riferimento, un centro hub, dovrebbe abbattere queste difficoltà.

La SICOB per esempio sta lavorando tantissimo con le altre società scientifiche proprio per creare questa unione nella gestione soprattutto dei pazienti complicati.

Sappiamo tutti che il paziente bariatrico è anche un paziente che viaggia per la chirurgia, è un paziente che va al nord dove trova magari un accesso più rapido e poi magari la complicanza va gestita in un'altra città.

Quindi il fatto di avere centri di riferimento e il fatto di avere un PDTA regionale secondo me è una finalità che tutte le regioni dovrebbero un po' perseguire perché la chirurgia bariatrica ovviamente è in estremo aumento e noi non possiamo far a meno di vederle le complicanze.

Quindi il fatto che vengono gestiti in centri che ne hanno le capacità e che hanno i mezzi per poter risolvere determinati problemi secondo me è di fondamentale importanza.

pazienti che si erano autodimessi, pazienti che magari non hanno nemmeno aspettato le 24 ore nella città in cui si sono operati perché hanno preso un aereo per ritornare giù.

Quindi dobbiamo essere un po' preparati a tutto perché in effetti il paziente bariatrico è un paziente complesso e noi secondo me dobbiamo tutti fare un po' lo sforzo di far comprendere al paziente che comunque sta facendo un intervento chirurgico importante.

Ora, nella routine del nostro lavoro sembra quasi appunto un intervento light, ma non lo è. Questa è una paziente, per esempio, che ha due suture intestinali. Quindi bene, i grandi numeri ci aiutano a essere un po' più leggeri nella gestione, più rapidi, però comunque non dimentichiamo che è chirurgia.

quindi dobbiamo un po' anche noi fare lo sforzo

e far comprendere ai pazienti che non stanno facendo

un intervento di chirurgia estetica o di chirurgia plastica

fanno un intervento che necessita comunque di controlli

di attenzione, di educazione soprattutto

e quindi attenzione alla chirurgia bariatrica

perché poi quando si hanno i guai

purtroppo tutti noi stiamo molto male

perché si tratta spesso di pazienti giovani

di pazienti che ce li ricordiamo per tutta la vita, quando le cose vanno male in chirurgia bariatrica.

Esatto, esatto.

Quindi volevo dire che la parte è in pari.

Grazie.

Certo, sì.

Allora, io sono abbastanza fanatico in questo senso nei confronti del bypass a singola anastomosi,

per diversi motivi che cercherò di elencarvi.

L'intervento di revisione, e nella fattispecie l'intervento di mini bypass come reduce surgery, mi convince tanto perché innanzitutto è estremamente più semplice rispetto a un bypass.

Se per esempio parlo di un fallimento di un bendaggio gastrico, farò un'anastomosi comunque in una zona quasi vergine, perché comunque la parte distale dello stomaco non è stata toccata.

Quindi comunque mi dà anche una garanzia dal punto di vista tecnico e dal punto di vista delle possibili complicanze.

E in ultimo credo che andare a creare comunque un meccanismo malassorbitivo in un paziente che ha avuto un fallimento dal restrittivo sia una cosa comunque intelligente.

Nel senso che, quello che almeno penso io e che cerco di spiegare ai miei pazienti, quando fallisce un intervento come il bendaggio o come la sleeve, secondo il mio punto di vista è come se fosse fallito il meccanismo che ci sta alla base.

E quindi per me fallisce il meccanismo restrittivo. Quindi mi piace immaginare di creare un intervento che possa fornire al paziente un meccanismo altro rispetto a quello restrittivo.

E questa è la motivazione per cui nella chirurgia di revisione ci vedo bene il bypass a singola anastomosi.

Ed è il motivo per cui io non faccio il mini bypass nei soggetti molto giovani, ed è il motivo per cui non lo faccio primitivo.

Io cerco sempre quando possibile di fare il bypass o la sleeve nel paziente molto giovane, però nei giovanissimi evito sempre di fare un bypass a singola anastomosi.

Ovviamente la reduced surgery a chi la facciamo? La facciamo sempre a pazienti un po' più avanti con l'età, a pazienti che già hanno un ritorno di peso, però condivido perfettamente ed è la motivazione per cui di scelta evito di fare un mini bypass o un bypass a singola anastomosi in soggetti molto giovani.

Esatto. Noi ci stiamo lavorando, nel senso che abbiamo iniziato un studio in cui andremo a confrontare quelle che sono le tecniche di chirurgia di bypass a singola anastomosi.

E quindi la Sadi fa parte di quelle, quindi cercheremo di vedere nel tempo come si comportano i tre interventi che sono il mini bypass, la Sadi e la Sagi, che abbiamo preso per vedere un po' cosa ci danno alla fine del nostro lavoro.

Però è una cosa embrionale, abbiamo iniziato da un mesetto dopo un'approvazione abbastanza lunga dal comitato etico, quindi vedremo cosa ci racconteranno questi casi.

Però è una tecnica che al momento non conosco così bene e soprattutto non conosco il post-operatorio e il follow-up di questi pazienti.

Grazie a voi, grazie a tutti e grazie al professore Palazzini.