Pietro Buccianti Resezione Anteriore del Retto robot-assistita

un pochino a destra e un pochino in anti-trenderembol.

Sentiamo un caso di resezione anteriore del retto mediante tecnica robotica.

Ma non in trenderembol, in anti-trenderembol.

Il nostro paziente è un uomo di 50 anni con una anamnesi patologica muta.

L'anamnesi si aggiunge all'osservazione medica a maggio 2021

per l'attualizzazione

di un gettato di scelata

collocata

circa a 12 cm

da margine anale

l'esame istologico

è un risultato positivo per adenocarcinoma

a questo punto inizia

l'iter

stadiativo, esegue quindi una tacto

a rasciaddome che mostra

l'estestimento delle pareti restali

in modo particolare sul versante

destro

con spessore massimo di 14 mm

E' spesa longitudinamente per 4 cm. Sono riservate inoltre alterazioni di infonotali sospette localizzate nel mesoretto, localizzate in sede presacrale e lungo il decorso dei vasi metenserici inferiori.

L'attacco risulta negativo per 6 settimane.

Il paziente esegue quindi una risonanza magnetica dell'abdomen inferiore e dello scavo pelvico

che conferma chiaramente la presenza di una lesione occupante quasi totalmente l'ampolla rettale

con morfologia semicirconferenziale che si estende per 55 mm.

Anche alla risonanza magnetica sono visibili linfadenopatie morfodimensionalmente sospette

sia nel contesto del mesoretto che in sede presagrale.

Tra le linfadenopatie ne troviamo una di 7x8 mm presagrale

e una maggiore anche mesorettale di 6x3 mm.

Viene stadiato quindi come T3VN2MRF-.

Esegue infine un ecotransrettale che conferma i reperti già descritti dalla risonanza magnetica

in particolar modo per quanto riguarda le linfadenopatie

una in sede meso rettale di 4 mm a ore 4 a carico del meso retto appunto.

Anche all'eco la stadiazione è un T3D N+.

Il paziente viene valutato quindi di 17 di consulto multidisciplinare.

Nel termine del trattamento quindi,

l'azione dell'istrumento già segnalato all'attacco precedente da 14 a 10 mm

e riduzione anche dell'attacca negativa per il secondario disattamento e il downstaging della lesione.

Il T in questo caso è minore o uguale di 3 e anche qui sono assenti le linfodenopatie, mesolettale e presacrale.

Inoltre sono visibili delle alterazioni riferibili in realtà a reazione fibrodica al trattamento radioterapico effettuato.

Eseguo infine un'altra ecotransrettale che conferma la risposta e anche qui la lesione, la neoplasia viene stadiata come T3BN0, non sono più visibili le infadenopatie rilevate nell'eco precedente.

Il paziente è in trattamento di resezione anteriore del retto mediatica.

L'affrontiamo stamani, quindi non è un tecnico ammette di fare una resezione anteriore, una TME.

Fino adesso cosa abbiamo fatto? Abbiamo posizionato il trocar in posizione standard

che praticamente, non so se avete un'immagine esterna, ma ora con il robot montato non si vede benissimo la posizione dei trocar, sono posizionati in linea i trocar con una linea obliqua dall'accata costale sinistra verso la forza iliaca di destra.

Sì, noi abbiamo una visione esterna, Piero.

Com'è?

Noi abbiamo una visione interna, questo è un mezzo.

Ah, solo la visione interna.

Si può dare un attimo la visione esterna?

È un po' difficile vedere la linea, però...

Eh, infatti, comunque in linea di massima non è una posizione diversa da quella che è

Non esiste nell'opertica laparoscopica un pochino l'angolo di visione, nel senso che l'ottica non è più, io diciamo, l'ottica in laparoscopia è centrale sull'ombelico, quindi la visione in questo caso è più laterale.

e questo è importante ricordarselo perché ovviamente poi se no rischiamo di avere delle immagini inconfondenti.

Il setup della macchina è un XI, abbiamo a disposizione un po' tutta la tecnologia che ci può servire, quindi in particolar modo abbiamo il table motion,

Vale a dire che con questa situazione, stamani, possiamo cambiare posizione al paziente senza

dover sganciare le braccia, ma soltanto togliendo un braccio. Ora poi vi faccio vedere. Adesso il

Il paziente, non so se vedete i numeretti giù in basso, è a 0° di trenderembu, è

ruotato di 16° verso destra e basta, quindi questa è la posizione.

Nella restrizione anteriore robotica, c'è chi dice sbagliando, secondo me però in qualche

che in modo facilita, ho cercato di riprodurre quello che facevo in laparoscopia e quindi

praticamente non è che ho sviluppato una tecnica diversa per eseguire la restrizione

anteriore robotica e i tempi che vedremo sono gli stessi che faccio appunto di solito in

in laparoscopia. Quindi il primo tempo per noi è il distacco colopiploico per l'accesso

alla retrocapità. Come al solito e come tutti sapete questo accesso può essere immediato

e facilissimo o può essere un pochino più indaginoso nel trovare lo spazio necessario.

in questo caso come dire andare un pochino più verso sinistra può darsi faciliti la possibilità

di trovare la finestra giusta come può darsi anche di no quindi questo ovviamente va un pochino visto

quindi adesso abbiamo gli strumenti la tip up è quassù che fa la contrattrazione vedete sul lomento

La pinza dell'aiuto è qua giù, che la portiamo un pochettino più avanti qui, in modo tale da poter avere l'apertura della retrocavità e quindi la possibilità di affacciarsi alla retrocavità e di sviluppare tutta la mobilizzazione della flessura.

Quindi che gli step vengano eseguiti in senso vena, flessura, arteria, salire, io credo che non ci sia, ecco forse la retrocavità, eccola qua, eccola qui,

io non credo che ci sia la necessità di dire bisogna per forza passare di qui, poi diciamo

l'obiettivo è quello di avere una flessura completamente mobilizzata con la tecnica che

preferite. Certamente i criteri, i principi laparoscopici un po' rimangono, cioè se andiamo

a fare la mobilizzazione latero-mediale, beh, credo che effettivamente ci incasineremo

un pochettino le idee perché l'ingombro del colon poi non è poco, quindi poi effettivamente

con la robotica, con il fatto che i trocker sono sospesi, le pressioni sono tenute diciamo

veramente a pressioni molto controllate, quindi ora non so quanti millimetri abbiamo adesso noi,

ma insomma si riesce a lavorare di solito con pressioni che sono sicuramente minori dalla

Qui vedete abbastanza bene la retrocavità, ci sono un pochino di aderenze, questo è abbastanza normale, occorre appunto andare piano piano, qui naturalmente c'è da ricordarsi che la vasta ribiblorica di sinistra non è lontana, sarebbe bene non farla fuori.

Quello che a me non è mai piaciuto è mobilizzare in blocco colon con l'epiplon attaccato,

effettivamente mi ha dato sempre l'impressione di un colon molto pesante con un aumento sopra

diciamo poco vascolarizzato e insomma non lo faccio. Ecco questa video è un pochino più spessa

potrebbe esserci la gastroepiploica quindi comunque ecco il bello del robot effettivamente è questa

visione che è ancora più microscopica direi della laparoscopia e riporta un po' la chirurgia più

alla naturalità della pinza forbice effettivamente anche credo che poi sia il motivo un po' dei

tempi un po' maggiori, cioè per fare questi passaggi va che sono talmente, come dire,

sono talmente ingranditi, si va piano piano perché effettivamente sembra di dover fare

tanta strada, ma poi la strada è sempre quella, però il bello è proprio di riuscire a vedere

così, così bello. Giusto appunto questa via della Casta Epibroica, quando uno se li chiama le cose

Arrivano, poco male, perché effettivamente c'è qualcosa che non va, perché l'aiuta non mi aiuta come sempre, quando succedono queste cose sto scherzando ovviamente, la colpa è sempre nostra.

quindi tutta questa diciamo tutta questa fase qua ricordarsi che qui in robotica si manovra

tutto noi quindi dall'ottica tutte le reazioni sono necessariamente nostre e quindi qui a Pisa

vi stiamo appunto trasmettendo da questo centro multidisciplinare di chirurgia robotica che

che attualmente vede come disponibilità tre macchine.

È un centro che addirittura sta nella disponibilità della direzione sanitaria,

non è stato neppure inserito in un dipartimento, con un'idea abbastanza condivisibile,

cioè nel senso quella di far sì che la tecnologia robotica diventasse in qualche modo valida anche dal punto di vista economico e quindi sostenibile.

Il centro effettivamente sviluppa circa 1300 interventi all'anno, quindi ha una bella saturazione dal punto di vista delle macchine,

Ci lavorano tutte le specialità chirurgiche, toracica, otorino, ginecologia, urologia, chirurgia generale, eccetera, eccetera, eccetera, ma non solo è stata resa disponibile ai chirurghi dell'area vasca.

Qui vedete che siamo arrivati alla fine della mobilizzazione della flessura

e si vede il piano posteriore del gerota.

Eccolo qua.

Qui la visualizziamo.

Si vede molto bene l'inizio delle due fogliette.

Meno male, meno male.

E quindi qua attualmente si tira il colo un pochino più orizzontale.

Le trazioni ovviamente devono essere controllate.

la Johanna deve fare sempre prese molto abbondanti in modo da non avere possibilità di lacerazione

e lì più si sta vicino al colon meglio è perché effettivamente se l'avessi fatto non avrei avuto

qui si comincia a sviluppare quindi direi che queste fasi qua come vi

dicevo non è da dire perché lo fa così perché bisogna passare sotto la vena prima

passati dove ti pare l'importante è che tu lo faccia in modo così comodo ripetibile e

soprattutto ti devi rendere sempre come dire skill nell'affrontarlo in tutte le direzioni

perché ci saranno delle fessure che in questo modo come questa che sono o sembrano molto agevole no

delle flessure invece in cui impazzisci e quindi chiaramente... ci sono anche gli angoli conici

smessi... esatto che veramente insomma ti ci viene l'angoscia e quindi ecco qui vedete che

c'è questa parte qua che verosimilmente faceva parte della parte omentale

del ligamento gastrocolico, eccolo qua, e ci conviene vedere di riportare ad una situazione

un po' più vicina al colon, no? Esatto, perché? Perché se io vado qua, no? Qui si vede bene

la retrocavità, qui si vede bene il... qui è il punto dove ho fatto sanguinare, ma qui

d'altra parte bisogna che ci vada e poi ritrovare il bordo laterale del pancreas inferiore del

pancreas in modo da tutte queste aderenze queste qui sono tutte quelle che possono mettere un

pochino in difficoltà perché qui c'è il pancreas e occorre capire effettivamente dove dobbiamo

quindi le trazioni qua sono fondamentali per poterlo sviluppare in modo congruo perché poi

appunto ora come vedremo se io vado da sopra non è detto che ci veda molto meglio controlliamo la

trazione per capire se va bene le trazioni come abbiamo detto sono fondamentali tiriamo giù bene

così ok questa qui proviamo a rimetterla un pochino qua ecco qua ricordiamoci che siamo

tutti noi a gestire questo gioco quindi come dire non c'è da aspettarsi un movimento che ci faciliti

il lavoro ma appunto avendo noi tutti gli strumenti in mano ecco si deve strappare va

questo diciamo questo rimbetto di tessuto qua era quello che poi mi ha portato un pochino fuori

di quale strada, perché qua il mezzo è colorito.

qui ci vediamo bene possiamo fare anche le trazioni all'incontrario, cioè sospendere

la parte che rimane rispetto a quella di aumentare la trazione, la parte che viene via,

tante poi avvicinarsi in modo centrale qui ecco ma perché qua poi si avvicinerà alla

vena mesenterica inferiore e tutto sommato più strada più strada sviluppiamo ora diciamo prima

faremo quando andremo a mobilizzare a fare il tunnel sotto la vena quindi quanto spingere

questa cosa qua potete decidere quando volete. Di solito io vi dico la verità, quando lo vedo vado

un po' avanti tanto non mi crea grandissime preoccupazioni. Il pancreas non l'abbiamo

non l'abbiamo ancora visualizzato, quindi tutto sommato ci va anche bene così.

Le immagini sono abbastanza buone? Sì, buonissime. Guarda, qua si vede il trance,

vedete? Questo grigino qua, qui sotto. Qui c'è la vena renale, vedete? Qui c'è la vena renale,

abbastanza magro non è che abbiamo sbagliato il piano è proprio la trasparenza del coso quindi

questo qua è tutto il pancras ok allora a questo punto qua noi tutto sommato ci possiamo anche

fermare perché possiamo andare a fare che cosa a vedere se esatto qui sotto che cosa si vede

Allora questa qua la tolgo, qui c'è ora da cercare di esporre, questo è il traliz, questa pinza qua in qualche modo dovrebbe aiutarci a vedere se tiene un pochino sul mesocolon e il trasverso sta da solo lì

o se no appunto Cristina ci tiene pancreas, le interventi che diciamo dove non si vede mai niente

quindi chiaramente la virilità chirurgica risplende in questo caso perlomeno i tempi chirurgici sono un pochino più facili da vedere

ecco la posizione è la stessa quindi io potevo effettivamente iniziare da qui e quindi farmi

il tunnel sotto la vena oppure come ho fatto io per abitudine ho fatto prima la parte di

mobilizzazione eccetera nel maschio ci ha insegnato io non lo sapevo che era più frequente ci ha

insegnato Ruotolo nelle sue magnifiche, diciamo, esposizioni anatomiche, queste

aderenze qua sul trice sono molto più frequenti che nella femmina e quindi

effettivamente, diciamo, la mobilizzazione del trice in condizioni di non perfetta

esposizione anche questa non è che sia proprio una zona sicurissima insomma credo che tutti

tutti noi o hanno sentito o di solito sempre abbiamo sentito o hanno avuto incidenti sul

trace anche per quale motivo o per proprio una dispersione termica oppure per una trazione e

e quindi delle piccole lacerazioni che poi vanno a determinare, ahimè, delle perforazioni tardive.

Quindi quanto va mobilizzato il trice, ma il minimo dispensabile, cioè nel senso,

questa è già la volta, quando io ho liberato queste sinecchie, mi fermo perché tanto non è che devo partire da qui,

partirò da qui per la dissezione. Come vedete c'è un po' di ansie che mi vengono addosso,

queste possono essere

anche determinate

Puccianti?

Sì

Ciao sono Coccozza da Varese

Sì ciao buongiorno

Ciao complimenti

rispetto a quello che dicevi

noi tra i seno

a parte le derente

non le tocchiamo mai

infatti noi

facciamo la trazione

proprio sotto la vena

in modo da non andare mai

a toccare il tuo deno

Ah ok

sì sì ma infatti

era proprio questa la considerazione

come si vede

però per esempio anche in questo caso il trance ha un pochino di distensione gassosa e c'è da

capire come tenere aperto il campo a volte basta un pochino di gas qua perché poi appunto ci basta

appena poi cominciamo ad andare qua dovremmo avere, ecco qui chiaramente specialmente nel magro il piano bisogna identificarlo con molta precisione nel senso che siamo portati ad andare subito un po' più profondi e questo chiaramente non deve succedere.

Qui sembrerebbe un piano corretto, se è corretto di solito si sviluppa in questo modo, quindi senza nessuna necessità di usare molta energia e dopo che ci siamo fatti un pochino di strada,

eccola qua vedete qui siamo già arrivate dove avevamo preparato la finestra dalla parte di

sopra questa ve l'apriamo ancora un pochettino questa qui naturalmente con questa possibilità

anche del 30 inverso se siamo in una situazione appunto un pochino di scarsa visione non è questo

chiaramente l'ambito ideale però già si capisce la facilità d'uso ormai della macchina e di quanto

ci renda possibile lavorare con precisione. Qui naturalmente bisogna ricordarsi di stare

abbastanza alti quando si finisce di fare la dissezione del mezzo, vedete eccola qua,

perché sennò si rischia di avere delle lacerazioni sul pancreas ecco quello che non sono abituato a

fare effettivamente è il come dire il passaggio vena e poi borzopancreas e quindi dello scollamento

o gastro insomma è mesocolico effettivamente questa è un po la via che di solito facciamo

a questo punto se io mi rimetto diritto così se io mi rimetto diritto la visione che ho è questa

Quindi praticamente io ho l'avena pronta, questa qui cambio mano, ci metto questa, posso

decidere cosa fare, la faccio subito o la faccio a fine intervento per evitare di avere

un po' di stasi venosa, come vi pare, nel senso non c'è nessun tipo di difficoltà

fare una scelta o l'altra l'importante è avere poi la vena preparata per poter cliparla e poterla

abbandonare a quel punto c'è da valutare c'è un pochino di sanguetto ora cercheremo di capire

cos'è possiamo ancora liberare un po' la finestra mesocolica lanciandola dal pancreas questa qui

la tiriamo su, eccoci qua, così, ricordandosi che chiaramente il, come dire, io più che qua andrò

qua perché poi troverò la corda della forica sinistra che velocemente è super giù in questa

Quindi direi che tutto sommato, se io riesco a capire dove stiamo venendo adesso qui, me lo fermo, così almeno non avrei altro da fare qui.

Anche perché in questa posizione, vedete, non ho molta sicurezza nello scendere in basso.

Quindi tenendo sempre in alto la vena, conflitto con i bracci, eccoci qua, eccoci qua.

La dissezione verso il basso fino a dove va portata?

Questo sappiamo tutti che più portiamo in basso questa dissezione sulla vena, più che ci porta sull'origine della colica sinistra.

Quindi è una valutazione da fare su dove interrompere la discesa dall'alto.

c'è chi effettivamente procede tutto dall'alto fino all'identificazione della mese enterica

noi di solito a questo punto mettiamo la gazzina qua per sin

a questo punto cosa possiamo fare?

facciamo così

ecco, fatti specie non abbiamo il table motion

come ci mettiamo all'inizio?

ci mettiamo in una posizione che ci consenta di fare comunque questa fase

cioè non mi non mi fa paura sganciare un attimo la macchina e rimontarla in questo

caso siamo effettivamente favolosamente comodi perché io lascio la gavettina lì

lascio questo strumento poi uno strumento che nel caso specifico è la

tip up viene tolta e a questo punto il tavolo può essere posizionato il robot

rimane attaccato e quindi non c'è nessun tipo di difficoltà e tutto

cambia in pochi secondi. Incominciamo a dare un pochino di trend

Ah si, mi dice Cristina che invece delle forbici mi da la tip up

perché giustamente con le forbici non è un movimento simpatico. Quindi in

Il table motion per muoversi cosa deve fare? Deve avere solo l'ottica e due strumenti in addome,

eccoli qua, deve essere questi due strumenti sotto controllo del chirurgo e a questo punto

il tavolo è pronto per muoversi. Durante il movimento del tavolo che sta andando,

che ora questa scossina è perché c'era qualcosa sotto il tavolo e non l'abbiamo vista,

di solito succede forse il clima è rimasto l'uno che mi blocca e lui fa tutta una serie di verifiche

proprio per di 14 15 gradi si arriverà perlomeno fino a 20 gradi e si guarda come siamo messi

Durante i movimenti chiaramente la macchina fa tutta una serie di controlli proprio per

essere certi che tutto proceda come si deve, in condizioni di avere la pelvi libera. Abbiamo

un'aderenza qua giù, guarda Cristina. Allora le anze non ci vengono su perché

ci abbiamo una delenzuccia qua, eccoci va, vai basta fermiamoci un attimo per favore, mi dai,

poi semmai collegiamo la posizione, mi dai le forbici e cambiamo la cosa, quindi vedete che

abbiamo fatto 22 gradi di trendelenburg e 15 di rotazione destra senza appunto staccare senza

tenore, ancora tutto il tenore. La prossima fase sarà quella dell'asterio. Esatto, sì, sì, questa

via è la posizione che poi mi consentirà di fare tutto l'intervento. Certo, certo, ancora

Sì, per avere le alze intorno e scendere un po', no?

Sì, e conviene perdere un pochino di tempo rispetto ad avere...

Un campo libero.

Esatto. Ok, forse ora ce la dovremmo fare.

Mi sembra molto meglio.

Questa qua la tiriamo via.

Ok, allora a questo punto la gargia l'ho lasciata lì sulla vena, vero?

Sì.

Ne mettiamo un'altra.

Quindi controlliamo qua.

poi non c'è da per forza avere tutto il campo a disposizione

ora metteremo una garza longitudinale così

che ci aiuta a spostare con un po' di resistenza le anze

perché effettivamente tanta più posizione non è che riusciamo a farla

rispetto poi a riuscire a vedere il trice più su

Quindi praticamente la linea di dissezione sarà questa qui, occorre effettivamente riuscire

a fare una prima, a me piace avere una linea di indirizzo, su dove dirigere l'incisione

quindi effettivamente già la radioterapia gli darà i suoi problemi dal punto di vista del danno

e cerchiamo di non aggiungerci niente noi.

Per il solito perché? Perché ti confonde questa zona qua, capito?

Con quella là.

Esatto, quindi la colleghiamo.

In quel caso lì saremmo andati troppo di dosso dell'arteria

e quindi poi avremmo dovuto ritornare, eccetera.

Da che poi non siamo sul piano giusto,

ci se ne accorge subito perché effettivamente una volta fatto il peritoneo quando siamo sul piano

giusto ecco si apre subito un pochino più di visibilità, grandissima trazione però vediamo

un pochino, qui quelle trazioni devono essere molto dolci in questo modo in modo da cercare

riuscire rapidamente a vedere, credo, questo aspetto qui. Vedete? Non so se riuscite a

vedere. Questa qua, per me, dovrebbe essere la pancia, cioè l'aspetto posteriore della

dell'arteria mesenterica. Se è vero, allora io non ho da fare altro che starci molto vicino

in questo senso e vuol dire che i nervi sono tutti sotto. Naturalmente questo ragionamento

è fattibile in condizioni oncologicamente normali, ma se in qualche modo il problema

qua è di una linfadenopatia importante e queste purtroppo vanno fatte.

L'altra cosa che bisogna ricordarsi del robot è che effettivamente la visione è

veramente particolare cioè precisa e quindi può

può portare a fare dissezioni che sono talmente precise e talmente, diciamo, anatomiche

che però potrebbero condurvi sul piano sbagliato.

Cioè, veramente a me è successo di avere un'interruzione della fascia mesolettale

senza avere la sensazione di un'interruzione perché tutto si stava diciamo liberando con

piani come in questo caso che sembrano molto efficaci quindi questo effettivamente è un

qualcosa che bisogna bisogna ricordarsi le trazioni in questo caso ecco sempre con la

la pinza al piatto, cercare di non fare troppe prese perché chiaramente tutte le prese portano

poi ad una interruzione dei mezzi. Questo è tanto più importante chiaramente quanto

nonostante siamo stati attaccati all'arteria l'impressione di essere molto profonde eppure

questo è abbastanza normale perché comunque lui è magro così quindi c'è da ricordarci appunto che

i nervi, specialmente il sinistro, passano in questa zona e quindi dobbiamo essere cauti.

Questo tessuto qui davanti all'arteria va tolto per poterla liberare meglio. La legatura

Ovviamente deve essere vista dalla collica sinistra, la collica sinistra francamente è difficile poterla risparmiare in questo tipo di chirurgia

perché non abbiamo, se no, la possibilità di avere una buona mobilizzazione del retto.

Ma io lo so, ho capito, non è che uno paga la visita e deve arrivare prima degli altri.

Se è pronto il predicomero, ditemelo, cioè è pronto il predicomero, che cos'ha, che appunto sta di questa preparazione, che cos'ha?

Per riuscire a vedere non dovremmo essere tanto lontani, eccoci qua, vedete?

Aspetta, faccio lo scalzo.

di qua, vedete che poi il campo con queste anze rimane sempre abbastanza limitato ma

ci interessa è giusto perché poi effettivamente quando ce lo siamo fatto stiamo fermi e possiamo

possiamo tranquillamente svilupparli. Gli strumenti di lavoro al solito non c'è un

diktat assoluto, quindi se vi piace l'uncino si lavora con l'uncino, se vi piace le forbici

si lavora con le forbici, l'importante è avere confidenza nello strumento, sicurezza

preparando in modo avventiziale l'arteria che è l'approccio che chiaramente privilegiamo

per poter poi posizionare le grappette, le clip in sicurezza.

Un po' di solito abbastanza stabile, i movimenti sono un pochino più frenetici,

frenetici sono un pochino più frequenti con l'ottica perché effettivamente bisogna ricordarsi

che la manovriamo noi e quindi non c'è l'aiuto che sta interpretando le nostre idee non so se

è l'emergenza della colica sinistra quindi vorrebbe dire che sono appena un pochino di

stale, quindi troviamo questa parte avventiziale, così la prepariamo meglio. Allora se quella è la

forica sinistra è anche abbastanza strana perché è molto bassa, andiamo un pochino più giù.

di non avere un traumatismo eccessivo, insomma che i gancetti passino con facilità, se no poi dovete

vede i tronchi tronchi nervosi abbastanza bene però questa diciamo di

questo piano di scivolamento non è che sia bellissimo

questa pinza qua di Cristina va sotto la parte preparata, eccola laggiù, e tira

quei rami nervosi che vanno sul mezzo colon e quindi in qualche senso lasciano sempre un

nervo, non è sul uretere certamente, quindi la ricerca del, in qualche modo, l'uretere del

secondo. Ci avviciniamo praticamente alla riflessione, questo qui potrebbe essere il

glubel visto da, eccolo qua vedete, siamo dall'altra parte. A questo punto qui ci possiamo fermare,

qui ci lasciamo la gazzina a fare un po' di cose. Riguardiamo un attimino la zona dell'arteria e

così le sangue. Riguardiamo un attimino qui la zona della nostra dissezione quindi praticamente

qui c'è l'arteria, qui c'è la parte dei nervetti, questa è praticamente tutta la parte diciamo del

tessuto preaortico che conteneva e contiene i nervi è stato completamente risparmiato,

quindi non siamo andati assolutamente a scoprire la volta.

Allora, questo punto qui, questo lo lasciamo.

Dobbiamo fare la fase un pochino noiosa dello scordamento laterale del colon,

ma questo ci serve perché sennò viene via dalla pervi il colon.

Tornando al discorso del centro multidisciplinare in cui lavoriamo,

appunto, è una bellissima cosa ovviamente, però dal punto di vista strettamente egoistico

non riusciamo a sviluppare tutta la casistica con questa tecnologia, cioè vado a dire che

avendo comunque un accesso settimanale, il numero degli interventi che potremmo fare

sono decisamente maggiori. Per questo abbiamo già deciso di, praticamente, proprio per

una carenza di risorsa di portarci soltanto il retto, quindi facciamo quasi esclusivamente

le sezioni integrali del retto robotico. Qualora appunto, e ora dovrebbe arrivare una

quarta macchina, ci fosse la possibilità di avere più spazio, potremmo portare la

copertura della chirurgia del retto al 100% e anche qualcosina del colo intraperitoneale,

specialmente il destro che effettivamente è un bellissimo intervento fatto in robotica perché

è molto anatomico. Vedete che io non pinso mai niente, o quasi mai niente, ma uso proprio

la pinza come divaricatore, proprio per evitare di avere lacerazioni sul meso e sul visce. In

Qui siamo a destra, chiaramente qui c'è i vasi gonadici, questa è la finestrina che abbiamo già fatto di là, eccola qui, quindi ci uniamo a questa.

Come dicevo, appunto, perché dura di più la robotica? Perché guardate, insomma, per fare questi pezzettini quanto ci si mette, perché si va piano piano, è tutto grande, tutto...

Inizi SI, l'assenza delle strutturatrici robotiche, beh insomma ce la potevamo raccontare come volevamo ma che robot fosse una risorsa per questa chirurgia anche no, con invece effettivamente questa piattaforma e con la completa disponibilità della tecnologia,

quindi con le nuove strutturatrici, anche con le vecchie andranno benissimo, comunque le nuove sono

popolose e la macchina che ti consente appunto di girare tutti i quadranti senza difficoltà

è sicuramente qualcosa che deve essere implementato. Io credo che come tutte le

risorse limitate e bisogna darsi una regola, nel senso che bisogna farci quello che effettivamente

si rende, ci sono evidenze di miglioramento della qualità, che se no diventa il discorso

che si faceva prima un qualcosa di inefficiente. Noi siamo abbastanza famosi a Pisa perché

ci sarà il direttore amministrativo che viene appunto nei congressi di robotica a raccontarci

che la chirurgia robotica è sostenibile, a raccontarci, a raccontare che la chirurgia

robotica è sostenibile portando appunto avanti il nostro diciamo l'esperienza fatta qui a PIS.

E questo è abbastanza singolare, praticamente uno quando parla e sente parlare di robotica immediatamente vede nel nemico assoluto il direttore amministrativo e lei c'ha il portafoglio che dice che non si può fare perché costa troppo.

Ecco allora, qui dove siamo? Siamo praticamente all'inizio del mezzaletto laterale sinistro, qui io mi fermerei perché effettivamente non si capisce molto quali sono i landmark anatomici.

A questo punto io dovrei avere tutto il sigma libero, abbiamo un po' di aderenze che ce lo tengano, vedete, duplicato e allora a questo punto io devo con la tip-up questa cercare di verticalizzare il letto nel senso che devo prenderlo qui e tirarlo su il più possibile.

tutto questo noi dobbiamo riprendere il punto di dissezione lasciato qua quindi la mesenterica

inferiore l'arteria che viene tenuta in tensione guardate dalla pinza dell'aiuto vedete come la

carica ancora qui la mesenterica e fa questa azione di verticalizzazione del retto quindi

Quindi io praticamente adesso, tenue permettendo che ogni tanto arriverà avanti, ma ho ricevuto...

Il congresso è stato organizzato in modo tale che sia una FAD.

A questo punto si tratta veramente di mettersi in una visione veramente particolare,

particolare significa molto ravvicinata, per andare a trovare quella che è la fascia mesorettale

e quindi risparmiare tutta la parte nervosa, avete visto mi è caduto la trazione sul retto

ma ci interessa ora di giusto, questi qua che vedete qua non sono ipogastrici, sono

proprio ramettini veramente piccolini, allora dunque dunque dunque dunque, che facciamo

dubbiamo forse forse la nostra la nostra casa dove l'abbiamo lasciata a riga veramente quando

ci si sposta averli sempre sotto controllo per evitare conflitti o diciamo o traumatismi che

possono effettivamente non essere percepiti perché come dire ancora il feedback delle tattile non è

sta qui sopra devo entrare qui sotto, la visione ricordatevi che è sempre destra quindi non è una

una visione centrale ma una visione più spostata da destra e questo ce lo dovete sempre avere

un po' nella testa perché sennò poi vi porta a una definizione della linea di dissezione

dell'altra. Allora a questo punto direi che si vede abbastanza bene la fascia mesorettale,

si vede tutta la parte che io dovrei lasciare libera, l'azione è in basso così, si deve sviluppare, lo vedete, si, penso si veda benissimo, è un nervone ipogastrico sinistro,

perché di fatto, qui vedete anche il destro, eccolo qua, perché di fatto il, come dire, se io qua appoggio la pinza così o così e entro nella fascia, comunque la interrompo, quindi per l'amor del cielo, è vero che non avevo sbagliato piano

e che quindi è una lacerazione molto più veniale di quanto può essere quella in cui avete proprio

sbagliato indirizzo, ma comunque non è bello. Molti colleghi usano una palletta,

diciamo un batuffolino di gaggia che poi appunto lo mettono sulla pinza e con quello ci fanno la

rivaricazione. Ricordatevi sempre, guardate come si vive bene la fascia presacrale che un po' rispetto

all'acido 2 si sta gonfiando. Guardatevi che di solito nella chirurgia del retto si leva sempre

subito perché vi impedisce di avere una frazione corretta sul retto, vedete questa qua, se la

facciamo a volte c'è questo mi consente di stendere meglio a questo punto prima

c'era avevamo detto e non sapevamo dove andare perché non avevamo conto di

riferimento ora guardate laggiù dove il nervo ipogastrico qui c'è l'uretere e

linea che poi ci consentirà effettivamente di fare questo vedete il nervo eccolo qua

Tant'è ricordarsi che le frazioni devono essere molto energiche necessariamente e quindi ad alto rischio di lacerazioni del viscere e bisogna chiaramente ottenere un compromesso tra queste due situazioni.

Qui dovrebbe essere la parte della lesione, perché vi ricordate che è un retto medio-alto

e comunque sviluppava in gran parte anche in sede extraperitoneale e quindi è stato

deciso di radiochiamarlo a tardi perché aveva una situazione dell'enne piuttosto significativa.

oltre ad un T che era un T3D all'ecografia

ora non mi ricordo la risonanza che questa era venuta fuori

anche lì la risonanza era un 3D

ecco qui vedete che da sopra

ecco una cosa che effettivamente è singolare in robotica

la facilità con cui si riesce a rivedere un pochino questi piani qua anche da sopra quindi qua tutto

sommato noi non abbiamo grandi punti di riferimento perché io qua non vedo niente però effettivamente

la presenza di questo grassino areolare così ti fa capire che qui sotto le vescicole compariranno

raggiù e quindi posso fare c'è un pochino di se si sente un po di resistenza chiaramente

è importante segnalarlo perché può darsi di avere un conflitto esterno o se invece

vi dicono che esternamente va tutto bene allora è male perché vuol dire che il conflitto ce l'avete

sinistra al solito si svolge, ma questo anche in laparoscopia, si svolge sempre molto meglio

del piano di testa. Diciamo è vero che nella chirurgia del retto non bisogna fare trazioni,

ma se non fate un pochino di queste trazioni qua è difficile poi vedere effettivamente con

sicurezza il piano. L'importante è non fare trazioni che poi scollano effettivamente il

tessuto allora a questo punto io direi fermiamoci perché non stiamo facendo niente vedete guardate

qua il tetto era completamente abbandonato e tenuto soltanto dalla mia pinza e nonostante

tutto riuscivamo a vederci bene questo è diciamo un merito effettivamente dell'ottica molto zoomata

la paroscopica allora che faccio ci provo a mettere io a questo punto dobbiamo capire qual

è il miglior modo per trazionare il letto posso provare a far così questa qua l'abbandono questa

la prendo passo di sotto a Cristina vado qui apro la tip up in questo modo e cerco di prenderlo nel

modo più dolce possibile e tiro su. Ok, a questo punto c'è da capire se riesco ancora a vedere

robotica. Può fare la sosta di bevutina, che non sono un gran parlatore, quindi per me,

già aver parlato tutto questo tempo, ho esaurito tutta la mia parte di idratazione. Allora qui

Qui siamo, vedete, siamo messi da pervi, ricordatevi quindi visioni destra, entriamo da destra,

l'orizzonte è questo, l'altra cosa da tenere ben presente è di non confondere e di non sbagliare a fare l'orizzonte

perché vi potrebbe portare chiaramente a fare dissezioni completamente sbagliate.

continuiamo con la trazione dove andiamo andiamo avanti finché ci lavoriamo bene non è che ci

dobbiamo fermare ad un repere particolare in questo momento finché la visione è corretta

e la dissenzione è corretta andiamo via via che si libera provo a tirare ora vedo che la

in questo caso sicuramente un pregio in altri casi può disturbare un po' il lavoro rispetto

rispetto alla paroscopia credo che avremmo già tolto e pulito l'ottica decine di volte

invece vedete che qua riusciamo ad andare bene

a questo punto il retto si sta cominciando a retriminizzare

che vuole partecipare all'intervento. Allora, abbiamo detto il nervo si vede bene il destro

e si vede bene il sinistro. Ora siamo in una zona che si ha bello rilassato perché

è importante, diciamo, quando cambia qualcosa come posizione, eccetera, insomma, verificare

tutto quanto a volte sono delle banalità, sicuramente la forbice come articolato si

riesce ad aggiungere bene tutte le zone della fascia rettale, considerate insomma questo è un

La visione non è questa, ma è questa, cioè con i 30 gradi up, così, abbiamo una visione che è molto più anatomica, vedete?

Un po' buffo perché gli strumenti appunto compaiono così, ma in questa fase qua, la capacità di vedere proprio il piano di sezione è veramente notevole.

Guardate come si vede bene la fascia presacrale, cioè la fascia presacrale, la fascia perli.

Allora io chiedo che venga un pochino avanti.

È a fine corsa la pinza e adesso il trocar è stato spinto più dentro l'addome proprio per consentire di avere una lunghezza della pinza adeguata.

Quindi dicevo poter utilizzarla in questo modo, cioè come pinza piatta che si appoggia e tira su così.

Come vedete non consente al Sigma di stare su e quindi Cristina è bloccata a tenere quella, vabbè.

Tanto per ora si va avanti un pochino così.

Rientrano nella pervi, sta qui che la vedo abbastanza bene.

quando si riesce a fare delle dissezioni mesorettali

potendo mantenere una visione così accurata

qua si vede il retto

la posteriore termina

la centrale la vedete

questa qui comincia ad essere il V

della puvole rettale

sono che cosa?

ciao

volevo farti veramente i complimenti

per la bellissima dissezione

non abbiamo ancora

ma

veramente complimenti

è bellissimo

grazie

sai al solito

quando si trasmette

gli interventi

non sappiamo mai che cosa può succedere

in questo caso

il caso si presta anche molto bene

a poter descrivere

bene gli step

e come dire ad intercettare anche le possibili mosse di errore che possiamo fare in queste

in queste fasi qua anatomicamente effettivamente essendo anche lui un ragazzo perché è un giovane

ci consente di diciamo di vedere bene e soprattutto di provare a seguire i piani in modo corretto nella

la speranza di non determinarli eccessivi disagi dal punto di vista della sfera del genito urinaria

che però è sempre un discorso che riusciremo a valutare solo a posteriori.

Sono d'accordo con te, è un caso facile e difficile, la tecnica è veramente spettacolare.

Che tanto ci metta anche la macchina, devo dire in questo caso effettivamente vedere così bene, ora va bene, stavo per dire senza sporcare l'ottica, l'ho sporcata, però è effettivamente abbastanza inconsueto che succeda.

poi ecco la possibilità se proprio vi si sporca troppo l'ottica aumentare lo zoom dell'ottica e

mantenere sempre comunque una visione molto dettagliata perché comunque lo zoom digitale

di questa macchina è lo stesso molto buona effettivamente sì ecco devo dire che rispetto

a farlo in laparoscopia, un intervento così, anche se non è che sarebbe venuto né troppo

peggio né troppo meglio direi, però posso dire che è molto piacevole, veramente ti

consente di guadagnare anche un po' in autostima perché ti sembra di essere diventato improvvisamente

bravo perché stai vedendo tutto e poi immagino che si è seduto bravo si sono seduto ho detto

prima ho fatto la bevutina perché a forza di guardare mi era seccata la gola poi noi vecchietti

abbiamo anche dei bisogni fisiologici che possiamo rispettare effettivamente la comodità

Devo dire la verità, proprio rilassato io ancora sulla console non riesco ancora a starci, non lo so, un pochino mi trovo sempre un po' teso, specialmente non tanto con le braccia ma con i piedi, ho sempre i piedi pronti per l'azione.

comunque ancora effettivamente il retto si è verticalizzato presso che tutto in questi

casi cioè ricordiamoci come il paziente quindi non è che io devo andare all'inter proprio diciamo

all'interno del puvo rettale perché la lesione è abbastanza alta quindi qui mi fermerei intanto

posteriormente perché ho da fare un po di strada anteriormente quindi questa è una visione si è

detto da posteriore con 30 gradi con 30 gradi up ritorniamo con 30 gradi down a questo punto

tiriamo via gli strumenti dalla pelvi così questa qua la mettiamo qui dentro allora questa qui io la

la devo, recupero la tip up, perfetto, orizzonte, ricordiamoci sempre l'orizzonte, bisognerà

dare una pulitina all'ottica e ora facciamo la parte anteriore che è altrettanto diciamo

tecnicamente delicata perché effettivamente dobbiamo trovare bene i denubi e tutto quanto,

Controllate il catetere per favore, che vedo qua che fa un po' l'onda.

Sì, ci vediamo sicuramente meglio.

Allora, in questo caso la tip-up dovrà tenere su il periconeo

e l'aiuto deve trazionare il retto, la trazione in questo momento è veramente fondamentale

ed è veramente difficile, allora qui che cosa si vede?

Si vede una parte della vescicola, quindi la dissezione anche dall'alto è andata relativamente

bene, qui ancora, quindi vedere bene, eccoci qua, queste denoviglie, molta strada posteriore,

qui vedete c'è rimasto poca cosa, quindi è facile farlo, se invece vi fermate molto

prima, qui avete un sacco di tessuto ed è facile di reperderci, non si capisce bene,

questo è il discorso che si diceva prima, a volte ahimè abbiamo delle lacerazioni serose

o anche parietali, ma non c'è niente da fare, il letto va attirato. Se non abbiamo la trazione

questo intervento non esprime non vie, che in questo caso ne toglieremo pochissimo, perché

come abbiamo detto la lesione è alta e più si toglie le non vie più che chiaramente

la parte nervosa può andare in crisi, mi sembra sì avete raggiunto il risultato ragazzi, beh l'ho

fatto, credo sia stato soltanto un problema di livello. Allora qui cosa vediamo, questo qui lo

tiriamo via e quindi possiamo affacciarsi qui dietro per vedere che appunto qua è tutto,

dici perché vai qui e non vai qui? ma perché seguo effettivamente la circonferenza del mezzo

retto se vado qua mi allargo eccessivamente quindi sono portato poi ad avere delle lesioni

sulla sulla parete per vita laterale. Mi sembra di sì, a volte basta un pochettino, non bisogna avere fretta, le creazioni

farle con molta gentilezza, vedete questo è di novie, questo livello di particolare

insomma particolare così insomma io sono appassionato alla paroscopista non c'è

dubbio però questo non te lo consente ma poi soprattutto il fatto di poterci stare così

vicino senza che l'ottica ti si sforzi allora qui abbiamo detto che denovia lo lasciamo quindi

insomma saremo a quattro centimetri d'altra parte diciamo motivi di guadagnarmi ulteriormente questo

moncone rettale che mi fa comodo diciamo per la sua qualità di vita e per ridurre l'importanza

Abbiamo una decenza post-operatoria ridotta, anche se non saprei dirvi bene il motivo,

perché poi di fatto comunque questi sono pazienti che hanno la protezione dell'anastomote,

per cui di solito il post operatorio di questi pazienti qui lo diciamo lo determina proprio

l'andamento dell'ileostomia non la determina altre cose e comunque vanno meglio poi soprattutto c'è

anche diciamo una necessità di ricategorizzazione cioè di ritenzione che è decisamente inferiore

chiaramente la 60 è una macchina da evitare perché vuol dire che siamo su un retto decisamente alto

e soprattutto è strano avere lo spazio di utilizzo di una 60 per cui io comunque userei la 45 tanto

della strutturatrice tra la prima e la seconda serie si sente notevolmente, sia dal punto

punto di vista ovviamente della sua capacità di articolazione, vedete che ruotarla così

e la macchina rimane effettivamente bloccata nella sua posizione è veramente impressionante,

sia nel fatto che ci dà quella tranquillità di utilizzo nel chiudere il tessuto facendo

appunto le manovre di spremitura che normalmente devono essere fatte. Quindi in questo caso

l'attenzione a questa zona qui è relativa, se fosse stata una donna bisogna avere la

sicurezza di avere lo spazio poi di libertà dalla vagina. A questo punto la macchina può

essere chiusa e chiudendola lui dà dei messaggi quindi dice tessuto troppo spesso per essere

gestito dalla macchina questo naturalmente sembrerebbe un qualcosa di come dire

difficile da risolvere ma di fatto ci aspettiamo un pochettino quindi in questa situazione la

macchina non parte quindi è impossibile azionarla ma noi la lasciamo con la sua presa che non è

quella di chiusura definitiva ma serve soltanto per ridurre un pochino lo spessore del tessuto

la molliamo la chiudiamo e ci dice ancora che non è pronta praticamente facendolo due volte

la macchina si è chiusa quindi adesso è chiusa e c'è scritto pronto per l'attivazione io la

posso ancora muovere un pochettino la macchina completamente chiusa quindi non mi fa voglia di

chiaramente andare a fare cose strane posso andare a vedere un attimino qui dietro che la macchina

sia completamente ok dal punto di vista di se è mollato ok, quindi praticamente adesso la macchina

io la posso azionare, la aziono e lei manda avanti la lama in base diciamo alla compressione che dovrà

esercitare. Ecco, è andata avanti un pochino e ora si è fermata, è lì che sta aspettando che la

compressione abbia effetto, di nuovo, e questa effettivamente è una bella sensazione, cioè nel

senso che il tessuto è trattato nel migliore dei modi, quindi non c'è un crash immediato,

non è uno spessore gestito in modo diverso da dei grappetti ma è proprio il gestito della macchina.

Ora finito il lavoro la lama ritorna in posizione, l'avete visto da quel segnale,

abbiamo mollato parte del tessuto e quindi appunto come avevamo detto una 45 non poteva

bastare, vai, vai. Utilizziamo un'altra carichina, siamo contenti di usarla così perché effettivamente

abbiamo gestito in modo ottimale veramente tutto il letto. Di solito succede questo che la parte

destra è un pochino più risparmiata della parte sinistra, ma avete visto tutto sommato con che

non diciamo adatta, spostare l'ottica su un'altro troca, quindi sul 2 nella fattispecie, non avrebbe

comportato nessun tipo di modifica della posizione, quindi è solo questione proprio di un attimo, la macchina

riconosce la nuova posizione degli strumenti, vedete questi qua sono i traumatismi della

pinza sulla parete cervicale, era quello che si diceva un pochino prima, capirei che lo lasci un pochino più

su Cristina, quello si rimette era quando abbiamo utilizzato la suturetrice, io qui non ci arrivo

perché ho il letto sotto la pinza, quindi se riesco a spostare il letto forse ci arrivo di altrove, quindi questo è

spinge lassù dovrebbe rendere possibile diciamo fare la sutura in modo tranquillo, qui possiamo

decidere se liberarlo da subito un pochino oppure farlo, di solito non lo faccio male adesso e quindi

se non lo faccio io non lo faccio nemmeno oggi. Si fa quando la suturatrice spinge sul retto,

è più facile eliminare quel poco tessuto che ci sembra possa ingombrare la situazione. Allora

questa qui la togliamo. Quanti ne abbiamo ragazzi? 3? Allora ora fatto questo il retto deve ritornare

nel suo posto naturale perché se no dannoia. C'è stata appunto la trazione che si diceva prima

che di solito avviene, fortunatamente però non c'è stata la cerazione. Un tipo che ora rispostiamo

tutta l'attenzione dove? La rispostiamo praticamente, dobbiamo se non sbaglio

e arrivare a gestire l'avena l'avevamo fatta, si, allora quindi può darsi che dovremmo rimuovere

un pochino il lettuccio, vediamo un po' com'è, allora facciamo così, questa qua Cristina

la tiri un pochino indietro se no rimane bloccata, possibilmente io ho quello che mi darà noia

forse il trend Allenwood, guardiamo un po' se si riesce comunque a vedere qualcosa, io

devo prendere il mesocolon questo eccolo qui e poi seguirlo per fare abbiamo detto l'arteria

e poi fare la colica sinistra se ce la facciamo così bene se no che ce la facciamo metto più su

vai questa poteva essere già fatta o specialmente se c'è un tralice difficile una brutta difficoltà

disposizione è meglio farla subito così almeno. Una cosa però sicuramente da fare è la diciamo

la preparazione del mezzo colon perché non basta sezionare la mesa interica per far sì che il punto

di resezione sia comodo ma occorre fare anche la polica sinistra e questo va fatto durante il

tempo addominale, se no esercitate delle trazioni incredibilmente forti, lacerate il meso, rischiate

di mettere sotto tensione la marginale con rischi di ischiemie post operatorie. Aspetta, si va bene,

vena ok tra questi due punti tra questo e questo così io qui nel mezzo ci dovrei trovare una

finestra vedete che dovrebbe essere questa che ancora non è in trazione perché velocemente non

c'è ancora vediamo come possiamo agire allora intanto se così mi sembra di non vedere niente

qua quindi io questa parte la posso fare perché poi devo trovare ovviamente la polica sinistra

questa fase qua effettivamente se avete come dire siamo abituati alla paroscopia è un attimo

perché con i device ad alta energia cosa c'è c'è bruciamo tutto e via in questo caso vanno isolati

dovete sempre avere sotto visione il colon quindi se chiaramente questa dissezione stesse capitando

qui beh c'è da rivedere un pochino le cose perché verosimilmente siete troppo vicini alla marginale

non è la parte della marginale ma comunque sia quasi quasi io glielo lascerei se non ho problemi

di lunghezza. Ecco la villa finestra, vedete? Tutta questa roba qui la devo tutta ridurre per

che non ci consente una buona discesa. Non mi sembra che la flessura era talmente esuberante

che vedete qui sulla mia pinza la collica sinistra come sta pulsando, vedete? A garanzia che la

marginale sta funzionando bene visto che non può che arrivare da lì il sanguetto

viene fatto appunto un mini fannestill da cui poi stringeremo il colon

ovviamente qua non è che si vede chissà che cosa ma insomma

i crani adesso sono sulla fascia anteriore del letto

disseca un pochino le fibre muscolari

vedo che Ugo Fascia appunto mi fa la domanda se di principio facciamo il fannestill

Sì, facciamo di principio il funny still.

In questo caso il paziente poi che deve fare una resezione anteriore scende in sala con dei tatuaggi sull'addome

che sono i punti dove dovremo montare l'ostomia.

L'estrazione del pezzo non la facciamo mai da dove confezioneremo l'ostomia.

proprio perché riteniamo che comunque quello è un punto che ha bisogno di una calibrazione sulla ferita corretta senza ulteriori trazioni.

Il FANESTI ci consente, come vedete, di gestire bene la preparazione, preparare bene la marginale, adesso poi faremo il controllo anche con il verde endocianina per la vascularizzazione.

se abbiamo una situazione di pregressa incisione verticale seguiremo quella non è che facciamo

di nuovo però dal punto di vista del dolore post operatorio e dal punto di vista della possibilità

di sviluppare i laparoceli sicuramente è un'incisione veramente comoda,

in realtà a cui appunto noi chirurghi generali eravamo molto poco abituati.

sia effettivamente facendo l'anastomosi utilizzando diciamo l'ottica a mano libera

e quindi utilizzando le porte e facendo la parte in laparoscopia.

È una scelta che non vedo grosse, significative differenze.

Sicuramente se c'è la previsione di dover lavorare un pochino di più sul moncone rettale

perché va un po' liberato meglio eccetera, sicuramente molto meglio lavorare in rimontare il robot.

Noi appunto oggi lo faremo.

Allora, Cristina ha preparato tutto quanto, a questo punto possiamo fare il test con il verde endocenina.

Se ci inietti il verde si guarda come va.

Noi gli diamo le immagini. Questa qui la togliamo forse al meglio perché disturba.

netta, rimettiamola un attimo, quindi la persona dove è stata preparata è perfettamente vascolarizzata.

Ora poi ritorniamo pure con la parte...

No, no, non è che io la chiedi, adesso parlo...

Con la parte...

Non conosco più come moderatore, bisogna che mi disinnesti rapidamente.

Aspetta un attimo, sarà un istante solo, capisci no?

Ti vedo. Aspetta un attimo, scusa.

effettivamente utilizzato tutto quello che avevamo a disposizione per questo tipo di chirurgia.

Direi che, visto anche come è andato questo intervento e il livello di precisione nella dissezione,

pensare di utilizzare i device a radiofrequenza o ad ultrasuoni su questa piattaforma

beh forse anche no se glielo fai vedere un pochettino il no no glielo fai vedere con quello

si glielo lo tiene si lo guarda lui per fargli vedere la parte del del mezzoletto si togliamo

la sciaridica beh questa è la parte anteriore e la parte che di solito non ha grossi problemi

La parte posteriore lo possiamo vedere, vedete che ha un aspetto completamente liscio, finisce in modo quadrato tipicamente quando facciamo la dissezione mesorectale e naturalmente ora il pezzo andrà alla valutazione dell'anatomo patologo per il quirk.

dove c'è il punto di seguire. Se invece il funnest viene chiuso momentaneamente con la cosa,

ci chiedono come diluisce il verde endocianina e quanti cc ne somministri.

Quindi è diluito a 2,5 mg per ml e ne ha fatti 7 cc.

Un cino quindi nuovo, diluito a 10 ml, portato a 10 ml di acqua distillata e fatti 7 ml.

vi dicevo non è che lo facciamo proprio tanto frequentemente di rimontare la macchina ma in

questo caso avevo visto che quando ho chiuso il retto c'era un pochettino di vasetti vicini

quindi tutto sommato ci potrebbe essere utile vederlo. La sinistra è girata ora montano tutti

esamare dopo. Dunque ora lui è a 18 gradi di trendare e 0 di latero laterale. Vediamo un pochettino come stiamo messi,

di solito noi facciamo i controlli dell'anastomosi in quarta settimana

quarta settimana facciamo l'endoscopia

se l'endoscopia è a posto provvediamo alla chiusura dell'idiostamina

se l'endoscopia ci dà qualche sospetto facciamo la verifica anche radiologica

e se abbiamo la fistola chiaramente aspettiamo il tempo necessario per la guarigione della fistola.

Complimenti e complimenti a tutta l'equipe dell'insal operatorio.

Grazie, grazie a tutti e buon congresso a tutti.

Grazie ciao ciao ciao