SGROI emicolectomia destra laparoscopica, approccio up to down ed utilizzo di strumentario robot-li

Professore Sgroi.

Ciao Mariano.

Buongiorno, come andiamo?

Benissimo, tu come stai piuttosto?

Molto bene, grazie. Benvenuti al trentesimo congresso di chirurgia dell'apparato digerente.

Grazie a te invece, grazie. E tra l'altro sono ancora per il secondo anno onoratissimo, sai quanto ti stimo, di essere commentato da te, veramente.

Grazie infinite, la stima chiaramente è reciproca.

Cosa ci fate vedere?

Adesso ti farei presentare il caso, abbiamo preparato due slides e un colon destro che noi facciamo con la nostra tecnica up to down, peraltro pubblicata già con video e internet e adesso presentiamo il caso e poi vediamo le immagini.

Buongiorno, sono il dottor Costanzo da Treviglio

il caso è quello di una signora di 60 anni

che ha in anamnesi un'appendicectomia

ha familiarità per neoplasia del colon

e nel 2014 ha fatto una colonoscopia

asportando una denoma con displasia di basso grado

del colon ascendente

da qualche mese aveva disturbi nell'alvo

per cui ha fatto una colonoscopia recente

con evidenza a livello della flessura epatica di una formazione polipoide di 15 mm

con un'area centrale rosa che è stata valutata anche con cromoendoscopia.

È stata asportata con ansa ed è stata tatuata con china.

L'esame istologico è quello di un adenocarcinoma G2

con aspetti mucinosi ed infiltrazione da sottomucosa

e la neoplasia in prossimità del margine di resezione profondo

per cui due fattori di rischio per metastatizzazione in fonodale, i marcatori tumorali sono negativi,

l'attacco torace-addome di stadiazione è negativo per secondarismi, per cui dopo riunione multidisciplinare

è stata posta indicazione a radicalizzazione chirurgica e l'intervento è quello di una emicolectomia destra laparoscopica

con due particolarità, uno è l'approccio up to down e l'altro è l'utilizzo di strumentario robot-like

Grazie e buona giornata.

c'è la luce, basta con la luce. Allora, no, ecco così, perfetto. Paziente, se me lo potete

già mettere in anti-trend, appendice xifoide. Perfetto. Trovo che noi accediamo sempre con

con la metodica, pungiamo nel punto di palma, vedete qui dove ho punto con l'ago di Verres,

togliete la luce esterna per favore, ecco così va bene, puntura col punto di palma,

induzione del pneumo per il ritoneo con l'ago di Verres, faccio così in tutta, tutta, tutta

la chirurgia laparoscopica. Droger centrale ombelicale sul margine destro dell'ombelico

con accesso ottico, in maniera che entriamo sotto visione, poi il livello di questo, che è quello operativo, ma è quello da cui farò l'anastomosi, mi regolo, dopo aver inserito l'ottica, mi regolo sulla altezza del colon trasverso, perché ci sono dei colon molto puttosici, dei colon meno.

Siccome questo voglio metterlo assolutamente parallelo all'asse dell'anastomosi, molte volte lo sposto di qualche centimetro. Mi tengo sicuramente distante dall'ombelico, ma la altezza su questo asse la regolo in funzione del colon trasverso.

Questa sempre in fosse riega destra, questa la metto in fosse riega sinistra, poi tra l'altro è un 5 ed esteticamente non darà nessun problema, qualche volta la mettevamo qui sul fanestil che usiamo per togliere il pezzo.

Il problema è che quando estrai il pezzo, chiudi il fanestil, questo non ce l'hai più e durante l'anastomosi ti può servire, quindi lo metto sempre in questa posizione.

Perfetto. Due brevissime notizie riguardo la preparazione del paziente. Immagino non ci sia preparazione intestinale.

Facciamo il solito fast track, nel senso a casa, non la preparazione catartica.

Indicazioni dietetiche.

Tu dottor, scusa un attimo, presento l'equip, il dottor Turati che è diciamo il mio riferimento primo totalmente autonomo sulla chirurgia colorettale, grande skill, piccolo uomo dal punto di vista di altezza, grande uomo e grande chirurgo dal punto di vista professionale.

Buongiorno dottor Turati.

il nostro Antonio Costanzo

della scuola di specialità

del professor Daniele

dell'Università di Milano

lo strumentista è

Mauro Marmiroli

purtroppo sarà l'unico veramente

grosso handicap di tutta l'equipe

però diciamo che

ce lo dobbiamo tenere

bravissimo, straordinario

altro dirvi non solo

la nostra anestesista

a proposito degli anestesisti

siamo pieni di meridionali

La nostra Francesca, alzami un pochino, è uscito un attimo nella chiacchiera, mi è uscito il trogher che rimetteremo subito.

Il motivo che è uscito è quello che è stato, perfetto, bene, ok. Quindi la preparazione, parla, parla.

Sì, buongiorno a tutti. Noi facciamo una preparazione essenzialmente a base di dieta senza scoglie per 10 giorni prima, un movicol per 5 giorni prima, un clistere la sera prima e basta sostanzialmente.

E un po' di maltodestrine che somministriamo prima della mezzanotte per motivi anestesiologici, comunque tardi, in serata.

Ok, profilassi antibiotica?

profilassi antibiotica con cefazzolina

a 2 grammi e metri da 0 a 500

milligrammi

non ripeteremo dosaggi

salvo se l'intervento si prolungasse

benissimo

vedo che la paziente

ha le gambe divaricate

gambe divaricate, sì

in questo momento in antitren

perché io uso la tecnica

per il colon

destro dell'updown

adesso andiamo a verificare dove è

la eco

Vedete la marcatura? Abbiamo ancora la visione esterna. Perfetto.

Questa è la marcatura, quindi questa è la regione, se diciamo che è una flessura.

Allora, il concetto per cui faccio l'updown è, come abbiamo pubblicato, anche per i fonodi.

poi adesso parliamo anche di questi

e che quando

eseguivamo come all'inizio

il classico approccio

quando andavamo a isolare

questa regione

per isolarci

il ramo destro

della colica media

noi avevamo

come dire

un tessuto

da dissegare

senza un fondo

C'era come se fosse un cassetto pieno che noi andavamo a svuotare lentamente. Molte volte, specialmente nei magri, qui finisce sul pancreas, non hai bene la visione dell'origine vascolare, per cui ci siamo convertiti ad un approccio open, nel senso che noi prepareremo, secondo il concetto della CME, la legatura all'origine dei vasi, isolandoci praticamente all'origine dei vasi da qui sopra.

Un po' come si fa nel punto di contatto tra il mesogastrio posteriore e il mesocolon, come fai nel pancreas, come fai nello stomaco e come fai nel colon, ma adesso lo vedremo.

A proposito degli infonodi, facciamo una chirurgia magari guidata oggi per motivi strettamente didattici con una mappatura con il verde di Indocianina.

Abbiamo una colonna STRIKER, una colonna con A4K nativi, veramente impressionante la capacità di precisione dell'immagine, che permetterà lo sviluppo della metodica della navigazione per il verde indoceninaico.

consideriamo che queste in effetti ce ne sono parecchie di parecchie di colonne

che hanno la metodica del verde di endocianina però credo che questa adesso

vorrei non vorrei sbagliare ma credo che sia l'unica che ci permette di avere la

sovrapposizione all'overlay che è un concetto di cominciamo ad aprire

che è l'unico con l'overlay

a perseguire il concetto della realtà aumentata

perché sovrappone quella che è l'elaborazione

dell'immagine con il verde endogenina

alla tua visione

adesso lo vediamo

lo useremo sia per la guida della rispettomia

sia poi per la valutazione dell'irrorazione dei moncoli di recessione, lo facciamo quindi per i moncoli di recessione si vede in tempo reale,

per il mappaggio rinfonotale c'è bisogno di un quarto d'ora, per cui la prima cosa che facciamo è quella di introdurre il verde d'indocianina nella zona del tumore.

facciamo

fammi vedere dove esattamente

sono Federico, si le passo

il dottore così facciamo

guarda

pronto, certo, finito

pronto, buongiorno

dammi

ma noi a Tisencio

sull'open usavamo molto

i cateterini trafasciali

e roba di

allora, avvicinati con l'ottica

introduciamo

avvicinati bene

introduciamo sotto

dammi un'altra pinza

sieroso

2 cc di verde

di indolcianina

prestando bene l'attenzione di non

cospargere in giro

ok vai

spingi un pochino più dentro

vai

vedete il ponfo

perfettamente

L'avete introdotto tutto?

Tirala in aspirazione, ritirala in aspirazione, ritirala in aspirazione, ritiralo.

Dammi da aspirare un attimo e poi mi dai la clip.

Non usiamo la garza perché se usiamo la garza lo distribuiamo in giro per il mondo.

In addome.

Ne laviamo perché se no lo distribuiamo in giro per il mondo.

Quella goccia lì che c'è praticamente in...

Non funziona l'aspiratore.

Allora, lì lasciamo che faccia effetto, pulire gli strumenti, noi li puliamo con un liquido che abbiamo scoperto e abbiamo brevettato,

che ha una formula segreta H2O2, esatto, non diciamolo a nessuno, esatto, partiamo.

Allora, primo tempo dell'up to down. Antonio, pinza e sostienimi. Potete alzare il letto adesso? Alza ancora un pochino che siamo bassi. Perfetto, basta.

Ok, fate aprire la colonna, anche l'aspirazione dei fumi, mettete l'infusione, mettete l'insufflazione non nell'ottica, cambiate l'insufflazione nell'ottica, ok, l'avete messa? Ci siamo? Perfetto.

che ormai sono abbastanza assolati, il concetto che prima era solo della chirurgia del retto,

il passaggio al TME secondo la tecnica di Hilde, ma oggi noi lo applichiamo allo stomaco

con la systematic mesogastric excision, lo applichiamo al colon e come dire,

essenzialmente

che essenzialmente

c'è un vasellino che butta

dai dammi

che è essenzialmente

un concetto che non è

solo oncologico ma è

embriologico

certo

e che ti fa capire

perché poi alcune

linfettomie sono

sono

giustificate

alcune rinfettomie sono giustificate dall'embriologia di riferimento. Ecco che la D2 nello stomaco

si capisce perché è l'infettomia standard. Andiamo ancora un pochino più in avanti,

ancora non siamo riusciti a entrare bene nella retrocavità. Questi sono i vasi, vedete

vedete il landmark, questi sono i vasi del mesocolon.

Grazie dell'affibuto.

Sì, si vede benissimo.

Vedete? Ancora un filino, se riusciamo a continuare il superiore.

Forse ci avviamo.

Oh, Dio grazie.

Anthony, tu adesso entrerai, entra nella retrocavità e sostieni, basta, così,

senza prenderti come hai preso il posteriore, vai, entra,

buon, perfetto, mi pulisco ancora un pochino,

avvicinati bene con l'ottica,

lascia di là e prendi l'altro, prendi l'altro,

lì, prendi il blocco, ok, senza eccedere,

Vedete il punto di passaggio tra mesogastrico e mesocolon?

Sì.

Vedete che si libera la berbionina,

ci portiamo via ma solo per comodità,

perché qui avremmo potuto fare tranquillamente

lo scollamento con l'epiploido.

Ok.

Spostati ancora un pochino più in là,

togli Antonio,

spostati un pochino più in là,

vedete il duodeno,

prendi qua e tira verso l'altro,

non prendi il vaso,

prendi sopra, prendi sopra qua, ok, mi scopro il duodeno, vedete la membrana del fredè, molla lì e poi prende la golecisti, bravo Anthony, bravo Anthony,

l'ultracision è veramente, tra l'altro, hanno migliorato tantissimo nelle ultime versioni, perché io non ero un affezionato di questo strumento,

Con l'ultima versione mi hanno fatto cambiare idea, devo essere sincero, perché è diventato veloce e sicuro. Prima era sicuro, ma non veloce.

Molto performante.

Molto performante.

Sara, caffè dopo, eh?

Eh, brava.

E abbiamo la nostra Sara Sabaini.

Oggi abbiamo un parterre in sala spettacolare.

Potrei fare la formazione del Milan degli anni d'oro, quando parliamo di Gurlitt, Rijkaard e Van Basten, perché abbiamo Stryker con Gigi, abbiamo Metronic con la Paola, abbiamo la Sara con J&J e Eticon,

abbiamo gli amici della Sargiline ma FlexDex perché poi vedrete che useremo uno strumento robot-like per la struttura

che è un portali che ha la possibilità di un tunissimi di 360 gradi, quindi con un movimento robotico in uno strumento che chiaramente non ha bisogno della piattaforma robotica.

Un saluto a tutta la formazione.

Sì, poi magari ne dimentico alcun altro. Ci sono gli amici che ci permettono di fare, come noi usiamo per la chiusura degli accessi dei trover,

usiamo un sistema che permette una chiusura sicura attraverso, ma poi lo vediamo in tutte le strade che discutiamo, nel senso che si possono tranquillamente inserire i fili sulla fascia con una facilità incredibile attraverso un sistema di trogar che è praticamente sovrapponibile.

C'è il trogal, ti serve, l'abbiamo già messo, è un trogal che puoi già usare durante l'intervento e poi ti servirà l'ultimo.

Allora, duodeno, ecco qua il concetto dell'up to down.

Allora, prendi l'immagine inferiore dello stomaco, così, tiralo su, un pochino, magari anche un po' in mezzo, più in mezzo, aspetta che isoliamo un pochino di più ancora qua.

Vedete il mesocolon con la perfetta identificazione dei vasi almiroli, cosa stai combinando?

Dove siamo posizionati sugli schermi Paolo?

Io sono nella sala della regia quindi non so dire esattamente la vostra posizione, perché non sono nell'auditorium.

Informati perché è molto importante.

Assolutamente.

Canale 8 che vuole dire?

È uno dei centrali.

Ok, allora, margine del pancreas, si vede molto bene, il nostro grande Anthony, vedete che adesso noi per fare la CME qua abbiamo lo spettacolo degli spettacoli,

perché anatomia, margine inferiore pancreas, asse mesenterico, pancreas, angolo pancreatico mesenterico.

Allora, questo ci permette adesso di fare una preparazione e un'iniziale dissezione della radice

e quindi, secondo i concetti del CME, in assoluta sicurezza, perché mentre da sotto, noi quando veniamo da sotto,

qui sbattiamo contro tutte queste strutture, adesso noi qui ce li vediamo per benino.

Guarda la mesenterica, paura, paura.

Ok, questo è il tronco di Enle, lo vedete?

Lo vedete? Tronco di Enle.

Vogliamo andare già a vedere se c'è qualche informato che si identifica?

Vediamo, aspetta, fammi finire qua un attimo, fammi venire un attimo, media, aspetta niente, ok,

vuoi vedere l'immagine del pancreatico dove è? Ok, vedete che abbiamo isolato per benino,

adesso garzetta, adesso mi libero ancora un pochino questo che mi servirà dopo per la facilità sull'angolo duodenale,

Guarda un pochino e gira un pochino l'ottica per favore Luca, l'inverso, l'inverso, ok, cisterna analisi, ok, vai su, vai di qua, che abbassiamo ancora un momentino qui, ok, dammi una garza, no c'è, c'è l'ho, uso quella anche se non è bianchissima.

Scolla completamente il duodino.

Esatto, ok, allora dove è la garza, garza, garza qua sotto? Eccola qui.

Allora, poi prendo una garza, guarda, e la metto trasversalmente a protezione, come se fosse la neoradice, così, la neoradice mesocolica.

Assolutamente.

Buon uomo. Allora, paziente in trend. Grazie dottore Sagrassia. La nostra anestesista ha pensato bene di colonizzare il mio reparto attraverso il suo consorte,

che mi sta alle costole

Fabio Romano

e che praticamente mi controlla

in ogni mio movimento

per poi riferire alla spia

degli anestesisti

che ci troviamo in casa

avete capito ragazzi?

quindi la nostra battaglia con gli anestesisti

è persa di principio

non c'è

allora buttiamo tutto su

no va bene così

Franci va bene così

Allora, andiamo a vedere il meso intero, andiamo sul cieco, ci sistemiamo un pochino queste, tranquillamente,

questa credo sia l'ultima sedale, no? Puoi girare un pochino il letto poco poco verso di noi?

Fammi vedere questa orizzontale.

Vasi oleocolici.

Vedete?

Allora, il concetto è, vedete dove è la gazza?

Io qui adesso, quando andrò a fare l'anifectomia, non ho più problema di finire sul pancreas,

di trovarmi l'origine dei vasi.

Ce l'ho già, vedete?

Ce l'ho già.

Vedete dove sono i vasi?

perfettamente

e nella mia discezione

non vado a sbattere contro niente

allora

andiamo a sezionare qui

e qui facciamo il tempo

abbastanza classico

che

proviamo un attimo a vedere col verde

perfetto

passa in

siamo già in modalità

quindi ancora non vediamo

Siamo granché, quindi evidentemente, sei sicuro che sei in modalità? Assolutissimamente.

Allora, ancora, non abbiamo, vedete che non vediamo ancora l'infonodi verdi.

Bene, meglio, andiamo avanti.

Qua, fai vedere per sotto, piccolo.

Ma puoi lasciarlo anche in altra direzione, perché tanto non ci dà sicuramente,

Troviamo, vedi che hai perso un po' di fuoco, troviamo il gelota qui, perfetto grazie, preparati sempre con un'altra gazzina, eccolo qua, eccolo qui, eccolo qui.

Mi dai una gazzina, per favore? Bravo, Mauro.

Lui ormai sa cosa io voglio e per quanto può mi soddisfa.

Non può soddisfarmi in tutto perché giustamente sa quello che voglio,

ma ci sono alcune cose di cui lui non è in grado di soddisfarmi, evidentemente.

Si vede bene, Paolo?

Perfettamente, abbiamo un ritorno di immagine ottimo.

E ma lo sai quanto abbiamo dovuto?

Tribolare con questi ragazzi della Stryker? No, no, non è possibile, no, no, noi no, non possiamo, Treviglio non è in grado, ho detto ma guardi, non ci sono, poi ce n'è voluto di tempo, però li abbiamo convinti.

quindi lì dove avevi segnato

è il marginale

quello è il polso

lì è tutto

ci andiamo a trovare

andiamo un pochino più dentro

e poi ci mettiamo

non volevo far cambiare

questa non era stata operata di niente

tanto per capire meglio

la vedi

si

avrei quanto diventa veramente

ma ti dirò

specialmente nei grassi

perché questa

tu dici nei magri

perché nei magri poi

diciamo anche

l'accesso da sotto

ma noi poi ormai lo facciamo sistematicamente

per cui non

non c'è differenza

ma nei

nei grassi

ti cambia veramente

la vita

Andiamo qua, andiamo a beccarci la nostra... Adesso, Antonio, aspetta un attimo, non ti muovi, Antonio lascia, gira l'ottica in maniera verticale, vai a prendere sulla linea mediana, aspetta un attimo, non ti avventurare, non essere, praticamente avete presente Giuliano Gemma, nel western all'italiana, lui è così, anzi, Bud Spencer, no, è un bravo ragazzo.

Abbiamo l'altro specializzando, come mai non si è fatto vedere ancora oggi?

Eh, l'altro, prendi delicatamente, non l'arteria, ma il grasso che c'è al lato dell'arteria, lì, lì, pesantemente, pesantemente,

verticalizza e tira in avanti, verticalizza, ok, bene, guardate che bella, adesso abbiamo qui l'anatomia umana normale, vedete?

Con il vantaggio che sotto è già tutto scollato, quindi è protetto.

Certo, adesso mi hanno ribadito qualche volta quando vedono questa cosa e dicono

ma non c'è necessità sempre di fare questa pulizia linfonodale.

Ma tu lo sai che io anche quando facevo la Open ho sempre detto

Per un concetto oncologico che mi trascino da quando studiavo, da quando facevamo l'oncologia puramente aperta,

c'è il linfonodi del colon destro, il terzo livello, la cosiddetta ascella del colon è quella lì.

Adesso ti dico sinceramente, lasciarli mi diventa quasi più difficile,

Perché una volta che io vado a ripulire l'asse venoso, a un certo punto dovrei fare un sacrificio per fermarmi teoricamente, per non andare sul terzo livello.

Cioè arrivare qui e fermarmi qui, che non solo è secondo me errato, ma è un non senso.

Ci può essere invece una discussione, ma poi adesso la vediamo, di fare un sampling del sesto livello.

Scusa, il sesto numero della stazione, sei dei linfonodi gastrici, gastro-vipoici, destri, qui c'è la teglia, e destri, scusate.

E si sta avvicinando l'Alzheimer sulle cose. La mattina mi faccio la checklist mentale, io destro è questo, sinistro è questo.

Eh? Vedi?

Sì.

Adesso mi pulisco un pochino qui.

Come? Certo.

Il mio è in silenzio per non fare capire che come sempre durante gli interventi mi suggerisce.

Suggeriscimi pure, non ti preoccupare.

Tanto.

Tra poco dovrai suggerirmi ancora di più.

Sì, sempre.

abbiamo pronte le clips

vai

mi dai un pochino

mi dai l'emolock

e l'emolock erano pronte

come mai sarà possibile

una cosa di questo genere

sopra mi dai una normale

vedi che hai

l'ottica girata

forbice

come mai tagliano le forbici

nella diretta

Nella diretta mi danno le forbici monouso, le altre volte è perché oggi santamente, eh sì, che non uso solitamente le forbici monouso e puoi capire che ogni tanto qualche santo viene richiamato all'ordine.

No, semplicemente per un effetto preghiera.

Assolutamente.

Dammi l'altra.

Avvina.

citando troppo oggi, però lo sai, la cosa deve avere una sua soluzione. La mia Paoletta

invece che è tornata dopo una brillante maternità con il suo, allora voi dovete sapere che la

Paola, con la Paola ci conosciamo e anche con la Sara ci conosciamo credo da tanti anni,

non si dicono gli anni perché sennò è da tanti anni. Va bene, e allora con queste

Queste due, come dire, abbiamo affrontato nel bene e nel male tutti i passaggi della mia vita professionale, tutti, perfino l'ultimo.

Dammi una clippettina.

Quando è stata in assente per maternità, insomma un po' di mancanza della paura la sentivamo,

è tornata carica in tre giorni, mi sta torturando, che quasi quasi ho detto, senti ma un'altra maternità,

non è il caso

non la possiamo fare

tu la conosci la Paola no?

eh altro che però mi ha abbandonato ormai

eh sì ma lo sai che

ti preoccupare

ma questa è allora

una bella pulizia ragazzi

direi radicalissima

allora ci vediamo

qua poi c'è sempre il soldo

ci saranno i sinestri, i medi

noi il livello di recessione

il livello di recessione

io lo farei tranquillamente

qui, quindi mi tengo

il ramo sinistro

di questa che probabilmente

è la media e non c'è

una destra

sì, credo

quindi

Anthony Quinn

prendi qua e tira

verso l'alto, bravo

tira verso l'alto, mediano

ok, mediano

verso l'alto, tira

stiralo, vedi

allora io allargo di qui

Cos'è questo? Metti un attimo l'overlay.

Non l'avessi meditato bene, è sottosiroso.

Ma il ponfo si era visto bene.

Allora qua ci dovrebbe essere, ecco la bifurcation, questa è a bifurcazione, vedi?

allora questa ce l'andiamo a pulire un pochino così, questa ce l'andiamo a pulire un pochino così, questa siccome la portiamo via la possiamo anche pizzicare, la vedete la destra e la sinistra?

Sì.

perfetto

quindi qua ci siamo

metti l'ottica bene

l'ottica bene

mi piego un attimo io

ok

aspetta un attimo

allora

abbassiamo

siamo in overlay

adesso vedrai che si vedranno meglio

via

questo lo vogliamo togliere?

no, lascia vedere

Andiamo a vedere un attimo, dammi la pinza invece di questo, cominciamo a vedere, ecco, vedete, cominciate a vedere la diffusione, ok?

si vede bene

prima mi era sembrato che

prima mi era sembrato

che poi magari si

si stacca

dove si apre

adesso si vede perfettamente

sembra un polmone

solitamente si diffonde meglio però

probabilmente

sapete cosa c'è?

che? perché questo è un concetto

probabilmente

probabilmente

l'abbiamo iniettato forse non troppo profondamente, non lo so, perché solitamente si diffonde molto meglio, sai?

Ma non verrà che anche forse il nero di china abbia provocato magari...

Un po' di stop, va bene. Ieri abbiamo fatto uno stomaco, ma era uno spettacolo, va bene.

Ok, tiriamo via queste, attenzione all'emolocro, tira via, Mauro, con delicatezza, via, no non c'è bisogno, via, vai, vai, vai, vai, vai, bravo, l'altra che c'era sopra, qua, queste due sole sono, sai che io ho una mania con queste case, mi piace tantissimo,

devo dire che mai mai mai mai

ce ne siamo dimenticati una

mai veramente

allora

speriamo oggi di no

allora andiamo a completare

qui

su Lidio

prendi l'ultima

bravo

Antonio

Paolo tu che hai esperienza

tu lo fai da sotto immagino

si io inizio da sotto

poi metto la garza

e effettivamente poi quando sei sui vasi colici medi

ti trovi più

puoi trovarti un pochino più in difficoltà

soprattutto nel paziente obeso

però è un approccio molto interessante

perché ti dà più sicurezza quando poi dal basso

arrivi su un piano che hai già preparato

decisamente

sai che qualche volta

mi viene il dubbio

ma non è che lo faccio perché mi viaggia

e non serve a niente

a me invece

sinceramente ma anche per esempio

devo dire

tutti i miei collaboratori che non hanno

non hanno

avuto l'esperienza

la stessa mia esperienza

open

si trovano veramente molto bene

Luca Durati

anche essere sincero è stato lui

a spingere moltissimo

su questo approccio

un po' anche proprio

sulla base degli studi

che ha fatto sul CME

noi abbiamo partecipato a un paio di trials

e lui è rimasto entusiasta

mi ha convinto

portandomi chiaramente

sulla strada della perdizione

e niente

lo facciamo, ci piace, siamo contenti

si sa che Luca è un grande

eh sì

ma Luca è un mio

lui fa finta

di essere piccolo

ma siccome cresce come la gramigna

periodicamente si taglia le ginocchia

per restare sempre quello che è

e lui tendenzialmente è un gramignone

qua lo sappiamo

niente che ci possa... no

No, niente. Per un attimo ho detto, sarà mica lui. No, è troppo alto. Però sai com'è. Non si sa mai. Non si sa mai, non si sa mai.

Io ho messo dentro una gazza, no? Dammi la che mi piace. Abbiamo quasi finito e ci prepariamo al... aspetta che qua c'è qualcosa che mi sanguina.

Anastomosi sempre intracorporea?

Sì, sempre intracorporea.

credo che mi verrebbe più scomodo

innanzitutto dovrei

io faccio Farnestil

per tutta la chirurgia laparoscopica

addominale, tutta tutta tutta

rene, pancreas

milza, quello che vuoi

fegato compreso

tutto la Farnestil

allora

dammi la signa

il bordo del pancreas

tienimi

tiro un pochino

alzate un pochino l'elettro per favore

l'hai tirato fuori?

ok

facciamo la mascolalizzazione

ora che siamo pronti

iniettiamo il verde

la trancia chiedo scusa

o a tratti o non a tratti

siamo pronti?

si? inietta

aspetta aspetta dopo

si così così

abbiamo iniettato?

così dovrebbe arrivare il verde si comincia a vedere ecco perfetto

fai l'altra modalità

guarda guarda

guardate

spettacolare

via

normale

ok

sicura

tiro

ok

andiamo sull'altro

andiamo

ok

prendi

il margine

no

l'altro

mi puoi dare, dammi ancora il thunder, perfetto, esatto, lo dico io, fai vedere la modalità

allora, vai perfetto fino alla fine, ok, buono, allora la sezione del colon la faccio entrando

Quando metti a fuoco, entrando dalla fosseria KD, non tirare molto in là, tu, vieni un po' in verso di me.

Direi di sì, si vede molto bene.

dire che abbiamo la prova del 9

ok, tiriamolo

perfetto

ci siamo?

dammi la

no no, dammi

l'ultra decisione

dammi una gazzetta che capisco

dammi

modalità?

eh, buono, vai

vedi che bello, perché è così scuro?

Gaza, via Gaza

vai

oh, che bello, vedete?

perfetto, via

perfettamente

ok, allora

fammi andare a vedere se per caso

non ho difficoltà

nella roma, non ho nessuna difficoltà

nessuna difficoltà

nessuna difficoltà

nessuna difficoltà

vedete quando vi dicevo

la posizione

guardate come entra il mio strumento

vedete

perfettamente

ok

allora

tiriamo fuori

che ore sono?

ce lo facciamo?

si sentiamo

con le tue aplombi

in questo caso

poi rapidamente

avete trasformato

Senza dubbio.

Qui vedete il ramo pancreatico duodenale, questo è il tronco di L, pancreatico duodenale

Allora, andiamo a prenderci, guardami il mezzo, mezzo, mezzo, mezzo, ok, zacchete, aspetta un attimo se va liberato un pochino, va bene,

metterla più piatta

poi

tu prendi questo

no, la parte sotto

così

quindi questo grassetto lì, bravo

io lo lascio di te

in basso

ok, più basso

va bene

ok

aspetta che tiro un pochino più in là

tiro un pochino più in là

girate il paziente

verso

la sua destra

ok, in piano

allora, prima mi fai una

accendimi

prima di fare l'anastomosi

che così facciamo vedere

il

il flex dex

accendi la luce esterna e prendi

e dai il campo esterno

si, si, si

siamo già in esterno?

Allora, guardami, è là la telecamera, si vede bene con questo o facciamo un esterno?

No, si vede bene.

Intanto mettiamo così, guardate, mettiamo un bracciale, ricarica, ricarica, largo, largo.

Il principio di questo...

Si sviluppa su un principio di rapporti cardanici, di svincoli cardanici, e come vedete, guarda bene la punta, ha la possibilità, non girando il polso, ma girando solo le dita, e spostando il polso e girando le dita, di avere il switch di 360 gradi.

Vedete?

Perfettamente, sì.

Vedete?

vedete, adesso poi ha fino a 7 gradi, loro lo danno come per 7 gradi, sicuramente sono 4 gradi rispetto ai 7 gradi di libertà della piattaforma robotica.

Capite che però è evidentemente un discorso molto semplice, questo non ha bisogno di piattaforma robotica, è un monouso,

Tra l'altro è in sviluppo una parte poliuso che è questa, a cui si può montare non soltanto un portai, ma voi capite che qua possiamo montarci diversi strumenti.

Allora, vedete, guarda, viene messo questo bracciale, ci sono diverse misure in basso, con cui viene incastrato, aiutami, viene incastrato, ok.

Ok, a questo punto io sono pronto, vedete, farei una prova dentro intanto perché tanto non c'è il filo, vedete che io ho tutta la possibilità, quando dobbiamo dare il punto non devo girare l'ago, faccio soltanto così, zacchete, per cui adesso l'ho fatto vedere per noi,

perché sennò poi quando facciamo questa presentazione

abbiamo l'immagine esterna

ecco, perfetto, benissimo

questa è la posizione di partenza

io non sto girando il polso

sto girando, vedete

il polso, vedete che

il rapporto è praticamente di 300

vedete il switch a 360 gradi?

ok, il twist, non il switch

Va bene, allora, venga, facciamo l'anastomosi e poi partiamo.

Tieni questo, non si sa mai, pinza, altra pinza, ce l'ho, perfetto.

Scusate ma stiamo incominciando solo in questi giorni a usare l'elettrobistori perché fino adesso non usavamo l'elettrobistori.

uh funziona

che bello

meraviglioso sei

finalmente bellissimo

poi mi dai una bengolea

qua adesso verrà fuori l'aria

boom

bengolea

questo era l'aria

che era entrata

nel colon dove

il nostro Luca Turati

quando ha messo il verro giustamente

ha fatto

il pneumocolon

No, scherzo, scherzo, no, non vorrei che poi si dica che vuoi da chiacchiere, ah sì, ma certo, ma quando mai, allora, carica viola, carica viola, sì, l'altra hai visto che ho fatto carica bianca sul video? Sì, e viola ancora sul colo.

Preparati con una garza

con la punta appena

inumidita di

e via

vai

partiamo con

allora tu

piccolo uomo

sostieni questa

bravo Antonio

fammi ripetere la mano

ok

mettiamo il bracciale

non tirare troppo

che se no mi blocchi la

vascolarizzazione

possiamo provare anche

il verde di dolcianina sulla mia mano

quando mi metti il bracciale

aspetta un attimo che voglio

dammi tante

Dammi l'ultra decisione

Scusa, continuo a dire cazzate

Sì, molte cazzate

Esatto

Attaccavo

Che filo utilizza?

Il

Filblock

3-0

Faccio un avanti e indietro

Con

Puoi abbassarmi un po' in letto

Poco poco

Basta

Anzi

Perfetto

sottofondo o sbaglio sì perché siamo in tanti quindi quando lascio il microfono

per sentire se allora voi l'esterno non lo vedete ma io non sto muovendo la mano

Quando arrivo qua sotto giro il porta aghi senza alcun movimento di mano, il rosso vince e il rosso perde, sai che continuo a dire che questo filo mi sembra che abbiano diminuito la lunghezza delle cose, delle barbecole o no?

Perfettamente

Adesso peccato che non c'è la visione

Non si può mettere

Ah è già in doppio

E allora voi accendiamo un pochino

La luce esterna

Che ci fa

Vediamo comunque

Si vede la clip

Ragazzi

Non c'è bisogno che mi sputate così in faccia

Io ti dico una cosa

Ho capito

Che cavolo

pensavo io obiettivamente di fare

nel vostro bene e nel vostro interesse

ancora un passaggio all'inverso

sì, ancora un passaggio all'inverso

ho sbagliato io, scusate

non è una questione di Alzheimer

ma semplicemente di focomeria

stamattina non ho

preso il levo d'opa

ok

faccio sempre gli O'Connell

un po' dietro, un po' davanti

facciamo così, sì

avvicinati pure di più, ok

Ok, aspetta un attimo che prendo così, ok. Si vede bene il movimento di rotatorio del twist?

Sì.

Ah ragazzi, ma non so, scusate, non so se ho nominato il vero regista di tutto questo, perché qua di chirurgia ce n'è poca, nel senso che è una cosa banale.

Ma la regia di Cesni, ragazzi, posso fare lo spot Cesni? Dal 1945 con voi. Il nonno, il padre, poi ancora loro, due fratelli, uno peggio dell'altro, poco raccomandabili, però ha veramente, come dire, una garanzia.

noi ci appoggiamo moltissimo su tutte

quando dobbiamo fare fotografie

matrimoni, battesimi

abbiamo tutto qua ragazzi

Cesni è veramente

io basta lo corner lo metto

anteriore che abbiamo quasi finito

e poi torniamo anche indietro

abbassa un pochino

si siamo quasi arrivati

molto interessante questo portaglio

questi movimenti

poi voglio dire a parte tutto

questa è una struttura piccola

ma

ma voglio dire, che ti posso dire, io faccio nelle SRIV volontariamente faccio un sovraggitto

e lo sai che diventa veramente non facile, rapido e sicuro, il polso potresti avere tranquillamente,

se fosse che tu hai il polso ingessato, ad avere il polso ingessato lo puoi fare tranquillamente,

Tant'è vero che io anche con la mia trita deformante, galoppante, che mi blocca in tutti i movimenti, anche quelli di parti delle persone, e devo fare un po' di pietismo, hai capito? Così giustifico del perché dell'evento che succederà che tu pensai, no?

L'evento Sentinella, sì.

Ma hai capito a me.

Eh certo.

L'evento Sentinella.

Attenzione.

Ancora un po' di tempo.

Sì, sì.

Lascia completamente, Anto.

Anto, lascia completamente che non ci interessa più.

Ma adesso il mondo, guarda.

La telecomunica.

Lo sta.

Telecomunica.

Sì, ancora.

Prendo ancora un passaggino.

Te ne vado in telecomunica.

E poi torno indietro.

Allora torni.

riprendi la tua posizione

e ribaltamolo

che vengono in qua

Lorenza

allora

l'ingegnere

promotore di questo

di questo strumento, insieme con Marco, allora, Marco credo non c'entri, ma Lorenza è incinta,

e allora non può stare in sala, e allora ci sta seguendo dall'altra parte, per cui

io la chiamo, ma lei non può rispondere, mentre immagino che Marco sia qui presente,

in chiamasei silenzioso come un siciliano, non parli neanche sotto tortura, bravo, ma

Ma bravo, ma così devi essere.

Neanche sotto tortura devi parlare.

Quando è che uscirà la versione pluriuso?

Pluriuso nella componente di braccio, dicevo.

L'anno prossimo.

Ribalta bene.

Faccio un doppio passaggio adesso.

Vedete, quando mai si poteva fare questo?

L'avete visto?

Sì.

Ho fatto un... non mi ricordo se c'è... da Carlini a Roma ho presentato lo stato indicato per la lettura magistrale sul futuro della chirurgia mini-invasiva.

Allora io credo che per la chirurgia minima invasiva il futuro sarà essenzialmente nella gestione delle immagini, quindi la realtà aumentata ed è un esempio caratteristico, anche molto semplice se vogliamo, già l'uso del verde indigenico nell'overlay.

L'altro elemento è sicuramente la robotica, ma con gli alti costi che ha la piattaforma robotica,

io credo che il futuro sarà nella robot-like surgery, perché tutto che chiaramente non avrà e non potrà raggiungere

i livelli di libertà della robotica, è cavolo però con i costi che sono non 100 volte meno, imparagonabili.

imparagonabili

perché

la piattaforma costa 2 milioni

di euro e poi

c'ha un costo di gestione che è quasi

di un milione

l'anno

questo qui con 700-800 mila euro

te la risolvi

no è vero?

c'è Marco

dietro che mi sta facendo

no mi rovina il mercato

basta bocciato subito

eccetera

Con qualche scontro si può lavorare, vero Marco?

Senti, fammi una cortesia, prendimi il filo in alto e tiramolo verso di là.

Sì, e tiramolo verso di là.

Tira, tira l'olandesina.

Ma come sei bravo!

Fammi vedere l'alto.

Ma come sei bravo!

Ma quanto sei bravo!

Ma meno male che te ne vai.

Ma quanto sei bravo!

tiranto

tiranto

tiranto

tiranto

tiranto

tiranto

sì, qui abbiamo già, secondo me, già superato

però adesso facciamo un altro passaggino

abbiamo già superato il

dai, molla

clippete

il punto di apertura, sì

sì

vabbè, possiamo anche provare

un'altra

Io solitamente metto rapidamente la clippettina, però se vogliamo provare un'altra grande utilità dell'aggeggio, guardate, qua perfino io riesco a farlo.

liberami il polso

ti do tutto

preparami un altro filo

che sotturiamo il meso

prima lo sistemiamo e poi lo sotturiamo

via

tieni l'ago

dammi la pinza

e senti non posso sorridere perché ho la mascherina

ma fai conto che stia sorridendo

Mi giri ancora un pochino il paziente verso la sua destra?

Di corso post-operatorio? Nel senso niente sondino, niente drenaggio?

Allora, stasera seduta, domani mattina colazione, domani, se non succede niente evidentemente, cammina, tra l'altro questa è una ragazza veri, veri, veri sprint, quando gli ho detto che, dico, guardi signora, lei sarà collegata, non verrà riconosciuta, ah, allora vado dalla parrucchiera, no, ma io guardi, allora, ancora un passeggino,

è dentro nella pizza, mi suggerisci vuoi dire? Mi suggerisci per farmi fare cattiva figura

davanti al popolo mondiale, mi suggerisci? Ragazzi, ho creato dei mostri di bravura che

adesso mi si rivoltano contro, ne sanno più del diavolo, ne sanno, Paolo, più del diavolo,

un passaggio, gira con l'ottica, esatto, se vuoi puoi anche far cadere, via, lascia tutto,

facciamo, dammi la pinza, facciamo il fan estile, tiriamo fuori la cosa e poi chiudiamo

come volete, no, anche così lo puoi lasciare, tiro fuori anche l'altra garza che c'è sotto,

Buono, perfetto. Ok.

Questo magari ci può servire, ma non credo. Mi prepari l'Alexis, la mia pinza. Vedete il campo esterno voi?

No, siamo lontani.

Sistema il campo esterno per favore, o a meno che tu non faccia, prendi l'ottica e usala come, aspetta un attimo, vai, prendi l'ottica che tu non servi e usala, tienila come un fucile.

No, è ritornata la visione dall'esterno, ma non dall'ottica.

No, ottica, datemi l'ottica.

Ok, perfetto. No, è buia. Ok, adesso vediamo.

Si vede?

Perfettamente. No, non più.

C'è l'intro, ho detto male io prima.

Salta con l'elettrobistori.

E che devo fare? Toglio l'elettrobistori?

Va bene, fa niente, via l'elettrobistori.

Tieni lì, e si adesso andiamo.

Avete tolto il gas?

Alexi?

Perfetto.

Dammi una dual, basta, non fare più niente, abbiamo finito.

Dual.

perfetto questa è la posizione anatomica e dunque l'ineocolico per dunque l'ineocolico

e questi sono i vasi questi da una pizza ok questa è la radice del mezzo con i rinfonori

primo livello

secondo livello

e terzo livello

va bene?

perfetto

clemmer clemmer guanti

clemmer

perfetto ragazzi

ci siamo tutti

mancano all'appello dei

dell'equipe che prima

mi sono dimenticato ma giustamente

non vanno a dimenticare

il supporto di sala

che sono la Paola

e la Michela

Paola Lanzoni e Michela

Brambilla

ma che nome meridionale

Brambilla

ecco qua

perfetto ragazzi

se mi dimentico qualcuno

ditemelo nell'orecchio con vergogna

sputatemi in faccia

ma ricordatemelo

metti qua

prendila

fai così

ok

gazza umida

gas

scaldate

l'ottica

controllino e via

dammi

una gazza che faccia un po' di pulizia

perché l'hai fatta così?

perché l'hai fatta così

ok

tieni

No, no va, ok, vai dentro là, dammi l'aspiratore.

Direi pulitissimo, è sangue.

Eh sì, ottimo.

Va bene, grazie per la...

Allora, tiro via questo e sistemo e faccio, mettiamo i pazienti in posizione di...

Sì, da qui sembra, insomma, vedere una struttura che viene del martedì.

Guardare, guardare, non si è successo niente, no?

Pinze e sistemo le anse.

c'è lo stomaco gonfio

la copertina di aumento è sempre

potete

tentare di svuotare lo stomaco

grazie

ok

provo a vedere se riesci a svuotare un po' lo stomaco

si, prova a muoverti

bene, adesso si è svuotato

ancora un pochino

spingilo, spingilo

ci sei?

via, vai

Allora, basta, accendiamo la luce e chiudiamo.

Lascia sempre la visione interna, perché ci serve per... cominciamo a chiudere questo.

Prof, comincio a ringraziarla da parte dell'organizzazione del congresso.

Se vuoi vedere, c'è ancora 5 minuti sulle tecniche di chiusura.

Ah sì, giusto che l'avevo anticipato, giusto, sì sì.

Si vede dall'esterno, metto questo strumento, questo agente, fai vedere dall'esterno, questo ha i due buchi e il trover si arma, ok?

Vedete? Metto un ago, vedete? Fai vedere l'ago, fai vedere l'ago, infilo l'ago sotto visione, guarda, guarda cosa succede, sotto sopra da me.

questo bisogna metterlo

questo cerchio qui

vedete che c'è una freccia

a livello del peritoneo

vedete?

si

io adesso sto spingendo senza paura alcuna

vedete dove esce?

ok

questo lo tiro via

dammi

la pinza

riesco a prenderlo senza rompere

ok

Ok, questo lo tiro, va ridotto ad un capo, tieni un capo, lascia che lo tiro io, tengo il capo fuori, adesso entro dall'altra parte, vi ricordate che erano due i buchi?

aspetta che ce n'è ancora, guarda, fammi vedere bene, tieni il trogal, tieni il trogal, tieni il trogal, vedi, lo apro, lo metto, mi avvicino con l'ottica, ok, tieni, e lo tiro.

A questo punto io ho già la fascia che posso legare, quindi questo teoricamente io lo posso togliere, ma tecnicamente non lo tolgo perché lo sostituirò,

perché vado ad usarlo per l'ultimo l'ultima legatura che è quella del

dell'ombelicale e qui ci metterò il ci metterò il l'ottica tieni ok

da ne una, da ne una, no no da ne uno di quelli regolari, ok, ho messo uno di quelli regolari, via, ok, adesso facciamo, ormai ve l'abbiamo detto veloce facciamo anche gli altri, via via, vai sostituiscimi con questo, vai, dammi il troga, dammi l'ago, la pizza, tieni, dai, dammi l'altro ago,

Perché l'hanno chiuso, ah, era chiuso il coso, chiuso, scusate, questo vedete sempre

a livello, via, zaccati, e sono indietro, poi vi spiego perché, dai, perché se l'altro

dammi la pinza, vai, prendi, Antonio, oh ma come sei stato bravo, ma come sei stato bravo

Siamo sotto visione, questo è quello, ok, via, estraiamo questo, noi abbiamo finito, perfetto, via, vai, leghiamo, togliete il gas, tagliate, grazie, complimenti, grazie a te invece, un caro saluto, saluti tutti gli amici, senza altro, e a presto, a prestissimo.

Un caro saluto a tutta l'equipe. Grazie di nuovo. Complimenti.