F. CRAFA nephron sparing VL

Un saluto a tutti e un ringraziamento da parte dell'equipe delle sale operatorie della chirurgia

1 del San Giuseppe Moscati di Avellino. Il prossimo intervento che proporremo in diretta

riguarda una paziente, una donna di 59 anni, che in seguito a delle algie lombari a sinistra

si sottopone a diversi esami diagnostici, tra cui un'ecografia renale e surrenale, da cui

viene fatta diagnosi di formazione nodulare a sviluppo esofitico del terzo superiore del

rene sinistro a margini netti, delle dimensioni di circa 3 cm, a significativa vascolarizzazione.

La paziente si sottopone ad attacchi di risonanza magnetica e dalle immagini possiamo notare

come la neoformazione a sinistra, a carico del rene di sinistra, parta a livello del polo

inferiore della milza si appartenza dalla corticale del rene ed indovato nella fascia

del gerota. La vascolarizzazione renale è una vascolarizzazione unica rappresentata da

un'arteria e da una vena e la lesione non prende rapporti con la pelvi renale. L'intervento

che verrà proposto sarà molto probabilmente un intervento di nephron sparing per via

videolaparoscopica. Può darci anche qualche informazione sulla paziente, se è una paziente

complessa o giovane? La paziente ha 59 anni, una paziente giovane, non presenta comorbidità,

non è una paziente complessa e fondamentalmente la lesione che è stata riscontrata alle immagini

è il classico incidente a loma. Lei praticamente presentava delle algie a carico della regione

lombare di sinistra, ha avuto una storia familiare, il marito nello specifico, affetto da un adenocarcinoma

renale, per cui alla prima sintomatologia la paziente si è sottoposta a controlli.

Grazie.

Io chiedo scusa, il collegamento nel frattempo si interrompe perché c'è il passaggio nella

sala B.

Va bene, vi ringraziamo, vi aspettiamo.

Grazie a voi.

Una garzina per cortesia, bisturi elettrico se ce l'hai è meglio, ragazzi dovete aumentare la coagulazione per i bisturi, grazie, grazie Florin, Florin dovete pure l'abipolare se ci sta, ok due farabef ci vogliono, ok un altro farabef, ok così.

si Carlo ti hanno dato poi per estrarre il pezzo operatorio ti hanno dato un sacchetto no un

protettore di parete quelli che abbiamo ce l'hai pronto vero ok perfetto allora questa è la fascia

di scarpa ok non tirare troppo di là se no l'ottica ci poi abbiamo abbiamo problemi mazza la signora

è veramente un po' diciamo

cicciottella se posso dire la mia

un po' cicciottellina

insomma

un bisturi grazie Carlo

per l'amor di Dios

come disse quello

che panzettas

bisturi elettrico scusami Carlo

bisturi elettrico

peccato oggi aspettavo mio papà qui

che venisse

chi lo sa se il prossimo anno vedrà una cosa di queste

fa la fine del papà di Ciro

ma è 90 anni

devo dire che mi convinco sempre di più

che per

Carlo

credo che

purtroppo serve qualche altro

diciamo

di qualche mattia proprio perché

la signora è un po' obesa

dai l'altro mattia Carlo

per cortesia

devo dire

non ci arriviamo alla fascia o no? aspetta aspetta un secondo che se non vedo entra dentro

grazie entra dentro no entra dentro meglio grazie aspetta aspetta un secondo tieni questa

Questa pinza qua, scusa, fermo, leva la forbice, grazie.

Mi dai due, per cortesia, due cocherine che proviamo a vedere se riusciamo a...

Ah, siamo entrati, ecco qua, perfetto.

Mi dai un trocar, grazie.

E la miseria, veramente era molto profonda la cosa qui, eh.

Eh, per la miseriaccia, oh, per dincibacco, come è potuto succedere.

Un punto di seta, Carlo, grazie.

Aspetta, prima dobbiamo far vedere che si entra dentro.

Grazie Carlo.

Sì, per cortesia.

Carlo.

Ah, che bello lavorare così finalmente.

Allora.

Avvisate l'anestesista che stiamo per incominciare ad insufflare.

Tutto a posto, tutto a posto.

Ok, grazie.

Acqua calda.

Cominciamo piano piano con l'insufflazione.

Siamo dentro bene in cavità addominale, mi sembra, sì.

Ok.

Ok, abbiamo l'insufflazione, va bene, perfetto, morbida, morbida, aspetta, aspetta, dovete iniziare a togliere un po' le luci per cortesia, vediamo se ci sono tante aderenze, come al solito, guarda, proprio, è una cosa terribile questa, ma proprio terribile, ci sono tante di quelle aderenze, guarda, ok, speriamo se si gonfia un attimo questa paziente, lasciamo un po' di spazio libero così, grazie.

iniziamo a dare un piccolo sguardo

all'interno della cavità addominale

e vediamo se con questa ottica qua

zero

vediamo un po', si si

conviene tenerla per il momento così

vediamo un po', andiamo dentro

è un po' aderente il sigma

allora io direi di fare una cosa

vediamo se ci sono dei problemi di emostasi

no, non ci sono dei problemi di emostasi

perfetto, tutto a posto

andiamo a vedere qua

il fegato sinistro sta là

quella è la misa che ora facciamo cadere

e allora incominciamo a mettere un troga da 10

lo mettiamo qua

se possiamo, vediamo un po' se riusciamo

a lavorare in questa maniera, qua grazie

attenzione, guardiamo bene per

transilluminazione che non ci siano dei

qua poi faremo anche la

ok, un secondo

voglio mettere un qualcosa che dia una mano per

noi abbiamo

qualche altro strumentino da

abbiamo qualche

altro strumentino da 3

se ci sta eventualmente poi se lo fa aprire carlo con calma tanto perché eventualmente lo

diamo pure alla dammi qua uno strumento una pinza da cinque un programma 5 vediamo una

manina così io non so se siamo collegati probabile che no vedi un po se cosa vogliono fare ma ok vi

fate vedere facciamo nel frattempo vediamo se funziona la bipolare ragazzi no aspetta

fermi fermi fermi un attimo così un secondo mettiamo bene a fuoco in questa maniera guardate

qua che immagine spettacolare ok questa è una bipolare molto bella poi ci abbiamo una facciamo

così scusami un secondo solo per posso vedere se funziona un attimo la bipolare scusate così

che spettacolo ragazzi ok allora mi dici tu quando io posso eventualmente incominciare

e poi in itinere

per vedere un po' se questa però riesce a prendere bene

se riesce a prendere bene

non lo so

se mi dai anche una

una garzina ce l'abbiamo Carlo?

che facciamo?

incominciamo? aspettiamo?

ma sapete che io sono un po' fedentone

nel senso che poi a un certo punto

aspetta aspetta e poi stiamo registrando

ragazzi si?

l'importante è che io sappia che le immagini

sono mandate in onda

questa è l'unica cosa

perché poi loro anche se noi non siamo collegati però ok se se ci sta uno strumento da 3 lo

mettiamo sia una pizza da presa quasi è una pizza una pizza una un grasperino una qualunque se ora

vediamo un attimo se si serve la utilizziamo carlo adele statemi a sentire importante far

uscire un po' di... segui bene la linea di Monk, vedi, così, guarda, piano piano, guardati, ecco, vedi, non ti preoccupare se Carlo e Lele fate uscire questa cosa, vedi, non si è mai detto che abbiamo... non fa niente, lasciatelo aperto, mettete la compensazione al massimo, così, così, fermi, fermi, non mi dovete toccare troppo, però dovete aprire cosa senza... sicuro che abbiamo il primo peritoneo, secondo me non ce l'abbiamo,

Ragazzi, dovete stare accorti, è importante, questo è importante perché se no, ok, fermi così, vediamo bene, mettiamo bene l'immagine nello schermo, andiamo laggiù, grazie, Enzo entra dentro, grazie con l'ottica per cortesia, bravo.

cerca di seguire sempre il mio

Carlo

grazie

la signora ci ha avuto dei

primi episodi di diverticolite

perché vedete che qua siamo scesi

nella pelvi proprio vedi

vedi

siamo bassi per la ricerca dell'uretere

qua e tu guarda

un po' cosa si vede qua

la tuba

mi sento così?

non so se mi si piega

come disse quella carlo ti preoccupa non mi far cadere troppo la ok ok vedete abbiamo lisato

tutte queste aderenze in una posizione non congrua quella e l'utero qua sotto ci siamo questo perché

perché in questa maniera qua noi ritorniamo praticamente in questa posizione vedi qua

morbidi morbidi dove possiamo iniziare a ritrovare anche l'ureterello no trovate ok

Ok, Enzo ricordiamoci questo, lavoro con due mani, in maniera tale che piano, piano, piano, piano, vedi?

Così, no? Ti preoccupa.

Mettiamo a fuoco bene, così.

Se abbiamo dubbi entriamo dentro la camera di insufflazione del trocar e facciamo questo gesto qua, vedi?

Piano, piano.

Ci vuole un po' di acqua calda, ci vorrebbe veramente.

Se no, eh?

Vogliamo provare a pulire l'ottica un secondo.

Ok, fermo, fermo, fermo.

Così.

Ok.

Così e così.

Perfetto.

mettiamo bene a fuoco, non è tanto calda, mettiamoci il coso davanti qua, ci vuole un

nel senso che lo mettiamo anche in uno schermo periferico basta che così,

guarda, in questa maniera, vedi così, perfetto, fermi così, basta l'insufflazione,

sì ma tanto a noi conviene andare avanti guarda non è che non ci conviene fermarci e tanto no

carlo tu ce l'hai i cramp vascolari vero fermo piano piano senza diciamo la questione di ragazzi

dovete aumentare un po con la bipolare perché sennò mi sembra che non è che funziona ma non

funziona proprio bene bene buono buono sta andando buono no non è vero c'è stato un sabotaggio da

parte di Avellino abbiamo fatto noi sabotaggi abbiamo sabotato tutto abbiamo sabotato la

incominciamo a vedere il rene così allora tanto per incominciare non è una milza accessoria che

cos'è questo fischio che si sente ragazzi un attimo introducendo qua rapidamente entrando

grado avvicinati avvicinati avvicinati avvicinare lavora con due mani guarda così così mettiamo un

po fuoco devi lavorare con una mano sulla telecamera una mano sull'ottica riguarda

Guarda che visione diversa che si ha, capisci? Carlo, devi un attimo smettere di insufflare, preparati l'acqua calda, grazie. E chi ti fa sciopero? Fa sciopero l'ultracisione, siamo fottuti, se l'ultracisione fa sciopero come vogliamo fare?

morbido morbido ok tanto possiamo anche andare piano piano che non è che ci

importa più di tanto se no io per le due ho finito tutti gli interventi e

dipende un problema poi che facciamo? dobbiamo andare solo a pranzo? ci dobbiamo inventare

un'urgenza qua se no o no? Giancarlo fai un giro per l'ospedale

incomincia a trovare le urgenze se no qua finiamo tutto come possiamo fare?

non funziona la bipolare

oh mamma mia come devo fare

vieni un po' indietro

un po' indietro

arriva lo strumento

no no no

ascolta

acqua calda

prima gli strumenti

tu segui gli strumenti nel campo operatorio

molto più semplice

ragazzi quest'acqua non è tanto calda

comunque

se no non abbiamo una bella immagine

vai laggiù grazie

di mettere a fuoco meglio

fermi

fermi

fermi

no perché ci sta la milza là

capito

ma guarda che connessioni

che ci stanno qua

guarda una cosa veramente

e chi se lo sarebbe mai creso

facciamo un po' di flosil

grazie

Carlo

flosil

mi dai una garzettina

che metto nel campo

ve lo dobbiamo pulire bene ragazzi

così se no non si vede

ho capito

questa è la massa

C'è una neovascolarizzazione, vedi?

Capito?

Enzo, con questa telecamera qua

noi dobbiamo vedere tutti i dettagli,

pur i vasi linfatici.

Gaida, non suona.

Mannaggia.

E come dobbiamo fare?

un po vedete il pancreas come si incomincia a vedere guarda la coda del

pericolosa lo sa perché è la parte in cui c'è l'apice della cosa

a parte il fatto che oramai io quasi quasi non ci arrivo

a fuoco devi mettere

oh Gesù c'è un poco di ascite

florindo

oh si

andiamo sotto qua

e dobbiamo sempre lavorare un poco con questo qua vedi

ma tu guarda che immagine splendida proprio eh

fermati un attimo eh

un po' indietro scusa

poco poco giusto quando mi fai ritrovare il mio strumento

fermati Enzo

va bene così

siamo arrivati

ai vasi gastrici brevi

è incredibile

come sono fatti male questi umani

troppi vasi

ma tutti i ligamenti

poi ogni volta mi metto a fare un altro ligamento

ma

Enzo

purtroppo

sentite

potete attaccare il tom tom

attacchi il tom tom

no, un navigatore

perché

dove sta la vetta?

non è che funzioni tanto

la bipolare, cioè la bipolare è soft

proprio, vero?

va bene, Stefano

sabotaggio

e non ci collegano qua

ah ma lo vedono, vedono la nostra immagine

tu dici

oh per la miseria

e allora dobbiamo stare accorti

Enzo, stiamo vicini vicini

ci vedono

facciamo outing

andiamo a vedere là che là ci sta

l'arteria splendida

no, stai storte

Enzo, due cose, devi lavorare

con la telecamera e con l'ottica

guarda come si va a vedere bene

capisci?

dobbiamo mettere il piano del gerota

che è orizzontale, vedi?

Francesco!

oh Gaetano!

pronto?

Gaetano?

pronto? Gaetano sono io

mi senti?

Francesco?

Sì, Gaetano

Come fa sta voce?

Ti piace?

Ti ho fatto la voce a Clark Gable

Che stai a fare Francesco?

Che ne so, sto a operare

Ha capito

Sto a fare un rene

Ah un rene, ok

Ora ti passo qualcuno

Basta la dottoressa di prima che era simpatica

Ah, come cosa?

Donatella?

Molto intelligente quella donna

professionista molto seria

tanto se mi passi un chirurgo

meglio che mi passi un anestesista

o no?

ci hanno sentito tutti?

sì?

come al solito

mi hanno fatto la cazzoncina

questa mattina

ti ricordi l'altra volta?

tu ce l'hai registrata?

tutto

che bello

metti un po' a fuoco

ok fammi vedere un po non è bello ciò che bello ma che bello che bello che bello però il piano

è un poco più in qua vedi ci si sbaglia sempre vedi sai qual è il problema che qua bisogna

scendere bene sul pilastro vedi questo qua è tutto il pilastro così che noi siamo ben felici

e contenti e qui va bene e qua va bene spingere un po verso l'avanti ok fammi vedere un attimo

una cosa qui, scusami perché può darsi

pure che... Buongiorno, sono

tornata io. Ah, buongiorno

dottoressa, come stiamo?

Bene. Noi abbiamo...

Vedo che è già iniziato.

Sì, abbiamo avanzato

un attimo con la dissezione

perché così insomma

i tempi inutili più semplici

erano scontati, per ora

le faccio vedere un po' il campo operatorio

diciamo. Ecco, se ci

fa vedere, la solita posizione

di trocar anche esternamente

esternamente se vogliamo accendere

le luci perché ci chiedono in sala

questa cosa qua per cortesia

accendete un attimo le luci

ok volevo far vedere

la posizione dei trocar qui

se abbiamo la

ci abbiamo quindi abbiamo per il momento

noi abbiamo messo due trocar

da 10 e un trocar da 5

questo è quanto

quindi sul trocar diciamo

quello centrale che è stato introdotto con

tecnica open qui abbiamo messo

la telecamera, che peraltro è una endocamalia, cioè ha un'ottica particolare, come vede,

può variare da 0°, 30°, 70°, 120°, quindi è importante perché per certe posizioni,

soprattutto per i vasi renali, ci consente di avere visioni un poco estreme.

Poi nell'altro Trogard A5 noi abbiamo una pinza bipolare, quindi

lavoriamo con la pinza bipolare per il momento e con un bisturi armonico e

all'interno del campo operatorio noi abbiamo provveduto a fare quella che è

una derotazione, diciamo una manovra di ginnai. Qui vedete l'arteria splenica e

la vena splenica, sono qui, arteria e vena. Adesso non vediamo, ecco ok.

Ecco, vedi, questa è l'arteria splenica, questa è la vena splenica, questo è il tessuto pancreatico, abbiamo mobilizzato completamente la mizza, la paziente ovviamente è in posizione di Gagné, se andiamo più avanti qui si vede molto bene lo stomaco, la parete posteriore gastrica, qui abbiamo i vasi del pilastro di sinistra, questo è il diaframma, i vasi frenici, qui ovviamente possiamo scendere in un piano più congro,

quindi questo è tutto il gerota qui e ora se ritorniamo abbiamo abbattuto un

po il colon di discendente vede piano piano io vi faccio vedere quello che ho

fatto per riportarci diciamo in direzione della pelvi qui abbiamo

mobilizzato c'era un'aderenza legate probabilmente a fatti di verticoliri ci

abbiamo mobilizzato tutto il colon sino praticamente alla tuba e all'ovaio di

sinistra. La paziente non è mai stata operata precedentemente, quindi non avrebbe dovuto

avere delle aderenze. No, però penso che abbia avuto dei fatti, diciamo, fra virgolette,

di verticolitici che hanno giustificato. Qui abbiamo, credo, i vasi liaci, vediamo qui.

E ora ricominciamo, Enzo, tieni un attimo così per cortesia, un attimo di pazienza,

solamente. Ricominciamo piano piano la dissezione, tira un po' indietro il trocar, gentilmente,

Carlo, ora poi vi presento uno a uno tutti quanti i collaboratori, ovviamente il problema è quello di non avere un'effrazione della fascia del gerota, lavoriamo così in questa maniera, molto semplice, posizioni devo dire che nel rene non sono le più ergonomiche, ecco questo per essere un po' più chiari.

sempre difficoltoso

certo, vede

però facendo questo tipo di distezione

diciamo che questo è un caso

abbastanza scolastico secondo me

perché i piani si scollano abbastanza bene

poi ho sentito prima

è una buona paziente

insomma non è una paziente complessa

quindi

questa qui no, più l'altra

il fegato sarà un po' più indaginoso

però quella malata lì abbiamo fatto

prima una

forse si è un po' sporcata l'ottica

poi vediamo di utilizzare qualche altro strumentino per esporci in maniera più corretta

perché non so se vedi una buona visione, l'ottica è un po' appannata

solo un filo, adesso forse sta peggiorando

allora vi faccio una cosa, mettiamo dentro qua

vediamo se riusciamo a riguadagnare un po' di cose

mi dai un po' per cortesia di acqua calda

ecco ora è migliorata penso la qualità della visione

Sì, penso qui. Fermati dove sono io. Perché avendo l'ottica molto vicino al bisturi armonico, purtroppo, penso che si sporchi in continuazione con il vaporaglio. Questo è uno dei problemi ovviamente di questo tipo di...

Qui il problema è quello di andare bene sulla vena e sull'arteria, perché questa nefrectomia può essere ovviamente un gesto semplice, però diciamo che bisogna sempre postare attenzione.

Qua vedete questi sono i vasi del colon, praticamente quasi all'altezza del traiz, quindi oggettivamente io cerco di guadagnare tempo, qua siamo arrivati in questa maniera, facendo una dissezione, separando un po' come si fa in chirurgia open, in questa maniera qua.

ora

voglio far capire una cosa anche agli altri

abbiamo la possibilità

diciamo di mettere un attimo

il gelato orizzontale

in maniera tale che ci possiamo orientare

vedete?

se io metto il gelato orizzontale

non so se non avete

il gelato deve essere un attimo orizzontale

così

avvicino di mettere a fuoco bene

ci spiega?

si

vediamo bene adesso

si vedono anche

Ecco qui, siamo riandati un attimo in direzione del corpo coda pancreas, ecco qui, un'altra volta, così lo liberiamo, avvicinati poco a poco Enzo, grazie.

Qui dobbiamo prestare particolare attenzione perché qui comunque ci sono i vasi aortici, c'è l'aorta praticamente che è molto vicina.

Direi che è quasi una trappola questo tipo di intervento, si passa vicino a tutto.

Sì esattamente. Lei ha un'equipe infermieristica fissa per questo tipo di

intervento? Diciamo che noi qui facciamo con la stessa

equipe, diciamo, partire dall'urgenza fino agli interventi open, quelli

vila paroscopici, quindi i miei infermieri, ci sta Carlo qui per esempio che è lo strumentista,

poi c'è Florindo che sta fuori e Monia che sono i due infermieri di sala, sono costretti

a passare dalla chirurgia open alla paroscopica sia in elezione che in urgenza e poi loro

sono anche infermieri che nel blocco operatorio, perché io ho dimenticato di dirvi che qui

abbiamo un blocco operatorio

che è stato realizzato con

16 sale

operatorie

però non male

avete quasi raggiunto

l'umanitas

no ma queste poi al di fuori

ovviamente dei blocchi

della

dell'oculistica

e della ginecologia che ovviamente

sono a parte

abbiamo la cardiochirurgia anche

che è a parte quindi

Quindi diciamo che l'ospedale è organizzato così.

Siamo quasi pari.

E quindi i miei infermieri sono costretti, io li vorrei solo per me perché sono geloso, però loro sono costretti a fare anche chirurgia vascolare in urgenza e anche chirurgia fra virgolette neurochirurgia.

loro ruotano un po' anche

negli altri saloperatori

quindi diciamo che si fa di necessità virtù

fra virgolette

da noi è un po' diverso

ad esempio siamo molto più

specialistici

diciamo anche dal punto di vista

infermieristico

io così li vorrei diciamo oggettivamente

li vorrei in questa maniera

metto una garzettina qui

che poi mi può essere utile per

trazionare senza

traumatizzare il pancreas perché

perché questa è un'altra di quelle cose a cui bisogna prestare attenzione.

Quindi così Enzo, grazie per cortesia.

So che siamo molto vicini al piano di dissezione,

però ora cerchiamo di ritrovarci o di riportarci, fra virgolette,

in una posizione un po' più congrua alla ricerca dell'uretere e dei vasi gonadici,

perché quello poi segnerà il nostro punto di entrata.

Vieni un attimo qui, grazie.

Allora, io penso che se Enzo ci mette qui, diciamo, in evidenza, credo che questo qui sia l'uretere, vede?

Eccolo qui.

Sì.

Credo che non ci siano dubbi.

Ora diamo un minimo di dissezione ancora più verso il basso, però sostanzialmente il problema viene un po' indietro Enzo con l'ottica,

se poi così colleghiamo una visione migliore.

Attenzione qui, l'uretere sta là sotto.

Cioè questo gesto inizia a diventare importante perché in questa maniera, provo a farvi vedere un po' meglio, aspettate un secondo, forse è meglio così, effettivamente in questa maniera qua noi incominciamo a entrare fra i vasi gonadici, l'uletere e il gerota.

però bisogna vedere meglio qui posteriormente

perché quelli qua i vasi gonadici

e il gelato stanno qua

poco indietro Enzo, non troppo vicino

se no abbiamo bisogno di un dettaglio di visione

in questa maniera diciamo

così

Enzo mi dà una garzina, guardate

vi faccio vedere questo gesto che secondo me è importante

anche perché tra poco

mantieni l'ottica per così

io mi fermo in questa posizione

cioè sono entrati in un piano a me noto

quello fra l'obsos, ovviamente i vasi gonadici

Una garzina già l'ho messa, introduco un'altra garzina, faccio questo gesto, diciamo che ho separato il gerote e lo zuccher candle posteriore dall'opsoas e quindi posso con tranquillità andare verso l'alto, che è il punto più importante.

Mi dai un po' di flossil, gentilmente, perché così grazie Carlo, un poco, un poco, un poco,

perché sennò sono sicuro che mi dà fastidio, una piccola garzina, scusa, Carlo, un secondo

solamente, morbido, morbido, voglio un attimo mettere un po' di, dai una piccola garzina

per cortesia, anzi guarda, dammi la pinza che utilizzo quella lì, un secondo, dammi

la pinza, fantastico, qui, questo sembra preonastico l'utilizzo dell'emostatico così, però nella

Nella nefrectomia purtroppo come il campo si sporca non si vede più e dato che il problema principale è quello di fare la dissezione dell'arteria e della vena la qualità della visione è molto importante.

Ora lì c'era una piccola collaterale dei vasi gonadici che sanguinava, non era una cosa importante, però io penso che sia importante vedere bene perché peraltro la dottoressa Noviello che è qui presente con me ha visto con Rosa anche tutto il DVD di questa paziente e non c'erano anomalie vascolari, però noi ci dobbiamo comportare come se ce ne fossero.

perché in questa maniera facciamo vedere meglio

ovviamente bisogna ricordarsi

tanto per strutturarci un attimo

adesso si vede bene

vede che qui abbiamo la orta

con tutti i tronchi

la simpaticectomia colombare viene effettuata qui

ecco per dirla

anche quella fra virgolette

quindi bisogna stare accorti

ma non per un eccesso di dissezione

Eccoli qua, non so se vede, lo pulisci un attimo questa cosa qui, voglio far vedere una cosa, nel frattempo puliamo l'ottica anche così si rivede meglio, un po' più di acqua calda, poi se mi date una, ecco qui, cominciamo ad andare in direzione della vena dell'arteria, così un secondo,

Devo un'altra pinza, io penso che si veda quasi la vena, ci arriveremo rapidamente sulla vena, non vi ho presentato i miei due colleghi che stanno qui con me che mi stanno sopportando,

che sono il dottor Turri

che è un chirurgo esperto ovviamente

in occasione di questo evento

si è gentilmente offerto per darmi una mano

e poi c'è la dottoressa Naviello

che ora utilizziamo

penso che qui deve venire poco poco più vicino

perché qua è un po' più pericolosa

invece la dissezione

qui accanto a me invece

c'è il dottor Golia

che la saluta caldamente

Michele è un mio carissimo amico

ed è un ottimo chirurgo

ci siamo incontrati

recentemente in un castello

vicino Milano

ciao Francesco cosa stai facendo

sto preparando un rene

questa è una vena renale

non so ancora

se faccio una

grazie a te

sempre un piacere sentirti

vieni un po' indietro Enzo

un po' indietro

dobbiamo andare qua sotto

fermo

non ti agitare

basta alzare poco poco l'ottica

e mettiamo così

uno degli errori che facciamo

essendo io una trazione sui vasi

qui vede la garzina mi da un punto

di diciamo di

di repere

ovviamente i vasi gonadici salgono

vedi

non girare l'ottica

è un piccolo trucco che poi serve

vede salgono e scendono

quindi questo qua secondo me è l'entrata dei vasi gonadici

bisogna stare accorti

che il rischio di poter fare una lesione qui è abbastanza alto

quindi bisogna avvicinarsi molto bene con l'ottica

mettere a fuoco e quindi stare accorti

che ci sia solo tessuto linfograsso

lo dobbiamo pulire qua perché è importante

questo lo dico per gli specializzanti che stanno con me

nel senso non bisogna dimenticarsi che la vena renale

normalmente scavalla la orta

in alcuni casi è retroortica

altre volte invece

quindi il problema è questo

bisogna essere molto accorti qui

ecco qui sono attimo Enzo grazie

sì sì era ovviamente

il passaggio dell'arteria renale

era normale non era retroortica

no no no no no no

però dico il problema è

Enzo

scusi ma qui ogni tanto

c'è qualche rumore

no no lo so lo so

un minuto solamente perché

ecco questa è una cosa interessante

invece da notare

perché abbiamo avuto un po' di ipertensione

allora la cosa in emergenza da fare

è quella di contrarre un po' il paziente

quindi è di mollare l'opnemo peritoneo

il dottor Turri è entrato con l'ottica

dentro diciamo il trocar

in maniera tale che non si sporca

il paziente si riapprofondisce

un secondo e poi dopo lo reinsuffliamo

in maniera tale che non abbiamo

pericoli diciamo di

di basso flusso da rallentato ritorno venoso oppure addirittura embolie perché ci sono vasellini venosi

che sono pervi con un opremo peritoneo, si può avere un'ipertensione e quindi un'embolia gassosa.

esattamente quindi il problema è quello di fare le manovre giuste al momento

giusto senza diciamo correre il rischio, però questo è solo per sfruttare questo

come momento didattico. Ok Enzo grazie così fermo così per cortesia

cerca di mettere a fuoco dammi uno strumento per poter lavorare allora

cerchiamo comunque Enzo avvicinati poco poco perché qui quella è la vena dietro

ci deve essere l'arteria, no? Quindi devi mettere a fuoco bene, vedi che io mano a mano

che vado avanti, scusami un secondo, no no, fermo Enzo, non devi mollare sempre, se no

i colleghi hanno una visione brutta. Adele, vieni qua un attimo, tieni questa pinza qua,

vieni qua, tieni così proprio, in questa posizione qua non ti muovi, vorrei far capire

un attimo ai colleghi cosa vediamo, vedi? Ok? Fermo così Enzo, guarda, quella è l'entrata

dei vasi gonadici, fermati in questa posizione

grazie

grazie

ora proviamo sempre a farlo alzare

ovviamente questo rene

abbiamo messo una galzina in direzione del pancreas

perché così ci protegge

da qualunque danno possiamo fare

questa dovrebbe essere

credo la vena surrenalica

qua, eccola qui, l'avete vista no?

fermo un attimo

ora ve la faccio rivedere un poco meglio

meglio, fermi un secondo, tieni così, adesso si vede, ecco qui, guardate, si è vista,

vedete, ecco, in questa maniera qua, vedete la garzina era messa diciamo proditoriamente

in quella parte, bisogna stare accorti che qui c'è un piccolo rametto arterioso, eccoci

qua, insomma ci siamo, penso che non è un grosso problema, ora andiamo, la vena è quasi

quasi fatta, tutta quanta, puliamo un secondo con le sue collaterali, abbiamo un po' di

svirgolata in questo senso, qua sotto ho la horta, io la sento, ovviamente voi non potete

vederla, se mi dai un attimo questo strumentino qua, se fermo un attimo così, vediamo un

secondo se riusciamo ad andare da un lato o dall'altro, scusate se vi faccio girare

un po' la testa, ma morbido, morbido così, che normalmente la vena renale, l'arteria

l'allenatore ha una disposizione posteriore quindi se vogliamo andarla a vedere molto

bene dobbiamo ovviamente sfruttare, vedi vieni indietro, poco poco indietro, poco poco indietro

non ti preoccupare, lo alziamo ancora di più così guadagniamo spazio, aspetta un secondo

però perché ora è necessario avere una visione un poco diversa, dammi acqua calda

grazie, bravo, abbiamo quasi fatto, non vi preoccupate, così, per cortesia, ferma, penso

ti dovresti avvicinare qua, perché così abbiamo, e mettere un po' a fuoco, perché

questo è importante, ah mi dai un po' di flosil, grazie per cortesia, mi scordi, mi

dà fastidio qua, guarda, mi dai un po', grazie, ok, per cortesia, facciamo così, vediamo

un po' se funziona il flusillo

vieni qua rapidamente

dammi rapidamente la pinza

non voglio che mi sporchi

così

qua tamponiamo un secondo

nulla di che però

ci dà fastidio

vedere sporco così

allora un altro po' di flusillo

grazie così

pronto

quasi gestito la cosa

rapido rapido

mettiamo qua così

mi sposto un secondo

metto un po' di flusillo qua

grazie

ci deve mettere un altro poco di frosil

Carlo là dentro

dire un po' indietro gentilmente

non vorrei che si sporcasse la visione

che è brutta poi dopo avere

questo così

ma è molto importante anche vedere come

lei controlla

un sanguinamento

insomma

didatticamente importantissimo

certo perché se no

rischiamo di avere

una visione non buona

e poi Enzo però

dovresti avvicinarti un po' di più, sennò non mi fai vedere bene, soprattutto in questi

vasi qua dove noi siamo a raso, devi mettermi un po' più a fuoco Enzo, sì, devi lavorare

bene perché sennò mi crea un problema di visione, invece voglio che così, tieni un

secondo, bene. Carlo se mi dai un poco di, intanto non è nulla di eccezionale, però

mi voglio esporre un attimo meglio per vedere bene la, qua sfruttiamo il flosil, il residuo,

lo mettiamo qua

facciamo un attimo questo tipo di discorso

alziamo un po' così

ok

ti devi avvicinare Enzo

fammi questa gentilezza

avvicinati un attimo

guarda ti faccio vedere dove sta l'arteria

ferma un secondo costotico

vai indietro un po'

indietro Enzo

indietro un secondo

così che tu possa

guarda ti faccio vedere dove è l'arteria

l'arteria lo hai intravisto là dietro

guarda

vedi che batte?

vedi dove è l'arteria?

hai visto dov'è?

dai vedi là dietro che sta l'arteria

Vedi? Lavora con l'ottico.

Sì.

Vedi? Lì.

Guarda.

Vedi?

Sì, questa materia che si muove si vede.

Il problema è se qui anteriormente abbiamo qualche...

Sono questi vasellini davanti che creano problemi.

Che rompono un po' le cosiddette scatole perché non consentono di avere una visione.

Però in questo caso qua bisogna solamente rallentare, non bisogna accelerare l'intervento.

Quando abbiamo una visione così, che non è congola, bisogna un attimo rallentare l'intervento e non avere paura di fare gesti più cauti, perché se no si rischia per la fretta di voler dimostrare chissà che cosa, di fare un danno, invece no, bisogna tranquillizzarsi, guarda, morbido morbido.

la chirurgia non è un gran premio

no, la velocità

no

se è frutto di una dissezione accurata

sì, se no

penso che in questo caso qui

diventa pericoloso proprio

vedi, ora qui davanti

dobbiamo comprendere una sola cosa

se ci sta qualche, vabbè l'arteria è già

praticamente fatta, questo non è che ci sono

dubbi

il problema, volevo vedere

un po' qui, se ci stanno quei famosi

i tronchi posteriori che rompono le scatole in maniera notevole, come vede.

Qui è dove abbiamo controllato con il...

Lei usa sempre il Flusil per questi piccoli sanguinamenti.

Sì, sì, le spiego anche perché, dottoressa.

Mi dà un controllo delle mosse si rapido.

Come vede, cioè non mi ha sporcato il campo.

Preferisco non lavare, ma le dirò,

io lo utilizzo anche molto spesso

con i colleghi della rianimazione

con i quali c'è un ottimo rapporto

per esempio per le pistassi

o per queste cose qui

perché

io metterei una clipettina qua

perché ho l'impressione che ci sta qualche vasellino

che mi darà fastidio

vede?

allora dal lato renale non mi interessa

ma dal lato della orta mi interessa tanto

perché mi da una clipettina

però non molto grande

e non so se ce la facciamo a mettere un absolo

vediamo perché non abbiamo dissegato bene come al solito c'è sempre qualche piccolo vaso che

uno non si aspetta sì nella nefrectomia devo dire la verità si vede però abbiamo ora puliremo

meglio qua così vedremo meglio dai un po dai due un'altra abbiamo messo un hapsolo che è una clip

un po particolare che ci consente diciamo di avere fra virgolette una tenuta solo perché

Il problema è che se parto un'emorragia non parto un'emorragia importante, però è fastidiosa per il controllo dell'arteria.

Fastidiosa e pericolosa.

Esatto, perché io in questo momento qui non vedo bene il presenzo.

Per la visione ovviamente e poi il fatto che è vicino a vasi che è facile.

Lei giustamente ha centrato il problema perché vede ora si vede bene l'arteria renale qui però noi siamo al raso della orta cioè se partono emorragia diventa una cosa che è fra virgolette difficilmente controllabile no?

Sì ma poi soprattutto ti impedisce di vedere in che caso puoi fare dei danni maggiori insomma.

Se abbiamo un attimo per cortesia un passafilo così vi faccio vedere bene questa cosa qui, vi faccio vedere bene l'arteria renale così giusto per didatticamente mostrare.

Se la vedo io che sono un anestesista in chirurgia.

Ma lei è uno di quei rari anestesisti illuminati, dottoressa.

Io per questo ho voluto parlare con lei, perché ho capito subito.

Intelligenti pauca, mi scusi.

Noi magari...

Poi sale, dirò a mio papà, che è stato primario chirurgo,

ha incominciato con l'anestesia, quindi io fra i cimeri di famiglia

conservo la maschera di ombre d'anno.

Pensi.

e mi diverto ogni tanto a vederla

pensando come facevano ad operare

queste che veramente era una cosa

una percolazione

con l'etere

purtroppo sono abbastanza vecchia

da conoscere

la vecchia anestesia

non solo la supermoderna

allora

era un po' più difficile

quindi il suo papà l'avrà sicuramente

saputo

non era facile

No, penso che sono stati dei momenti difficili proprio, comunque questa è la vena che è ben dissecata, dobbiamo stare solo accorti qua sotto, proviamo a girare l'ottica così, scusami un secondo, solo per vedere un attimo, per far vedere un dettaglio, che è questo qui, vede?

Non so, là dietro bisogna stare accorti se non c'è qualche vasellino che va, capito, posteriore, perché là è la zona del tronco lombo-ortico di Lejar.

Questa qui, vedi? Così.

Però, secondo me, possiamo mettere due suturatrici tranquille, tranquille e chiudere.

Mi sembra abbastanza ben isolato adesso.

Sì, sì, sì.

Ora mettiamo prima una suturatrice vascolare, ok? Così.

Sì, allora Enzo avvicinati poco a poco, grazie, perché la prima cosa da fare ora è quella di togliere le garze, vieni un po' indietro, fammi vedere, fammi togliere le garze, così, una garza via, queste le tolgo non perché non possono essere utili, ma perché ho il terrore che durante le manovre di sparo della suturatrice

possano esattamente

rimanere

diciamo

inglobate dentro

cosa che diciamo più volte

può essere un'esperienza comune

per cui

una suturatrice vascolare serve prima

una Echelon, poi sotto

utilizzeremo le altre suturatrici

ok?

questa qui è una suturatrice

che è una 60

fermo Enzo

grazie, facciamo vedere

prendere una precauzione in più nel senso che su questa suturatrice abbiamo messo un copri

suturatrice onde evitare diciamo quei microlic che si possono avere quando utilizziamo delle

le strutturatrici ovviamente questa è una diciamo ricarica molto lunga non ti preoccupare un pochi

indietro un poco di fumo qua ora vi farò vedere anche però un altro prodotto un altro device che

più diciamo è interessante lo stesso guardatevi faccio vi faccio comprendere questa cosa qui se

faccio vedere quello che ho capito diciamo qui siamo dietro al rene va bene normalmente scendiamo

per dissezionare il surrene

avvicinati Enzo, grazie

farlo vedere bene

in questa direzione, ok?

qui siamo a raso di, qui ci sono tutti quanti i vasi

tra virgolette

quelli là surrenalici

che sono piuttosto tediosi

ok?

un'altra sotturatrice

ovviamente ne utilizzo più di una

per farvi vedere un po' la differenza

ecco, non è che

però questa, metti a fuoco bene Enzo

grazie, gentilmente

No, no, devi lavorare così, metti a fuoco bene così.

Ok, viene un attimo questa suturatrice, grazie.

Quella là da 5 mm.

Allora, questa qui è una suturatrice, guardate, piccolina, che ha da 5 mm, vascolare, entra senza dissezione.

Chiudiamo la cosa in questa maniera, attiviamo il pulsantino, spariamo, apriamo.

e cerchiamo di andare avanti

vediamo un po'

se abbiamo avuto un vantaggio lì

vediamo un po' scusami

possiamo avere una piccola

emorragia qua sulla cosa

ma non è un problema

ora mettiamo una cosa così

e la controlliamo

avvicinati Enzo

non ti preoccupare

ok

qua sotto abbiamo una piccola

pulisci l'ottica

ho visto una stupidaggine

pulisci bene grazie

se no mi si sporca il campo

è un peccato

bene qua ok aspettate un secondo ok fermo così mi dai un po di aspiratore grazie aspiratore

guarda non è un problema avvicinati anzi non ti preoccupa fai vedere un poco dove la perdita che

ora la tamponiamo fai vedere bene avvicinati anzo avvicinati costo ottico fermo così io

Io già ho visto dov'è, qua, guarda, è una stupidaggine, vedi?

C'è un piccolo vasellino qua, vieni un po' indietro, indietro, indietro con l'ottimo,

devo andare là con... fate sporcare il campo inutilmente, vabbè.

Fermo un secondo, aspetti, quasi qua.

Devo aspirare con questo, guarda, devo aspirare con questo qua, lo vedi dov'è?

È là, vedi? Piccola stupidaggine là.

Vedo, se vai indietro, qua, fermo, ecco, controllato il tutto.

ora se mi dà una clippettina

io gliela metto ed è finito il discorso

e anche

questo per dire che non sono solo i vasi

fra virgolette

veramente se mi dà una clippa un poco più congola

ti sarei più grato

come dicevamo prima basta un vasellino piccolo

per creare delle problematiche

magari anche grosse

tenendo conto che

la paroscopia in sangue

riassorbe la luce

in un modo bestiale

per cui si vede benissimo

Quello è il problema nostro, nel senso che purtroppo poi dopo c'è una vicina di grazia che mi deve aspirare. Vedi dove è il vaselino? Quello lì, vedi? Mi ha smesso proprio di sanguinare, però è una stupidaggine. Mi deve aspirare, grazie. Aspirare così puliamo in campo ai colleghi.

senti, mi fai una gentilezza

vorrei fare una cosa però che sia

migliore di questa, perché questa suturatrice

questa clippatrice

che mi hai dato non mi soddisfa

tanto per incominciare abbiamo messo

due clip così qui, io direi

facciamo una piccola coagulata

seconda cosa, se tu ti prepari

un portaghino

io ci metto un punto, così sto più tranquillo

io e tutti quanti quelli in sala che secondo me

dicono, mamma mia

cosa succede ora?

No, no, ma noi siamo tranquillissimi

Ci fidiamo di lei.

Perfetto, dammi prima un ultrasonician che...

Tanto io so dove ci stanno le clip, quindi così andiamo un po' avanti nella dissezione, ok?

Un po', fate uscire un po' il fuoco, così.

Questi sono tutti i vasi del surrene che danno fastidio, vedi?

Però mi dovresti far vedere meglio, dovresti fare una gentilezza.

Guarda, vedi?

Ok, vedi?

Si va a vedere proprio, abbiamo la possibilità diciamo di fare una dissuazione sotto controllo visivo diretto, ora arriveremo al peduncolo surrenarico superiore, così, piano piano, vedi che io me lo scollo progressivamente, ovviamente questo lo possiamo fare perché?

Ok, perché abbiamo prima fatto una dissezione che è una dissezione congrua, no?

Senti, ascolta, vieni un po' indietro, un po' indietro, scusami un secondo, fammi togliere questa garza che penso devi lavorare con due mani, con l'ottica.

Ok, senti, mi dai un attimo per cortesia questa, come si chiama, l'emo, non mi ricordo più, l'emo patch, vero?

vediamo un po' questa cosa qua

perché vediamo un secondo se li metterò a fuoco

voglio farvi vedere una cosa

che potrebbe eventualmente

io la farei una cosa qua

così lo prepariamo un secondo

buoni buoni buoni buoni un secondo

ecco qui

tagliare un secondo più gentilmente

forse è troppo lungo così

ok grazie

perfetto

fantastico

devo l'immagine proprio da qua

ok togli questa cosa qui per cortesia

devo una garzina bagnata

perché su quella zona fra virgolette di dissezione ora ci andiamo a mettere un

prodotto un po particolare che è un nuovo diciamo emostatico violenta questa

questa pinza è una gallina bagnata cortesia asciutta sino asciutta asciutta

asciutta asciutta asciutta fermati un secondo fermati così per fare una

compressione poi dopo andiamo a rivedere nel punto in cui ci ha sanguinato se

se abbiamo una mostosi più ottima più ottimale io penso di sì secondo me questo è una faldina

che avete visto che non c'è nessuna possibilità che slitti aderisce molto facilmente al tessuto

è un prodotto diciamo di nuova generazione che consente di ottenere una mostosi veramente

veramente guarda, fermo così, grazie, guardate qua, dai un'altra pinza per poterci lavorare,

un'altra garzina che utilizziamo che sta sopra, ecco qua, utilizziamo questa e la mettiamo

così, ok, perfetto, se mi dai un altro pezzettino lo portiamo più sotto ancora, eh, non ti

ti preoccupa, no no, si posso non incominciare a preparare perché qui è finita la cosa,

ok lo mettiamo anche sulla, no no lasciamolo così, grazie gentilmente, lasciamolo un attimo,

no no no, aspetta aspetta, taglio un attimo qui, dai dammi la forbice, così, per un secondo,

Hai visto che è una faldina che riesce ad essere arrotolata sulla pinza.

È fragile però, molto fragile.

No, non troppo.

Bisogna stare attenti.

Certo, bisogna stare accorti che il problema non slitta tanto per incominciare,

perché ha delle microfibrille di collageno che la fanno aderire molto al tessuto.

se mi dai una

una garzina

gliela mettiamo sopra

così

cerchiamo di disporla bene

in questa direzione

qui

ok

dammi una garzina un secondo

poi andremo a ricontrollare le mosse

se nel frattempo

noi togliamo il rene

così

facciamo un attimo un po' di compressione

e poi andremo a ricontrollare al termine

dell'intervento

in questa maniera qua

questa la possiamo pure togliere

così, grazie

grazie

ok Enzo devi avvicinarti

un po' di più, grazie

avvicinati, avvicinati, avvicinati

spingiti, fermo così, guarda

vedi, abbiamo una visione

che è una visione bella devo dire

ok, poco poco indietro

Enzo, leggermente indietro

vieni indietro Enzo, vieni indietro

il terreno è tutto libero oramai, fermo un attimo qua, segui i miei gesti, perfetto,

magnifico, ce lo liberiamo completamente, in questa maniera qua, vieni indietro ancora,

grazie, indietro, indietro, piano piano, piano piano, piano piano, aspetta un secondo, ok,

un po' di vasi qua che sanguino, ma non è un problema, vediamo la garzina che se non

non mi sporca il campo che è, ok, così, la mettiamo lì una garzina che se no ci sporca,

tiro indietro il trocar, Adele, Adele, tiro indietro il trocar, perfetto, fammi vedere

bene qua, grazie, allora, ora facciamo una cosa, come vedete questo, tiro indietro il

trocar, grazie, mi dai un attimo la suturatrice, quella da 5, grazie, per cortesia, mettete

un po' a fuoco bene, questa è l'uretere che ne abbiamo piatto piuttosto basso ovviamente. Mi

resta la suturatrice, grazie. Cerca di andare qua, segui la punta del mio ostracismo, grazie.

Magnifico, e questa qua è la cosa così. Vieni indietro, vieni così. Il vantaggio dicevo,

a parte il problema del sanguinamento

ma questo non mi preoccupa più di tanto

è che ovviamente

è la dissezione

che è una dissezione minore

dammi un'altra ricarica, grazie

così facciamo i vasi gonadici qua

eh? no? va bene

non c'è niente

quindi

i vasi gonadici sono

diciamo, vasi minori

però la dissezione è minima

quindi praticamente

possiamo velocizzare un po' l'azione

poi

cerchiamo di metterla un po' più al centro

perché se no

ok

deve il tempo di comprimere un po'

si si

sembra di si

pronto dall'altro lato?

si

ok

tieni così

fermo Enzo

cerca di non far vedere come

ok

dammi un attimo il

l'ultra station

grazie

mi prepari un poco di

ovviamente ora possiamo accelerare un po' con la

con l'intervento

ecco così andiamo più veloci

allora ti devi preparare per cortesia ora un pochettino di vado a uscire per la per la

mini laboratomia mi devi dare un po di poco poco di succo il suo collo il vecchio nome del prodotto

io sono stanza legato diciamo qua in sostanza qui la punta del mio taccismo un po indietro un

po indietro un po indietro siamo a filo capito questo è il problema però lavoriamo in questa

Quanto tenete la pressione del pneumo?

Ora abbiamo fra i 9 e i 10 perché essendoci produzione di paporaqui ovviamente abbiamo un ricambio abbastanza alto, però normalmente sui 12 la teniamo.

Mi sembrava abbastanza sgonfia.

Sì, lo facciamo anche apposta perché se no abbiamo il campo operatorio che è troppo pieno di vaporacchio, l'ottica si sporca.

Poi consideri dottoressa, comunque noi ci abbiamo lavorato solo con tre troga,

allora diciamo che sostanzialmente questa paziente qua,

allora allarghiamo uno dei troga per fare la minilaborotomia per estrazione,

però tutto sommato gli resta, se fosse una minilaborotomia, che basta.

Poi era un caso che si prestava, fai vedere bene qua.

Lo facciamo un po' sempre.

ok Enzo vai qua sopra

che un po' devi lavorare un po' così

grazie

ok perfetto

noi dobbiamo stare accorti in alto

perché c'è sempre il diaframma

e nella fretta uno può fare una perforazione

quello potrebbe essere un bel problema

che è proprio di tutte le dissezioni

dalla milza praticamente

al rene

il problema potrebbe sempre essere

quello di una lesione

praticamente diaframmatica

completiamo la sezione là sopra

così il rene se ne viene via

Enzo prova a spingere un poco

sulla telecamera

che così mi fai vedere bene là

che è importante che non ci sia un'effrazione

questi sono tutti i vasi del

del suo rene

il suo rene diaframma

non ci sono problemi

viene un po' indietro Enzo grazie

il rene lo possiamo pure cappottare in questa maniera

la lesione diaframmatica

accade anche nel frettomio open

eh si

Sì, è vero, però è sempre...

Anzi, forse più spesso.

Avvicinati, soprattutto se si sta...

Avvicinati un attimo.

Guardi, così abbiamo fatto un gesto un po' rapido di scollamento, però diciamo che ci conviene.

Ora vai un po' indietro, il rino lo facciamo cadere un po' verso il basso.

Qui togliamo un attimo questa cosa qui.

Vuoi pulire un attimo l'ottica? Grazie, Enzo.

Eh sì, perché... Aspetta un secondo, faccio una piccola coagulatina qua.

abbiamo lavorato anche con una bipolare

questo è un altro ausilio

perché laddove ci sono emorragie

tra virgolette

a nappo abbiamo una duplice

energia che ci può

solo produce un po' più di fumo

quindi, ok, se mi dai un attimo

pulisci l'ottica

facciamo un po' di

mostrasi un po' più congrua

ok, vieni un po'

si si pulisce

grazie

entriamo dentro

ora sempre così rapidi rapidi perfetto benissimo no pulisci l'ottica grazie dovete pulire anche

il trocar per cortesia se no abbiamo problemi per ok così sporco mi devo pulire un po' il trocar

per cortesia vedi là un po' sporco grazie dammi l'acqua calda ora acqua calda ok così bene dai

è una pinza, no Enzo, è una pinza, togliamo quella cosa lì, la sfruttiamo per, qua non

sanguina più niente, una pinza della Microfrance, spostiamo un attimo, si vede bene l'entrata

nel, no fermati due secondi con l'ottica, fermati, vedete si vede bene l'entrata, questa

qua è la retrocavità degli epiploni, se tu ti avvicini a farla vedere, che la sai

vedere, avvicina, avvicina, avvicina, perfetto, guardate questa è la retrocavità vista da

dietro che bello ok spostiamo un attimo questo se mi dai un attimo il disco io

provo a fare un po di microemosasi dimostra che qui non c'è nessuna

emorragia importante questo è l'embo patch che aderisce in maniera perfetta

se mi date il pedale di questa cosa qua benissimo penso ad entrare un poco

dentro perché deve tenere ottica e telecamera sono i colleghi hanno il mal

di testa dentro dammi acqua calda va bene così fermi fermi in questa posizione tanto io ok si

mi serve l'acqua calda perché sennò guardate si appanna l'ottica con una certa rapidità

pulite un'altra adesso perché sennò non è bello vedere dentro fuori dentro fuori

vai tieni l'ottica telecamera non usi l'antiempannante e io ho provato diversi

però alla fine mi sono reso conto che in effetti

l'acqua calda è l'unica soluzione

potrebbe essere

da noi un po'

siamo andati avanti con l'acqua calda

ma ogni tanto vedo

che sono tornati all'antiapennante

in effetti

ma può essere

una soluzione per carità

tieni l'ottica a telecamera

ragazzi chi è che mi avvia un attimo

Sara puoi?

Ora avremo un po' di...

Avvicinati un attimo.

Abbiamo messo un po' di colla di fibrina perché vorrei...

No, non ti preoccupare.

Un poco fuori, fuori dentro.

Ok.

Dovete aprire da un'altra parte.

Ok.

Perfetto.

Vai, grazie.

Vai, vai, vai, Sara, vai.

Sara, non ti preoccupare.

L'ho staccato io perché così avevamo più...

Vai.

Ok, premi un attimo, grazie.

Perfetto, perfetto.

Perfetto, perfetto.

vediamo qui fammi vedere come la possiamo rimettere in sede lentamente così ok fammi

andare con questa cosa qui vediamo se riesce ad aderire in maniera perfetta così mi sembra di

sì ok va bene dammi per cortesia una pinza eccola qua ce l'ho io scusa per togliere questa

questa cosa qua, ora andiamo a posizionare anche questo qui, non abbiamo garza all'interno

dell'addome, vero? Questo qua è il rene che deve scendere verso il basso, il colon che

si sta piano piano riportando nella sua sede naturale, poi tenete presente che la paziente

è ancora girata, ma poi progressivamente andrà dove deve. Ok, allora facciamo in questa

maniera qui vieni carlo ok iniziamo a rimuovere questo trocar per essere sicuro che non ci sia

sanguinamento eccolo qui non c'è sanguinamento possiamo un attimo però iniziare a fare una open

tieni così grazie in questa maniera quindi così grazie adele così ecco qui mi date un attimo una

l'amata bisturi grazie l'amata bisturi penso che potete anche accendere poco poco sì ok

fermi così il bisturi elettrico grazie prepara il telino della 3m grazie hanno preparato il fegato

dall'altra stanno così andiamo a vedere pure ok e due farabef grazie le dimensioni della

Della Napoli sono a seconda delle dimensioni del rene e della neoplasia.

Eh sì, certo.

Ora ho lasciato l'opnemo perché così mi distanzia, diciamo.

Mi dai un'altra?

Sì.

Mi distanzia un attimo il...

I tessuti.

E quindi sono più tranquillo.

Mi tiene bene distesi.

Un po' qui.

Mi dai due per cortesia?

Così per cortesia.

Qua?

E un'altra?

Io mi sposto, no? Aspetta, aspetta, ora...

Ok, senti Carlo, prepari il telo della 3M, grazie per cosa sia.

Quel telino della 3M, così, grazie.

Così.

Protettore di parete, insomma, va, metti varica bene.

Eh, mi dai sto telo, grazie.

Fermati così, ok.

Introduciamo questo piccolo protettore, niente di che.

Ci serve per proteggere, ok.

Basta delle...

Allora, come?

Sì?

Sì?

Questo, no?

allora mi date un attimo per cortesia

una pinza per estrarre il pezzo

primo discorso

grazie

quello che vuoi

basta mi dai una

ok

ok

si si mi dai una pinza grazie

ok

no no fermo

questo lo devi riprendere

questo lo devi riprendere

Carlo perché non mi dai una pinza da anelli

che così

finisce la storia

questo qua è il

volevo farvi vedere una cosa

non so se la vedete qui, queste sono le due sezioni dell'uretere, mi dai una

garzina gentilmente? Si, si vedono. Vedi, mi dai una pinza gentilmente? Ecco qui,

questo è l'uretere, questa è la sezione dei vasi gonadici,

ecco qui, e questa è la sezione dell'uretere, ecco, tutte e due. Mi dai

gentilmente, vediamo se la mini laparotomia è congrua oppure mi devi

vedere un qualcosa per estrarlo questo viene perché sennò il rischio di questo

questo così ma voglio un attimo allargare l'incisione se mi date due

farabeffe grazie uno qua e un altro qui grazie ok scusami enzo così per cortesia

e così

ora che abbiamo

riarrangiato la cosa

grazie

dobbiamo vedere se

è stato troppo risparmioso

su dimensioni

si ma poi non vale la pena

perché si rischia un po' di rompere

il pezzo

per cui non mi dai

una garzina eventualmente

così posso

un secondo

se riesce a uscire fuori questo rene

De una garza mi devi dare, garza e garza, perché sennò il renne scivola, capisci?

Un'altra garza, tanto esce da solo, non ti preoccupare.

Solo fagli trovare una posizione congrua di trazione, questo è quanto.

Poi alla fine uno si meraviglia sempre.

No, non voglio, se deve essere aperto un po' di più, però ho paura che anche aprendolo non guadagniamo granché.

Dammi un bisero elettrico, grazie. Bisero elettrico, grazie. No, no, non puoi fare questo, non ci sei ne storta.

Abbiamo di alti due centimetri, non succede nulla.

E ti fa, vabbè, morire più grande di quello che pensavamo noi, eh.

Metti un altro.

Ogni fuoriuscita di pezzo sembra sempre un parto.

Eh, in effetti.

I chirurghi da caroscopici diventano degli ottimi ginecologi ostetrici.

è vero in effetti

bisogna dare a Cesare

quel che è di Cesare

si è già all'epoca

delle colecisti

adesso ancora di più

levati di due farapefle

se non serve a niente

devi dare solo una

una garzina perché

ho paura che

il problema del reno è che scivola sempre

questo è il problema

c'è sempre il grasso per i renali

che è abbondante

anche sui magri

però mi sembra più grosso

di quello che era previsto

penso proprio di sì

perché ci dà fastidio

per la estrazione

ancora vediamo

l'importante è non rompere il pezzo

levati con l'ottica

dammi un'altra

ragazza per cortesia

coloco il rene

e si è detto che non vuole uscire

non vuole uscire questo rene

non è che ha fatto finta

è un parto distocico

non so perché

ma pure abbiamo allargato

più di quanto facciamo normalmente

mi dai un'altra garza?

ammazza quanto era grosso

evviva

dai una garza

così mettiamo dentro

vabbè tanto qui

oramai penso che sia finita la cosa

dobbiamo solamente chiudere

mi dai un drenaggio che lo mettiamo qui al posto di questo trogor qua

puliamo tutto

ho lasciato una garza dentro qui ora dammi da pulire bene qui però visto che era importante

aver messo quel divaricatore parietale perché ovviamente se mi dai un drenaggio e poi dai un

drenaggio grazie ora sfruttiamo praticamente il trogo eccolo qui metti qui dentro grazie

perfetto infine vabbè ecco qui abbiamo praticamente utilizzato l'incisione di prima

e andiamo a posizionare questa cosa qui, il drenaggio, diciamo in direzione della milza,

così se ci fosse un'emorragia ce ne accorgiamo e poi possiamo chiudere. Credo che la... date

una garza con del betadine, voglio solo fargli vedere un attimo la cosa e fargli rendere conto

della dell'incisione, se avete un qualcosa di... ecco ora puliamo un secondo bene perché così,

Se fanno una ripresa dall'esterno si può vedere praticamente che abbiamo fatto praticamente un trocar da 5, qui un trocar da 10 dove va il drenaggio e una mini incisione, questa è la spinidiaca qui, attenzione è prossima alla spinidiaca, volevo solamente fargli avere un punto di riferimento con un metro.

Dammi un attimo una suturatrice, quella della Eticon che è più lunga, si vedono i centimetri, grazie.

Ecco, volevo farvi vedere un attimo se questa qua è 60 centimetri, ecco qua.

Noi siamo sui 7-8 centimetri di minilaparotomia, ecco, va bene?

Fino a qui è 60, c'è un punto di repero e qua saranno altri 2 centimetri, quindi sono 8 centimetri di minilaparotomia.

Ok?

Per avere un punto di riferimento fisso.

Io penso che... io la devo ringraziare così andiamo dall'altro lato.

No, noi ringraziamo per il bellissimo intervento e per il parto che ci ha insegnato tante cose.

Oltretutto grazie per farci vedere quella suturatrice che effettivamente, ad esempio, io era la prima volta che la vedevo, la vascolare ricoperta e mi sembra una cosa molto interessante.

Ah, quella è bella, interessante. Il rivestimento dà una certa sicurezza, diciamo, sull'emostasi.

Certo.

Va bene, noi ci spostiamo dall'altro lato sul fegato, tanto avremo modo di riutilizzare.

Grazie Enzo, grazie Adele, grazie dottor, grazie a tutti quanti.