M. MORINO resezione anteriore +/- resezione epatica laparoscopica/tomica

Sì, mi sentiamo.

Professore? C'è il professor Del Genio?

Pronto?

Come?

Mario, Alberto Del Genio.

Sì, ciao Alberto, ciao.

Come stai?

Bene, grazie, e tu?

Bene, bene, ti ho ammirato prima quando hai operato l'ernia parisofagea.

E ora che ci fai a dire?

Ora abbiamo un paziente che è interessante perché dobbiamo decidere un po' tutti insieme cosa fare,

è un malato che ha un tumore del colon e una metastasi epatica.

Adesso il dottor Giraudo vi fa vedere il dettaglio del caso.

Bene.

A sala giù.

A verde.

Mazzola.

Quattro?

È numero quattro.

Il tratta di un uomo di 42 anni che ha sempre voluto di buona salute.

Da circa un anno avvertiva dolore addominale in fossiliaca sinistra, un alvo alterno ed alcuni scolari di episodi di masochizia.

Per questa persistente sintomatologia, il 9 ottobre, è stata sottoposta una colonoscopia completa

che ha riscontrato una lesione vegetante a circa 17 cm della rima anale, sanguinante e con una marcata complessa.

Gli esami istrologici sulle biopsie effettuate hanno deposto per adenocarcinoma.

Nella stadiazione preoperatoria, i marcatori CE e CA19-9 sono risultati di norma

e un attacco raci-addome completo con mezzo di contrasto ha invece evidenziato una lesione di cui non si può escludere la natura secondaria a carico del quarto segmento epatico,

mentre a livello pleuro-parenchimale c'è uno secondarismo.

A livello della lesione neoplastica con alcune lesioni adionopatiche satelliti.

La risonanza magnetica dell'addome superiore ha confermato che in S4 esiste la presenza di questa lesione con un enhancement periferico tipica per una localizzazione secondaria.

Per tal motivo proponiamo oggi a questo paziente affetto da una genocarcinoma del giunto retto sigma con una lesione metastatica epatica, una resezione anteriore laparoscopica a cui potrà o meno essere associata una resezione epatica laparoscopica oppure laparotomica.

Ecco perfetto, questo è un malato giovane come avete visto, quando possiamo sulle metastasi uniche cerchiamo di fare un intervento radicale e credo che la laparoscopia sia uno dei vantaggi perché consente di avere un accesso a due zone anche distanti durante lo stesso intervento senza i problemi che c'erano con la laparotomia di una sottopostale associata a un mediano.

adesso in questo malato ci sono alcuni dati

uno è che la lesione è molto centrale

quella epatica

e quindi di resezione non semplicissima

necessita di un'epatitomia maggiore

come esperienza personale di epatitomia maggiore

le laparoscopiche ne abbiamo fatte abbastanza poche

se non sbaglio 5

su un centinaio di epatitomie laparoscopiche

potrebbe starci l'indicazione la paroscopica è aperta, dipenderà un pochino anche dall'esplorazione

e da quanto sarà o meno semplice il colon, questo è quello che più o meno abbiamo concordato col paziente

quindi sicuramente sigmoidectomia o resezione anteriore la paroscopica

e sul fegato tutto o niente dipende un pochino dalla sede,

da varie considerazioni che faremo in corso di intervento

e che faremo anche con un'ecografia intraoperatoria

che chiedo di preparare, che possiamo fare come uno dei primi tempi dell'intervento.

In primi guardiamo anche che sia, già lì c'è una piccola foga,

però non mi sembra una metastasi, poi andiamo a vedere meglio.

la lesione è profonda quindi non dovrebbe essere visibile superficialmente e sotto non si vede ancora nulla

allora metterei i trocar comunque quelli del colon e poi valuteremo

il trocar del 5K, montiamo intanto la sonda peroscopica dell'ecografo

grafa, colon, 5K, le porzioni le stanno bene, si si i porzioni, si si il terzo, domani è tutto per lei

schermo 2, 2, grafa, francesco, un colon

ok quindi i trocar per il colon sono quelli abituali

penso nella stragrande maggioranza dei centri

quindi un trocar sopra l'ombelico, due trocar da 5 mm ai lati

uno per la mano sinistra dell'operatore, uno per l'aiuto

e un trocar in fossa iliaca destra

dovessimo fare il fegato

ovviamente avranno aggiunto un paio di trocar

e probabilmente

sostituito un 5 con un 10

ne parliamo tra un attimo

io farei

appena disponibile l'ecografia

c'è questo piccolissimo

nodino ma adesso lo vado a toccare

comunque io non ce l'ho

come stanno le cose?

no non è neppure

non c'è nulla di macroscopico

andiamo a vedere il labo di destra

quell'area lì è un'area di steatosi

che spesso c'è all'inserzione

questa qua

che spesso c'è all'inserzione

del legamento

falciforme

diciamo che con la palpazione trasmessa

non sento nulla

la lesione dovrebbe essere qua in mezzo

a meno che non affiori lì

forse si intravede

a fianco al legamento

si ma non è

No, anche io per un attimo ho visto quello, ma direi che è solo una prosecuzione di queste aree steatossiche, di steatosi segmentaria.

Dovrebbe essere quasi appoggiata sulla bifurcazione di secondo ordine a sinistra, praticamente dove si stacca il ramo che da destra va sul quarto.

Allora, proviamo ad andare con la sonda. Abbiamo purtroppo una sonda laparoscopica non recentissima.

Chi ti ha scelto? Come ti senti in questo caso? Che bello!

Guarda che molto interessante.

Aspetta che vado un po' più dentro col tronco.

Perché chiaramente...

Eh no, perché lo stomaco normale lo hai dimostrato già negli altri anni.

Eh, si vede benissimo. Loro hanno l'immagine?

si si la doppia immagine

allora si vede bene la lesione

esattamente qui

tra l'altro magari

esattamente sulla linea

che divide la linea dell'epatitomia destra

cioè sinistra in realtà

devo fare nel caso specifico

appoggiata come si vedeva

sull'attacco

ma io ce l'avevo già detto

di protezione di seconda ordine

che vedete lì sotto

penso lontana dalla cava

si molto lontana dalla cava

E' proprio un'epatetomia ministra con forse un pochino, o in cambio, oppure si potrebbe anche fare una resezione centrale per risparmiare il parenti, ma poi potrebbe anche essere un'opzione.

Potrebbe anche essere un'opzione una resezione centrale.

Io partirei a fare il colon in laparoscopia e poi deciderei anche se tendenzialmente per queste sedi, anche se so che in mani molto esperte si può fare anche in laparoscopia,

Per queste sedi difficili tendo a farlo da dono aperto, mantengo la indicazione fino agli anni 90, primi anni 2000 dei segmenti periferici, tutte le lobectomie sinistre, il quarto anteriore, il quinto e il sesto, il sette e otto, lesioni centrali come queste preferisco ancora la sezione aperta,

ma sicuramente in chi forse ha un aumento di malati più frequente, qui come sapete alle molinette abbiamo Mauro Salizzoni, con lui ci siamo di video, essenzialmente faccio la chirurgia epatica, la paroscopica, lui fa il resto, quindi non sono sicuro che questa sia un'indicazione alla mia portata, però possiamo discuterne verso la fine.

un po' anche discutere se un malato del genere fare la chemoterapia, non fare la chemoterapia

non so nelle altre sedi qui da noi, non so se il potere o la cosa dei gastroenterologi

porta questi malati di solito a fare della terapia prima, benché non ci sia nessuna

prova in letteratura e noi stiamo per pubblicare una serie bipolare grazie che dimostra che

che in realtà non vanno assolutamente meglio quelli che fanno la chemoterapia prima,

che se si può fare un'effizione radicale, almeno nelle nostre mani, è preferibile.

Non va l'abitolare. E poi chiederei di mettere il malato in tremendo.

Mario, scusa, sono Montori. Come stai? Auguri e complimenti.

Bene, grazie. Ciao.

Ciao. Stai a me a sentire. Hai detto adesso qualcosa a proposito della neoadjuvante.

Ti riferivi all'intestino colon oppure al retto?

Mi riferivo ai malati che hanno una sincronia di lesioni, cioè come questo, colon resecabile e fegato resecabile.

E' un po' passato il messaggio, almeno nel nord Italia, che ci sia un beneficio dimostrato a fare tutta un'inversione di scaletta, il famoso liver first che inizierebbe con la chemioterapia, passerebbe alla resezione epatica e lascerebbe in un ultimo tempo il colon.

Abbiamo visto diverse, abbiamo una serie che stiamo per pubblicare in cui è vero che la chemioterapia d'amblè è efficace sulle metastasi epatiche ma è anche vero che non è efficace sul tumore in situ e non pochi malati si sono complicati, hanno dovuto essere riparati.

Infatti rimango un po' conservativo in questi pazienti, continuo a preferire perlomeno la resezione ecolica

e se veramente è facilmente reseccabile di affidare il malato all'oncologo dopo aver portato via la malattia.

Però concordo che non vi sono dati in una direzione o nell'altra.

Ah grazie, è questo che volevo sapere, perché ci sono dati contrari.

Certo a me, ma insomma non c'è nessuno studio di buon livello di evidenza, il discorso è iniziato con Gilles Mentat che tra l'altro è un carissimo amico, purtroppo è morto l'anno scorso alle pari 60 anni mentre si preparava una maratona con i trapiantati.

Non mi risultano che ci siano risultati, l'abbiamo appena rivisto, una pubblicazione di buon livello se non anedotici.

Però insomma so che ci sono entrambe le attitudini, il motivo per cui ho selezionato questo malato è proprio perché penso che sia interessante una discussione su questo punto.

Ma anche perché, penso io, è difficile trovare dei malati che non siano sintomatici, emorragici oppure hanno dei problemi, fare una resezione non è che comprometta il paziente.

E io ho lo stesso parere di Alberto, stavo chiedendo di girare il letto.

Ci sono diverse voci che si sovrappongono, hai capito?

Sì, sentiamo tante voci.

Per i colon noi abbiamo due strategie diverse, per i retti e per le diverticoliti parto immediatamente dalla flessura e con la sezione del gastrocolico e col malato a piatto.

Per le altre sedi parto col malato in Trendelenburg ruotato verso di me, qui è il tumore e faccio una liberazione della flessura alla demanda e questo rientra in questa seconda categoria di malati in cui faccio una restrizione della flessura alla demanda.

secondo punto

a differenza di molti che

prediligono

l'accesso completamente

da mediale a laterale

io nel tempo

sono ritornato

da una decina d'anni

a un accesso che

inizia con la mobilizzazione del sigma

perché lo trovo più rapido

la possibilità di distendere bene il sigma

senza lasciarlo attaccato

un po' più simile alla chirurgia aperta

dopo un periodo di accesso puramente mediale

mi ha di nuovo convinto

sono ripassato a quello che vedete adesso

che è un accesso che si porta sui vasi solo in un secondo tempo

anche se tra poco

l'altro punto è che

come anche negli interventi di stamattina

uso molto l'uncino e la monopolare

perché mi paiano il metodo più preciso di dissezione che, come è la tradizione in chirurgia aperta,

sfrutta la trazione e l'esposizione aiutando soltanto la dissezione dei vasi, cioè dei vasi, dei piani chirurgici, come vedete adesso,

mentre gli strumenti più sofisticati tendono a creare loro un piano e quindi li riservo per momenti.

almeno di settili

se vogliamo dire così

e ovviamente per una resezione epatica o altro

la resezione

l'utilizzo dell'uncino

è importante

perché è più sicuro

è più preciso

puoi sollevare il tessuto

si io trovo che gli altri strumenti

siano molto utili in determinate fasi

come abbiamo detto anche stamattina

bisogna perlomeno

venire dalla dissezione

più classica come questa

e poi usare quelli, ma non è che partire e imparare solo quello con l'Iegasura o l'Ultrasigen o quant'altro,

perché si perde l'abitudine se no di cercare i piani e ci si affida un po' troppo alla sicurezza emostatica di questi strumenti,

che è un'arma un pochino a doppio taglio

senza nulla voler togliere

a quanto di progresso questi strumenti

hanno portato ovviamente

ok ecco io ho fatto

questa iniziale

mobilizzazione che mi consente

di

poi di stendere meglio il sigma

e di avere

identificato

il caso a oltre

ci fai vedere il tumore

Ah sì, scusate, mi ho perso di farlo vedere prima ma forse sono stato... il tumore è qua, è stato attuato il suo margine distale ed è questa boccia qua, ecco il colore, non ci sono aderenze con la parete né posteriormente.

No, è un tumore relativamente semplice, la selezione è stata più per discutere delle metastasi e anche nella speranza di farvi vedere un'epatitomia laparoscopica, però dopo aver visto la sede invece credo che non me la sento tanto di farmi una laparoscopia per quella che è la mia esperienza.

Ripeto, quella che tira, l'evento che tira, è proprio la vena mesenterica, non è nell'altezza.

Sento la voce del professor Di Matteo.

Magari mi allontano un poco da Di Matteo.

No, no, non c'è problema, anzi fa piacere sentirlo così dinamico e ancora motivato e ancora attivo in sellana di fianco al suo palazzino.

Allora, fatta quella disezione di lave, trovo che si riesca a esporre un pochino meglio il sigma

e poi quello che sottolineo è che con una sola presa si ha una sorta di triangolo,

mentre è importante avere una seconda presa di stale qua per trasformare questo triangolo

in un parallelepipio, diciamo, di cui dicevano la differenza tra una tenda indiana e una tenda da circo

e cercare qua il piano, anche se non si farà poi ovviamente un'escisione totale del mesoretto

ma questa è la sede dove è più facile trovare il piano corretto, ti devo avvicinare un po' Marco

qualche volta gli endoscopisti esagerano un po' col blu

e alla fine è tutto blu, il che non aiuta tantissimo

però questo è il tessuto che gli inglesi chiamano angel hair

che è il tessuto che divide la fascia posteriore del mesoretto dalla fascia presacrale

e il piano in cui dobbiamo cercare di stare

sia quando si va distalmente

sia quando si risale prossimamente

è quello che adesso farò

chiedendo al dottore

a lei che mi aiuta

di dare una immagine

più da questo lato qua

così, perfetto

dipolare

e una cosa che mi chiedo sempre

e qui non ho una risposta

nei pazienti che hanno già delle metastasi

se abbia senso

una chirurgia più estesa

La chirurgia che va dalla base cerchi linfonodi o se non andrebbe fatta una chirurgia più limitata, ma non ho una risposta e tendo a rimanere sulla chirurgia più estesa.

Io ritengo che un giovane debba avere una chirurgia più estesa, la tollera bene, un anziano può fare una risoluzione minima, questa è la mia idea.

Sì, concordo anch'io, ecco. Questo è l'asse della sigmoidea e poi della meloenterica, se ti avvicini, bravissimo, quello è l'uretere visto dall'altra parte, e se mi dai una giornata, ecco, il vantaggio secondo me di aver dissecato prima dall'altra parte, che, girati da sotto Marco, e vai.

rapidamente apriamo questa finestra che ci garantisce di aver lasciato l'uretere che vedete qua sotto

adesso risalgo, rimettiti più normale

risalgo verso, qui ci sono degli infonodi che si sono colorati

e allora seguendo quello che è il consiglio del professor Delgenio ma anche la mia attitudine li portiamo via

la signora ha sbagliato il numero, ha sbagliato il numero signore, sono il dottor Petri

e adesso prepariamo la mesenterica.

Credo che questo livello dell'arteria sia buono.

Mi è scappata la presa, ho fatto un po' sanguinare qualcuno.

Sentiamo dei fischi strani.

un passapini

un clip

croce

Ok, una volta fatta questa sezione io introduco la pinza dell'aiuto nella finestra mesenterica, così, in pieno su così, con la mano sinistra spingo verso l'alto il meso.

qui c'è una piccola finestra

e qui c'è un'apertura

il malato è magro

qui c'è una piccola apertura del meso

che in realtà devo recuperare

questo è un piano sbagliato

interessante anche far vedere il piano sbagliato

questo è un piano sbagliato che devo recuperare qua

per avere il meso chiuso

ed essere più sulla

esatto così

questo è il mio piano giusto

questa apertura qua è un'apertura nel meso

che non deve esserci

ecco questo è il piano giusto

questo è il gerotto

Un po' se mi dai una garza, asciughiamo un po' qua.

Quindi qui abbiamo il moncone dell'arteria, qui abbiamo il piano del gerotto e del tol più sotto,

in trasparenza l'intestino, adesso dobbiamo andarci a cercare la vena e poi migliorare la discesa della flessura.

Sì, se mi dai una garza asciugo un attimo qua, poi dammi due colpi di bipolare.

Non apriamo che non c'è gas.

in analogia con le relazioni

sulla formula 1 che state facendo

noi stiamo cambiando

la, stiamo fermi ai box

anche se andiamo avanti per cambiare la bombola

ecco, e questo

è l'asse dell'avena

che è qua

si vede bene

ok, quindi andiamo a cercarci l'avena

riuscire?

qualche difetto abbiamo preso

una bombola che non

chiude bene, guarda un po' se ce la facciamo

ok, bravissimi

adesso potrebbe in realtà essere utile

anche per motivi

di far vedere la tecnologia

se ci date il

Thunderbit

tanto quello siamo per il caso

adesso puoi aprire

perché abbiamo

andare, no no, resta pure lì

prendiamo meglio qua

e grazie

questo è il traiz

vena

un passo fili

aspirare

passo fili

eclips

fatemi vedere che non mi sto sbagliando

un po' stupito

no no è la vena

Ok, se mi date i forbici, tu devi tenere un po' di attenzione, intanto vi diamo un po' di inizio.

C'è lei corcione, c'è lei corcione.

Di là c'è una corcione.

Ok, completiamo qua.

Quanto ti do la mano?

Sì, una mezza reale.

Ti lascio andare che andiamo a prenderla qua sotto.

lavoro lì è ecce da quell'errore che avevo fatto prima a prendere il meso, vedete, il

buchetto nel meso, devo fare attenzione a non allargarlo, sennò poi devo ascolarizzare

quello che scende, adesso devo completarmi la liberazione verso l'alto, no, verso l'alto,

direi che per la serie di questo tumore potrebbe essere sufficiente, torniamo giù, torno di là e

superiore laggiù più o meno, almeno la vicina di 5 centimetri a valle del tumore quindi andrei qua,

qui devo liberarmi ancora un po' qua dietro

questo potrebbe essere il nervo che sale

attenzione a stare alti in queste situazioni

direi proprio che è il nervo che sale qua

si

si vede qua

tra l'altro è un ragazzo giovane quindi

il nervo che si infilava un po' dentro

la roba che casca qua

devo prendere meglio qua

può stare così

hai preparato ampiamente

è un po' alto

forse è un nervetto secondario

però per adesso lasciamolo lì poi valutiamo

però mi sembra abbastanza netto

con l'altro dall'altra parte

ancora crochet

facciamo

mi sembra abbastanza netto

questo testo è nero

gestiamo qua su

è inutile scendere molto in basso

eh infatti

questo è tessuto sano

siamo belli anche

questo qua però

è roba che

è quello qua che sale

è questo qua che gira qua così

devo sacrificarlo per forza

non so se sia nervo o no

però non posso continuare

no, là entra proprio

probabilmente un vaso

da parte qua

oppure un ramo per il signo

questa parte qua va sacrificata per forza

perché mi sembra che si veda bene

comunque io qua devo per forza

sezionare

Ok, adesso preparo, direi il tumore è quassù, quindi qua va bene, preparo il meso, mi dai il Thunderbit che va molto bene per questo scopo, stale, con l'arena adesso vediamo, dai passati lì, si potrebbe anche gestire con questi, vediamo un po' se ha la funzione bipolare,

giusto per mostrare un'altra tecnologia, adesso sto usando la bipolare e poi uso gli ultrasuoni per sezionare

non so perché quando sanguina l'unica cosa che funziona veramente è la vera bipolare

la bipolare

aspetta che andrò addosso

prima devo andare con le mie pinze

ecco qua, crochet

bipolare

possiamo andare con la strutturatrice

forse posso dare ancora un colpetto lì

se mi dai un attimo il crochet

poi non siamo pulitissimi

Sì, magari diamo una pulitina.

Ok, dai una pulitina per me.

Spostalo verso di me, Giorgia.

No, il tuo ferro.

Tutto il colon verso di me.

Bravo, così.

Aspetta.

C'è sta grossa massa.

Aspetta, aspetta, aspetta.

Come mai fa sto giro?

aspetta, mola la tua presa, stai twistando troppo il collo, esatto, ok, mi date magari un giro della, si grazie, ok, forse ancora un coltetto, aspetta, aspetta, aspetta, devo aprirlo, ancora un coltetto, mi piace tanto come ho visto, non riesco a vederlo bene, vediamo se riesco, adesso mi soddisfo di più, anche se lì sono ancora un po', dategli ancora un colpo di giro, va bene,

la garza andiamo a cercarla un attimo che la usiamo anche per pulire

facciamo la mini incisione

ho avuto conto che facciamo poi probabilmente

c'è sicuramente un'epatitomia aperta

potrei usare anche la sottocostale ma mi sembra un buon equilibrismo inutile

è l'ultima delle sue preoccupazioni all'estetica

quindi faccio la piccola

piccolo pannestri come d'abitudine

una joan per favore

ah no ma la tengo così la garza

la tiriamo e poi poi do

un'altra

due joan sulla

la garza

ok una piccola incisione

apri pure l'Alexis

quello piccolo

facciamo di splittare il muscolo senza tagliarlo

elettro

5670

dovete riportarmi

mettete poi in pausa l'insufflazione

non ho tagliato i muscoli

ma la massa è molto grande

vediamo se riusciamo

mettiamo il produttore

giriamo un po' al contrario

che apre un briciolino di tuta che non passa

metti un farbo

ok, così

aperto così

un attimo l'uncino qua su

qui c'ho le clip

se mi dai una

non ha diverticolite, non ha nulla

è relativamente alto quindi possiamo andare qua

La mobilizzazione della flessura splenica mare non l'ha fatta.

Gira pure un po', ok?

Basta?

Vieni così, ok?

Ora chiedo al dottor Allù di andare giù per l'anastomosi,

da un'occhiata che sia pulito, noi non prepariamo pure a parecchio tempo il colo, tranne i retti,

quindi tranne quando c'è una previsione di stomia, non abbiamo avuto peggioramenti, anzi forse meglio.

Ok, direi al contrario, possiamo ripartire con l'insufflazione.

Sì, volendo lo facciamo vedere, ci hanno dato la versione, ma però adesso mi piace,

se di più così non sta a fare

non ho detto la versione col tappo

potremmo anche mettere il tappo

vai insuffla e scaldiamo l'ottica

guarda che ho preso un'ansa

dentro al coso

credo eh

niente di grave ma

anzi prima spiro un attimo

la gazzetta

ho chiuso il boot rocker perché non ho un ottimo

o si sta perdendo

Marco se vuoi venire su

forse vediamo anche meglio

no vai pure su

ricciolino spingi

non mi convince

aspetta

spingi spingi

datemi un paio di guanti che mi sono riempito

così è buono bravissimo

ecco perfetto

così adesso mi convince

Ok, aspetta che guardiamo solo che non sanguini, sotto, mi dai un po' di bipolare, ecco sei così, bravo Marco, facciamo un po' di emostosi, ah, è rimasta buona, vai, va bene, ok, Marco esci pure con la punta, la fai uscire al centro, ma se posso, si, ho mai capito se c'è un punto migliore o meno, ma, un po' indietro che controlliamo che sia dritto, vai, avvita pure senza entrare nel verde che poi andiamo ancora a controllare.

segui su, controlliamo che, ok qui va bene, fai vedere il meso, ecco che non si è acquistato il meso, qui è a posto, buttalo verso di me, è anche a posto, chiudi nel verde, ok, spara, ponta fino a 10, facciamo poi la prova idropneumatica, se mi do dell'acqua, ok,

Senti finché faccia clic senza venire indietro con la pinza, mi raccomando, non direi che non tira, mi date l'acqua, come sono?

Gli anelli sono molto spessi, in effetti con queste nuove Covid-19 vengono veramente molto spessi, io preferisco fare la prova idropneumatica comunque di routine.

Sto paura, facciamo uscire l'aria che si intrappola ogni tanto, ok, poi c'è un sacco di aria, spero che sia solo, ok vai, prima insufflazione normale, fanno ancora una, no, non esce aria.

Allora io per queste sedi di anastomosi tendo a non drenare, se l'intervento è normale, perfetto, non ho avuto problemi, essendo intraperitoneale, potete togliere il trendere per favore, tendo a non drenare, a lasciare così, a cercare di portare bene giù l'intervento.

Ah, fermi che mi stavo dimenticando la garza,

non me la togliamo poi quando togliamo quella farina lì,

fammi solo vedere che venga giù bene tutto l'intestino,

lo mento se c'è per non farlo venire giù, che aiuti un po'.

Ecco, il mio programma adesso sarebbe di fare una sottocostale,

di fare o la resezione centrale o l'epatetomia sinistra,

mi sento più contento se riesco a far andare anche lo mento lì,

fare o l'epatectomia centrale o l'epatectomia sinistra, penso più la centrale, ad addome aperto, ripeto potrebbe essere un'ottima indicazione alla laparoscopia, però nella mia esperienza queste qua centrali ne ho provate uno o due, le ho trovate molto molto difficili e vista l'età giovane, la possibilità di fare un intervento radicale e tutto, non voglio far correre rischi al malato.

Esatto, quindi noi ci dobbiamo mettere un attimo a sestarci, a aprire, non so poi se Giorgio vuole che ci ricolleghiamo, noi possiamo magari non farvi vedere il tempo dell'apertura ma ricollegarci dopo se volete oppure ci direte poi qualcosa da Roma tra mezz'oretta.

Comunque complimenti per l'intervento, perfetto dal punto di vista tecnico, ti ringrazio.

Grazie Alberto, è stato un piacere sentirti.

Anche a me rivederti.

un saluto a tutti

mi diranno poi dalla regia

se trasmettiamo l'epatetomia

o facciamo vedere dei pezzi se vogliono vedere

grazie

la sonda laparoscopica

la puoi dar via

qui sanguine

mi dai l'abitolare

non so se volevano rimanere

ma io non gli farei vedere

siamo ancora collegati

ah ok ok

stavo chiedendo qua

adesso ci colleghiamo

noi sentiamo il centro

noi vi facciamo vedere ma in questa fase

non c'è niente di interessante

stop insufflazione grazie

tiro fuori la garza

si oppure

aiutatemi a tirare fuori la garza

la garza fuori

questo penso che non serve a tenerlo

ma comunque boh

lasciamolo lì poi vediamo

questi li togliamo di sicuro

bipolare

ma finchè non siamo

si

Sì, mi fa che vi dica che comunque per mezz'oretta siamo fermi perché dobbiamo… come stavo parlando con Palazzini?

Ah, no, dicevo a Giraudo di dire a Palazzini quello.

Mi dai… vabbè questo lo chiudo dopo.

Andiamo pure con la sottocostale e mi date una… gli occhiali, esatto.

La sella, gli occhiali, togliamo questo.

Seleva così?

Perfetto.

Per chi ci sente all'incisione la metastasi si è confermata essere molto centrale e quindi faremo bipolare una resezione segmentaria, la cosa fondamentale è esporre bene il fegato, quello là è il surrene e quindi farlo venire bene fuori sezionando il legamento triangolare destro e l'epatorenale destro.

L'epatorenale c'è solo al destro. Ancora un telino forse, ma no, forse basta. Sì, ancora uno. Il colon che non fa la barriera qua. Mi dai una pinza d'anello? Una pinza a me? Elettro? Prepariamo l'ecografia. Perfetto. No, con la mano, con la mano, non con la pinza. La mano a cavallo qua.

esattamente qua la lesione

proprio al fondo del letto

della colecisti

forse fiora anche da qua sotto

e questa qua

facciamo una resezione cuneiforme qua così

ok

forse la colecisti può rimanere come cosa

però la sganciamo da lì

allora ti metti così

così

una spatola

ce l'hai bravissima

ok

Ok, pinza a me, elettro, ma no, esattamente faremo una restrizione del letto della colecisti, un po' come un K della colecisti, un quarto A e quinto, pezzettino lì che ho tolto sbattilo pure via, dammi la bipolare, forbice, passafili, no non c'è bisogno, due Kelly, si, la sgancio alla colecisti ma non la tolgo perché mi può servire da trazione, perché penso che verrà via proprio il letto della colecisti.

un laccio, altro laccio, tagliare, non devi cambiare mano, la mano sinistra è quella che abbassa,

datemi una spatola a cuore, così, fantastico, e ti ottieni il pedunque,

allora bisogna essere 4 nell'epatectomia, c'è niente da fare, tieni questo, pinza a me, bipolare,

Bipo, vediamo se per caso, sì c'è il solito linfonodo qua che glielo togliamo, sì ma per il definitivo, forbice, ne sono due, questo è più piccolino,

per l'infermato retroportale

per il definitivo

ok, allora la lesione è esattamente

qua dentro

non si è andata bene perché in aproscopia

è difficile capire

quindi è inutile, facciamo un empatito

giriamo qua così

facciamo un 4 anteriore

e un po' di 5

mettiamo un cocker qua così

tiriamo un attimo in là

senza stare a farla vedere perché da un'occhiata

rapidissima, però guardiamo solo un secondo

Secondo che non ci siano cose strane, perché non vedo la lesione, ah sì, ecco la cosa, no, sì, sì, non si avvicina niente lì, ok, elettro, Giorgio tieni quello, elettro a me, direi che possiamo andare senza controllo, solo qua dobbiamo migliorare,

ma preferirei di no

anche perché quando c'è un'anastomosi sotto

mi è successo una volta

che poi va in tensione l'anastomosi

se non scarica bene

ok, va benissimo

proviamo a disegnare

i limiti, mi dai l'elettro

sotto qui andiamo

qua, poi dobbiamo andare

qua, la parte più delicata

sarà qua, ok

proviamo un po' di Thunderbit

visto che ce l'abbiamo, vediamo come

come la pancia aperta, no prima l'altro, tu tieni in mano magari a bipolare se c'è da aggiungere

ma tanto se se c'è pali non ho tutta sta hai delle clip clipettine e dammi nella

poi intanto ma non vanno bene ci vogliono delle clip anche queste tengono malissimo

però finiamo le mentre ci sono forbice tanto io lascerei così che facciano un

po quello che anche perché tu pensi che ci stiano vedendo

vedi a proposito del clip questa l'ho già tolta di brutto non so dove fosse ma l'ho tolta questa

Questa non credo che sia la convergenza, dammi un passafili, non siamo superficiali, sì sì, un laccio, cioè metto una Kelly da te, un laccio di qua, va bene, un Kelly, no preferisco dare poi un ago dalla parte che rimane, poi la forbice, un aghetto 3-0, forbice, proline, no sì, ero sovra pensiero, si vede, va bene, taglia, no no, andava bene il solito filo, va bene, dammi una pinza,

ho anche pensato guarda Nicola che non c'è neanche un filo di cril pronto passa

coaguli un po esterno o anche la base lì ecco lì perfetto questo brucialo tu poi la c'è una

sovrappatica, la parte finale della mediana, ok, elettrome, passafili, che ci leghiamo

la sovrappatica che arriva, piano, qui sarebbero bellissime le clip, però dovrebbero essere

le clip che tengono, prova a darmi quella lì, quali sono le altre? Sì, aprile, apri,

apri, andiamo a lasciarne due, forse su due, forbice, ok, andrei a fare un po' di là,

L'elettro, mettiamogli qualcosa che faccia un po' d'emostasi in mezzo, elettro, dammi pure lo strumento, il fegato sto qua è il migliore comunque, si perché puoi coagulare senza frantumare, invece l'altro devi chiuderlo e l'ultrasilio fa troppo a poco emostasi, il Gaillet ho visto fa delle cose super complesse anche in laparoscopia con questo.

come stai facendo tu, forse sono messo meglio io per questo giro qua, poi pulisci un po',

facciamo un po' sopra, apriamo forse la collecisti, vai pure, no elettro un attimo che faccio

questo Marco, qua sotto che è il punto un po' delicato, dammi una spatola, a cuore

un laccio si quello che vuoi dammi un pelle piccola eh e dammi di nuovo il passafili solo

perché ho un dubbio di aver preso fino in fondo no è piccolo ok forbice e neanche un

laccio forse tu hai delle mani forse riesci a darlo Claudio perché io devo tenere così

dato io, dammelo di qua, finire qua sotto, adesso Claudio spira un attimo tu che qua sotto devo

andare piano piano io, monopolare, ancora bipo, molto bene, lasciamo un telino qua sotto e facciamo

la parte di qua

puoi ridare la bit a Claudio

e il

Thunder Bit a me

spira bene

passafili

togli pure

hai delle clip

un po' piccolette ma va bene

forbice

ritira questo qua non l'abbiamo tagliato

forbice

di là però mettiamo qualcosa

così

Tutto tranquillo? Avevi problemi? No, per adesso non è un gran che. Quanto hai lì?

Sì, no, per adesso non è un gran che. Adesso arriviamo ovviamente alla parte un po' più delicata.

Qui siamo bene fuori dal tumore, quindi riusciamo a passare qua sotto.

fai un po' tu, posso finire?

Vedi come aspiro io Marco, devi aspirare molto più dinamica, Kelly, dentro Kelly, forbice,

possiamo poi allacciarlo anche dopo tutto sommato, qui siamo già quasi andati, dammi

questa è proprio la biforcazione di secondo ordine, quella su cui si appoggiava

ok, passa fili, passa fili, esatto

mi dai un kelly, ma state così

o riesci a mettere un kelly tu, no, kelly vai

quelli che vuoi, non c'è problema

posso anche tagliare dalla mia parte intanto il diritto, vai, forbice

no no, ce n'è ancora uno, credo di qua

quello lo puoi coagulare e anche sezionare poi

se ci ridai quella cocker

tirando su questo qua

lo facciamo venire un po' fuori

così non siamo anche per la ripresa

vedono un po' meglio

ok

forse io tiro fuori

qualcuno tiene quella pinza che sta tenendo Claudio

così Claudio dà i fili

dà i lacci

per chi ci sente viene alla fine una trancia di sezione molto ampia

però c'è un grosso risparmio del parenchima

e quindi direi che è preferibile

in chirurgia laparoscopica si può fare altrettanto

però è un po' più complesso

non abbiamo l'esperienza di queste resezioni centrali

mentre nelle resezioni periferiche i risultati sono buoni

adesso sto comprimendo il ritorno venoso

per cui sanguino un po' che sto estroflettendo il fegato, ma tra un attimo lo lascio andare.

sei così. Inquadra bene la punta, sennò gli metto un ago. Ah, no, no, no, è libero sulla punta.

Perfetto. Mi dai poi da fare un po' di mostasi con la bipolare? Molto bene. Forbice e poi dei telini.

un terreno normale invece che facciamo un po' di mostasi di là

tira pure verso l'esterno

così un po' più

ecco

una siringa con un po' d'acqua

si butta un po' là

ma là è abbastanza buona

allora dammi un altro telino di quelli molto caldi

andiamo di qua

con questo

tienilo tu di lì Claudio

e guardiamo invece di qua dove invece sanguina un po' di più

mi dai la bipolare

ti fai ridare dell'acqua calda

e mi ridai poi il terreno

per fortuna andiamo bene

Lasciatene un po' dentro, ma stiamo andando bene, non c'è un grande problema.

Pantellino normale, e togliamo i due di là.

Con un giro di bipolare a me.

Ma non so neanche se ce n'è bisogno, ma comunque...

Vai allora. Perfetto.

Uno asciutto sopra. Sì, dammi.

E stiamo fermi un attimo.

Finisci tu Claudio.

Gli lascio un drenaggio, abbiamo giusto un po' di buchi in giro, vedi un po'.

È tutto fatto, bisogna però chiudere.

Sì, magari se ci date, mentre aspettiamo, se ci date la luce, chiudiamo sotto.

Noi abbiamo finito, se qualcuno ci sta ancora sentendo, avete visto che non c'è più tanto sanguinamento,

quindi il vantaggio in questo caso della paroscopia è stato quello di poter proprio fare una sottocostale

senza intersecarsi con le incisioni laparotomiche.

Bisogna solo chiudere qua sotto.

Altro cocker.

Quindi io saluto tutti a Roma, ringrazio Palazzini, ringrazio tutta l'equipe qua, la dottoressa Micheletto, gli aiuti Marco, Giorgia, Gavello, Marco Allè e Claudio Miglietta e soprattutto Beppe Giraudo che è l'organizzatore dopo Palazzini.

Ci vediamo l'anno prossimo, grazie e arrivederci.