E. JOVINE duodenocefalopancreasectomia

Buongiorno, sono Adelmo Antonucci, ti saluto.

Ciao Adelmo, come stai?

Bene, grazie, e tu?

Un po' incasinato perché queste dirette sono sempre molto stressanti.

Sì, beh, poi tu non ti ho mai visto, è una cosa molto semplice.

Oggi sono stato bravo, oggi sono stato bravo.

Ho scelto casi clinici facili, adesso te lo facciamo presentare.

Grazie. Buongiorno a tutti, mi sentite? Molto bene, grazie. Vedete anche la presentazione, la prima slide? La dottoressa Cipressi vi farà vedere la presentazione del caso.

Allora questa mattina vi presentiamo il caso di una donna di 64 anni con una storia clinica non particolarmente complicata, un'artrite reumatoide in terapia corticosteroidea e degli interventi chirurgici di chirurgia minore, quindi non addominali.

La signora questo settembre per un ittero ingravescente viene ricoverata presso un'altra struttura e con una bilirubina di 6 esegue un'eucografia dell'addome che mostra un idrope della colecisti con delle vie biliari dilatate.

A seguito esegue un'attacca dell'addome che evidenzia dilatazione della via biliare intraepatica, una colecisti idropica e un colledico dilatato che finisce a coda di topo fondamentalmente e si pone una diagnosi, un sospetto di colangite.

Per questo motivo esegue una colangiorisonanza durante lo stesso ricovero che mostra lo stesso quadro con una stenosi serrata della via biliare distale.

Ancora non ci sono chiari i sospetti per cui viene eseguita un RCP che non è diagnostica poiché non si riesce a incanulare la via biliare.

Per questo motivo la paziente viene successivamente ricoverata presso la nostra struttura e viene ovviamente nuovamente studiata per cui prima degli esami chimici con evidenza di aumento della bilirubina e di marker tumorali positivi, in particolare il C99, dopo esegue un RCP con contemporanea ecoendoscopia.

A questo esame eseguito a fine settembre evidenzia una stenosi retropapillare con dilatazione a monte e si riesce finalmente a incanolare la via biliare e si posiziona in plastica.

Subito prima si eseguono delle biopsie, purtroppo queste biopsie e anche la citologia fatta col brushing sono non diagnostiche.

Visto il caso complesso, ma visto la non certezza di malignità, si decide di ripetere la procedura.

A metà ottobre nuovamente un RCP, con spyglass questa volta, quindi vedete le immagini con visualizzazione dell'albero biliare,

si eseguono ovviamente dashing e biopsie e ancora una volta non abbiamo una diagnosi istologica certa, il nostro anatomopatologo ci pone un sospetto di malignità ma senza realmente delle caratteristiche certe.

Per questo motivo abbiamo discusso collegialmente, come sempre facciamo in realtà ma in particolare in questo caso abbiamo discusso collegialmente il caso, formando la paziente della sicurezza non chiara fino in fondo ma del sospetto soprattutto di dignità abbiamo programmato una duodenocefalo pancreasectomia.

Per cui vediamo l'equipe, ci sono il professor Iovine, il dottor Zanello, il dottor Parlanti, il dottor Ventimiglia e l'anestetista il dottor Falcone.

E niente, vi lascio direttamente al professore e all'intervento. Buona giornata.

Grazie, grazie.

Delmo hai dubbi o tutto a posto?

No, non ho dubbi. Per ora, vediamo.

Non c'è ancora la trasmissione tattile, ma qui nella testa del pancreas si sente una massa, una neoformazione abbastanza linea come consistenza, non molto grande, che adesso non riuscirò a farvela vedere perché è proprio all'interno.

ma intanto cominciamo a fare

tu in questo momento non hai ancora una diagnosi vero?

di certezza no, ho delle forze di anni di sospetto

noi facciamo sempre l'FNA in tutti i pazienti

che ha oggettivamente nelle mani dei nostri gastroenterologi

un grandissimo percentuale di successo

purtroppo qualche volta

soprattutto se del coledo con lo spyglass

nonostante tante cose, certe volte non è possibile arrivare con la certezza diagnostica, nonostante l'impegno sia veramente molto approfondito, non ci piace portare al tavolo operatorio una patologia complessa come il pancreas senza avere, se è possibile, una diagnosi di certezza, però qualche volta bisogna che ci rassegniamo anche noi.

se hai qualsiasi tipo di domanda

ovviamente

grazie Elio

ti chiederò se non ti disturbo

se ti disturbo me lo dici

no non disturbo a te niente

ok grazie

piuttosto che sentire gli anestesisti e i miei colleghi

preferisco sentire voi

grazie

ho un bellissimo carattere 4-0

scherzo ovviamente perché

ti conosciamo Elio

e siamo contenti di conoscerti

faccio una gran fatica a trattenermi

oggi perché siamo in diretta

dall'esprimere tutta la mia

entusiasmo

grazie per i miei collaboratori

immagino

attenzione al bistecchio che va

passa l'acci

grazie

abbiamo anche oggi una telecamera

questa qui centrale

ditemi voi come vedete ovviamente

abbiamo anche il vitum

che è una specie di telecamera

E' una telecamera montata su una sonda laparoscopica, una telecamera laparoscopica che sarà utile dopo per lo zoom. Però vorrei che voi mi diceste come vedete ogni tanto perché io ho un'immagine di ritorno che potrebbe non essere esattamente quello che vedete voi.

Ciao Elio, buongiorno, Umberto Grandi, un piacere rivederti e risentirti. Le immagini sono perfette Elio.

Grazie Umberto.

Come stai?

adesso che ti sento molto meglio

lo sapevo io

strano non mi hai detto Umberto

l'avresti dovuto dire di solito

ciao Elio che bello rivederti e sentirti

grazie

dammi un altro clip grande

che il cistico

prima la forbice non ha tenuto

non usare le mani

grazie

clip

possiamo provare a mettere la telecamera

un po' più in là

perché sennò io con la testa

spesso faccio ombra

controllate per cortesia che sia sempre dritto

perché io guardando qui non vedo bene

cosa trasmettiamo

una curiosità ma il palazzini

è sempre così popolato come al solito?

sì sì sì

è sempre così

un evento di grande successo

bisogna dire a Giorgio che è veramente

un fenomeno

è una potenza organizzativa

veramente unica

unica davvero

è il numero uno

indiscutibilmente

io oggi ho preferito chirurgia aperta

perché visto che ci sono tanti professori

di chirurgia laparoscopica

ho visto lavorare

non volevo confrontarmi con loro troppo bravi

per loro ho scelto

una chirurgia aperta

che perlomeno è più facile

sì, hai fatto bene

perché ogni tanto

ci fa piacere rivedere la chirurgia

la chirurgia aperta

qui ce la dimentichiamo ce la dimentichiamo allora questa è l'approccio scoccherizzazione

ovviamente questa è la vena cava non so se si vede bene io spero di sì guardate si vede

bene le riprese sono belle le immagini sono belle nitide il nostro mitico ingegnere portorale il

numero uno ha lavorato tanti in questi giorni bisogna ringraziarlo complimenti all'ingegnere

e lo ringraziamo di cuore

devo dire che quando dico palazzini

tutta l'attività della sala operatoria

personale, colleghi, anestesisti

tutti quanti si eccitano

quindi ormai è diventato

un appintamento che non mi ricordo più da quanti anni lo faccio

ma mi sembra

decina d'anni ormai

mi sembra che ne valga la pena

assolutamente per noi si

allora questa è la

questa è la cocherizzazione

come dice

dice Bruckler, artery first, però devo dire la verità che non c'è bisogno di vederla

l'arteria perché è libera, si sente molto bene con le mani l'arteria mesenterica, quindi

non la scopro adesso, ho scoperto solamente la cava, vedete?

Quindi tu fai come primo approccio la cocarizzazione per l'esplorazione dell'arteria?

Esatto, esatto. Vedete ci sono dei linfonodi interortocavali che sono questi, che possiamo

anche levare ma in realtà questi sembrano veramente molto infiammatori però essendo

già qui davanti agli occhi lo levo più per con pinza bipolare si usa solo di solito uso

la bipolare raramente uso strumenti ultrasuoni perché forse perché non sono abituato perché mi

rallentano un po e allora elettrico grazie mi sembrano l'info nodi buoni questi qui cosiddetti

però siamo qui anche perché se fossero positivi questi sono da considerare metastasi non più si

sarebbe controindicato più è vento questi questi si chiamano ormai con la m ma sinceramente sarei

molto tranquillo sulla ma fai listologico estemporaneo non ci penso nemmeno pensi

nemmeno giusto le clip le mettono tanto per il sangue quanto per la linfa perché hai questo è

tuo il pezzo linfonodi inter orto cavalli messi da sulla sua origine qui vengono anche lì ho

benissimo ok poi continuiamo sull'arteria giusto per vedere che non si è infiltrato ma non ho non

ho dubbi in merito l'arteria qui l'origine si sente benissimo la scopriremo dopo questa è la

vena renale di sinistra si vede bene non so se la vedete si vede molto bene questa qua ok ok

Ok, basta.

Facciamo viabiliare e attacchiamo la gastroordenale.

Ditemi sempre come si vede, ragazzi, guardate voi se si vede bene.

Si vede bene, Elio, se ci sono problemi te lo dico.

Grazie.

Vai pure, non voglio disturbare.

Nel pomeriggio invece abbiamo schedulato un fegato open, così.

Bello.

Questa è la viabiliare.

Lo dico non certo per te, lo dico solo se qualcuno in sala non avesse...

Troppo buono.

lo stand dentro

quindi quando abbiamo lo stand dentro

noi facciamo sempre

il colturale della bile

perché la bile 9 volte su 10

è positiva al colturale

adesso io la taglierò

piuttosto bassa

cioè sopra il cistico

ma poi l'anastoma la faremo molto più in alto

la tagli già di principio

senza esplorare l'arteria epatica

o risoli tutti gli elementi

prima e poi la tagli

No, l'arteria epatica è qui, la vedo già libera, so già che è libera.

E la destra?

La destra non c'è perché ho visto l'altra... aspetta che mi fai venire dei dubbi, ma...

Scusa.

No, no, hai ragione, ma non c'è niente. Mi sembra di aver visto l'attacco e di non averla vista. E anche palpatoriamente non c'è.

Allora, adesso mi dai un tampone, per favore?

E l'arteria epatica destra?

Se c'è anche un'arteria epatica destra non è una controindicazione l'intervento, di solito o la conserviamo o se eventualmente la rimpiantiamo.

Tampone, facciamo il colturale e di questo mandiamo l'estemporanea, prepariamo l'estemporanea per la viabiliare, forbici, grazie.

Prepariamo l'estemporanea sulla viabiliare.

L'estemporanea la fai sempre?

Sempre.

Sì, sulla viabiliare sempre, sia sul pancreas che sulla viabiliare, sul margine pancreatico, sulla viabiliare.

bipolare un attimo la faccio sempre permesso dammi una pinza un clamber una vengolea qualcosa

questa è la protesi fa fatica a venire forbice allora lasciamo lì no da buttar via bipo non

ho bruciato la vibiliare perché voglio che l'esame istrologico non dia tessuto artefatto forbice

mandiamo il margine inferiore tanto se è negativo deduciamo che sia negativo anche il margine

superiore e comunque manderemo il definitivo quando alla fine faremo l'anastomosi più in

alto questo qui è estemporanea maggiore sezione viabiliare non definitivo dai una lavata che c'è

un po troppo rosso c'è un po di reazione come sempre avviene purtroppo quando ci sono le

protesi c'è un po di reazione fibrotica intorno alla viabiliare che i gastroenterologi non

non considerano mai che possa essere per noi un problema, d'altronde le protesi sono obbligatorie

quando i pazienti arrivano con una bilirubina sopra i 10-12 perché altrimenti noi cerchiamo

di operarli senza protesizzazione, una motivazione è questa della flogosi e l'altra motivazione

fondamentale è che 9 volte su 10 sono infetti e quindi il rischio di infezione, ma questo

Questo è dimostrato in letteratura ormai, scusate, è molto più alto nei pazienti che hanno una protezionizzazione o no.

Aspira, questi sono tutti i linfatici retro con le doci, fa un po' dovremo vedere la porta, eccola qua e l'arteria qua sotto.

Attenta l'arteria, scusa lasciala a me, il ramo destro dell'arteria epatica che è qui, non so se lo riuscite a vedere, adesso ve lo faccio vedere un po' meglio, forbice.

si lo vediamo

non ti sembra

sta comparendo questo qui

è il ramo destra dell'arteria epatica

non è l'arteria epatica destra

è il ramo destra dell'arteria epatica

apparentemente indenne

secondo me questo è tutto

un problema flogistico legato

alla protesi

i tuoi gastroenterologi

scusa

i tuoi gastroenterologi mettono sempre protesi di plastica

o anche quelle di metallo

99% plastica

se il paziente è operabile ovviamente qualche volta per motivi diversi una ricoperta metallica

le metalliche le riserviamo solo ai pazienti non operabili e la protesi metallica non ti crea

complicazioni all'intervento no la protesi metallica non è complicazione perché di

solito chiediamo quando devono proprio metterla eventualmente prima di fare una neodiuvante di

Di metterla, se è possibile, al cavallo del cistico, non oltre il cistico.

E quindi va via col pezzo, non ci interessa.

Certamente la metallica fa molto più aderenze, molto più fibrosi, forbici, che la protesi di plastica.

Anche perché chiaramente sta anche lì più a lungo.

C'è le clip piccoline da mettere qui, grazie.

Matteo, metti.

Vedete, giù di là, bravo.

Ok.

Vedi che sull'aderenza è tutto molto laffe, eh.

Quindi non abbiamo dubbi sull'arteria ipatica, sul ramo destro che è questo.

Comunque adesso noi procediamo seguendo il ramo destro verso la pylorica bipolare.

Io faccio una pyloropreserving se posso.

Diciamo che nella mia casistica circa il 90% sono, forse anche di più, sono pyloropreserving.

Le uniche volte che ressecchiamo lo stomaco è qualche volta nella totale se risulta devascularizzato non brillantemente oppure oggettivamente per una diffusione del tumore al di là del, però diciamo che in linea di massima più del 90% sono piloro preservi.

Hai avuto gastroparesi postoperatorie con la piloro preservi?

Ma guarda, io faccio la piloro preservico, l'anastomosi antecolica, ormai sono circa 10 anni che ho adottato questa tecnica, prima facevo la transmeso, non so se siamo diventati più bravi noi o è la fortuna, però io di paresi gastriche me le ricordo veramente, me le potrei ricordare nome e cognome, che sono veramente molto poche rispetto a quelle che si vedevano tanti anni fa, non mi chiedere perché.

che però una volta se ne vedevano molti di più cosa che adesso clip piccole molto più adesso

stiamo usando il va il vito non stiamo usando vuoi che proviamo a mettere il vito vediamo

come vedete mi dite com'è proviamo possiamo cambiare switch era il vito grazie così vediamo

se si vede un po meglio la questi particolari via questa cosa qui un po troppo alzano un po

po' perché è troppo. Voi cosa vedete adesso? Si vede molto meglio forse un po' troppo ingrandito

vediamo un campo molto piccolo. Esatto adesso cerchiamo di migliorare questa cosa che non

ne fa però se usiamo questo sistema forse riuscite a vedere anche un po' meglio. Proviamo

se no stiamo sulla scenetica classica. Aspetta perché il campo è blocca. Vediamo se si

Si vede meglio così? Allanghiamo il campo così è troppo?

Bloccato? Adesso proviamo.

Bloccato, ma deve essere bloccato. Se si muove non è bloccato.

Ok. Adesso noi abbiamo cambiato telecamere.

Questo sistema di telecamera è molto più vicino.

Però secondo me rischiate di non vedere bene.

Me lo devi dire tu, eh?

Allora, nel dettaglio si vede molto meglio.

Molto, molto meglio.

Però il campo è piccolo.

non vediamo un campo largo perché io più largo di così non provo ma non so se ci riesco per

dirti che in questo momento vediamo soltanto gli elementi dell'ilo e basta eh certo proviamo a

metterlo ancora più in alto perché questo è un sistema molto bello perché ha una zoomata

mostruosa però diciamo che è anche una bellissima risoluzione però è ottimo sì però semmai la

utilizzeremo quando faremo l'anastomosi che forse anche quella ci piacerebbe semmai la usiamo con

l'anastomosi perché adesso oggettivamente così ok ragazzi torniamo in scusate torniamo sulla

sciolitica sennò mi viene il vomito ai colleghi ok dopo quando facciamo l'anastomosi casomai ci

grazie avviciniamo un po di più sì grazie grazie allora qui c'è la gastrovenale adesso la isoliamo

abbiamo collegato uno dei vasi pilonici, questo qui, questa qui sotto è la gasolinale, clip, piccolina, mettete dritto la telecamera e non usate troppo zoom, no, levate lo zoom ragazzi, è troppo zoomata, se no loro è troppo, levate un po' di zoom ragazzi, ecco, fermi, va bene così?

così va bene sì attenzione tipo abbiamo tante soluzioni tecniche quindi se avete bisogno di

qualche problema noi tecnico da risolvere il tipo non si vede bene parlate per cortesia grazie questa

ragazzo ed ale passa lasci piccolino questa che si vede abbastanza bene si vede benissimo l'accio

se ti dà fastidio il vito

spostalo un attimino

allora tieni Matteo

noi facciamo sempre questa tecnica

prima palpiamo

l'arteria epatica

poi clampiamo la gastroenale

perché in caso di stripo deceliaco

stenotico

se tu mi leghi questa

questa è una delle poche controindicazioni

che ci sono all'intervento chirurgico

dovresti applicare una tecnica di bypass

pass per bypassare la la stenosi del tripode perché adesso voi non potete sentirlo ma vi

dovete fidare pulsa tutto e quindi vuol dire che la gastrointestinali non è supplente del

tripode celiaco penso che sia una buona raccomandazione sì soprattutto per chi si

avvicina esatto allora io come bucler ho imparato da lui a fare questa cosa la tengo la gastrointestinali

un po più lunghina perché lui sostiene volevo che questo figlio usiamo 6 lui sostiene che la

eventuale emorragia tocchiamo ferro che dovesse venire al 90 per cento sangue nella gastro enaro

lui dice dammi una forza 60 si lui dice che bisogna lasciarlo lunga perché così si può

embolizzare possiamo discutere sull'argomento si è messo male la cosa sotto io poi oltre al

laccio ci metto sempre sotto in quella che resta che questo puntino bagna le mani grazie

tira piano daniele dammi un puntino 40 che si è scappato il laccio sotto grazie o dove

fa schifo ok tipo prima spesso ok adesso scopriamo la telepatica qui spiega sulla

porta lei vedete questa è la vena porta queste arterie questo che la porta questa

legge già la sprenica che affiora questa è la telepatica lasciano teo grazie qui si vede la

gastrica sinistra che qua sotto arterie queste la sprenica si vede già qua la vedete molto bene

Qui ci sono dei rinfonodi qua sotto qui, che sono dei rinfonodi dell'arteria epatica,

che si possono approcciare di qua o di là, oppure col ditino si spingono su.

Dammi un passalaccio e una fettuccia, facciamo le cose eleganti che siamo in diretta.

Fettuccia, forbici, Matteo tiriamola su di qua, un po' di là, verso di là.

Non tirate troppo forte sull'arteria, che non è carino.

bisogna stare attenti quello è già l'infonodo clip piccola dici già l'arteria ipatica di sinistra

si vediamo vediamo bene certe volte il rischio è tirandola da qua se tu tiri l'infonodo da qua

qua ti tiri dietro anche l'epatica sinistra, lo dico per i più giovani, il rischio è di chiudere l'epatica prendendola erroneamente,

anche perché la sinistra è più piccola e quindi la puoi confondere con qualche arteria, dammi una forbice, questa è la porta,

questi la papilla qui la poppa qui a lui con amore per favore daniele così non spaccare

tutto questi giovani sono esuberanti capito bravi ma sono forti esuberanti non sono più

come noi anziani eravamo giovani anche noi elio eravamo giovani anche noi io sono nato vecchio

questo è il tessuto elettroportale vedete ecco con tutti i rifonodi che adesso isoleremo tiene

un po più morbido questa povera arteria e se li portiamo via da da me grazie chi aspira

facile un altro sotto carica anche la porta scusa con la più bipolare con la pupiella

carica la porta piano piano con amore portiamo via anche questi elettrico pinzanello lascia

li ho allussati all'interno

tira in là la porta

se no non vedo niente

grazie

aspira qua sotto

non vedo

c'è il tripode celiaco

aspira

ragazzi guardate voi

si vede benissimo Elio

perfetto grazie

mettila su quella lì

all'origine

se ce la fai

forbice

forbice spira qui spesso certo non ci fermiamo se non leviamo anche i mediastinici clip non è

niente grazie mi è rimasto un pezzo di infonodi tieni sono infonodi il triplo di celiaco e

retroportali e arterie epatiche scusa Bipo sposta un po' la poppaie in basso verso tirano un po' in

lato sino a piano piano la spira elettrico poi quando abbiamo levato il pezzo penseremo

al ganglio celiaco le altre cose questo intanto vi invia con il tumore ok ok basta fin dove spingi

da infadenectomialia o no no arteriepatico come ho fatto adesso elettroportale poi mi fermo adesso

oggi ho fatto un po di più perché siamo in diretta quindi volevo fare un po il fenomeno ma non hai

bisogno allora elettrico facciamo il distacco collo epiploico no apriamo l'ecel vediamo qui

là che qui non c'è questo qui riusciamo a spostarlo temporaneamente un po grazie

coagulo oppure se vuoi piglia uno strumento che non ti bruci poi che non mi denunciano

perché in diretta ho bruciato un collega sotto matteo qua qui azzurro tanto la via

qualsiasi colore va bene vai di bisturi elettrico non usi le forbici bipolari per abitudine è una

buona domanda però non le ho vado così perché io c'è sempre questo bel carattere che è molto

paziente e tutto ciò che richiede un certo tempo come si dice contrasta con la mia col mio credo

spagliato, per l'amor di Dio

purtroppo lo so, ma

questo si potrebbe far bene con

l'ultrasuoni, con l'ultracision

perché secondo me

sarebbe anche giusto farlo

però quelli sono molto lenti

su questo ti do ragione

esatto, quindi purtroppo cozza come ti ho detto

troppo lenti

cozza anche col mio

magari il nuovo

però quello vecchio

il nuovo, l'HDA è lì

è molto più efficace, più rapido

in effetti solo che io adesso in questo momento ne ho ne ho pochi sono contingentato costano poi

costano sì ma se io credo che uno debba usare lo strumento che più col quale più si sente sicuro e

tranquillo perché è importante che una foto fatta chirurgia abbia serenità nella in quello che fa

allora se uno strumento gli dà tranquillità che lo usi io non non sono contraria certo soprattutto

con uno che comincia magari ha bisogno di un po più di tranquillità sulle mostre si eccetera fa

bene usato quello di cui si sente protetto allora vedete questo distacco al collipiploico ma il

dottore non vuol fare le mostre sangue finiamo quel distacco qui brucia qui che sangue qui

qui, quello sotto, questo è il nostro piloro, adesso arriviamo sulla gastro duodenale e la, scusa, la gastroepiploica, l'origine, la tagliamo e così sezioniamo il piloro, questa vedete come si vede bene, questo è meso, lo lascerei al paziente,

Allora il pilore è questo, da sopra siamo, no non siamo liberi neanche da sopra, quindi

tieni così Bipo, andiamo a lavorare un po' qui, vieni a capire, questo è il pilore,

questo è il pilore, passiamo di qua dai, vedi, andiamolo a leggere ragazzi, questo

è l'ansadiel per i ragazzi giovani che magari sono collegati, tieni per favore, grazie,

lo dico anche i miei specializzanti così non pensano che siamo nel rene questa la devi

conservare perché l'alcol è giusto bravo danny lo so che tu lo sai sei tutto io degli specializzanti

che sanno tutto non so perché sono venuti qua a passarci a ripassare o insegnare da 40

abbiamo la ferista emozionata oggi passa lacci dammi una clip prima scusa la pinza no no passa

vieni niente è emozionato

allora fammi vedere se possiamo sezionare il piloro passalacci ancora grosso permesso

puliamo un po qui allora qui qui qui qui questo qua dammi il leccellon grazie tagliamo questo

se si toglie ormai

ci siete ancora o siete svenuti dalla noia?

no no assolutamente

Umberto in questo momento

immagini ottime

anche

l'immagine è perfetta

aspettiamo i 30 secondi canonici

anche se in realtà qui vanno via

tutti e due i pezzi

perché uno va con la natura patologica

l'altro andrà quando faremo la ricostruzione

forbice

ok

quello che io pongo sempre con grande attenzione la gastrica sinistra vena perché se poi dovesse

finire una pancreasetomia totale che qualche volta può succedere per motivi non solo non

solo oncologici ma anche tecnici metti metti che abbia un virus difficilissimo che ci si

sbrindella eccetera eccetera la la e dobbiamo fargli eventualmente anche la speditomia la

gastrica sinistra diventa fondamentale per lo scarico per lo scarico vascolare dello stomaco

e quindi che il margine biliare mi dicono il libro dell'anoplasia ma non avevo grandi dubbi

ma meglio così questa ovviamente la gastrica sinistra che andrà a finire qua sotto nella

la porta da qualche parte eccola qua piano non me la rompere tutto appena detto che ci

teniamo adesso dobbiamo isolare la mezzenterica di qua pinza la vena mezzenterica qui sotto

possiamo seguire questa vena o andarcela a cercare alla cieca ispira asciuga con una

pezza qualcosa intanto per vedere che sempre in mezzo adesso ispira ogni tanto poi sennò

loro vedono solo te si vede volete zoomare un pochettino ma non molto così è perfetto

ottimo grazie. Dammi la clip che qui non so perché sanguina, no sanguina più, basta. Questa è l'avena

mesenterica si vede qui sotto eccola qua, la vedete? Sì molto bene sì sì. Passeracci grosso,

moschitto, questo è orribile nel campo, 4-0 e questo deve fare le mosse su delifono adesso,

sopra, qui sul margine, vedete dove va la vena, la vena gastrica, caspita va, forse va nella splenica

aspettiamo due punti per le marginali delle marginali che mettiamo sempre ma

non le prendiamo mai nel senso che quando il fegato poi il pancreas andiamo a

legarlo a tagliarlo sanguina senza esagerare il pancreas un pancreas

relativamente morbido abbiamo scritto sopra pinza vedere

vedere qua sotto dove è, qui Matteo, dove è il filo scusa, ok preparatevi del temporaneo per il margine pancreatico, dammi una come si chiama una moschito, passalacci e bisturi freddo, lo tagli sempre col bisturi freddo il pancreas?

Sì, c'è chi lo fa con l'ultracise, io sono terrorizzato dal pancreas, è un organo a cui devo molto ma gli voglio anche molto bene, quindi lo taglio col bistro di freddo, lascio che sangri, tieni chiusi i passaracci.

ecco avete visto lo schizzo del del verso dammi da fare la testemporanea margine pancreatico vi

ho detto che il biliare negativo vero ve l'ho detto sì sì sì no dammi un visto il forbice è

importante che gli mandiamo una slice bella di tessuto compreso il verso se no esatto tieni

margine di estensione pancreatica

dammi dei 6-0 PDS

facciamo le mostre sulla

trancia pancreatica

6-0

vediamo dove sanguina

PDS?

no

ago doppio

e mostatico

quindi non coaguli la trancia pancreatica

no

ho l'ansia

ho capito

cerco sempre di

se posso

di fare le mostre con i punti

anche se potrei usare il bipolare

però comunque è un'irritazione

per il pancreas

io cerco di essere il più buono possibile

e fai mostrasi con i punti

anche sui pancreas fragili

eh sì

6-0 PDS

con santa pazienza

parvici

ovviamente

quelle sul bordo

concettualmente le puoi anche

le puoi anche bruciare

bruciare sul bordo pancreatico, dammi una bengolera, mettiamo un punto qui, c'è un

laccio qui se no ci sporca il campo, un laccio qualsiasi, quelle sul bordo al limite le puoi

anche in alcuni pancreali bruciare, però io preferisco se posso fare le mostre di quei

punti, cerchiamo di vedere un po', punto 6-0, dammi la mia pinza gentile per favore, 6-0

andiamo dove sangue ancora

un goccio d'acqua al dottore

all'angolo di qua

poi sai io non ho certezze

non so se questo punto è meno

irritante della bruciatura

certamente la bruciatura

è più invasiva

c'è anche da dire che

quando usi lo stomaco come ricostruzione

non sarà in questo caso penso

l'emostasi deve essere maniacale

perché quando usi lo stomaco

l'acido dello stomaco

fa sanguinare

non aiuta

è il problema della pancreaticogastrica

e quindi io sono ancora più maniacale

se faccio la pancreaticogastrica

che non penso di fare in questo caso

perché mi sembra che il virus sia molto grande

in effetti è molto grande

e poi è abbastanza

accettabile

duro anche il pancreas

quindi non è durissimo

ma ci accontentiamo

che poi nella vita bisogna anche accontentarsi. Prima lo libero un po' dietro, poi le stescine a piccoli forbici, ok?

Ho ottenuto una grande amostesi di vipolare. Vedere bene. Lo libero non moltissimo, se posso anche un centimetro, non di più, se riesco.

ecco per esempio qui siamo sul bordo una bruciatura gliela posso dare ogni tanto ma

ma mi delle strisce piccole non dei lenzuoli grazie e ma scolla tutto da qui lo sappiamo

quando fa così basta non voglio fare nient'altro qui tamponiamo pulisci un po' in giro ok adesso

liberiamo un attimo qui di dietro poi facciamo scrocciamo e portiamo l'ansa di qua orbice

tieni un attimo solo qui che ha attaccato ancora qui vai a vedere questa è la pancreatica duodenale

anteriore superiore qua sotto non vedo nulla grazie la luce non è sei sicuro che si vede si

la luce è accesa perché scusate levate la calza che ho lasciato una garzina qui vi pregherei di

lasciarla qui perché fa le mostre sul pancreas grazie eccole questo ormai dammela così questa

Questa è la vena pancreatica, il donale anteriore qui sotto, superiore, tipo Bipo.

Secondo me è quasi l'ora dello scorciamento, isoliamo un po' qui, dammi l'elettrico,

Spariamo la colica, per favore.

Quindi la neoplasia è della testa del pancreas alla fine, Elio?

Piena testa del pancreas, coledo codistale e testa del pancreas, visto che non è venuta via la protesi sarei più per un coledo codistale, vi ricordate che all'inizio ho tagliato la protesi e non l'ho levata perché non veniva, quindi temo clip che fosse un coledo codistale.

Ed è per questo che hai allargato la linfadenectomia o la fai anche nei tumori del pancreas, la linfadenectomia così ampia?

di solito no

ma nel dubbio che fosse un colangio

visto dall'alto

metti la tu

forbice me

Matteo facciamo

scrociamo

se no ci mettiamo due ore

con la scrociatura è più facile

fare questa

l'unica cosa che raccomando sempre ai miei

quando c'è un tumore della testa e del pancreas

di stare attenti alla trazione

perché spesso si angola anche la vena mesenterica

e la confondi con i vasi colici se te la tiri molto se il tumore del processo uncinato soprattutto

ed è infiltrante rischi di rischi di prendere dentro la vena mesenterica nel tuo nella tua

sezione allora io farei così io scorcierei se sei d'accordo matteo lo stomaco questo poi vediamo se

isolare un altro po'. Allora questo è il trace, vediamo la misura della nostra ricostruzione,

va bene qualsiasi cosa, tieni, non c'è bisogno di trasluminazione perché siamo in diretta,

andiamo di qua, facciamo così, dai qui, 2, è montata male quella clip, 2, buona di sopra,

carica blu dell'Ecelon

neanche in questa fase

usi

strumenti

diciamo ultrasuoni

ti dico la verità

lo userei volentieri

però se devo

aprire uno strumento ultrasuoni

per fare un tratto così breve

preferisco fare

un colon in più perché

se no poi non voglio far passare

la mia azienda come dei micragnosi

Ma diciamo che la mia attenzione alla spesa, essendo il capo dipartimento, devo dare anche l'esempio, è molto maniacale, forse un po' troppo e le aziende me ne vorranno anche, però mi dispiace.

Però se devo scegliere preferisco fare un collo in più, fare un fegato con la stapler piuttosto che un cordice.

te lo dico non perché io ho una situazione più ricca della tua

ma perché uso lo stesso strumento poi anche nella linfadenectomia

ah ma di fatti ti dico

ecco se lo devi aprire perché lo utilizzi in tutto l'intervento

come ti ho detto prima non ho nulla in contrario

anzi ma visto che io uso molto bipolare in tutte

quindi diventerebbe l'utilizzo solamente per questa cosa qui

non ne vale la pena dai

preferisco come hai visto

ho usato l'Ecelon non ho usato la Gia

che costa di più ma la preferisco

perché dopo magari la utilizzo

anche per l'anastomosi al piede dell'Ansa

invece

preferisco spendere i soldi

su qualcosa di tecnologico invece che

di uno strumento di più però è chiaro che se tu hai

questa disponibilità, tu o chi per te

ha questa disponibilità o la usa per

diciamo nell'intervento

per più

passaggi secondo me fa bene usarlo

come ti ho detto poi uno deve trovare

una sua

e credo che ognuno debba anche

stare sereno, usare quello che gli piace

quello con cui si trova meglio

perché adesso ti dirò di più

che questa malattia delle gare

siamo tutti uguali, vince uno

gli altri perdono

se vogliamo fare della polemica

che non fa mai male

metto un po' in crisi il sistema

perché è molto limitante

la libertà, un conto è dire

Per un intervento si utilizzano, è giusto o non è giusto utilizzare uno strumento ultrasuoni, una strutturatrice o un conto, questo è una cosa, un conto invece è dire utilizziamo ultrasuoni ma tutti di quella famiglia, utilizziamo la stapler ma tutti di quella famiglia, questo non è una cosa molto bella.

invece sarebbe più corretto dire no

nell'appendicettomia laporoscopica

la stapler non si usa mai

punto

se non nel 2% dei casi in cui c'hai

delle caratteristiche particolari

a quel punto risparmieresti

sull'indicazione

e non sul tipo di quello che usi

sono d'accordo

candidiamoci abbiamo un futuro

no no

ti ringrazio

ti voto

ma non mi candido

io voglio votare te è troppo buono che tu vedi in trasmissione no no perché se non mi preoccupavo

ti facevo parlare a te per la mia lettera colpisce qui la vede bene stai stai stai da

lato è così che la fai da vedi che così bravo degli utenti si dà selezionare il dottor zanello

numero 2 perché l'1 l'abbiamo mandato via a insegnare la robotica e adesso ho dovuto usare il numero 2

clip, vedi a dire delle stupidaggini sei punito, l'ha messa lui, ottimo

attento a queste ansie che non si, hai una franella? Pago io, mostrasi qui, clip, aspira, non essere timido se no non vediamo

clip e forbici una clip forbici questo oggettivamente la parte più noiosa in

assoluto dell'intervento veramente una rottura di scatola sono d'accordo

devi vedere dove siamo arrivati, tieni su questa stanza, elettrico, questo è il 3 sicuramente perché c'è la vena mesenterica inferiore,

che è qui, questa è la horta, fammi fare la mostrasi qua perché veramente comincia a rompere,

dammi il bipolare, qua, timidia, tieni le ansie fuori per favore, se no, una manina qui,

o una spatola, non è questo, con amore, grazie, tieni, così, piano senza esagerare, pinza in

mano che sennò sembro elettrico, elettrico, elettrico, elettrico, dai.

Pipo.

Mettila su questa.

Taglio dai.

Mettila qua sotto.

Elettrico.

Siamo già di là.

Vediamo se sanguina qualcosa qui.

Pipo.

Vediamo se possiamo.

allora il margine pancreatico è arrivato adesso distologico e negativo abbiamo sentito sì sì

bene a scusa ottimo sì sì sì ottimo crociamo adesso l'ansa ileale di qua avete visto abbiamo

scrociato l'ansa non so se si è visto spero di sì si è visto benissimo si è visto benissimo

Puoi dare un amiculis al dottore che tiene con amore, ma con amore, elettrico?

Vediamo quell'infonodo lì che non c'entra niente, ma data dall'ampia dell'infodinettomia, preparate l'Evisel, grazie.

Ma l'infonodo colica a destra, anche se credo che sia negativa.

Vedete come si vede bene la spermatica?

Non c'entra niente, ma è qui.

E qui adesso stacchiamo la porzione orizzontale del duodeno, che non è più orizzontale perché l'abbiamo portata di qua, la terza porzione la stacchiamo dalla porta.

E adesso ci occupiamo dei pochi vasi che sono rimasti del processo uncinato, bipolare e pinza, grazie.

L'arteria mesenterica superiore ce l'avevi controllata in qualche modo?

Adesso non più perché l'ho staccata, però adesso quando leviamo il pancreas, vi faccio vedere, di solito io vado a, se posso, a levare anche il ganglio celiaco, non so se serve al 100%, però se i pazienti fanno la recidiva spesso la fanno posteriore, quindi se riesco a levargli il ganglio spero di avergli dato un vantaggio.

vipo e a quel punto vedrete bene la materia mesenterica il tripode perché io sono tutte e

due questo è il processo uncinato vedete come lo dice il regolamento stesso in cina si vede

molto bene anche questa è un'altra manovra l'attrazione del pancreas in questo senso

e porre molta attenzione perché c'è l'arteria mesenterica che spesso viene attratta non in

in questo caso, ma nei casi dei tumori in questa sede, il rischio di attrarsi l'arteria mesenterica,

sì c'è un buco, ho visto sangue, adesso vediamo da dove, 6-0, è scappato una clip, 6-0 il problema.

Peccato che non abbiamo ricostruzione vascolare oggi perché in più del 40% dei miei pazienti

c'è una ricostruzione vascolare da fare, quindi siamo stati sfortunati o fortunati a seconda,

Anche ricostruzione arteriosa fai?

No, ho detto no con tanta vehemenza perché non sono entusiasta, le ho fatte, ho fatto anche l'autotrapianto di intestino per infiltrazione vascolateriosa ma devo dire grande delusione e quindi sinceramente non le faccio.

anche se sarebbe stimolante

perché tecnicamente è un bel intervento

ma non ha un gran razionale

i risultati non sono un gran che, clip piccole

la letteratura

per adesso non ci dà ragione nello farle

clip piccole

neanche della

epatica destra e insorgenza della mesenterica

allora, allora, sì, quelle sì

ok, e quelle ne val la pena

val la pena, sì

devo dirti però che

devo dirti però che l'epatica destra

se proprio non è infiltrata

facendo una denventizzazione

spesso si riesce a

a salvare

altrimenti

se l'arteria epatica è microscopica

si può anche regare, non succede niente

questa qui è già

l'arteria mesenterica, questa qui si intravede qui

quindi

quando tiriamo il pancreas

verso di noi dobbiamo stare molto attenti perché l'arteria mesenterica

si angola così

e tu rischi di fare una sbeccata laterale

qui c'è la pancreas urinale superiore

posteriore perché

l'anteriore l'abbiamo legata prima

non vedo

aspirata entro oggi grazie la clip non c'è più

eccola qua piccolina

ma c'è

ti fidi di lasciare solo clip sulla porta?

si

devo dire come vedi prima

qualche d'una mi tradisce

come in questo caso

e allora metto un bel 6-0

quindi non lo metti di default diciamo di solito di solito se le clip non sono birichine tengono

io lo faccio dipende anche come le metto eh perché certe volte non le metto bene quindi

la colpa la diamo alla clip invece la mia che si è stracciata proprio invece vedi

vedi se l'ho preso, direi di sì, ho preso il prossimale ma non è di stare, dimmi, dammi la bruciare, no una clip scusa,

si si, tanto va via questa, dammi un'altra che non l'ho presa, beve, bagna le mani, beve tutto questo sangue in giro che, amore, guarda qui, grazie, lasciami coperto questo pancreas che sanguina come un vitello, c'è il moncone pancreatico che è ancora un po' emorragico, bisogna che dopo in qualche modo cerchiamo di migliorarlo, allora papilla, papilla al dottore, bipolare a me, andiamo, su.

su. Chissà se si può vedere più in dettaglio questa parte qui che credo che sia quella più

necessaria, più importante. Zumma? Funziona? Zummate ancora o usiamo l'alto, il vito? No,

beh così si vede. Si vede? Ma così si vede, sì sì. Ok, perfetto. Grazie. Mi dai una clip per

ve la posso far vedere anche meglio

la dissezione la fai sulla ventizia

naturalmente Elio

eccola qua, si perfetto

si vede?

questa è l'arteria mesenterica

vedete adesso

io ti dirò che anche questa pulizia

dell'arteria mesenterica fino all'origine

la gangliettomia eccetera

tutte quelle diarree

che si vedevano una volta

non so perché non si vedono più ma secondo me erano legate

anche ad altre problematiche, sono quelle postoperatorie

di gestione del paziente

in maniera diversa attualmente

cioè noi la parenterale

non la facciamo praticamente più

cominciamo l'enterale in prima giornata

c'è anche una gestione post operatoria

che una volta non era proprio così attenta

e quindi abbiamo dato colpe

a situazioni che probabilmente

non ne avevano

lo dicevo più per una questione

di radicalità oncologica

io ci vado dietro l'arteria

vedi ne ho visto la scavo anche dietro in modo tale che mi auguro non solo la lamina

retroportale ma anche la lamina retro arteriosa cosiddetta il meso pancreas qualcuno chiama il

meso pancreas la donna sto pancreas quanto sangue buon segno è vivo lamina clip forbice

bipo un po' noioso lo so però ci vuol pazienza ciuccia no ma va via non vi preoccupate è roba

che va via adesso andiamo di qua ispira bene non vedo non riesce a mettere la clip ok forbici

cacciolini mette un altro va bene qui sotto ispira bene fai vedere bene flip e ti la metto

lì una sola ok qui questa in realtà è già meso digiunale dall'altra parte vedete che sto tirando

adesso se uno dei ragazzi avesse voglia di aprire il pezzo sul duodeno ma ci presti lo fai tu che

sei già fuori e fai vedere la protesi adesso poi lo facciamo vedere apri il pezzo sul duodeno e

dimostri la papilla e poi vediamo ti faccio vedere la pratica ancora lì tiene eccola qui

in arteriuzza 60 pds pds si guarda ma la fai vedere ancora come si vede lo schizzo ok voi

bella lavata e voglio capire se sta sanguinando ancora o no è un po esagerato ma non appoggiarla

forte perché schiacci la porta deve scaricare il fegato c'è l'arteria sotto tu stai così appoggiato

così chiudi tutte e due ok se vuoi sì grazie lavala lavala ok basta adesso cominciamo la

fase ricostruttiva allora sì noi facciamo di solito facciamo così attenzione al bistur

elettrico che suona grazie 260 ago singolo pds la mia pinza questa non serve Matteo scusa sporca

che basta che pensa allora io faccio una verso un digiuno in continua ho scritto le visioni

in continua 60 pds per l'aprile farà ancora le mostre perché laminato 60 ago doppio che

sfinimento e li ho dimmi fai una verso un digiuno o una duttomucosa no faccio una tutto cioè una

virsum digiuno, virsum mucosa scusa, virsum mucosa. Virsum mucosa 6-0 in continua. Ah 6-0 non 5.

6-0 in continua, bello allora. PDS. Però vorrei farle mostrare, lava lì, un goccio d'acqua lì.

Un attimo adesso facciamo vedere anche il pezzo, un attimo solo, fatemi farle mostrare se ci riesco

perché sennò diventa uno sfinimento

vi faccio vedere il pezzo

cosa spostiamo?

questa scialitica ragazzi?

tieni

o vuoi usare il vitum?

cosa volete usare?

allora, vieni vicino

spostati

vieni vicino

vi facciamo vedere il pezzo operatorio

aspetta che non si vede nulla

voi vedete?

non è ben a fuoco

adesso lo mettiamo a fuoco

ok?

Ci sta andando?

Non ancora bene.

Aspetti.

Meglio, molto meglio.

Scusate, perché non usate...

Ci vedi?

Sì, adesso sì.

Ok, perfetto.

Adesso la dottoressa...

Io poi mi cambio i guanti.

Libera questo.

È già aperto, no?

Sì, sì.

Ah, dov'è?

La dottoressa che ha aperto il digiuno, vedete?

Questo è lo stand.

Mettetelo al centro, ragazzi.

Questo è lo stand.

Sì, benissimo.

Si vede?

Sì.

E come vedi, lo stand non si...

si tira fuori ma con una certa fatica

qui questa è la papilla

questo è un tessuto assolutamente

duro

datemi un bisturi freddo

allora adesso io apro dalla papilla che è qua

ecco il tessuto lardaccio

che non sia un cancro

mi sa che

è improbabile

credo che sia un tumore neanche tanto bello

infiltrante

questa è la papilla

ok

manda via il pezzo ma non in estemporanea

tanto non c'è nessun motivo

un paio di guanti puliti, grazie

rimettiamo il

adesso bisogna che usiamo il vitum se possiamo

perché se ci riusciamo a farlo andare

si vede meglio

la sutura

per i colleghi

attacchiamo il vitum Matteo

allora mettiamo prima dritto questo che non si sa mai

perfetto

così

poi attacchiamo il vitum

fatemi vedere

Matteo

questo è mollato adesso vediamo esserlo puntiamo qui non tenete corti questi qui ragazzi sennò

allora vediamo un po riduciamo un po mettiamoli in alto e riduciamo un po la ok così a fuoco ok

sì sì sì si vede bene adesso su quale visione abbiamo noi il vito possiamo vedere il vito

la fai grazie vediamo se vedete meglio così sì se si può zoomare ancora un pochettino meglio

aspetta che no quale ha il vito ok sappiamo che qui possiamo andare dove vuoi guarda questo è

veramente possiamo zoomare anche ecco perfetto ottimo grazie a fuoco grazie sì sì sì io gli

occhialini vedo poco non si vede benissimo guarda grazie 6 0 rovesciato così magari vedete anche un

po' meglio la nostra, così è un po' più... Sì, certo. Siamo dritti? Sì, più o meno. Allora, ragazzi, non è che si

veda benissimo con la luce normale, eh? No, così è ancora peggio. Ok, ho scritto qui, il viezzo adesso qui

sembra enorme in realtà, però sarà, beh, sarà, beh, insomma, sì, dai, tre millimetri abbondanti, anche forse

quattro grande sì allora prendiamo lancia io la faccio trasmesso questa sì e antecaolica

lo stomaco quindi questa la facciamo trasmesso abbandonato tutto latero terminale così 40 da

vai, moschito a lui, 4-0, ce l'ho, si vede? Adesso ci spostiamo a noi perché adesso è

chiaro che il campo è là sotto, elettrico, Everti la mucosa, Elio, Everti la mucosa,

portare una cosa normale dopo siamo un carciofo però se è sicuro dopo di prendere la mucosa

se la fai mucosa bisogna che la fai così insomma ok 4-0 rovesciati su questo mollo

forno moschito e taglia moschito e taglia fermi così che si vede sì però così guarda se muovo da

sulla parete posteriore giusto sì sì sulla capsula senza prendere il bison no spero di no adesso che

non ho messo non ho messo il tutore ma se uno avesse l'ansia chiaro però il concetto è sì

state attenti ovviamente non prendere verso mi auguro di non averlo preso con però controllo

comunque perché sai nella vita poi è meglio essere sicuri dammi un tutore del 656 che 4

quello che vuoi che uno speciello quello che vuoi cretino colpa mia è un altro punto giuro

non l'ho preso hai visto guarda ho visto però mi hai fatto venire l'ansia adesso lo lascio dentro

Però è giusto, è un'osservazione assolutamente corretta, soprattutto quei virsum molto posteriori che sono quelli che un po' qua, questo rischio ci può essere.

Rischi di chiuderlo, sì.

Sì, bisogna saperlo, stare attenti. Io ti ripeto, stavolta non ci avevo neanche pensato, oggettivamente mi sembrava di averlo preso, però è giusto, è un'osservazione assolutamente corretta.

di uno che si vede che fa pancreas

no era perché siamo in diretta

e ci sono

diciamo anche altre persone per cui

mi sembrava giusto

scendere nel

ma vedi ci sono osservazioni che

se uno fa vuol dire che sa di cosa fa

di cosa sta parlando

e questa è una di quelle

Mosquito

è un complimento

ho capito grazie

non è scontato

questo volevo dire

assolutamente no

prima passiamo l'angolo di qua

portaghi libero 6-0

la mia pinza, grazie

portaghi libero, la mia pinza

quindi un solo punto sulla parete posteriore

uno solo

cioè due angoli

ho messo due in realtà

due U

poi adesso

metto l'angolo di qua

moschito

questo effettivamente adesso posso anche

levarlo

portagli libero questi guanti sono veramente mortali la coda di la notte accorta la coda

passaggi d'angolo perché l'angolo è stato anche sopra ho visto l'angolo è sempre il più critico

calibro era sì quando il calibro piccolo piccolo io per esempio mi aiuti dottor masetti che li fa

tutti staccati a punti staccati sempre io invece solo se il virsung è inagibile mi metto a farli

a staccati perché effettivamente quando sono piccoli però quando il virsung è così piccolo

piuttosto che farli staccati se è piccolo piccolo uso lo stomaco giusto aspira ottimo perché non

vedo niente asciugate lavate non anastomizzi il virsung se è molto piccolo preferisco usare lo

stomaco perché abbiamo un piccolo problema con questo portaghi che ci urla fra un po raggiungerà

zone a voi sconosciute adesso faccio due passaggi sulla parete anteriore e poi vengo dall'altra

parte il problema che devo usare un altro adesso vedrete comunque purtroppo un altro filo ma per

un problema di calibro di aghi non di vedi vedi che ci urla vedi vedi che dio vi benedica ci urla

in diretta è una fortuna che siamo in diretta se no sentireste cosa penso di voi dammi un altro

portare che prima che veramente lo archivi quindi diciamo un doppio passaggio sugli angoli tutte e

due e poi poi faccio un passaggio anteriore e poi me ne vengo dall'altra parte ok con un altro filo

con lo stesso beh uguale troppo con un altro filo perché questa un ago singolo non vedo niente

grazie non vedo niente non vedo ma se adesso se levati ma se il viso lo so è si è un po dissociato

dalla casa anteriore ma adesso lo recuperiamo con lo schifo tieni però i punti della parete

anteriore non li stringi perché sennò ti chiude la città dei lasci un premio li e poi li chiudi dopo

giusto fai così no adesso questi facce del questo qui adesso la posteriore è finita si sono fatto

due passaggi dell'angolo dell'anteriore ok adesso faccio così si poi passo dietro questo punto si

nel vir su nell'angolo si va dietro il dottore mi sporta di qua il suo filo ragazzi non state

quanti al vito se no non siete perfetti bagnami le mani così blocco la struttura posteriore con

questo filo perché ci sono girato dietro se faccio pochi nodi perché poi lo risultura con questa lo

allaccio con questo queste stai di là lo lascio con quello precedente dell'angolo di là è un

monofilamento già fare 36 nodi portate pazienza però moschito portaghi e adesso con questo filo

faccio la parte anteriore con questo filo con nodi incorporato vedete venduto dalla ditta già

perché abbiamo più mucosa che certo sapessi dovrei uscito poi aspirare qui dentro che è

qui che non grazie non vedo sfida dammi il tutore che dimostra che non ho preso le pareti posteriori

io lo so ma lo facciamo per la

televisione

poi lasci il tutore o no?

no così grande no

così grande no

poi sai il grande e piccolo è tutto relativo

ma diciamo

quanto è vero

per me questo è grande

quindi il tutore non lo lascio perché il tutore può dare

dei problemi esattamente come

lo stand biliare

esatto

abbiamo un problema oggi

ci urlano tutti i portaghi quindi io so

dove lo infilo ma non so dove esce tieni la terra scusa dritto un po così così potrebbe essere utile

tenere la sutura diciamo molla lenta e poi chiuderla tutta la fine sì come si fa con le

valvole che si fa con le valvole però il problema sai qual è che se poi questa qui non ti si chiude

cominci delle madonne che metti che si lascia largo un punto non sai mai se se poi ti molla

lì se devi fare un altro punto sopra te lo chiedo perché è chiaro che questo rende la cosa più

complicata però chiaro però se se hai un po di sensibilità nell'approfondirsi con il vedi se

tiene un po di sensibilità nell'approfondirsi nel parenchima pancreatico non dovresti avere

io poi che ti voglio dimostrare che non ho fatto dei danni dammi uno specillo faccio l'ultimo

passaggio per dimostrarti che non ho chiuso la parete posteriore se no poi vanno a dire

gli uomini e chiude le parete posteriori vedi è questa è questa ok perfetto ma scusa ti chiedevo

questo io io faccio in punti staccati rilascia per tutta la staccata rilascia aperto vabbè certo

sì sì è che la staccata la puoi lasciare aperti perché questa crisi se poi non ti si chiude l'ultimo

il primo punto che hai dato laggiù in fondo

comincia a piangere

se ti fa il nodo

ti metti a piangere

bella però

sai cos'ha il vantaggio questo rispetto

alla ci metti meno

che è molto elastica

e quindi

ti dà un po' più di gioco

è meno rigida

è un po' più

complessa perché certe volte

la fai un po' al buio

perfetto hai visto

Ok, bagna le mani, taglia gli aghi, taglia gli aghi, uno e due, sono qui, bagna le mani, l'importante è non spaccarla adesso perché è chiaro che questo è uno dei momenti, questi guanti sono tremendi, poi a questo punto leghiamo l'angolo e tagliamo i fili,

Poi dai del 4-0, vai, sì così, taglia tutto, anche l'angolo di là.

Adesso facciamo la parete anteriore, stesso concetto, sulla capsula laterale e cerchiamo di evitare il virsum,

che però qui non possiamo più controllare se lo prendiamo e quindi è meglio evitarlo.

Cretino, portagli libero, colpa mia.

i punti sulla capsula pancreatica li dai trasversali vedo sì e anche sul solito in

realtà nella speranza che la capsula sia meno sia meno tagliata da e di portare l'ilio se ci

colpo è pericoloso perché si rischia ovviamente di contentarsi certe volte anche adesso mettiamo

vediamo un po meglio spira in questo lago di sangue tiene forbici tiene così questo è legato

c'è già il portaghi che sono due legati farbici tagliati due che facciamo terminato appunto

lievi se sulla linfadenettomia non sulla nostra moglie perché non ho mai visto una

la stomosi non cedere per la colla ma in compenso però sui linfonodi sui linfatici invece mi è di

grande soddisfazione perché la linforagia che si vedevano linforrei che si vedevano per tanto

tempo data anche la grande come si chiama linfadenetomia che abbiamo fatto quella della

orta la cava non so se vogliamo fare qualcosa sulla questa è l'origine della mesenterica io

non so se voi lo vedete qua sotto questo lo vediamo questa è l'origine della mesenterica

vediamo la vediamo molto bene bene insomma bene questo è il tripode questo è già tripode se se

questo ora io non so se andare a fare possiamo andare a fare qualcosa di quassù volendo fare

il livello si possiamo fare un attimo la gamba celiaco dai tieni la metri lacri una micro

adesso ti sistemo meglio

la telecamera

grazie

ti serve farlo

il ganglio?

no

non necessariamente

però in effetti

se abbiamo fatto 30

è sfocato

sono io che sono sfocato

è sfocato adesso

adesso cerco di sistemarla

ok

si devo capire però se vuoi capire dove sono se no stringi questo accidente per

forse gli stringi tutto se giro lì questo può fuoco proprio ci troppo zoom molla un

po questa cosa è molto bella ma è di una volta che appena riusciamo a capire come

fare lasciami della corda qui come che hai perso la porta ok proviamo così si ispira

Spira, aspira, metti la manina qui, pinza e bipolare, su, vediamo qua.

Allora, questa è la vena renale, questo è il ganglio ciliato, che è bello, vedi, questo è il ganglio, vedi?

Sì, sì.

Ed è bello gonfio.

Eh, vedo.

Potremmo approfittarne per, spira, pinza anello, tu sei inutile, con amore però, è la porta, eh?

Con amore, dammi una, guardate come si vede, perché io non vedo, eh?

si vede, si vede bene

spira, spira questo liquido

pinzanello

si vede bene il ganglio lì, lo vedete?

si vede, si, molto bene

questo accidente qui

se potessimo mettere un po' più

è centrale, si

ecco

incorriamo così

ecco, perfetto

dammi l'abipolare

spira lui, c'è la mano sinistra libera

spira lui, dai

forbice, forbice

grip

clip. Si vede l'origine del ganglio, lo vedete lì sotto a destra? Si vede benissimo, sì, sì.

che c'è anche un linfonodo, pinza, che è venuto fuori, ma non è un linfonodo neoplastico

sicuramente, ma diello, dove l'ho messo? Qua, interrotto cavale anche questo, origine

origine arteria mesenterica

mesenterica sì

elettrico

tiene giù la cava che sono da taglio

non mollare la cava Matteo adesso

guarda quanta fiducia do ai miei collaboratori

quanta fiducia nel bisturi elettrico

Elio

no ma questa è una zona anatomica

cioè amica

sì sì

mi vuol bene da tanti anni

sì sì sì

vedo

ecco qua

questo è il pilastro del diaframma

si vede bene

sì

Questa è la vena renale, questa qui è l'origine del tripode, qua non so se riuscite a vedere perché io purtroppo vedo meglio di voi, però qui c'è un buco che si chiama interorto cavale e non c'è più il ganglio.

Io mi accontenterei se sei d'accordo.

Direi di sì.

Ok, grazie.

Mi dai un po' di spray?

Adesso mettiamo un po' di colla di Evis, levati.

Tu hai trovato che la colla dia beneficio sulla...

l'inforrea

sono l'inforrea post operatoria

si

non lo sapevo io

scientificamente però ti assicuro

che da quando la uso o è fortuna

oppure funziona

non ti so dire

mi auguro che funzioni

adesso questo però lo dobbiamo spostare un po'

e facciamo la via biliare

possiamo usare anche questo per fare la via biliare

così vedono anche questo

adesso vedete

Matteo ha la mano davanti

Vedete la viabiliare? Adesso la vedete, no?

Adesso la vediamo molto bene, sì

Allora, tieni la mano qui che la tagliamo

La rifiliamo, pinza normale

Cioè la mia

Aspetta, metti una franella dietro il fegato

Perché sennò è tutto

Scompare tutto

Questo dovrebbe essere un po' più avanti

Ecco, sì

Oh, molto meglio

Forbice e pinza

Passa l'accia prima, vediamo dov'è la biforcazione

Che è molto più su, immagino

Destro

Sinistro, sì

attenzione la telepatica era modesta telepatico sempre di dietro bipolare insomma se è già

abbastanza in alto ma io sono sono paranoico io sono di vedere è anche un po masochista

certe volte lo ammetto del resto il congelatore che era venuto negativo sì però questa è una

zona limite della vascolarizzazione solo per quello che lo faccio non per un prato anatomi

di oncologico forbici e che mi viene l'ansia di non farlo su tessuto pensa cosa potremmo fare con

un paio di forbici che tagliano è certe volte in chirurgia margine definitivo di resezione

viabiliare c'è margine viabiliare in definitivo volevo dire allora questa è la viabiliare dammi

per fare un altro passaracci

vedi la protesi come la tutta

come la tutta

la rende

la rende brutta

tu coaguli sulla via biliare

eh?

coaguli

di solito

di solito no

una volta non lo facevo

perché mi hanno insegnato che non si fa

in realtà

l'ischemia viene non per questa piccola bruciatura

ma perché l'hai fatta nel posto sbagliato

e allora dopo quando ho capito questo ho cominciato a coagulare ci ho messo 20 anni però

e sai gli insegnamenti che prendi da piccolo fa schifo sta via biliare esteticamente questa pizza

non la può tenere perché è molto infiammata la mia pizza blu la mia blu non tiene neanche questo

non vorrei dire ma io mi conosco quando faccio così la taglio anche più su questo è il mio

problema lascia matteo passerà c'è ancora sei lì è brutta però è brutta brutta e dura e non

credo sia neoplastica perché non era neoplastica sotto il sinistro e qui non è tanto lontano il

destra subito guarda il destro lì è proprio lì il sinistro e qua non lo so sono un po perplesso se

boh dammi una forbice

vediamo almeno questo qua che fa schifo

perché secondo me dove era la

forse dove si è rinfilata la prova

non so ma qui è brutta

puoi allargarla verso sinistra forse

mi dai una

a sinistra è un po' di spazio in più

vengo lea

l'anteriore era un po' meglio

qui è più brutta

ragazzi vogliamo andare nel temporaneo

però che abbia saltato

un pezzo

può succedere ah sì sì non è frequente mandagli quel pezzo che tu dato adesso scusami in estemporanea

dammi una pizza che tenga però perché sennò è una lotta no dammina blu non tiene è grossa la parete

neanche a tagliarla vengolea vedi se ci fossimo limitati a sotto non avremmo mai saputo vero te

l'ho detto che qualche volta sono masochista l'avevo premesso abbiamo spostato inquadratura

chi è stato tu sei stato però si vede bene caspita fattino che più facile operare guardando il

monitor che guardando il malato ciuccia non capisco veramente questo non capisco mandagli

anche questo mandagli questa non quella di prima è duro il sì è duro eh mandagli solo quello però

ti devo dire che se questa è la biforcazione guarda tieni eh ho visto questo è la bizza

se questa è neoplastica allora è un problema

mi sembra un po' spinta

un po' spinta come indicazione

non mi dare un 6-0 qui per fare questa ricostruzione

io di solito faccio il 6-0 PDS anche qui

ma in questo caso data l'apparenza preferirei un 5

fai 6-0 sulla via biliare

Sì, uguale come quello di prima, però purtroppo data la...

Io uso 5-0 sia sul Pancas sia sulla Viabiliare.

Sì, ma ti ripeto, uno deve...

Dammi due punti di angolo, però ragazzi bisogna aspettare un attimo che arrivi l'estemporaneo, perché se no...

Punto, ho scritto, punto.

Io non abbatterei lo sperone, perché secondo me è abbastanza larga, non c'è bisogno.

Non dovremmo chiuderla qui.

e tutt'al più puoi mettere un tutore no sì oddio ripeto se 50 mi dai questo portarghini

ti toglie il saluto come son buono oggi con la diretta e avete notato la vorreste tutti

i giorni invece no ho scritto qui non so se abbattere questo sperone sono un po molla

quella matteo metteci qui l'hanno scritto vediamo se se abbiamo margine per pizza

nella sua imprecisione si è sporcato puliamo subito tieni moschito qui forbice come ha fatto

tieni dammi l'acqua attenzione questo è buono ridammelo come va bene mi sembra che non si

freddo e che sappiamo david a bipolar un secondo diciamolo smetti sanguinacea una

rottura intervento a me il bisturi freddo tiene sui due due capi che messo chi è che

che aspira ok forbice o possiamo anche tenerlo questo magari no allora che facciamo aspettiamo

estemporaneo crediamo nella prima crediamo nella prima e 30 ho scritto no scusa 40 intiene egli

scusami di me determina una distanza tra una stoma si prende 30 centimetri circa occhio vedi

Guarda, 10, 20 e 30, per un semplice motivo, perché se un giorno dovrò mai rioperarlo, ci auguriamo di no e devo fargli un abbattimento della pancreatomia allo spazio.

L'altro motivo è che dicono, ma io non ci credo, che gli anziani pancreatici in questo tragitto, che è successo? Ah sì, non si vede perché siamo fuori campo, tiene così.

gli anzi pancreatici si attivano un po più lontano ma non ci credi un po tirato però

deve essere anche inquadrato se no no se non siamo a fuoco perché siamo troppo vicino e

adesso torniamo giù un secondo solo faccio la stessa cosa di prima ed è un po più largo

ovviamente 6 0 ago doppio via siete a fuoco sì perché un po più giù

libero da 50 di grazie ti dai uno scherzettone voglio lavare un attimo

Matteo si piglialo da Daniele bascula dritto più che puoi corto Matteo così metteva pari e laggiù in fondo

Ok, stessa cosa, attenzione all'arteria, posso avere la pinza blu invece che quest'arma? Grazie, vieni, angolo, occhio all'arteria dietro, si vede bene ragazzi?

Si vede bene, si vede bene, si vede molto bene, scompare un po' quando c'è un ostacolo davanti, ma adesso va benissimo.

sono io l'ostacolo lo so e se l'operatore la spirola viabiliare non affondarla troppo così

non lo leghi l'angolo vero no no no faccio come prima non lo leggo la leggo con quell'altro che

passano dopo che ho capito ho battuto lo sperone che è stato utile perché adesso bascula daniele

ragazze infatti minore in camminare i figli statute perché se è più facile dare preda

via biliare certo hai più stoffa sopra sono sicuri di prenderla mucosa vedi che questa qua

sotto siamo fuori campo appena appena sul ecco grazie perfetto e ma è questa la mucosa qui

in là, non l'ho presa qui, adesso devo ripassarlo, è scivolata più in là vedi, aspetta che ho perso l'ago che non vedo un cacchio, che pinza, tieni, no è troppo sottile, questa è la mucosa, cazzo, così se non ce la faccio, è veramente non dura di più,

Eh no, qualcuno ha urtato la telecamera.

Così, così, così, no fermo, così, così, perfetto.

Ti faccio così, spira dentro.

No ti prego, ma tutti ciurano, è una cosa, è una malattia, è un virus del Portaghi.

che figura, siamo in diretta

con tutto il mondo

chirurgico e noi cosa facciamo

siamo la figura

dei poveretti

veramente

abbiamo notizie dell'estemporanea no?

aspetta che qui si è incavigliato

qui una cosa vedo

è appunto, scavigliamolo

già che ci siamo scusa tira tira tira tira tira

moschito farbice tagliamo quello di mezzo che non serve niente farbice 5 e 0 metti

ho scritto

adesso quando leggo ci sta adesso risposto ho scritto qui portaghi

quanto è passato e chiama di per cortesia visto che siamo in diretta se può fare il

miracolo chiedendo le scuse dieci volte penso sia positivo che tocca smontare tutto e venire

Matteo se no si

esatto

mettetelo dritto

si si vede

tira

ultimo passaggio

ci mancava solo il vito

ma darci la vita più difficile

voi non potete vedere

ma io ho abbracciato la telecamera

per poter fare questo punto

una cosa molto sessualmente

sembra un kamasutra difficilissimo

grazie

per il sacrificio scusaci ma c'è necessario devo dire che questa telecamera è veramente

molto performante e diciamo è una bella zoomata dentro con una bella definizione perché che ore

sono così decidiamo qualora fare il fegato si dite di là che addormentino il fegato ragazzi

lo sta valutando

grazie

sì

bene 2 4 0 questi li abbiamo già legati?

sì farbici tagliamo ragazzi

siete ancora in aula o siete svenuti?

siamo qua siamo qua

ti ammiriamo

eh sì, 4-0

allora adesso fissiamo

non so se serve ma lo faccio lo stesso

caso mai si gonfiasse

l'ansia che almeno non tiri

sulla nostromosi, questa è la teoria

adesso secondo me questa qui

la possiamo anche

switchare sulla telecamera d'ambiente

perché roba fine adesso

andiamo sulla nostromosi

ormai non abbiamo più bisogno di essere

ok

Bortolai vai sull'immagine di

grande

grande cosa ho fatto ho fatto aspetto che ho fatto sanguinare Bipo allora se siamo sul grande

elevato è questo accidente di mezzo che lo odio taglia ok tagliato anche l'altro perfetto ok e qui

anche questo è fatto e adesso andiamo in attesa dell'istologia andiamo a fare lo stomaco allora

Allora, lo stomaco è qua, ok? Allora, vediamo, tieni qui un attimo, fissiamo il meso, 4-0, facciamo il meso, pinza, giralo un po', se no lo giro col punto, guarda.

Sempre la fissilanza?

Sì, sono bravi quelli che non lo fanno, io se non lo faccio sono certo che lo devo rioperare fra due giorni di volvolo, di ansia incarcerata,

come la peritonizzazione del sinistro, del retto.

Io la faccio sempre perché so che c'è chi non la fa mai.

Mi dai quello che c'è in tasca?

No, ce l'hai in tasca la Romina?

10, 20, la Romina non io ce l'ho in tasca.

10, 20, 30, 40.

dammi questo punto che ti ho chiesto tanto tempo fa, fammi fare un po' di spazio qui,

fai un po' di attenzione qui in giro, c'è un pelo qui no cos'è un filo, un filo,

sono in quello grande spero, vero?

sei in quello grande, si si, si vede bene

ho fatto la divulsione pylorica

se mi dati il 4-0

fai laterale

sul

sì, va bene

molto?

ho preso un vasetto

dammi un bistro elettrico su

stand di milanza

pds 4.0

ok

lo stomaco ti frega sempre

perché tu lo fai lì uguale allo stomaco

poi la divulsione fa sì che ci sia una retrazione post-divulsione

così ti viene sempre più lungo il digiuno

tu lo sai nonostante questo ti frega sempre altro punto grazie pds 40 ho

Ah, la testa.

La dottoressa ci dà una buona notizia, dica dottoressa, parli al microfono mio.

L'esame istologico estemporaneo è negativo per neoplasia, quindi solo flacosi e neoplasia.

Perfetto, ottimo, avevi ragione naturalmente Elio.

Solo fortuna.

Non è vero, se no non avresti fatto le anstomasi.

Mi sarei meravigliato molto, devo dire la verità, però ho un'eravita.

Ricordatevi di offrire una cena alla dottoressa che ci ha portato la buona notizia.

hai mai avuto

problemi schemici

sull'anastomosi

duodeno digiunale questa?

allora

mi ricordo

almeno un paio di casi in cui

ho dovuto rioperarli per

descenza di questa anastomosi

che è molto strano, dico la verità

però

io un paio di casi li ho avuti

sicuramente, almeno due, poi probabilmente

saranno di più, ma occhio me ne ricordo due

perché questa è una storia che difficilmente

ti viene ischemica

perché voglio dire

però sai, avendo legato

la gastrica destra

la gastrodenale

può essere

però c'è tutta la gastrica sinistra

qui vedi pulsare

ha solo la gastrica sinistra

però qui vedi pulsare

considera che c'è anche

la gastroepiploica

parte esplenica

è raro trovare l'ischemia

oddio magari viene sai quando sono più preoccupato della della congestione venosa quando sei costretto

a legare la gastrica perché il tumore la infiltra lì veramente mi viene un po di ansia e lì sono i

rari casi in cui conviene fare la gastrosezione oppure quando di farla totale che totale più

taglia taglia taglia acqua bene grazie infinite grazie a voi saluto con grande

affetto e tanti saluti e ringraziamenti anche questo palazzino grazie mille a tutti voi ciao

Ciao Elio.

A presto, ciao.

A presto.

Ciao, ciao, ciao.

Ma io penso che siamo staccati a questo punto, vero?