BONI emicolectomia dx VLS

3, 2, 3 secondi qua sono quelli che conto quando faccio gli esercizi

Dottor Boni, buongiorno, buon pomeriggio, qui è la regia di Roma

è collegato sullo schermo 5

perfetto, grazie mille

ci illustri il caso e vado avanti

con la documentazione

grazie

buongiorno a tutti

intanto

saluto

Giorgio e ringrazio moltissimo

dell'invito

anche quest'anno gliel'ha fatta

come si suol dire

mi passa il device

anche noi ce l'abbiamo fatta quest'anno

perché è stato veramente problematico riuscire a ottenere gli spazi adeguati, come tutti abbiamo avuto i nostri problemi, ci siamo dovuti spostare dal nostro padiglione, dalle nostre sale operatorie e ci siamo spostati in due posti e finalmente abbiamo trovato casa adesso qui al padiglione Monteggia che è il padiglione che ci ospita.

ringrazio anche il personale

è stato veramente

eccezionale perché

mettere in piedi una cosa

una live surgery di questi tempi

non è semplicissimo, anche gli anestesisti

avevamo un ritardo

legato al fatto che abbiamo

dovuto dividere la sala operatoria con i colleghi

vascolari e questo

ha determinato ovviamente

qualche ritardo

un attimino soltanto che spieghiamo un attimo cosa stiamo facendo

allora il caso di oggi

è un caso abbastanza interessante per la diagnosi, come è avvenuta,

in caso non dovrebbe presentare grosse complessità anche per l'habitus della paziente,

che è una giovane donna del 1976, che a seguito di un riscontro di una dermatomiosite,

vi faccio la storia molto breve, è stata variamente indagata,

alla fine è stata trovata una neoplasia del colon del ceco ascendente

e la dermatomiosite che è stata la causa della sua diagnostica

è stata identificata come una sindrome di tipo paraneoplastico

quindi direi che è un caso molto particolare appunto per la diagnostica.

Nella sfortuna è stata fortunata perché il tumore naturalmente era totalmente asintomatico

quindi il nostro piano di oggi è quello di fare una emicolettomia destra laparoscopica

possibilmente con un'escissione completa

del mesocolon

visto che il caso era molto semplice

ho voluto aggiungerci

qualche elemento

almeno tecnologico un po' moderno

sapete che il mio gruppo è sempre impegnato

in aspetti di nuova tecnologia

quindi utilizzeremo

quello che avete sicuramente già visto

cioè il sistema della Storz per la fluorescenza 4K

cioè la Rubina

che è l'ultimo sistema di ultimissima generazione

che trovo estremamente efficace rispetto al passato, l'altro device che vedete è stato il mio access point in posizione sovrapubica che è la posizione che io di solito utilizzo sempre per l'estrazione del pezzo, è questo sistema che si chiama Apollo, è praticamente una sorta di protettore di parete come quelli che noi usiamo tradizionalmente, lo vedrete, caratteristica noi abbiamo collaborato con questa azienda,

gli abbiamo aggiunto delle luci a led che si possono attivare internamente,

ha un sistema di insufflazione dei gas e poi un porte che si mette sopra.

Adesso mettiamo prima la parte morbida.

Questo sistema è molto interessante soprattutto per la chirurgia open

perché nella chirurgia open lo stesso sistema ha un sistema di aspirazione dei fumi integrato,

quindi vi permette anche in chirurgia open di avere la possibilità di aspirare i fumi

che in alcune situazioni, chirurgia epatica maggiore e altro, può essere molto interessante.

Possiamo accendere la CO2, il sistema si può collegare naturalmente all'insufflazione di CO2

o all'evacuazione, a seconda c'è un sistema Luer lock

e poi sempre per migliorare la visione useremo anche l'ultra vision

molti di voi conosceranno, che è quel sistema che permette l'abbattimento dei fumi all'interno

del capo operatorio in modo tale da migliorare la visione e lo useremo con un aghino che

si infila attraverso la cute e che riesce per meccanismo elettrostatico a abbattere

i fumi. Questo naturalmente fungerà anche da mio porto e il sovrappubblico, anche da

la mia mano sinistra, adesso facciamo una rapida esplorazione, poi riscaldiamo un attimino

l'ottica e poi metteremo sotto visione gli altri due trocker. Io di solito utilizzo quattro

trocker per questo tipo di, per l'emicolettomia destra, mi trovo alla, purtroppo in questa

sala operatoria non vi posso far vedere l'esterno, ma noi abbiamo, dopo vi farò vedere la posizione

Siamo tutti, l'equipe è tutta posta alla sinistra del paziente e il monitor naturalmente alla destra e il posizionamento dei trocar, adesso una volta che li ho posizionati ve li faccio vedere, sono tutti dei trocar messi a semiluna in modo tale da avere una visione incentrata sull'asse mesenterico superiore che sarà la nostra guida.

la signora non ha comorbidità

ha fatto naturalmente per la sua

ho fatto il buco troppo piccolo

e un po' di uncino

per la sua storia clinica

ha fatto un po' di cortisone

che ormai è sospeso da qualche giorno

però è giovane

in buone condizioni

adesso mettiamo il trocar da 12

lo stomaco è molto gonfio

non so se è dentro

però magari muovelo un attimo

perché vedi che è molto gonfio

il nostro anestesista di oggi

che lui ha ringraziato perché abbiamo fatto le cose un po' di corsa per evitare eccessivi ritardi.

Trocar da 12 e poi il trocar da 5 che mi servirà per sollevare il colon trasverso.

La signora è più tonica del previsto, mi date ancora la lama?

Mi rispondete al telefono?

Ma secondo me...

Muove un po' perché non lo vedo dentro.

O è troppo dentro?

e poi infiltrare

che prendiamo l'ultimo trocar da 5

il duodino è sgonfissimo

trocar da 10

5 si si

adesso una Giovanni

ecco questa è la nostra posizione

dei trocar vedete come

uno lungo la linea

più o meno dell'ombelico

che è il mio accesso per l'ottica

la mia mano destra

poco al di sopra

un 5 e naturalmente

il sovra pubblico che può essere un trocar

avevo appunto un porte, adesso vi faccio vedere, ok, mi da ad asciugare l'ottica, ok, c'è

qualcosa che non va nella insufflazione dei gas, perché stiamo perdendo tutta questa

cedra, perché c'è un trocar aperto, adesso questo me lo metti qui però, se no non insuffla

sufficiente, ok, no non soffra, passa sotto, passa sotto, ecco sempre gonfio, allora adesso

Ecco, l'archetto andrebbe basculato un po' posteriormente, se no non riusciamo, andiamo sul trasverso, poi mi servirebbe la paziente un pochino disposta a testa in su, e una pinza anche a me, e girata verso di me.

Come vedete il caso è molto semplice, adesso non esageriamo, scusate ma ci avevano spento tutte le luci.

caso è molto semplice perché

la paziente è molto magra, vedete come si vede benissimo

l'asse mesenterico superiore

sarà un po' problematico in questi casi

ok un pochino ancora di più a testa e su, ok adesso gira attraverso di me ma

neanche tanto

vabbè allora basta, guarda perché le ansie intestinali sono andate già via tutte

l'unico problema di questi, no no all'uncino

in questi casi così banali

da un punto di vista anatomico è riusciva a tenere integro il mesocolon, perché a volte sono così magre che risulta essere poi difficoltoso.

No, lo devo mettere, ah sì scusate, si l'ultra vision, attaccatelo che poi lo mettiamo, ok, quindi vedete ha tanti piccoli linfonodini, però è vero anche che ha avuto questa sindrome paraneoplastica che magari le ha potuto dare veramente una qualche reazione, poi è molto magra, mi sembra tutti i linfonodi sinceramente piuttosto innocui.

Allora andiamo lungo l'asse della vena mesenterica superiore, ok, adesso scusate che metto un attimo l'ultra vision che così miglioriamo anche l'abbattimento dei fumi, ok, allora fammi vedere, io direi che lo possiamo mettere qui,

L'ultra vision deve essere naturalmente messo nella posizione in cui va messo in prossimità di dove ci sono i fumi, direi che funziona molto bene secondo me soprattutto con il particolato generato dagli energy device, anche col fumo.

Vedete come si segue l'asse mesenterico, vedete come effettivamente il sistema tende ad abbassare completamente i fumi all'interno del campo operatorio e quindi è come se non abbiamo aperto se non sbaglio nulla come trocar, quindi secondo me è molto efficace.

l'elemento chiave è di posizionare effettivamente il vostro elettrodo, se vogliamo, in prossimità di dove state lavorando.

Allora, cerchiamo di tirare un pochino più su qua, aspetta, facciamo così, tenga un attimo,

perché vi sistemo un secondo, non perfettamente, potete notare come anche con i limiti naturalmente dello streaming

La visione che abbiamo è veramente molto buona, io credo che il 4K abbia proprio in questi interventi estremamente anatomici, serve moltissimo perché ci permette di vedere tutti i piani embrionali che noi dobbiamo andare a seguire durante la dissezione e permettere di distinguerli, quindi secondo me da questo punto di vista è estremamente buono.

La cosa interessante è che se adesso la dottoressa Cassinotti che mi aiuta oggi mette su la visione a infrarossi, voi noterete che questa è la visione near infrared, non è cambiato praticamente nulla,

cioè forse se volete un lieve cambiamento nei colori inizialmente e questo è il grosso beneficio perché noi possiamo lavorare in near infrared light praticamente con la stessa identica qualità in cui noi lavoriamo con la luce standard.

Quindi secondo me questo è veramente un beneficio assolutamente impagabile, credo che sarà il futuro praticamente di tutte le apparecchiature che utilizzano la fluorescenza, perché il chirurgo non vuol compromettere la visione che abbiamo normalmente.

Ok? Allora vedete come qui si intravedono subito, questa è la vena idrocolica che entra nella vena mesenterica superiore, si intravede anche l'arteria idrocolica in questa sede, qui dietro c'è il duodeno naturalmente.

adesso però preferisco andare

prima di legarli

a me piace, preferisco andare un attimino

più in su, non capisco perché

l'aumento

rompe le scatole

un pochino più così

adesso la questione è proprio quello che vi dicevo

è quello di trovare l'escissione

del mesocolon che

non ha, come sapete molto bene, non ha niente a che vedere

con la legatura

la legatura all'origine dei vasi

io posso fare una legatura all'origine dei vasi

bellissima ma non fa una buona escisione completa del mesocolon e perché il mesocolon va dissecato

sui piani anatomici. Adesso possiamo tornare alla visione normale, così non abbiamo neanche quel

riverbero verde. Ok, adesso cerchiamo di andare a recuperare il sottilissimo mesocolon. La prima

fase la faccio sempre con l'uncino perché mi impedisce di avere eventuali fusioni dei tessuti

utilizzando gli energy device che sicuramente sono molto utili ma a volte perdonano troppo

e non permettono di identificare i vari piani anatomici.

Fatto un attimo giù Elisa, mettimi orizzontale.

Finisco di fare questo, questi sono tutti i vasi linfatici, qua inizia il duodeno.

Apo un pochino qui per trovarmi un pochino meglio il piano del mesocolon.

il piano è questo, questa è la continuazione

dell'arteria idrocolica

la vedete qui, se stiamo un po' più orizzontali

preferisco, orizzontale

non è orizzontale così

no, l'altra parte

vedete come qua

è il piano che va su, il duodeno è qui

questo però me ne disinteressa

in realtà in questo momento, lo faremo dopo

probabilmente questa è una condizione

anatomica in cui c'è l'arteria

idrocolica, l'arteria mesenterica

superiore è qua

e c'è l'arteria idrocolica che passa al davanti dell'avena mesenterica, questo sicuramente ci

agevola perché quando passa posteriormente ovvio che andare anche all'origine dell'arteria può

essere complesso, in realtà io credo che sia più che sufficiente la legatura all'origine dell'avena

e non necessariamente esporre anche l'arteria mesenterica superiore, secondo me questo è un

di più e tra l'altro ripeto come vi ho detto non credo che questo determini

una niente a che vedere la legatura alla origine con la cme ripeto si può

fare una bellissima legatura all'origine e poi lasciarsi per strada un po di meso

colon soprattutto ovviamente a livello del tronco di end

questa è la vena allora se riusciamo prima di andare a legare a trovarci un

un pochino meglio la strada anche qui, vedete qua un po' di linfonodi che, ripeto, hanno

un aspetto totalmente innocente, ma che comunque porteremo via, proseguiamo qui, poi andremo

alla ricerca poi successivamente del tronco di L e valutare la sua composizione, sapete

che lì c'è una variabilità anatomica notevolissima, anche qua ci sia un po' di, ah no, ok, perfetto,

c'è un po' di emossasi anche qua

ho preso prima un po' di limfonodo

si è messo a sanguinare

va bene

allora io direi che per poter mettere bene il piano

devo per forza liberarmi un pochino qua ancora

liberiamo un attimino l'arteria

poi le leghiamo così

ho giusto un passafili per fare un po' di spazio per l'emolock

e poi lo ritireremo su

poi mi da l'emolock quella viola

non abbiamo problemi

e qui non abbiamo problemi

perfetto, l'emolock

un'altra, la vena

di norma la leggo sempre prima sopra

così da evitare che mi si gonfi

nel frattempo e poi sotto

un'altra emolock

così siamo più tranquilli

e poi adesso ribalterò e incomincerò

la vera e propria dissezione del mesocolon

che poi mi agevolerà

poi più sopra quando andrò verso il tronco

di L forbici

non mi dia conti sulla mia

Allora adesso mi dà il Thunderbit, vedete il margine inferiore del pancreas compare di sotto, attenzione con il Nemo Lock perché se si toccano con l'Energy Device ad ultrasuoni tendono a esplodere di fatto.

E adesso qui, che in questa paziente non è così proprio banale, perché nonostante le piccole dimensioni e la magrezza, ovviamente noi potremmo andare a interrompere il mesoconon.

allora qua veramente bisogna

non farsi prendere dalla

semplicità del caso ma piano piano

andare a sollevare

e dissecare

i piani anatomici

altrimenti fate un buco

sicuramente nel mesocolo

qui naturalmente diventa un po' più semplice

devo aprire un po' qua

non mi fa affatto l'azione

lo farò solo in parte

questa fase poi ritornerò dopo a farla

perché devo tornare

poi sui vasi

trovo che se la faccio troppo il rischio è quello di accidentalmente andare a

danneggiare qualche vaso venoso vedete come direi che l'anatomia qui è quasi da

libero non grazie a me ma grazie alla paziente

all'identità ok ecco qui adesso diventerà non semplicissimo perché

appunto la magrezza qui non gioca a nostro favore

allora vediamo di prendere il colon non andare troppo lateralmente perché non

non ci serve, ecco questo linfonodo qua forse di quelli che abbiamo visto è quello un pochino

più, però anche lì sembra morbido, sembra tutto reattivo, ok? Allora adesso io faccio

sollevare bene il colon trasverso, mi riprendo il mio mesocolon e cerco di esciderlo completamente

dal piano retroperitoneale, vedete qui la testa del pancreas, adesso devo escidere anche

anche questa parte qui, quindi va sollevata così, magari aiutandomi con la mia mano sinistra,

sempre facendo prese piccole perché è talmente petite, e progredendo un po' più vicino,

progredendo piano piano, cercando fra un po' di, dovrò separarmi, quello che è il meso

duodeno, che a un certo punto lo andremo a ritrovare, dal meso colon. Diciamo che in

In pazienti di questo tipo l'unica cosa che può effettivamente capitare è di andare durante questa fase

a legarsi l'arteria destra, la vena scusate, colica destra superiore che origina dal tronco di L,

andarsela a coagulare senza riuscire da neanche vedere.

Però credo che in realtà siamo qua, vediamo, perché questa mi sembra che potrebbe essere effettivamente

il tronco di L con una pancreatica anteriore, vediamo, forse sì perché lo intravedo direi,

allora devo fare una cosa, spostare questo un po' più in su e farmi prendere qui dalla

mia dottoressa Chiappetta che è la nostra specializzanda, vedete che probabilmente questo

è il tronco di L, lo vedete qui la vena mesenterica superiore, questo sembra essere, vediamo

perché non lo so, ma va dentro sicuramente il tonco di L nell'avena mesenterica, credo che il piano corretto in realtà sia più questo, questa è l'avena media sicuramente, devo capire se questo qui è quello che è successo, che probabilmente ho accidentalmente interrotto in questo punto il mesocolon,

può capire, perché a me sembra qua in realtà

bene, ma comunque

questi io me li porto via

insieme al mio pezzo, perché se ho fatto

un errore l'ho fatto qui

questo credo che sia il tronco di Enle

qui, è un po' più

posteriore, quindi

questo vuol dire che deve rimanere

a carico del mio

mesocolon

destro, e lo porteremo

via, ok, vedete che

qui sicuramente, qui c'è il pancreas

sicuramente il tronco di Enle è qui

andiamo a vedere se riusciamo

perché è molto posteriore

al pancreas

questa va al pancreas sicuramente

andiamo un po' più in su

vediamo, ok

prendo un attimo l'aspiratore che mi toglie un po' di lucidità

magari mi preparo un meroce

e così

lo uso

non aspira tantissimo

no, la mia impressione

no, forse è tutto ok

ma non so, mi sembra di sì

allora facciamo che facciamo

un po' di dissezione ancora mediale

Elisa guardami per piacere

mi da ancora il mio

credo di dover separare ancora

un po' il pancreas perché

sono stato un po' parco in questa fase

devo probabilmente

abbassarlo un po' se no non riesco a vederlo

si è il duodeno

del pancreas

un po' più vicino

importante fare sempre

pianino perché poi dei piccoli

sanguinamenti che si controllano senza problemi, però vi impediscono di avere una corretta

visione, tanto qua se si fa piano di solito si guadagna tempo, piano piano, separiamo

il foglietto embrionale retro peritoneale dal foglietto intraperitoneale, ovvero dal

meso del colon, cerchiamo di andare a vedere se riusciamo, eccoli qua, che sono qua, devo

che drena di solito nel tronco di L, quindi la possiamo anche utilizzare come guida, vedete

come, eccola qua, qua dobbiamo cercare di evitare di legare i gastroepiploici, che non

non ha un significato soprattutto in questo paziente, il problema è che la variabilità

anatomica, voi sapete bene che in questi distretti è elevatissima, abbiamo fatto dei

begli studi in stampa tridimensionale con l'aiuto del professor Pietrabissa e il suo

laboratorio, ci ha dato veramente dei modelli stupendi di riproduzione dell'asse vascolare

3D in stampa del paziente, totalmente sovrapponibili a quelli identici, a quelli che poi abbiamo

riscontrato durante la dissezione, quindi direi non l'abbiamo fatto in questo caso perché

adesso siamo tutti troppo impegnati a fare altre cose, ma sicuramente hanno una loro

utilità, adesso dovremmo pulire un po' l'ottica perché si è un po' sporcata, guardate che

questo se non sta attaccato perde CO2, ma dovete metterlo bene perché sennò perde

CO2, mi aiutate? Deve fare il blu sennò vuol dire che sta perdendo un po' di CO2, ok,

perfetto, allora si stava delineando molto bene l'asse vascolare a livello del tronco

di L, vedete tutto questo attualmente tutto appartiene al pancreas, ok, tiriamo giù qui

questo non appartiene a noi andiamo qui probabilmente questa qua

vediamo se riusciamo a identificare allora potrebbe essere che questa visto

che entra qua proprio nel tronco di elle è la gastroepiploica e questa è la

nostra colica destra superiore adesso però andiamo a valutare

probabilmente qui veramente le variazioni anatomiche sono veramente

veramente elevatissime, quindi è veramente ideale poter avere una ricostruzione pre-operatoria

dell'anatomia in modo tale da poi averne un riscontro.

Vedete come questo, adesso non so se sullo streaming è uguale, ma veramente con la tecnologia 4K

noi abbiamo veramente una capacità di discriminare anche i singoli piani, minimi piani anatomici

che si aprono e separare il retroperitoneo dal preperitoneo.

Benissimo, stiamo ancora staccando la testa del pancreas, io credo proprio che questa sia la nostra anatomia,

vedete come qui c'è il tronco di Henle che direi che è relativamente corto

e probabilmente questa, vorrei soltanto essere sicuro di vedere un attimino meglio la colica destra superiore

perché di solito la si vede che va molto bene nel meso del colon destro

adesso lo cerchiamo di dissecare perché non vorrei che invece fosse questa la gastroepiploica

è un po' troppo presto per dirlo, ritorniamo a riprendere il duodeno, no questa va secondo me, questa qua dietro è la nostra vena che va al colon e questa invece secondo me non appartiene al colon ma appartiene al meso duodeno,

perché vedete che se io faccio così, non solo faccio sanguinare, ma stacco i due mesi

delicatamente, cioè il meso del colon destro dal meso del duodeno, ok?

E qui dietro probabilmente vedo anche una pulsazione che è probabilmente l'arteria,

mentre invece l'avena potrebbe essere questa.

Adesso però facciamo...

Se abbiamo dei dubbi, riscorrente questo è il tronco di Henle, si vede abbastanza chiaramente,

un pelo di emostase qui, possiamo mettere il meloce dentro un attimino che così asciuga

un pelino, questo è un tampone che uso da anni ormai, è un tampone nasale che usano

gli otorini per le pistassi, non ha potere emostatico ma ha potere di assorbire molto

bene i liquidi, quindi è morbido all'inizio un pochino più duro ma poi si ammorbidisce,

permette di assorbire molto bene i liquidi, cerchiamo di venirne a capo un attimino meglio

su questa anatomia, mi aspetto naturalmente, perché io mi aspetto un meso del colon molto

sottile come tutto il resto, il meso del duodeno di solito è un pochino più importante, non

vorrei accidentamente, in questi fasi in cui non ho la certezza assoluta, quello che faccio

cioè di solito prendere, fare quello che molti chirurghi, di cui molti chirurghi partono,

cioè fare un po' di dissezione coloepiploica, non capisco perché c'è questa aderenza,

ah no, no, è semplicemente lungo, ok, tiro su un po' l'omento, verrà buono dopo, ok,

faccio un po' di dissezione coloepiploica, così la togliermi magari e visualizzavo un pochino meglio anche da sopra, ok,

Allora mi dà un attimo il tandem, eccoci qua, apriamo un po', l'omento dipende dallo

stadio del tumore, questo è uno stumore molto iniziale, quindi io di solito non lo asporto

nella parte destra dell'omento, se è un tumore più avanzato e quando entro mi trovo

l'omento che poggia sul tumore, io di solito almeno la porzione più distale, cioè prossimale

scusate, la asporto insieme al pezzo, adesso qua mi serve soltanto aprire il gastrocolico

per andare a vedere, dichiarirmi un pochino meglio l'anatomia, soprattutto a livello

duodenale, ok, questo mi sembra che si sia aperto, abbiamo il colon un po' disteso, ma

ci previene un po' la visione, adesso sto praticamente spostandomi il meso, no no no,

lo dovete mettere dentro, grazie, ok, il meso del duodeno è qua dietro, per essere così

magro è un momento molto importante, aspetta, aspetta, no, non si gira, si screccia solo

le balle, ok, allora fammi staccare un pochino qua che tanto poi ci serveva anche dopo, visto

che siamo qui, fammi fare un po' di emossesi qui, vado a sanguinare io, ok, ok, e adesso

Adesso torniamo dopo questo giù, ok, infatti usciva un po' di fumo, però se c'è fumo

va bene il sistema, ma siamo lontani, ok, allora ritorniamo giù, vediamo se questo

ci ha dato qualche miglioria, allora questo è il mesocolon, d'accordo, laviamo un attimino

l'ottica così vediamo bene, qui è importante riuscire a vedere bene perché altrimenti

ci troviamo un po' in difficoltà

ok

vede come per adesso

il mesocolon l'abbiamo tenuto

integro, perché questo è integro

questo è tutto perfettamente

integro, adesso dobbiamo

andare a fare

la dissezione a questo livello

secondo me un po' abbiamo migliorato, perché vedete che questo

adesso guardando, prima

l'altro problema che avevamo è che a volte le robe

che si fanno andare molto vicino, ogni tanto

bisogna sempre tornare indietro

e riassettarsi un attimino per vedere che cosa stavamo guardando,

vedete che qua adesso è tutto molto più chiaro, mesocolon, duodeno, pancreas con i suoi vasi,

il tronco di L, ma questo è sicuramente qualcosa che non va al meso del colon, va al duodeno.

Allora adesso che è molto più chiaro, io posso anche andarmi a cercare,

d'accordo? là il ramo destro della colica media che dovrei trovarmi qua mi sembra

addirittura di vederlo qui da qualche parte perché questa sembrasse la colica

media e il ramo destro io me lo aspetto qui no e lì e lì e lì esatto eccolo qua

che andrò a legare poi mi porto naturalmente verso il mio colon perché

non devo certo fare qualcosa di super allargato vorrei continuare prima di qua

a cercare di separarmi, vedete qui i foglietti poi diventano difficili, questo appartiene tutto

al colon, questo appartiene tutto al duodeno, piano piano ci facciamo la dissezione e questo

appartiene al duodeno, questo appartiene al duodeno, questo ci pensiamo dopo, vado un po' più indietro

a questo punto secondo me la nostra vena, questa è tutta roba che va al duodeno, secondo me la

nostra vena è questa qua, che però allora a questo punto vuol dire che entra direttamente,

non entra proprio, o all'inizio proprio del tronco di L o entra direttamente nella vena

mesenterica superiore, fammi soltanto essere un pochino più tranquillo,

torniamo qui, no mi stai tirando male questo vedi, mi stai tirando molto su invece che in alto,

che è la vena che va al colon e che andremo a legare e qua il ramo destro della codica media

che andremo a legare. Facciamo un po' di emostasi qui e facciamo un po' di dissezione

qua sotto, però vedi che mi va anche un po' di là, quindi io preferirei, se devo essere

anche di là, quindi a questo non mi interessa interromperlo, mi dà l'emolock, ah si beh se

ciò possa finire le apre un pelino, poi facciamo anche il ramo destro, già che ci siamo i

dall'uncino un attimo poi dopo, cioè prima taglio e poi mi rilascio. Quando si fa la

CME poi è interessante sempre anche l'analisi del pezzo, un po' come la TME, il pezzo deve

risultare non un triangolo ma deve risultare un parallelepiped, una sorta di trapezio,

ok, gli all'uncino che facciamo un po' meglio questa parte qua, perché è la parte dove

dove di solito c'è il rischio di avere un po' di errore nell'escissione del mesocolone,

è proprio qua, perché si tende fisiologicamente ad andare un pochino più.

Non ho i piedali, ok, scusate ma non ho i piedali, se qualcuno mi li dà,

facciamo così, stacchiamo un attimino qualche cosa,

ho fatto io un errore stupido, un po' sciocco, perché mi avvisate sempre di tutto,

non mi avete avvisato di questo

no, mi dà l'aspiratore che puliamo un attimo

e lì dovrei metterci una crippina

perché questa mi sangra

ho fatto di tutto per tenerla

posso anche regarla, non succede niente

perché va a... però

nel ruolo è sciocco

allora, fammi vedere un attimo

la cosa migliore in queste situazioni

è prima di tutto

togliersi dalle scatole qualsiasi cosa

poi, vediamo un attimo il bipolare

un secondo

il bipolare non mi serve per

vuole soltanto

andare a fermare

lievemente

questo sanguinamento

se ci riesco

dalla boccuccia

è questo?

no?

me lo date

grazie

ma io cado

se lo faccio con quello

un attimino

Elisa

guarda per piacere qui

non guardare da nessun'altra parte

ok

ho preso troppo

ok

adesso mi preparo

un'emoloc

prima mi da l'aspiratore

poi mi da

un'altra pinza

prima un'altra pinza

prima e poi l'emoloc

ma vedo bene

la boccuccia è qui

ok

Ok, mi dà l'Hemlock sulla sinistra, vediamo, non so se l'ho chiusa tutta o meno, è successo, pace.

Allora mi dà un attimo, lo vediamo dopo, aspirare un attimo, ritorniamo lì ad onde, ok, sta bene di qua.

Allora torniamo qui, andiamo a farci il ramo destro, c'è il passafili, io di più, io vorrei se vedessi un po' chi pelino meglio,

e addirittura andare a questo punto, visto che ho fatto questa stupidaggine, fare questa cosa qua, ok, e monocca, un'altra, e poi usando i monconi dei miei vasi vado ad aprire le pagine del libro,

credo che la definizione migliore

di escissione completare il mesocolone

è quella che viene data

quando si descrive proprio come aprire

le pagine di un libro

che non è mia ma è stata messa

pubblicata da

Stefan Benz

e adesso qui

è tutto più semplice

questa è la nostra esecuzione

andiamo qui

adesso ci portiamo

verso il colon transverso

che adesso andrò a sezionare

adesso finiamo di abbassare

il posteriore

sarà ideale

forse se mi abbassate un po' il volume

la conferenza dal microfono

pronto mi sentite?

si

io vi sento bene

scusate ma abbiamo un problema

perché io non sono in

vi spiego non solo in diretta vi sto guardando e sentendo tramite lo streaming e quindi c'è un

ritardo di un po di secondi ok va bene nessun problema adesso abbassiamo ancora il meso duodeno

che niente a che vedere col meso colon e ci troviamo qui tornando indietro vediamo bene

bene il tronco di L, qui tende un po' a ripiegarsi, adesso sezioniamo in questa fase il colon

trasverso, così poi mi agevola nella sezione della flessura epatica, eccoci qua, ho fatto

un sanguinario qua qualcosa, niente di male, ma mi hai abbassato il volume completamente

Ok, se mi dà la carica, vedete come si mette la carica tra il meso del colon trasverso e il meso del duodeno,

e con la carica 60 blu, parleremo magari dopo del motivo per cui...

perché danno una maggiore stabilità della punta e quindi mi riducono, qua mi può dare

le forbici, nessuno che se ne accorge, benissimo, a posto, scusate che è uscito il troc, mi

da le forbici che taglio questo pezzettino e poi puliamo un attimino l'ottica, tagliamo

Vediamo questo pezzo, vedete come l'anatomia come avevamo descritto è giusta perché questo naturalmente non appartiene al colon ma appartiene al duodeno, qui avete il pancreas e adesso laviamo un attimino l'ottica, prendiamo la pinza, finisco di fare la flessura epatica perché tanto ormai è quasi completamente fatta e avendo tagliato il colon trasverso questo è molto agevolato.

Posso lussare il colon in questa sede, la dottoressa mi tiene separato il meso del colon e la colecisti e adesso andiamo tranquillamente in questo piano che è quasi a vascolare, a sezionare e a mobilizzare la flessura.

e analizzare la pressura

per me è un certo punto

ok vai di qui

e andiamo verso l'invio

e andiamo verso l'invio

finivo l'ultima parte della mobilizzazione da sotto

però è un caso molto agevole

quindi la signora si mobilizza molto bene

da sopra, da cieco

adesso mi prego che ti faccio

il senso del video

allora adesso

prendimi questa, fammi fermare questo

sanguinamento che ho fatto io

ok, per quanto ha sverso qui

ok, tiriamo qui in basso

ok, ok

ci portiamo qui, finiamo la dissezione

ho il mero c'è in giro

me lo dai che faccio un po' di asciugatura

mi serve per tutti i cosi

intanto non per un po' sedia

per sinistra

mi serve per fare un po' di

blunt dissection

in questa fase

devo dire che

saranno poi

vieni giù

grazie

e mi preparo l'attaccante

e poi andiamo

sull'ultima ansa

nitamente

qua ce n'è un altro

un po' più verticale, ok, non aveva preso dentro niente, andiamo un pochino più sotto,

aspettiamo i soliti 15 secondi, poi azioniamo, vedete come sta perfettamente immobile la

punta del mio strumento, grazie, allora adesso tu cosa stai tenendo, il trasverso?

Lascialo un attimo, ok, vieni qua, tieni l'appendice, ok, il Thunderbit, poi mi serve un'altra

la carica blu poi per l'anastomosi, i gonadici che stavano venendo su, è piccolo no?

No, allora niente, tireremo fuori subito il pezzo visto che abbiamo già dentro la pollo

che ci permette di avere una protezione di parete, se i tumori sono più grossi io faccio

sempre una doppia protezione, cioè metto il pezzo nel sacchetto e il protettore di

parete perché tendenzialmente cerchiamo sempre di fare tagli sempre più piccoli,

lascia la tua pinza, e anche per tumori fin troppo grossi allora per evitare di schiacciarli,

in questo caso in realtà il tumore è di piccole dimensioni quindi facciamo così, adesso puliamo,

facciamo così ho già il protettore di parete perché l'abbiamo messo fin dall'inizio quindi

Quindi, ok, adesso tiriamo subito fuori il pezzo, ok, se mi fai inquadri fuori.

Mi spegnete un attimino la CO2?

Sì certo, lo devo prendere naturalmente, se no poi faremo la nostra mosi dopo.

Spegniamo la CO2, mi date ad aspirare la CO2, grazie.

Mi mette un bel telo verde se ci fosse, un telino.

Spivo un attimo la CO2 che così non la facciamo uscire di botto.

dai trocker

metti un po' fuoco

si un paio di guanti proper merch

mi mette qualche lino grazie

mettiamo fuori il pezzo

adesso se mi da un cocker

facciamo vedere un attimino

il mesocolon

vedete che è la forma

del mesocolon qui abbiamo

i vasi colici destri

e l'iliocolico vedete come

questo è il colon

ok forse qui

dove ho fatto un po' di sanguinamento

Ho fatto tipo un mezzo centimetro di errore, però il meso è completamente integro sul piano, ha una forma di fatto, se questa è la flessura, vedete qui effettivamente ho fatto un distacco di qualche centimetro, ha una forma di tipo trapezio ideale e nonostante la magrezza della signora l'abbiamo tenuto integro, quindi è un buon mesocolon.

quei linfonodi che vediamo effettivamente poi sono tutti morbidissimi sinceramente ne ha parecchi va

bene vedremo poi e il tumore è qui e oddio proprio piccolo piccolo è un po' umbilicato

e affiora la parete proprio piccolo piccolo non lo è mi cambio i guanti adesso entriamo dentro

mettiamo la pollo e gli facciamo il premo facciamo l'anastomosi vediamo se il colon

trasverso viene a sufficienza. Adesso rientriamo e spesso in questa fase tolgo la rota. Aspetta Eli,

aspetta Eli scusa. Ok. Riaccendiamo la CO2, grazie. L'anastomosi è una latero-laterale con la carica

60, una carica blu, io uso tutto blu, raramente uso una carica bianca. Adesso vediamo solo proprio

proprio negli iliei particolarmente fragili e sottili.

Vediamo intanto il colon trasverso,

credo che venga bene perché era molto ridondante

e quindi non ci sono problemi.

Volevo dare un'occhiata prima di farlo,

se torni un po' indietro con anche l'ottica,

che secondo me sei troppo dente.

Dare un'occhiata ai vasi,

la vena mesenterica.

Ok, sì, ci da un'altra pinza al volo?

Tieni così, grazie.

Sì, possiamo far preparare anche un po' di verde d'indocianina, così guardiamo, perfetto.

Allora, sì, il 2 del pankastan deve spostarsi un pochino verso il mediale, copriva in parte,

dov'è il merocel? Il merocel non c'è più, il merocel non c'è più, qua sotto, qua sotto, eccolo qua.

qua, allora controllo sempre i vasi sulla mesenterica perché poi dopo viene coperto

tutto dalla anastomosi e quindi non si vedrà più nulla, quindi questo è lo stamp della

idiocolica, dell'arteria, dell'avena, questi sono tutti i vasi pancreatici, il tronco di

Enle qui, questo è il vaso che avevo fatto sanguinare che forse vedo che è abbastanza

Pienotto qui, quindi forse ancora, ma non ci giurerei, il tronco di L, e qui c'è l'avena

che abbiamo poi legato qua sopra. Allora adesso facciamo così, questo qua che ha già dimostrato

di voler a tutti i costi finire dove non deve, lo tiriamo via, poi prendiamo l'idio.

Ecco scusa, approfitto di questo momento

Sì, dimmi dimmi

Per farti una domanda

anche considera che

non ho parlato, scusa, sono Marco Freschi

Sì, ciao

Dimmie

Avendo una limitazione di questo ritardo

terribile per cui

io ti parlo

e sento che parlo

a te dopo 4 secondi

volevo chiederti

la prova del verde la fai sempre?

allora ti dico

nel colon di destra

sinceramente non è la routine

perché?

perché nel colon di destra

sinceramente

se si schemizza qualcosa

nella maggior parte dei casi

è l'ilio terminale

perché hai fatto

una sezione del meso

che magari non è perfettamente

verticale, allora a volte

mi è capitato di avere un po' di ischemia qui

ma l'ilio terminale

si ischemizza, si vede molto bene

quando si ischemizza, nel senso

anche senza prova del verde, quindi

rimesse chi hai tutta la possibilità

sul colon trasverso sinceramente non mi è

mai capitato di avere un'ischemia

a carico del colon trasverso

devi tirarmela un po' più su

allora

quindi lo faccio rutinariamente in tutti

gli altri interventi

devo essere sincero qui no

adesso lo facciamo così

è giusto per farvi vedere come si apprezza

adesso col nuovo sistema

quando volete possiamo fare

CC di verde d'indocianina

endovena

è giusto per farvi vedere come si apprezza col nuovo sistema

adesso siamo in modalità ICG

quindi siamo 4K

non è cambiato praticamente in termini di colorazione

e vedrete che la colorazione

poi del verde, la fluorescenza

arriverà

alla stessa

in sovrapposizione

dell'immagine, poi naturalmente

sapete che questo nuovo sistema ha la possibilità

di passare in monocromatico o dare

anche una valutazione dell'intensità

che passeremo, adesso abbiamo

fatto il verde, però

per rispondere alla tua domanda, io sinceramente sul colon

destro proprio rutinariamente no

potrei farlo proprio nei pazienti

che sono un po' cardiopatici

che hanno qualche problema, ma sinceramente

questa è purtroppo

una ragazza giovane

che non ha nessun tipo di comobilità, credo che non sia fondamentale.

Adesso l'anestesista l'ha fatto, ecco che arriva, vedete come possiamo passare anche in monocromatica

che vuol dire solo modalità ICG e anche intensity map che è una modalità che cerca di fare

una qualitazione quantitativa del verde, quando è presente questo colorito verde giallastro

è un'elevata intensità, quando passiamo ad avere un colorito blu vuol dire una bassa

intensità, è naturalmente ancora qualcosa che non ha un'attività, una validità perché

è ancora una valutazione non quantitativa, diciamo così soggettiva, ma direi che è

un primo passo avanti nella quantificazione del verde. Allora adesso siccome però questa

Questa ragazza qua ha fatto il cortisone, toglimi il verde, se mi dà il fibro, cosa che di solito non faccio, affondo i monconi dell'ilio e del colon, probabilmente un eccesso di zelo, ma la signora ha fatto il cortisone per la sindrome paraneoplastica e così se riesco a dare un'extra sicurezza.

scusami Elisa so che non siamo messi proprio bene bene bene dal punto di

vista col feed block ci si mette un attimo si tratta proprio di tre punti che male

non le fanno ok vieni un po' dentro la registrazione possiamo cambiare la

che sembra un po' più difficile questione di disposizione questo ce l'hai davanti

ce l'hai davanti a te il colon tende ad andare di là ma questo è ridondante quindi dovremmo avere

forbici si poi facciamo una cosa che mettiamo giriamo la paziente tenga mi da un altro fiblo

ma ferma ok aia che c'è il mio dito mi da una pinza per adesso ok se potessi non essere tutto

tutto a testa in giù, sarebbe anche un pelino meglio, ma andiamo a spostare questa roba qua, senza prendere i vasi,

forbici, sì, aspetta un attimo che ci mettiamo giusto, poi vediamo come è girata, perché è ancora un po' girata verso destra,

ecco, grazie, ok, questo è il contrasverso, lo prendiamo, lo porti di qui, vedrai che

tanto adesso quando apriamo, ancora le mie dita, aspetta a schiacciare, un'altra pinza

a me, vediamo l'ansa come si è disposta, poi mi farà anche i due filblocchi, con l'interrotomia

qui così magari si svuota un po' di gas, se tu me la tieni così, vedi che è esatto,

uncino

vieni qua fammi vedere la fine

dietro indietro indietro

anastomosi intracorporea

o destracorporea

anche se vediamo che cosa fai

ma è una scelta

di abitudine

una scelta

quali sono le tue osservazioni

sulla tua esperienza

allora io devo dire che

aspiriamo un po'

Allora, io devo dire che ho fatto tutto il percorso, nel senso che ho fatto i primi colon della mia esperienza cutico-anastomosi extracorporea, per mille motivi, perché non mi sentivo da la suturatrice, non mi sentivo confidente nel fare l'anastomia extracorporea,

avevo ancora

un capo sopra di me

che pretendeva le anastomosi

fatte manuali

in doppio strato

guardi che c'è dentro, una graffettina

me la toglie?

che sennò la lama va dentro

e

di mezzo

e devo dire che facevamo sempre

la mini laparotomia mediana

sopra sotto umbilicale

poi ho

si è andata via

progressivamente questa volta faccio il contrario

perché mi sembra più sporco

il coso, poi ho incominciato

a farla intracorporea

e devo dire che

non tenerei mai più

indietro, nel senso

che il motivo è

legato al fatto che mi ha tolto

tutte le problematiche

che avevo avuto, che avevo

quando facevo

quando facevo l'extracorporea

ovvero la paura

che mi si torcesse l'ultima ansia

la trazione

sul meso

non scorre bene

non sono abituato

metto sempre questa parte

perché esce meno sporca ma questa volta qua

scorre molto meglio

fin troppo lungo

va bene

e quindi ho iniziato a farla così

e devo dire che

non

non sono molto contento, c'è adesso anche qualche evidenza di letteratura un pochino

più robusta rispetto a quando in realtà sinceramente ho iniziato a farla, ma la cosa

che mi conforta è in realtà che credo che sia un percorso che quasi tutti i chirurghi

hanno fatto

cioè sono passati

dall'extracorporea all'intracorporea

e nessuno tornerebbe mai indietro

sinceramente

poi diciamo così

proprio la trazione sui mesi

è molto più bassa

dopo un minimo

di diciamo così di learning curve

che credo che duri non più di

20 casi

questa parte qui è sinceramente

molto banale

chiudo le elettrotomie col doppio strato

col filo autobolcante adesso

prima lo facevo col vicryl

e uso queste strutturatrici

proprio per questo

perché adesso lo vedete

io quando aziono

la mia punta sarà perfettamente ferma

quando usavo quelle meccaniche

cioè quelle che devo usare manuale

la mia punta si muoveva moltissimo

ce l'ha il tabo tra più brillare

e questo allargava

di almeno un centimetro e mezzo

ho qualche filmato molto bello

della mia interotomia

che adesso di fatto

rimane di un centimetro e due di solito

quindi molto piccola, molto rapida

da chiudere

l'altro elemento che naturalmente mi permette di

mi dovete far uscire

vabbè ragazzi non ci siamo capiti

mi lasciate uscire lo strumento

perché se no

se mi tenete lo strumento

io non ne sto più, scusate

scusate che sto perdendo il CO2

mi dovete mettere

dare il mandrino, grazie

grazie

poi mi permette di fare il fannesti

come incisione che io

diciamo così prediligo

ok, chiamalo

che io prediligo

insomma, io posso vedere adesso

le mie enterotomie, grazie

posso avere una pinza per lei

grazie

se posso permettermi abbiamo assolutamente

una convergenza di opinioni

anzi, devo essere sincero

io ho iniziato

non dico subito ma quasi a farle

intracorpore

ma proprio per allenamento

in cucina

a fare le strutture

ma

al di là di questo anche le strutturatrici

queste chiamiamole robotizzate

sono sicuramente

vantaggiose

mi aspetto che migliorino un poco

in termini di peso

perché certe volte

no no concordo con te

mi fa piacere

perché io in realtà

e questo mi rammarico un po'

non è mai particolarmente

bello dare ragione alle ditte

ma io mi sono dovuto anche

rimangiare la mia opinione

nel senso che

io sono partito pensando che questo

fosse l'ennesimo gadget

per farci spendere più soldi

in ospedale

ma in realtà

In realtà mi sono dovuto ricredere perché poi la solita cosa che dico sempre è che abbiamo una popolazione di chirurghe sempre più frequente e numerosa e effettivamente le strutturatrici meccaniche è una mano media di una donna che mediamente quando proprio ha la manona al 7.

sinceramente sono troppo grandi

sono troppo dure

e più dure sono spesso devono usare due mani

e quando usi due mani

spesso devi tirare

moltissimo e far molto movimento

e questa eterotomia

piccola che comunque può essere fonte

di un tuo lick

diventa decisamente più grande

se mi da ancora l'aspiratore

vediamo forse riesco a tenerlo dentro

io faccio sempre due strati

tutti tenendo fuori la mucosa, c'è quindi un siero muscolare o muscolo sieroso, se riesco anche un minimo

introfettente soprattutto in questa prima fase, qui c'è una mucosa molto esuberante che cerchiamo di tenere dentro.

Certamente questi fili cambiano la vita, io ho iniziato usando il monocril che piaceva tanto perché ha questa elasticità

che a me piaceva molto

perché di questa idea

di un'anastomosi un po' elastica

e comunque anche sulla sottolatrice

sono d'accordo perché figurati

io uso 6 e mezzo di guanti

ah cavolo

sì sì questi fili qua

secondo me agevolano molto

poi insomma

ne dai un paio tiri poi tengono la trazione

non hai più la problematica

su questo

e ripeto

e poi soprattutto io non ho più

veramente avuto qualche sanguinamenti dal meso che avevo avuto quando avevo fatto quando facevo

l'extracorpore perché veramente l'aspiratore che non gli ho più avuti perché qui non ti non

trazioni più niente adesso questo paziente qua sinceramente la paziente non favorevole di più

e non avremmo sicuramente la trattazione, ma quando hai a che fare con i pazienti obesi,

che hanno questi parenti molto spessi, noi vogliamo fare i tagli sempre piccoli,

i mesi comoditivi e poi a forza di tirare poi sanguinano.

In più appunto anche la questione di vedere sempre sotto visione dove sta il meso del piccolo intestino,

mi ha tolto sempre dei dubbi

quando facevamo un extra

taglio piccolo, taglio piccolo

poi non capivi più

se l'intestino era ruotato

oppure no

noi eravamo arrivati addirittura a fare

a impostare

l'anastomosi

alle due estremità

quando poi la tiravo fuori

l'intestino non era ruotato

ripeto

ecco l'unica cosa che faccio

che non proprio

Non sono proprio un fidarsi bene ma non fidarsi meglio, io l'autobloccante gli metto una trippina di block su queste, poi probabilmente non serve sinceramente.

A nodarli non mi piace perché questi qui quando si annodano tendono a rompersi, non scorrono bene per causa degli aletti, non sono f***o di nodati.

questo è un finale

assolutamente d'accordo

questi fili non si possono

e non si devono annodare

ho maturato un'esperienza

ancora nelle tap

io ho iniziato a usarle

sulle tap

ed è vero, si rompono

se li annodi

preferisco assolutamente

incavigliarli alla fine

fare un passaggio

delicato

mi sembra un'ottima

sì sì assolutamente

io faccio un doppio strato

è un motivo

in realtà che fino a un anno fa

non aveva assolutamente niente

di scientifico

nel senso che io facevo singolo strato

poi ho parlato una volta con Riccardo

Rosati

ci siamo confrontati

lui mi ha detto ma io faccio doppio strato

perché facevo monostrato

prima poi ho avuto un paio di casi

quasi, che ho rioperato, adesso faccio questo strato 1.1 e allora ho detto, mi sembra una

valenza scientifica, ho provato anch'io a fare il doppio strato, il secondo è più

diciamo così un po' cosmetico, ma secondo me, e poi in realtà abbiamo fatto questo

lavoro con il gruppo di Napoli che avevamo pubblicato su Surgi Calendoscopi e abbiamo

Abbiamo visto come effettivamente sembrerebbe che il box strato è una multicentrica, con però parecchi casi, da minor garanzia di riduzione del numero dei re interventi per questi pazienti.

quindi perché no, anche qui, è proprio un siero sieroso, mi permette poi di controllare bene anche l'angolo, perché io faccio il primo alto verso di me e poi mi allontano col primo strato, che è un po' più scomodo, ma mi permette di vedere un pochino meglio l'angolo, poi ritorno, ovviamente con l'aiuto poi dell'assistente che mi apre un pochino qui l'angolo,

lo vado a chiudere

qua si vede abbastanza bene

questo è il punto

si vedeva le monoc di sotto

e poi chiudo il meso

cosa che in realtà non facevo

poi anche lì non ho mai avuto

devo essere sincero nessun problema

soprattutto perché credo che

quando fai

una

quando fai una

CME

il buco nel meso che fai è talmente grande

grazie

è talmente grande

che se anche si si infila dentro un'ansa

non succede niente

però

qualche colleghi anche più esperti di me

invece lo fanno

ma perché no

tutto sommato

tendenzialmente

attenzionalmente

adesso lo chiudo anch'io

con un film block

quando fai la CME

fai dei buchi enormi

io credo che se qui si entra qualcosa

non succede niente

però se ti senti male non fa

e basta

in questo caso qui io non lascio

il drenaggio

assolutamente

io praticamente non lo chiudo

mai

tranne se

il passaggio

è piccolo

no che mi stai facendo chiedere la roba

tenga

si si ti sconcordo

però vabbè

mi sono fatto convincere

in realtà se guardi la letteratura

dice proprio questo

dice che

la chiusura del meso

non comporta nessun vantaggio

anzi

c'è una sentenza di review della letteratura

che dice che se chiudi il meso

ci sono più reinterventi per occlusione intestinale

adesso non so, è una review

non è un lavoro vero e proprio

sai io trovo che alla fine

il peso

della scienza deve confrontarsi

anche con la tranquillità

e l'abitudine

se uno si sente

più tranquillo

insomma è meglio dormire

un po' di più la sera

molla adesso la tua pinza un pochino

non tanto, devi semplicemente

agevolare la chiusura del messo

perfetto

Ok, ok, se volete far preparare il prossimo, vogliamo far preparare il prossimo, io qua faccio, ah bene, grazie, ok, allora fammi mettere dentro questo, no no, ok, perfetto, l'ultimo, ci mettiamo dentro questa cosa qua,

che volevo fare qui, ha fatto un piccolo

facciamo così

che così me lo tiene anche più dritto

benissimo

ecco qui no, io l'hemologo non la metto

sinceramente

tanto questo si accolla tutto

ok, forbici

qui mi fido delle alette

ecco qua, basta

adesso è finito

ecco si

rimettiamo l'aumento

sopra

proviamo qui

proviamo ad aspirare ma non aspiriamo niente

mi dà l'aspiratore un attimo

e magari un colpo

di bipolare giusto lì

che mi sembra un po'

che possa aver fatto un po' di cosa

no, niente, vuol dire che

non dobbiamo aspirare

ok, spegniamo la CO2

aspiriamo la CO2

e vi saluto

e saluto tutti, ringrazio ancora

Giorgio per l'invito

e complimenti per esserci riuscito anche

quest'anno, non so l'anno prossimo

potremmo trovare qualche cosa

per metterlo un po' in difficoltà

non so, ebola

io ti ringrazio

mi scuso con te per il contrattempo

per il punto

seguirti indifferita

praticamente nella prima parte

ma

quest'anno è stato veramente

è veramente una cosa

molto complessa, devo dire

Giorgio è riuscito comunque a risolvere delle difficoltà consiglierevoli.

Vero, vero, concordo.

Non mi associo con te all'idea di metterlo in più difficoltà perché il Covid mi basta.

Troviamo delle difficoltà tecniche più che infettive al prossimo anno.

Ti saluto e grazie mille.

grazie

complimenti a tutti e complimenti a te