N. DE MANZINI ernia iatale

Pronto? Sì pronto. Buongiorno da Roma. Buongiorno da Trieste. Ciao barbieri da Roma. Buongiorno.

Buongiorno. Di nuovo quest'anno. Cinque. Niente siete in linea con la sala operatoria con gli

esterni al momento. Bene. Se qualcuno volesse illustrare il caso. Ma lo farò io che ho il

microfono. Allora intanto buongiorno a tutti, qua siete in linea con la nostra sala operatoria

a Trieste, sala operatoria integrata, molto bella, perché ci permette di essere online

e di trasmettere in realtà semplicemente schiacciando un bottone, grazie a una tecnologia

tecnologia molto bella e molto utile nel quotidiano anche. Quindi cerchiamo oggi di farvi vedere

assieme alle mie colleghe, dottoressa Giuricini e dottoressa Giacomelle, un intervento per

una voluminosa ernia iatale. Allora vi illustro il caso, possiamo mostrare la Tc, una signora

una settantina d'anni, che presenta dispnea, affaticamento, una leggera anemia, viene studiata

una voluminosa ernia iatale, non so se la state vedendo adesso, possiamo far scorrere

un po' le immagini per piacere, qui vedete c'è una migrazione molto importante dello

lo stomaco nel mediastino, alla gastroscopia una piccola erosione responsabile dell'anemizzazione

e quindi con questa indicazione, quindi i sintomi respiratori e l'anemizzazione, dopo

aver escluso altre cause di anemia naturalmente, partiamo con l'intervento di correzione dell'ernia

in aiatale. L'idea sarà adesso di valutarla, poi in un primo tempo di ridurre l'ernia

in addome, di ressecare il sacco, di fare un'aiatoplastica con un rinforzo protesico

e di concludere l'intervento con una plastica antireflusso. Vi faccio vedere tra un attimo

la posizione dei trocar. Avrei una domanda, avete nel protocollo PH manometria in questi

In questa paziente non abbiamo fatto la piacometria perché non ha sintomi clinici di reflusso

e perché non ha esofagite alla gastroscopia.

La manometria la riteniamo comunque utile per avere un'idea sulla peristalsi esofagea.

Allora vi farei vedere, l'immagine esterna mi dà una pinza esterna,

dunque la paziente sarà messa in leggero proclive

abbiamo il primo trocar

lo mettiamo sistematicamente

10 cm sotto l'axifoide

in maniera da avere un repere costante

lo vedete qui

quindi dall'axifoide che è qui

scendiamo qui a 10 cm

e qui mettiamo il primo trocar

abbiamo fatto un primo peritoneo questa volta con un agoriveres

successivamente dei trocar 5 in epigastrio, in ipocondrio destro, in parombelicale sinistra

e in ipocondrio sinistro. Questo qui è l'unico trocar più grosso perché è quello attraverso

il quale passeremo i fili e la rete. Possiamo passare all'immagine interna, due pinze e

e poi una pinza lunga qui sotto, andiamo a sollevare il lobo sinistro del fegato, ci

arriviamo e piazziamo il nostro aspiratore, il nostro divaricatore, ecco, bene, piazzatelo

bene ragazze, ok, perfetto, solleviamo un po' meglio, tieni questa, va bene, ecco,

prima cosa abbiamo cercato di esporre bene, di sollevare bene il lobo sinistro, mettiamo

la paziente un leggermente più proclive per cortesia, antitrandelenburg, scusate dobbiamo

cambiare i gas perché qua non c'è pneumo, c'è pochissimo pneumo, va bene così, alziamo

un po' il tavolo operatorio per cortesia, abbiamo pochissimo pneumo, i flussi sono aumentati,

aumentiamo un pochino la pressione perché ci serve un po' di più, in genere facendo

Quando leva con lo strumento sul fegato si scombina un po'.

Ok, primo tempo andiamo a ridurre l'ernia.

Ecco, penso lo vediate, no?

Molto bene.

Ok, bene.

Ecco, contrariamente all'intervento antireflusso, qui cerchiamo di metterci in una posizione

in cui lo stomaco viene mantenuto ridotto da questa pinza, da questa joanna con i morsi più lunghi,

che è un po' meno traumatica.

ecco, tieni pure così, tira via quell'altra pinza, prendi questa, ok, la tieni un po' così, via, ultracisione, bene, allora adesso vorrei fare questo lavoro qua, andare a, no, ci stiamo incrociando con le mani, passa sopra, ok, bene, perfetto, no, sei tutta intorcolata, così non va, devi trovare una posizione in cui non mi dai, ecco, molto meglio, bene,

Allora, stavo dicendo, il primo tempo consiste a sezionare qua il colletto in maniera da poter far trazione e ridurre il sacco erniario, solo che qua dobbiamo sistemare lo stomaco un po' meglio, devi tenerlo così, così siamo anche un po' meglio.

Bene, attenzione al fegato che non cada, quindi attacchiamo qui e dicevo questo contrariamente all'intervento banale per reflusso con piccola ernia in cui cerchiamo subito di fare il giro dietro l'esofago.

qua l'esofago adesso è schiacciato in basso dalla posizione operatoria e dal primo peritoneo vedete

qua la tecnologia porta ad avere strumenti che fanno molto poco fumo cerco di fare tutto il

giro del colletto erniario che una volta spero di riuscire a farvi vedere come lo vedete già

qui che una volta che il è stato inciso si scolla abbastanza dovrebbe scollarsi abbastanza

facilmente dal pilastro, qui vedete bene il pilastro sinistro, comunque noi continuiamo

a fare tutto il giro del colletto nella speranza di riuscire poi a ridurre in addome, così

come abbiamo ridotto il contenuto erniario, ridurre anche il sacco, adesso sarà un po'

più difficile sul pilastro destro, ma intanto ci miglioriamo la nostra presa e poi vedete

qua il residuo della membrana di limer completamente distrutto e poi lo vedete abbastanza bene

qui, adesso cerchiamo di scendere lungo il pilastro destro, vedete che spesso rischia

di esserci attirato tutta una parte di piccola curva che dobbiamo cercare di non rovinare

naturalmente ecco qua sto cercando di passare vicini proviamo un momento a spostare lo stomaco

quindi a fare aspetta lo prendiamo è anche opportuno spesso modificare queste prese

perché sono sempre traumatiche ok teniamo così ce la fai forse tu Michele da questa parte perfetto

ok bene e qua vedete molto meglio il pilastro destro e questo è ancora quello che resta della

della pass flaccida della piccola curva, che ovviamente così come è andato sullo stomaco

è andata su anche lei, forse adesso riusciamo a vedere attraverso il sacco probabilmente

l'esofago qui sotto, forse questa trazione qui potrebbe essere il nervo vago, ma è solo

un'ipotesi per il momento, quindi continuiamo con il nostro lavoro di apertura del colletto,

Perfetto, eccolo, lo afferriamo qua e lo apriamo lungo il...

Pronto la sonda degli anestesisti?

Ok, qua vedete sto cercando di spingere indietro il residuo della membrana di Leimer,

qui apriamo ancora, il pilastro è molto esile, questo ci fa già pensare alla fase successiva dell'intervento

in cui dovremo ragionare sulla consistenza dei pilastri

per capire il tipo di iatoplastica protesica che faremo

ma ne parliamo in una fase successiva

e qua sto solo cercando di completare questo giro

si, va benissimo

vedete bene penso no?

molto bene

ecco vedete quindi in questa fase soltanto cerchiamo di incidere l'orlo del colletto

perfetto per quanto più lontano possibile, dovrei cambiare mano eventualmente, questo

ci dovrà spero permettere tra poco, vediamo di fare un po' di emostasi su questa piccola

cosa, di portare in addome, così come abbiamo portato lo stomaco, di portare in addome anche

tutto il sacco, condizione indispensabile alla futura, alla persistenza di quello che

faremo ok bene allora proviamo se possiamo posizionarsi un po in maniera diversa vediamo

se possiamo tirare forse lo stomaco così proviamo a spostare ancora un po la piccola curva perché

mi piacerebbe vedere se riesco ad arrivare alla base del pilastro di destra però forse meglio che

non prenda che prenda stomaco piuttosto che grasso in maniera da arrivare qui sotto vediamo un po

prova a tenere così gretta e noi andiamo a cercare di prendere qui piano piano allora

apriamo ancora un po di questa pass flaccida che veramente merita il suo nome provate a cambiare

mano voi va bene ecco vedete come stiamo arrivando alla base dei pilastri come riesco ancora qua

qua spero a farvi vedere abbastanza bene il colletto e qua adesso probabilmente da questa

parte potremmo fermarci per il momento, perché poi il vantaggio è che procedendo in questa

maniera noi dovremmo riuscire, aspiriamo un momento che puliamo un po' il campo operatorio,

dovremmo riuscire tirando giù tutto il sacco per esclusione a vedere l'esofago, quindi

senza averlo mai toccato, ok, benissimo, andiamo a guardare, qui sotto c'è questo cellulare

lasso che separa il sacco dalla pleura di destra, adesso lo faremo meglio in un'altra

maniera, mi ridà l'ultracisium per cortesia, ok, cerchiamo di separare queste piccole lacine

qua, non va male, adesso finiamo, guardate, restate un momento così, andiamo un po' più

vicino e cerchiamo di staccarci così per via smussa e poi ripasseremo dall'altra parte prova

a centrare un po di più l'immagine perfetto cerco anche qua di afferrare il sacco chiaramente sono

movimenti sono spostamenti abbastanza importanti quindi chi segue con la telecamera non è

necessariamente a suo agio perché muoviamo parecchio i visceri bene allora adesso ci

ci spostiamo dall'altra parte, ok, bene, poi ci proviamo a spostare dall'altra parte e

riprendiamo il sacco sul suo versante sinistro, capita raramente, ma capita di avere in questa

voluminosa ernia addirittura la milza, ok, teniamo lo stomaco un po' così adesso, perfetto,

ce l'hai? Sì, ok, mi dai il tracisano di nuovo e andiamo a cercare di recuperare il

sacco dall'altra parte, bene, ovviamente è scappato in su fino a quando non, ecco

qua vedete il piano di scollamento è abbastanza evidente, cerchiamo piano piano di progredire

così come l'abbiamo fatto a sinistra, di staccarci a destra, stiamo un po' più indietro

per piacere, ecco, ovviamente qua il rischio di apertura della pleura a sinistra che potrebbe

potrebbe essere questa in effetti, così come il peritoneo era entrato nel mediastino e

aveva spostato la pleura, adesso finché le cose sono attaccate è abbastanza facile portare

con sé la pleura, quindi cerchiamo di andare per via smussa, adesso che il sacco è stato

inciso, che ci permetterà tra l'altro di fare una trazione su una struttura che poi

poi è destinata ad andare via, quindi che possiamo afferrare anche con una certa mancanza

di delicatezza perlomeno su queste strutture qua. Vedete che pian piano il sacco è il

suo piccolo lipoma, l'anatomia dell'ernia è sempre quella, si sta separando abbastanza

bene, vedete in fondo più biancastra la pleura, qui ancora qualcosa da sezionare sicuramente,

Un po' più vicina Michela, per piacere. Aspetta, andiamo. Ancora tutto questo da liberare. Alla fine dovremmo restare soltanto con l'esofago e eventualmente se avessimo difficoltà a riconoscerlo faremo passare la sonda calibratrice che ci servirà poi per la fondoplicatio.

Bene, qua abbiamo quasi congiunto la parte destra e quella sinistra dello scollamento, della riduzione del sacco in addome, vedete quasi sicuramente l'estrema propagine della pleura di sinistra qui, un po' più biancastra.

mi dà l'aspiratore che tengo un po' più pulito, bene, perfetto, pilastro sinistro

che sembra più solido di quello destro, così, fa una prima occhiata, la milza è già lì

vicino, per forza perché i vasi brevi ci sono, allora, adesso dobbiamo liberarci ancora

queste ultime frange qua, stando attenti perché qui sotto a un certo punto schiacciatissimo

dallo primo peritoneo ma ci sarà l'esofago. Il passo successivo sarà quello di circondarlo,

mi da l'ultracision di nuovo, vedete che ho cambiato velocità, si va molto più piano

perché ci stiamo avvicinando dal davanti all'esofago e vedrete quanto possa sembrare

esile una volta che con l'abito è schiacciato in giù dallo primo peritoneo. Vediamo un momento

di sezionare questa frangia qua, c'è sempre un po' troppo, un pelino di sangue di troppo,

piano, aspiriamo ancora un attimo, vorrei riuscire a evitare che sia una sorta di pozzo

nero, ma è chiaro che è profondo, perché qua siamo dietro al cuore di fatto, è bastato

una gocciolina di sangue per, ci stiamo avvicinando all'esofago, dovremmo cercare di passarci

dietro, adesso lo faremo nella maniera la più traumatica possibile e sa che cosa analizza

bisogna? Prepariamo la pinza, la zona articolata, ecco vedete qua il vantaggio è che adesso

abbiamo il sacco quasi tutto ridotto e su questo sacco possiamo fare tutte le trazioni

che vogliamo, quindi sicuramente qui ci sarà ancora qualcosa da liberare e probabilmente

qua cominciate a vedere il corpo esofageo, così si vede meglio, perfetto, quindi dobbiamo

liberarci da queste qua, ultracisium, bene avanti, vai vai vai, proviamo ad andare avanti

da, ottimo, giriamo un po' la telecamera così, stiamo naturalmente operando con un'ottica

a 30 gradi e che attenzione qua probabilmente il vago e in genere come tutte le cose che cerchi

dove ne vedi almeno 10 prima di vedere quello giusto ma però perché no perché no anche se

sembra una struttura più anteriore io non ci giurerei ancora ok e come quando cerchi

che ne vediamo 10 prima di trovare quello buono. Adesso piano piano mi sposto dall'altra

parte e cerchiamo ancora di afferrare bene il sacco qua, forse ci conviene adesso cercare

ancora di liberare il sacco qui dal pilastro sinistro e questo ci permetterà di avere

Vedete la milza è già qui e quindi cerchiamo di, adesso che il sacco è parzialmente ridotto e perlomeno non rientra più in mediastino, possiamo completare la sua liberazione, qua lo vedete abbastanza bene, vedete ancora un residuo di tutto quello che è stato trascinato in su dello stomaco e che adesso pian piano noi cerchiamo di portare in giù.

vediamo se riusciamo a evitare di avere questa parte di viscere sopra si guarda che bene aspetta

allora è chiaro che il problema che non si pone in questi interventi qua è quello poi della

fundoplicatio perché il fondo gastrico è stato talmente spostato in torace che non si corre in

genere il rischio di una fundoplicatio troppo stretta perché di stoffa ne abbiamo tanta in

questi casi qua, la difficoltà qui è quella della riduzione e vedete qua questa piccola

riflessione di pleura, la vedete?

Sì, associ sempre la fondoplicazio qua.

Ma direi di sì, perché comunque basta guardare tutto quello che stiamo facendo, porta a una

volente o nolente, a una completa sovvertimento dell'anatomia dell'angolo di Is, che è già

sovvertito per conto suo, però come dicevo l'anatomia di queste voluminose ernie iatali

fa sì che non ci sia il rischio di confezionare una fondoplicazio troppo stretta e allora

non dimentichiamo che Nissen aveva descritto questo intervento pensando a creare un rinforzo

anatomico per evitare la recidiva dell'ernia, forse del reflusso, lui non ne sapeva ancora

tantissimo, quindi la stessa Nissen è nata come un intervento che garantiva dalla recidiva

di ernia, non di reflusso. Allora è vero che mettiamo una protesi, è vero che facciamo

una iatoplastica, ma è anche vero che la Nissen serve anche a mantenere una certa stabilità

stabilità del giunto esofago gastrico, due è vero che noi andiamo anche a sovvertire

ancora di più i meccanismi anatomici antireflusso, spero di aver risposto.

Abbondantemente.

Bene, adesso proveremo a vedere se, vedete qua abbiamo ridotto tutto.

Un'altra ragione che si trova in letteratura a questo riguardo è che nei pazienti

Senza reflusso con questo tipo di anni di tipo terzo, una volta ridotte e riparate, possono avere una prevalenza di reflusso che è intorno al 20-25%, cioè compare il reflusso dopo la riparazione delle erne, che è uno dei motivi per cui si tende ad associare la fondoplicazio di principio, cosa su cui noi non siamo d'accordo peraltro,

Adesso per caso mai quando la confezione ne possiamo parlare ancora, non voglio disturbare in questo momento.

No, no, ma non c'è problema, se sono in difficoltà lo dico, volevo solo evitare questo piccolo sanguetto.

Quindi vedete che quella prima cordicella probabilmente non era il vago, quindi comunque lo troveremo.

bene, allora adesso si tratta di andare da una parte o dall'altra a fare il giro dell'esofago

in maniera la più traumatica possibile

a mio avviso conviene ancora un po' continuare qui

e cercare, vedete, esattamente quello che volevo

di staccarsi ancora posteriormente

e qua potremmo vedere il vago posteriore

la mia idea è di riuscire, qui dove ho la pinza

di riuscire a vedere la base del pilastro di sinistra, perché se riesco a vederla qua

e riesco a passarci sotto, dovrei esserci, allora mi darà la pinza, credo di esserci,

devo stare attento perché so che la milza è lì vicina, la pinza articolata, adesso

ci passiamo con uno strumento, poi prepara la fettuccia robusta, lo so che è pronta

analisa, devo dire in questo gioco di squadra che la chirurgia, la squadra conta molto,

io sono una persona fortunata, andiamo un po' indietro, vediamo se riesco a farla emergere

da quest'altra parte, mi da forse una Johanna che è più indicata, va bene, proviamo a

tirare giù tutto, vedete quanto era voluminoso il sacco e quanta stoffa, eccoci qua, e qua

siamo arrivati all'altra parte mi dà la fettuccia allora greta puoi togliere la tua pinza dalla

sotto se la fettuccia sì sì perché metteremo una pinza corta di qui entriamo con la fettuccia bella

solida larga sulla quale possiamo far trazione vediamo se riesco a ritrovare la punta del mio

il mio strumento, sì, bene, andiamo indietro Michela, ecco, quindi qua dovrei aver passato

questa fettuccia, mi ridà la Giovanna Retta, attorno all'esofago, al di sopra del sacco,

sacco che alla fine dovremmo resecare, perché, proprio per, anche sulla base di quello che

dicevi tu dell'utilità o meno di fare una plastica antireflusso, se facciamo una plastica

antireflusso e non resecchiamo questo sacco e questo sacco poi va a incunearsi dentro

il montaggio antireflusso rischiamo di avere stupidamente una disfagia del tutto evitabile.

Quello è dell'escezione del sacco, delle poche cose su cui sono d'accordo quasi tutti

siamo tutti quelli che fanno questa chirurgia, si è correlato anche alla minore prevalenza

di recidive una volta, poi non so se in realtà, io credo sia come dici tu, cioè la buona

escisione del sacco dà un'idea della completa riduzione dell'esofago in cavità addominale,

questo è il problema, se tu non riesci ad esciderlo vuol dire che non hai ridotto l'esofago

in maniera sufficiente

quindi non so se

è l'effetto o la causa

no no no, sicuramente

non so se è l'effetto o la causa

è vero

quindi in ogni caso

o per

perché crediamo a una teoria

o perché dobbiamo comunque avere la certezza anatomica

di quello che stiamo facendo

bene, allora vedete

la fettuccia l'ho nodata perché

lascia un attimo

perché se ci filiamo solo delle pinze

spesso è meglio fare un buon nodo poi lo si taglia allora adesso andiamo a esporci bene

prova a tenere così greta adesso aspetta che te la chiudo ok bene mi dà l'ultracisio proviamo a

spostare un momentino la valvetta del fegato vediamo se riusciamo perché questa è la

spiacevole è molto morbida ma scappa via ogni tanto allora dobbiamo andare qua sotto

ecco un fegatino bello dedicato ok bene rimettiamo questo in posizione aspetta

lascia un attimo a me ce la giriamo sì ci siamo scordinati greta non c'è problema

ecco allora adesso siamo in condizioni di vedere bene tieni pure così bene ce l'hai

così è l'ultracision per me io passo sopra forse e adesso andiamo a giocare un po più di fino

andiamo vicino michela e andiamo a valutare bene come questo esofago e quindi questo dovremmo

essere in grado di far vedere a tutti se è ben messo sicuramente c'è una parte più posteriore

che dovremmo ancora cercare di qui vedete c'è ancora un residuo posteriore quasi di sacco che

emerge qui, lo sto prendendo qua e che devo portarmi giù, qui abbiamo un po' di ciccia

perigastrica che se ne viene via, la nostra fettuccia e qua abbiamo ancora del sacco da

portare via, vedete?

Come nella terapia della materia del flusso, la parte diciamo più tecnicamente completa.

Sì, infatti ce la teniamo per dopo perché volevo prima affrontare quello che è più facile qui a destra, perché poi è un po' meglio, provo a verticalizzare un po' l'ottica, perfetto, eccoci.

Adesso vorrei riuscire ad arrivare alla congiunzione dei due pilastri perché è da lì che dovremmo prendere le misure per la iatoplastica e che sia protesica o non protesica comunque deve partire da lì sotto.

Andiamo vicini qua. Cos'è questo? Buona domanda. Non sapendo che cos'è, supponendo che possa essere un nervo, lo lasciamo in pace.

Sicuramente si tende con la trazione dell'esofago, però vorrei riuscire da qua.

In realtà questo non è un ostacolo, questa fibra qua che potrebbe essere il vago, non è un ostacolo alla nostra dissezione.

quello che mi interessa adesso è di scendere di qua e di riuscire a vedere il pilastro

sinistro che va di là, che è qui sotto, però dobbiamo vederlo bene perché se dobbiamo

sotturarlo non dobbiamo sotturare grasso ma dobbiamo sotturare muscolo, quindi abbiamo

ancora qua un po' di lipoma, residuo di sacco, non lo so, dobbiamo comunque liberarlo, forse

se riusciamo così a passare, perfetto Michele, ecco, ecco, direi che qui sembra, sembra per

il momento, vediamo l'aspiratore, teniamo più pulito, va bene, proviamo a schivare

il fegato così, se riesci, quasi, no, no, ma abbiamo perso, così, no, no, l'aspiratore

per piacere, bene, vedete che già adesso tutto resta in addome, ma volevo cercare di

ripulire da questo po' di sangue che però ha un po' infiltrato i tessuti e volevo cercare

di arrivare da qui al pilastro sinistro, qua c'è sicuramente ancora un residuo di sacco

aderente da reseccare, cosa succede? Aspetta, però qua stiamo vedendo bene, vedete? Siamo

riusciti a aspirare quel minimo di infiltrato emorragico che ci toglieva visione, prova

Prova a tirare un po' di più sull'esofago, Greta.

Eccola, così, bene.

E adesso dobbiamo ancora riuscire bene a isolare perfettamente il pilastro di sinistra.

Forse muovendoci da qui.

E ad abbassare, questo ci permetterà poi di abbassare bene l'esofago in tonalità, in addome.

Questo credo che possiamo sezionare, qui non c'è nulla di...

Ok, mi dà l'ultracision di nuovo.

Con questo la visione è buona.

Va bene.

Vediamo se ci arrivo, sì.

Sembra che ci sia ancora una propaggine del sacco.

Eh, c'è ancora qualcosa, infatti.

Però adesso che abbiamo liberato bene da destra, probabilmente passando dall'altra parte ci arriveremo meglio. Proviamo.

Intanto sappiamo che a destra è liberato bene.

Dai un attimo in mano a me tutto questo malloppo.

Ok, prego.

questo è un ematoma

un piccolo ematoma che ho fatto io

su qualche vaso

forse è un vaso del sacco, adesso è difficile dirlo

allora ci spostiamo di nuovo

così

e andiamo a

proviamo a metterci, eccola là, così

bene Greta, perfetto, ultra scisio

e andiamo avanti

da questa parte

andiamo ancora avanti da questa parte

proviamo a spostare bene il fondo gastrico

e vediamo benissimo

due cose che dobbiamo liberare

qualcosa ancora sull'esofago e qualcosa sul pilastro sinistro, cominciamo dall'esofago,

quello che forse andando un po' troppo per via smussa ho fatto sanguinare qualcosina

anche, e qua possiamo, vediamo di liberarsi, ecco adesso la vediamo lì, vediamo qui in

alto, questo dobbiamo ancora liberare, non è sicuramente nervo, perché è multiramificato,

bene, e adesso di colpo questo già ci permette di abbassare di più l'esofago, adesso andiamo

a vedere, mi dà l'aspiratore ancora un momento che tengo pulito e poi andiamo ancora a staccare

tutto quello che avanza sul pilastro, sulla base del pilastro di sinistra, perfetto, qui

vediamo abbastanza bene, tengo pulito e dobbiamo andare a liberarci qua, allora con la migliore

esposizione possibile, che potrebbe essere, se riesco a tirar via questo grasso, potrebbe

essere questa. Vediamo un po', se ne sta l'ultracisio. Di fatto siamo quasi a quello che è il legamento

gastrofrenico. In effetti dovremmo, lo dico un po' al condizionale, dovremmo riuscire

a scendere di qua fino al primo vaso breve. Non so se sarò in grado di farlo vedere su

questa ernia così voluminosa nel reflusso è banale vederlo qui forse sarà un po più complicato ma

proviamo vediamo se riesco a modificare un po la mia attrazione sì perfetto vai pure un po avanti

ok così è perfetto e qua credo che riusciamo a tirar via quel grasso che ci veniva addosso da

sotto. Allora, un po' di difficoltà a tenere giù tutto questo rigurgito di grasso che viene da...

andiamo qua un attimo, bene. Mi ridà di nuovo l'aspiratore che vorrei tenere più pulito. Ci

non manca molto ma è la parte più difficile forse, come dicevi anche tu prima. Ok, teniamo ancora

pulito sì sì va bene e ci manca ancora questa parte qua perché poi qua sotto dovremo riuscire

con notevole facilità a vedere il pilastro anche da dietro ci siamo e qua ci siamo bene

vediamo di non sezionare strutture che non conosciamo bene ancora credo non sia nulla

credo non sia nulla però prima lo mettiamo in evidenza bene e dopo ci ragioniamo sopra

credo siano tutti avanzi di galera

di sacco

certo

questo lo dobbiamo sezionare

però adesso lo posso fare con un'esposizione corretta

bene, ottimo

era quello che ci mancava credo

problemi di interruzione della pleura

lesione della pleura

ne abbiamo avuti

Sì, abbiamo avuto la prima cosa che provoca un capnotorace senza lesioni polmonari, quindi

in realtà si riassorbe molto velocemente. Prudenzialmente ci abbiamo messo un punto

sopra qualche volta, ma non credo che cambi tantissimo. Andiamo un po' indietro, vediamo

di fare un po' il giro della questione, forse adesso ci siamo, mi dà l'aspiratore, tieni

bene così, perfetto. Abbiamo avuto un caso recente di una voluminosissima ernia di boc

d'aleca destra in cui era risalito tutto il colon destro oltre al fegato e soprattutto

era risalito il rene e il rene naturalmente era extraperitoneale e lì per staccarlo dalla

pleura abbiamo provocato un buchino nella pleura che però l'abbiamo sotturato senza

Senza neanche drenare il torace, in poche ore si era riassorbito.

Vieni un po' più indietro, perché vorrei essere sicuro che questo adesso sia il pilastro.

E direi di sì. Prego.

E il boctale in laparoscopia?

In laparoscopia, in posizione laterale, come per un surrene destro.

Non è venuto... è stato un bel intervento.

Il paziente era molto indaginoso a liberare il rene, è ultracisimo, veramente difficilissimo.

e la paziente era un po' pagato con un versamento pleurico che abbiamo votato, però se l'è cavata molto bene, sono quelle cose rare, le vedi poche volte, adesso vorrei che ci concentrassimo su questa cosa qua per capire se c'è ancora qualcosina, io penso di no,

no, penso che ormai sia, però vieni forse un po' più indietro Michele, ok? Ancora,

ancora, allora seguiamo il pilastro destro, andiamo in giù, sì, andiamo in giù e a

un certo punto lui deve congiungersi o quasi col pilastro sinistro, proviamo a vedere,

e poi deve essere circa qua, cerco solo di esporre nella maniera migliore e al contempo

meno traumatica possibile, ecco, così forse può andar bene, andiamo di nuovo un pochino

avanti bene perché non so cosa sia questo quindi non lo tagliamo va bene qui ancora

dobbiamo ecco però qua ci siamo vedete quasi già a fiore il grasso e vedete la milza anche

appena c'è appena la propagine del sacco ancora sul pilastro sinistro prima della

la decustazione

eccolo qua

esatto

appena sotto

si

allora vediamo

intanto se riusciamo

ad afferrarlo

si

perfetto

vieni un po' indietro

per piacere

questo

perfetto

qua ci siamo

pilastro

andiamo un po' più sotto

io credo

l'unica cosa

che non mi fido

a tagliare

questa struttura qua

anche se

è troppo lontana

dall'esofago

per essere

il nervo vago

si

forse possiamo vedere se troviamo l'esofago e il nervo vago vicino all'esofago,

a questo punto questa lacinia la tagliamo, anche perché sembra l'ultima che osta a stare in addome.

Sì, abbiamo deciso che non è il nervo vago, però era lecito pensarci un momentino.

Allora, riafferriamo il pilastro sinistro

Ecco il pilastro

Bene, adesso che ce l'ho di qua

E adesso è più facile in effetti

Bene, continuiamo in basso

Brava Michela

Bene, mi pare che qua siamo quasi a posto

Ancora un pochino qua sotto

E questa è la parte più, un momento più ostica

però c'è ancora questo velo qua che non è pulitissimo, però comincia ad essere abbastanza chiaro almeno.

Bene, l'aspiratore, puliamo tutto e cerchiamo di avere un'idea globale di quello che abbiamo fatto.

Problemi sulla pleura non mi pare ci siano, volevo vedere se riesco a identificare una struttura più rigida qua,

che potrebbe essere il vago, con la semplice palpazione, così è un po' difficile dirlo onestamente.

Allora, volevo ancora vedere se qua abbiamo un passaggio buono che ci permetta poi la chiusura e il posizionamento della protesi facilmente, sì, qua sembra di sì, provo ad andare indietro Michela e Greta sposta l'esofago dall'altra parte, benissimo, io provo a tirare giù di qua e qua abbiamo di nuovo, ci avviciniamo e abbiamo di nuovo una visione buona.

Diciamo che la signora non è magrissima, credo che possa andare bene, allora proviamo a mettere l'esofago al centro, lo tiriamo verso il basso e cominciamo a ragionare,

il sacco lo resecheremo alla fine

cioè prima della fundopricatio

penso

anche se in questa occasione forse ci viene bene

di resecarlo subito

perché ormai una trazione efficace

sull'esofago ce l'abbiamo

se lo resechiamo adesso ci portiamo via

sono d'accordo

si ci portiamo via qualcosa

che ci da fastidio

eccolo qua

allora teniamo l'esofago così

e anche così liquidiamo

questo problema di emorragia

e dell'ematomino che ho provocato, l'utracision. Bene, allora un po' di emostasi banale, da

dove partiamo? Direi da qua sotto, sì, possiamo partire da qua. Sì, qua è variabile, talora

può convenire tenerselo per avere una trazione su una struttura che poi si sacrifica, ma

insomma qua mi pare che forse ci impedisca più la visione, una visione chiara che altro.

Piano, non vado in fornodino, proviamo a tirare un po' l'esofago verso i piedi, così, e comunque un po' verso la mezza anche, va bene, brava.

Vediamo se riesco a seguire la strada qui, sì, non tirare tanto, non occorre, bene.

Sono tessuti un po' masticati da tutte le prese che abbiamo fatto.

penso che ci darà spero almeno che ci darà più chiarezza di visione ferma greta con il tuo

resisti alla mia trazione per piacere ecco possiamo andare giù così attento a non portare via piccola

cura il grasso della piccola curva naturalmente però mi pare che qua andiamo bene così ricordo

che vi ricordate all'inizio dell'intervento la tutta la parte flacida del piccolo epiploma era

distesa e risalita in torace, cerchiamo di capire qui qual è il limite, questa parte

qua non la porterei via, poi ho quell'ematoma che si è autolimitato in realtà, però questo

poi lo porteremo via a fine intervento, andremo a parcheggiarlo sopra il lobo sinistro del

il fegato, forse un po' di più, sì, non è così evidente di capire dove finisce, però

un po', eh sì sì, il rigidito, va bene così, siamo alla fine, penso che avremo una miglior

visione anatomica tra poco, è solo che bisogna riuscire a fermarsela, qua ci sono i primi

i vasi della piccola curva, questo è sacco, questo è sacco, e qua credo che convenga

a un certo punto fermarsi per non rischiare di devascularizzare, infatti sollevando così

vediamo bene che questa è piccola curva con i suoi vasi e che quindi possiamo passare

qua direi, come sempre un gioco di esposizione per capire dove andare, un po' di pazienza

questa fase un po' noiosa, un po' di fumo, un po' di pazienza sta venendo via, è chiaro

che più ne togliamo più le nostre manovre successive saranno semplici, ecco qua ho

fatto sanguinare qualcosa, quindi sono andato un po' troppo sulla piccola curva, bravo,

abbiamo eventualmente delle clip, eventualmente le apriamo, ecco brava, resta in posizione

Ok, abbiamo capito, cerchiamo di pigliarlo meglio, fammi vedere un pelino, ok, qui ho preso sicuramente, sono andato un po' troppo verso la piccola curva, ho portato via qui dall'aspiratore un ramo arterioso alto, ma per fortuna lo stomaco è vascolarizzato molto bene.

Stavo proprio per dirlo, la difficoltà è portare via abbastanza per lavorare meglio e non portare via troppo per non provocare quello che ho appena fatto.

Comunque ripuliamo tutto bene e controlliamo ancora bene le mostre, si ultracisino ancora e quindi ci fermeremo qua sopra e non qua sotto.

Pronti? Via!

Veloce, veloce, veloce.

Ok, quindi abbiamo capito che più in giù di così non dobbiamo andare.

Questo è un po' dovuto al fatto che l'anatomia di quest'ernia paraesofagea ha attratto in alto la piccola curva che di fatto si trova a essere esuberante e flaccida, più uno tira più se la porta dietro.

Comunque adesso dovremmo esserci, quindi adesso stacco questo, lo mettiamo sopra il fegato, ripuliamo bene il nostro campo operatorio e poi pensiamo all'aiatoplastica.

Cominceremo a mettere il sondone per piacere

Ok

Prova a guardarmi sopra il fegato

Sì

Resta pure con il divaricatore lì

Vediamo se riesco

Sì

Fatto

Dovrebbe starci

Eccolo

Dai

Ecco fatto

Bene, torniamo giù

Aspiratore

Dobbiamo ancora andare a rimettere a posto questo ematoma

Prova a tirare un po' l'esofago in giù per piacere

vedete qua c'è ancora un residuo ma a questo punto non so più dire se è un residuo di sacco, forse ancora, lo porteremo via in due pezzi, ripuliamo subito quel po' di sangue che è andato lì dentro, un po' anche in qua, cerchiamo di avere un campo operatorio pulito, niente paura, ancora un pelino indietro per piacere,

Devo ancora verificare se c'è ancora qualcosa

Che devo portare via qua

E probabilmente la risposta è sì

Perché tutto ciò

Mi sa molto di sacco

Ancora

E quindi ancora un po' di pazienza

Perché dobbiamo portarlo via

Quando vuoi

Mi avverti quando stai scendendo

Ok

Aspetta

Tiralo un po' indietro

Ancora

Torna avanti

Benissimo

Ok, avete visto scendere la sonda di calibrazione esofagea. Finiamo di portare via questo eccesso di sacco qua. Quanti French? Questa qui dovrebbe averne 45. Non è enorme, però è abbastanza facile da mettere. Noi sappiamo che dobbiamo comunque fare una plastica lassa attorno.

sotto c'è l'arteria che avevamo, ok, anche qua ci siamo quasi, perfetto, andiamo a metterlo, forse ce la faccio a metterlo già sulla qui, rilascia un po' di varicatore, no, devo passare da dietro, è più logico, vado solo a parcheggiare via quest'altro pezzo di sacco, perfetto, fatto, bene, quello è parcheggiato lì, ci da meno fastidio, andiamo ad aspirare, puliamo bene,

sta scappando da sopra aspetta facciamo così vediamo se ci sta se no lo tireremo via tanto

è più comodo tirarselo via dopo ebbe decisamente invece lo tireremo via subito allora pinza

evitare che diventi un videogame tutto questo ok tenga tenga mi dà forse una cocker allora

allora aspetta, facciamo così

mettiamo il gas da un'altra parte

e usciremo col trocker ed è più facile

così non ci pensiamo più

ok, tenga questo, mi ridà il manderino

ce n'è ancora un pezzettino ma lo taglieremo dopo

ok, vai pure

ok, pinza e aspiratore

a ripulire tutto e a prepararci, spero, finalmente la iatoplastica

ok, la greta tiriamo un po' in giù

andiamo ad aspirare questo sanguetto che c'è qui dietro, bene, ho fatto un piccolo ematoma

anche qua, sì, dimmi, sì sì, abbiamo fatto un ematoma qua che non ci voleva, allora pianino

andiamo a sistemarci meglio, no no credo che è altro, no sai cos'è, è la stessa cosa

solo che c'è adesso la sonda dentro, sì, mi pare poca cosa, se è stabile non farei

altro che controllarlo, infatti vediamo un po', sì sì, lo lasciamo in pace, bene, aspiratore,

andiamo a verificare, teniamo bene l'esofago in là e andiamo a prepararci l'aiatoplastica,

adesso forse finalmente, tieni così, vediamo il vago, tieni bene così, ok, così, no,

non ce l'hai, così, e mi dà l'aspiratore e poi l'ultracisio, c'è ancora un pochino

di emostasi da fare, ecco, forse qua mi era sembrato di palpare qualcosa di più,

Ecco, probabilmente il vago è qua sotto, è questa cosa che si tende qua, quindi come

sempre deve essere attaccato all'esofago.

Bene, allora adesso mi da un'altra pinza, andiamo a valutare un po' i pilastri.

Allora, adesso parliamo di iato plastica, qua i pilastri mi sembrano il sinistro abbastanza

solido, il destro un po' di meno, però a occhio, così mi pare possano, tira un po'

di meno sull'esofago, mi pare che possiamo fare una chiusura, sì ci sta. Allora la nostra

strategia di solito, noi usiamo questa rete bicomponente di Gore-Tex polipropilene, mi

da l'aspiratore ancora, se riusciamo ad avvicinare i pilastri in maniera discreta, è sempre

una sensazione, facciamo una iatoplastica e la rinforziamo con una rete posizionata

se questo non è possibile e succede di avere dei pilastri molto fragili, delle strutture molto sfilacciate, la rete la mettiamo a ponte, questo è abbastanza, so che è stato discusso e discutibile, mi dai l'ultracisio?

Devo dire che non abbiamo centinaia di casi, ne abbiamo appena 10, però non abbiamo avuto recidive e questi pazienti sono tutti seguiti.

La critica che è stata fatta è che è forse un caso in cui sovvertiamo una regola della riparazione protesica,

non c'è sovrapposizione della protesi

qui, perché viene messa proprio

a ponte, quindi non è una rete

molto grande, mi dà ancora aspiratore

che venga messa

molto molto più larga

della porta erniaria

però forse anche

la situazione è differente

non è un'ernia inguinale, non è una parocele

e

devo dire che ci siamo trovati

bene e soprattutto i risultati sono lì

adesso il problema è capire se riusciamo

una domanda

Nel caso di questa metodica on-lay, cioè di fare da bridge, come la fissi?

Con una continua incavigliata, qui e qui, io adesso comunque cercherei, mi preparo un

punto, di vedere se posso avvicinare qualcosa, sono un po' tesi, non ho l'impressione che

riusciremo a combinare un granché, se non ho ancora che lo...

Quindi in pratica la valutazione sull'impiego di materiale protesico è sulla dimensione dell'oiato o sulla competenza dei pilastri?

Sulle due cose, sicuramente la dimensione e poi sul fatto della solidità e elasticità dei pilastri.

La solidità mi sembra sicuramente buona a sinistra, discreta a destra.

Adesso vediamo se riesco a mettere un punto che tenga, capiremo subito.

Punto di Etibond?

Questo sì, materiale intrecciato non riassorbibile, zero.

Zero, ok.

Sì, sì, questo deve durare.

Perché ho il monitor di fianco dove c'è Corcione che sta facendo lo stesso intervento e usa lo stesso filo.

Beh, ci conosciamo molto bene, però lui userà una rete diversa, vedrete.

È forse una delle poche cose in cui non la vediamo alla stessa maniera.

Meglio così, così potrete giudicare, ognuno potrà fare le considerazioni che vuole.

A meno credo che sia così. Adesso poi si sta svolgendo diversamente, perché io seguo il tuo, per cui...

Certo.

Però ti tengo aggiornato.

questo primo nodo tutto sommato è confortante perché vedete che anche se mi sto intralciando

un po' con qualcosa però sta tenendo da solo, prepariamo un altro filo così, allora qui

mettiamo una clip metallica, non tanto perché per sfiducia, mi dai una pinza prima?

L'orepre radiologico.

Esattamente, esattamente.

Lo vedete questo punto qua tenuto bene?

Fate qualche controllo radiologico o nell'immediato?

Allora, nell'immediato se il paziente sta bene o no.

A distanza, mi dà ancora un momento il portaghi senza niente, devo aggiungere un nodo.

In realtà abbiamo visto che la diagnostica per immagini migliori in questo caso qua è la TC.

Come l'avete visto nella immagine preoperatoria abbiamo un ottimo controllo dopo, con un po' di contrasto però si fa anche da RX transito e vi dice molto bene soprattutto nella ricostruzione coronale se tutto è posizionato bene, se la rete è dritta, quello c'è poco da fare se non l'avete messa dritta.

assolutamente d'accordo

anche noi facciamo follow up con l'Attac

si anche perché poi

se no cominci quel circolo vizioso di indagini

non del tutto

rassicuranti e si finisce

con l'Attac più tutto quello che si è fatto

prima

troviamo a mettere un secondo punto

vediamo cosa riusciamo

quanto riusciamo ad avanzare

questo è un po'

il bello ma anche il soggettivo

di questo intervento in cui

per cui purtroppo bisogna andare un po' a sensazione di quello che riesci a recuperare durante l'intervento.

Gastropessi non ha esperienza.

Gastropessi quale?

C'è qualche autore, tra cui quelli colleghi di Pisa, che l'hanno descritto come,

come, diciamo, non dico sostituto della protesi, ma comunque iatoblastica più gastropessi,

in pratica si fisse il fondo dello stomaco alla parete addominale.

Sì, che era l'intervento di Lortagia-Cobber.

Allora, un solo caso trattato, era una paziente in cui aveva avuto una disfagia,

dopo un intervento per reflusso, una disfagia totale ma intermittente dovuta al fatto che

l'assenza di aderenze della tecnica laparoscopica aveva portato a una protesi, scusate, a un

duplicazio molto lassa a riempirsi di cibo e quindi a portare ogni tanto dei fenomeni

di disfagia totale ma che si risolvevano

e questa paziente abbiamo fatto

una gastropessi

dell'emivalva

che ha risolto il problema

ma è l'unica cosa che so dire

ok

ho incavegliato

sarà AX e non AZ

noi ridiamo perché avevamo

un nostro collega che adesso

non è più con noi

che si faceva delle grandi discussioni sui punti a x z y eccetera allora ci ridiamo sempre un po

sopra allora però io vorrei riuscire a annodare senza che questo grasso no questo scusatelo su

sbagliato io vediamo se forse un poco prova così greta giusto giusto il tempo che hanno

nodo portai va bene forse ce la faremo a vedere se uno e due ok quale sarà quello buono questo

qui sa che l'ho fatto male a questo punto se non lo rifacciamo forbici e un esclusi

il precisino sbagliato ho sbagliato qualcosa lasciato doppio allora intanto tiriamo fuori

rilago. Aspetti un momento, devo tirare fuori ancora un pezzo di filo che non ci sta. Bene,

nuovo filo, vedete che basta poco per fare degli errorini e domani dovremo fare la stessa

cosa da Udine, credo tra l'altro, perché Roberto Petri domani ha messo in programma

due grosse aeree atali, una la fa lui e una dovrei farla io, vedremo cosa combineremo

in trasferta, avrò un cameraman peggiore, come dice giustamente la mia collega.

Non so se sei d'accordo, soprattutto in questo intervento l'equipe fa la differenza.

Sì, ma non solo in questo intervento.

No, non solo in questo.

Se sarebbe la torre ci fa vedere, faccia vedere la nostra equipe finché io annodo e vedrete

che io sono un uomo fortunato.

perché la dottoressa Giulicin

che tiene la telecamera

voi non sapete ma

è stata la prima

quando era specializzante

è stata la prima specializzante in Italia

a operare in diretta al congresso di Palazzini

è fatto un'ernia vero?

con la Proce

abbiamo cominciato con la Colecisti

perché volevamo mostrare che

da noi gli specializzanti operano

è stato un gran parlare

tra gli specializzanti italiani

non scherzo

no è vero

tra l'altro mi ricordo commentavo io se non sbaglio

quindi vedete

gli spiriti migliori si ritrovano

ok

bene

adesso qua si pone il problema

continuiamo così

continuiamo così

mettiamo una protesi subito

questo adesso diventa

un argomento un po' più spinoso. Ultracisimo, andiamo a tagliare. No, qua non metto clip

perché abbiamo già il raper, il clip ci serve solo come raper abbiamo detto. Ne metteremo

una poi sulla fundoplicatio. Perfetto, mi dà l'aspiratore, ripuliamo un attimo, andiamo

a ragionare su cosa ci conviene fare per chiudere questo hiato. La rete la metteremo sicuramente

ma il problema è sapere se la rete la mettiamo a cavallo, qua vedete la vena cava, va bene.

Ok, prego, si, è pulito adesso, devo capire se ci sta un altro punto o no, forse si, direi di si, questo ci permetterà allora di mettere la rete in sovrapposizione e non a ponte.

Bene, ancora un punto, attenzione ai tubi qua, vediamo se ci sta ancora un punto.

E con la rete avete più disfagia rispetto alla iatoplastica?

No, anzi paradossalmente io non vorrei esagerare qua proprio perché quello che mi preoccupa

un po' è l'eccessiva tensione dei pilastri, poi viene tutto bello a fine intervento ma

un anno dopo cosa c'è? Qui va bene, no qui non va bene, c'è qualcosa sotto, ok.

ha detto che in molti giorni quando

vedete qua questo pilastro è molto più

più sottile

mi preoccupa un po' che non si sfilacci

per cui sicuramente adesso

se questo punto tiene

la rete sarà messa sopra

in overlap, in sovrapposizione

e questo sarà l'ultimo punto

proviamo

se invece non tiene bisogna mettere la rete a ponte

però forse ce la facciamo

sono moderatamente ottimista

si va bene

questo non è niente

però vedete il pilastro è

quello che è

vediamo un po' come si comporta

ma non si comporta molto bene

beh soprattutto il ritorno del filo

però quell'altro, il primo sembra

no?

si, va bene

ok, io non chiuderei di più

e il resto lo facciamo con la rete

ricordo che questa rete qui

è una rete che può stare a contatto del magari la telecamera esterna salvo la filmiamo un attimo

perché questa rete che ha questa specie di bavaglino di di goretex che può stare a contatto

con l'esofago dov'è la posi la rete stare qua se solo su una garza verde non su una garza bianca

Io non chiuderei di più qua, se infatti, conviene appoggiarla, non so se la vedete, sì, sì, sì, sì, sì, molto bene, se lui si sposta un attimo, cosa sposta? Bene, perfetto, il vantaggio è che abbiamo questa parte che può appoggiarsi all'esofago, a posto salvo, va bene così,

così, Gloria dovresti tirare un po' indietro il sondone perché è un po', il sondone indietro,

grazie, bene, perfetto, prova ad andare avanti di nuovo, piano, piano, piano, ecco così,

non di più, bene, peccato per sto ematoma, ma vabbè, adesso si è stabilizzato, andiamo

ad aspirare, c'è ancora un po' di sangue, puliamo tutto e andiamo giù con la rete,

qui vedete

ho una sonda di calibrazione

45, non una 54

e però mi passa ancora

un centimetro, adesso il resto lo possiamo

il vantaggio di questa protesi

è che poi può fare

è nata per fare da bridge, quindi può

può essere

anche a contatto, questo è un po' quello

che ci ha dato soddisfazione

con l'uso di questo materiale qui, andiamo

sulla pinza lunga

però no, la deve mettere

a tenere girata

sì così bene no mi dà un primo filo sempre a 15 perché qua non facciamo il filo a 20

ragionerei ne usiamo un filo più lungo perché la fisseremo con una continua ok allora questo

lato lucido sta verso l'addome questo lato rugoso sta verso il torace diciamo bene apriamo un po di

di più, purtroppo le fanno sempre bianche e questo è fastidiosissimo, quindi dobbiamo

andare ad attaccarci l'apice della protesi qua sotto, questo è il punto direi per iniziale

che è la cosa più importante, fatto questo il resto viene da solo e vedrete che poi questo

permette anche di fare degli aggiustamenti sopra l'esofago e eventualmente verso il centro

del diaframma. Bene, andiamo giù, abbiamo detto di fissare l'apice della protesi all'apice

della confluenza dei pilastri, evitiamo di fissarla sulla vena cava, pare che non sia

utile. Il primo punto è questo dove ci sono le clip, questo lo annodiamo, qua il filo

è volutamente un po' più lungo, di solito se la mettiamo a ponte, ripeto, facciamo una

continua, adesso vediamo qua come comportarci, d'altra parte vediamo molto bene l'unica

struttura pericolosa che è la vena cava e quindi possiamo permetterci probabilmente

di anodare anche sul, di passare i punti sul pilastro senza grossi problemi, ok, vieni

un po' indietro che la ripiazzo, va bene così, il capofilo è lì, siamo sempre un

un po' infastiditi da questo grasso della piccola curva, ma abbiamo visto che non ci

polipropilene per queste suture, ma sono molto più difficili da annodare, credo che li usasse

tanti anni fa Lorenzo Novellino con un nodo extracorporeo che personalmente mi convince

di meno. Ok, qua dobbiamo andare sul pilastro un po' più larghi però. Bene, andiamo a

disporre un po' meglio la protesi in maniera che si sparisca la parte che non ci interessa

subito, dove l'orifizio è a tale, lassù. Allora facciamo una cosa, prima di continuare

andiamo a disporla che sarà più facile e più anche dimostrativo. Mi da un'altra pinza

per piacere, cerchiamo di passare

quest'altro lato

della protesi a sinistra

in maniera che ci disturbi di meno

ok, anche se non è

dopo la distenderemo bene

ma così sarà più facile

sotturare e quindi anche più facile

vedere, ho di nuovo fatto sanguinare qualcosa

si si ho visto dal punto

e da qua

e dall'aspiratore, eh accidenti

ecco qua tenendo tirato

si ferma l'emorragia

allora dobbiamo continuare a sotturare

c'è un po' di grasso dentro

insomma non è proprio bellissimo

proviamo

proviamo infatti

un attimo niente, Greta prova a darmi questa

vediamo se riusciamo

a tenerselo via così

sì, brava, ottima idea

mi ridà un attimo

l'aspiratore che volevo tenere pulito

e dopo vorrei riuscire a

posizionare bene, tira un po' Greta

un po' qua

adesso è proprio brutta da vedere

tra un po' spero di convincervi un po' meglio

mi darei un precisio

senza che prendo il filo

bene, adesso

mi dai il portaghi

e scusi, no, no, mi dai una joan prima

vorrei bene riuscire a posizionarla

nella posizione teorica giusta

e dopo vediamo il resto

questa è la parte che va su a destra

ok

e che fisseremo fino a sotto

il triangolare

cioè qui

poi qui

qui, poi qua c'è il famoso bavaglino e qui da l'estero è la parte che va a sinistra,

ok, bene, aspiratore e poi portaghi, attenzione ai cavi, ai tubi dell'aspiratore, Greta tieni

andiamo su, perfetto, ok, vedete lo iato è lì, quindi vado ancora un po' in sovrapposizione,

facciamo in due volte così vediamo bene

e mi spingi dentro

questo trocker qua per cortesia

vai vai vai, perfetto

bene, finiamo qua perché qua si era un po'

sfilacciato e quindi preferisco

pigliare tutto

bene

lo incaviglio perché mi da

una maggior stabilità del filo

devo passare qui sotto

pigliarlo qui

e tirare

bene andiamo ancora avanti

per un pochino, ok, qui c'è un po' di, cominciamo ad avvicinarci al centro frenico, ma qua credo

che possiamo fermarci a nodare e poi eventualmente potremo perfezionare con qualche punto staccato

se no, se la cosa no, la vedete la cava sovraepatica lì? Allora, vediamo di tirarlo bene il filo,

Adesso ci ripasso un punto per fissarlo

Ok, da questa parte mi sembra abbastanza bene

Ripassiamo soltanto

Per poter annodare

Anche il prossimo filo sarà un po' lungo

Un po' di acrobezzetto

Bene

Questo ci serve giusto per annodare

Un po' indietro

Spero di farcene

Se no metteremo

Però preferisco annodare

Bene

c'è di peggio

ultimo

quasi

lo sono un po' tenuto

un po' troppo lungo dall'altra parte ma c'è un motivo

che servirà per annodare

dall'altra parte, ok, ultracision

andiamo a tagliare

lago fuori, adesso

molla pure questa pinza qua

riprendiamo

il laccio

che è qui, andiamo ad aspirare

dall'altra parte e cerchiamo di fare la rete dall'altra parte, vedete come già sta emergendo

la rete dall'altra parte, vediamo qual è la posizione che mi espone meglio, temo sia

soltanto questa, così, tieni pure così, aspetta che te lo chiudo, ok, mi da un'altra pinza

un attimo, anzi mi dia prima l'aspiratore, puliamo, ok, tira un po' Greta sull'esofago,

adesso dobbiamo fare in modo che

questa rete che in questo momento sembra

un orrido groviglio

mi dia la pinza, diventi qualcosa di

accettabile

abbiamo anche la minza molto vicina

ma era previsto

vieni pure più indietro

no aspetta Greta, adesso dobbiamo farla lavorare

in un'altra maniera, dai pure questo a me

un attimo

questa la tiriamo così, lascia un attimo a me

lascia a me, abbiamo sempre tutto questo

grasso della piccola curva che ci da un po' fastidio

ma adesso ci arriveremo, cominceremo a fissare la rete qua su e poi seguiremo il contorno

e vedete di fatto la rete non fa il giro completo dell'esofago ma ci manca molto poco, prova

a tenere così l'esofago, benissimo, mi da una pinza e poi la prossima mossa sarà il

punto, cerchiamo di sistemarla bene e poi alla fine la sutura dovrebbe essere, dar luogo

a qualcosa di esteticamente valido, quindi cominceremo a fissarci qua, proviamo però

prima di fare qualsiasi manovra a cercare di vedere bene l'insieme della protesi, allora

proviamo così, mi da una pinza, sposta un po' così, andiamo a vederla qui sotto, qui

è stesa bene e vedete come ha quella sorta di grembiulino, non questo, questa è una

parte che dovremmo fissare ancora, una volta che avremo fissato questo, il suo grembiolino

che è qua sotto, che adesso non riesco a farvi vedere bene, starà contro l'esofago,

c'è ancora qualcosina che mi tiene, mi da un momento l'aspiratore ancora, cerchiamo

di pulire, mi dà fastidio, va bene, mi dia pure l'aspiratore, questa finalmente è una

una visione migliore, avviciniamoci pure, adesso qua la fisseremo naturalmente qui e

resterà questa parte qui sotto che deve ancora essere un po' ripiegata in maniera che la

parte in rete non tocchi l'esofago, ci arriveremo tra un attimo, penso così, cominciamo a fissarla

dall'altra parte, purtroppo spara molto il bianco quindi la visione non è la migliore

ora del mondo, ma ce la faremo. Bene, proviamo a spostare l'esofago dall'altra parte lentamente

e provate a tirare indietro il sondone, adesso per cortesia, piano piano, in maniera che

non ci dia fastidio per la sutura, dopo lo rispingeremo in avanti, vai pure, vai, vai,

vai ancora, vai, vai ancora, vai, ancora, tira, tira, tira, tira, tira, tira, ancora,

ancora, ancora, ancora, ok, bene così, grazie, perfetto.

Avete esperienza di colle biologiche?

In sesso? No.

Sì, per la protesi, per fissare la protesi.

No, usiamo, in quelle indicazioni residue che ci sono per le ernie inguinali,

usiamo piuttosto delle colle non biologiche, tipo glubra,

per punti, al posto di un punto di sutura, non ancora aspiratore per piacere.

Invece, cominciamo a usare anche delle reti autofissanti in uso dell'ernia.

Mi spiace, ma ci sono due cose che danno fastidio.

Un po' l'eccesso di grasso, che mi ha portato a resseccare con un po' di cattiveria e ad avere questo ematoma.

Comunque, stiamo finalmente arrivando alla posizione definitiva della protesi.

non è proprio la cosa più bella ma però vedete che qua ci stiamo arrivando adesso devo fare una

continua che vada da qua fino a giù a congiungersi col punto dall'altra parte abbiamo sempre sto

fondo gastrico che è quello della nostra foto ma questo no ok proviamo così dai punto sì va

bene sì allora un attimo che spostiamo un tubetto del gas qui chiudiamo questo è già chiuso questo

Abbiamo perso il video, sento bene l'audio ma si è fermato un fotogramma.

ecco adesso

è tornato?

sì

bene

allora una cosa che ho imparato è di andare molto alti con questo punto

quindi praticamente quasi a fare un giro a 360 gradi

perché di fatto la protesi risulta essere abbastanza grandina

anche se non sembra

e quindi io addirittura la prendo così

e lascia ancora uno spazio per eventualmente per mettere in tensione un po' di più attorno all'esofago.

Sono incastrato da qualche parte, bene, perfetto, continuiamo ancora, ok.

Qua vedete il filo è apposta a lungo perché poi andremo giù con una continua, in linea di massima almeno.

Vedete, quello che stride un po' è che mentre la sutura dei pilastri aveva una certa tensione,

tensione, la rete qua è assolutamente senza tensione.

Sì, la domanda sulle colle biologiche perché nel monitor di fianco lo stesso intervento,

secondo me lo specchio della controversia di questo argomento, c'è il corcione che sta

facendo, ha messo una protesi che mi sembra dalla tessitura, non avendo seguito non sono

sicuro, polipropilene, fissata in basso con dei secure strap riassorbibili, due punti di sutura

come questo e la colla biologica. Ho capito. E configurata ad U invece che come questa qua.

questa è a V essenzialmente

a da rovesciato

cosa devo dire

è aspiratore

l'unica cosa che posso dire è aspiratore

ho visto

più volte l'intervento

che fa Franco Corcione

che ha tutti i suoi presupposti

diciamo una cosa

scusa se ti interrompo

quella macchia bianca che si vede

nulla

credo sia un nulla

niente niente

Portaghi

grazie

i vantaggi di questa protesi

sono che il lato che poi va a contatto

con l'esofago

è un lato assolutamente

può avere contatto

con l'esofago

è poco dannoso

questo è innegabile

poi

poi fino a dove mi sanguina, c'è qualcosina lì sotto, l'ho visto, decisamente la signora non ci aiuta, oggi mi dà l'ultracisio, vai vai vai, vediamo un po' dov'è, ogni punto che ho preso mi è sanguinato qualcosa, è proprio bravo, la signora non c'entra niente, è il chirurgo.

Allora, come faccio a fare le mostre di qui? Così, eh? Aspiratore? Forse è andata.

Niente, tengo il filo perché mi permetterà di esporre.

No, va bene, attenzione.

Diciamo che mi sono un po' complicato la vita oggi, ma...

Ok, puliamo, qui ancora un pochino, sì.

Mi dà di nuovo l'ultracisio, vediamo di...

Sì, probabilmente tirando va meglio, però...

Vai, vai, vai, vai, vai, ok, proviamo un po' così.

No, dobbiamo passarci sopra, all'apeggio si sezionerà il filo, ma intanto non è grave, l'importante è fare.

Ok, ciao Umberto.

Ok, sembrerebbe bene, no?

Proviamo a aspirare un attimo.

Se diciamo che la milza è simpaticamente vicina oggi, ci...

Bene, andiamo avanti.

Portaghi, vai pure più avanti.

allora quello in cui sicuramente adesso mi complicherò un po' la vita

è che cerchiamo di fare una sutura che accompagni tutta questa protesi

su tutto il lato sinistro e quindi che a un certo punto passerà anche

dovrà passare sotto l'esofago dall'altra parte e dovremo recuperarla

questo a mio avviso se la protesi è proprio messa a ponte è indispensabile

Qui forse lo è di meno, quindi qui potremmo anche accontentarci di punti staccati, perché c'è già una iatoplastica efficace in prima battuta.

Cerchiamo di spostare giù questo fondo esuberante, aspiriamo applicando la vita, però lì ci siamo quasi.

Quindi passiamo ancora un punto qua, portaghi, passiamo un punto esattamente qui, vai, bene,

e adesso cercheremo di recuperare il filo dall'altra parte, mi riderà un momentino

la pinza articolata, proviamo a spostare l'esofago di qua, adesso Greta, dopo vedrete, vedete

c'è ancora una piega di questa rete da sistemare, ma lo faremo tra un attimo, eccoci, mi dà

una pinza, niente, adesso cerco di, sono passato con una pinza sotto l'esofago, afferriamo

il filo e lo portiamo dall'altra parte e terminiamo la sutura dall'altra parte, andiamo, porti

l'esofago di là, verso la mezza, segui, beh, l'agono è preso, perfetto, comunque stai

seguendo entrambi, quindi, bene, mi ridà una pinza retta qua, ok, bene, quindi cosa

abbiamo fatto? Abbiamo passato la struttura che avevamo cominciato a sinistra, l'abbiamo

passata a destra, adesso verrà fuori dall'una o dall'altra parte, eccola, perfetto, adesso

cerchiamo di vedere bene, in maniera da completare egregiamente qua, ok, aspiratore, andiamo

a ripulire e poi completiamo e poi questa parte quando la spinta in avanti avremmo finito e

avremo solo da fare i due punti della missa quindi vedete questo è l'ultimo punto abbiamo passato da

sinistra mi dà la joanna poi mi darà il portaghi questo è l'ultimo punto passato da sinistra non

ci resta che scendere fino a qua e hanno darci eventualmente sul capofilo dall'altra parte

Ora facciamolo subito e poi sistemiamo il dettaglio della rete.

Diciamo che quello che oggi ha complicato il tutto è stato questo modesto sanguinamento persistente

e questo grasso che ci ha reso un po' la vita difficile.

Ok, qua devo andare, eh no, devo aspirare.

Aspiratore, ok, bene.

questo dovrebbe essere l'ultimo passaggio

del filo di sinistra

e vedete come di colpo

la rete appare più distesa

meglio, vediamo se troviamo

il capofilo dall'altra parte

eccolo

avvicinati un po' per piacere qua sotto

dov'è? eccolo qua

quindi dobbiamo annodarci su questo

e poi andiamo a vedere

se dobbiamo mettere un dettaglio

ancora da qualche parte e poi facciamo la fondoplicazia

a concludere questo punto, questo nodo, dov'è? Ah lì, dovrei prenderlo così, ancora, no,

maledetto, vabbè rifacciamo, allora rifacciamo una cosa, proviamo a rimettere la pinza di

di Greta, dammi pure sul grasso, ok tieni così, brava Greta, Portaghi, diciamo che

qua come vedete la complicazione, uno avrei potuto fare dei punti staccati, due c'è questo

eccesso di grasso della piccola curva che volevo ressecare di più ma avete visto che

prima non era il caso di farlo e quindi questo ci ha un po' impedito di progredire bene,

bene, terzo un po' di sangue e quindi l'intervento risulta di colpo meno carino e meno convincente,

bene, ultra cisio, adesso andiamo a sistemare la parte alta della rete, abbiamo finito questa

fase qua che secondo me era la più impegnativa oggi, algo fuori, aspiratore, puliamo e poi

un'altra pinza e sistemiamo bene la rete in alto, resta pure così Greta, bene, andiamo

a vedere qua, perché adesso questa parte qui deve andare in su, forse girandola un

po', allora il nostro bavaglino è qui sotto, questo deve andare ancora via così, eccoci,

e aspetta, anche no, adesso riprendiamo la fettuccia, molla pure il grasso, riposati

la mano un attimo, ok, credo che adesso abbiate, chiudi pure la sicura, una visione abbastanza

buona della rete vediamo solo se bisogna ancora di un punto staccato quassù come

penso un punto corto qui ecco la rete abbiamo finito vedete l'esofago appoggia

soltanto vieni dietro Michela un po' l'esofago appoggia soltanto sulla parte

in Gore-Tex la chiusura non è a 360 gradi ma quasi ancora un attimo una

pinza lì bisogna ribaltarla e ecco il vantaggio secondo me che tutto questo

resta una struttura abbastanza al tempo stesso solida ma lassa bene andiamo

esposta all'esofago dall'altra parte punto tirano un po in giù nessuno va

bene così va bene così greta e poi andiamo a farla fondoplicatio e faremo

ridiscendere il sondone, bene, andiamo avanti, e qua dobbiamo proprio pungere così, proprio

per tenerla e basta, questo qua è giusto uno sfizio per essere sicuri che la rete non

finito con la piatto plastica, che è stata la cosa più complicata, andiamo adesso a

preoccuparci ancora di fare una fundoplicazio l'assa e via, l'ematoma si è stabilizzato,

lago fuori, un'altra pinza, adesso devo passare sotto e prendere il fondo gastrico, tieni

così Greta per cortesia, bene, la pinza qui, il fondo gastrico è qua, ok, viene indietro,

ecco fatto questo è il nostro passaggio dell'anissa in modalità tiene così greta

adesso schiacciato la schiena l'altra pinza e poi ero cielo già scusate ce l'ho già

abbiate pazienza e poi punto 15 centimetri gloria poi rimanda sui sondaggi la sonda

anche la rimettiamo un attimo ecco adesso c'è di nuovo va bene così gloria quindi poi poi

la appena finisco qua la togliamo e facciamo una fiera di zoffra noi non mettiamo sondino

nasogastrico rialimentiamo in prima giornata ok tira un po greta così allora i due criteri

per che la valva sia soffice

prima questa manovra qua

e poi deve restare da sola

ok, punto

si certo

vedete che se ne sta tranquilla lì

corta e lassa

come ormai sappiamo tutti

occhio che le tagliate

ci diamo un po' fastidio

e direi qua su

forse ho preso un po'

no no, va bene

sembrava di aver preso poco

terzo elemento

e sarà che il nodo tenga da solo

vedete che bella larga metteremo qua una clip invece sempre a scopo di reperi

radiologico e ci stiamo avviando alla conclusione

mi darà la clip e poi ancora un punto e ancora un colpetto di aspiratore

Puliamo tutto e poi dobbiamo togliere il laccio, no drenaggio invece dobbiamo togliere il laccio, attenzione a non ruotare l'immagine, togliamo il laccio subito perché ormai non serve e rischiamo di pigliarlo con un... molla pure Greta, molla, molla, perfetto, ultracisio, beh no resta con noi, dai non andare, ok, bene, ok, laccio fuori, ultimo punto, ecco vedete,

Non so quali commenti vogliate fare, ma diciamo che non era proprio il caso più brillante e migliore che abbiamo potuto fare. Vai pure avanti un po' con l'ottica.

Io non sono d'accordo

e secondo me anche questi casi

vanno trasmessi

in diretta perché

non è il caso ideale

che si deve far vedere perché deve dare

un'idea delle difficoltà

più che altro mi chiedevo

uno con un po' meno

della tua esperienza a fare questa sutura

posteriore continua

era l'esempio classico di come uno si può mettere nei guai da solo

no è il contrario, secondo me non è una cosa facile

questo volevo dire, comunque anche in un caso ideale

la sutura continua post retroesofagea

però uno può fare tre punti per parte e la cosa è risolta

certo

secondo me, qua abbiamo messo una protesi in sovrapposizione

quindi i tre punti staccati andavano benissimo. Forse, allora direi in sintesi, il sacco era

un po' difficile da staccare ma è venuto giù bene, quello che ha dato fastidio era

il sacco unito al grasso che ho dovuto staccare con difficoltà, mi dà l'aspiratore per una

visione finale, questo ematomino, questo campo operatorio non chiaro, tutto questo grasso

qui sulla piccola curva che ho cercato di ressecare ma poi mi sono trovato un'arteriola

e quindi va bene, ecco qua vedete il vantaggio, abbiamo fatto una struttura dei pilastri che

ha tenuto, quindi la rete è una cosa in più, questa cosa in più l'abbiamo fissata

nella maniera la più lassa possibile, stabilizzata bene e fissata bene all'apice, ha una continua

incavigliata che va su, più un punto finale e una continua incavigliata che dall'altra

parte va in giù e si ricongiunge la precedente. Nulla vieta di farla a punti staccati. Se

l'avessimo messa a ponte avremmo dovuto fare dei punti molto più dettagliati perché sono

quelli che danno la garanzia della tenuta di tutto. Adesso i punti servono solo perché

la rete si appoggi e aderisca. Nella configurazione a bridge sarebbero comunque due continue?

proprio perché secondo me

questo ci dà una pinza

dobbiamo portare via ancora un pezzo di sacco

eccolo qua

lo porteremo via col trocker

poi svitare il divaricatore

quindi la sutura

continua o non continua

è un dettaglio non fondamentale

quello che è importante

è di suturare con molta cura

quando la protesi on lei è a ponte

qui

Qui probabilmente anche una fissazione più modesta come quella che intuisco stia facendo Franco Corcione, se la rete è più vasta basta anche di meno, questo non c'è nulla da dire.

Bene, qua possiamo estrarre, e qua, allora io adesso da qua chiuderei, è una coca che dobbiamo portare via, aspetta, aspetta, quindi chiuderei il collegamento perché abbiamo finito e ci rivediamo più avanti,

noi abbiamo un cancro del giunto retto sigma e poi un polipo del retto medio-basso che

asporteremo con una tem. Intanto complimenti per questa procedura che era veramente come

dicono demanding secondo me sia come dissezione del sacro che come resto e poi rimaniamo in attesa

intanto grazie. Va bene grazie a voi a più tardi grazie a più tardi grazie a tutti.