Sleeve Gastrectomy con colla emostatica GLUBRAN 2® A. Vitiello, V. Pilone, M. Renzulli

Buonasera a tutti, intanto mi chiedo scusa per essere stato assente prima, mi ero dovuto allontanare un attimo.

Il video che vado a presentare è una sintetica estrectomy con colla emostatica Glubran 2

che abbiamo effettuato all'ospedale di Mercato San Severino, che è un ospedale universitario

diretto dal professore Pilone, forse il video parte?

Sì, forse sì.

Come potete vedere l'equipe era composta dal professore, aiutata da me e da un altro specializzante,

Come in qualunque intervento di gastrectomia verticale laparoscopica l'intervento inizia nella nostra struttura con l'ago di Verres posto in quello che sarà il trocar operativo di destra, cioè tre dita al di sotto dell'emiclaveare, sulla linea emiclaveare al di sotto dell'arcata costale.

Dopo aver effettuato lo primo peritoneo facciamo l'accesso per l'ottica che è leggermente spostato verso sinistra rispetto alla linea mediana e posizioniamo poi gli altri trocar che sono un altro da 12 mm in ipocondrio sinistro, quindi uno da 5 mm di regione sotto xifoidea e un altro da 5 mm sempre in fianco sinistro.

l'intervento vero e proprio inizia con l'apertura del legamento gastrocollico

che cerchiamo di fare in quello che individuiamo come il punto di Van Getem

che dovrebbe essere un punto avascolare perché è il punto in cui lungo l'arcata gastropibroica

si incontrano la gastropibroica di destra e di sinistra

quindi ci rende più facile l'accesso alla retroclavità degli epipron

per poi continuare l'apertura del gastrocollico inizialmente verso l'alto

cerchiamo di farlo quanto più possibile vicino allo stomaco anche al rischio di poterlo anche bruciare

ma questo ci permette di controllare meglio le moste e soprattutto di evitare i vasi gastropiploici

spostandoci verso l'alto si arriva a uno dei momenti critici cioè quello della sezione dei vasi brevi

noi preferiamo aggredire prima anteriormente il legamento gastrofrenico

per poter poi andare posteriormente di nuovo a sezionare sempre con lo strumento laparoscopico scelto in questo caso l'harmonic case i vasi castrici brevi, infatti mano a mano vedremo che ci andremo poi a ricongiungere con quella che era stata la sezione anteriore staccando completamente, ecco in questo morso, il fondo dello stomaco dalla milza per poi andare a visualizzare il pilastro diaframmatico di sinistra.

infatti la dissezione adesso continuerà proprio perché uno dei momenti importanti per ottenere una gastrectomia verticale laparoscopica adeguata

è evitare una dissezione ad imbuto cioè lasciando dietro un po' di stomaco è quello di andare a visualizzare correttamente il pilastro diaframmatico di sinistra

andando appunto a liberare completamente il fondo perché altrimenti si potrebbe lasciare un po' di fondo

Questo, anche se non completamente dimostrato, potrebbe determinare un fallimento della procedura bariatrica.

Dopo aver appunto riuscito a visualizzare il pilastro diaframmatico di sinistra, chiaramente l'apertura del legamento gastrocolico continua verso il basso.

Anche in questo caso bisogna stare attenti alle aderenze con la capsula pancreatica, soprattutto con il fatto che l'arcata gastropliploica è molto più vicina allo stomaco, quindi si potrebbe facilmente sezionarla e avere anche in questo caso un sanguinamento.

Infatti ci sono diverse scuole di pensiero, quello che noi cerchiamo di fare è arrivare almeno a 2-4 cm dal piloro.

Dopo aver liberato l'arcata gastro-piloro inseriamo la sonda orogastrica per calibrare la nostra sezione, infatti in questa immagine possiamo vedere come siamo arrivati abbastanza vicini al piloro.

Dopo aver inserito la sonda possiamo iniziare la sezione longitudinale e chiaramente entra in gioco la scelta di una carica adeguata perché come sappiamo abbiamo cariche di spessore differente che vengono utilizzate in differenti porzioni dello stomaco perché hanno un differente spessore.

Per l'altro preferiamo ora quasi sempre utilizzare una nera, una black, infatti anche se la paziente è una donna giovane e quindi probabilmente di solito si può utilizzare anche una verde, in questo caso abbiamo preferito utilizzare due nere in sequenza per le prime due sparate proprio perché al tatto laparoscopico ci sembrava che lo stomaco fosse abbastanza spesso.

quindi abbiamo continuato con una carica verde e poi con una oro

come possiamo vedere con l'ultima sparata si verifica che è una carica oro

quello che accade spesso è che lo stomaco appare completamente diviso ma non diviso

in questi casi si può decidere sia di sezionare con le forbici sia di utilizzare un'altra carica

nonostante abbiamo utilizzato cariche di spessore adeguato non sempre si riescono a chiudere adeguatamente tutti i vasi lungo la linea di sezione ed è per questo che chiaramente possiamo utilizzare delle clip, dei punti

ma preferiamo anche rinforzare la linea di sezione, recentemente utilizzando una colla di cianoacrilato,

che è il Glubran, che ha un apposito utilizzatore laparoscopico.

Il vantaggio reale delle colle, in particolare del Glubran, è quello di essere un rinforzo a posteriori,

Se utilizziamo rinforzi anteriori come ad esempio il SimGuard o il Peristrip in realtà non possiamo valutare successivamente dopo la sezione se c'è un reale sanguinamento o no e poi come possiamo vedere da quello che abbiamo fatto adesso il gluprane è anche adesivo oltre che essere emostatico, cioè possiamo anche andare a riposizionare l'aumento in quella che era la posizione originaria per facilitare l'azione di emostatica.

Commenti dei moderatori?

Andando in ordine, noi utilizziamo spessori differenti perché teniamo che essendo l'antro un po' più spesso, anche se è la zona dove più raramente si edifica il leak, preferiamo comunque utilizzare una carica di spessore maggiore, anzi preferiamo in alcuni casi utilizzare cariche di spessore maggiore per tutta la sparata quando ci sembra abbastanza spesso, quindi soprattutto verdi.

Da quanto tempo effettuiamo la sleeve? Con il professor Piloni sono 5-6 anni, quindi abbiamo risultati a 5-6 anni e come dice la letteratura l'80% dei pazienti ottengono un risultato soddisfacente, c'è però un 20% che recupera peso.

Il vantaggio reale della SDIV è quello appunto di lasciare l'opportunità poi di procedere a qualunque altra procedura di tipo misto o malassorbitivo, si può fare un bypass, si può fare una diversione, si può fare la sadica, una tecnica nuova, insomma si può fare in realtà un po' di tutto.

Complimenti, con Vincenzo Coltocapo non abbiamo parlato più volte di queste cose qua, il problema è avete degli studi in atto perché per fortuna il problema del bleeding e della rima di sutura è clinicamente non così evidente.

allora per dimostrare una superiorità

abbiamo fatto anche uno studio di fattibilità

ci vorrebbero solo 3 o 4 mila pazienti

il problema è questo

che sia per il LIC sia per il sangonamento

siccome accade nel meno dell'1% dei pazienti

fare uno studio è difficile

per dimostrare una reale efficacia

però diciamo spesso

mettiamo la testa sul cuscino

la sera più facilmente

complimenti per il video

anche per l'intuizione di usare il

Gloobrand

volevo sapere quanti ne avete fatti

che risultati avete avuto in termini di

leak e di emorragia

adesso ho una ventina quindi è ancora difficile

dire appunto

una ventina a Paul Clubran

ci sono stati estanguinamenti nel leak

però appunto è un numero sicuro

però è incoraggiante

grazie

domande dall'uditore?

domande?

tutto tranquillo

procediamo con l'altra tripletta

poi possono dare