F. CORCIONE gastrectomia D2 convertita open

È vero che è sicura, però non ti permetti di avere un'incisione così piccola, così limitata, perché soprattutto in questa posizione dove devi attraversare i muscoli obliqui, devi attraversare pannicola di poso, non puoi eseguire un'incisione esattamente di un centimetro.

Sei costretto ad allargarti, poi devi chiudere bene perché c'è più rischio di laparocere.

Insomma, per carità, si può fare benissimo, però per me non è il top.

In questo modo io salvo capri e cavoli perché ho la possibilità di entrare rapidamente

e di evitare delle vere e proprie mini laparotomie per quello che riguarda il...

Ecco qua.

E poi molti hanno paura del Verres, mi devi dare il 10.

Molti hanno paura del Verres, il Signore ha un fegatone enorme.

Hanno paura del Verres che, secondo me, è vero che è stato demonizzato

e va demonizzato perché bisogna saperlo usare.

E soprattutto bisogna inserirlo laddove c'è la possibilità di inserimento senza correre rischi mortali.

Ecco, può causare tutto il verres, come vedete qua in questa situazione io rischio di entrare nel fegato,

quindi massima attenzione e prudenza in ogni passaggio.

Vediamo le immagini esterne.

Dateci adesso un bel divaricatore.

Che dicevi Angela?

Possiamo vedere le immagini esterne.

Le immagini esterne, regia?

Immagini esterne, ecco qua, vedete ho disegnato l'arcata costale, sono esattamente sotto l'arcata costale, adesso faccio vedere il fegatone come sempre, dammi una Giovanna, esci, esci, esci,

Allora tieni così che devo, dammi subito il Thunderbit, dobbiamo prima prepararci, mobilizzare questo fegatino, dai esci un po', ci sono queste aderenze posteriori che vanno subito lisate altrimenti non mi viene sul fegato, già si intravede la sagoma del qua?

Franco, hanno presentato questo caso, le dimensioni del surrene sono uno dei diametri e di 8 cm. Ritieni che il diametro del surrene sia una controindicazione all'approccio laparoscopico?

Allora per il feocromocitoma o per i tumori maligni sì perché cioè è il limite io dico

sempre che uno può provare in base all'esperienza non c'è un all'inizio si diceva che 7 cm il

limite massimo però tu sai benissimo che in laparoscopia no non mi trovo mi date un troga

da 5 aggiungo un troga supplementare perché aderenze posteriori che non mi permettono di

andare avanti oppure aspetta facciamo prima così vediamo e quello che una volta era un limite

diciamo legato alle dimensioni in molte esperienze non lo è più ecco mi date una manina tiene qua

vediamo un po se riusciamo attenzione a questa manina vedi che questo figa mamma mia quant'è

dobbiamo per forza mobilizzare

dammi un trocato a 5 per piacere

ci riesco?

vediamo se ci riesco

vediamo un po' se ci riesco

vedete queste aderenze

chiaramente non sono legate

a feocromocitoma, sono legate

proprio

all'embriologia di questa paziente

diciamo spesso che

l'anatomia della regione

destra l'abbiamo subito sotto

gli occhi, non è questo caso

vogliamo dire qualcosa del superiore destro

per un po' di tempo diciamo che noi riteniamo che per chi fa questa chirurgia che sul rene

destro potrebbe essere più difficile per la presenza della cava e il sinistro meno però

se piccolo più difficile da identificare quindi nel caso sia il destro diciamo che uno dei nostri

reperi importanti è il margine superiore del rene la cava e il margine superiore del fegato no franco

Io voglio lanciare un messaggio che credo sia importante, chiaramente non per te.

Ma io ho quattro giovani accanto a me.

Perfetto, allora la chirurgia del surrene risponde sempre agli stessi principi anche se destra e sinistra sono completamente diversi i tipi di interventi

perché andiamo su anatomie che sono completamente diverse.

Il concetto che deve esprimere questa chirurgia deve essere lo stesso, ovvero sia una chirurgia che deve mirare a identificare i landmark e non il surrene ed è una chirurgia quindi di loggia, noi dobbiamo identificare i markers che ci identificano.

E' un concetto importante perché noi non dobbiamo mai toccare il surrene, dobbiamo lavorare sul grasso, dobbiamo andare sul tessuto perisurenalico e quindi proprio come dicevi tu il concetto di loggia.

C'è qui un amico napoletano, carico, che ti vuole fare qualche domanda.

Sì.

Franco scusami, volevo tornare un attimo sulla posizione.

Tu utilizzi sempre standardizzato ormai sui 90 gradi.

Ti ricordi?

Sì, ma per esempio in questo caso con il fegato così grande una posizione non troppo spinta a 90 gradi non sarebbe di aiuto secondo te?

Allora, in effetti, come dico sempre, avere la moglie ubriaca e la botte piena non è sempre possibile, anzi quasi mai possibile, per cui inizialmente se tu hai una posizione meno spinta ti va meglio nella fase iniziale, la posizione più spinta ti aiuta nella fase invece di aggressione al sorredo.

In questa fase sarei stato meglio con una posizione più blanda, ma poi dopo avrei peccato questa mancanza di spinta laterale, allora ho preferito, vedete, pian pianino mobilizzarmi il fegato prima di accedere chiaramente al nostro surrene e poi approfittare di questa posizione spinta che in questo momento adesso invece non mi dà più problemi.

all'inizio ho avuto difficoltà

per gli anestesisti fate una preparazione particolare

se si tratta di un feocromo citoma

sicuramente

siccome qui abbiamo la Clelia Esposito

a cui piace dare le risposte

perché piace proprio il dialogo con il pubblico

con i colleghi

lei è la nostra delegata

ai congressi anestesiologici

diamole un microfono così vi dirà tutto quello che lei sa che fa

perché è lei che segue e prepara questi pazienti

buonasera a voi

allora, io faccio una premessa

questi pazienti arrivano alla nostra attenzione già in terapia

in terapia quasi sempre con alfalitico

quindi utilizzano già nel cardura

Mi sentite? La signora in particolare aveva in terapia cardura al dosaggio di 2 mg che nel momento in cui abbiamo valutato i valori della noradrenalina abbiamo deciso di aumentare nel preoperatorio a 4 mg.

lei quindi gli ultimi 15 giorni ha fatto una terapia raddoppiata di cardura

proprio per arrivare un po' più controllata come regime pressorio all'intervento.

Io parlo per la mia esperienza personale di tutti questi anni

in cui abbiamo capito come è molto importante la preparazione preoperatoria ma è soprattutto molto importante la gestione intraoperatoria in questo tipo di intervento.

E di fatti per noi è fondamentale utilizzare durante questo intervento un vasodilatatore specifico renale in infusione continua che è il Corlopam che essendo un farmaco che agisce su recettori specifici della muscolatura liscia favorisce la vasodilatazione e quindi anche preserva poi la diuresi nel postoperatorio

e si è dimostrato molto utile al confronto con farmaci di vecchia generazione,

quali ad esempio la nitroglicerina classica, nella fase di manipolazione del surrene.

Ma il fattore tempo, e quindi tempo chirurgico, il minor tempo di manipolazione della ghiandola surrenalica,

Quindi il più breve tempo per legare l'avena surrenalica penso che sia poi l'elemento chiave, l'elemento fondamentale per non avere un evento drammatico intraoperatorio che comunque noi nella nostra lunga esperienza abbiamo avuto.

Cioè ci sono stati due casi tra tutti i surreni per feocromocitoma che abbiamo fatto che hanno poi sviluppato un attacco zubo nel postoperatorio nonostante il controllo farmacologico intraoperatorio con vasodilatatori e con brevi blocca ad alti dosaggi.

Ma comunque ci sono stati dei casi in cui la legatura più difficoltosa della vena surrenale, che è quindi un tempo superiore di manipolazione, ha fatto sì che si scatenasse una reazione adrenergica di severità tale da creare un evento come il tachosubo nel postoperatorio.

Quindi è importante studiare il paziente, come sintesi è importante utilizzare dei vasodilatatori intraoperatori, utilizzare opioide come il remifentanil ad alto dosaggio che ci permette nella fase in cui dobbiamo lavorare su surrene di mantenere anche una vasodilatazione sistemica di una certa importanza e quindi controllare e monitorare a livello emodinamico quanto più possibile anche gli indici dinamici del paziente,

nonostante non sia di base

un paziente che lo richieda

ma avere un chirurgo bravo

fondamentalmente che leghi nel più breve tempo possibile

la vena e manipoli quanto meno possibile

la ghiandola

grazie

in risposta al chirurgo bravo

lo sappiamo c'è la vita

Franco

è quello che risolve il problema

visto qua che bella

che bella massa

abbiamo visto

a parte questo caso

che è un fecromocitoma

tu sempre normalmente

hai un approccio mediale

quindi comunque il tuo primo intento

in questo intervento sempre di

sulle mie destra è quello di approcciare la vena

esatto

allora dicevo prima che questa è una chirurgia

di loggia e quindi

noi andremo a identificare i nostri

landmark, in prima istanza il primo

landmark è la vena cava

che qui

è troppo stirata

aspetta, siamo quasi alle sole

è meglio così

qua c'è il duodeno

in questo caso non è Diego che te l'ha trovato?

no no no sono io

sono io

faccio quindi una chirurgia di loggia

il primo landmark

e quindi vado a mobilizzarmi

prima e quando più è possibile

come avete visto il fegato

perché il surrene chiaramente

sale parecchio

il primo landmark è qui

coperto da un po' di grassetto

e devo dire compresso

da questa massa

vai giù un po' più giù

pronto, intanto ti volevo salutare

ah maestro, presidente illustre

ah mi hai riconosciuto

ero inincognito a guardare

il tuo intervento fin da principio

ho visto la preparazione

dello spazio di Gregoire

che è stato molto brillante

perché bisogna

c'è lo spazio di Gregoire che poi

un po' distalmente non si chiamerebbe

manco di Gregoire ma poi si sviluppa

dietro come tu mi insegni

dietro la parte

non peritonezzata del fegato

è lei che insegna professore

noi impariamo

è lei che insegna

no no assolutamente la scherziamo

poi ecco

tu hai già

qualche vena

vena sovraepatica

di quelle piccole

mediane

lì c'era già una vena sovraepatica

eccola è già legata qualcuno no no no no io adesso sono solo cercando di esporre la vena

cava sono tessuti veramente molto molto fragili per mobilizzare un po meglio il fegato io usavo

con su reni molto voluminosi le gare e le gare sezionare le ultime due vene

le pratiche cosiddette accessorie

può capitare

io se posso evitarlo

lo evito

però può capitare che diventa necessario farlo

però qui la massa ancora

che comprime la cava come state vedendo

lo vedo

e anzi credo che sia proprio

retrocavale

però tutto questo conferma che

un tumore del rene destro

specialmente

quando è così voluminoso

è molto più difficile del sinistro

almeno in chirurgia aperta

almeno in chirurgia aperta

c'è una doppia cava

e questa che cos'è?

come se fosse una doppia cava

o è compresa e quindi c'è questa

c'è una confluenza alta della cava

quindi probabilmente

un doppio distretto

allora adesso vediamo se

riusciamo a individuare

il passaggio sulla vena renale

vedete che il surrene

non lo sto proprio toccando

eh ho visto

Ciao Franco sono io ancora. Ciao ciao. Allora qua siamo già sul polo del Rene che chiaramente è compresso e deviato ed è un nostro landmark non il primo, però approfitto di scoprirlo meglio in modo che me lo trovo preparato già per dopo.

Quindi questo è già un mio landmark che fa parte del quadrilatero della loggia di Rougy.

Sto scendendo perché adesso, ecco qua, il rene è qui ed è dislocato verso il basso.

E quindi le anomalie, io non ci credo mai alle vere anomalie.

andiamo a scoprire meglio la cava e credo che quella potrebbe essere una vena renale compressa,

ma comunque andiamo insieme a valutare questa situazione. Vedete non sto trazionando per niente

su... allora qui è tutto dislocato il reno, come se avesse anche una rotazione. La vena renale

dovrebbe essere a questo punto questa laterale si vede l'arteria renale qui e

la vena renale dovrebbe essere compressa non so che interpretazione dare perché

sarebbe troppo lunga questa persona vena renale lunga che arriva qua lì lo è sì

non vedo altre possibilità in linea teorica noi come primo landmark

vediamo bene la cava secondo landmark la vena renale tutto quello che sta al di

di sopra della vena renale bisogna portarlo via.

Qui, come vedete, non c'è una differenza fra...

cioè la massa è retrocavale e, credo, retrorenale

e allora dobbiamo fare molta attenzione

a trovare un passaggio, un piano di clivaggio

che in questi tumori ipervascolarizzati

comunque è un'impresa.

Accetto consigli, suggerimenti?

Franco scusami ma

viste le dimensioni

non conviene

mobilizzare un altro poco

il tumore

perché

io ci andrei dopo verso la cava

perché veramente la situazione

è complica

lateralmente in basso

corre quel rischio che l'anestesista

non vuole correre

perché immetti

le catecolamine

e allora sai come siccome la resiste voi comunque me la devo tenere non me la posso mettere contro

capisce a me però sai verso il polo superiore del rene magari ci sono c'è un piano di clivaggio un

po più sicuro che comunque poi sollevando ti può dare una visione migliore perché alla risonanza

si vedeva la vena renale

che era spostata

verso l'alto e spostata

quindi boh, veramente

molto difficile

qua individuo comunque un bel vaso

eccolo qua

vedete è compresso dalla massa

mi date un cistico

potrebbe essere già questa

perché io ho mobilizzato molto

il fegato e quindi sto

sulla vena renale

quindi qualunque cosa

posso legarlo, tutto quello che va

come si fa allora vai l'arenale sembra vedersi adesso in un momento si è vista e obliqua verso

però mi dà l'ottica pulita

dai, via, pulisci

ora la vediamo Nunzio

Nunzio è stato, a proposito di Surreni

Nunzio, il percorso

la strada che abbiamo fatto insieme

ti ha portato anche per un momento a

proporre

i mini trocar, se ricordi bene

perché io mi ricordo tutto di te

per il Surreni sinistro però è di piccolissime dimensioni

di 2,5 cm

c'è un po' il revival dei mini trocar

esci

Beh sai, utilizzati con intelligenza possono essere veramente molto utili.

Vedi che siccome credo che quella poteva essere effettivamente la vena surrenalica,

una volta sezionato è come se d'incanto la vena renale e la cava si stirassero verso la loro anatomia abituale

e la massa prende più piede in campo chirurgico.

Sono delle aree necrotiche descritte alla TAC, si vedono? Sono queste? Ok, saliamo qua. Ci sono ancora molti schermi attivi?

No, sei tu l'unico schermo attivo.

Ah sì? Mi sono rifatto della mattinata.

Si presenta su due monitor e siamo tutti in sala a vedere sotto.

Non è un bel vedere?

È un bel vedere.

anche ma lo dici tu noi siamo troppo amici amicizie a parte queste obiettivi poco poco

questo è un vero fegomo citò ma esci qua bipolare da un punto di vista qualche cambiamento no no

perché era ben compensata bipolare vede visto come andati in ipertensione qui questa è quella

veramente di andare in modo molto

molto delicato, circondare

il nemico. Sì, la nostra

domanda è potresti andare sopra

il margine del rene, dal margine

superiore del rene? Sì, infatti ecco qua.

Invece che mediale, eh esatto, stiamo

vedendo che stia andando. Ah, grazie.

Adesso sì e ti dirò

di più, che adesso se

riesco a trovarmi

il mio ultimo, questo lo possiamo sezionare

ti pare?

Certo. Se riesco a trovare

il mio psoas

lateralmente lo troverai

poi mi posso portare tutto fuori

continua il polo

no no no sto qua io

persino gli arteri

sono ben rappresentati

che non si vedono mai

eccolo forse

hai trovato

lo psoas

una delle cose belle del palazzini

era per me

poi la sera ritrovarsi con gli amici

e parlare, commentare

tutto quello che non aveva visto che durante la giornata non si parla immagine allora dobbiamo

un po dove possiamo arrivare solleva solleva solleva si si così un po dammi a lavare proprio

occupa spazio 8 cm per tre ancora ancora un po di aspetta la garzina eccola qui franco una domanda

ma proprio stupida

ti chiedo scusa per questo

se tu vai in quadri lateralmente

sembra che hai due piani

uno di capsula e uno di loggia

no no non è stupida perché pure io me ne sono accorto

ho due piani qua

adesso li ho unificati qua

questo è il piano giusto secondo me

allora va bene

questo è il piano giusto

però mi sono fermato

mi veniva spontaneo

non è una domanda stupida

eccolo qua

le ho unificate e quindi me ne vado qua

un messaggio ai giovani

che è sempre di loggia

è una patologia di loggia

a destra che a sinistra

ti dirò che a me tra destra e sinistra

preferisco quello sinistro

eh sì, certo

è più bello

può essere fastidioso quando è piccolo

e quindi alcune volte è più difficile

la consideri comunque una chirurgia di loggia

io stamattina

nel corso degli anestesisti

ne ho fatto uno piccolo, una sindrome di Kohn

di sinistra

destra sempre

adesso piccolo è bello

è durato un quarto d'ora

ma il concetto è che vai nella loggia

non lo vedi proprio il surreno

e te lo trovi alla fine

nel bag

il piccolo è bello

a destra

fammi vedere da sotto

è anche duro

speravo di trovare

c'è annunzio?

sì sì

ti ascolta Nunzio

volevo farvi vedere che

anche legando la vena

andando lateralmente

qua non riesco a trovare un piano di clivaggio

per cui se non avessi legato quella vena

come se fosse

duro

probabilmente la paziente avrebbe avuto

problemi di ipertensione

secondo me

il fatto che hai legato la vena è un fatto positivissimo

ecco qua

però il piano che viene

viene, se vai in questo piano

questo adesso me lo so trovato

soas e poi lo superiore

del rene, esci

esci, esci, esci

l'unica cosa che non mi piace

è qui, è l'angolo

è qui che sento

un cordone duro

forse perché devi riprendere il piano

no, devo riprendere questo piano

qua

mamma mia come lo tocchi, guarda

dammi la la

no, no, no, bipolare

che si sveglia da benissimo del sostegno perfetto ma sta molto bene quindi deve ringraziare dico

per aver dato un bel caso dico domani lo trovi la venuto è partito per roma poi domani ritorna

e se invece che andare qui sotto tra questi due piani pseudo piani non ricominci da dietro viene

di sotto, riprendendo

un altro piano

a me piace

gristarmela qui adesso, capito?

nel momento in cui ho trovato un po' di movimento

da dietro, un po' di mobilità

se riesco a gristarmela al di sotto

della vena

e sei sicuro che non ci sono altre vene

da legare

dai, ecco, vedi?

dai, terribile

esci un po', lascia lo sanguinare

un po', lo dobbiamo fare

qua dovunque vai è un blocco

è un blocco bipolare niente me lo devo liberare per forza qui giù perché sopra è difficile non

una posizione scomodissima perché chiaramente occupa occupa spazio e quindi gli strumenti

non mi arrivano come dovrebbero anche non potrebbe essere nella tua mano sinistra avere sempre la

bipolare

guarda nel momento in cui tu parlavi

non so se hai sentito

ho detto al mio strumentista

è incredibile

come ho fatto prima per lo stomaco

no ma sei sentito che ho detto bipolare?

no guarda

ti giuro non l'abbiamo sentito

ma cominciamo a fare

no no veramente

vabbè lui inizia e dice come Gaiè

oggi sullo stomaco ho fatto

allo stesso modo

è molto utile questa

guarda qua che ci sta

mamma mia

e da dove viene questa arteria?

professore Di Matteo ci sta?

c'è c'è professore

dalle lombariche

sono pure le arterie

porcione?

si professore

ha visto quell'arteria che veniva dal muscolo?

è una surrenarica

che pensi che sia?

no che veniva dalle lombari secondo me

beh io non l'ho vista

perché era un momento distratto

veniva dalle lombari

dall'opsoas praticamente

emergeva dall'opsoas

bene?

senti Franco ma hai deciso di andare

in quel piano di là a mediale

la devo

praticamente elettrocavare

vedi? quindi comunque devo

cercare di prepararmela

un po' dall'alto, un po' dal basso, un po' dal laterale

però da sotto stavi andando bene

da sotto stavi andando bene

però poi a un certo punto

non ci arrivo più perché

mi si blocca la mano

non riesco a continuare la dissezione

capito?

niente da fare, garza e via

meglio tamponare

andiamo a vedere

la parte più facile

qua il surreno è normale

dobbiamo mobilizzare un po' di qua

qua c'è un'altra

vena probabilmente

Qua va verso le sole epatiche sicuro. Mi dai un cistico? No, no, no, no, no, no. Dammi il Thunderbit, Thunderbit, c'è una vena lì. Thunderbit veloce. Questa vena qua ce la leghiamo da sopra.

vedi ho proprio difficoltà ad arrivare con la mia mano sinistra

devono vedere

come fare per

uscirne fuori in un modo

mi dai da lavare?

ai ai ai ai ai ai ai ai

ai ai ai ai ai ai

preparati una bella calza grande

questa è la sovipare del professore

oggi è giornata

pronti a convertire?

una calza grande per piacere

sulla cava?

no è laterale, non è cava

e sulla sua epatica

bisogna forza convertire

allora aspetta

comprimo io qua e convertiamo subito vai

vai felice

convertiamo subito

tengo io compresso

mi dispiace oggi è giornata nera

date la luce di sala

preparati garze

la paratomica

l'importanza di

convertire tenendo

compressa la parte emorragica

vediamo da dove viene questo sangue

luce di sala, ci siete sempre

preparati anche degli angiostri

si ci siamo

preparati i sadischi

e ora devo uscire Felice

devo uscire, via

datemi subito garze

garze veloce, garze a me

vai qua, vai qua, apri qua

garze a me

si, aspetta

apri qua, ok

da lavare, apri meglio

prepara acqua, togli questo

c'ho io compresso non ti preoccupare apri bene apri bene apri meglio qua acqua calda per piacere

dai tengo compresso apri meglio qua arriva di qua preparatele ok prepara subito le ok basta

mettici una manina qua una valvetta qua la luce meglio per piacere la luce acqua calda acqua calda

prepara garze

prepara garze

il fegato è abbastanza ben liberato

ma è poesia

è poesia

io sento bene dove si può mettere il punto

però

sì sì sì, sono d'accordo

medializziamo il fegato al massimo

vediamo tutta la cava

io così non perde sangue, quindi siamo a posto

dai, facciamo questo lavoro

così ce lo dobbiamo fare, d'altronde

l'importante è che non perde sangue e ci prepariamo bene la cava

dai, io ho il dito sulla cava

ok, questa è sul rene

questa è cava, eccola qua

adesso un po' di acqua, laviamo un po' il campo

allora mi dispiace non vedere più niente

ma adesso abbiamo capito dove sta la lacerazione

abbiamo pulito un po' il campo

e io ho il dito sulla cava dove è avvenuta questa lacerazione

su cui meccanismo devo dire

un laccetto

o anche

no no non c'è niente

dai clip

però passa con cistico

così

scusa mettimi questo dentro

siamo sempre collegati?

si certo ci siamo

non ti stiamo disturbando

per solidarietà

e ora ci hanno tolto il video

no non ti sento

no ci siamo

Ok, è che purtroppo non posso far capire il disastro che sta qui, però io penso che stiamo cercando di mobilizzare il più possibile il fegato, c'è un'altra vena, adesso abbiamo individuato un'altra vena sovraepatica, secondo me lì è avvenuta la lacerazione.

se possiamo usare un'ottica laparoscopica

un filo per piacere

lì è avvenuta la lacerazione

c'è un'altra vena

abbastanza grande

e lì adesso prima la liberiamo

in modo da sganciare il tumore

e poi ce ne scendiamo sulla gamba

vai, un altro laccio

forbici, ultracisi, andami quello che vuoi

vai, aspira sempre un po'

luce per piacere

l'acidico non è orientato bene

vado, forbici

ok

nobile

perché non abbiamo la luce ragazzi

dai ultraciso

no la luce ragazzi

la luce

non mettete la testa davanti ragazzi

stiamo in profondità

cambia le sciarife quello che vuoi

togliamo la massa

così siamo liberi

di agire sulla cava

eppure in open vi posso garantire che

a parte il sangue ma pure in open

la massa è dietro

la cava

e non riusciamo a clivarla

vediamo dal basso

dal basso

esatto qua

dove arriva?

avremmo dovuto convertire subito

pure questa

si sente? aspetta aspetta

la liberiamo lateralmente

seguiteci la luce

accompagnateci la luce

per piacere dal basso

mamma mia guardate qua

un laccio un laccio un laccio e va sicuramente alla grossa una grossa arteria doveva prima di

coagulare non è la renale che troppo grossa per se la sulle naviga troppo grande diamo

sotto al sorrino scusami c'è un'arteria e però va al sorrino al sorrino però vedi eccola qua

e io pensavo di poterla scolpire invece scolpendola un po' va verso il surrene

non va verso il rene il rene è tutto giù questa invece va su ecco perché io so proprio al bordo

del surrene e questa ok questa è più piccola aspira sempre un po' ciao Garze

vediamo tutto ora riuscire a vedere e se vediamo e non ti disturbiamo però no no

No, però questa è l'arteria, vedi un po'?

Aspira sempre.

L'opsoas, dove?

È tutto sul rene.

Ok.

Oh, abbiamo visto l'opsoas qua.

Una bella fatica.

Oh, via, via, via.

Eh no, qua è libero adesso.

Ho preferito togliere prima il tumore e poi andiamo a fare le mostrasi sulla cava.

Qua un punto, un punto sull'opsoas.

Mi dai calze, calze belle grandi?

No, la luce non c'è, ragazzi.

Non mi state facendo vedere niente.

luce non c'è

ma addirittura vedi

voi ce l'hai sollevato

continua a far sangue anche dal muscolo

è meglio toglierlo

lavare

preparati un laccio

facciamolo vedere

adesso viene il bello

mettiamo un laccio qui

e poi ci facciamo

hai un campo più libero

infatti questa è stata l'idea

la strategia è stata giusta

si muovete un po' di garze

Gazze bagnate per piacere, un po' di acqua dentro,

facciamo ancora le mostrasi qua, ecco qua, dai qua,

facciamo ancora le mostrasi qua del muscolo, vedi?

Dai qualche bengolea, facciamo prima le mostrasi, eccolo qua.

Fai vedere? Ok, mettici un punto, un punto in vagril,

mi dai un po' di bipolare.

Adesso si vede, addirittura, adesso che ho l'anatomia chiara,

non so se riescono a inquadrare bene

l'interno, la vena renale

passa a cavallo della cava

e il tumore

entrava praticamente nell'ilo del rene

noi abbiamo adesso

preparato l'ilo renale

c'è la triforcazione

della vena renale

si vede?

ribaltato completamente

l'arteria renale

per messare sotto

ancora acqua e garze bagnate per piacere

garze bagnate

e stare qua dietro

eccola qua, posteriore

allora, un po' di acqua

puliamo il campo per piacere

un po' di acqua, aspetta

la luce per piacere dentro

qua, no secondo me bisogna

mobilizzare ancora di più il fegato

il massimo, perché dobbiamo esporre tutta la parte

la luce deve venire di così ragazzi

la luce deve venire dal basso

poi ti preparo degli angiostati

io ce l'ho sotto

ce l'ho qua

però se io tolgo il dito

per mettere il punto

non lo riusciremo a mettere se non clampiamo la cava

perché è importante

da una sovraepatica

e dalla cava

eccola qua la diagnosi

c'è una sovraepatica

che si è lacerata all'inserzione della cava

perché il sangue adesso

che vediamo bene

viene dal fegato

eccolo qua

qua, vedete, e chiaramente

non tolgo il dito perché viene anche dalla cava

questo lo possiamo già riparare

se tu mi metti, mi date un puntino

di prolene

dai un prolene

veloce, 3-0

riesci tu, io da qua sto solto

bisogna irraclampare

preparare la cava sotto

reclampare, fare una pringola

se non ci riusciamo mai, facciamo tentativi

inutili, perde sangue inutilemente

e poi come fai a prepararla?

E poi? Proviamo, ce l'hai?

Però paura di noi non c'entra proprio per la cava il palloncino,

tanto il sangue che ti viene in faccia.

Non so se è chiaro.

Mi dai un po' da aspirare?

Franco?

Sì, Nunzio.

Puoi provare a medializzarti completamente e a mobilizzare il fegato

in modo da portartelo tutto?

Sì, voglio bloccare.

Infatti è quello che penso.

volevo bloccare qui perché per evitare di avere il dito là sopra

un foley nella cava per capire se possiamo sfruttare questo meccanismo

questo meccanismo diciamo di emostasi in modo da... gonfia subito? gonfia tutto?

quella è la sovraepatica perché la cava è chiusa dal pallone quello che sangra

E così o no? Aspetta, aspetta, no, no, no, gonfia un altro po', sì, gonfia, tiralo poco poco, qua ce l'ho io, ce l'ho io chiuso, no, il felice è qua, sotto, no, qua stiamo lasciando tutto, aspetta, aspetta, non mi piace, non mi piace, non mi piace lavorare così, non mi piace lavorare così, ferma tutto, ferma, ferma, ferma tutto, mobilizziamo bene il felice, dai, mobilizziamo al massimo il felice, dai.

Non possiamo rischiare.

Dai l'ultracisio.

Eh sì.

No, no, premi qua.

Lascia un po'.

Che dicevi?

Eh sì.

Apriamo meglio anche qua la parete così abbiamo più spazio.

Dai.

Dai elettrico.

Sì, sì.

Allora, lava.

La capo è quella.

Qua siamo sulla sovraepatica.

Però la capo è quella che abbiamo esposto.

Vai.

Ultracisio.

Lo sganciamo.

Lo sganciamo.

No, sembra lo sollevano.

però vedo che è molto sottile

eh lo so

però dobbiamo staccare

no ci vuole un laccio però

non voglio rischiare

qua ci sta qualcosa

un laccio

ok

o una clip pure mi puoi dare

per semplificare la cosa

clip

puntino subito

la clip è saltata

punto veloce

aspira

me lo devi lasciare un po'

già è felice

Oh, in tutto questo, Forbis, credi, in tutto questo sta continuando a perdere, non è che parte bene, ma deve arrivare bene.

Garza a me? No, felice, bisogna acamparla, bisogna acamparla felice.

Adesso con questa esposizione puoi riuscire a mettere una Satisky là.

chi è che

chi è che parla

con questa esposizione puoi riuscire a mettere

aspetta sento male

aspetta silenzio

che dici Nunzio

puoi riuscire a mettere una Satinsky

scusatemi

che hai detto Nunzio

però devo

vedere bene dove la metto

rischio di lacerare

rischio di lacerare la cava

hai visto per mobilizzare appena appena

e metti quella cripetta su quel vasellino

è uscito

quel bel po' di sangue

però adesso con questa esposizione

stai a buon punto secondo me

voglio essere

certo di dove mettere

dove mettere la

la sadischi

perché Felice adesso c'è il dito dentro

e già miglioriamo

preparati un'altra

ecco qua

adesso respiriamo

un po di acqua adesso respiriamo adesso respiriamo un po di acqua c'è ancora

qualche cosina la però e respiriamo ok preparati un prolene 3 0 4 0

c'è un'altra sadisca mettiamo di così e salavi di un'altra sadisca e la la la o

un punto un punto un punto dammi un punto un punto un punto incongelamento

metti il punto, dai, osato, un punto, dai, pinza a me, diverga al massimo, mettici un repere,

dammi da legare qua, un altro di questi punti. Franco, abbiamo visto che sei sulla via della

risoluzione del problema, vuoi che ti lasciamo lavorare tranquilli e ti salutiamo così ti

finisci il tuo lavoro con calma? Grazie, no, come volete, io penso che queste sono cose educative

per tutti, per noi, per voi, per tutti quanti

che ore sono?

ah 6 e mezzo quindi siamo già out

ok, no so che per problemi

di satelliti e cose varie

alle 18 dobbiamo chiudere

però vedete la cava è clampata

Franco ci senti?

sì io vi sento però so che

non c'è più collegamento

alle 6 e mezza

forse ci tagliono la linea

ecco questo è il motivo

ok noi ti salutiamo, ormai abbiamo visto che stai

sulla vita risoluzione del problema, grazie

domani vi darò notizie

buona serata

grazie, buona serata a te

ringrazio tutta la tua equipe, i tuoi collaboratori

anestesisti e infermieri, grazie

un abbraccio a tutti

laviamo un po'?