Andrea Gattolin Gastrectomia subtotale vls con Linfadenectomia D1+

Sì, ti sentiamo.

Dottor Lì, buonasera.

Prof, buonasera, sono il tecnico.

Sì, buonasera, buonasera.

Siete con l'intervento qua?

Allora, è una resezione gastrica a 4 quinti con l'infectomia di 1.

Ok, grazie prof.

Potete cominciare con la presentazione e cominciare a operare, siete in onda.

Ok, perfetto.

Come commentatore avrò Pietro Cumbo.

A vedere il vostro.

C'è sempre il dottor Cumbo con me, da stamattina.

Perfetto, siete l'unica sede su 60 ospedali che si è portata il commentatore, complimenti.

Grazie, bisogna dire grazie al dottor Cumbo, non grazie a me sicuramente.

Grazie al dottor Cumbo, perché qua veramente con i commentatori è successo veramente di tutto.

Sono una ventina di commentatori ma sono 60 ospedali.

Grazie, buon lavoro.

Grazie. Partiamo pure con la presentazione del caso clinico. Il dottor Oriente vi presenterà il caso di questo paziente.

Intanto noi mettiamo i trocar.

Buon pomeriggio, grazie per la parola.

Allora, questo è un caso di una gastretomia subtotale, la paroscopica con l'infadenetomia di 1+.

L'equipo operatoria è diretta dal dottor Gattolin, all'ottica il dottor Rimonda Roberto,

Roberto aiuto, dottoressa Elisabetta Travaglio, strumentista Francesca Robaldo, l'equipo anestesiologica diretta dalla dottoressa Ilaria Blangetti, primario di anestesia dell'ospedale.

Allora, in caso è un paziente maschio di 85 anni, in anamnesi patologica remota, un'ipertensione arteriosa, dislipidemia, un pregresso K prostata trattato con ormonoterapia fino a due anni fa,

come interventi chirurgici solo una neoplastica inguinale sinistra. A giugno del 2021 comincia

la sua storia con delle epigastralgie ed episodi di pirosi e melena per cui ha fatto un accesso

in DEA presso altra sede con riscontro di un'anemizzazione severa per cui veniva trasfuso

con tre sacche di sangue ed eseguiva poi una gastroscopia con un riscontro di un esofago di

Barrett su cui vengono eseguite delle biopsie che mostrano metaplasia intestinale focale ma

senza displasia, un'ernia iatale e delle ulcile piroriche con una substenosi che vengono biopsiate

con diagnosi di mucosantale con una displasia di alto grado. Viste le condizioni in quel frangente

veniva indicata terapia con PPI, stabilizzazione del quadro clinico e follow up con ripetizione

della gastroscopia a tre mesi. Questa scopia eseguita circa un mesetto e mezzo fa conferma

all'ernia iatale con l'esofago di Barrett

e conferma

la gastropatia su tutti i settori

su cui vengono eseguite delle biopsie

con riscontro di gastrite cronica lieve

inattiva e non si appezzano

più le ulcere entali ma invece persiste

questa stenosi pylorica con ridotta

transitabilità dello strumento endoscopico

successivo duodeno

e bulbo regolari per cui vengono eseguite

queste biopsie che mostrano dei focolari di adenocarcinoma

intramucoso di tipo tubulare

conseguentemente

viene eseguita un attacco addome e torace

c'è un mezzo di contrasto per stadiazione che mostra questa astenosi del piloro per un ispessimento

con un isomogeneo con transcendencement delle pareti gastriche, esteso per tutta la regione prepilorica.

Non versamento nei linfonodi a livello perigastrico, a meno non apparenti alla TAC.

Qua possiamo vedere in queste immagini la lesione, un pochettino più da vicino,

nell'immagini TAC, che si vede che è proprio prepilorica, abbastanza voluminosa e estesa per alcuni centimetri,

con contrast e nasment cospicuo. Viene quindi eseguita una visita a CAS e discusso il caso a livello collegiale

nel nostro GIC, gruppo interdisciplinare di cure, che optava per una terapia chirurgica, in considerazione dell'età,

della stadiazione, delle condizioni cliniche non veniva indicata terapia neodiuvante.

Passo la parola al dottor Gattolin che in questo momento sta cominciando l'intervento.

Va bene, adesso mentre c'era la presentazione del caso clinico, avete visto abbiamo fatto un'esplorazione addominale

e un paziente grande anziano per definizione, per vista all'età, ha una rappresentazione adiposa importante

a livello omentale. Difatti in queste situazioni si potrebbe evitare di fare l'omentectomia

vista la situazione iniziale della lesione e passare attraverso il legamento gastrocolico

ma io credo che possa essere più agevole poi nel corso dell'intervento fare lo scollamento

Il legamento collo epiploico in maniera da trovare i piani naturali e non ad entrarci nel grasso del legamento gastrocolico. Adesso con calma cerchiamo i piani originali.

Il discorso sull'indicazione, e poi qua ho anche Pietro Cumbo che è il commentatore ufficiale dell'intervento, cioè quello che diceva anche Riente che alla fine, in considerazione dell'età del paziente, della stagiazione di malattia,

effettivamente ritengo

la cosa più equilibrata

ipotizzare

una resezione a 4 quinti

contanto che bisognerà anche ridurre l'ernia tale

perché è un'ernia tale

come avete visto l'attack significativa

quindi ridurre

l'ernia tale

fare una resezione gastrica a 4 quinti

e a quel punto

fare una legatura all'origine

dei vasi

senza andare a fare una linfectomia D2

vera

perché secondo me sarebbe in questo caso un over treatment

in considerazione delle cose che ci siamo detti prima

non so tu Pietro

Buon pomeriggio a tutti, sono Kumbo

mi trovi perfettamente d'accordo su questo tipo di visione della strategia chirurgica

le condizioni del paziente, l'età, la situazione anatomica della neoplasia

devono sempre guidare la strategia chirurgica e quindi la necessità o meno di fare la linfadenettomia D2 oppure no

e soprattutto l'estensione della resezione gastrica.

Bisogna adattare le nostre scelte chirurgiche alle situazioni.

Quindi come dicevamo questa mattina per l'intervento del Presidente del Colonn Destro

non sempre bisogna fare le cose come sono definite come le migliori perché non sempre le migliori

sono quelle che per il paziente risultano poi quelle più efficaci per quanto riguarda la sua

qualità di vita e la sua uscita dal ricovero in chirurgia nelle migliori condizioni ok mi trovi

D'accordo, anche su questo approccio ovviamente l'omentectomia secondo me va sempre fatta, intanto non è quello il problema.

Ma adesso appunto si discute in alcuni casi non farla o non farla. Io pensavo che la strada adesso dello scollamento colloepiploico potesse agevolarmi.

In realtà non è così immediata neanche questa strada, però almeno me garantisce poi dei piani sicuramente poi più agevoli, credo, successivamente.

Magari ci perdiamo un minuto in più adesso, ma cerchiamo di essere il più puliti possibili.

Certo, l'accesso anche alla retrocavità degli epiploni comunque deve essere uno dei primi atti per giudicare, al di là di quello che radiologicamente viene detto, l'operabilità o meno, la ressecabilità o meno del paziente, soprattutto in quelli antrali, giusto?

Esatto, già all'attack secondo me si vede bene che la lesione è proprio pre-pilorica,

difatti anche alla gastroscopia c'era il problema del transito a livello pilorico.

Io quello che pensavo, anche come l'infettomia in questo caso,

sicuramente fare una buona l'infettomia a livello della gastroepiploica di destra,

della gastroepiploica di sinistra, mantenere il margine superiore poi dell'arteria epatica comune

senza andare però a spingere l'infectomia posteriormente all'arteria, cioè riconoscendo fondamentalmente i vasi fondamentali

e poi legandoli all'origine. Credo che per il paziente possa essere una buona mediazione, un buon compromesso.

assolutamente sì quello che sto usando lo conoscete tutti ma il cayman che in

realtà è uno strumento è una bipolare concettualmente una bipolare avanzata

che mi permette di fare nello stesso tempo dissezione ed emostasi sono vari

tipi di strumento questo qua ad esempio la punta merriam che quella che io

Io preferisco in assoluto perché mi permette, vedete, di essere a traumatico nella dissezione.

Usarlo come un dissettore chirurgico.

Esatto.

Senza dover cambiare per forza lo strumento.

Esatto.

C'è quello che io cerco di fare e di ottimizzare anche i tempi chirurgici

riducendo al minimo il cambio degli strumenti.

trovo che questi device

che ci sono oggi in commercio

effettivamente aiutino molto

in queste fasi

ma c'è una macchia

sul canale di destra

qua vedete continuiamo

lo scollamento con l'epiploico

estendendoci verso destra

e credo che qua sia

lo spazio giusto

per avere accesso alla retrocavità

Per chi non fa gli interventi in laparoscopia sullo stomaco, anche tu consigli comunque un primo approccio laparoscopico per evidenziare la situazione peritoneale comunque di routine?

In ogni caso sì, cioè lo step laparoscopico ritengo sia l'ultimo passo diagnostico prima dell'intervento, nel senso che in questo caso all'esplorazione che abbiamo fatto effettivamente già all'attacco la lesione era piccolina, non era significativamente grande e non c'erano grossi dubbi ed è stato confermato che non c'è carcinosi peritoneale o altre problematiche di questo genere.

Non abbiamo fatto il lavaggio peritoneale anche per questo, ma nel caso in cui ci fossero dei dubbi e tutto, il primo momento dell'intervento chirurgico è sempre il...

c'era poi ancora

a livello di rete oncologica

piemontese, avevo partecipato al gruppo di lavoro

sui tumori gastrici

e addirittura

si era ipotizzato la laparoscopia

diagnostica nel PDTA

diagnostico

come un ultimo proprio step

diagnostico nei casi di dubbi anche

in funzione

della corretta stadiazione

nel caso si inviasse

il paziente a neodiovante

con float o altre cose

per essere sicuri della sadiazione

e per non eventualmente

sbagliare la sedazione prima del trattamento

nel divanti che comporterebbe poi

sempre un errore

anche nei trattamenti successivi

allora qua

secondo me non ci siamo neanche ancora

quindi

aspetta, muoviti un po' Roberto

vediamo se riusciamo a capire meglio

perché qua

si vede meglio così

Qua ce la fai Elisabetta, questa qua, ce la ce l'ho io, ok?

Così io mi tengo.

Va bene.

Posso vedere bene qua?

L'ho tenuto compresso.

Nei pazienti con un adipe intra-addominale ben rappresentato diventa difficile trovare il piano.

Il problema è quello, però bisogna avere la pazienza.

Sì, eccolo lì.

Sì, sì.

Mi raccomando, un trasverso in basso.

Esatto.

Finisci così.

Aspetta Roberto.

Ok.

Bravo.

Tranquilla, non volevo pestare i piedi a nessuno.

Bene.

Adesso vediamo se riusciamo da destra a trovare la strada nostra.

Sì, intanto quel pezzo di aumento lì va staccato.

Sì, in ogni caso.

appunto in ogni caso va staccato ok

adesso vediamo se qua da destra riusciamo

qua possiamo lasciare

questo podio

direi che non ci cambia assolutamente niente

ok però secondo me questo ci da

dovrebbe aprirci abbastanza

la visione

sei solito fare la colecistectomia in questi pazienti oppure no si ma in questo caso vista

l'età e tutto no no no di solito sì anche se non c'è l'indicazione assoluta a farlo ma io

Io credo che se si estende la linfectomia alla D2, la denervazione che viene creata a livello anche di coleciste, sicuramente...

Ecco, capite perché è tutto...

Sì, perché era tutto ritirato su.

Tutto ripiegato sul...

Con un trasverso, sì.

Ha un trasverso molto lungo.

Ma d'altronde questo lomento deve essere staccato da lì sotto, perché non ti avrebbe permesso comunque di tirarlo su.

guarda se riesce a passare sotto roberto adesso faccio vedere qua a destra e di sotto

allora prendiamo via questo che pulisce la pinza che pulisce anche questa

allora faccio vedere bene il colon qua ecco da staccare ancora quello

Ecco il passaggio è qua, perché c'è tutto questo polo che risale molto lungo.

Potrebbe essere qua. Iniziamo a vedere qualcosa di più umano.

quella è la salienza della neoplasia

sull'antrogastrico immagino

esatto

allora proviamo a vedere

per trovare il piano corretto di qua

Ok, va bene.

Vieni un po' indietro Roberto, vediamo se riusciamo ancora indietro, vediamo se riusciamo a ritrovare il piano qua.

alla retrocavita degli epiploni evidenziando la parete posteriore dello stomaco e il piano

pancreatico. Esatto, allora qua possiamo fare così, non facile quando sono così grassi. No, assolutamente.

Sì, è molto utile quella manovra con l'aspiratore che fa da dissettore a traumatico queste strutture velamentose che ci sono come i piani di accollamento della retrocavita degli epiplon.

mi dà la bipolare

adesso è aperto

adesso è aperto

mi dà il caimano

avete seguito

quello che sta facendo?

sta

sta

per accedere alla parete posteriore

dello stomaco

che si appoggia sul padre

per vedere la parete posteriore

vedere se è ressecabile o meno, è comunque una delle manovre che si devono fare per forza per isolare.

Quindi dalla bipolare che coaguliamo di sopra.

Quindi quella che vede su di là è lo stomaco, ok?

E qui in basso abbiamo il trasverso, il colon trasverso, che non si vede nell'immagine ma è qui sotto.

Che vedevamo di più prima. Prima esatto.

fai fare un tattoo endoscopico

delle neoplasie?

no

mai?

no, dipende, in questo caso no

essendo prepilorico e tutto

quando mi viene descritta una lesione

a livello del corpo

o comunque in regioni

che possono essere non facilmente

identificabili subito, sì

ok

per avere la certezza

soprattutto quando bisogna decidere se fare totali

certo

Certo, almeno subito all'inizio dell'intervento uno si rende già conto della posizione, della distanza,

tutto quello che serve per impostare poi l'intervento successivamente.

Ok, siamo già passati dall'altra parte.

I documenti sono giusti.

Perfetto.

Sì.

Ok, di là si intravede già il fegato.

Esatto.

Quindi quello è il piccolo mento.

Esatto.

Ecco, si intravede il pancreas sotto, il sottopancreatico.

bene allora adesso andiamo verso la gastroepiploica vasi gastroepiploici sì perfetto ok andiamo a

e mi dà la bipolare però procede alla scheletrizzazione della gastropiploica

insomma e che l'arteria qua si vede quindi io vorrei riuscire a entrare tra l'uno e l'altro

esatto portando via tutto quel tessuto linfatico che c'è lì vicino e praticamente mi da il caimano

fare queste manovre questa punta smussa che aiuta molto nella dissezione mi da la bipolare un attimo

che facciamo le mostre di di sopra quello che dico sempre anche quali mostri che poi sembra

di essere sempre molto alti rispetto al pancreas il rischio è quello poi di finire a pelare la

capsula pancreatica in questi casi certo quindi io preferisco adesso approcciare all'isolamento

di quei vasi quando sei sicuro che la capsula pancreatica è ben evidenziata.

Esatto. Ci siamo sporcati?

Ecco, l'arteria e la vena davanti, come avevi detto prima.

Ok.

Caimano.

Perfetto.

Ok, questa è la visione che voglio avere.

ci stiamo avvicinando poi alla dissezione del piloro

esatto, clip

l'isolamento del piloro

la gastro-piploica

arteria

ok

questo è il tessuto che va portato via

perfetto

adesso allarga un po' Roberto

così Elisabetta

ok

vediamo

di capire

dove è il piloro

La legione secondo me è questa, vedete, è proprio questa roba qua, a livello proprio del piloro, quindi dobbiamo stare leggermente più giù nella dissezione, mobilizzare bene la prima porzione duodenale su cui sezionare.

Certo, la sezione pilordodenale la fai subito quando hai dissecato tutta la parte prepancreatica in alto, perfetto, quindi anche poi la legatura della gastrica sinistra la fai quando hai tutto il pezzo sezionato e girato in modo da verticalizzare bene l'arteria gastrica sinistra.

che è una delle manovre che ti mettono in sicurezza

per accedere

alla radice della gastrica

sinistra

se ce l'hai tutta verticale

e evitare anche

come mi è già successo di sbagliare legature

e scambiare

la gastrica di sinistra

la splenica per la gastrica di sinistra

certo

perché per un pezzo hanno un andamento quasi parallelo

esatto

Perché dal tripode, se non ti sollevi bene la gastrica di sinistra, almeno io, se non me la sollevo bene rischio di confonderla.

Soprattutto quelle spreniche più tortuose.

Esatto, che hanno la sinusosità.

Sì, quella roba lì.

Mi dà il Kaiman.

Ecco qua.

Diamo una lavata all'ottica, una pulita.

Il piano è giusto perché se è arrivato sul bordo pancreatico, quindi più giù, non è consigliato andare.

No, ma vedevo già l'attacco comunque che tra testa pancreatica e duodeno c'era un piccolo spazio di grasso,

che è questo, che mi dà un po' di sicurezza.

No, puliamo, dai, su ragazzi, non falliamo la seconda volta.

L'ottica è sporca ancora.

È sporca ancora, dai, su per favore, lavate e pulite.

Asciugate bene.

Sì, è ancora libero lì.

C'è un vaso.

Come?

Sì.

Mi dà la bipolare.

Vedo che non è facile riconoscere il pyloro comunque.

Ma perché secondo me è un po' retratto dalla lesione.

È probabile.

Come del caimano, questi qua.

Ok.

C'è ancora un po' di margine.

direi che è. Ancora la bipolare per toglierci via quell'ultimo.

Si.

Dai mano.

Bipolare a seguire perché la lesione è qua secondo me. Si si, assolutamente si.

Allora adesso facciamo un tentativo, brava, hai capito, lavaggio aspirazione, ah io sono io come un lato, lavaggio aspirazione, vediamo se riusciamo, perché lui è abbastanza grasso, da qua a identificare l'arteria epatica, ok, tieni su bene.

è un po' il trasverso che ti disturba

è pazzesco

lo metterti lì

allora facciamo così

ok

mi da il caimano

ok là dietro ci dovrebbe essere

la gastrica sinistra

qui sotto

si intravedono gli acini

pancreatici

sotto la tua pinza

quindi il piano è correttissimo

la capsula è integra

ci sono i linfonodi, eccolo là uno, del tripode celiaco che ti stai avvicinando al

tripode celiaco adesso. Esatto, esatto, esatto. Questo cos'è? Un linfonodino. Ok.

Sarà un linfonodino della gastrica sinistra già? Sì, penso proprio, ma si intravede

già l'arteria forse. Sì, vediamo se riusciamo. Eccola, dietro. Vena. La vena e

E poi l'arteria sarà...

Non faccio questo lavoro per capire se...

Ok, perfetto, dissezione perfetta, l'arteria si vede, molto bene.

Ok, quella che si vede appena a sinistra della punta della fincia è l'arteria gastrica a sinistra.

Quella lì che ha toccato adesso.

Sotto c'è il pancreas.

E lì è il punto dove nasce l'arteria gastrica sinistra, l'arteria splenica e l'arteria epatica, il tribo del celiaco.

Sotto c'è la rotta, una cosuccia.

Bene, vena e arteria gastrica sinistra.

Vedo la bipolare un attimo, se vede bene o è sporco l'ottica?

Laviamo.

Ok, quindi adesso siamo alla dissezione dei vasi gastrici sinistri, vena e arteria.

In realtà normalmente li faccio dopo, però avendo avuto la visione, perché così mi cerco l'arteria epatica anche dal tripode, perché ho paura di finire con tutto questo grasso.

Anche perché questo è un paziente grasso per cui...

E' grasso anziano, non voglio prendermi rischi inutili.

Ma qui si espone molto bene, per cui quello che ci siamo detti prima, cioè della dissezione dopo aver sezionato il duodeno, può essere anche fatto in un secondo momento.

questo è il tessuto linfograsso della piccola curvatura, esatto, la si intravede già il pilastro, lui ha un'ernietta abbastanza importante che bisognava tirare giù, però a questo punto tornerai poi a sezionare, qua ci sarà poi per dopo, vedi che è ernia in maniera, lì c'è la pleura, ok, aspiratore, ok,

In effetti non hai una grande margine di visibilità.

Non capisco, ho tutto sto colon sempre tirato su.

Perché probabilmente non è aperto tanto ancora verso la destra.

Ecco, la dissezione colonoepiploica o gastropolica, insomma,

a seconda di come uno lo vuole fare.

Adesso vediamo.

Ripulisci l'ottica, sì, però dai ragazzi, non sporcane continuamente.

Ovviamente prendo ancora due o tre centimetri verso destra riesci ad avere una miglior visione sul corpo gastrico.

Sì, ma riuscissi anche solo a legare adesso la pylorica.

Certo, devi trovarti l'epatica che scende giù dal trifode, però forse se lo sezioni, non lo so.

Mi dà poi un aspiratore che c'è tanto sangue, lo tieni su così, Elisabetta.

Adesso secondo me possiamo tirarlo giù e andare da sopra.

Il pyloro si vede bene adesso, la neoplasia è proprio a ridosso del pyloro.

Proprio lì, però a questo punto qua.

Tutta la parte là sarà del piccolo vento di Alkaimann.

ok qua molto bene

adesso vediamo

come ci siamo adesso

adesso? Mi dà la suturatrice. La massa è proprio qua. L'anestesista ci descrive adesso un attimo

le condizioni di partenza del paziente e quelle attuali, perché il paziente è un caso un po'

po' delicato. Ecco, sezione del duodeno sotto pilori. Anche qui usi una strutturatrice meccanica

con che carica? Allora, questa è una Signia 60 con carica viola. Ok, dai un sovraggitto

sulla struttura duodenale o no? Allora, solitamente uso una rinforzata, però mi

sembra che sia venuto bene adesso. Ha venuto molto bene. Ma questa è una Tristaple.

Io quando uso le Tristaple non do mai un sovraggitto.

Solitamente neanche io. Talvolta, purtroppo in questi giorni non sono

sono arrivati, non ce l'avevo. La difficoltà secondo me, Caimano, è che siamo scesi anche

molto giù perché era proprio pre-pilorica, quasi pilorica la legame, quindi la difficoltà

è anche un po' quella di trovare il piano giusto su cui fare la sezione.

Prego.

Allora, ecco, questo è un caso sicuramente molto diverso chiaramente da quello di prima,

ma non solo per il tipo di intervento ma chiaramente per la tipologia del paziente.

Il paziente era un paziente comunque da operare, operare anche abbastanza in fretta

dopo il sanguinamento che aveva avuto, paziente molto anziano, 89 anni, quindi fragile per definizione

Ed è un paziente che è vasculopatico, gravemente vasculopatico, con tutto sommato una funzione cardiaca discreta nonostante l'età.

Questo è un malato invece che necessita di avere un intervento chirurgico che sia il più breve possibile, ma necessita anche di un intervento mini-invasivo su un paziente del genere.

Non vuol dire che meno invasivo significhi più semplice, anzi nel senso che la gestione di questo paziente in sala operatoria è sicuramente una gestione complessa.

Ha necessitato durante le prime fasi dell'intervento di upgradare il suo monitoraggio partito da un monitoraggio mini-invasivo per arrivare poi invece ad un monitoraggio con un'arteria incannulata per avere una pressione in continuo in quanto questi malati proprio l'instabilità emodinamica durante l'intervento è all'ordine del giorno.

e pertanto devono essere sicuramente monitorati in maniera più puntuale.

Sarebbe stato anche necessario un monitoraggio mini-invasivo di tipo emodinamico

per una monitorizzazione della portata cardiaca ma il paziente spesso entra e esce

da una fibrillazione atriale, da una tachicardia, da una TPSV

quindi sarebbe stato comunque poco attendibile per cui adesso stiamo eseguendo

in un eco trastoracico cardiaco per valutare passo passo la funzionalità cardiaca.

Infatti, come dicevamo prima, adattare la tipologia di anestesia e la tipologia di monitoraggio al tipo di paziente

anche quando durante l'intervento chirurgico le cose sicuramente possono cambiare.

È molto importante in sala operatoria poter essere così targhettati sull'evoluzione dei pazienti.

Molte grazie. Allora riprendiamo a commentare l'intervento che ci sta portando all'isolamento dello stomaco dell'oiato, ha una voluminosa ernia iatale ovviamente, come descritto prima.

Queste sono manovre che ovviamente in un caso in cui non ci fosse stata l'ernia natale non sarebbero state necessarie.

cioè la sezione dello stomaco a livello duodenale è stato fatto, la legatura dell'arteria gastrica anche, a questo punto si potrebbe procedere tranquillamente alla sezione dell'aumento sulla grande curvatura per poi procedere alla resezione gastrica, giusto?

Esatto, invece adesso in questa fase ancora...

anche dal punto di vista oncologico

l'intervento è stato fatto qui

adesso magari solo una visione

sull'epatica

ma forse quell'infonodo è già venuto via

con la pylorica

adesso poi quello lo andiamo anche a rivedere

perché il mio dubbio nasce qua

su questi vasi qua

che alla fine di non aver legato

la gastrica all'origine

avendo ancora l'ernia

che magari mi porta su i vasi

adesso voglio verificare bene

e li ha trascinati più in alto

Esatto. Il piano di discezione era quello però. Il piano sul pancreas era corretto.

Anche secondo me. Sì, possibile. Però adesso verifichiamo bene.

Certo. Tanto l'ernia va anche ridotta.

Ok. Guarda che roba di grasso, pazzesco. Non lo immaginavo così. Vai.

Ti faccio un'altra domanda. Questa è un'ernia che presumibilmente era asintomatica.

lui aveva un esofago di barretta anche

c'è qualcosa che sanguina qua

una mia presa

bipolare

pulisci la pinza per favore

ok allora

ragioniamo un attimo

facciamo il punto della situazione

la lesione è qua e va bene

caimano

aprire ancora un po' di più la finestra

sulla grande curvatura

di mobilizzazione

quello che abbiamo detto

qui è complicato dal fatto che c'è la retrazione

verso l'alto dettata dall'ernia

iatale dell'esofago di Barrett ovviamente

quindi

di complicazioni

a fare i semplici

insomma tanto semplice questo non è

ok

e ancora aumento quello

C'è un piccolo spazio dentro cui entrare.

Sì, anche qui la decisione di estendere la resezione gastrica ai quattro quinti

o fare una cosa un po' più limitata, visto gli 89 anni del paziente,

può essere una considerazione.

Sì.

Così pure la linfadenetomia non estesa, ovviamente, ma una linfadenetomia perilesionale

e un giusto atteggiamento, secondo me, proprio perché in termini di qualità di vita per la resezione

e di allungamento della stessa con una prospettiva oncologica più favorevole,

ma di fatto è quello che stavo riflettendo

cioè

deve fare i conti sempre con 89 anni

ne ho 85

non 89 ma a parte quello

grande anziano

certo

grande anziano delicato tra l'altro

dal punto di vista delle condizioni generali

però quando bisogna toccarle

bisogna toccarle

qui sono delle considerazioni

anche filosofiche

tutto sommato perché

che il doverli toccare per una malattia oncologica ti impone anche il rispetto delle regole oncologiche,

che però, secondo il mio pensiero, secondo anche quello di Andrea, immagino, è quello di adattare le esigenze oncologiche

alle caratteristiche del paziente.

aspiratore

mi dà una pinza per favore

quello che voglio valutare adesso è

in realtà io potrei anche accontentarmi

assolutamente

della situazione, l'unica cosa che vorrei fare

è rilasciare un attimo

e vedere se si riduce

la metà della grande curvatura

cioè

sei più di 7-8 cm

della neoplasia, è più che sufficiente

assolutamente

Sono assolutamente d'accordo su questa valutazione di buon senso.

La valutazione è se è malato o delicato, se è malato o delicato, come facciamo una restrizione adeguata come margini.

Assolutamente d'accordo, anche perché ritorna sempre il discorso di mettere sui piatti della bilancia i rischi e i benefici che si devono correre.

il primo obiettivo è

dare un buon risultato al paziente

portandolo fuori

dalla sala operatoria

no ma il discorso è questo

i problemi sui sono di alimentazione

di animizzazione quindi

in ogni caso

andava in qualche modo pagliato

certo

la neoplasia poi almeno

a giudicare delle immagini

e dell'attacco non sembra

no era proprio localizzata lì

certo

Non affiora neanche la sierosa.

A questo punto, in effetti, limitare il danno e limitare la resezione è forse l'atteggiamento più consapevole.

È complesso, rischiamo di fare un overtreatment.

Assolutamente, sono d'accordissimo.

Portiamo via anche questa parte di mento.

L'unica cosa che io farei è portare via quei linfonodi ingranditi sull'arteria epatica.

Questo è un discorso stadiativo, non certo terapeutico, in maniera che però non gli si ingrossino se mai fossero positivi.

Così vorrei anche questo pezzo di aumento.

Ok, perfetto. Direi che il livello di resezione, centimetro più, centimetro meno, può essere quello.

Posso salire solo leggermente ancora qua?

Ecco, poi facciamo vedere quanto dista la neoplasia, il margine prossimale della neoplasia

da quello che pensavi fosse il margine di resezione

Allora, se facciamo la sezione qua, la lesione è lì

Ok, direi che è ampia la resezione per la sua situazione

Posso ancora fare così, visto che si tende.

Perfetto.

Ok.

Benissimo.

Quel dubbio che avevi sulla arteria, sulla gastrica sinistra,

secondo me è fugato da questa buona dissezione.

Tenla così, magari se riesci.

Ecco, Elisabetta, così.

Tienila meglio così. Direi di sì, quelli sono, direi di sì.

Io farei solo così per liberarci. Assolutamente. In maniera che la sezione poi

cada libera sulla piccola curva gastrica. Esatto, comunque quella era

la gastrica sinistra senza dubbi. Assolutamente, c'è qualche linfonodo di sopra.

Questo è il pilastro di destra del paziente ed è quello che dà accesso all'ernia natale.

Ok, adesso vediamo solo sulla piccola curva che sia libera per la sezione.

allora questo, aumento sezionato, abbiamo capito finalmente, si, si, c'è in mano il

bandolo della matassa e perché gran parte era dentro l'ernia iatale non si

sarebbe, per evitare la noia, esatto, giustamente questo lo mettiamo col

il pezzo

ok perfetto adesso

la visione è più chiara

ok quindi sono tutti gli infonodi

della piccola curvatura

io mi fermerei come

sezione qua

si portando via quegli infonodi

che sono legati alla gartica sinistra

io qua?

si esatto

dei ali di destra

certo

vengono via insieme

una parte viene via

certo sì anche perché non c'è indicazione a fare quella linfadenettomia lì stando più bassi perché

io volevo fare una D1 plus ma in realtà questa è una D1 minus ma va bene io credo che sia di

buon senso e adatta al paziente assolutamente però potremmo battezzarla la D1 plus e la D1

Si, si potrebbe, si potrebbe, assolutamente.

Uno degli insegnamenti che mi sono ritornati sempre nella mia lunga carriera

sono stati quelli di utilizzare il buonsenso sempre.

Quando mi venne detto, la prima volta che calcai le scene di un reparto di chirurgia,

giovane studente di medicina, mi venne detto

sai cosa devi imparare invece di imparare a operare imparare quando non devi operare una

frase che non riuscì a capire subito poi nel corso degli anni riflettendoci capire aveva

un significato importantissimo sapere dove fermarsi quando fermarsi addirittura per

Per arrivare all'astenersi.

No, guarda che roba che ho fatto.

Mal destro, proprio bipolare.

Per la trancia sulla sezione gastrica,

abitualmente uso la carica nera.

Sì.

Che però passa solo dal trocar da 15 mm.

Ok.

Che adesso prontamente...

Sostituiremo.

Sostituiremo.

Cosa?

Sì, sì.

Possiamo togliere il sondino, per favore?

Ecco, anche domanda sul sondino. Ovviamente lo mantieni nel post-operatorio, non lo mantieni, il paziente esce senza sondino. Come ti comporti?

Ma solitamente cerco di non metterlo più, il sondino, applicando un po' di Fast-Track.

Sì.

Adesso vediamo come viene l'anastomosi.

Certo.

Se però l'anastomosi viene bella, pulita, vediamo che l'emostasi è a posto, che non ci sono sanguinamenti né niente,

io preferirei non metterlo

anche perché non serve a nulla

magari può servire

nelle prime 24 ore

e il sondino è fuori?

completamente

anastomosi

ovviamente

adesso poi parliamo un attimo

sull'anastomosi

mi da un'altra carica

perché utilizzo la tecnica del dual loop

del bypass gastrico per la chirurgia dell'obesità ok adesso faccio vedere adesso vediamo ci spiegherai

esatto spiegherai man mano che lo fai perché una persona anziana si potrebbe anche ipotizzare di

fare una b2 però io ho visto che poi le b2 hanno qualche problemino di svuotamento ce l'hanno un

il posto operatorio

era qua, no? che volevamo arrivare

ci sta tutta

aspetta, aspetta

ok, bravissimo

dovrebbe starci tutto ed era il livello che avevamo scelto

certo

sotto cardiale

sulla piccola curvatura

tanto se decidi

anche di fare una resezione

meno o meno estesa

comunque sotto cardiale deve andare lo stesso

perché la distanza dalla neoplasia

adesso vediamo

vediamo come viene

l'anastomosi

essendo anziano

e tutto farò il sovraggitto

ma con la tre file di punti

onestamente

non ce ne sarebbe bisogno

No, in chirurgia open usando la GIA normale che ha solo due file di punti, sì, lì lo faccio quasi sempre.

Però vedi adesso mi verrà l'angolino lì e su quell'angolino lì un punto lo metto.

Certo.

Mi da ancora la strutturatrice, poi magari diamo il colpo e poi lavemo l'ottica.

Sì, direi che è venuto bene la sezione.

Poi sembra sempre di essere tanto e in realtà poi non è che ne rimanga tantissimo, però va bene.

Allora adesso mi dà il sacchetto che mettiamo subito tutte le cose brutte dentro.

E la mini laparotomia di servizio dove la fai?

Funnestil sempre, bassa.

Sempre un funnestil.

Ok, adesso portiamo di là pinza di Joan.

di quei linfonodi sull'arteria epatica immagino in modo da completare quella fase prima di fare

l'anastomosi pipolare allora mi dà prima l'aspiratore guardi che c'è un po' di pacciocco

magari faccio una cosa, mi dia una garzina

guarda, così puliamo bene il campo

che tutto questo sangue

fa un po' fastidio

la stomosi la farei

con ansa antecolica

transmesocolica

adesso vedo come mi arrivo, se riesco antecolica

in maniera da non dover

passare attraverso il meso

Pipo fa vedere dove è

la gastrica sinistra da sopra

ecco lì

l'asteriopatica che si intravede

Roberto avvicinati.

Aspiratore.

Quindi praticamente la linfadenetomia è finita.

in realtà vedi ci sono tutti questi linfonodi

sì ma sono tutti

forse ancora qualcosa

vipo

l'arteria epatica si vede molto bene

quella struttura biancastra che si è detta

sotto il rebbe della pinza

è l'arteria epatica

ecco dove sta toccando adesso

aspiratore

cosa facciamo

bipolare

caiman

Il punto di sovraggitto è nell'area diciamo di più a rischio, dove si incrociano le suture, direi che dal punto di vista emostatico non ha nessuna necessità.

No però io direi che...

Sì, là nell'angolino.

Qua dove incrociano le suture gli darei un punto.

Sì, assolutamente sì, d'accordissimo.

ultimo

mi da un punto

di Valkyrie 4.0

beh con la 3D in effetti

come dicevamo stamattina

si semplifica molto questo gesto

come non l'ho capito scusa

si dicevo con

la visione 3D

questo gesto si semplifica molto

perché

solo con le due dimensioni

in effetti

facevi un po' fatica

all'inizio

poi si prende l'occhio

lo fai comunque

però così diventa veramente

molto più facile

secondo me la 3D

poi una 3D di qualità come questa

ti cambia la vita

soprattutto in certe manovre

come queste, dare i punti

veramente ci metti un attimo

forse

voilà

allora adesso andiamo a vedere, sotto mi da ancora una pinza

le anse come sono

Allora, per orientarci io prendo il traizio, allunghiamo leggermente l'ansa e a questo punto

Facciamo una semirotazione, portiamo su, lasciamo la bigliare da questa parte e l'altra di qua, spostiamo giù.

Il manico d'ombrello è sempre a sinistra del paziente?

Sì.

Ok.

Noi abbiamo sempre questa qua che arriva dal traiz e questa quella che va invece giù, l'enterica.

la efferente quindi quella che porta via il cibo esatto va bene allora si arriva bene antecolica

quindi dovrebbe arrivare proprio croce io per scelta la faccio sempre trasmesso colica ma

questa è una mia scelta chirurgica di anni in aperto anch'io ma anche in laparoscopia

Qui il meso è molto spesso e quindi hai difficoltà in effetti a trovare la parte avascolare, quindi è corretto passare antecolico, secondo me, e fai benissimo.

Ma in quelli magri devo dire che...

Sì, bipolare non va. Ecco, lo stomaco faccio molto bene alle mosfesi, perché se no un po' mi sanguina.

Certo.

Ok.

Io ricordo ancora quando in chirurgia open, prima della laparoscopia, nei vecchi tempi si faceva la sezione della parete gastrica legando uno per uno tutti i vasellini della parete gastrica, era una cosa infinita.

Sì, sì, sì, ti faccio vedere adesso.

Ok.

Ok, strutturatrice.

Quindi fai verticale.

Verticale e posteriore, sì.

In effetti semplifica molto questa manovra.

Sì, adesso un po' l'esofago deve entrare bene.

Non mi piace tanto come si atteggia.

Come?

Ok, adesso mi dà del V-Lock 3.0.

Questa la fai trasversale invece.

anche qua si

sembra che venga bene

si si assolutamente si

tieni su qua adesso

non esagerare nella trazione

ok

guarda molla un attimo

fai siero muscolare

siero muscolare

duplice strato come quello del colon

si

si tieni

vede molto bene il passaggio lasciando

la mucosa fuori dal

passaggio del punto

No, facciamo il blu di metilene alla fine, se è negativo a me basta, se il malato non ha problemi non facciamo controlli.

L'alimentazione riprende dopo quanti giorni?

Solitamente dopo 2-3 giorni.

prima liquidi e poi solidi

se tutto va bene

degenza 5-7 giorni

ritardi di canalizzazione

dell'anastomosi per edemi

eccetera mai avuti?

sì

se lasciamo un coni un po' più lunghi

quando fai la 4 quinta vera

è difficile perché rimane proprio

poco di

di stomaco e montando

la verticale posteriore

secondo me va bene come svuotamento

poi vedrai c'è ansa

molto verticalizzata

facilita lo svuotamento

perché è una delle cose

che succede nelle

anastomosi latero-laterali

diciamo posteriori

alle volte

succede che c'è un po' di edema

un po' di ritardo

per i stalsi

e quindi si svuotano con difficoltà

mi dai un attimo l'aspiratore?

Drenaggio lo metti?

Ultimamente tendevo a non metterlo e oggi non lo metterei.

Vediamo poi le mostre, incontriamo molto bene le mostre e tutto.

Essendo persona anziana con problemi di vario tipo e tutto, secondo me meno limiti ha nella ripresa funzionale, meglio è.

Io a lui non metterei né sondino né drenaggio.

Ci dedichiamo magari 5 minuti in più sull'anastomosi, però se riuscissimo a non mettergli niente.

L'anastomosi mi sembra una tabella ampia anche.

Allora a beneficio di uno studente che si chiama Carlo, che ha posto una domanda.

adesso è finita l'anastomosi

facciamo vedere

due piccole cose

che ci sono sotto il fegato

di cui non mi sono

reso accorto onestamente

finiamo l'anastomosi e poi rispondiamo a Carlo

aspetta vi do ancora una pinza

prendi il 4.0

per vedere che sia venuta bene

come quello di stamattina

questo è stato un intervento estremamente didattico

nonostante le difficoltà anatomiche

per l'habitus del paziente

devo dire che all'inizio

mi ha fatto penare

sì perché l'habitus del paziente

non è proprio l'ideale

però a un certo punto

non è che si possa

avere a disposizione sempre il paziente facile

tanto per dimostrare

quanto si è bravi

mi può dare un altro portaghi

per favore perché questo gira

se riesco lo faccio con lo stesso filo

tornando indietro

se la breccia non è ampissima

ce la faccio insomma

con la misura del filo che ho a disposizione

questi autobloccanti

ti agevolano anche in questo

la chiusura della breccia

la faccio in valkryl 4.0 a punti staccati, che trovo anche che venga molto bene, come faccio nel

bypass per l'obesità. Adesso oggi, per fare un po' più veloce, siamo andati anche col V-Lock,

ma direi che effettivamente può essere un'alternativa valida per chi ci ascolta e

tutto, è una sanosa che viene

molto bene

questo ti facilita molto la vita

si, non può

punti di appoggio, di trazione

prima di iniziare

in effetti se hai bene esposto

il pezzo

operatorio

il moncone gastrico

si adatta molto bene

adesso abbiamo lasciato un filo più lungo di quanto lo lascio

di solito

e quindi è più agevole

Ogni tanto ho effettivamente qualche difficoltà, quando è più in alto, poi a gestire bene l'anastomosi.

Non dai clip di chiusura, assolutamente ti fidi del filo che si autobloca?

Sì, di questo mi fido, di altri no.

Ok, bella risposta. Non nominiamo la marca perché se no sarebbe scorretto.

ok

adesso pinza

ok

se ci portiamo su l'ansa

alimentare

questa è quella che porta giù il cibo

per circa

quella che vedete a destra è quella che porta la bine

e lo vediamo quando

eccolo qua che cambia di calibro

è qua che cambia di calibro quindi

adesso Elisabetta lo tiene lì

più o meno 40 centimetri

grosso modo

50 almeno

Mi da crochet, qua facciamo il piede dell'ansa, il cosiddetto piede d'ansa, crochet.

Stessa tecnica, latero laterale, verticale.

Questa è latero laterale pura, via pura.

Anche questa verticale, con che carica?

Io sono un abitudinario, mi dà il settore.

Sempre la 60?

No.

Sì.

La 60.

La 60 è più facile, no?

Sì, certo. No, no, gestisci meglio i monconi, certo.

Poi questa anastomosi non deve essere ampissima perché intanto deve passare solo la bile e il succo pancreatico, per cui non è che...

Ok, diappura la sua succuratrice. 4-0.

anche qui lo dico con ovvietà però si calza prima la ansa biliare poi quella alimentare

perché è più facile da gestire in quanto è più mobile e quindi si può far calzare

non la fai trasversale come la chiusura del dell'ilio trasverso certo allora poi farò

qualcosa di diverso dopo per farvi vedere che so fare anche altre suture però il discorso non lo

so io trovo a me è andato tanto soddisfazione fino adesso questo tipo di suture che effettivamente

sono le io le trovo sicure certo uno deve continuare a fare quello che più sente come

come si cura più idonea alle proprie capacità tecniche, alle situazioni chirurgiche, insomma.

Sì, la cosa importante è non rendere stenotica la parte sull'ansia.

Il corso è che, a differenza dell'iliotrasverso, isocolica,

quando state attenti a non chiudere la parte dell'ansia alimentare,

se no non scarica agevolmente.

Eccolo, in questo momento rendi trasversale la sutura sull'ansa alimentare.

Esatto.

Infatti si vede già che non tende a chiudere.

Perfetto.

Possiamo iniziare a mettere giù il sondino solo per la prova del blu?

Ok.

Bene.

Dite cosa state facendo quando scendete col sondino?

Non l'abbiamo, vediamolo insieme un attimo. Dai, taglia. Allora, Elisabetta, solleva il fegato, per favore.

Ecco, guardiamo. Ah, sì. La risposta per Carlo, quelle due cose, quelle due, diciamo, ecco, queste due cose sono sicuramente piccoli emorragie sottoglissoniane,

probabilmente da manovre chirurgiche, quindi nulla di particolare, nulla di patologico, nulla di importante.

Possono succedere durante le manovre chirurgiche, anche soltanto con l'appoggiare le pinze con cui si fa vedere al chirurgo la situazione anatomica.

quindi non sono nulla di importante se hai qualcosa da chiedere ancora scrivi

pure un altro messaggio non c'è problema che rispondiamo il piede a

quanto fermati lì allora fermati lì ok allora fa vedere da chiudere anche

l'altra ok non aspirare non aspirare non aspirare andiamo su col blu 60 vai direi

che non ci sono spandimenti

vai ancora con 60

vai

vai

secondo me non sei giù

secondo me no

mentre aspettiamo

il blu

sei lì vai

sei lì vai

la riparazione dell'ernia

la farei con

due punti sui pilastri e basta no neanche vai o vedi che adesso si guarda un po allontanati un

po roberto perfetto nessuno viene indietro va un po col su di noi indietro vai vai vai vai

va bene stai lì fermo un attimo adesso bipolare non lo voglio togliamo alla fine mentre la caduta

lungo un paio di centimetri, manico d'ombrello lo lasci lungo un paio di centimetri grosso modo

sull'angolo qua del piede dell'ansa, anche io lo faccio sempre perché riducono le tensioni

Bravo, esatto, che sembra una banalità.

Eh però, alle volte è proprio lì il punto in cui, rare volte cede quella anastomosi,

o fistolizza diciamo.

Non usi mai i monofilamenti riassorbivi tipo Monocryl, Monosin?

Sì, sì, alcune volte sull'intestino sì.

A me piacciono molto perché scorrono bene.

Virbiliari, cose qua sì, biodigestive sì.

Sì, ok. Allora adesso per farvi vedere, mi dia pure un'altra pinza, abbiamo anastomosi gastro digiunale, posteriore, verticale, che lasciamo giù così,

l'ansa va giù, va giù, va giù, va giù e va a incontrare il piede a questo livello.

quindi funzionalmente il cibo fa così

e qua dal traiz

arriva bile

e succo pancreatico

questo lo dico così tutti per aver chiaro

e il grosso vantaggio di fare

questo dual loop

è che si lavora sempre

nello stesso

direzione, nello stesso posto

senza dover cambiare la posizione

della sotturatrice

guardi mi dia ancora

del 4-0

diamo ancora un puntino qua sullo stomaco

però mi sembra che la neostomosi

molto bene

vedere quanto stomaco risale ancora

ma non penso neanche tanto

non risale più nulla nell'ernia

è tutta ridotta

si è tutta giù

adesso l'ho fatto sanguinare

vipo

comunque gli di stomaco ne rimane ancora

si si

infatti era giusta

l'idea di fare una resezione a quel livello lì, vista l'opresa di antrale.

Qui il fondo gastrico è tutto giù, ridotto.

Cosa dici?

Vedi, alla fine è ridotto.

Sì, assolutamente sì.

Sì.

La mostrasi è perfetta.

Da tirare via la garza.

Ok, che mo' starò così o così.

Così, andiamo a vedere il duodeno solo, la chiusura del moncone duodene che si è posto,

un 4-0 da chiudere qua sull'angolo e poi basta, tenevo fuori il pezzo.

Ok, quindi sull'ernia non fai nulla?

No.

Direi che è saggio?

No, è la pinza, ecco, in cambio la pinza non chiude, per quello, diciamo, o sono inclinato, sì, però dico, non riuscire a prendere il filo, per ristarsi già presente vivace, no pinza, va a dire che il momento che è rimasto va bene, è rimasto questa parte qua, ok, la lasciamo qui, va bene,

bene, benissimo, qua giù, apposto, apposto, apposto, il colon finalmente ha trovato la sua dimensione, perfetto, facciamo il funnest e destraiamo il pezzo, ok, perfetto, va bene, bene, possiamo mettere qua la, possiamo, no, no, aspettiamo un pochino, va bene,

Allora, utile a questo punto, mentre fai la parte del FANESI, fai vedere come hai messo i trocker all'inizio dell'intervento, così, perché è importante non sbagliare qui nello stomaco.

Uno in sovra ombelicale, poi a destra, praticamente sulla linea dell'ombelicale trasversa, a sinistra leggerissimamente più alto dell'ombelicale trasversa e poi uno sotto xifoideo qua.

Solitamente possiamo aggiungere anche un trocaro qua o qua in base alla necessità da 5 mm.

Oggi magari sarebbe stato il caso di aggiungerlo, vista la difficoltà anatomica, certo.

Allora qua, il pube arriva qua, il bisturdo elettrico.

La luce, per favore. Sì, grazie.

Quindi è piccola, ci sono più di quattro dita dalla neoplasia, per cui 6 centimetri credo che siano rispettati sulla piccola curva e anche sulla grande abbondante.

E' proprio qua, è pazzesco, non ha chiuso il piloro, è piccola, non affiora la sierosa assolutamente, per cui potrebbe anche essere favorevole all'esame istologico, nel senso che magari è un T2 e ne più.

La considerazione è una chirurgia oncologica nel paziente anziano, è un supervecchio praticamente,

lui il discorso è ridare qualità di vita al discorso alimentare e che superi bene questo posto operatorio.

Però mi sembra che l'intervento alla fine, anche le anastomose e tutto, si è venute bene.

La scelta secondo me è stata correttissima, correttissima sia dal punto di vista chirurgico che oncologico, proprio perché quello che dicevamo prima durante l'intervento è che il buon senso ci deve guidare comunque e sempre.

Le regole oncologiche vanno rispettate sì, ma vanno adattate ovviamente alle esigenze del paziente, delle sue condizioni generali, dell'età e delle sue prospettive di vita.

Sono le sei, abbiamo cominciato alle tre e mezza, sono due ore e mezza di intervento, credo siano nei tempi legittimi per questo tipo di intervento.

Bene, complimenti. Grazie mille, grazie a tutti voi a chi ci sta seguendo fino a quest'ora del venerdì che sono le sei già passate, quindi va bene.

A questo punto possiamo rimettere la linea alla regia centrale e possiamo togliere il collegamento. Grazie a tutti, buonasera.

Grazie a tutti, arrivederci, buona serata.