Antonio Agrusa Cisti Idatidea Splenica

Allora, ben ritrovati nella tour de force della live streaming del Palazzini, di cui siamo onorati di continuare a far parte, riprendiamo con il secondo intervento della giornata,

il cui obiettivo dovrebbe essere a fronte di una diagnosi di cistidatidea splenica

nella fattispecie del polo superiore della milza

l'obiettivo dovrebbe essere quello di poter fare una near total splenectomia

e darei subito la parola alla dottoressa Gaia Russo

nostra specializzanda per presentare il caso clinico. Prego Gaia.

Buongiorno a tutti, ringrazio il professor Agrusa per la parola e il professor Palazzini

per questa opportunità. Il secondo caso presentato è un caso di una cisti da titea splenica.

La paziente è una donna di 46 anni con un BMI di 24. In anamnesi patologica remota presenta

malattia da reflusso gastroesofageo, un'ernia umbilicale e una pseudocisti pancreatica di

circa 7 mm. La paziente giunge alla nostra osservazione per dolore gravativo in ipocondrio

sinistro per cui eseguiva una TAC addome con mezzo di contrasto con riscontro di cisti

dati deasplenica. Possiamo vedere qui le immagini della TAC che mostrano una milza di regolare

morfologia e volume a densità alterata per la presenza in sede mesosplenica anteriore

subcapsulare di formazione cistica a pareti calcifiche di circa 4,4 x 4,6 cm, patognomonica

quindi per cisti datitea. Possiamo inoltre vedere la vascolarizzazione del polo inferiore

della milsa, per cui in corso di intervento verrà valutata la possibilità di eseguire

una near total spenectomy videolaparoscopica con utilizzo del verde d'indocianina o in

alternativa una tota spenectomi

videolaparoscopica in paziente

già sottoposta a vaccinazione

profilattica. Grazie. Grazie Gaia

allora a me piacerebbe capire

chi mi modera da Roma per poter

iniziare l'intervento abbiamo un

feedback da Roma caro signor

moderatore da Roma beh allora

comunque iniziamo e allora a

questo punto diamo le immagini

Le immagini esterne sono di fondamentale importanza perché passiamo dall'upper GI della patologia benigna funzionale esofagea di stamattina alla patologia di loggia che prevede, come tutte le patologie di loggia,

un posizionamento del paziente su un lato controlaterale rispetto alla parte da aggredire chirurgicamente.

Abbiamo tracciato delle linee che sono nella fattispecie, se abbiamo le immagini bene, la linea che va dall'oxifoide all'ombelico e al pub,

Abbiamo tracciato più lateralmente l'emiclaveare, l'ascellare anteriore e l'ascellare posteriore su queste linee al di sotto dell'arcata costale, io direi circa 2-3 cm al di sotto dell'arcata costale di sinistra.

Abbiamo posizionato a raggera i trocar, nella fattispecie ad ora abbiamo posizionato tre trocar ma penso proprio che diventeranno quattro, due da 5 e 12, uno da 5 e penso proprio che sull'ascellare posteriore posizioneremo un altro trocar da 5 mm.

L'obiettivo è quello di aggredire la loggia, l'obiettivo è quello di riuscire con l'ottica a cadere perpendicolarmente rispetto ad una visione sull'ilo della milza.

Bene, mi ero portato avanti, ci siamo portati avanti nel farmi trovare con i trocar già posizionati e certamente questa parte dell'intervento è una parte scontata e poco interessante,

ma mi sono fermato dal dissecare questa parte che comprende una aderenza tra il grande omento e la parete, proprio perché la distensione determinata da questa aderenza ci ha consentito di mostrare bene la gastroepiploica.

Vediamo bene rispetto allo stomaco come la gas epiproica a sua volta poi dà l'arcata della gas epiproica verso destra rispettivamente e verso sinistra.

A questo punto quindi non devo fare altro che abbassare questa aderenza con l'obiettivo di evidenziare immediatamente la cisti datidea, che dovrebbe essere così come descritta dalla TAC, una cisti per una parte esofitica.

Vediamo però, perché come dicevo, l'obiettivo dell'intervento è tutto da scoprire in corso d'opera.

Abbiamo un moderatore? A me piacerebbe avere un moderatore. Non c'è nessuno.

Se non c'è nessuno, io a questo punto mi dispiace che non abbiamo un moderatore con cui interloquire,

Ma patologia di loggia, patologia che ormai dal 91 è dimostrato essere preferibile trattare con la paziente in posizione laterale, come vi dicevo,

proprio perché la lateralità consente tutti gli organi dal colonno a tutto ciò che è movibile di cascare controlateralmente alla parte da aggredire chirurgicamente da un lato,

dall'altro la lateralità della paziente consente di aggredire la parte nella fattispecie quindi la

milza il suo ilo perpendicolarmente rispetto alla visione ecco qui siamo in un punto in cui

Ci manteniamo tra il gerota che ricopre chiaramente con la fascia di gerota il rene, ovviamente come vedremo nell'intervento successivo di surrenalettomia sinistra,

La lateralità di questa chirurgia prevede tutti gli interventi di loggia sia a sinistra che a destra, quindi a sinistra milza, su rene, rene, coda, coda pancreatica.

scivoliamo sulla gerota e interrompiamo questa aderenza che speriamo ci farà scoprire veramente la cisti da trattare e quindi il tipo di intervento da programmare.

Non abbiamo ancora nessun feedback da Roma sul moderatore, mi pare di capire, tecnologia visiva che stiamo utilizzando è una tecnologia visiva 3D 4K della Storz, a mio avviso veramente di fondamentale importanza oggi.

Oggi vediamo qui un ramo del polo inferiore che se decidiamo di fare una near total splenectomy però vediamo i limiti dell'attack che sono chiaramente importanti perché la vera sorpresa della giornata sta nel fatto che la cisti prima anzi all'attack

La TAC descritta non è una Cisti del polo superiore ma certamente del polo inferiore. Quindi se abbiamo un moderatore barra a questo punto coinvolgiamo il moderatore presente qui in sala e cioè il dottore Mario Baiamonte che meglio ci farà capire o meglio ci darà un consiglio sul tipo di intervento a cui si deve fare.

questo punto da programmare io direi che

è bene sì certamente a questo punto

federe che è meglio a questo punto

posizionare il quarto trocar che ci

consentirà quale e quindi dobbiamo fare

una splendentomia totale cambia tutto

allora mi allora mettiamola scusate

mettiamola l'altro trocar a vedere salvo

da Roma non abbiamo nessun tipo di

fai vedere

mettilo tu Francesco

guarda là

verso l'alto piano

piano vai indietro

vai vai

dai Francesco

ok dai

Giuseppe

dai Giovanna lo potevo mettere più su

e questo adesso

con questo altro

trocar

peccato perché doveva essere messo

un po' più su, ah piano

Giuseppe piano

un attimino, mettiti così

attenzione

eh praticamente

qui, si

non possiamo fare altro Mario

non abbiamo altra strategia

se non quella di interrompere questo peduncolo

polare, no?

che corrisponderebbe

praticamente, togli Giuseppe

si che è ridosso della ciste

e che chiaramente non possiamo in alcun modo cercare o tentare di conservare.

e sulla parte traslucida di Boucher

cerchiamo di farci strada

per entrare nella retrocavità degli epipron

no no? Mario forzate la parola

e questa potrebbe essere la nostra gasso epiploica

Giuseppe lateralizza la milza

qualcuno? Allora a questo punto, avendo deciso per una splenectomia totale laparoscopica,

abbiamo il primo tempo che è quello di accesso alla retrocavità con la sezione del ligamento

gastrolienale

per individuare

sul margine superiore del pancreas

l'arteria splenica

eccoci qui

ormai è di fondamentale importanza

diciamo sempre

ribadiamo sempre l'importanza

di saperli utilizzare

nella maniera adeguata

e quindi

se da un lato ci consentono

di fare chiusura di vasi importanti, dall'altro bisogna sempre modulare il loro intervento

in modo da evitare anche danni termici e quindi certamente una precauzione importante è quella

di assicurare delle piccole prese ok ma io penso che qui possiamo anche interrompere probabilmente

il primo no mario si va so breve dalla lunghezza ok allora a questo punto vediamo identificare

mi era sembrato di vedere

qualcosina qui

l'arteria

per fare cosa

come?

piano, non mi date colpi

mi preparate eventualmente la bipolare

entra salvo

perché se riusciamo a fare questa dissezione

senza posizionare clip

perché riconosciamo bene

allora

indietro

sappiamo che l'arteria

si fa degli scherzi

ma che ormai

cerchiamo di aggirare

legati al King King

per cui inviterei

il professore Bayamonte

a dirci

tutta la problematica che

a parlarci tutta la problematica che riguarda

la formazione del King King stesso

allora questo famoso

King King che siamo abituati

ormai a cercare

ad aspettarci

ha una motivazione

diciamo fisiopatologica

decorre sul margine superiore del pancreas

più frequentemente al davanti

della vena

e ha presente

un decorso sinuoso

considerate che l'arteria splenica

garantisce un flusso importante

alla milza

e di essa si scarica

una pressione non indifferente

lungo il suo decorso

sul margine superiore del pancreas emette dei rami collaterali per lo stesso parichema

pancreatico. I tratti che non sono fissati al pancreas da questi rami collaterali si

deformano per ogni sistole cardiaca perché diventa un vaso quasi di capacitanza e conduttanza,

quindi assume questo aspetto sinuoso e queste sono le zone dove con maggiore sicurezza possiamo

Possiamo aggredire il vaso perché non corriamo il rischio, nello scollarlo dal parenchima magico e superiore del pancreas, di danneggiare un collaterale.

Ecco, il movimento è questo, è quello corretto, non trasversalmente ma verticalmente, a dissociare il vaso dal parenchima.

Ecco, non c'è una regola assoluta, ma bisogna procedere cercando di un attimino vedere, ma soprattutto anche assicurarsi, oltre che della visione, vediamo un attimino se riusciamo a... Mario, abbiamo detto che tu ci avresti fatto da Tom Tom, come ormai siamo abituati a dire.

Ma avevi già cominciato a...

Sto cercando di capire l'arteria che Kinking faccia.

No, no, quella è un'aderenza, quella è un ramo.

Allora cerchiamo di mantenerci forse ancora più prossimali o distali.

Qui?

Eh vabbè, però l'arteria io non la vedo ancora.

Questa?

Questa?

Eh ma la devo preparare.

Senz'altro sì. Prepariamo per favore delle hemolocche. Io non so se c'è spazio o se, considerando che è una cisti parassitaria, vogliamo approcciare una Nier Total conservando, ma ormai è impossibile praticamente, la Mario.

Beh, ormai è praticamente impossibile. Il problema è che la Nier Total prevede un vaso polare, perché il volume di parenchima residuo è di circa 10 ml.

E allora direttamente non ci illudiamo. A questo punto io stavo provando a pensare anche...

ok facciamo una cosa ragazzi questo è il famoso king king di cui parlavamo siamo senza ciò 2

non capisco perché ragazzi entra salvo distalmente tu intendi qui e io già vorrei mettere qui una

clip questo qui davanti non può saltare cosa cosa perfetto questa è la classica posizione

entra

questo è un linfonodo

ok

vieni

ragazzi

ok

questo è il ramo venoso

polare superiore

questa è la nostra arteria

che volevo un attimino provare

ad isolare meglio

anche qui

quale dici?

quello che sto cercando di fare

allora

entra

entra

invece piano salvo piano salvo ok in qua fai vedere qua per favore piano piano piano questa

non avrei dubbi sulla sulla impossibilità a eseguire una near total e quindi praticamente

Eh sì, è dire che siamo abbastanza, tra virgolette, prossimali, no?

Sì, ma quello che io volevo capire, barra, a questo punto, trattare l'arteria come in genere siamo soliti fare.

E questo è il ramo, quello che vedevamo all'inizio, prima di staccare l'aderenza, che forma la gastroepiploica, no?

di sinistra

ok

ma a noi poco ci importa

possiamo andare qui

dai salvo

vediamo qui se riusciamo a

vieni

cosa dici salvo?

ah

portiamo

senz'altro via

C'è una bifurcazione

Entra

Piano

Allora

Allora

Guardami un aspiratore

Io non voglio andare più di tanto

Qui

Per il fatto che

Dammi la bipolare

Anzi da aspirare

E bipolare a seguire

Piano

Ok entra

entra, bipolare, entra, ecco qua c'è un ramo, sembra arterioso, questa è la vena, ma l'arteria, perché due rami?

Si bifocca da prima. Precocemente che intendete? Sì, sì. Ma questo è l'unico, sembra, ramo che noi abbiamo?

di capire che più andiamo avanti mi dai da aspirare per favore ho capito però una volta

che l'abbiamo seguita tanto volevo avere il piacere di incontrare se c'è un tronco comune

no si ma ti devi spingere su una zona minata vediamo se qui riusciamo no allora io direi

che considerando piano guarda forse questo è il tronco comune eh questo qui mario vediamo

dammi da aspirare

questo potrebbe essere un tronco comune o no?

dammi da aspirare

io penso di no

perché la biforcazione è qua

e io qui potrei avere

un tronco comune

perché trazionando questo si trazionano tutti e due

ok

dai da aspirare per favore

indietro

vedi piano ragazzi

non dovrebbe essere niente

e abbiamo raggiunto

se

possiamo se abbiamo tempo

visto che ci siamo

spinti tanto decidere

di clippare selettivamente

allora questo è il tronco comune

sicuramente

o addirittura forse non c'entra niente

nel senso che

vieni

come?

non possiamo

va bene io direi

qui abbiamo la biforcazione

abbiamo trovato il tronco comune

clip

un'altra inizia a questo punto la fase di svuotamento bello e buono ok un'altra per

favore piano ragazzi non di tirare lo strumento verso fuori ok entra entra entra ok e a questo

punto non possiamo fare altro che andare a interrompere tutta questa parte qua la vena

non la vedo più è questa che aspettiamo qualche secondo vieni dammi una clip dai forza questo

cosa mi chiedi di fare? Mi dicono di accelerare anche se a questo punto è diventata chiaramente

una splenettomia e il prossimo caso certamente sarà, salvo sorprese, ancora più interessante

perché dovrebbe trattarsi di un gist gastrico della parete anteriore in una paziente con

non obesità importante, ma soprattutto contestualmente paziente con un adenoma surrenalico da trattare.

Ok, piano ragazzi, ci abbiamo provato a darvi un caso un po' più unico che raro, così come con Giorgio Palazzini,

Col professor Palazzini avevamo concordato

Non penso di drenare

Abbiamo una garzina dentro, no?

Quindi salvo

Che sacchetto abbiamo?

Perché è diventata una grossa milza

Bene

Ok, dietro

Mi pare che dovrebbe essere

Tutta

Capottata, direbbe

Sacchetto, per favore

Possiamo mettere un patch di Tacosil

Ma mi pare esagerato

dai cosa serve ne vogliamo parlare vedi un po due cian pensavamo di trattare una cissi

dati dea splenica del polo superiore e ci siamo ritrovati anziché a dover trattare un polo nord

un polo sud infine ambigua ambigua perché al di là del della cisti io ho riscontrato delle

parti poco diciamo entra per esempio non capisco questa parte qua come potrebbe essere definita no

federe a questo punto vi chiedo che tipo di incisione volete fare la gazzina uscita vero

ok un fannessil ecco abbiamo visto a questo punto anche la patologia di loggia e cioè

la milza cosa abbiamo abbiamo roma finalmente abbiamo con la di fibrino no no non dreniamo

ok mi date un taco sil per favore forza veloci bene roma roma anche in fondo dai diteci che ci

siete forza no dall'altro lato buonanotte bene perché no entra salvo entrata tanto abbiamo da

Io direi che nei tempi ci siamo stati, che possiamo portarci avanti, il caso mi raccomando spero anche questa volta di avere un moderatore, il caso successivo è veramente assai affascinante, anche quello più unico che raro.

io vi abbraccio

vi saluto

prego ragazzi

e a tra poco

a tra poco

per chi non ci ha

onorato

Antonio scusa sono Gabriele

Antonio mi senti?

Gabriele caro certo

mi sono collegato adesso perché ho avuto un po' di

cosa fai dopo?

fai il diverticolo?

Gabriele ho appena finito una

una spenectomia

che adesso dopo

il diverticolo epifrenico

in agalatica

l'ho fatto stamattina

adesso farò

un rischio d'ascolto

in un soggetto

obeso

con un adenoma surrenalico

di 4 mm

io ho un ritorno

costruoso

Gabriele

Gabriele

anche io sento malissimo

ti sento ci ritroviamo per il prossimo

Ti sentiamo dopo, ti sentiamo dopo, ok a dopo, peccato.