M. PICCOLI loboistmectomia robotica transascellare sinistra

Pronto? Ciao Michele, sono Michele Golia. Come stai?

Bene, grazie. Tu stai bene?

Molto bene. Raccontaci tutto. Ti vedo bella, sorridente, tranquilla, rilassata.

Buona giornata.

Anche perché non sono lavata.

Allora, il caso clinico di uno dei casi, noi abbiamo preparato tre casi clinici per oggi,

non so se riusciremo a trasmetterli tutti e tre in base un pochino agli orari di trasmissione.

Il primo caso è uno degli interventi che è il nostro cavallo di battaglia ormai dal 2010, cioè l'accesso transascellare alla patologia tiroidea con tecnologia robotica.

Quello che faremo stamattina è uno degli interventi ormai codificati perché la loboismetomia, cioè l'emitiroidectomia transascellare, oggi anche in tutte le linee guida rientra tra gli interventi cosiddetti safe che si possono eseguire con questa tecnica.

È una lobosmetomia robotica transascellare sinistra, il caso clinico è una paziente di sesso femminile, 52 anni, un VMI di 21,5, ha una tiroidite cronica autoimmune con ipotiroidismo, questo rende un pochino più complesso l'intervento perché vi possono essere anche dei fenomeni un po' di aderenziali della ghiandola alle strutture circostanti.

Però è una tiroide fattibile con questa tecnica perché non è di grandi dimensioni in quanto abbiamo un nodulo di 1,1 e 0,4 cm quindi sono dei noduli piccolini, però ovviamente è una paziente che sul nodulo da 1,1 è un TIRTB BRAF positivo, quindi c'è l'indicazione a fare una lobo ismetomia sinistra che è stata condivisa ovviamente nel gruppo multidisciplinare con gli endocrinologi.

perché solo una loboesmetomia perché dall'altro lato comunque il lobo è completamente indenne

la paziente sa benissimo che ha un 20-25% di possibilità che questo nodulo possa essere maligno

ma le nuove linee guida anche nel caso di malignità dipenderà dalle caratteristiche dell'esame istologico

perché sotto al centimetro è possibile anche fermarci con la sola loboesmetomia e non fare una radicalizzazione, ma questo verrà deciso dopo congiuntamente con gli endocrinologi quando avremo l'esame istologico definitivo.

La paziente comunque sa anche di una possibile radicalizzazione controlaterale sempre con la stessa tecnica da verificare nei prossimi mesi.

Se vediamo un po' la posizione, la sala operatoria prevede normalmente due chirurghi a letto operatorio, normalmente ci può stare esattamente quello che poi andrà alla console.

sole. In questo caso i due chirurghi operatori rimarranno a letto operatorio, abbiamo il

dottor Giovanni Colli e il dottor Davide Gozzo. Il dottor Giovanni Colli insieme con la dottoressa

Molineri e il dottor Gozzo sono quelli con cui abbiamo iniziato questa tecnica nel 2010

e faranno la prima parte dell'intervento. L'intervento di transascellare prevede in

in effetti tre step, tre tempi differenti. Il primo è la creazione di un tunnel sottocutaneo

che va dall'ascella fino alla regione del collo. Giovanni vi ha già segnato un po' quelli che sono

i landmark. Vedete il giugolo, la cartilagine tiroidea e questi due punti vengono trasposti

con due linee rette alla quella che sarà l'incisione ascellare che normalmente è di 4-5 centimetri.

Vi ho assegnato anche quello che è lo sternocleidomastoideo perché nel nostro tunnel dovremo passare sotto la branca sternale dello sternocleidomastoideo e passare tra la branca sternale e la branca claveare.

È un tunnel sottocutaneo sopra la fascia pettorale che poi illustreremo via via.

La paziente è in decubito supino, non ha una divaricazione del collo eccessiva, questo a differenza di quanto accade anche nella chirurgia tradizionale, quindi può aiutare anche in chi ha dei problemi di ernie cervicali o di mobilizzazione del collo.

Lo vedete è praticamente pari. Il braccio dell'accesso ascellare, sinistro in questo caso perché l'accesso ascellare è dalla stessa parte della patologia che dobbiamo trattare, è piegato in modo molto morbido sulla testa del paziente.

All'inizio il braccio era invece iperesteso, dritto sulla testa del paziente, però questo comportava delle trazioni sul plesso brachiale che potevano in qualche modo essere foriere di disturbi sulla mobilizzazione del braccio.

Quindi invece con questa posizione molto morbida abbiamo risolto il problema. I due operatori si metteranno poi dal lato a scellare. Volevo farvi vedere questo strumento che è essenziale che è il divaricatore che utilizzeremo durante tutta la procedura.

Questo divaricatore si chiama Modena Retractor perché l'abbiamo costruito qui.

Ce ne sono tanti nel commercio, il Chung, il Giulianotti, il Kappersmith, però questo divaricatore che abbiamo costruito negli anni

e adattato un po' alla tecnica è l'unico fino ad ora che può essere utilizzato fin dall'inizio della procedura.

Quella che noi faremo poi è una procedura nuova che abbiamo modificato rispetto a quella dei coreani

perché è una tecnica cosiddetta ibrida. In che senso? I coreani, in Corea è nata questa tecnica,

fanno la prima parte dell'intervento direttamente sotto visione, quindi facendo un'incisione molto più larga

e andando sotto visione in un tunnel che ovviamente è abbastanza scomodo.

Invece noi faremo anche la prima parte dell'intervento video assistito, quindi utilizzando una tecnica scopica

in modo tale da avere una visione molto più ingrandita, molto più precisa ma soprattutto riducendo anche l'entità della dissezione che andremo a fare.

Quindi questa è la posizione. L'equipe composta dal dottor Giovanni Colli e il dottor Davide Gozzo, c'è l'anestesista che è la dottoressa Ventura e la strumentista che è la Monica che supporterà in questo intervento.

Tutto chiaro per adesso?

Adesso, chiaro le immagini sono buone, l'audio pure, siamo curiosi di vedere questa tecnica che penso si faccia in pochi centri, ci sono altri centri in Italia?

Allora, Modena ovviamente è stato il primo centro ad iniziare nel 2010 e quest'anno abbiamo pubblicato anche la più grande casistica in Europa, sono 479 casi eseguiti fino adesso, fino al metà del 2019, oggi siamo più di 500 casi.

Altri centri sono Pisa, il dottor Materazzi che esegue questa tecnica e grazie al nostro tutoraggio, e questo penso che sia importante perché anche questo tipo di eventi, ma soprattutto poi la disponibilità dei chirurghi a diffondere le tecniche, ha permesso a centri come Ancona, Bari e anche Napoli di iniziare con questa tecnica.

che stanno andando avanti con un buon risultato del tutoraggio e della formazione che abbiamo iniziato qui a Modena.

Però ovviamente i centri sono ancora pochi, però piano piano si stanno aumentando.

Giovanni prego vai, adesso comincerà con l'incisione, ascellare e poco vedete è una zona che poi è stata anche già preventivamente disegnata con il braccio chiuso.

Quindi quando la paziente abbasserà il braccio è completamente nascosta. È un'incisione, un tunnel sottocutaneo che andrà praticamente sopra il muscolo pettorale che adesso andremo ad evidenziare.

La prima parte viene fatta sotto visione diretta, ma vedete che fra pochi minuti, anche forse secondi, una volta individuato il muscolo pettorale, inseriremo il nostro Modena Retractor e cominceremo l'intervento sotto visione endoscopica.

tecnica. Il Modena Retractor ha diverse possibilità di movimento, c'è un movimento più grossolano

della parte controlaterale dell'operatore e dei movimenti più fini con queste rotelline

che possono essere controllate dalla parte dell'operatore stesso. C'è un tubo di aspirazione

che ci consente di mantenere aspirati i fumi durante tutto l'intervento e vedete l'abbiamo

Abbiamo già posizionato e da adesso comincia la parte video assistita del tunnel sottocutaneo. Davide Gozzo si aiuta perché ovviamente due persone servono sempre, uno per tenere la telecamera e l'altra che opera.

Nella tecnica coreana invece i chirurghi necessari sono addirittura a volte quattro perché ci vogliono due chirurghi sopra che tengano invece in questo momento, se non si ha il retrettore, sollevato il tunnel.

tunnel. Gli strumenti che si usano in questa fase sono sia strumenti mutuati dalla laparoscopia,

vedete un uncino, avete le immagini interne? Adesso sì. Perfetto, qui possiamo anche abbassare

un po' le luci della sala ragazzi, così vedete la magnificazione delle immagini ovviamente,

perché con la tecnica video assistita si riesce a controllare anche benissimo i piani.

All'inizio cercavamo di risparmiare la fascia del pettorale, in realtà questo dà un pochino più di problemi nel postoperatorio di sensibilizzazione, quindi anche andare lungo le fibre del muscolo grande pettorale abbiamo visto che è meglio e dà meno problemi per quanto riguarda le parestesie a livello cutaneo.

Nei pazienti molto magri bisogna fare attenzione a non ustionare la parte superiore del tunnel, noi abbiamo avuto nella nostra casistica anche due casi di ustione, quindi cautela soprattutto nei pazienti molto magri.

Questa signora è normopeso, quindi vedete che Giovanni sta andando piano piano lungo il muscolo pettorale alla ricerca dell'inserzione del muscolo sternocleidomastoideo sullo sterno.

Una volta individuato questa inserzione cercherà lo spazio tra il capo sternale e il capo claveare.

La cosa importante anche durante tutto l'intervento è modificare continuamente la trazione del braccio

in modo tale da garantire sempre il massimo di trazione.

Continua tutto chiaro per adesso?

Sì, chiarissimo, le immagini sono perfette.

Lui adesso sta andando verso il giugolo.

Giovanni premi dall'alto, premi da fuori il giugolo per far capire dov'è, vedete? Dove premi dall'esterno è il giugolo, lui sta andando in quella zona a cercare l'inserzione del muscolo sternocleidomastoideo.

Ovviamente bisogna cercare di fare un tunnel il più possibile, che sia pari, nel senso che la tendenza è sempre quella di fare il fondo del tunnel più stretto, però bisogna cercare di farlo largo tanto quanto l'incisione.

Perché dopo, come vedrete, quando inseriremo le braccia robotiche, noi inseriamo qua dentro tre braccia, perché siamo un'alobectomia e cercheremo di farla anche con tre braccia e non con quattro, ma lo spazio è piccolissimo.

Noi infiliamo delle tre braccia robotiche dentro uno spazio di 4-5 cm e quindi dobbiamo cercare, in qualche modo, vedete qua le fibre del tendine?

Sì, è evidente.

Ok, vediamo se è il capo sternale o il capo claveare, come sembra.

Per capire a volte se stiamo anche sollevando lo sternocleidomastoidio dall'alto ci fa capire meglio.

Prova a vedere Giovanni, dall'alto.

Sì, sì, sì, sì.

Ok.

Guardate come si comincia a vedere anche le fibre, si comincia a intravedere lo sternocleido, provo a sollevare lo sternocleido dall'alto, vedete?

A volte lo spazio tra il capo sternale e il capo claveare può essere più o meno virtuale, a seconda ovviamente del, io rimetterei forse anche il trattore, vedete come è agevole muovere il trattore durante tutte le procedure.

dure. Questo retratore ce lo siamo fatti costruire avendo un ingegnere qua presente con noi in

sala operatoria per quasi un anno, anzi forse per più di un anno. Abbiamo fatto fare tutte

le modifiche che ci vedete qua, si vede lo spazio tra il capo sternale e il capo claveare,

adesso cerchiamo di ampliarlo. Vi provo a sollevare dall'esterno così puoi vedere meglio.

Dov'è? Michela? Buongiorno, ciao. Buongiorno. Bene, che emozioni. Allora vorrei farti qualche domanda.

Ci ha dato maggiori soddisfazioni, quindi questo lo dico perché Angela è stata una dei nostri primi discenti e oggi è quella che tra i centri tutorati ormai è quella che ha i numeri maggiori, quindi quella che ci ha dato davvero maggiori soddisfazioni direi.

grazie Michela

poi sulla formazione al massimo ti farò qualche

commento

per chi

dovesse cominciare ti faccio

le difficoltà che

diciamo uno di noi incontra

lo stanno credo dall'alto

un attimo solo che voglio

controllare perché

ti tirerei su

quello

va bene

dimmi

Allora tu hai commentato dall'inizio, mi farebbe piacere sottolineare quei punti che tu hai detto ma soprattutto alcuni che hanno aiutato noi nel fare questo percorso, allora questo tunnel è importante, hai detto cos'è giusto nel senso che ora vai sulle fibre e per chi deve cominciare sono degli end point fondamentali che se non li segui te li trovi fuori,

Noi non abbiamo avuto difficoltà a fare la prima volta da soli, io sono andata da lei, questo è quello che riteniamo giusto a fare formazione, più di un corso, Michele è venuta da noi, la prima volta l'abbiamo fatto insieme, l'altra volta lei mi ha guardato e poi abbiamo cominciato da soli.

ma solo perché in questa fase che ritengo per me la più fastidiosa, per noi non rappresenta la parte robotica quella più difficile ma questa, bisogna fare una squadra perché come tu hai fatto con i tuoi collaboratori qui c'è un grande affiatamento, non possono farlo tutti.

Assolutamente, questo piano è diciamo quello più fastidioso, però come tu hai detto seguire un piano e avere dei punti fissi è essenziale e il divaricatore va sempre avanzato, mai stancarsi di farlo avanzare, quando non vedi vuol dire che c'è qualcosa che non va quindi devi modificare la posizione, ritengo questi siano i momenti fondamentali.

Esattamente, mettersi sempre nelle condizioni di avere il massimo di visione. Vedete che adesso noi siamo tra i due capi dello sternocleidomastoideo. L'intento è quello di portare poi la lama del divaricatore proprio sotto la branca dello sternocleidomastoideo.

Quindi abbiamo sopra la branca sternale, sotto la branca claveare. A questo punto che cosa dobbiamo fare? Piano piano aumentare questo spazio e andare a identificare quelli che sono i muscoli pretiroidei e il muscolo omoioideo.

Allora noi per scuola non abbiamo mai sezionato i muscoli pretiroidei, qualcuno per fare prima li seziona senza risparmiare ma siccome noi dobbiamo fare esattamente quello che faremo a cielo aperto e comunque questa tecnica deve essere la più possibile rispettosa di quelle che sono le strutture anatomiche,

noi cerchiamo di andare a identificare i muscoli pre-tiroidei e sollevarli e poi il nostro landmark fondamentale sarà il muscolo omo-ioideo che rispetto agli approcci anteriori ovviamente noi non vediamo mai durante le tiroidectomie.

Qua invece si intravede già, i tuoi riferimenti sono importanti.

Esatto, questo è il muscolo omoideo, questo significa che dietro il muscolo omoideo c'è il polo superiore della lobo della tiroide.

Ed è importante perché adesso, partendo dal bordino del muscolo omoideo, seguiremo poi il bordo inferiore dei muscoli pretiroidei ed esporremo la tiroide.

A cosa bisogna fare attenzione a questo punto? Alla vena giugulare, perché la vena giugulare è invece il nostro landmark inferiore.

quindi bisogna fare molta attenzione a non lederla

ed è bene giusto vederla subito così uno sa dov'è

e quindi tu di solito hai insegnato questo

esatto la cerchiamo adesso qui non si vede ancora

ma esatto guardi lo sta indicando Giovanni

vedete ecco la mano dice la vena giugolare

non è capitato anche di fare delle lesioni sulla vena giugolare

Non è mai stata una causa di conversione, a volte è stato sufficiente mettere una piccola clip, a volte l'abbiamo suturata, sempre in robotica, senza grossi problemi, mettendo prima due clip, dando due puntini con un 6-0 e tutto si risolve, generalmente.

In mani esperte.

Eh vabbè, in mani esperte sì. Ecco, sta cercando, vedete la giugulare sotto? Vedete che Giovanni sta tenendo i muscoli pretiroidei. Adesso è la giugulare che è sotto, bella attaccatina, la vedete? Quindi bisogna cercare di distanziare.

Quindi io farei un riassunto. I due capi aperti, l'omoglioideo a destra e la pinza che tiene i muscoli pretiroidei.

E in basso la giugulare, questo è uno dei riferimenti forti.

Qua c'è la vena tiroidea media che si intravede, ovviamente vai un pochino più sopra, lì si vede la tiroide già, guarda, sopra lì, esatto, vediamo se è solo il muscolo ancora, c'è ancora un po' di muscolo, Giovanni.

Avete, so che oltre la tecnica robotica, in alcuni casi quando non è possibile fare sempre la robotica, fate quella endoscopica, Michela?

Sì, adesso ovviamente nella visione del risparmio di costi oggi quelle un pochino più semplici, cioè i noduli sotto i due centimetri è possibile farle tutte per via endoscopica.

Ovviamente è una tecnica più difficile perché manca l'endovrist degli strumenti, si usano queste bacchettine cinesi in un spazio molto ristretto ed è un pochino più complesso.

quindi ovviamente

generalmente la preferenza è

attenta lì che esatto c'è

c'è la vena

c'è la vena

però insomma

si può fare in alcuni casi

anche le paratiroidi delle volte facciamo

liberati più inferiormente

Giovanni esatto

sì un pochino

un pochino li puoi anche così

perché c'è quella vena

anche questo di aprire

alcune volte un pochino di più

la parte anteriore per accedere meglio

vedere meglio

qui facciamo solo qualche fibra perché è molto attaccata

la vena e poi se ci vuoi mettere

una clippetta lì magari

un po' di tiro di dita

eccola, bravissima

un pochino più superficiale

c'è una vena media

abbastanza

si vede molto bene

attaccatina

però ormai i muscoli stanno andando via

coagula, coagula, coagula

Quaggola lì un pochino prima che sanguini. Adesso ci rimetteremo.

Riposizionerete il modem del tractor fra un po', appena il piano è pronto.

Ecco, dicevo nella presentazione del caso, non so se tu c'eri già Angela.

L'ho visto perché un altro collegamento, ma ho visto la diapositiva.

C'è una tiroidite che magari può in qualche modo rendere un pochino più difficile la preparazione di questo piano.

Diciamo che all'inizio della tua esperienza questi casi erano quasi una controindicazione, ora invece con l'esperienza non lo sono perché i tiroiditi sono quelli che si staccano più difficilmente, ma questo è anche nella chirurgia tradizionale.

Esatto, esatto. Adesso sta di nuovo riposizionando la lama del Modena Retractor. Non ne ho voluti selezionare al massimo i pazienti, sono quelli che anche...

Sì, sì, ho capito perché non avresti messo la tiroidite.

Sì, perfetto. Guardate qua come si vede adesso bene la tiroide, la vedete? Bene esposta. Allora, fai vedere il muscolo moioideo che è sollevato e distanziato, la vena tiroidea media che è lì e la tiroide bella duretta che è là.

Adesso lui prepara meglio il piano, ci sono già le fibre ancora dei pretiroidei che poi andremo a rimettere ancora meglio.

Allora facendo solo una loboestmectomia non è necessario spingersi molto profondamente.

Quindi prepararlo di più diciamo.

Esatto, adesso stacca bene i muscoli pretiroidei da questo lato.

Se il nostro intento, perché si può fare tranquillamente anche la tiroidectomia totale, se fosse l'intento di andare anche controlateralmente, allora la dissezione anche del tunnel va fino ai muscoli pretiroidei controlaterali.

E va fatto ora?

E va fatto ora, sì. In modo tale puoi ammettere, perché dopo, una volta messo il robot, è difficile riposizionare il Modena Retractor, ok?

Un messaggio che vuoi dare, la ghiandola va preparata bene ora o poi questo lavoro puoi farlo bene anche in robotica?

La ghiandola scusami?

Questa ghiandola va preparata bene ora oppure?

Adesso espone bene, mi apre bene il tunnel in modo tale da avere la massima, praticamente è finito, adesso apri un pochino di più, cerchiamo di avere il massimo spazio possibile, ma praticamente è già pronta.

Vedete è esposta, quindi adesso vediamo se abbassando un pochino la ghiandola, però provo a vedere se c'è spazio sopra, vedete che è stancata, direi che siamo pronti, siete d'accordo?

Allora, ripeti l'anatomia Giovanni, qui muscolo moioideo, vena giugulare, questi sono allora il landmark del nostro campo operatorio, lì sotto c'è la vena giugulare, vena tiroidea media, sopra c'è il nostro modena retractor che è la lama, che è la roba superiore e sotto c'è il giugolo, quindi questo abbiamo tutto sotto controllo.

E' ancora più avanti il capo claveare dello sterno, no?

Esatto, è sotto, è abbandonato giù.

Ok, provo a fare solo un... esatto, quello è il capo sternale, ma abbiamo spazio a sufficienza.

Adesso Giovanni, fai vedere dall'esterno, fa una piccola incisione, no no va bene lì,

una piccola incisione proprio a bordo della ferita da cui noi introduciamo un trocca robotico

per avere più spazio, però da cui faremo uscire poi il drenaggio alla fine della procedura.

Quindi un trocar verrà messo all'interno di qua, gli altri due, quello della telecamera

e l'altro braccio operatore andrà attraverso l'incisione.

Michela vuoi dire qualcosa sul numero dei trocar, cioè ne metti 3, 4?

Sì, allora, noi normalmente usiamo tre braccia per la loboesmetomia e quattro per la tiroidettomia totale, a meno che il nodulo di una loboesmetomia sia superiore ai tre centimetri.

Superiore ai tre centimetri metteremo anche il quarto braccio nella loboesmetomia, proprio perché nel caso di noduli voluminosi è importante la trazione.

Quando la tiroide è piccolina sono sufficienti tre braccia. Possiamo accendere le luci che facciamo vedere il docking adesso. Vedete che non ci abbiamo messo molto, il tunnel è durato circa un quarto d'ora, 15 minuti.

dobbiamo ricordare che quando tu sei venuta a Bari

hai usato per la prima volta il robot XI

e sei stata bravissima

perché sei andata fuori casa

e hai usato per la prima volta il nuovo modello

del robot e quindi gli spazi

le braccia erano diverse da quelle che usavi tu

esatto, le abbiamo studiate insieme

perché ovviamente era

l'XI comporta

dei posizionamenti leggermente diversi

perché gli strumenti

qua come vedrete useremo degli strumenti

da 5 mm

la telecamera da 12

l'XI ha una telecamera da 8 ma anche degli strumenti da 8 mm quindi con degli ingombri diversi

però si riesce a fare anche con l'XI

allora allontaniamo la colonna laparoscopica

adesso vedrete, avete le immagini esterne che ci sarà il docking, ce le avete?

si si, si vede bene

ok, avvicinano il robot, questa fase che ovviamente, ormai anche questa dura 7-8 minuti neanche

Però è delicata nel senso che bisogna introdurre tre braccia più uno strumento da parte del chirurgo a letto operatorio attraverso questa piccola incisione ed è questione di millimetri.

Tant'è vero che poi vedrete che a volte se io dico dalla console Giovanni non muovo uno strumento basta veramente dei piccoli accorgimenti per risolvere la situazione.

Mi mettete anche un sedile nel gare che magari operare in piedi dal robot non ce la posso fare ancora?

Senti Michela, puoi dare qualche consiglio in più? Quali sono gli end point, i marker per posizionare bene questo robot?

Dimmi, scusami?

Perché posizionato in questo modo? Qualche dettaglio in più sul posizionamento del robot?

Allora, il robot arriva controlateralmente all'incisione.

Vedete che è esattamente in linea, fai vedere Giovanni, con il nostro braccio, con il Modena Retractor, fai vedere col braccio che è esattamente allineato, questo è quello dell'ottica a cui adesso lui mette il trocar da 12 e gli altri...

L'ottica è proprio perpendicolare al modeno e va dal basso verso l'alto, quindi è molto spostata verso il basso e va dal basso verso l'alto.

Adesso collega anche il trocar di sinistra. Vedete anche che tutta la leggenda dei tempi lunghi della chirurgia robotica, in realtà fare un'emitiridectomia oggi è estremamente agevole e con dei tempi che sono compatibili con quelli della chirurgia tradizionale.

Beh Michela, non sempre si ingogliano le curve di apprendimento, le curve di apprendimento hanno bisogno di tempo, però poi bisogna valutare dopo la curva di apprendimento e qui i tempi sono accettabili dopo le curve di apprendimento.

quindi poi di qua adesso introduciamo gli strumenti e iniziamo la fase robotica avete

le immagini del robot del robot esterno non quelle interne del robot ok ecco ora mi creda

sono le immagini tue interne. Perfetto. Allora che strumenti usi dentro Michela? Come? A sinistra

hai l'harmonic e a destra hai una pinza. Una Maryland. Una Maryland. Questo per fare il polo.

Sì facciamo subito la vena prima che sanguini. Facciamo prima il test. Poi dopo il polo invertirai

gli strumenti

scusate un attimo

perché adesso ho la cassa

che non sento perché è molto distante

scusa Angela che mi faccio

spostare la cassa

sezioniamo la vena tiroidea media

alla fine poi vedremo se metterci

una clippetta ma direi che sia

e andiamo verso il polo superiore

allora l'unico problema è che

l'ultracision non è endovrista

quindi per fare il polo superiore

posso usare questo in modo endovrista

e poi inverti

esatto e poi inverto quando devo andare a fare

la ricerca

il resto della ghiandola

andiamo a farci il nostro polo superiore

ok

questo è l'unico handicap

quello dell'harmonica che non ha

esatto l'unico

tiene un pochino di più

andiamoci a trovare

ti è mai capitato di mettere qualche volta

clip al polo superiore?

polo superiore no

A volte vicino al nervo, sì. Vedete che sto staccandomi dai muscoli. Mettiamo anche un batuffolino, Giovanni. L'unico problema è che è una ghiandola tiroiditica. Esatto. Anche questo trucchetto di staccarsi un pochino dai muscoli per evitare di andare ovviamente dentro.

Sì, siamo entrati un pochino nel muscolo, ma fa lo stesso.

Metti un batuffolino, Giovanni, per favore.

Diciamo che alla fine noi andiamo a legare perifericamente la tiroidea superiore.

Esatto.

Quando già si è sdoppiata il ramo anteriore e posteriore, quindi chiaramente non abbiamo problemi.

Quindi confermo quello che dici tu, assolutamente.

Qui abbiamo già fatto il polo, adesso cambiamo lo strumenti.

Sì, passi a destra l'armonica.

giovanni non tirare ecco andiamo di cercarcelo più sopra vedete esatto lo vediamo benissimo e

quando uno dice che solo per motivi estetici diciamo che qui dimostriamo che questo nervo

non si può dire che non si vede meglio qui

o no Michela?

esatto

vediamo se riusciamo a

vedete come sale

la pericorrenziale

il vaso

seguiamo bene il nervo

guardate come si vede

qui probabilmente c'è una para

si vede

tu tenterai di lasciare sotto

chiaramente

ci sono i vasi

eccezionale non si può dire che in chirurgia open si vede così qua c'è il nostro nervo vedete il

nostro ingresso i due vasi anche importante la trazione al punto giusto che ti permette

sì di fare mostrasi ma non di trasmettere quindi questi piccoli accorgimenti si vedono

quelli che tu fai perché se ti rimolto non fai mostrarsi sul vaso esatto vedete bene il nervo

si vede molto bene forse a volte se siamo più vicini si mette questo batuffolino sopra ora

stai facendo forse il retro ricorrenziale esatto è la grazie non può dire chiedo che questo è il

momento più delicato qui c'è forse l'altra paratiroide probabilmente adesso

ne andiamo su la vedete l'altra che si vede bene è tutta molto attaccata è

perché effettivamente la tiroidite normalmente il piano è più facile

come nelle curve di apprendimento nei primissimi casi è meglio guardate bene

rubato il microfono un amico sì e quindi l'ho rubato perché era un'emozione vederti non poter

commentare il mio tutor approfitto per ringraziarlo per quello che mi hai dato tu e l'altro gruppo che

che è sempre una squadra che vince.

È sempre un mutuo scambio Angela,

io sono convinta che anche tutte queste esperienze

che noi facciamo con i vari gruppi

arricchiscono entrambe, ti assicuro.

Certo, e ancora grazie Michele.

Faccio ritornare il microfono che commentava prima.

Va bene, un abbraccio.

Cosa dici?

Facciamo ancora un pochino qui.

Michele, io è la prima volta che vedo questo intervento.

Cosa dici? Ti ha convinto?

Moltissimo, moltissimo, perché avevo delle domande da farti e non te le faccio più,

perché abbiamo visto e abbiamo capito come l'anatomia sia molto migliore,

si vede molto meglio, come la magnificazione, l'accuratezza di questo intervento siano superiori

quelli tradizionali

che quindi non è soltanto un problema di estetica

ma soprattutto

di sicurezza

di sicurezza, sì, certamente

ma estremamente convincente

ottimo

basta guardarlo

grazie

io sai che è una battaglia

che conduco

da ormai quasi dieci anni

perché quando abbiamo iniziato

ovviamente come tutti gli interventi

un po' innovativi

viene sempre visto con molta sospetto.

Sì, uno pensa che si tratti di una bizzerria.

No, no, no. Ma anche perché adesso noi riusciamo a fare le tiroidettomie totali,

gli svuotamenti centrali in caso di tumore.

E questo per dimostrare che la radicalità è completa anche nel caso di un tumore.

Quindi la tecnica è la tecnica extracapsulare, quindi non è che facciamo niente di diverso rispetto a una tecnica tradizionale, anzi forse l'accuratezza e poi ovviamente la cosa che volevo dirvi è che normalmente questa tecnica viene sempre tacciata del fatto di non essere comunque una tecnica mini-invasiva,

perché ovviamente si parte molto più lontano rispetto alla cicatrice sul collo.

Però vi assicuro, ed è quello che lo dico sempre, perché quelli che vengono a fare i corsi da noi

lo apprezzano ovviamente in modo molto più importante.

Cioè questa tecnica anche se sembra più invasiva perché parte da più lontano e arriva al collo,

ha un decorso post-operatorio da mini-invasività.

Se voi andate a vedere questa paziente fra un'ora non sembra essere operata, non ha dolore, non ha niente qua sul collo, non ha un minimo ecchimosi, non ha un segno, non ha nulla ed evita tutti quei problemi che sono tipici della cicatrice del collo.

cioè non avrà mai problemi di sentire la cicatrice attaccata oppure la sensazione del corpo estraneo che va su e giù, perché avendo lasciato integra la linea alba cervicale, tutti questi problemi che sono tipici delle cicatrici del collo non esistono

ed è veramente importante

perché a volte

lui dice ma dai una piccola incisione sul collo

cosa vuoi che sia

ricordatevi che il collo ce lo vediamo davanti a uno specchio

tutti i giorni, quindi è una cicatrice

che psicologicamente

non è poco

importante

ma anche tutti i disagi relativi

alla cicatrice sul collo in questo modo

vengono evitati, mi puoi cambiare gli strumenti

visto che voglio far bene

il polo inferiore

vedete che i tempi

Quindi da quando abbiamo inciso è passata mezz'ora, quindi adesso va bene, non è il tempo l'unico fattore, però siccome la chirurgia robotica viene sempre tacciata di essere più lunga, come tutto è più lunga all'inizio di tutte le tecniche che devono essere prese.

Poi i tempi, a mio avviso, sono anche ridotti rispetto alla chirurgia tradizionale. In più, come suggerisce anche Giovanni, è una chirurgia che si può fare in due, perché adesso Giovanni e Davide sono rimasti sul tavolo, ma quello che succede è che normalmente uno dei due chirurghi che ha fatto il tunnel si stacca e quindi è una tecnica in cui si risparmia anche un chirurgo,

Per quanto riguarda la tiroide bisogna che ci sia almeno in tre, almeno che uno non usi. Aspetta che c'è questo vasone qua che non voglio fare fuori adesso, non lo farò. Una clip ce l'abbiamo se c'è bisogno.

sezioniamo la ghiandola all'istmo

quindi facciamo una lobo-istmectomia

ovviamente noi usiamo gli ultrasuoni

anche normalmente

anche nella tecnica tradizionale

quindi questo ci dà anche un pochino più di

comfort nell'uso

adesso la estraiamo

e questo è il nostro campo operatorio

che penso sia

Qua si vede la paratiroide inferiore, il nostro nervo che va e si inserisce qui senza nessun problema. C'era anche la paratiroide superiore, ma sarà la trachea che è perfettamente pulita, tecnica extracapsulare.

Adesso facciamo la prova, chiedo alla dottoressa Ventura di farci la manovra di Valsalva che facciamo sempre nella chirurgia tiroidea in modo tale da verificare dei sanguinamenti venosi.

Andiamo a 40 cm d'acqua. Pronti? Si dovrebbe vedere un po' la giugulare che si gonfia un pochino. Questo serve soprattutto per i sanguinamenti venosi più che arteriosi, però è una manovra che ci ha salvato da tanti sanguinamenti immediati nel posto operatorio.

perché alcuni piccoli vasi venosi possono collabire e invece con questa manovra si evidenziano.

Ok, siamo pronti, a questo punto estraiamo gli strumenti, torniamo con la telecamera sul campo operatorio, per favore.

Torniamo sul campo operatorio, spero che mi sia piaciuto, a me è una tecnica che ho nel cuore, ovviamente.

Estremamente convincente, soprattutto per chi non conosce questo intervento, credo che sia estremamente istruttivo.

Adesso vedete cosa ovviamente sotto visione metteremo dal piccolo incisione che abbiamo fatto al lato del più grande

mettiamo un drenaggio che verrà tirato via domani mattina e la paziente viene dimessa domani mattina

quindi una notte di degenza perché è entrata oggi e va a casa domani

Quindi una sola notte di degenza. Adesso stiamo sistemando il drenaggio. Il drenaggio lo mettiamo un pochino per limitare qualche serosità che si può verificare. Si potrebbe anche evitare, perché ormai abbiamo fatto così per 500 casi, però direi che è una cosa che può essere anche, non è indispensabile.

Vedremo in futuro anche se limitare i casi dell'uso del drenaggio.

Ci sono complicanze specifiche di questa via d'accesso?

Come?

Chiedevo se ci sono complicanze specifiche di questa via d'accesso.

L'unica complicanza specifica è quella che ho detto all'inizio che è l'ustione mentre si fa il tunnel della cute sovrastante.

perché a volte quando i pazienti sono molto magri si può avere questo caso.

Noi ne abbiamo avuto due, in realtà poi una è proprio nella tiroide e una l'abbiamo avuta durante una diverticolettomia esofagea

che abbiamo fatto sempre per via transascellare, però bisogna stare attenti, soprattutto nei magri,

a non bucare con l'uncino la parte sovrastante e l'altra è la trazione del plesso brachiale, ma con questa posizione è evitata.

Tutte le altre complicanze sono uguali alla chirurgia tradizionale perché sono state descritte perforazioni della trachea, dell'esofago in casi estremi all'inizio della procedura ma soprattutto negli Stati Uniti quando questa tecnica veniva eseguita non in centri d'alto volume ma in centri con cui facevano 6-7 tiroidi l'anno.

erano magari dei chirurghi molto bravi in chirurgia robotica ma non con una grande esperienza di chirurgia tiroidea e allora in questo caso si sono stati dei disastri che hanno rallentato negli Stati Uniti la diffusione di questa metodica.

Oggi un pochino, soprattutto grazie all'esperienza asiatica, ma anche a quella europea, per cui abbiamo portato avanti molti dettagli di tecnica, molti consigli sia sul dove eseguire questa tecnica, perché questa tecnica deve essere inevitabilmente eseguita in centri ad alto volume di chirurgia tiroidea.

noi eseguiamo le indicazioni non sono superiori al 20%, facciamo 200-250 tiroidi l'anno

e non più del 20% hanno l'indicazione alla chirurgia robotica transascellare

quindi quando hai tanto volume riesci a trovare le indicazioni idonee e migliori

quindi alla fine l'incidenza di complicanze sui nervi laryngesi o le paratiroidi sui grandi numeri è inferiore nella tecnica robotica

noi adesso abbiamo dei risultati buonissimi ma per fortuna li abbiamo buoni anche sulla chirurgia tradizionale

quindi diciamo che non ha comportato, anzi sono uguali se non abbiamo statisticamente un abbassamento delle complicanze, sono ottimi sia nella chirurgia robotica che nella chirurgia tradizionale.

Però è una tecnica che a me piace molto, proprio perché ne sono convinta, perché è rispettosa, come tutte le tecniche meno invasive, dell'integrità del paziente e della sua forma fisica.

Insomma, non solo le donne lo richiedono, attenzione, noi abbiamo anche una percentuale ovviamente minore, ma anche di uomini, soprattutto di chi magari ha contatto con il pubblico e che deve riprendere una sua vita lavorativa molto velocemente senza magari far vedere che è stato operato, perché questi pazienti possono domani andare in teoria a lavorare e nessuno si accorge che è stato operato ovviamente.

Ci dici due parole sull'indicazione a questa via d'accesso? Indicazione e controindicazione?

Sì, indicazioni sono tutti noduli benigni o con un sospetto ovviamente di malignità, quindi in cui vi è l'indicazione a fare l'intervento, in teoria con delle dimensioni che non devono essere superiori ai 5 cm.

5 cm perché è una questione di spazi, noi non abbiamo oltre 5 cm e non riusciamo a mobilizzare la tiroide. Poi è vero che con un po' di esperienza abbiamo fatto anche dei casi di 7-8 cm, ovviamente tribolando un po'.

L'indicazione ufficiale è noduli non superiori ai 5 cm dal lato dell'ascella, dal lato in cui facciamo l'accesso a scellare. Per le lobo ismetomie. Poi si possono fare anche piccoli carcinomi papillari o follicolari e anche dei piccoli midollari nelle fasi iniziali.

Almeno questa è la nostra esperienza. In Asia cominciano a fare anche dei casi più complessi, addirittura sono descritti anche degli svoltamenti laterocervicali, ma che noi con questa metodica ancora non abbiamo. In Asia sono già 10.000 casi, noi 500, ci diamo un po' più di tempo.

tempo. Per quanto riguarda l'approccio invece alla tiroidettomia totale, siamo ancora un pochino

più restrittivi, cioè non è importante tanto le dimensioni del nodulo dall'ascella, dal lato

dell'ascella in cui operiamo, ma controlateralmente le dimensioni del nodulo non devono essere

superiori ai due centimetri, questo perché l'approccio al nervo controlaterale è un pochino

più difficile e quindi io devo cercare di mobilizzare il lobo della tiroide e se ho dei

i noduli superiori ai due centimetri faccio un pochino più fatica. Quindi tiroidectomie totali

devono avere dei noduli nel lobo controlaterale all'accesso a scellare non superiori ai due

centimetri. Si possono eseguire con questo accesso anche le paratiroidectomie. Noi facciamo

normalmente l'accesso MIVAP, quello videoassistito con una piccola incisione sul collo, però quando

Quando abbiamo delle paratiroidi molto grandi, superiori oltre i 3 cm, l'accesso a scellare è ottimo perché è proprio una visione laterale che va diretta sulle paratiroidi.

Ovviamente adenoma ben localizzato con gli esami preoperatori.

Poi abbiamo fatto anche dei casi, come vi accennavo prima, di diverticolettomia esofagea per diverticoli di Zenker, ne abbiamo fatti una ventina, sempre per via trans-ascellare.

Controindicazioni quali sono? Controindicazioni sono ovviamente degli interventi sul collo precedenti perché portano ovviamente a delle aderenze, radioterapie, la presenza di un pacemaker per esempio, la presenza di un pacemaker nella tasca dove dobbiamo andare a fare il tunnel ovviamente è una controindicazione.

Impossibilità a mobilizzare il braccio dalla parte da cui dobbiamo andare perché ci possono essere delle artrosi e dei problemi sulla scapola per cui non si riesce a mobilizzare e ovviamente questa è un'altra controindicazione.

L'obesità non è una controindicazione, abbiamo fatto anche dei pazienti con un BMI molto elevato, però ovviamente sono un indice di maggiore complessità soprattutto nella prima fase, cioè quella del tunnel, e quindi un pochino più complesso.

Ma non è tanto importante il BMI ma quanto la distanza tra il giugo e l'ascella. Per cui se abbiamo delle corporature molto importanti e se abbiamo delle distanze tra il giugo e l'ascella superiore ai 15 cm può essere un tunnel impegnativo.

Per quanto riguarda le patologie, nella prima fase di inizio della propria learning curve evitate le tiroiditi perché questo è un caso non semplice in teoria perché normalmente sarebbe stato ancora più semplice ma vedete che i piani erano un po' infiammati, un po' non così soffici.

Quindi all'inizio è meglio evitare i tiroiditi, i basidov che sono ovviamente più vascolarizzati e iniziare con dei noduli inferiori ai 2 cm. Iniziare con le loboismectomie, farne almeno una ventina prima di iniziare a fare la tiroidectomia.

Perché 20? Perché bisogna familiarizzare con la prima fase, cioè quella del tunnel. Io adesso praticamente il tunnel lo faccio quasi più perché ho i miei che lo fanno rutinariamente, ma ovviamente è una fase impegnativa da imparare e da standardizzare.

La tecnica videoassistita, secondo me, agevola la formazione perché tutti vedono, tutti capiscono e anche la possibilità di ripetere i gesti, così come abbiamo imparato anche dalla laparoscopia. La laparoscopia è molto democratica, permette a tutti i membri dell'equipe chirurgica di vedere e di imparare.

permette di assimilare meglio la... guardate questa è la procedura, questa è la fine del taglio, adesso è un'intradermica

quindi la paziente va a casa domani, può fare la doccia, può muovere il braccio senza problemi e spero sia contenta di quello che gli abbiamo offerto.

Per finire questa dimostrazione molto esauriente, un'analisi dei costi?

Allora il costo in teoria con tre braccia questa tiroide viene a costare in più rispetto ad un intervento tradizionale 2000 euro in più

ricordiamoci bene che già il DRG per la tiroide non copre già comunque tutti i costi della procedura

però non è così costosa anche perché gli strumenti da 5 mm sono riutilizzabili non 10 volte come le normali, quelli addominali

ma 20 volte, quindi io gli stessi strumenti li uso per 20 procedure. Il problema dei costi per la chirurgia robotica attualmente è un falso problema perché bisogna utilizzare le macchine, bisogna ammortizzare le spese facendo lavorare il robot 5 giorni su 5 e per tutto mattina e pomeriggio

in modo tale che si ammortizzano quelli che sono i costi della manutenzione, che sono ovviamente più alti.

Però oggi con la chirurgia robotica, abbiate pazienza, non si può più parlare di costi.

È un falso problema che diventerà sempre più falso grazie all'avvento di nuove tecnologie robotiche

e all'abbattimento dei costi che è inevitabile nei prossimi anni.

Però la robotica non si fermerà, ve l'assicuro.

Sono perfettamente d'accordo e vogliamo ringraziare te e tutti i tuoi collaboratori.

Grazie.

Va bene, noi intanto cominciamo a... adesso vediamo.

Comunque ci vediamo con il prossimo intervento che dovrebbe essere un surrene robotico, con il prossimo collegamento.

Adesso quando ci daranno il collegamento vedremo con la regia come comportarci.

Grazie a tutti.

Grazie a te e a tutti quanti.

Grazie a voi, ciao.

A dopo.

A dopo.