FRANCESCO CORCIONE surrenalectomia destra

Buongiorno, il prossimo caso della giornata riguarda un paziente sesso femminile 50 anni

BMI 22.8 ASA2. In amnesi patologica remota la paziente riferisce rinite allergica di verticolosi

del sigma endometriosi, una mutazione del fattore 5 di Leiden e mutazione del gene della

metilente tra idrofolato e reduttasi. Dal punto di vista per questi interventi chirurgici

la paziente ha subito un'appendicectomia open nell'87, tre parti cesarei rispettivamente al

97 nel 2007 e nel 2013, una colecistectomia laparoscopica nel 2000, una sportazione

miomauterino nel 2013 e una duttoforectomia destra e sinistra nel 2020. In un'anamnesi

patologica prossima la paziente fa risalire la sua storia clinica circa sei mesi fa quando per

un controllo rutinario eseguiva un'ecografia dell'addome con riscontro di formazione sospetta

del surrene destro di 22 mm, per presenza della quale eseguiva approfondimento diagnostico

con esami laboratorio. Per alterazioni di questi ultimi, la paziente effettuava visita

a specialistica endocrinologica e risonanza magnetica addominale. L'indagine deponeva

per un sospetto adenoma surrenalico di 31 x 17 mm, in assenza di sintomatologia clinica.

Quindi, nell'aprile 2020, l'ecografia refertava, in sede surrenalica destra, evidenza di nodulo

ipoecogeno di circa 22 mm per iperplasia e o adenoma surrenalico. Eseguiva il mese successivo

degli esami di laboratorio che sul sangue mostravano valori alterati di cromogranina A e

cortisolo, entrambi alterati con valori aumentati rispetto al range normale. Nell'ottobre del 2020

eseguiva una risonanza magnetica addominale completa con mezzo di contrasto che refertava

una tumefazione pseudonodulare del surrene destro, da immagini particolarmente irregolari e sfumati,

spiccatamente disomogeneo dopo mezzo di contrasto in dovena, con dimensioni attuali di circa 31x17 mm,

con caratteristiche del segnale deponenti per adenoma.

Quindi la diagnosi è un adenoma del surrene destro e l'intervento proposto è una surrenalectomia destra videolaparoscopica.

Grazie.

Abbiamo sentito il caso, c'è anche il professore Di Matteo, come al solito, presente da prima e sta qui davanti a te, Paolo Pcioli, siamo noi.

Saluto tutti e riprendiamo il discorso appena interrotto, con una garzina e una Giovanna a lei.

Allora, continuiamo con la giornata di chirurgia di lato, quindi io ho voluto dare un messaggio didattico per la chirurgia di lato,

nel senso che ci sono chirurghi che probabilmente non hanno mai fatto un intervento di suranalectomia o di sprenectomia,

Però avere conoscenze di un'anatomia che è difficile mostrare, molte volte sono interventi difficili che vengono, che vadano diciamo in tutte le mani perché vengono in genere, come dicevo prima, scherzando, vengono un po' indirizzati dal…

l'esterno vi permette di vedere la posizione laterale vedete l'arcata costale noi stiamo

proprio a un centimetro e le immagini interne le avete adesso? le immagini interne ci fanno

vedere il polo del rene, la cava, il duodeno è qui, il duodeno è qui, la cava è qui,

questo lo togliamo e poi qua si intravede in trasparenza il surrene, lo vedete qui,

anche però qui c'è il nodulo surrenale, vedete come è sovraepatico, è sottoepatico qui,

questo è tutto sul rene, questo è sul rene normale, parenchina normale. Allora come dicevo

prima io non vado a togliere il nodo, io devo fare una chirurgia di loggia, perciò ho voluto

mettere i due sul rene con le due anatomie diverse. L'anatomia di loggia significa che

io devo come reperi avere la vena cava medialmente, la vena renale in basso, l'opsoas posteriormente

e il margine del fegato in alto.

Allora, iniziamo l'intervento con questa adesio risi.

Stai parlando con me, Francesco?

Francesco?

Franco è stato a Fist e sta isando le aderenze.

Si vede anche là sotto in profondità

si vede il zocco di Rubier con incisura di Gans

dietro per la briga,

nel rendemarco fondamentale

dove sta lavorando lui con la incisura lì

e Gans o Rubier o Reno

è un punto di repera della chirurgia del fegato, fondamentale.

Vi sento lontanissimo purtroppo, vi sento lontani.

Potete parlare vicino al microfono?

Francesco?

Adesso deve separare il fegato e quello che incide,

sì siamo su gerota, ma è anche il legamento triangolare inferiore del fegato

che va fino al whistler, deve staccare lì,

sennò comincia a lacerarsi il fegato

però il gerota di destra

è più sottile e più corto

del gerota di sinistra

se ben ricordo

comunque

l'anatomia è diversa

dal piano sottostante

e questa è la tasca di Morrison

come diceva il professor Di Matteo

peritoneo e gerota

vedete che adesso trascuro completamente

anche manovre di mobilizzazione del fegato

anche di denotazione

anche pericoloso

soprattutto pericoloso

però va conosciuto

il triangolare di destra

che è un foglietto unico

mentre i colonarici sono superiore e inferiore

anteriore e posteriore

adesso separa

sviluppa la tasca di Morrison

adesso piano piano

compariranno

i reati venosi

del circolo

sopraepatico

adesso ci arriviamo

se questo fosse un intervento

ginecologico per esempio

neometriosi eccetera

che hai chiesto qualcosa

il mio obiettivo adesso è mobilizzare

l'ala destra del fegato

si si

sto trascurando volutamente

il surrene

non mi sono lanciato a capofitto

nella sua identificazione

tu vuoi eliminare l'aria

Soprattutto avere maggiore manovrabilità perché il fegato è sempre ovviamente debordante sul sul

surrene e quindi più lo mobilizziamo più facilità avremo a interpretare poi l'anatomia che ci serve.

sovraepatiche accessorie, qualche volta li troviamo in questa mobilizzazione.

Una vena diaframmatica.

Vediamo se ci possiamo fermare, fai vedere qua dentro, non tirare molto, non tirare molto

Maddalena, non tirare molto, anzi, vedi, la sottolinea frammativa va proprio dalla parte

delle piccole, delle piccole, delle piccole pratiche.

Ammasso, quando vedi che è bello morbido.

Vedete come mi sono portato in alto qui?

Sì.

vedete il surrene incomincia a apparire

con la, credo l'avena surrenalica

a questo punto

abbandoniamo, adesso Maddalena

mettiti un po' più dentro qui e divaricare

perfetto, ferma così

adesso mi vado a cercare

il secondo landmark, il primo abbiamo detto

è l'avena cava

quindi vado a costeggiare

l'avena cava

caro professor

caro professor Corcione

abbiamo l'albarran di destra

quindi vogliamo ricordare i dati

Un lato è la vena renale di destra, l'altro lato è la vena cava, l'altro lato è il polo superiore del rene, il quarto lato, il tetto, è il tegato.

Mentre a sinistra abbiamo detto che la milza che fa da tetto, la vena renale c'è, la orta fa da cava e il polo superiore del rene fa da polo superiore del rene.

Albarano, è dispiaciuto se non lo citiamo, ci rimane male.

Ho tolto queste aderenze.

nel caso avessero fatto un po' di cocherizzazione, non è il caso, ma voglio dire fegato, duodeno e la cava traspare

qua si intravede l'arteria renale, l'arteria renale qui che pulsa

che sta dietro però, che è posteriore

ed ecco la vena renale, ok Francesco?

la vena di destra

si vede bene?

Sapete perché la vena cava a quel livello è più dilatata rispetto al segmento che sta sopra? Perché lì afferiscono sia la vena renale di destra che quella di sinistra come fossero due affluenti in un lago e quello si chiama seno cavale renale di calori in grande anatomico.

Dove arrivano due vene che portano sangue dai reni, la vena è un po' più dilatata, ma è fisiologica la cosa.

Allora, io parto dalla vena renale, costeggio la vena cava, qui trovo superficialmente l'arteria renale e quindi il mio obiettivo, tutto quello che è compreso tra vena cava, vena renale, polo superiore del rene e psoas e margine inferiore del fegato viene asportato.

Quindi io, vedete qui c'è ancora surrene, vedete? Quindi io vi porto adesso subito sopra l'arteria.

Comunque lui ha inciso la gerote, non è vero che si vede il piano che c'è posterioremente.

Siamo nella loggia renale, perché il surrene sta nella loggia renale in cui i foglietti,

gerote e zucca si fondono sotto il diaframma e quindi lui sta preparando il bordo destro della vena cava.

Andando in questo percorso, chiaramente noi ritroveremo la vena surrenalica, vedete c'è una cosa molto interessante, professore Ruotolo, vedete una sovraepatica che entra nella surrenalica e che la surrenalica entra nella cava.

Quindi questa qui bisogna fare attenzione. Quando io prima ho detto in questa mobilizzazione, grazie a Maddalena, Maddalena è una bellissima specializzanda al quarto anno che come fa con i ragazzi, li perde per strada, così fa con i tamponcini messi sulla... è vero?

come fai a fidanzarti

se poi molli così facilmente la presa

come fai a sposarti

io non lo so

questi ragazzi di oggi veramente

allora, se tu non molli la presa

vuol dire che hai buone possibilità di sposarti

se tu molli la presa

non ti sposerai mai

allora, rivediamo l'anatomia

vedete che bella

professore Di Matteo

ed è quello che dicevo prima

fare attenzione nello scollamento

perché questa vena

ovviamente è una vena che

se non riconosciuta

può dare delle emorragie noiosissime

e io ricordo

di averla avuta

addirittura a un congresso SICE

di primavera, quando i congressi si potevano fare

di primavera

a Olbia

e ero in diretta

non avevo l'esperienza di oggi

e andai a lesionare

quella vena, c'erano addirittura i trogar

con i cappuccetti

quelli che non permettevano

il passaggio automaticamente

degli strumenti da 5 a 10

per cui ogni volta che dovevo prendere l'aspiratore

cercare di fare qualcosa

dovevo mettere il cappuccetto da 5

quando dovevo

utilizzare un cistico o qualche altra cosa

il cappuccetto da 10, quindi fu l'inferno

per fortuna riuscì

a fare le mostre

sì da allora sempre perché ho avuto tutte le complicanze massima attenzione ok quindi lascio

in pace la mia vena sul vena cava e lascia in pace la mia vena epatica sopra pratica accessoria

Questa è la prima, la più bassa. Poi ce ne può essere un'altra, ma in genere ce n'è una

soprattutto, questa è quella emulgente. Poi se sale ancora verso l'alto ne puoi trovare altre.

Quindi adesso? Non c'è, non è obbligatoria. Anche qui l'irrorazione arteriosa dell'arteria

la renale, le sue renaliche inferiori, dalla orta, ecco il PSOS, ecco il nostro PSOS, e poi

quelli che vengono dalla frenica inferiore. Sì, ma qua sono più importanti le vene che le arterie.

Sì, sì, tanti vengono, questo vengono giustiziali dalla popolazione, però va saputo. Sono più

importanti le vene che le arterie. Certo. A me fanno più paura le vene che le arterie. Da sempre

Stai dicendo la stessa cosa?

Sì, sì.

Infatti è sorprendente che una ghiandola

indopina, che ha una

buona irrorazione, non sia così...

C'è queste arterie piccine

che vengono

giustiziate facilmente

dall'energia, anche la monopolare.

Lei sta prendendo meglio

la loggia renale.

Quindi chirurgia di loggia, vedete, sto circondando

il surrene senza

Vedete come l'ha staccato dal polo superiore del rene, vediamo se c'è una arteriuzza in alto, giusto?

In genere ci sono vene superiore, corrono insieme, vene arterie.

ci sono sempre delle piccole

arteriuzze

diciamo che non hanno

eccola qua

vedete anche qui c'è un piccolo caldo

si passano dietro

la cava

quindi lui quando

si si

e poi quando il suvene diventa grosso

e si evolve sempre

sotto la cava

anche dietro gli va

si si dietro

Ecco, questo in opere era difficile della sinistra.

Ecco, adesso andiamo più fuori della faccenda.

La supernalica rossa si è tolta dalle scatole.

Diamoci un po' di piccine.

Umberto, un punto che è il settimo.

Sesto e questo.

Sì, sesto.

In avanti.

Dove era la difficoltà, scusate, a tenere con due mani una calzina sul fegato?

Dove era la difficoltà?

con il vostro permesso avrei avrei finito e lascerei poi come sempre a bracale l'onere

e l'onore di togliere il pezzo ci sono osservazioni domande

e tutto qua

come quello

ecco qua la vena la vena cava l'arteria renale la vena renale eccola qua arteria

renale, vena cava, questo è il solito ganglietto, psoas, è sul rene con la sua loggia e il fegato

ovviamente ribaltato in alto. Togliamo la garzina e quindi il quadrilatero di alba, come l'alba,

alba-ran, alba-ran. Senti, cos'è questo, professore Ruotolo? Sta cosa che emerge dall'opsoas?

Questo è il ganglio, eh? Ma questa cosa qua sembra quasi un'arteria, vedi, una perforante, sembra, ma non è, perché non pulsa. Va bene, allora, continuiamo a farlo. Come?

Che dice? Questo è un ganglio, e questo? Il nervo che va al ganglio, ok. Quindi noi non tocchiamo niente.

Arteria e vena. La vena è quella qua. Giusto per i giovani per imparare. Ecco qua. Vena, arteria, psoas e vena cava pronta. Ok, non so a che stiamo di là.

Allora, mentre vedete le ultime fasi, Bragale che mette nel sacchetto, cioè non drena, toglie via il surrene, io mi preparo per il prossimo che è quasi pronto, anatomia sempre di lato, questa volta splenectomia, quindi abbiamo alternato sinistra e destra, adesso splenectomia sinistra e dopo avremo una neflectomia destra.

Allora, quindi avremo modo di rivedere questa anatomia con occhi diversi, con angolature diverse, ma con gli stessi principi e gli stessi obiettivi.

Allora, pronto di là? Ok. Mi togliete il microfono e mi mettete il microfono dall'altro lato.