G. PERNAZZA Appendicectomia e Gestione Quotidiana Ospedaliera

Dunque, titolo sibillino per la mia relazione appendicectomia e gestione ospedaliera, siamo passati dal ipotizzare un discorso sui possibili vantaggi di un approccio laparoscopico a considerazioni filosofiche per giustificare o supportare l'introduzione laddove non vi sia o il supporto laddove invece l'attività sia già iniziata, iniziata e fiorente della laparoscopia.

Innanzitutto credo sia utile parlare un attimo delle dimensioni del problema.

In Italia queste sono rilevazioni del Ministero della Salute e dell'Agenzia Sanitaria del Lazio.

L'appendicite acuta costituisce l'urgenza addominale a maggior incidenza

e questo è un dato più o meno omogeneo a livello internazionale.

Abbiamo all'incirca 55.000 casi ogni anno in Italia.

Italia, anche negli Stati Uniti l'urgenza domina la maggior incidenza dell'appendicite

acuta con 250.000 casi ogni anno, ovviamente la popolazione è maggiore, un milione di

giorni di decenza all'anno. Questo fa capire la dimensione del problema. Cosa dire a livello

di diffusione della tecnica laparoscopica? Sicuramente in incremento nel corso degli

ultimi anni, questo è un lavoro del 2004 che su un enorme database statunitense ha

fatto questo tipo di rilevazione e si vede che dal 99, primo anno preso in considerazione

questa rilevazione, fino al 2003 la penetrazione dell'appendicectomia alla paroscopia è passata

da un 20% dei pazienti a 43%.

Quadro simile e direi negli ultimi anni

ancora più progressivo, incrementale

quello della diffusione della laparoscopia

in Inghilterra dove dal 2000

dove i casi trattati per via laparoscopica

erano il 23,4%

si è passati al 30,9% nel 2005

ma vedrete che ai giorni nostri

siamo arrivati a percentuali

che sfiorano il 70% e c'è una forte indicazione del NICE su questo argomento, vedremo anche

con delle finalità di tipo formativo. Parlando di gestione ospedaliera piuttosto che soffermarmi

sugli aspetti legati all'edigenza, all'edadiagnosi, a quello che poi di fatto è già stato detto,

credo che i tre capisaldi su cui costruire un ragionamento possano essere questi, la

valutazione degli outcome della tecnica laparoscopica rispetto alla tecnica open, sia in termini

di accuratezza e di appropriatezza del trattamento, sia in termini ovviamente di valutazione della

morbidità perioperatoria. Un altro caposaldo è la formazione, è chiaro che in realtà

lo vedremo dove c'è una forte tendenza, una vocazione all'introduzione o allo sviluppo

di un programma di chirurgia mini-invasiva, l'appendicectomia laparoscopica costituisce

semplice indubbiamente un punto di passaggio con notevoli ricadute sia da un punto di vista

di formazione delle competenze di base che di quelle avanzate e poi i costi è un tema

estremamente dibattuto, non arriveremo sicuramente a una definizione di questo problema ma sicuramente

è importante affrontare il tema dei costi sia per gli aspetti intrinseci legati squisitamente

all'intervento sia di quelli estrinseci e non parlo di reinserimento sociale, tutti

Tutti aspetti che in una realtà come la nostra italiana sono difficilmente valutabili e probabilmente non hanno una reale ricaduta ma in termini anche di gestione del paziente nel periodo operatorio, di giorni di degenza, di morbilità aggiuntive che si possono magari verificare o evitare.

Allora parlando di outcome chiaramente quello che mi è venuto spontaneo fare è quello di andare a vedere gli studi più grandi, i database appunto, che consentono delle valutazioni macroscopiche.

Bene, il messaggio mi sembra abbastanza chiaro, la chirurgia laparoscopica rispetto all'open consente di raggiungere risultati di overall morbidity,

quindi di morbidità perioperatoria complessiva molto inferiore rispetto all'approccio tradizionale,

sia quando parliamo di morbidità severa, sia quando parliamo di infezioni del sito chirurgico,

quindi sia di accessi intraddominali sia di problemi di parete e sia quando parliamo appunto di problemi più gravi anche di mortalità.

Questo era un lavoro americano, questo che invece vi mostro è un lavoro americano su 60.000 pazienti, casistica raccolta dal 99 al 2003,

qui la percentuale di pazienti è invertita mentre nel studio che vi ho mostrato prima era prevalente il gruppo di pazienti trattati per viola paroscopica

Qui è prevalente il gruppo di pazienti trattati per via tradizionale, sono istituzioni accademiche e anche qui vedete che la valutazione del P, quindi la significatività statistica, soprattutto basata sulle complicanze polmonari, sulle infezioni intraddominali, su quelle di ferita, sul tromboembolismo venoso e sull'emorragia postoperatoria, sono a favore dell'approccio laparoscopico.

Qui c'è una miscellanea di lavori e i dati che emergono sono questi, la laparoscopia, l'approccio laparoscopico rispetto all'approccio tradizionale consente di avere un minor dolore post-operatorio, di avere un recupero dell'attività quotidiana più veloce, una diminuzione della degenza post-operatoria, una diminuzione del rischio relativo di sviluppare una infezione del sito chirurgico e, aspetto probabilmente secondario ma non da tralasciare,

soprattutto in casi selezionati, un risultato estetico migliore.

Ciò che è interessante, a mio avviso, che è stato già evidenziato ormai dieci anni fa,

ma che ricorre in letteratura, è che non solo l'appendicectomia semplice,

non solo l'intervento sulla situazione semplice è vantaggioso in laparoscopia,

ma anche quello, anzi direi, nell'appendice complicata.

quindi la perforata, la gangrenata come dicevamo, l'ascesso, la peritonite in realtà vengono trattati meglio direi, hanno dei risultati probabilmente migliori quando vengono trattati in laparoscopia piuttosto che per via tradizionale.

Qui piccolo inciso, io feci una rilevazione, non è riportata nelle diapositive purtroppo, ma dell'attività facendo un confronto tra il gruppo di pazienti,

chiaramente parliamo di un gruppo molto piccolo di pazienti, circa 200, trattati in laparoscopia e trattati in open.

Eravamo circa al 50% dell'istituzione presso cui lavoro, ero arrivato da poco e si cominciava un pochino a spingere sul discorso di laparoscopia.

ebbene il problema di questi pazienti complicati non era tanto trattarli o non trattarli in laparoscopia

quanto la rilevazione del fatto che il McBarney, l'incisione di McBarney rispetto a un quadro complicato

spesso necessitava di un'altra laparotomia, non di un'estensione del McBarney, quindi di una doppia laparotomia

per non parlare dei casi in cui il quadro patologico era tanto esteso da essere magari controlaterale

e quindi la doppia laparotomia, che doveva essere a quel punto ampia per consentire un accesso adeguato,

esitava ovviamente in problemi di parete.

Sono dati episodici che non hanno una valenza ovviamente quando si parla di letteratura,

ma credo che nell'esperienza di tutti noi ci siano e quindi possano anche stimolare una riflessione in questo senso.

Ecco perché in letteratura si trova questa frase, che nell'appendicite complicata,

l'appendicectomia laparoscopica o comunque l'approccio laparoscopico fosse anche solo

quello esplorativo e che aiuti alla comprensione migliore del quadro patologico che ci troviamo

davanti, debba essere considerata come la procedura di scelta. Passo al secondo caposaldo

che è quello del training. Dicevo dei centri in cui c'è una biocazione a una chirurgia

meno invasiva, in cui c'è una motivazione allo sviluppo di queste competenze e chiaramente

stiamo parlando dei centri universitari che per forza di cose a mio avviso

dovrebbero averla o dei centri ospedalieri dove appunto la chirurgia

laparoscopica è o vorrebbe essere applicata rutinariamente.

Bene è stato dimostrato che anche dei chirurghi specializzandi possono

eseguire in sicurezza una procedura di questo genere, un'appendicettomia

laparoscopica. Diminuiscono i tempi operatori e le complicanze chiaramente

con l'aumentare dell'esperienza

il tasso di conversione

non si modifica

chiaramente nella fase iniziale

è raccomandata la supervisione

di un chirurgo esperto

e la learning curve, come era già stato detto

viene convenzionalmente definita

conclusa dopo 20 casi

io qui, non so se ho tempo

ma avevo portato

qualche clip

soltanto per far vedere dei momenti

dell'intervento

questi sono momenti relativi alla dissezione

io credo che siano

utili, interessanti

soprattutto alla luce di quello che magari farò vedere dopo

cioè l'appendicettomia laparoscopica

consente

vedete l'utilizzo di un aspiratore

di una coagulazione monopolare

o di una dissezione smussa

di una dissezione fatta con le forbici

prima, vedete l'utilizzo di una strutturatrice

in basso a sinistra su un appendice

in cui non era chiarissima

la sicurezza del posizionamento

di un loop all'interno della base

Vedete invece in basso a destra l'utilizzo di un loop. Sono tutti gesti semplici che possono essere eseguiti con difficoltà progressiva e che preparano allo sviluppo delle competenze avanzate.

esistono in letteratura

e li ho riportati qui

e tutto sommato ve ne suggerirei

qualora non vi sia capitato

di averli tra le mani

di leggerli

le competenze

sulla chirurgia avanzata

in molte esperienze

sia universitarie che ospedaliere

derivano proprio da questo tipo di

approccio

anche perché oltre alle competenze tecniche

manuali specifiche, quindi l'utilizzo di un loop

che richiede delle competenze superiori

rispetto all'utilizzo di una strutturatrice

questo potrebbe sembrare un paradosso

ma in un percorso formativo credo che sia utile considerarlo

è proprio la mentalità che cambia

tra una chirurgia laparoscopica e una chirurgia open

e quindi il set di competenze

per eseguire una chirurgia laparoscopica

è differente ed è significativamente differente da quello richiesto per la chirurgia open.

Qui ho riportato esattamente quello che abbiamo detto finora che non si deve fare

cioè una base appendicolare che viene preparata, viene chiusa con un loop

andiamo a sezionare il tratto di appendice e cosa ci troviamo dentro?

un coprolita. Cosa fare in questo caso? Qui è stata cauterizzata la mucosa ed è stato affondato

il moncone appendicolare. Abbiamo parlato finora, qui magari si aprirà una discussione. Sicuramente

in questo caso comunque la possibilità di fare questo gesto in laparoscopia ritengo che possa

essere stato utile e probabilmente potrebbe essere stato preparatorio all'affrontare ad

Ad esempio vedete a destra una sutura intracorporea per una anastomosi in una emicolectomia destra.

Ma credo che il vantaggio in prospettiva più evidente possa essere questo, cioè l'ampliamento delle indicazioni, l'ampliamento dell'esperienza, il trattamento di quadri anche in urgenza più complessi.

Questa è un volvolo su briglia con iniziale sofferenza di quest'anza intestinale, la laparoscopia.

Questo era un caso tra l'altro di un paziente di sesso maschile ricoverato per un quadro

che era abbastanza dimostrativo di appendicite acuta, vedete che l'appendice è assolutamente sana

e nella clip si arriva a scoprire questa briglia, allisarla e l'intervento finisce qui.

Qui a destra abbiamo un quadro invece ancora diverso, una peritonite puruloide, direi anche stercoracea in realtà,

per un paziente che era stato sottoposto a una resezione anteriore diretto.

Aveva un'anastomosi protetta da iliostomia, abbiamo avuto una fistolizzazione dell'anastomosi

e piuttosto che smontare l'anastomosi, piuttosto che aprire il paziente che era stato operato in laparoscopia,

abbiamo andato a cercare la sorgente di fistolizzazione in laparoscopia

e drenandola, semplicemente, abbiamo conservato l'anastomosi al paziente

e il paziente ha avuto un modesto incremento della degenza post-operatoria

rispetto a un trattamento standard.

Ripeto, sono solo spunti di riflessione.

Argomento costi.

Ho finito.

Argomento costi.

Se andiamo a considerare i costi di un intervento laparoscopico rispetto a quello di un intervento open, il conteggio piedilista da questo risultato, cioè l'approccio laparoscopico, ha un costo semplicemente legato ai materiali e a volte alla durata del tempo operatorio maggiore rispetto a quello open.

Io credo che i costi vadano valutati sia alla luce dei vantaggi legati agli outcome sia alla strategia che vogliamo adottare.

Allora la riduzione della morbidità perioperatoria, questi ovviamente sono dati desunti dalla letteratura, mi richiamo al database che ho citato precedentemente, riportano una riduzione significativa delle polmonite postoperatorie, delle infezioni del sito chirurgico, dell'incidenza di re-ricovero, abbiamo già parlato di questo problema, e delle ernie incisionali.

tutte differenze statisticamente significative

e sicuramente la riduzione di morbidità

è una riduzione di costi

un altro aspetto interessante è l'evoluzione

dei criteri temporali di dimissibilità

dei pazienti, l'approccio fast track

quindi la riabilitazione precoce del paziente

la rialimentazione che sono cose

intimamente collegate al trattamento

mini-invasivo

è stato dimostrato che l'applicazione di questi protocolli

ha un'efficacia sul trattamento

della patologia per via tradizionale

ma ha un'efficacia maggiore quando viene

viene messo in congiunzione con il trattamento mini-invasivo.

E in questo lavoro già citato da Dottor Vettoretto più volte, questa revisione del database della Cochrane,

questo tipo di approccio, quindi semplicemente l'evoluzione dei criteri temporali,

questo approccio diverso al post-operatore del paziente, consente di guadagnare un giorno netto di degenza post-operatoria

a favore dell'approccio laparoscopico.

E allora, questo è lo stesso lavoro che ho citato all'inizio di questa discussione sui costi, lo stesso lavoro dice che a fronte di un costo netto probabilmente leggermente superiore a livello di materiali e tempo di sala operatoria dell'appendicectomia laparoscopica, tuttavia per singolo paziente il costo è maggiore nei pazienti trattati per via tradizionale che non per via laparoscopica.

Ci sono dei lavori molto recenti condotti su enormi gruppi di pazienti, qui stiamo parlando di un gruppo di pazienti di 338.566 di cui il 57% è trattato in open e il 43% in laparoscopia.

Qui la rilevazione è questa, che sicuramente c'è un incremento nella penetrazione dell'utilizzo della chirurgia laparoscopica, che nel 2008 l'approccio laparoscopico a un quadro complesso è meno costoso che l'approccio open a un quadro complesso,

quindi possiamo definire il quadro complesso

un appendicite complicata

che l'adeggenza postoperatoria

laparoscopica rimane comunque

più breve di quella open

che le complicanze rimangono

ancora significativamente maggiori

nel gruppo tradizionale che non in quello

laparoscopico e che i costi

sono significativamente

più alti quando

si verifica una complicanza

e quando si verifica una complicanza

non c'è una differenza

significativa tra

tra la complicanza di un caso semplice trattato in laparoscopia o in aperto,

ma c'è una significativa differenza tra il caso complesso trattato in laparoscopia

e quello complesso trattato in open.

Ritorno al discorso iniziale, per cui proprio il quadro complicato

è quello che si avvantaggia di più dell'approccio laparoscopico.

Questa è la mia ultima slide, si riferisce a un lavoro del 2008,

2008 è un lavoro condotto su una popolazione di pazienti pediatrici, è un lavoro condotto con l'applicazione come strumento di legatura dell'appendice della suturatrice lineare ma al di là di questo è un lavoro che dimostra come un gruppo di professionisti, di medici assolutamente convinti della bontà dell'approccio tradizionale si sia convinto ed abbia esattamente invertito la proporzione a favore dei pazienti trattati per via la paroscopia.

rispetto a quelli trattati per via open.

Grazie.