Roberto Polastri Emicolectomia sinistra laparoscopica

Pronto Pronto Roma? Pronto Roma? Qui Roma? Mi sentite?

Buongiorno a tutti. Buongiorno.

Monte Chiaro, grazie. Mi ero un filo allontanata.

Stiamo cominciando. Sono la dottoressa Girardello, da Roma.

Buongiorno dottoressa, è un piacere sentirla.

Mi ero un filo allontanata perché ho visto che stavate preparando il malato.

Come va? Si vede qualcosa?

Tutto bene, grazie. Si vede benissimo, grazie.

Ben svegliata.

purtroppo mi sono svegliata

ben svegliata

allora diamo un'occhiata dentro

poi saremo un po' più chiari

volevo sapere

qualche notizia

intanto vi do il benvenuto a Roma

da parte del dottor Palazzini

e poi volevo

ci saluti tanto Giorgio che è sempre un caro amico

volevo qualche notizia

sul paziente

sull'intervento e tutto

certo

Certo, è un paziente in discrete condizioni generali, un pochettino malnutrito che da qualche settimana ha visto del sangue occulto nelle feci e poi soprattutto ha avuto dell'antennanza dell'alvo veramente importante, quasi gli ha dato delle crisi subocclusive.

e per cui ha fatto una colon, c'è una grossa neoplasia confermata all'attac del discendente medio prossimale, all'attac non si vedono lesioni secondarie per cui la nostra idea è quella di fare un'emicolectomia sinistra, sempre il tumore permettendo perché è una cosa abbastanza grossa di 8-9 cm.

però possiamo fare il bianco questo sì dovrete avere un po di pazienza stamattina perché una

delle prime volte che usiamo questa telecamera 4k 3d che sembra l'ultima l'ultimo rinomata

tecnologia per questo tipo di telecamera fra un po ci metteranno gli occhiali per cui ne avremo

la fortuna di guardare in 3D. Voi spero che vediate qualcosa in 2D. Ieri ho avuto un'esperienza

con Cittadella su una telecamera, penso con simile, abbiamo avuto dei problemi perché

noi vedevamo tutto doppio. Ah sì? Speriamo di no. No, però poi l'hanno risolta. Chi

chi c'era l'amico Pavanello?

no c'era Fison

ah possiamo mettere gli occhiali

grazie

però sono riusciti a risolverla

poi

hanno chiamato un tecnico

c'è un sistema per cui in pratica

voi potete vedere

in 3D e noi

vediamo

2D praticamente

ma noi

a dire la verità sui monitor

Il monitor di supporto vediamo già in 2D, per cui l'immagine dovrebbe essere in 2D. Lei come vede adesso? Vedo tutto doppio. Vede tutto? Doppio. Ah, tutto doppio. Allora bisogna fare qualcosa. Ancora doppio? Sì. E allora passiamo in 2D anche noi e via.

si vede?

si si vede benissimo

ma si vede talmente

tanto bene che fa poca differenza

cioè

ieri poi loro avevano

avuto dei grossi problemi con un malato

che era veramente molto brutto

per cui a un certo punto ho detto

vedremo doppio

pazienza

vediamo come va

allora diamo un'occhiata

vediamo che non ci sono lesioni secondarie

vedete bene adesso

dottoressa?

Sì, direi di sì.

Perfetto.

Allora, il fegato sembra pulito.

Altre lesioni secondarie intraperitoneali non ce ne sono.

Qui c'è il tumore che retrae un po' la sirosa della doccia parietocolica.

Cominciamo a mettere i trocker.

Noi di solito ne mettiamo uno in fossiliaca destra da 10-12.

Spinge il malato, dai.

L'emicolettomia sinistra di solito vogliamo farla comoda, per cui mettiamo 5 trocar, anche perché non penso che un trocar da 5 in più ci sposti granché la vita.

Non credo proprio neanch'io.

Esatto, per cui ne mettiamo uno anche sotto xifoideo.

Specifico subito che io sono un anestesista, quindi abbiate pazienza.

Ah, buongiorno. Allora le faccio parlare con il nostro anestesista, che tra l'altro è anche il direttore del dipartimento chirurgico, per cui vi capirete benissimo.

Allora, vediamo bene dov'è il tumore. Se il dottor Pozzo me lo fa vedere.

Dove vai Mauro? Eccolo qua, vedi? Questo grosso tumore che infiltra la parete a questo livello per cui dovremmo portarvi anche un tassello di peritoneo parietale.

Possiamo girare il letto un po' verso di me per cortesia? Certo, sì, sì, subito. Passa lì prima Mauro, dai. Prendi il margine, lì sotto con questa roba qua.

Il paziente ha qualche comorbidità?

Adesso il dottor Maiello le spiega tutto il caso clinico.

Grazie.

Possiamo passare al computer per la spiegazione del caso clinico.

Grazie.

Non prendere il collo, non prendere il grasso sotto.

Crochet per favore.

Buongiorno.

Buongiorno.

Il caso che stiamo presentando questa mattina è il caso di un paziente di 74 anni maschio

di 1,70 m per 60 kg, quindi normopeso, senza precedenti di rilievo e non assume terapia cronica.

Per alvolterno e dolore addominale, esegue una colonoscopia incompleta

con riscontro di un'eteroplasia stenosante del discendente in un dolico sigma.

Eseguite biopsie e tatuaggio con risultato di adenocarcinoma.

Agli esami di stadiazione 27 di CEA e 1 gica minore di 2.

Le slide si vedono bene?

Sì.

Eseguiamo una stadiazione radiologica, un'attack di stadiazione total body, non lesioni sospette a distanza

e si riconosce al discendente il marcato ispessimento concentrico del viscere

e si riconoscono anche delle nodularità satellite delle dimensioni di circa 15 mm.

A completamento facciamo anche una colon TC virtuale, visto che la coloscopia tradizionale era risultata incompleta,

senza evidenza di altre lesioni.

Vi ho riportato anche le immagini TAC in cui si nota sia il dolico sigma che la lesione che è ben visibile.

E quindi abbiamo portato il paziente a intervento.

Grazie.

Eccoci qui, ci siamo dottoressa?

Sì, io ho visto anche il posizionamento del paziente all'inizio mentre lo preparavano.

volevo sapere

è una posizione classica

sì certo

volevo sapere magari

quanto trende le burglie date

per ora non diamo nessun trendere

Borg

perché

cominciamo, anzi abbiamo già cominciato

ad aprire

a fare lo scollamento

colo epiploico in modo da

abbassare la flessura splenica

e poi dopo quando ci sarà

da isolare un po' più il sigma

discendente, lo mettiamo in Trendelenburg

attorno ai 20 gradi

così, non di più

grazie

è una discussione che io ho spesso avuto

con i miei chirurghi

ah sì? perché loro eccedono

con il Trendelenburg immagino

allora, adesso ormai

io non sono più in sala operatoria

sono troppo vecchia

ma allora facevo delle litigate

impiccate perché qualcuno

pretendeva di mettere praticamente

Praticamente il paziente è appeso per le gambe al soffitto e la cosa non la trovavamo intelligente.

Ma di solito sono molto più i ginecologi quelli che necessitano di un trendere molto più spinto del nostro.

Noi siamo sempre un po' più moderati anche perché ci accontentiamo per cui...

Devo dire che dove lavoravo io con i ginecologi non ho avuto questi grossi problemi.

gli ultimi anni li ho fatti in ginecologia

quindi

gli ultimi anni che ho lavorato

li ho fatti in ginecologia

non avevo questi problemi

e c'era un rapporto meno conflittuale

con i chirurghi

li aveva abituati bene allora

un po' più conflittuale

il chirurgo

di solito è sempre un po' più aggressivo

insomma

sì eravamo aggressivi

il discorso che

io ero una che era più per

il paziente deve star bene

e non me ne frega niente se tu fai fatica

e invece il chirurgo era del parere contrario

chissà come mai

mi diceva

paziente ci devi pensare tu

io però devo stare comodo

e no, non mi va bene

va bene

noi usiamo spesso questo strumento a radiofrequenza

che troviamo decisamente efficace anche perché una volta attivato il pulsante va avanti da solo

per cui è decisamente comodo, poi molto efficace sia come radiofrequenza sia anche come bipolare

se uno vuol fare solo una botta di bipolare è molto utile

ci siamo, siamo qui, lei mi sente?

sì ma siccome prima

sentivo anche il rumore dello strumento

adesso non lo sentivo più

ero un po' perplessa

no no qui funziona tutto per ora

per ora perché abbiamo avuto

un po' di problemi con i collegamenti

eccetera adesso sembra che siano

risolti

grazie ai nostri tecnici dell'Olympus

e soprattutto grazie

alla capabilità del nostro ingegnere clinico

che è stato qua fino a mezzanotte ieri

a tentare di mettere a posto

un po' tutto

e gliene siamo veramente grati di questo

qui dietro si comincia già a vedere

il polo inferiore della minza

che speriamo di risparmiare

andando alla ricerca della riflessione

fa la fascia di tolse e il geroto

in modo da abbassare completamente la flessura ci stiamo avvicinando al tumore come vede dottoressa

che è qua che questo grosso tumore che infiltra la parete questo qua e penso anch'io comunque

smussa e poi a un certo punto bisognerà anche affrontare la neoplasia ma penso di fare prima

Abbiamo fatto solo una mobilizzazione parziale per ora in modo da lasciare la

milza al suo posto. Adesso proviamo a fare il tempo vascolare e poi staccare

Stiamo cercando di portare tutte le anse dall'altra parte così non ci rompono le

le scatole, cerchiamo il traiz così poi troviamo l'avena. Anche voi vi attenete ai protocolli

ERAS per la preparazione del paziente? Già dal 2017 abbiamo un protocollo ERAS aziendale

interno. Ok, quando avrei tempo sarei meno impegnato, magari ne parliamo. Molto molto

molto volentieri siamo siamo qui apposta poi ci vediamo anche per il prossimo per l'intervento

seguente che fate per cui abbiamo tutto il tempo sì l'altro benissimo da una pinza ai crochet per

si può interrompere subito o la si può interrompere dopo non cambia molto noi per comodità

la interrompiamo subito qui a fianco del traiz ormai queste clip sono diventate insostituibili

sia in open che in laparoscopia soprattutto danno una stabilità e una sicurezza che è invidiabile

forbici e sono anche molto più veloci da mettere piuttosto che farle legate eh sì costano un po'

però valgono tutte

quello che ci viene

a costare

ma ho visto anche ieri

che in tutte le sale operatorie

usano tutti praticamente le stesse cose

per cui

come legature

siamo lì insomma

si si è vero

noi andiamo

poco d'accordo sulle metalliche

le metalliche

abbiamo un po' di

eccetto nella colecistectomia

qualcuno

cioè ieri

soltanto una sala ho visto usare molte metalliche

ma forse era anche una situazione

molto particolare

quella che aveva

dai una garzina

adesso scogliamo il piano finché il tumore

ce lo permette

anche perché ce l'abbiamo subito lì

no Mauro

tirami solo via quella roba lì dai

così su

allora noi vediamo bene

però se a voi serve più la 3D

sono sicura che c'è un sistema

per cui ci possa essere questa differenziazione

perché ieri è già successo

eh lo so ma contentiamoci però

qualcuno dei vostri tecnici sicuramente conosce il trucchetto

chiamiamolo così della colonna

Abbiamo qui con noi anche il tecnico della Storzl, ma con scarsi risultati finora.

Allora, come vede, siamo già arrivati dall'altra parte, vediamo la garzina che abbiamo messo.

La mia impressione è che voi siete un po' indifferita, come le partite di Dazon in questi ultimi tempi.

direi forse solo sulla voce

perché in realtà io vedo

quello che tu stai facendo

e lo descrivi

e lo vedo

però mi accorgo che la mia voce

arriva in ritardo

noi stiamo guardando sul webinar

e sul webinar

visivamente c'è un ritardo

considerevole

di quasi una decina di secondi

per cui insomma vediamo

adesso per aggiustarlo

tieni sul trasverso Mauro

eravate spariti

siete riapparti

vede

dicevo io non lo so

perché io vedo solo quello che vedo sullo schermo

e mi sembra che

risponda un po' a quello che dice

per cui

però magari

voi avete

sicuramente

un riscontro

più diretto

allora senta dottoressa

Mi dicono che da casa i miei collaboratori che stanno guardando da casa, i pelandroni, hanno un problema di audio, nel senso che sentono parlare Corcione, con tutto il rispetto dovuto, ci mancherebbe, al posto nostro, c'è una sovrapposizione di audio.

Posso avvertire qua però, se mi date due minuti.

ci fa una cortesia, grazie

però io invece sento voi

e vedo voi, vado

lei si, invece

è come se ci fossimo solo

io e lei dottoressa, gli altri a casa

sentono un'altra

ok, insomma guardano un altro cinema

ecco, vado ad avvertire

grazie

grazie

tieni su Mauro

tieni su di là

tieni su questo

Fabio

prendi quella pinza lì

parliamoci fra di noi poi ecco così abbiamo smontato completamente la flessura qui sotto

c'era il pancreas che abbiamo che abbiamo liberato e poi se abbiamo bisogno di un ulteriore spazio

qui abbiamo ancora 2-3 centimetri di buono per abbassare ulteriormente la fessura eccoci qua

favore sì sì eccoci qua basta così come vede le anse sono un po dilatate d'altronde lui era

ha canalizzato molto molto poco questo è il tatuaggio che hanno effettuato gli endoscopisti

che è un po' esuberante ha un sigma decisamente anche quello molto lungo allora vogliamo tirare

via tutte le ansie girate il letto ancora un po' verso di me per cortesia perfetto allora ci

esuberante ci siamo ancora dottoressa sì ci siamo quindi eccoci qua direi che è stata una

Una bella idea quella di mettere cinque trocca, quindi puoi anche avere qualcuno che ti sostiene un po' le cose.

Esatto.

Andiamo alla ricerca dell'uretere che dovrebbe essere...

Eccolo qua.

Fra un po' lo vedremo meglio.

Eccolo qui.

Non ci fidiamo finché non lo vediamo muovere, ma dovrebbe essere lui.

Eccolo qua.

Benissimo.

Ieri qualche chirurgo ha fatto l'elogio del crochet.

Eh sì.

Sì, dovrebbero farle un monumento da parte mia perché è sicuramente lo strumento più utile in assoluto che abbiano mai inventato.

Vanno bene questi strumenti nuovi, tutto quello che c'è, però i piani anatomici che si creano con il crochet non si creano con nessun altro tipo di device, come dicono adesso.

Allora quando io ho cominciato a vedere la chirurgia laparoscopica, parlo del 90, forse prima, 89, c'era solo quello.

E infatti, in effetti nelle colecistectomie si continua ad usare il crochet comunemente, per cui la sua utilità è rimasta invariata negli ultimi trent'anni.

Sì, però a un certo punto sembrava quasi che fosse una cosa antica, come se uno volesse andare in giro ancora con la macchina pedale, vedo che è tornato in auge alla grande.

senza dubbio

c'è da dire una cosa però

che la tecnica più nuova

della laparoscopia

che poi la robotica

ha ricominciato ad usare l'uncino

per cui

la sua efficacia

è indubitabile

ho visto

quando vedo

gli interventi

in robotica

l'uncino è tipico

l'uncino

sono device nuovi che possono sostituire l'efficacia della pinza bipolare certo hai

la macchinetta un attimo anche se come le ho detto prima questo questo caiman effettivamente

I colleghi da casa continuano purtroppo a dire che ci parliamo solo io e lei dottoressa e nel sottofondo sentono sempre corcione e ruotolo a parlare di arterie gastriche di sinistra.

Allora, ho visto un messaggio che mi è arrivato sul monitor, quindi so che il problema non è stato risolto.

Non so cosa dirvi, io ho avvertito...

Oh, ci mancherebbe!

Cerchiamo di scollare, ma è un connettivo decisamente arduo.

però mi sembra che ci riesca bene

a scollare nonostante l'argo

infatti

finora si

però d'altra parte

non si può pensare che arrivi a un tumore

di quelle dimensioni lì senza che

tutto il contorno non venga

più o meno

inficciato

non si capisce se questo è tutto connettivo

o c'è un altro vaserello lì

che non dovrebbe esserci ma c'è

bipo, crochet

eccoci qua, pian pianino

ci arriviamo

per scoprire che poi era solo connettivo

quello, ah bene

grazie ingegnere

mi dai un emolo grande per favore

adesso dovrebbe esserci abbastanza spazio

per mettere un emolo

c'è la valvola rotta mi sai

di solito ne mettiamo sempre due

sotto e una

dalla parte che deve andar via

e si dice una per il paziente

e una per il chirurgo

ancora uno

e uno per dormire tranquillo

ecco io ieri ad esempio

vedevo che molti a questo punto

usavano le clip

metalliche

risparmiavano

un emoloc

però la sicurezza che dà l'emoloc

secondo me non ci sono metalliche

così abbiamo legato

all'origine sia la vena

che l'arteria e adesso ci

dedichiamo al tumore cresce puliamo un po la telecamera che non si vede tanto bene se non

vede bene ce lo dica e dottoressa no allora io vedo molto bene c'è la telecamera anche in diretta

cioè non ho ritardi come prima rete del bene perfetto una cosa che facciamo solo io e lei

e basta

mi dia del tuo dottoressa

mi mette in imbarazzo

no data la mia età

mi sa che siamo lì

allora dottoressa

io facevo l'anestesista

di croce

quando è incominciata la chirurgia laparoscopica

per cui

credo di essere stata

una delle prime anestesiste

in Italia

a lavorare sulla chirurgia laparoscopica

ha visto il meglio da subito

allora dottoressa

l'equipe nostra

era costituita in quel momento

oltre che dalla sottoscritta

come anestesista

da Croce Novellino

Olmi

Olmi faceva lo studente

Olmi Longoni

Olmi era studente allora

Mauro Longoni c'era

Mauro Longoni si

ma

ma Olmi era studente

faceva ancora il quinto anno di medicina

Olmi era piccolino

era piccolino

sono tutti amici

che bene o male il tempo

passa per tutti

eh sì purtroppo sì

e per i suoi anestesisti

posso dirgli che allora avevamo

come monitor soltanto l'elettrocardiogramma

e basta

e soltanto su mia

insistenza c'è stato un momento

in cui ho minacciato di non fare più niente se non mi portavano un monitor per la CO2

perché sennò avrei fatto un gran casotto, avrei piantato ronie.

Croce l'ha comprato lui.

Di suo.

Di suo.

E comunque provavamo la pressione ogni tre minuti, insomma.

Poi dopo, in breve, è cambiato tutto, ma la chirurgia alla paroscopia è stato anche un grande aiuto negli ospedali italiani per gli anestesisti, ci ha permesso di avere dei monitor che non ce lo sognavamo neanche, eravamo gli ultimi della pista a cui davano retta.

c'è qui il mio anestesista

c'è il mio anestesista qui

che anche lui non è di primo pelo

chiede che respiratori

avevate

Soxil

dunque

a quell'epoca forse

avevo un Jolly

che poi è stato cambiato

ah un Jolly

si si si sempre

confermano qui

di cose veramente

poi dopo

Purtroppo effettivamente sono cambiati anche i respiratori e tutto insomma, però sempre sull'onda del trionfo della chirurgia laparoscopica, devo dire che ha aiutato moltissimo, sono arrivate le pompe di iniezione, è arrivato tutto, ma all'inizio il monitor ce l'avevo solo io, eravamo al centro di Milano,

e le pompe di iniezione erano mie personali

mi aveva regalato l'AstraZeneca perché facevo i corsi per i suoi dipendenti

addirittura

e dovevo nascondere perché me ne venivano a rubare dagli altri sali operatori

di notte

allora come vede qui stiamo attaccando il tumore

Ora vediamo di riuscire a staccarlo con un tassello di peritoneo in modo da stare sul buono come si dice, come vede siamo già nel grasso extraperitoneale, qui c'è un sanguinamentino, dobbiamo ancora allargarci un po' perché c'è un nodo neoplastico qui dietro.

beh era abbastanza prevedibile

perché se si attacca alla parete

ah si

come vedi siamo ampiamente nel grasso

c'è il caiman

arrivando quasi ai muscoli

si grazie

dovremmo quasi esserci

mi pulisci questa pinza per favore

croce

che abbiamo già visto da sotto

dai la bipolare un attimo

che facciamo un po' di pulizia

ci siamo ancora dottoressa?

si ci siamo ancora

stavo pensando che

la lesione sulla parete non era proprio

molto piccola

no tutt'altro

ma si vedeva anche bene

alla tac che infiltrava

a tutto spessore

fino al piano muscolare

avrà avuto dei grossi problemi

anche di evasfazione questo signore

per cui

infatti è arrivato in pronto

due o tre volte subocluso

poi sono riusciti a sturarlo

e poi finalmente hanno fatto diagnosi

la finestra

ma non lo so, vediamo

un po'

fra un po' spinge dottoressa

perché si comincia già a vedere

il fumo

facciamocela da sotto va così vediamo vediamo un po meglio c'è questo dorico sigma che ci fa

gioco da una parte ma dall'altra ci ostacola un pochettino mettiti piatto bene ma ora non vedo

abbiamo ancora un po di robine da staccare qui dietro ma c'è ancora un po il tumore

impattaccato qui dietro ma insomma che lo scemo dobbiamo portarci via un po di fascia perché

altrimenti è attaccata al tumore qua per fortuna il signore non è di quei signori molto molto

molto robusti che poi hanno un sacco di grasso intraperitoneale che crea altri problemi.

Questo qua è il rene. Portiamo via un po' di grasso perireinale in modo da stare sul buono.

Chi è che mi tiene su qui per favore?

bisogna fare un fanestile allargato

un fanestile

anche io penso

un fanestile ginecologico

si

ci fanno passare i bambini

ci passerà anche lui

esatto

tieni un po' in là Mauro per favore

però sei sulla mia pinza

passa sotto

togliamo le garzine

così non ce le dimentichiamo

che non è mai una bella cosa

comunque il fanestile è meno doloroso

dei tagli

di uscita

per cui

se è un pochino più grande

non penso che crea dei problemi

vediamo

noi in ogni tipo di chirurgia

la paroscopica maggiore

usiamo sempre il FANES

sia nello stomaco

sia nel colon

ormai l'abbiamo preso

come standard

adesso andiamo a isolarci

noi usiamo ogni tanto ecco oggi non ci sembrava il caso ecco perché insomma mi sembrava una chirurgia

un po più su perfetto adesso sezioniamo il retto superiore non andiamo tanto in basso perché c'è

altrimenti portiamo via due metri poveretto noi usiamo praticamente da sempre questa

strutturatrice meccanizzata dovrebbe bastare una carica schiaccia schiaccia schiaccia si

si aspettano i canonici 15 secondi perché abbia un effetto anche emostatico

accontentiamo poi essendo a biella dobbiamo risparmiare dottoressa sa che

qui abbiamo il braccino corto un'altra pinza prendere un'altra di pinze dai

allora vediamo dove dobbiamo fermarci qui secondo me basta che che mi tiene

qua così io direi di fermarci qui c'è il caiman per favore dopo quando pronti

nina preferiamo farlo a pancia chiusa perché ti dà più tempo per vedere la

demarcazione poi quando si apre ecco per cui preferiamo farlo adesso per esempio

esempio vada pure dottoressa molla un po ok vediamo un attimo eccolo qua adesso abbiamo

impostato il verde in doccia nina vediamo dove la vascolarizzazione ci siamo ancora dottoressa

sì ci siamo però non vediamo niente di però eccolo qua il verde comincia ad arrivare adesso

Questo è il piccolo intestino che chiaramente prende sempre, qui è dove dobbiamo fermare la nostra sezione che mi sembra ben vascolarizzato, qui ci fermeremo e siamo a 6-7 cm dalla neoplasia.

vediamo anche il moncone rettale sotto la sua vascolarizzazione se ce la facciamo

qua vede che anche il moncone rettale è molto ben vascolarizzato per cui non dovremmo avere

problemi di vascolarizzazione benissimo adesso facciamo questo gigafanne stile

mi dai da prendere

e poi speriamo che venga fuori

questa mappazza

a posto

mi cambiate gli occhiali

cambiate gli occhiali

io vengo di lì un attimo

ambientale

adesso vediamo di

vedere questo tempo di estrazione

vedo l'esterno

vedo l'esterno

ci vede?

si si si vede

girate il letto un po' verso di me

togli di Davide che lui deve prendere

a posto, girate un po' verso di me

per cortesia

ok, bistuerino

di solito facciamo un funnest

un po' meno generoso

però viste le dimensioni

mi sa che sarà necessario questo

reclamer

mettilo un cino per favore Mauro

perfetto, due pinze

possiamo spegnere il gas per cortesia

un cino, altro

Mettiamo sempre questa protezione di parete e poi adesso vediamo se ci passa.

Prova a darmelo Mauro. Due pinze. Molla pure.

Eccolo qua. Siamo riusciti a farlo partorire. Metti bene il telo sotto.

Qui è dove avevamo fatto il controllo del verde in doccia nina per cui fino qua siamo sicuri che la varascolizzazione è buona.

lei da bruciare per favore

purtroppo è pieno

strapieno di feci a monte

perché non passava niente

vediamo di mungere un po'

contenuto fecale verso il basso

in modo da non averlo proprio subito

sull'anastomosi

anche se sarà piuttosto difficile

perché sono pastose

so di non essere molto poetico

però purtroppo qua

si naviga

non c'è una grande poesia nel colon

lo so

siamo già distanti

qui c'è la bruciatura

guadagni un centimetro

eccoci qua

perfetto

avevamo pensato di mettere anche un pancreas

che abbiamo in programma eccetera

solo che noi in laparoscopia

non siamo ancora capaci

per cui si chiama laparoscopic.it

mi sembrava brutto fare

una chirurgia

aperta

per cui lo mettiamo inizio prossima settimana

Oggi più tardi

cosa pensate di fare?

C'è una giovane donna

con un grosso tumore del retto

che ha risposto molto bene

alla chemioradioterapia

però purtroppo

il tumore è un centimetro e mezzo

dalla linea dentata

per cui sarà decisamente complicato

più che altro conservargli

l'apparato sfinteriale

per cui la nostra idea è di fare

una resezione laparoscopica

con una resezione

intersfinterica parziale

da sotto

prendi la

la Taston 29

cerchiamo di togliere almeno

il grosso qui

mi dai una pinza

ad anello per favore

o una garza in modo da prendere

questa roba qua

prendila un po ok hai un po di betadine un po da pulire buon perfetto un po di betadine come

come si vede spero la vascularizzazione è buona adesso mettiamo la testina si la vediamo come

come gara regionale di suturatrice circolare fortunatamente ha vinto la touchstone che stiamo

togliere quella cacchina che c'è lì forbici da bruciare per favore davide

drizza la macchina drizza ecco perfetto va bene cerchiamo di pulire l'intestino

più il più possibile così la strutturatrice prende proprio solo la

parete intestinale ok mi sembra che vada bene rimettiamo tutto dentro clammer clammer clammer

clammer cosa c'è qui c'è qualcosa colato mi pare bipolare c'hai tu il pedale mauro

dolore dovrebbe essere proprio contenuto poi per la terapia antidolorifica gli avete messo

un cateterino peridurale oppure no no lo mettevamo un po di tempo fa nelle laparoscopie adesso sono

già un po di anni che che non vediamo un grosso beneficio ecco però di questo le faccio parlare

volentieri con il con il dottor pissaia che però adesso è scappato come tutti gli anestesisti non

Non se ne abbia male, ma ha lasciato qui la nostra specializzanda preferita che è un ottimo sostituto.

Grazie dottoressa, siamo in ottime mani.

Tant'è che il paziente non ha neanche tirato quando abbiamo fatto il funnest, che di solito è una regola qua in casa nostra.

Il fatto del tira è la fatidica frase che si sente regolarmente in sala operatoria fra chirurgo e anestesista, ma non sempre è valida, qualche volta è una questione di posizionamento, è difficile con la paziente perché altrimenti non respirerebbe, il respiratore dà subito i numeri.

No, è vero, è vero, però noi siamo mai contenti.

Poi la classica risposta dell'anestesista quando uno dice che tira è

o l'abbiamo appena fatto oppure ce l'ha in continua, per cui noi stiamo sempre spiazzati.

Sono dei prototipi da sala operatoria.

Esatto, sono delle strategie ormai consolidate.

No, lo chiedevo perché ieri mi è capitato su un colon destro estremamente complesso che però avevano messo il cateterino peridurale, ho sentito che l'anestesista ha detto che aveva messo il cateterino peridurale, quindi qualche chirurgo ancora anche in laparoscopia si affida a questo tipo di analgesia.

sì sì ma noi più che altro facevano delle spinali un po' antalgiche fino a qualche anno fa

poi ormai sono almeno tre anni in cui non si fa più niente dal punto di vista spinale

ecco mi cambia gli occhiali per favore possiamo ridare il gas per favore

tolga pure il coso qui davanti perfetto mi rimette meglio gli occhiali per favore grazie

A posto, ritorniamo in laparoscopia, vediamo qualcosa, ci dà il trenderembur per favore, basta, girato verso di me, perfetto, dai due pinze per favore, Fabio passi sotto, ve lo dico prima che me lo chiediate, vediamo benissimo, bene, siamo già in sintonia.

eccoci qua allora vediamo il moncone dove dobbiamo spostare tutte le ansie del piccolo intestino che

ci rompono un po le scatole questo è quel metà del trasverso dove c'era il traiz ancora attaccato

vede però io direi di tenerlo lì che non dà fastidio a nessuno puliamo un po il retto con

del con del betadine mi dai l'aspiratore un attimo la freccina deve essere al contrario

Mauro vabbè lo stesso ok hai pulito Fabio la pulisci bene con il betadine anche se lui

finita l'anastomosi le faccio parlare con il nostro anestesista così le da due dritte sulla

la terapia antagica nel post-operatorio

potrei

dargliela anch'io però lui è molto più

scaffato

abbiamo comunque un protocollo ERAS di cui parleremo

oggi pomeriggio immagino

dottoressa

sì magari potrebbe essere interessante

perché praticamente ognuno

si è fatto il suo protocollo ERAS

ho sentito

ieri qualcuno ha presentato

qualcosa, roba del genere

cioè

quando presentava

il malato diceva

cosa faceva

per mia esperienza

sono diversi

però

bene o male

tutti sono indirettati

alla stessa

ormai penso che sia

il gold standard

bipolare

bipolare

alza un po'

stai con noi funziona la bipolaparo come vedete ben vascolarizzato il moncone

ok esci esci pure no no non ti muovere tanto fabio ecco perfetto esci tutto esci

tutto ok mi dai una pinza lo incappucciamo fabio stai con noi

fammi vedere dietro ok comincia a avvicinare pian pianino senza spingere

troppo Fabio avvicina allora controlliamo che sia girato giusto l'intestino questo è il traiz

questa è la prima ansa qui mi sembra girato giusto e qui anche perfetto torna giù Mauro

chiudi tutto alzando un po' ecco benissimo senza spingere però Fabio un po' verso di me per favore

perfetto chiudi tutto aspettiamo poi mi dai una

garzina di solito facciamo un doppio test di tenuta sia il bubble e sia il

indocenina per riconfermare la buona vascolarizzazione e adesso facciamo il

bubble nello stesso tempo mi dai l'aspiratore per favore gli anelli mi

dicono che sono completi e belli cicciottelli un po di più adesso rivediamo il verde così

avevo aperto sì lo vedo ma me l'aspettavo perché prima era buonissimo sì sì ma è sempre un doppio

controllo di sicurezza vede sia il moncone rettale che il colon a monte sono molto ben vascolarizzati

adesso facciamo il bubble, togliamo il verde, aspetta un attimo, possiamo togliere un po' di trend, poco poco, vai pure Fabio, Fabio, eccolo qua, fortunatamente non ci sono bolle, adesso facciamo il test al blu, mi dai una garza per favore, una garza, allora fate una retoscopia, fate una retoscopia così controlliamo,

mi dai una garzina

benissimo, metti pure il blu

facciamo anche sempre una rettoscopia

di controllo

hai messo blu, perfetto

vai, eccolo qua, blu

fortunatamente di blu

di fuori non se ne vede

facciamo una rettoscopia

Roby

fai sta rettoscopia, dai

una garza a me ancora di su

vediamo di là

possiamo fare un po' di mostrasi

qui dove abbiamo cruentato la parete

addominale e dietro come si vede bene qui abbiamo sperato fino al rene dottoressa vede questo qui

per restare sul buono di ricostruire un po la parete o no no no no bruciamo e basta per

sì per avere una un'emostasi ottimale basta ripolare fortunatamente come si vede il piano

Il piano muscolare è ancora integro, questo qui, però ci siamo andati proprio al pedo, tant'è che il paziente oltre ad avere questi disturbi dell'alvo lamentava un deciso dolore lì, sicuramente da infiltrazione peritoneale.

Forse un po' ce l'avrà ancora perché comunque è una zona che è stata coerentata.

Noi come protocollo EAS non dreniamo mai nel colon e saltuariamente il retto

e su questo siamo abbastanza come dire talebani nel senso che ci crediamo

anche se ci fosse una microdescenza nel posto operatorio non è sicuramente un drenaggio

che ci fa cambiare la tecnica, la tattica nel posto operatorio

ieri pomeriggio si erano un po' confrontati

un paio di chirurghi su queste cose

però ognuno ha le sue idee insomma

e le sue esperienze

se si va avanti sempre col

io faccio così

non si va da nessuna parte

cioè c'è ormai un'ampia letteratura

che dice che meno male il drenaggio

non serve

Non serve, non serve, ecco, io mi ricordo quando facevamo tante resezioni epatiche eccetera, già c'era la discussione su se drenare o non drenare eccetera e si era già visto che sul fegato non serviva, lo stesso sul colo, ormai la letteratura è più che ampia nel dire che drenare o non drenare non cambia nulla, ecco.

cambia il comfort

del paziente sicuramente

che non ha quell'appendice da portarsi

dietro

no più che altro cambia

per il chirurgo che ha avuto un'esperienza negativa

che quindi poi si sente più sicuro

però insomma

non lo so poi bisogna vedere

perché bene o male a un certo punto

bisogna accettare certi rischi

esatto ma il nostro

Il nostro protocollo era, sia il nostro sia quello che ci hanno proposto dalla regione Piemonte, noi poi ne parleremo, c'era un'iniziativa regionale che è ormai conclusa due o tre mesi fa, che ci ha proposto un protocollo regionale e quello non prevedeva il posizionamento di un drenaggio intraoperatorio.

E' buono, noi avremo finito dottoressa, volentieri, io passerei il microfono al mio anestesista che è il dottor Pissaia così vi parlate un po' di cose vostre, io colgo l'occasione per ringraziare lei, ringraziare il nostro staff anestesiologico, il nostro strumentista Davide, i miei collaboratori Mauro Pozzo e Fabio Maiello,

tutto il personale di sala

e l'ingegnere che è ancora qui

da ieri sera per mettere a posto

tutto. Le passo l'anestesista

e ci vediamo oggi dottoressa

Grazie, arrivederci

Buongiorno

Allora Claudio, di due parole

Allora, io avevo alcune domande

anestesiologiche

Possiamo darci del tu?

Ma certamente

Ascolta

ti illustro che cosa ho fatto

Allora, ho fatto un'anestesia totalmente endovenosa, vale a dire opioid free, cioè

non abbiamo fatto morfinici, abbiamo fatto il propofol come agente narcotico, poi abbiamo

fatto una soluzione composta da dexmedetomedina, chetamina e lidocaina, più il curare di

pompa. Questa miscela, questa tecnica consente di non utilizzare i morfinici durante l'intervento

e allo stesso tempo riduce la necessità di analgesici nel post-operatorio. Tant'è che

trattiamo solo con dei

farmaci che sono

Perfalgan e il Toradol

noi facciamo un carico di Perfalgan

e Toradol all'inizio

dell'intervento ed esaminiamo

la zona

e lo ripetiamo prima di

come si chiama, prima di svegliare

il paziente, questo è più o meno

quello che facciamo

e senti il protocollo ERAS

Il protocollo ERAS che abbiamo mandato in Regione è questo, poi c'è una valutazione,

non facciamo il midagio in preoperatorio, c'è una valutazione preoperatoria abbastanza

standard, in pratica non abbiamo mai avuto ASA 4, però la Regione ci diceva di fare

fare lo stesso con l'ASA4, il protocollo ERAS, perché comunque consentivano la protezione.

Io non sono tanto d'accordo.

Ecco, un vantaggio grosso che abbiamo in preparatorio per l'ERAS,

del resto avrai un'esperienza che tu merito, è che i malati non sono mai vuoti.

Ma io sono un po' d'accordo sul fatto che i protocolli vanno un po' anche adeguati,

è evidente che se hai un malato particolarmente complesso devi anche intervenire sul protocollo

ERAS perché non tutti rispondono nello stesso modo.

Se fai gli stessi item mi fai raggiungere gli obiettivi ERAS.

Io mi ricordo che all'inizio, quando hanno cominciato a uscire i primi protocolli ERAS,

alcuni chirurghi erano veramente talebani

era difficile parlare

spiegargli che certi pazienti

che già erano al limite

delle possibilità di essere operati

se gli facevi il protocollo ERAS

gli facevi un gran danno e basta

dovevano essere preparati

con molta più cautela

però sai

siamo sempre allo stesso risultato

bisogna fare l'esperienza

ma noi facciamo comunque

Dunque, se c'è una laparotomia, a parte l'eras, facciamo il tablock.

Noi mettiamo il peridurale, noi facciamo il tablock.

Il resto è il peridurale con l'eras, gli dai un gombro al paziente.

Cioè, è troppo invasivo, secondo me.

Hai capito?

Va bene.

Ti ringrazio e niente, ci risentiamo nel pomeriggio.

Va bene, ti saluto.

Ok, ciao, arrivederci.

Ciao, ciao, ciao.