Reflusso e problematiche extradigestive C. Pomari (Verona)

un preomologo, ringrazio il Presidente

e i moderatori per questo graditissimo invito

dopo la relazione dell'autoressa di Vino io potrei

anche andare via perché io ho delle cose

completamente diverse da quello che ha detto lei

e questo mi fa molto piacere perché

è questo che è il nostro problema di preomologi

è trovare da voi una risposta

perché non è un problema respiratorio ma è un problema

gastroenterologico

è un argomento

questo che divide i preomologi

in due categorie ben distinte, i pro e i contro

perché anche noi preomologi siamo in disaccordo

in certe cose

il professor Savarino a marzo

nel congresso nazionale di gastroenterologia

aveva definito questo argomento come entrare in una piramide

cioè entrare in una serie di segreti

e di cose ancora non conosciute

ma ancora quindi da studiare, giustamente

perché è da 78, fine degli anni 78

che si ipotizzava un rapporto di tipo riflessogeno

fra l'esofago e le vie aeree

e questo rapporto sembrava essere

prevalentemente dovuto e legato

al fluido acido

però siamo arrivati

fino agli anni 2000 per poter stabilire

o credere e ipotizzare

che ci potesse essere un rapporto non solo con la

patologia delle alte vie

ma anche delle basse vie respiratorie

e addirittura del pomone profondo

questi argomenti

ancora oggi sono

ancora in discussione perché

la difficoltà è dimostrare il rapporto

diretto ma perlomeno

Per quanto riguarda la tosse, oggi siamo abbastanza in accordo, sembra che proprio il 21% delle cause di tosse sia legata al reflusso, viene dopo l'asma e dopo il gocciolamento nasale posteriore.

Bene, perché c'è ancora tanta confusione? Non sappiamo qual è il meccanismo fisiopatologico che lega il reflusso al gastroesofageo e le vie aeree.

le due teorie sono quella riflessogena e quella microaspirativa

ma soprattutto non esiste ancora un rapporto diretto

e non sappiamo quando si innesca un meccanismo

chi è l'attore principale che ha determinato questo fenomeno

e quindi non abbiamo ancora una risposta per quello che è un editoriale del 99

che diceva nasce prima l'uovo o la gallina

quando parliamo di questa cosa qua

grazie al 2006 è stata chiarita che non esiste

non solo una sintomatologia atipica che doveva prendere in considerazione e quindi ha dato

una interessante spinta ai sintomi atipici e alle malattie legate alla sintomatologia

non atipica e quindi a dare un approccio diverso al paziente con malattia extraesofagea

da reflusso. Perché oggi i sintomi extraesofagei possono verificarsi in concomitanza sia tipici

che atipici, può essere gasoso in un sentito e non acido, ma per quanto riguarda la diagnosi

di una malattia esteroesofagea non esiste ancora un gold standard con dei criteri diagnostici

che possono correlare fra lo stomaco e l'apparato respiratorio.

Peraltro anche la prevalenza di questa patologia non è ancora chiara, proprio perché esiste

questa mancanza di standard, ma è un problema che dal punto di vista sociale è estremamente

importante perché come vedete il costo studiato per quanto riguarda questa patologia si avvicina

a patologie ben più importanti. Quindi il nostro problema dal punto di vista pre-omologico

il rapporto è in esso di casualità e questo è un compito estremamente difficile. C'è

un algoritmo che si è proposto recentemente di fronte a un paziente con una tosse asma

o laryngite da cui causa non è da correlare a qualsiasi altra ipotesi se non quella del

del reflusso, la terapia giustamente empirica, i due mesi con inibitore di pompa.

Se la situazione si risolve bene, se non si risolve si va avanti con le indagini,

in questo caso viene proposto appunto la pH in pedenziometria.

Ma nell'asma, dove noi per circa un terzo dei soggetti che hanno l'asma non hanno sintomi

dal punto di vista gastroenterologico, per noi per l'analisi l'unico indicatore

non può che essere la risoluzione del sintomo respiratorio, ovviamente.

E questo è un lavoro che io ho fatto con i miei colleghi ancora nel 2000,

rappresentato nella società europea di pneumologia, dove il dubbio che poter dare una pastiglia

che inibisca l'acidità e quindi inibisca uno stimolo irritativo sia capace di risolvere

un sintomo respiratorio viene proprio da questa osservazione qui.

Noi abbiamo preso dei soggetti che hanno una tosse variante asma e che sono positivi

al test di provocazione per l'asma, cioè il test alla metacolina.

Vedete il primo gruppo, erano tutti quanti una pH ametria, allora si usava la pH ametria soltanto,

acida, patologica, secondo i criteri di De Mister.

il primo gruppo è un gruppo che ha tutti gli indici di flogosi

dal punto di vista dell'asma

positivi

mentre il secondo gruppo non ha indici di flogosi

delle vie aeree

vedete nel trattamento con i rivettori di pompa

cosa ha fatto?

ha modificato sicuramente il gruppo

dei non infiammatori

cioè la metacolina è normalizzata

dopo 4 settimane di trattamento con PPI

però non è successo nulla

a carico dei pazienti che avevano un'infiammazione

questo cosa ci dice che evidentemente

Se noi trattiamo soltanto con un farmaco inibitore di pompa, cioè mi toglie lo stimolo acido, io se il paziente ha già innescato un meccanismo flogistico delle vie aeree non è sufficiente.

E quindi questo, se il soggetto, se vediamo l'algoritmo di prima, se io non posso pensare di riuscire a risolvere semplicemente togliendo lo stimolo perché si è già innescato un meccanismo.

Ora, perché un gruppo innesca un meccanismo flogistico e un altro non lo innesca, questo è un dato che noi non sappiamo ed è un problema nostro,

ma sicuramente diciamo il ppi test nei pazienti con respiri per sintomi

ispiratori secondo me è pericolosissimo perché per noi promosi e fuorviante se

noi in questo caso diremmo non è non è il reflusso non è la causa dell'alba e

invece non è vero perché in questo caso qua pur hanno risposto benissimo siamo

noi che devo studiarlo di più dal punto di vista respiratorio ovviamente bene

carmelo scapignato che un grandissimo una persona che ho conosciuto un

un grandissimo ricercatore che a marzo aveva proposto durante un simposo nel congresso nazionale di gastroenterologia,

ha proposto questo flowchart interessante, lui dice se i sintomi persistono dopo il PPI,

dobbiamo considerare una cosa, che i pazienti che hanno una sintomatologia tipica o manifestazione di esteroesofagee,

la terapia antisecretoria può essere inefficace o parzialmente efficace e quindi in questo caso aggiungiamo farmaci.

Lui mi ha proposto questi tipi di farmaci, di cui io non entro in merito ovviamente, però dice se dopo aver dato un ulteriore apporto farmacologico non ho risultati, ho risultati benissimo ma se non li ho devo andare avanti dal punto di vista diagnostico endoscopico, benissimo, se funziona trovo un reperto patologico, controllo la compliance del paziente e se non lo risolvo considero l'ipotesi chirurgica.

Ma nel caso in cui il soggetto risulti negativo, non troviamo nulla da punto di vista idroscopico, cosa possiamo fare?

Benissimo, il problema è questo, ci troviamo di nuovo di fronte al criterio, parliamo di un paziente che ha sintomi prevalentemente respiratori, non gastroenterologici.

In questo caso qui vedete, i criteri sono questi, cioè se il PPI non ha funzionato è possibile che l'acido non sia il patogeno che ha determinato quella sintomatologia perché lui non la sente.

Bene, in questo caso invece la pepsina, forse per noi pneumologi, potrebbe essere un indicatore estremamente sensibile.

Perché? Perché vedete, la pepsina non acida causa danni, a livello dell'aringeo,

stanno facendo degli studi molto interessanti sulla capacità della pepsina di dare dei veri e propri danni

a livello delle corde vocali dell'aringe, e questo lo fa anche a pH non acido.

E quindi in un laboratorio di pneumologico, dove il paziente viene con un sintomo respiratorio,

fare un determinare nella saliva

un sintomo, ma la cosa importante

che diceva lei che mi piace moltissimo è perché

io sto facendo questo test

con una grandissima soddisfazione, il problema è

uso i criteri gastroenterologici

di dire al paziente non devi prendere terapia

non devi mangiare, non devi fare questo

oppure mi fido semplicemente del sintomo

suo, mi dice io ho mal di gola

bene, io glielo faccio

in quel momento lui ha mal di gola, fino adesso

non voglio anticipare nulla ma

non so se sono fortuna, trovando

in quel momento il sintomo del paziente

la pepsina è positiva, è da studiare

è da verificare perché è sicuramente

un dato estremamente interessante però

piuttosto che fargli una pH a mettere un paziente che ha l'asma

che accetta difficilmente quell'indagine lì

fargli la pepsina potrebbe essere

per noi un'estremamente importante

bene

quindi quello che è importante per chi ha una patologia

esteroesofagea e quindi

una malattia da reflusso esteroesofagea

la diagnosi per la sua risposta clinica e non tanto

sulla dimostrazione oggettiva del GERD

Questa è una rivista vostra, io l'ho preso da questa rivista, molto interessante, molto bello.

Però questa è una diapositiva ancora vecchia che ho usato nel 2000 di Sontag che diceva ancora allora

le evidenze più convincenti dell'esistenza di un rapporto causa-effetto fra il gel e i sintomi respiratori

vengono dagli studi in cui il gel è adeguatamente trattato ma soprattutto è adeguatamente studiato, lo aggiungo io.

Grazie.

Grazie Carlo, ci dai sempre una nota aggiuntiva a quello che è il nostro conoscere.