GIANNESSI resezione anteriore del retto videolaparoscopica

Senti Russo, questo caso è una chirurgia del retto, il caso è un po' particolare, l'abbiamo presentato proprio perché una discussione fa comodo.

Lo presenta la dottoressa Virna Robustelli che è una specializzante all'ultimo anno in chirurgia generale.

Buonasera a tutti, vi presento il caso clinico di questa resezione anteriore del retto videolaparoscopica.

Scusa, si sente la voce sua?

Si sente perfettamente.

Bene.

Scusate, ho problemi, mi potete mandare avanti?

Allora, questa è una paziente donna di 65 anni, è un'ipertesa in terapia farmacologica

e come unico intervento a livello addominale ha eseguito una pregressa appendicectomia.

Per hemoculte positivo ha eseguito la colonoscopia che ha evidenziato un polipovilloso del retto

a 8 cm dall'orifizionale.

All'istologico è risultato una denoma villosa di basso grado, però avendo comunque macroscopicamente le caratteristiche di una neoplasia maligna è stata eseguita una vera e propria ostagiazione, è eseguito quindi l'attacco toraceo addome che ha confermato una lesione diciamo alla giunzione retto sigma che ha un'estensione di almeno 8 cm e ha escluso la presenza di metastasi a distanza.

Poi la paziente ha eseguito comunque appunto anche una risonanza dello scavo pelvico, anche qui confermata la lesione del retto sigma che ustenotizza il lume del viscere e si presenta un margine inferiore a 14 cm dalla giunzione, uno spessore di 35 mm, l'importante non sembra interessare le strutture vicine agli organi locoregionali.

regionali. Per questo il caso poi è stato discusso al GOM, al gruppo oncologico multidisciplinare

e si è posta indicazione all'intervento chirurgico di recezione anteriore del retto

per viola paroscopica in tento curativo. Poi a livello intraoperatorio vedremo il vero

livello della neoplasia e decideremo la tecnica più congrua per questo caso.

Grazie Virna. Allora come vedi è un caso, abbiamo già iniziato l'intervento, i collaboratori sono sempre Massimo Fedi e Gian Matteo Paroli, i chirurghi sono i soliti ovviamente mentre l'equipe è cambiata.

La presento un attimo, forse si finisce la discussione sul caso, sull'impostazione.

La strumentista è Michela Bacci, gli infermieri di sala Giovanni Susini, Marco Maestrucci,

poi chi c'è? Basta.

L'anestesista per il momento è sempre Pietro Rastrelli, ma è arrivata la dottoressa Silvia Sausa,

che gestirà l'anestesia dell'intervento tutto il pomeriggio.

allora, dicevo che era un caso

hai già visto, il caso è molto contraddittorio

ci sono alcuni elementi contraddittori

mi senti Russo?

ti sento, ti seguo

le aspetti sono due

diciamo

da definire, uno riguarda

la natura della lesione che

l'endoscopista ci aveva

inviato, così

già convinto che fosse una neoplasia

maligna, l'istologico

che invece è venuto sulla biopsia che ha fatto

endoscopica

ha dato quel risultato che ha visto, per cui è rimasta questa incertezza, però anche lui ha detto

guarda ma la lesione è voluminosa, insomma dubito che sia la risposta definitiva sia quella.

D'altra parte abbiamo ritenuto di non rifare un'altra biopsia, questo potrebbe essere un'altra opzione

semmai mi fa piacere sentire anche la tua opinione. Abbiamo comunque fatto la stadiazione come hai visto

questo che ha confermato la presenza di questa voluminosa lesione che peraltro all'esplorazione rettale non si sente,

quindi tanto bassa a mio avviso non è, mentre l'endoscopista l'aveva classificata a livello di 8-9 cm dal margine all'esterno,

gli esami strumentali parlano invece, si vede abbastanza chiaramente, vedendo le immagini,

ora volendo si potrebbero anche vedere che l'estrinsecazione principale a livello del sigma distale

giunzione retto sigmoide e sigmoido rettale, quindi io sono più propenso a pensare che effettivamente

la sede principale della lesione sia quella, per cui vediamo, è stato tatuato il limite inferiore

della lesione, cerchiamo di farsi un'idea per capire, ecco questo è un po' il problema attuale,

mi sembra di vedere già

una tumefazione lì all'interno del sigma

del sigma distale

c'è da decidere che tipo di intervento

si fa una resezione del retto superiore

diciamo di tipo superiore

quindi a 5 cm dal margine inferiore

senza TME oppure

si considera una lesione neoplastica

e quindi si fa una resezione

del retto con TME

questa è un po' la questione che io

mi sono posto e che ti sottopongo

mi fa piacere anche

che discutono, mi sembra di vedere da queste immagini una lesione alta, è quella che si

vede più o meno, il tatuaggio è laggiù, quindi penso che alla fine si possa fare il

tatuaggio alla riflessione, la lesione è quella che si vede, eventualmente si va sotto

la riflessione, si potrebbe fare una resezione anteriore alta, non ultra bassa, senza TME,

l'impressione che mi faccio ora

vedendo le immagini

niente, questa era un po' la curiosità

di questo caso che a volte si pone

non so se ti arriva sempre

tutti i casi che sono chiaramente

inquadrati in cui

è tutto chiaro

insomma, ecco

torniamo un po' a quel che dicevamo stamattina

a volte la valutazione

endoscopica

non rispecchia poi quello che intraoperatoriamente

o altre diagnostiche

strumentali fanno supporre infatti la mia domanda per prima era non avevo capito subito bene perché

anche la risonanza magnetica ma adesso lo capisco nel dubbio di una neoflasia rettale che era sotto

peritoneale esatto c'era questo dubbio certo c'era questo dubbio e quindi abbiamo pensato di fare

questo come dire overtreatment diagnostico stadiativo tutto sommato la lesione sembra

dagli esami, dalla risonanza in particolar modo

se la vedi

dà l'impressione di una lesione

che io pensavo

in effetti fosse tutto intraperitoneale

nonostante la definizione

endoscopica che di solito

invece è molto precisa sulla distanza

dal margine analiti, Dio è la verità

comunque ora vediamo

io direi, penso che si possa fare

una recessione

anteriore, ovviamente arrivando almeno

alla riflessione, sotto la riflessione

perché il tatuaggio è lì

ma non credo che ci si debba estendere

fino al piano degli elevatori

come si fa quando c'è

una lesione invece

del retto estraperitoneale

mi vado a lavare

e torno

d'accordo grazie

per quel che posso dire

personalmente mi trovo d'accordo

al 100% su questa

indicazione

vediamo ora se con le immagini si riesce

a farsi un'idea

e la tua opinione mi interessa

perché è un caso in cui

questa è l'avena mesenterica

ecco

non si abbassa sempre la flessura

partendo dall'avena

poi si discute un attimo anche di trocar

l'approccio nostro è sempre

dall'avena mesenterica e non

dalla finestra

ortoiliaco

mesenterica come qualcuno

partendo dal basso diciamo, non si parte sempre

dall'alto, salvo

casi in cui l'avena non si vede, non si riesce

a preparare, questa tra l'altro è

magro, fortunatamente anche questa

e comunque partite sempre

con

un approccio vascolare

prima della mobilizzazione della flessura

noi diciamo sempre

forse no, abbiamo

approcciato a volte anche la flessura

dal legamento gastrocolico

e devo dire in qualche caso

è utile, noi però per scuola ormai

storica si parte

parte sempre dal basso, dalla vena, si fa la finestra tra tol de gerota,

si arriva sul margine inferiore del pancreas,

si seziona la radice del mesocolon trasverso

e poi una volta arrivati alla milza, all'angolo sinistro,

si va all'esterno lateralmente e poi in alto.

Quindi sempre un approccio medio e laterale e dal basso verso l'alto.

Abbiamo fatto qualche caso anche,

che specialmente questi giovani

sai che vogliono sempre inventare

qualcosa di nuovo

lo dico ovviamente

con simpatia, anzi

abbiamo fatto, loro in particolare

hanno fatto qualche caso

in cui siamo partiti

secondo me ha il suo perché

devo dire, mi sembra

una via alternativa

decisamente interessante

te parti da lì

ti dico, nelle mie mani

non così abili

frequentemente

frequentemente magari no

ma a volte l'aspetto della mobilizzazione

dell'angolo sinistro diventa

il tempo chirurgico quasi più impegnativo

preferisco farlo quando sono fresco

che quando sono stanco

è vero, è vero, questo devo dire è vero

ora vediamo questo qui come si presenta

i magri

io quando si opera gli obesi

un po' più grassini almeno

come quello di stamani nel mesocolon quando si opera i grassi e gli obesi

insomma a volte io mi arrabbio però quando il magro sicuramente

favorisce la visualizzazione dei piani ma poi seguirli a volte più difficile

devo dire almeno questa è l'esperienza che mi sono fatto io quindi questo è

magro speriamo si vede benissimo l'anatomia vascolare

Mi vado a lavare e prendo...

In sé intanto non è un problema se ci dite la posizione del paziente e la posizione dei trocker?

Sì, allora, il paziente è posizionato in posizione supina, ha gambe divaricate, messe sui cosciali

e durante poi l'intervento è posizionato quindi in trend Ellenburg con rotazione verso destra.

Allora noi posizioniamo l'accesso open sovraumbelicale andando a misurare la distanza tra il pube e il processo oxifoideo

e diciamo andando ad accertarsi che comunque l'ombelico sia all'incirca alla metà e da quello ci regoliamo.

Con una dermografica andiamo anche a reperire le protuberanze delle spine liache e dell'arcata costale

che ci aiutano ancora di più nelle misurazioni.

Una volta posizionato l'asson ed eseguito l'opneumofritoneo

andiamo a disegnare un triangolo equilatero che ha i lati di 8 cm circa

per il posizionamento di altri due trocar da 10 mm.

Quindi noi posizioniamo i due trocar del primo operatore, entrambi da 10 mm.

Dopodiché posizioniamo un trocar da 5 mm a livello epigastrico e un trocar da 5 mm al fianco sinistro.

Chiedo scusa, non ho capito bene, il primo trocker nel quale immagino adesso sia posizionata l'ottica, si trova quasi sempre più o meno ma sovra ombelicale, corretto?

Sì, nella maggior parte dei casi sì, però comunque noi in ogni caso misuriamo con il righellino la distanza tra la sinfisi pubblica e il processo oxifoideo e se la metà risulta in porzione sovra umbilicale, sulla linea mediana ma quasi epigastico, comunque noi cerchiamo di andare sulla metà di questa distanza.

Quindi non sempre l'accesso con l'asson è sull'ombelico. Preferiamo che l'accesso sia a metà tra la simfisi pubblica e il processo xifoideo e che caschi anche a metà nella distanza tra l'arcata costale e la spinea liacantro superiore.

Per quale motivo?

Per il primo operatore si trova agevolato con quel triangolo di lato 8 cm, quindi di due trocar operativi, si trova agevolato sia nella mobilizzazione della flessura sia nella TME.

Quindi, diciamo, stando nel mezzo ci sentiamo più sicuri in entrambe le posizioni, quindi sia quando andiamo prossimamente che caudalmente.

e in questo modo standardizziamo anche i casi

nel senso che cerchiamo di fare un accesso sempre identico in tutte le persone

in modo da standardizzare la tecnica

grazie, un'ultima domanda però

così non vi trovate ogni tanto in difficoltà se bisogna fare una TME per la profondità

a questo punto avete degli strumenti con l'asse lungo?

sicuramente può succedere

di trovarsi in difficoltà

arrivare a fine percorso

dello strumento

a volte ci è capitato

seppur raramente di dover mettere un trocar

sovra pubblico

per aiutarci

però nella maggior parte dei casi

riusciamo ad andare avanti

con questo posizionamento

grazie

intervengo nella discussione

sono Sandro Giannessi, ho ritornato

ti volevo dire, sì, quello che diceva

la Virna è vero

noi ormai siamo abituati

abbiamo imparato questo tipo

d'approccio che

per carità ogni tanto si cambia anche

però ecco

è una posizione

che praticamente

consente di andare con una certa

facilità sia verso

l'alto, quindi dalla flessura

che in basso

certamente quando si deve andare al pavimento pelvico a volte qualche difficoltà c'è nella

discesa verso la pelvi si però insomma diciamo meno frequentemente di quello che si potrebbe

credere quindi insomma alla fine si trova abbastanza bene questo ecco il piano un po

ecco nel magro vedi a volte eccolo qua in realtà sembra strano ma la fessura si potrebbe anche ci

Ci sono molti che non abbassano di principio la flessura, ma si regolano in base alla situazione.

Io credo che, in particolare nella malattia diverticolare complicata, nella chirurgia oncologica,

io credo che sia mandatorio abbassare la flessura.

Noi si fa sempre anche nella diverticolite, perché il colon arriva meglio.

In questo caso i piani sono virtuali, devo dire.

è più su, si lo vedo la garza

mi spiace ti porto male

essendo milanese

è Milano

no ma vabbè

fino a ora ha visto sembrava

come? bravi

quindi noi si fa sempre, si parte sempre dalla vena

si fa questa tenda posteriore

ma questo ormai è abbastanza consueto

insomma

non sto dicendo niente di nuovo

si sta parlando di roba sinistra

qui si arriva poi a un certo punto

al margine inferiore del pancreas

che sarà qui vedrai deve essere questo vedi non è sempre intuitivo anche qui c'entra un pochino

e niente poi una volta che abbiamo fatto questa tenda risiamo alle solite però guarda non è grasso

lui no lei no almeno qui allora andiamo in basso un attimo eccola qui c'è poi tutta la versione

della legatura bassa-alta dell'artera mesenterica. In genere noi nelle neoplasie fino a intraperitoneali

si fa la legatura alta perché la percentuale di metastatizzazione all'infonodi, diciamo

dell'ascella di Bacon, come si dice sempre il professor Ruotolo, è abbastanza alta.

Nei tumori sotto peritoneali e extraperitoneali si può anche fare una legatura bassa, cioè

al di sotto dell'origine della colla sinistra e quello si fa di solito quando si fa l'Hartmann,

scusa la Miles, in quanto non è così necessario abbassare la flessura, tanto c'è da fare

soltanto un'astomia. In un intervento in cui si deve fare un'anastomosi, bassa o non bassa,

io preferisco abbassare sempre la flessura. Allora, te Massimo sei messo sul Sigma? Sì.

ovviamente l'iliaca

questa è la finestra

a orzi

iliaco mesenterica

come si dice

molti partono da qui

quando è grasso l'iliaca è un buon punto di repere

certo

è vero

qui c'è poi la questione

di dove legare la mesenterica

all'origine si ma non troppo

perché

lo dico anche per

se c'è dei giovani presenti

il problema del plesso

simpatico insomma

e del

plesso epogastrico

tutta la vestione, qui siamo

la orta è qui, quindi uno si sta in genere a un paio di

centimetri, si cerca di stare

un pochino a una certa

distanza dall'origine

tipo questo per esempio

questo è l'arterio ovviamente

il plesso sarà qui più o meno

a volte si vede

a volte no, te lo vedi sempre

No, no, frequentemente lo si vede

a fine dell'intervento

si pulisce e si vede la biforcazione bene

Questa è l'arteria

magari si può

tirare un pochino Massimo

e verso destra

bravo, avanza un po'

prepara le clip

sempre

penso che basti

bastino le clip

qualche volta si seziona

con la sotturatrice

ma raramente

insomma non si prepara abbastanza bene ma penso ci si possa fare mi no è grandina

est arteria ma proviamo le clip dai se ci arrivo non è piccola non lo so se mi

bastano vediamo un po' insomma un po' a vedere se metti se no si mette l'emolock

non è che ma fai vedere Matteo che piacere ma non lo so osteria oddio spara in un'altra

come mai fatto si scherisce un attimo di matteo non è fatto sì e proviamo però non lo so come

così non mi piace mia tanto e metto una sotto se arriva ma non arriva davanti a questo cento

nemmeno perché devo star diritto perpendicolare al fame alle varie una quella nel mezzo la tolgo

e la rimetto senti dammelo in un disettore mai non lo so se la sentiremo vista devo solo vista

senti quindi legatura te come fai la legatura in questi casi la colica

sinistra secondo me non si può lasciare perché poi non mi arriva ma che non c'è

qualcosa è questo dunque una volta fatta l'arteria noi questo è il vaso

ovviamente la vena ovarica posizione trendelenburg ovviamente rotazione verso

dell'arteria non c'è pericolo di ledere il plesso che sotto questo piano qua vorrei

tenere eccolo lì non sta più qua vedi qui siamo un po profondi che mi prendi questo

Massimo

prendi questo

apri

e prendi bene

ecco in questo modo

si alza questa tenda

che è abbastanza desa

ma insomma niente di che

due domande se non mi scusate

la prima sull'arteria

sempre tra clip

prima domanda

quelle che restano logicamente

come dici?

quelle che restano logicamente

non ho capito

3 clip che restano

2

3 che restano e 2 dalla parte di là

che va via perché a volte si staccano

durante le fasi di discezione

magari sangue da reflu

qualche volta

si utilizza anche la strutturatrice vascolare

se la stella è troppo grossa

se non si riesce

a prepararla accuratamente

in maniera da poterla

clippare facilmente

in sicurezza

però di regola io utilizzo le clip, qualche volta ho usato anche l'emolock, però come si diceva stamani, non lo so, mi danno meno sicurezza, ti dirò la verità, affidamento.

Seconda domanda, adesso ci andrei fra un po', ma è una domanda che volevo farti prima, con questa tecnica, soprattutto, almeno a mio avviso, nelle persone anziane, a volte nelle persone grasse, scusa, diventa difficoltoso quando vai verso l'alto,

trovare il piano giusto seguendo la vena

e si rischia di andare a finire

posteriori al pancreas o dentro il pancreas

hai dei consigli da dare

per cercare di diminuire questo rischio?

allora, ora quando ci si va

cerco di chiarire qualche concetto se riesco

indubbiamente nei grassi

Insomma, nelle persone obese il rischio esiste.

Secondo me bisogna individuare bene, da un lato, il margine inferiore del pancreas,

e si vede abbastanza bene, quasi sempre,

e contestualmente approcciare la regione dal moncone dell'avena, che abbiamo fatto.

Da lì, quella ovviamente va sotto il pancreas, si sa bene,

bene e se si tiene sotto sotto occhio quella e il margine pancreatico è facile andare sopra e

trovare il piano che di sotto è trasparente ora mai finisco questo pezzettino verso il basso

perché lo vedo bene ecco qui vedi c'è un piano abbastanza virtuale l'uretere è un po' inattaccato

devo dirvi lo scavalco frequentemente si è proprio lì ora cerco di non lo voglio maltrattare un po di

volte una lesione dell'ureterio l'ho fatta e ti confesso una volta me ne sono accorto subito

l'ho strutturato una volta me ne sono accorto anche il giorno dopo perché il drenaggio aveva

una portata misteriosamente abbondante con aspetto uro simile e poi infatti alla urina

In questo proposito non è in genere il caso dei tumori ma è quello che parlavi un po' prima delle patologie infiammatorie. In patologie infiammatorie a sinistra è importante, sei solito, preferisci far posizionare uno stent in preoperatorio?

vogliono? Di solito no, ti do la verità, per una serie di motivi, quando si pensa o dall'attacca

si vede che c'è un apparente coinvolgimento, situazioni molto complesse, rascesse, l'abbiamo

fatto qualche volta prima, però non di regola. Andiamo a fare l'avena, l'avena dobbiamo

abbastanza attenti perché qualche volta si lascera allora noi facciamo ora a questo punto la vena

bene di regola a monte o meglio a valle sarebbe tecnicamente della colla sinistra cioè la colla

sinistra sarà qui più o meno in maniera tale che la flessura poi si mobilizza bene altrimenti la

vena tira può tirare ecco non più o meno mi dà le clip ecco vedi questo è il pancreas

il pancreas io devo andare sopra qui se ho la vena che va sotto devo andare qui

non è nella vena ne metto due la vena la fai sempre dopo la faccio sì di regola

si fa dopo è una scelta ormai abituale però capisco anche che per esempio

Sartori è stato anche qui da noi qualche anno fa in un convegno, quando andavo da lui aveva cambiato anche lui perché aveva avuto delle lacerazioni venose nella trazione per cui una volta vista l'arteria però passava a fare prima la vena.

Devo dire che questo può essere opportuno, non è un motivo però io penso sia il rischio di lacerazione, non vedo altri motivi.

Allora, in questo momento Massimo deve andare fra le gambe, ecco noi in questa fase per cercare di, vedi il pancreas è qui, quindi devo andare sopra, va bene?

Per facilitare questa manovra, ecco questo magari è un artificio, ma mi danno a Joanne, abbassa pure la vena Massimo, lasciala stare la vena, dammi la vena.

mettiamo, lascia pure, lasciala pure ora

allora andiamo sul mesocolon trasverso

vedi se lo tiro su qua

se lo tiro su qua

poi vedi Matteo

prendilo un po' lì massimo qua

ecco prendiamo il mesocolon trasverso

con un aiuto

che si pone tra le gambe

in maniera da tendere

il mesocolon trasverso

e creare questa zona che ora vedo bene

questo è il pancreas

questo è l'avena, va sotto, io devo venire qui

Matteo riprende

tiro la vena e ora il piano si vede bene

praticamente è bello il fatto

se io vado anche senza sapere

vado a diritto qui

vado nella retrocavità

qui c'è lo stomaco

almeno mi sembra

questa è magra

indubbiamente

mi sembra un dettaglio tecnico importante

però è importante

soprattutto quando sei in difficoltà

chiaramente

verso il viso

si è vero la gamba

in questa fase qui è importante

normalmente il paziente

è supino

con gli arti inferiori sui cosciali

vedi guarda sono già

nella retrocavità

questa cosa qui è relativamente

semplice secondo me

con questi artifici

cioè trazionando verso l'alto

e verso la testa

il mesocolon trasverso

e dall'altro

la vena una volta che hai visto il pancreas, quindi ti dicevo, tenere la vena sotto controllo

che va sotto il pancreas, vedere il margine pancreatico, tirare sul mesocolo, perché

se fosse stato così avresti avuto difficoltà a entrare qui, io lo tiro su con questa manovra

e lo metto in tensione

io ti dirò la verità

così non... grande difficoltà

ora, un ovesone

certo, un ovesone rompe

effettivamente non si vede nulla

questo è un passo

praticamente estroverso

diciamo, si torna russo?

sì, perfettamente

guarda, difficile

lo fanno tutti qui, con me

non è che lo faccio solo io

abbastanza, ma tutti, ora no

sono esagerato, ma ridano

Ridanovi, però sinceramente questo tempo, poi indubbiamente in certi casi, ecco vedi il pancreas si riguarda, si vede bene, avanza, in certi casi effettivamente questo passaggio vi...

Io mi ricordo una volta in un convegno, sempre a Sartori che è uscito, ci tengo a citarlo sempre come uno da cui ho imparato tante di queste cose, gli chiesero ma lei professore quante pancretiti ha avuto facendo questo approccio qui?

e lui disse ma mi sembra nessuna per carità, sono convinto di no, poi insomma lui, il sondino,

questo è il sondino, chi l'ha mosso? Effettivamente un dubbio può essere quello, se per caso uno

finisce lì dentro, certo può venire una fistula pancreatica, può venire una pancreatite, è chiaro,

ci vuole, avvicina un gocciolino, ci vuole all'inizio un po' d'occhio perché questo tessuto

v si vede che è il pancreas ma magari io mi ricordo le prime volte insomma non è che era

così chiaro a volte non è facile identificarlo no non è sempre così semplice come in questo

caso però ti dico questa procedura v io noi insomma se te provi vedrai che in questo modo

secondo me si trova bene il piano ecco ora questo caso era non voglio dire facilissimo

però fuori della gazza era abbastanza facile via diciamo la verità ci si lamenta sempre ma

vedi guarda il pancreas com'è estroverso dove mi viene qui il rischio era entrare nel pancreas cioè

se uno non lo vedeva essendo così anteriore insomma un periodo c'è pancreatiti mi sembra

davvero però no no ma può succedere perché se uno ci va dentro è facile aspetta mi sposto un

sempre abbastanza verso l'angolo perché più si fa, ecco te dicevi prima l'approccio

superiore, sì è vero, però se riesco a fare tanto da qui, dopo diventa facile da

riesco a andare di là è utile perché mi trovo poi però c'è la milza volte vi dietro nella

sta attenti non la vedo e quindi a volte non la trovo forse sono passato io mi accontento

e vado di fuori di sopra vai ora si fa allora hai visto io sono andato molto laterale dal

partendo da

diciamo dall'avena insomma

è un po' un'abitudine ormai

mi trovo abbastanza bene

ti dirò la verità

perché per passare dal ligamento gastrocolico

bisogna togliere

il trendellenburg

e quindi

cambiare posizione, le ansie che magari a fatica

abbiamo spostato si spostano

se si riesce a fare questo percorso

vi assicuro che non è

insomma io mi trovo bene

ecco, poi è chiaro

in ogni caso va un po' visto

però se è fatto anche noi

ti dicevo, prima vai che approccio

dall'alto

aderizzo all'orizzonte

aspetta mi sposto qui

ecco questo

schiarisci

dunque la doccia

è abbastanza semplice

io cerco di arrivare al trasverso

sono sicuro che poi

quando tiro fuori il pezzo per la resezione

arriva bene

vai schiarisci così si va

a fiducia

ecco questo è

la dissezione fatta

questa è una misa accessoria

una misa accessoria

che mi sembra

la lava

hai visto Russo

avendo fatto tutto il percorso

posteriore dall'interno

ora è praticamente

la dissezione dell'angolo sinistro

ecco fatta così

sono perfettamente d'accordo

ma non dico che è questo il sistema unico

no no no

come dicevamo stamattina

l'importante è avere in mano tutti i sistemi

e adattarsi alle necessità del caso

Matteo prendi lassù

quello là prendi

quello è l'angolo

è abbastanza mobile tutto sommato

ogni tanto non sa facile

qui dico sempre a loro di stare addosso all'intestino

ma in realtà io non ci sto nemmeno io ora ecco questo va bene ma non sto qui tanto

quello se un'altra milzina vede massimo matteo prendi un po la è qui allora poi

fa vedere questo è il panca si vede se è già tutto staccato io posso stare

tranquillamente vi è non ho bisogno di andare prende questo massimo non ho

affatto bisogno di andare a destra non c'è bisogno qui non c'è niente

aderizzo all'orizzonte, prendi meglio, non riesco a vedere Massimo Matteo, gira un po' meglio l'ottica, fammi vedere cosa succede, è molto lungo, si ha un dorico colon, vai qui, prendi più vicino, si qui, vai, te Matteo hai preso qualcosa, prendi, si, questo arriva in bocca, bravo, è utile l'aiuto tra le gambe,

vedi con quella pinza là in alto

insomma da una mano

poi si può fare anche senza

non è che siamo lontani dalla mezza

aspetta perché ancora

non ho capito dove sono

questa era la cosa che avevo fatto di là

ah ecco

ragazzi

è un incubo

a te Massimo recupera e schiarisci

se vuoi cambiamo moderatore

no no anzi

magari viene uno e fa venire il temporale

no no

ma si vede oggi così

strano perché appannamento

è la regola per carità

però ecco a questo livello

della pelvi succede spesso

ma vai via, bagna

mi sembra tu sia già

a metà del pancreas

a metà della pancia quasi

io eh? si la dissezione dici?

si la dissezione

si è vero, mi spingo a volte un po' troppo

è vero, si dice sempre anche noi

quando siamo

sono qui

qui, fammi vedere, dammi una giovanna, voglio vedere a che punto siamo, però vedi quel tratto lì di legamento, tutto sommato, ti tira e non viene giù, magari sai, questo qui, forse così, boh, un altro pochino qui, forse è un eccesso di zelo,

è quella vediamo da ragione voleva che appunto sono la mobilizzazione forse basta che questa

arriva dalla forse bastasi alla via un po questo è il trasverso sì che mi viene bene tutto qua va

bene no io direi che basta sì cioè secondo me da per questa via che che ho fatto vedere ora nel

90 per cento dei casi si va bene ecco sulla flessura probabilmente qualche volta certo

nell'obesione che lì magari si arriva lì non ci si rende bene conto di qual è il mesocolon

il pancreas indubbiamente questa c'è un colon tra l'altro allora una volta mobilizzato l'angolo

riprendiamo la nostra strada verso il basso quindi poi matteo il colon discendente qui

poi più lontanino qui era la dissezione che avevamo fatto la dissezione anteriore anzi

tema te ora prendi l'arteria guarda è venuta via prendi l'arteria e questa è la mesenterica beh

e addirizza ok te massimo mi dà la mano va allora addirizza un po l'orizzonte troppo curvo ok prendi

visto massimo te allora ora si va verso il basso la lesione ancora il tatuaggio ancora non lo vedo

qui c'è il pomontorio pomontorio è più o meno qui non si vede bene secondo me è un pochino sfogato

ecco vediamo di trovare il piano qui è importante entrare nel piano tra la fascia presacrale di

di Valdier

e la fascia

rettale

è un piano vascolare

non si vede bene

il fuoco da lontano

questo dovrebbe essere

a questo punto si inizia la discesione

della pelvi

cercando da un lato

di interrompere

la fascia rettale

e al tempo stesso

di non lacerare i nervi

del plesso

Cavoli

Pronto? Russo?

Vi passo il dottore per farvela

Io penso siano più profondi

se posso dire la mia

cioè che se è sul piano corretto

siano ancora appoggiati giù

Sì, sembrerebbe, però vedi

qui sono proprio sul promontorio

Questa è il promontorio

mi era venuto il dubbio che il piano fosse questo

non lo so

andiamo da qua

vedere la strada

ci siamo messi bene noi, allora qui secondo me è questo, questo andava bene, mi sa,

questa forse era davvero il piano, mi sembrava questa la fascia pre-sacrale, no?

Concorrerei.

Non sei convinto te, nemmeno io, però mi sembra questa, guarda.

ora si prova di là

adesso sembra proprio quella

anche perché in basso l'areolare l'asso

più profondo è quello lì

probabilmente lui è abbastanza

magrino, c'ha poco

questa qui sembrerebbe giusta

andiamo a vedere dal lato opposto

vai, fai vedere Matteo gira

ora prendi

gira un attimo sempre

verso destra l'arteria, bene

va, Massimo mettiti lì

al solito, no no sotto

l'uretere

l'uretere sotto l'uretere bravo ma è sfogato ragazzi avvicina no troppo massimo troppo qui

principio non conviene andare molto laterale intendo perché il presso pelvico poi è laterale

alla fine qui i due nervi ipogassi probabilmente sono questo qui ci sarà uno e l'altro è di là

sì ora si prende il colon vai allora fai vedere qui sotto un attimo prendi il colon qua colon

Matteo no te l'hai preso troppo lontano prendere più basso qua vai allora vediamo ora intanto se

si apisce qualcosa della lesione alza l'utero sì vai bene il tatuaggio è qui quindi la lesione

sarà qui. Io vengo qui, mi sembra che sia ampiamente intraperitoneale, quindi non c'è

discussione. La diagnosi preoperatoria aveva dato qualche dato contrastante, come ti avevo

detto Russo prima, però ora mi sembra che sia tutto chiaro, cioè il tatuaggio è intraperitoneale

sostanzialmente.

Concordo, ma una domanda però, hai esperienza o cosa pensi nei casi in cui appunto c'è un dubbio

Nella identificazione corretta del margine distale della neoformazione

Per una rettoscopia intraoperatoria per vedere se il margine è sufficiente

Sì, lo facciamo abbastanza spesso, abbastanza frequentemente, nei casi più bassi però ti dirò

nei casi in cui c'è un dubbio

prima di fare la resezione

in basso, ora qui

mi sembra proprio che il dubbio non ci sia

perché se il tatuaggio è quello

direi che

però lo facciamo abbastanza spesso

gli endoscopisti

ripeto sono lo gastroenterologi

non abbiamo noi

nel nostro gruppo chirurgico

endoscopisti

però si collabora

molto

corretta apertamente proprio con loro e qua sotto io direi che qua ora questa è una donna la fede

più facile si sa vedere verso del giro un po l'intestino verso sinistra si direi che la fil

piano era quello e avevo all'inizio era entrato secondo me all'inizio era entrato vedi fa vedere

matteo era entrato all'inizio in un piano sbagliato qui era entrato sotto la fascia

sacrale qui stava entrando perché magro non si vedeva bene almeno per me allora mi sembra

poi arriva un fondo si potrebbe anche fare la rettoscopia ma non mi sembra che abbastanza

chiaro il tatuaggio di buono poi non si sentiva con le dita l'ho riesplorata anche prima dell'intervento

Sai quando, insomma, addormentata non si sentiva proprio nemmeno rilasciata la lesione, cioè quindi è alta, è un tatuaggio qui, se io mi fermo qui sono tranquillo.

No, l'abbiamo portato proprio perché c'era questo dubbio, era curioso, anche come dire, percorso, no?

In un caso del genere, meritava rifargli una biopsia forse? Si perdeva altri 20 giorni.

ma io sono d'accordo con te

anche perché voglio dire l'indicazione

mi sembrava assoluta a vista delle dimensioni

a prescindere

dall'istologia

certo poi

l'indicazione ecologica poteva essere differente

però lo controllo poi

intraoperatorio

il problema era se per caso

la lesione fosse stata più bassa

qui la lesione sarà qui

infatti si vedeva questa tumefazione

questa zona, vedi qui si sente abbastanza

pastosa

Se fosse stata più bassa, non avendo una certezza assoluta, anche se l'istologio mi diceva villosso con displasia, le facevo una TME o no, forse sì, con iliostomia magari, forse era un overtreatment e questo era un po' il dubbio che avevo, però fortunatamente mi sono fidato della risonanza che dimostrava una lesione più alta del previsto.

dalle triangoli no così non ti casca massimo no si anche per far vedere cosa si utilizzano si

utilizza questo device che ti faccio vedere ora ma che insomma in questo caso se ne poteva fare

anche a meno è però insomma è un aggeggino nei casi più difficoltosi sospendere l'utero si punto

sì l'avevo sì sì l'avevo preparato anche il fila goretto ma non si fa anche quella volte si

si utilizza anche il manipolatore uterino dei ginecologi, però io preferisco la sospensione

col punto, in questo caso questo triangolo ci consente di allargare bene la zona, è

una lesione alta, se si dovesse andare laggiù, lì faccia comodo il punto, con l'agoretto

si trasfigge, poi si tira fuori il filo e si sospende all'esterno, io quasi mi fermo

qui, insomma la riflessione più o meno, avanza e gira un po' l'ottica, ecco, in questo caso

io sono abbastanza tranquillo a fermarmi qui, te che dici?

Però ecco, la diagnosi è di adenoma villoso con displasia nemmeno severa, ma quello sai,

una lesione voluminosa di 8 cm di estensione può anche darsi, che magari il privevo sia

stato fatto su una zona non così significativa che era questo il dubbio che avevamo però ora

sono abbastanza tranquillo a fare una sezione qui ecco cinque centimetri di distanza ci sono

eventualmente anche se per caso fosse alla fine venisse fuori in astrologia i cinque centimetri

no canonici mi sembra che ci sono a vedere matteo lassù finisco questo pezzettino va prepari poi la

esce non carica blu è finita che il tatuaggio mi dicono vi gira verso destra massimo matteo mi

fermo qua anche se fossi sicuro ecco l'altra domanda la domanda te la faccio io è una è una

riflessione a voce alta sia in difficoltà se anche fossi se fosse stato anche una diagnosi

di tumore adenocarcinoma io penso che mi bastava questo lo stesso no perché è una lesione intra

traperitoneale alla fine, 5 cm sotto mi bastano, quindi lo faccio a maggior ragione tranquillo

in questo caso, però il dubbio l'avevamo prima, ora un po' meno ti dirò la verità,

in questo caso non gli facciamo neanche l'idostomia ovviamente perché una lesione alta, una anastomosi

alta di principio non la facciamo, la facciamo invece di principio se avessimo fatto una

una resezione anteriore

con TME

come si è fatto ieri per esempio

gliela farei di principio

anche se l'anastomosi viene bene

se non c'ho preoccupazione

però io gliela faccio sempre

non so te come ti comporti

no mi trovi d'accordo su una resezione anteriore

bassa o ultra bassa

prima si diceva ma se ha fatto

l'anadiovante è meglio

io delle resezioni basse

la faccio a tutti

mi porto un po' avanti con una domanda

adesso che eravamo in caso

l'anastomosi che farai

pensi di fare

una doppia stapler

cosa pensi della possibilità

quando il caso è favorevole

per un colon favorevole

morbido eccetera

di una becker cioè di una latero terminale

si si

sono favorevole anch'io

qualcuna si è fatta

nelle lesioni più alte

anche quando si è fatto un caso analogo

in una lesione più alta, un sigma per esempio, un sigma in cui si fa l'anastomose al promontorio

si può anche fare, io diciamo tecnicamente mi sembra più facile fare la Nye Griffin

gira un po' sotto Matteo, però anche una Becker in effetti, aspetta, addirizza

secondo me sempre

allora quando non si fa l'idostomia

si fa sempre anche noi

quando si fa l'idostomia non si fa

per te

per evitare perdita di tempo

io penso che a volte

ti capitano quelle piccole

speritonizzazioni

se sei da anastomotica

magari un po' sotto

e non vedi a questo punto

perché l'anastomia sembra buona

e che magari con un po' di perdita d'aria

te la fa vedere e gli metti il puntino

per questo che a mio avviso

se sono d'accordo con quel che tu dici

forse conviene

personalmente

la faccio sempre per questo motivo

ecco ti dicevo

nelle

ultrabasse

in cui faccio l'ideostomia

siccome ho provato

anche qualche volta

a dare punti in una stomosi che va là sotto

tanto mi riesce

allora non la faccio più

se gli faccio l'idrostomia

vuol dire che l'anastomose è talmente bassa

che non sarei in grado di dargli

un punto, però ti dicevi

giustamente in un caso invece in cui

la perdita

d'aria sia qui per esempio

magari, eh sì è vero, forse hai ragione

anzi hai ragione

dammi...

su questo non credo che ci sia il giusto

o lo sbagliato, sono un po' delle sensazioni

personali e a volte

anche abitudini

alla fine si sta rivelando un caso

tutto sommato meno

curioso livello che pensavo

io avevo il dubbio proprio di cosa fare

prima dell'intervento

ora sono abbastanza convinto

che si ha visto

se spingo tutto fino a un fondo

forse me ne basta uno

ma hai ragione te che le devo spingere meno

quindi ce ne vuole due

questo secondo alcuni non è nemmeno

da considerare un retto

quando si parla di

Si parla spesso ora di riorganizzazione dell'attività chirurgica, i retti vanno tendenzialmente centralizzati, c'è tutta questa questione che ovviamente viene tirata da una parte o dall'altra a seconda di chi la discute.

se te vai a vedere la codifica

tumore del retto

esiste anche il tumore

della giunzione retto

retto sigma

ora questo forse siamo un po' al limite

come non è proprio un retto vero

il retto vero secondo alcuni è quello

extraperitoneale

altra carica

alla fine poi la sezione non ti credere

è andata giù

mi fai vedere Massimo un gocciolino a sinistra

con la col triangolino me lo sposti un gocciolino bravo ancora c'è l'utero qui c'è tutta la

versione che sarebbe meglio fare la sezione con una unica carica per cui no la 60 perché

l'incrocio delle suture è considerato un locus no possibile di debolezza questo punto vi vedi

però è la 60 si manovra male ragazzi quasi te usi la 60 non mi riesce usare la 60 in questa

della pelvi praticamente impossibile lunga aspetto sempre 15 secondi ma non segnato non so se è vero

ma dagli studi su animale sembrerebbe di sì no sembrerebbe di sì sì sì no no ma infatti eccoci

si basta si

la 60 io ce l'ho

ma non la uso quasi mai

perché la giù in fondo ho provato

a volte non mi gira non mi centra

nei maschi

poi vai

dammi la giovanna

metto questo a me il re per lasciamola sopra l'utero

almeno

si passa la fase open

lo devi fare a posto

fai un funnestill

si fa un funnestill

lo fanno loro

Cosa pensi di estrarlo, visto che è un collo particolarmente favorevole, data la tua dissezione perfetta, dal trocar inferiore di destra?

Ah, te dicevi di farlo dal trocar?

È una domanda, cosa pensi?

Nei casi favorevoli, come adesso, che è mobilizzato molto bene, è un tumore voluminoso, ma tutto all'interno non esce, eccetera,

invece di fare il Fanny

si allargare un pochettino

un McBarney in pratica diventa un McBarney

destro dici

è un'opzione

se no non sembra fatto a destra

ti do la verità

vai mettilo a pari

ma non ho esperienza diretta

si fa sempre

o il McBarney sinistro

sai

vecchio stile

oppure il Fanny

di qua ho sempre l'impressione

poi mi perdo un accesso

per fare una stomosi

o ce lo rimetti

puoi tenere dentro

entro in qualche modo

il trocar volendo

ma sempre prima di chiuderlo completamente

si

sto parlando di lana caprina

si no no hai ragione

sicuramente

nella platea che ti dico

come sempre

è strapiena

tu sai che sono

circa mille posti, c'è gente seduta per terra

c'era per cui

ci sono stato tante volte anch'io

Lo so che lo conosci, sicuramente ci sono dei colleghi più giovani che vedono, sentono, hanno esperienza di opzioni differente, quindi è un po' un discorso di lana caprina, ma è per dire tutte le varie possibilità.

sì, le possibilità

diciamo, per completare appunto

l'offerta sono

la storica, quella che abbiamo utilizzato

all'inizio

e credo un po' tutti all'inizio

era la McBarney sinistro

poi abbiamo

siamo passati al Fannest

per motivi estetici essenzialmente

alla fine

e quella che dici te è l'altra opzione

dal trocaro operativo di destra

non lo, ecco

questa è l'unica, questa via d'accesso qui

per estrarre il pezzo non l'ho mai utilizzata non lo so perché ho sempre avuto l'impressione

che fosse difficile arrivarci è una è una questione di abitudine via e quindi però lo

farò ora noi mettiamo anche una mettiamo anche un primo piano giovanni metti scusami è crollata la

maschera dicevo la ho visto la telecamera la mettiamo un come dicevi prima te ho stamani

un protettore di parete della 3m in questo caso ovviamente il sacchetto non si può mettere e

attraverso una volta protetto l'accesso niente estraiamo il pezzo lo sezioniamo una volta

una volta valutata la perfusione nel punto corretto con una pinza a rastrello che ci consente di fare la borsa e poi si mette, abitualmente utilizzo la 29, in questo caso possiamo usare anche la 29 quella laparoscopica, nera per intendersi, della Johnson che io utilizzo abitualmente, è una sezione abbastanza alta quindi si può utilizzare anche la suturatrice lunga che è apposta per le sezioni alte laparoscopiche.

il plesso qui si è visto poco

però hai visto quando ero entrato

e all'inizio della dissezione

ho sbagliato piano e sono andato

sotto la fascia presacrale

quella secondo me che poi ho recuperato

lì sono i nervi

quindi una volta che l'ho recuperata

e l'ho staccata dal mesoretto

i due nervi fugastici

dovrebbero essere a posto

volendola si può anche vedere

prima di fare l'anastomosi

mi sa bassa

grazie Giovannino

in questo caso

una latero terminale

o latero laterale

come dicevi prima anche te

tecnicamente non ce la faremo

a fare all'aggiunfondo

è ovvio, quindi si può fare anche

la doppia stapler, qualcuno lo fa

peraltro quando lo facevamo

in open, questo tipo di anastomosi

in genere facevo una latero terminale

appunto

una doppia stapler, in realtà poi

Poi una volta che la chirurgia laparoscopica ha fatto cambiare anche molte abitudini, ne sarei d'accordo anche te, prima la terminale transanale si diceva che era il rischio di decenza per l'incrocio delle due suture, la lineare e la circolare.

ormai la letteratura ha dimostrato che non è vero

il problema delle scienze non è dovuto

al tipo di anastomosi ma alle modalità

con cui si fa, deve essere soffice

quindi non in trazione

deve essere tecnicamente

fatta bene e deve essere vascularizzata

alla fine sono questi gli elementi

per cui io su quel problema

della Nile Griffin

che si diceva

anche un po' i detrattori della chirurgia

la paroscopica del colon sinistro

dicevano

ma io no, io la faccio open anche perché non voglio fare una Nye Griffin

poi tutti gli studi successivi hanno dimostrato il contrario

quindi nessuno si permette più di fare questi discorsi

una domanda, la scelta del calibro della circolare

hai detto che usiamo una 29

è standard per te o ci sono dei parametri sul quale magari modifichi questa scelta?

Sì, è relativamente standard, quando posso io metto la 29

Teoricamente noi dovremmo mettere il calibro maggiore possibile, quindi la 31

Peraltro a volte ho avuto dei problemi di introduzione dall'anno

perché non tutti gli anni sono pervi facilmente dilatabili

con la 29 questi problemi non l'ho mai avuti

per cui diciamo che è standard

qualche volta utilizzo la 28

della Medtronic

peraltro poi alla fine il calibro

reale è come quello della 29

quindi se devo mettere la 28

cerco di mettere lo stesso la 29

la 31 la utilizzo

raramente proprio per il timore

di avere delle difficoltà

di introduzione, devo dire, forse è una scelta

timorosa, non lo so

qualche stenosi

post operatori a distanza l'ho vista

e quindi in quel caso mi è venuto

detto, andiamo a vedere

che strutturatrice ho usato

e quindi non lo so

si diciamo che alla fine noi

il 90% si mette la 29

te invece

ti regoli sempre, cambi sempre

opinione in funzione del calibro

come sarebbe corretto forse

devo dire

cerco di adeguarmi al calibro

logicamente

del colon che scende

del colon che scende

il mio limite è più quello che scende

ecco in questo caso

dopodiché concordo

con quel che dici tu

probabilmente le substenosi e le estenosi

sono date da aflogosi

da microfisto

non cliniche

che hanno dato poi evoluzione a un problema

astenotico non tanto alle dimensioni

del calico della stapla rosata

anche io mi sono fatto questa convenzione

quindi alla fine se posso mettere la 29 metto quella, è quella che riesco a maneggiare anche meglio, ripeto anche dall'ano a volte si dilata con i dilatatori, le Egar eccetera, però insomma qualche disturbo funzionale dall'acerazione sfintereale l'ho visto con l'utilizzo di sotturatrici transanali e tanto più se utilizzo dei calibri di grande calibro appunto.

quindi alla fine

o me la levi

si vede la maschera

mi vuoi far vedere in viso

almeno mi vengo riconosciuto

voleva far vedere i baffi

i baffi si

e quindi ecco questo è un po' il problema

poi c'è la questione

ci sono strutturatrici

che regolano l'altezza del punto

come quella che utilizzo io

altre che invece hanno

stringono standard

io preferisco

queste suture, queste suturatrici che regolano

l'altezza del punto, cioè te stringi

io stringo fino a un certo punto

quando si ferma vuol dire che la suturatrice

gradisce quel calibro lì

e quindi questo è un po'

uno dei vantaggi

delle caratteristiche peculiari di questa suturatrice

che è la circolare

come si chiama esattamente

numero di ordo però

della Johnson & Johnson

che utilizzo abitualmente. Utilizziamo anche le strutturatrici circolari invece della Medtronic,

hanno il vantaggio secondo me relativamente minore della testina reclinabile. Quindi in

alcune situazioni, per esempio nella chirurgia dell'esofago, nell'anastomosi esofago, in qualche

caso la testina reclinabile dà la sensazione di maggior facilità di estrazione. Non sono

Sono convinto però è certamente quello è un elemento di vantaggio penso piccolo preferisco il punto le tre file di punti e il punto regolabile in funzione dello spessore del tessuto e quindi diciamo questa è un po' la scelta che mi ha portato ormai dal tempo all'utilizzo di un tipo di device.

la prova idropneumatica

si fa anche noi

in questo caso la facciamo

perché non facendo l'idrostomia la facciamo di principio

oltretutto l'anastomosi

non è altissima ma non è bassa

quindi se ci fosse una perdita

all'anastomosi

riesco a suturarla

in quella sede lì

per cui se c'è una perdita lo voglio sapere

l'idranaggio la metto lo stesso

ti confesso anche se

gli indirizzi Eras direbbero di no

No, io alla fine mi dimentico e lo metto, se mi sono dimenticato l'ho messo, perché qualcuno dei nostri talebani dell'era se vorrebbe.

Forse quando passerà un po' di tempo cambieranno idea, immagino che tu stia parlando di chirurghi molto giovani.

Sì, forse è la generazione, noi siamo, io almeno, siamo una generazione un po' inovituata, già alcune cose si sono cambiate, onestamente è giusto cambiare, il cambiamento è sempre fonte di crescita.

Però sul drenaggio, io ho tutto questo problema nell'utilizzo del drenaggio.

Io ti dico, peraltro, qualche volta, un paio di volte, ho trovato il drenaggio dentro il retto.

Paziente con adesienza anastomosa, tranquillamente, con l'iliostomia, quindi clinicamente non molto...

Giovanni, maschera.

Grazie.

Quindi, diciamo, clinicamente non importante, perché aveva, mi ricordo, un paio di casi, due volte,

resezioni basse, ileostomia

descenza quindi

dal drenaggio perdita

enterica

dopo qualche giorno

quindi la sesta giornata che continuava

misteriosamente continuava

mi fa sentire come è il buco

ho fatto un'esplorazione letale e ho sentito

il drenaggio, tolto il drenaggio

sfilato il drenaggio dopo tre giorni

ha smesso, quindi il drenaggio

ora sinceramente qualche problema

può darlo, concordo

su quest'idea

se non serve sarebbe meglio non metterlo

nella chirurgia del retto

secondo me serve

per esempio un caso come questo

col drenaggio se dovesse avere

facendo debiti scongiuri

una deficienza anastomosa e non c'è l'idostomia

qualche volta

l'abbiamo gestita senza

reintervento

se c'è un drenaggio si può gestire

se non ce l'ha chiaramente almeno un drenaggio

per cutaneo e covidato

li va messo e a quel punto

magari li fa anche l'idiostomia

quindi insomma

su questo tema

la discussione è aperta

ora stanno preparando

il pezzo, il colon per la resezione

si fa sempre la prova

non avendo ora

il verde endoscianina si fa una prova

materiale di valutazione

dell'arcata marginale

se è vascolarizzata

il pezzo in maniera da essere sicuri della vascolarizzazione

nel senso che sezioni prima di

fare la legatura per vedere se sanguina

si prima di fare la legatura si seziona

banalmente se sanguina

sono più contento e dormo

già fatto?

bene ha già sanguinato anche troppo

quindi se sanguina troppo

però bro

una volta messo il rastrello si fa la borsa

ma questo è diciamo standard

ti usi il rastrello o la pustring?

stavo appunto chiedendoti questo

usi il rastrello sistematicamente

usi la pustring ogni tanto

se sì perché una scelta perché un'altra se ci sono tuo avviso delle indicazioni per l'utilizzo

di una o dell'altra o di fare addirittura una borsa manuale allora dunque abbiamo utilizzato

per anni la pool string monouso perché non avevamo più questo questa pinza d'astrello per motivi

diciamo di comodità poi abbiamo preso questa e anche per motivi economici abbiamo cominciato a

a usare questa, secondo me

la borsa viene anche meglio

con questa manuale

non è manuale, è una borsa

mediata dal rastrello

io credo che venga meglio, quindi la Pustring la teniamo

nello scaffale, ce ne abbiamo

una scatola, perché

una volta che il rastrello casca in terra

oppure non lo possiamo utilizzare

ce l'abbiamo

ma ora sono convinto

che sia più efficace

la borsa manuale l'abbiamo fatta a volte

è un po' grossolana, secondo me viene uno spessore un po' troppo, almeno non essendoci forse più abituati a farle manuali,

a me non mi viene tanto bene, quindi alla fine questa mi sembra la soluzione ideale,

sia dal punto di vista economico che soprattutto dal punto di vista dell'efficacia dell'esecuzione.

Credi che sia corretto che la sezione dell'Ansa dopo il posizionamento del pull string o della borsa di trovacco debba essere fatta diversa?

mi spiego, a raso con un bisturi o piuttosto con le forbici per lasciare un minimo di masine

credi che sia oggettivamente qualcosa di vero o che faccia parte un po' di abitudini o credenze?

No, noi quando si mette il rastrello facciamo la sezione a raso della pizza con un bisturi

io penso che sia preferibile non lasciare un grosso spessore

che poi va a ingombrare l'assemblaggio della sotturatrice circolare, quindi lo facciamo a raso,

certamente evitando di tagliare, qualche volta per sbaglio si è tagliato il filo e allora si è fatto a mano,

però secondo me noi preferiamo tagliarlo a raso proprio perché l'ingombro a volte viene quello spessore eccessivo

e la suturatrice poi deve schiacciarlo

insomma mi sembra che sia preferibile

la sutura

la sezione a raso

anche quando

utilizziamo la pustring

si mette un cocherretto

a un mezzo centimetro

di distanza

dalla pustring o dal rastrello

e si seziona col bisturi elettrico

sulla suturatrice

anche ora hanno fatto sì loro

poi si pulisce un po' dentro il moncone

con betadine, ma insomma quello è un effetto cosmetico, ormai si fa per vecchie credenze,

una volta introdotta la testina della strutturatrice si chiude la borsa, si rimanda dentro, si

asciuga dentro dal funnestil, si chiude il funnestil subito, si potrebbe chiudere anche

alla fine, una volta fatto la fascia non importa fare tutti gli strati, ma insomma si fa.

ora non andrei a vedere il pezzo sinceramente mi danno una pinza un paio di forbici scusa

michela vediamo cosa abbiamo combinato è perché prima di farla la stomosi mi assento poi semmai

lo porto in visione appena aspettava david caspita ma lemma mi dai mi dai una garza per

pulire ora cerco di farti vedere era un enorme pollo villoso enorme che arriva a diciamo a 6

7 centimetri dal margine di sezione quindi su quello sono tranquillo penso che si sia fatto

bene allora mi dà un'altra pinza michela poi come lo posso far vedere lo porto lì e mi dà

un'altra casa scusa vera vera poi la butto via vera perché sono piccini e non fanno nulla no

una casa una casa normale quante sono due allora questa è la lesione si vede sì sì si vede benissimo

alla guarda questo è il margine e la sezione che diciamo a minimo 5 ma insomma 6 e il margine il

Il margine è questo, il margine inferiore, quindi siamo a 6 cm, va bene.

La lesione è questa enorme, direi che tutto sommato sulla benignità concordo anche manualmente,

la sensazione manuale corrisponde con la diagnosi istrologica, direi poi vedremo,

ma mi sembra che vada bene alla fine, vedi, guarda, sono ora diciamo 6, 5, 6 sicuri insomma.

anche se fosse un cancro

quindi va bene

mi sembra che vada bene

mi cambio

chi va sotto?

ora il caso alla fine

diciamo si è rivelato

forse meno interessante

di quello che pensavo

perché il problema era

se fosse stato

quello che dicevo prima

se fosse stato sotto essa peritoneale

in realtà mi toccava andare al piano degli elevatori

nell'incertezza

magari andavo qualche centimetro più giù

insomma c'era un po' di difficoltà

di interpretazione della diagnosi strumentale

quindi mi sembrava interessante

per discutere

poi dal punto di vista tecnico

era semplice in effetti

è sempre semplice quando si sa fare le cose

sì, no, quello grazie

ma a volte ci sono delle cose

più difficili

il retto maschile

indubbiamente è un altro

intervento

questo è un retto superiore

in questo caso

anche se fosse stato necessario

fare una recessione bassa

sinceramente la pervia era aperta

non credo sarebbe stato

un caso difficile

in un maschio

l'altro giorno ci siamo trovati una difficoltà

che non ti dirò

lì non c'era la diretta

ho potuto esprimere

compiutamente un po' di disappunto

diciamo

e quindi

diciamo il retto maschile

indubbiamente

è uno sforzo

difficile

anche noi se ne fanno abbastanza

se ne fanno diretti

se ne fanno da 30

a 40 l'anno, non un numero esorbitante

si fa tipo

tipo 150. Non sono mica pochi?

No, no, sono

diciamo

inaspettatamente mi sembra un aumento

ma ne parlavo anche recentemente con altri colleghi

qui della zona

e mi sembra

che forse è un dato epidemiologico

occasionale, non lo so.

Noi si fa tipo 150,

diciamo di tumulti

oncologici

150, non lo so

più o meno, si arriva sui

180, con un retto

170

così più o meno

con il benigno

però di retti mediamente una trentina

35, quest'anno siamo

già passati il record

ma perché magari un anno

così

però ecco

il retto maschile

rimane una tensione

devo dire

chiaramente

la paroscopia

Il problema della pelvi maschile, soprattutto, del volume, del peso e della rigidità delle strutture rendono i gesti chirurgici particolarmente difficoltosi, soprattutto per avere una tecnica oncologicamente corretta.

Sì, ecco, perché lì veramente l'integrità del mesoretto, ormai lo sappiamo,

del margine laterale, dell'integrità della fascia mesorettale è fondamentale per il risultato oncologico.

Quindi se si comincia a vedere, io per esempio quando vedo che comincia a incidere dentro nel mesoretto,

quando può succedere

preferisco convertire l'intervento

se non mi riesce essere

come dire, liscio

alle linee

guida

è meglio farlo a mano

non che a mano in open sia più facile

se ne parla tante volte

noi, quando si converte un retto

in open è ugualmente

complicato e difficile

però poi alla fine

con le mani in qualche modo

se ne viene fuori dalla paroscopia sicuramente qui c'è un po' tutta la

questione allora è meglio farlo robotico chi ha robot dice che il robot è facile

secondo me io non lo so se è vero questa è una questione che non mi sembra che ci

siano evidenze per il momento certe no di raccomandazioni forti che la

chirurgia robotica del retto è superiore alla chirurgia laparoscopica per cui io

credo che quello si fa la paroscopia si riesce a farlo insomma salvo

qualche caso in cui credo che anche l'approccio robotico sia non facile.

Un problema che c'è nella pelvi è la divaricazione, nelle grosse lesioni il problema è laterale,

secondo me il problema è laterale, cioè i danni neurologici si fanno lateralmente,

oppure davanti, nell'uomo, quando si passa sotto le vescici esterminali e si incide la denovier,

non bisogna sconfinare troppo lateralmente, perché davanti non ci sono nervi,

lateralmente cominciano i plessi

dirigenti eccetera

quindi lì è un altro punto

delicato

in questo caso poi

per fare l'anastomosi noi

ovviamente transanale

solleviamo le arti inferiori

a mod di posizione ginecologica per avere

un accesso anale

diciamo più semplice

poi facciamo la prova pneumata e si mette il drenaggio

alla fine l'intervento si include in questo modo

altre cose

cosa possiamo dire

Ti viene a mente altro, Russo?

Direi di no, perché abbiamo sviscerato almeno il 90%

Sì, si è fatto un trattato

Qualcosa ci saremmo dimenticati, ma questo va fatto

Certo, poi sto lavorando

a volte non ti viene a mente tutto

perché magari uno si fissa, si concentra su certi momenti

la posizione, noi abbiamo utilizzato

questo devo dare atto

mi costa fatica fargli complimenti

Però con l'infermiere Giovanni Susini è fatidosissimo dire che è stato bravo, però lo dico perché noi utilizziamo, non sempre, ma ora abbiamo cominciato a utilizzare abitualmente il materassino a depressione.

invece

utilizziamo ancora in certe situazioni

magari ancora qualcuno non ha fatto

la curva di apprendimento per questi

posizionamenti

la posizione fatta

con tutti i sistemi di bloccaggio

alle spalle

all'inizio dell'esperienza

io ho cominciato qui a Pistoia

sono tornato

sono diventato direttore

nel 2005

all'inizio abbiamo avuto un paio di casi di lesioni

funzioni transitorie fortunatamente del plesso brachiale perché non avevamo ancora messo a punto

bene il problema della posizione questo è un problema che va chi magari comincia è bene che

sappia questa cosa che il problema della posizione è importante perché poi tutta l'equipe è responsabile

non solo l'infermiere o il primario o il chirurgo tutti e quindi è importante fare un lavoro noi

Noi abbiamo fatto dei protocolli che sono ovviamente degli applicativi aziendali in rete,

per cui hanno fatto tutto questo lavoro sulle posizioni e devo dire che con materia assinante a depressione

questi problemi sono praticamente azzerati perché non ci sono punti di pressione forte

come invece ci sono nei posizionamenti meccanici.

Ecco, quindi è una cosa interessante, chi comincia deve porre attenzione su questo punto e se può utilizzare il materassino è meglio, secondo me.

Questo non so, la tua esperienza?

Concordo, è un'osservazione molto importante, credo che quasi tutti abbiano avuto purtroppo qualche dispiacere più o meno importante per distrazione del flesso brachiale,

perché a volte se le posizioni diventano spinte come serve a alcuni momenti

poteva succedere quando appunto si posizionavano gli spallacci o quant'altro per mantenere le posizioni.

Un altro argomento, relativamente intanto siamo in che si aspetta di fare l'anastomosi,

la pressione di insufflazione, noi utilizziamo 12, una pressione di 12 mm da CO2,

c'è chi lavora a pressione più bassa

per la gioia degli anestesisti

che insomma con la pressione più bassa vanno a nozze

l'air seal

per esempio potrebbe essere

un sistema che ci consente di usare

delle pressioni più basse, noi non ce l'abbiamo per ora

te c'hai esperienza a merito?

No

però se devo dire il vero

al di là delle giuste apprezzioni

dai colleghi anestesisti

non ricordo

delle problematiche poi serie

legate all'utilizzo

delle pressioni standard

a volte anche da 15 ogni tanto

quando serve

problemi forse no

qualche caso di conversione

ci è capitato

mi ricordo nel tempo

c'è il paziente che magari noi tenevamo a 12

e a un certo punto

l'anestesista non riusciva a ventilarlo

perché magari aveva una pressione addominale

sollevamento di diaframma

e magari alla fine

forse anche per l'esperienza, mi ricordo, sono cose successe magari anni fa, prevalentemente,

oppure in pazienti particolarmente pneumopatici, non lo so,

qualche caso in cui non abbiamo completato l'intervento della paroscopia

perché magari non si riusciva a mantenere una pressione di insufflazione, una IAP, come si dice, adeguata.

e questo probabilmente con dei sistemi di controllo tipo l'Erzil, questo magari non succede.

Un'altra cosa, il riscaldamento della CO2, mi vengono a mente ogni tanto delle cose,

noi avevamo provato a riscaldare la CO2 per vedere se si evitava il problema dell'appannamento

che oggi, hai visto, ci ha dato meno problemi, stamani era un incubo.

con il riscaldamento

della CO2

qualcuno mi aveva detto

che si trovava bene

sulla questione

dell'appannamento

non si è avuto un grosso vantaggio

quindi anche quello

l'abbiamo un po' abbandonato perché alla fine diventa

un problema. Poteva essere forse

più interessante da questo

punto di vista per l'anestesista

per il raffreddamento del paziente

a questo punto vi chiedo

voi siete soliti riscaldarlo

del paziente? Utilizzare i

come si chiamano i materici?

Potete dare il microfono

all'anestesista

una volta facciamo farlo anche lei

sì abbiamo

almeno può difendersi

aspetta Silvia

ti arriva il microfono

se no non sentono la ruma

sì sì la paziente è ovviamente

appoggiata su un materassino

ad aria riscaldata

ci controlliamo accuratamente proprio la dispersione della temperatura e anche, vi sentivo parlare di pressioni endo-addominali, anche un'ottima curarizzazione.

È fondamentale secondo noi tenere i pazienti curarizzati a dovere proprio per agevolare anche l'intervento e sicuramente sì sì il riscaldamento, senz'altro.

Grazie.

Un'altra questione che si discute spesso è quella dell'apporto idrico intraperatorio, c'è tutta la questione della necessità oggi di ridurre l'apporto idrico possibilmente a 5 mililitri per chilo l'ora,

No Silvia, tutta la questione dell'edema, questi pazienti rispetto a pazienti che si facevano prima in OFEN hanno un'idrodispersione decisamente ridotta, quindi non ha più senso integrare liquidi come si faceva prima a litri.

anzi se visto che è un'eccessiva

idratazione intraoperatoria

producendo un edema

dei tessuti anche anastomotici

potrebbe essere un fattore favorente

delle decenze, questo è un po'

quello che si dice

anche nei protocolli ERAS

quindi il principio

che ha portato un po' a implementare

questi protocolli

quindi questo è un altro argomento

interessante

ma te Massimo?

andavo io no?

Con un campo un po' più lungo mi era sembrato di vedere bene l'ipogastrico di destra o sbaglio?

Eh può darsi, eccolo lì, eccolo lì, quello si vede, la vai a lega. A sinistra no,

mi pare non si vede nulla, vada un po' Matteo, forse è quello lì che va su, vedi io ero entrato

lì, vedi ero entrato lì, no no ora poi il piano l'ho reoperato ma era entrato, una volta anni fa

abbiamo avuto una lesione del presso presacrale che ci ha sfinito non lo

auguro nemmeno al peggior nemico sanguinamento dal presso presacrale

destro è veramente disarmante non si riusciva a fermare o niente addirittura

siamo si è provato in tutti i modi e alla fine si è fatto un pecking pelvico

immaginati e si è riaperta era un paziente maschio parlo di sette otto anni fa che fortunatamente è

sempre vivo peraltro aveva un tumore del retto anche lui che aveva fatto la neodiovanti quindi

era tutto attaccato comunque si è fatto un packing che è una soluzione di salvataggio del momento

L'abbiamo riaperto dopo 48-70 ore e alla fine aveva smesso.

sarà qui, vedi, fai vedere

Matteo avanti, dovrebbe essere

qui, non so se si veda benissimo

però qua va bene

allora fai vedere il colon

un attimo per avere l'uretere lì

allora

è importante sempre verificare

l'orientamento

fai vedere dall'alto Matteo

le anse tiriamole via

qualche caso come dicevi stamani te

l'ho avuto anch'io un paio

a distanza di anni addirittura

qualche tempo fa

aveva avuto un'occlusione intestinale

un paziente operato anni dopo

ma anni e non mesi

di onemio letto mia sinistra

che è venuto occluso

aveva tutto il tenue dalla parte di là

tutto, era tutto qui

tutto lì

bloccato lì sotto

sotto il mesocolon

dovuto addirittura fare una resezione del tenue

questo è il diritto

vai Massimo

abbassa il mezzo

insomma non ti rende di essere tanto alta, abbassa il manico, avanza con la pinza, avanza con la strutturatrice,

però, non lo so, gira il manico verso la tua destra, bene, avanza un pochino e abbassalo,

abbassalo, vai, esci ora, ma sta attenti qui davanti quando si assembla,

era già a mezzo fuori

l'abbiamo andata aperta

va bene

ecco

le linee di guida

diciamo di utilizzo ci dicono

di non uscire proprio sulla rima

di sezione di struttura

trasversale

ma appena sopra

questo mi sembra venuto bene

certo qui davanti c'è un po' di

insomma poi vediamo

aspetta

dammi l'intero

sennò con questo non mi riesce utilizzo questa pinza un po più utilizzo

questa pinza un po più robusta se no mi scappa sempre con la joan

aspetta fai del colon massimo Matteo vai vai a vedere vicino è vero si dammi la joan di nuovo

vai fai del tail colon colon cominci a avvitare massimo vai si si quando

fermati massimo quando arrivi lì vicino io intanto aspetta eh faccio questa

questa cosa, vai a vita ora, questa è roba che era rimasta qua dietro, sul colmo, vabbè lo taglia la macchina, questo è libero, vai, forse ci siamo, mi dai poi l'enterostato e mi dai l'aspiratore, si metto, si sei sparato? Vai, si si, due soli, se no poi lascio questo,

è andato è andato è molto vedi è molto laterale è venuto alla fine c'è un po' di come è venuto

capisco è laterale è venuto un po' laterale sul mando un po' di lavaggio come è venuto

laterale, sembrava più centrale, no? Non arriva, eccola. Leva un po' di Trendelenburg, Giovanni.

L'acqua sembra di un paziente prostatico. Anelli, integri, bene. Mandiamo per sicurezza

quello, dove? Sì, quello di star, mandiamo quello verso, dalla parte del manico ovviamente.

aspetta perché ho visto anche un po' di ciclo. Leva un po' di Trendelenburg, levalo. Ancora?

Sì, ma l'acqua continua a essere stitica. Meno male non c'è da fare un lavaggio vero,

perché così? Prova un po' Massimo ora, sei pronto? Vediamo un po'. Basta va,

mi sembra che sia gonfiata a sufficienza. Non ho visto nessuna perdita. Usi un folio

o una sonda rettale?

una sonda rettale

no scusa

per la prova si utilizza

uno schizzettone

da 60

da 100

e si insuffla l'aria

tenendo chiuso

ovviamente l'accesso

l'orifizionale

vedo che gonfia abbastanza bene

te usi una sonda?

sì mediamente

se io ho un fole io ho una sonda

No, per essere un po' più comodo

per buttarla dentro non dovrei spingere

è un problema banale

Ah, senti, io penso che sia finito

Allora, fai delle anze

Massimo, Matteo, là

se sono tutte fuori del meso common

questa è la orta, sì sì, le anze sono tutte di va

qui il meso

lo chiudi te?

No. Io non lo chiudo questo perché diventa veramente

un lavoro

Non l'avevo mai fatto neanche in chirurgia aperta

Eh, infatti io l'ho smesso anche in chirurgia aperta

Senti, grazie per l'intervento, grazie per il collegamento che è stato oltre che istruttivo piacevole, altrettanto grazie perché il tuo commento è stato gradevolissimo e siamo stati in compagnia molto volentieri tra l'altro.

grazie, complimenti a tutta l'equip

un ringraziamento da parte

di Giorgio Palazzini

che è passato qua poco fa

bene, salutamelo se lo rivedi

tanto lo chiamerò io nei prossimi giorni per ringraziarlo

senz'altro

e a questo punto buon riposo

grazie a te tanto, alla prossima

alla prossima

applausi a tutti

a voi, a voi

grazie e complimenti