GUERRA colicistectomia con indocianina

Buonasera, sono Cicetti Moreno, Urbino.

Buonasera, dottor Cicetti, sono dottor Guerra.

Salve, il caso clinico?

Si tratta di una colecistectomia in un paziente con una calcolosi sintomatica

che andremo a fare con la fluorescenza con indocianina

che noi utilizziamo in genere con iniezione direttamente intracolecistica

per la visualizzazione del dotto cistico.

È una metodica che noi utilizziamo abbastanza frequentemente, più che altro in urgenza,

per la gestione delle colecistiti difficili.

Ovviamente il caso selezionato oggi è una colecistectomia d'elezione,

ma rispetto alla florescenza classica con il verde endovenoso noi preferiamo generalmente utilizzare quella con l'iniezione intracolecistica.

Bene, e le colecistite acute la fate di routine?

Non è una routine, in casi selezionati, in base al caso per caso decidiamo, in diverse situazioni ci ha permesso una visualizzazione molto più immediata dell'anatomia biliare e quindi ovviamente la gestione dell'intervento in maniera più lineare.

intanto cominciamo a

a indurre lo primo peritoneo

e cominciamo a entrare con il primo trocar in addome

utilizzate generalmente?

No

nelle colicistectomie

nel verde d'indocianina

è una metodica

che in questo momento non utilizziamo

però sono

molto entusiasta di questa

metodica

perché soprattutto nei casi difficili

nei colcistiti acuti può essere un valido

ausilio

Diciamo che noi abbiamo avuto, è una metodica

che stiamo utilizzando

appunto come dicevo in casi stilezionati

e stiamo anche avendo le prime

esperienze su un numero

consistenza di pazienti

è ovvio che in molti casi la presenza

ad esempio di un calcolo incuneato

non permette poi una visualizzazione

di tutto l'albero biliare, anche quello principale

però anche in quei casi abbiamo

visto che la visualizzazione è anche

solo dell'infundibolo

del passaggio colcistico

ci permette

una visualizzazione molto più

penso abbiamo un problema

con la telecamera

molto più immediata

della via biliare

ci mettiamo per fare la posizione

e se spegniamo la luce qui sopra

visto lì

è abbassata la pressione dello pneumo

posso avere per fare una

se spegniamo

questa luce qui sopra

la storia clinica di questo paziente

Un paziente di 72 anni che ha avuto un primo episodio di colica circa 7 mesi fa e un altro episodio con accesso in pronto soccorso successivamente,

La diagnosi di colecistite è dubbia al primo episodio, è un'evidenza ecografica di microlitiasi, non ha precedenti chirurgici addominali, ma probabilmente una colecistite, almeno un episodio ce l'ha avuto a vedere dal quadro intraoperatorio.

vediamo un attimo qui

si può vedere un pochettino più di posizione

che la vedo un po'

il verde non parte

controlliamo per favore il pedale

posizione

all'americana

lavoriamo con una posizione all'americana

quindi il paziente è supino

noi siamo alla sua sinistra

generalmente utilizziamo

tre trocar

e la trazione

sulla colecisti la facciamo

generalmente tramite un Mutever Denny inserito in ipocondrio destro.

Adesso vediamo un attimo com'è la situazione e capiamo qual è in questo

caso la l'opzione migliore.

Alzate il coagulo per favore.

andiamo ad aspirare

una presa

penso che ci servirà

non so se sia la linea

avete un rallentamento delle immagini?

sì

se no io vado molto piano forse

no no no assolutamente

penso che sia un problema di linea

c'è un ascesso qui probabilmente

proprio a livello della colecisti

adesso lo mettiamo

andiamo ad aspirare

prepara probabilmente un quarto trocar

normale insomma

Recentemente però non aveva avuto

riaccutizzazioni

No, era in effetti

dubbio un primo episodio come con le cistite

di cui avevamo la documentazione

in accesso in pronto soccorso

ma in effetti evidentemente

era proprio così

la milla di settore

e poi mettiamo

ecco per esempio in questi casi

Sì, siamo soliti mettere comunque un quarto trocar per una trazione un pochettino più efficace.

E' effettivamente bisogno di un pochino di trazione.

Di un aiuto, una trazione necessaria, quindi mettiamo un quarto trocar in epicastrio.

Pur non volendo abbiamo selezionato un caso che potrebbe essere l'indicazione più adatta.

Beh, quello che poi dopo capita ogni giorno.

In questi casi in cui la colecistria è palesemente aperta per questo ascesso,

probabilmente preferiamo fare comunque un volo di verde endocianina e endovena,

in modo che abbiamo una visualizzazione tardiva che in questo momento,

ovviamente avendo una colecistria aperta, non ci permette di avere un disegno pulito.

Possiamo fare per favore un volo di verde?

Sì, invena.

Che dosaggio ha adoperato? 0,3 millilitri?

Generalmente facciamo sì, 2,5 milligrammi li diluiamo in 10 cc di soluzione sterile

e poi ripetiamo dei boli secondo necessità, secondo la visualizzazione estemporanea.

In realtà basta pochissimo colorante per avere una buona immagine.

della telecamera con la colonna, stiamo cercando di rimpostarla, allora abbiamo un problema con

quella, non ci fa mettere l'enhancement del verde su questa, non so mi dà l'opzione che apriamo

sempre, è la nostra questa? è la nostra questa colonna? è la nostra colonna questa o è stata

cambiata no ma devi venire da qui e qui non ce lo fa andare vedi non ci fa

andare tu sei sicura che è cg eh si però non come se non avesse la compatibilità

no ma quello non ce lo dà in genere no quello l'ho scritto io sbagliando ma

dammi da fare il bianco per favore questa è la nostra colonna si non è che è

stata presa un'altra abbiamo un'altra di queste per provare un'altra ottica che

se no non me la fa fare vedi qui non mi fa andare qui su opal che è vedi la testa non

supporta la modalità ecco perché guarda devi darmi quella lì viola di questa quella lilla

no no se mi prendete la testa lilla è questo il motivo intanto andiamo avanti adesso non ci serve

capito quale dico ok andiamo avanti intanto ad aspirare la prendete vai a vipolare ok

ci segue, tira su Danilo per favore, tira su qua la telecamera, ok Vipo, vai cambia per favore con quella lì

intanto appena possiamo, no no Vipolare, l'aspiratore di qua e la Vipolare di qua, si si teniamo questa

me lo dici mi fermo un attimo, ok ci fermiamo un attimo per cambiare il cavo che ha un problema

di compatibilità quindi togliamo un attimo l'immagine va bene può darsi che

migliori anche l'immagine perché veramente è molto ritardata ancora ok

penso mi dicono che già dall'intervento prima era già così però ci proviamo se

va meglio no no fare un altro questo dallo via un

attimo dai ragazzi se non ci mettiamo già c'è

sempre lo strumento che stai adoperando adesso? Scusami non ho capito nulla, non sento bene

neanch'io. Per la dissezione che stai effettuando adoperi sempre quello strumento? Noi utilizziamo

generalmente nelle colicistectomie standard il disettore Maryland, elettrificato. Spesso

utilizziamo la bipolare come in questo caso, soprattutto nei casi di colicistite. Utilizziamo

molto raramente il classico uncino, che è quello invece poi spesso più diffuso.

Alzate per favore la luce. Voi utilizzate l'uncino o il disettore americana?

Tendenzialmente l'uncino, ma recentemente ho provato anche un dissestore bipolare personalmente.

Ah ok, fai il bianco, faccio io, faccio io, non consentite mi dici, stacca un po' la luce di attacca per favore e togli il CG, spingi quel tastino vicino, si ok, fai il bianco, ok, da lavare l'ottica, dai il trocar, allora il pedale del verde non funge, se mi date, no non funziona.

Vai da me l'aspiratore, mettili dritto, Giovanni, mi rispingete per favore il pulsante del verde un attimo, quello vicino al cavo del verde, ok perfetto, ecco questa è la prima visualizzazione, facendolo ovviamente in dovena, la prima visualizzazione è quella arteriosa che abbiamo perso per il tempo, adesso è venosa del fegato.

questa è ovviamente stiamo in Venosa

adesso generalmente

dopo i primi 20 minuti dall'iniezione

cominciamo a vedere l'escrezione biliare

e dovremo vedere la via biliare

guarda sotto Danilo

che adesso ancora non

non si vede

però si comincia a intuire

si comincia a intuire qua

ok ci toglie fuori il verde

che non so perché non riesco a

andare al pedale

date il verde

In questo caso tra l'altro si sente bene che c'è un calcolo incuneato qui in infundipolo

quindi anche l'iniezione intracolecistica avrebbe portato a una visualizzazione parziale

dello scarico biliare.

Si può darsi che sia anche una colecistica esclusa questa.

Eh sì esatto.

si può fare un altro borino per favore di di verde un altro bolo di verde

si volevo far vedere l'arteria in diretta ok ci dai un attimo il verde

un'altra volta è ancora un po' presto ma comincia a perdere un po' di colore

Ha già fatto il verde?

Ok.

Scusa, mi fai vedere il pedale.

Ok, vieni qua.

Ecco, adesso abbiamo fatto un altro piccolo bollo di verde.

Si vede bene, per esempio, l'arteria in diretta che si colora.

Se aspettiamo un pochettino, adesso la crippiamo.

Dopo averla vista, la avvicino un pochettino.

E poi aspettiamo prima di andare a preparare quello che sembra il cistico.

Che è questo qui davanti.

Avvicinati.

comincia a vedersi adesso bene la via biliare

la via biliare principale

si la vediamo

probabilmente questa qui

è l'inserzione del cistico

parzialmente ovviamente escluso

quindi la colorazione

è solo parziale ma si intuisce

bene la direzione

probabilmente questa è l'inserzione abbastanza

bassa del cistico

in via biliare

forse si è l'inserzione bassa

si sembra molto più bassa

ma andremo ovviamente a prepararcelo a questo livello.

Noi generalmente utilizziamo le hemoloc sia per l'arteria che per il cistico, non so quale sia la vostra abitudine.

Anche io ho iniziato da poco a utilizzare le hemoloc, da poco, un mese.

Passando dalle cliff metalliche immagino.

Esatto.

La sensazione è quella di una sicurezza un po' maggiore, almeno per la parte biliare.

Adesso ancora non... ma se ho fatto il cambio perché comunque anche delle minime migliori ci sono.

Non ho dubbio che in questi casi il verde di Indocianina è un ausilio fondamentale.

assolutamente non volendo abbiamo selezionato un caso in cui il vantaggio è più evidente

se non fosse stata aperta la colecisti l'iniezione sarebbe stata appunto direttamente nel viscere

ma poi dopo non avremmo visto forse il cistico, forse ci mancava la fase arteriosa

Magari riesce a dare un vantaggio anche in quei casi magari che uno sarebbe tentato di convertire proprio per i dubbi sul cistico.

Stavo pensando la stessa cosa.

Magari un piccolo vantaggio sulla percentuale dei convertiti secondo noi lo può dare insomma.

Stavo cercando di mettermi nell'ottica se in questo momento ero io lì senza verde d'indocianina, forse magari l'avrei convertito, comunque sono casi in cui bisogna andare piano, bisogna riconoscere bene.

Quello è sicuro, questo è solo un aiuto alla gestione normale?

male insomma ovviamente. No comunque stai andando in maniera rigorosa insomma. Abbiamo

un po' di esperienza col verde lindocianina in urgenza anche nei casi dubbi di resezione

ileale quando affrontiamo le viscerolisi o le ernie incarcerate dopo liberazione dell'ileo.

ah interessante

sì più che altro perché ci dà un modo

un po' oggettivo di

definire i criteri di resegabilità

che la paroscopia sembra

sempre molto più grave

la compromissione

che magari ti porta magari a

convertire e poi renderti conto che

probabilmente avremmo potuto lasciare

l'ANSA senza grossi problemi

scusami la Giovanna

prendiamo un attimo

scusami dammi il pedale

Vediamo la via biliare, adesso si vede molto meglio anche l'inserzione del cistico qui sotto, e questa è via biliare, più passa il tempo e più abbiamo una visualizzazione a favore dell'escrezione biliare, qui si vede proprio bene rispetto a quella del fegato.

A saperlo, se si riesce a programmare la cosa, ovviamente avendo almeno 12 ore d'anticipo si potrebbe avere un'escezione completamente biliare, però ovviamente in questi casi d'urgenza è impossibile prevederlo.

però già cominciamo a vedere che la colorazione è ormai quasi selettiva anche sulla via biliare.

Poi cominciano a diventare troppi i pedali, perché c'è la bipolare, il monopolare, anche il verde diventa veramente peggio di una macchina.

Coordinazione massima.

Un bel esercizio anche questo.

Questi casi provi mai a venire in senso contrario dal fondo verso l'infundibolo o li tieni sempre rigorosamente?

Io penso che bisogna saperli affrontare in tutti i modi e poi fare un mix delle varie tecniche in base a caso per caso.

Non è una cosa rigorosa andare per forza in via retrograda, però preferenzialmente utilizziamo questa via.

Certo, e poi comunque nei casi difficili per evitare eventuali danni comunque ci sono così le vie d'uscita no?

Ah sì per forza, compresa secondo me anche se è abbastanza rara, compresa la colicistectomia parziale.

Esatto, però ben descritta anche nelle ultime linee guida Tokyo Guide Alliance del 2018.

Certo, anche se nel mio modo di vedere la cosa non significa, prima di fare una parziale probabilmente converto a una chirurgia aperta perché la procedura deve essere secondo me la stessa a prescindere dall'approccio per cui in casi in cui cominciamo a prendere in considerazione la colicistectomia parziale sono anche casi in cui forse la conversione può dare un vantaggio anche nel tipo di procedura.

Ok, passa l'accio per favore. Io penso che servono almeno le oro qui, però adesso lo spello un pochettino meglio.

L'inserzione mi sembra abbastanza evidente ormai qui.

Ok, clippo della viola. Non so se siete d'accordo, ma...

Sì, sì, d'accordo. Hai messo la clippa più grande?

Ho usato una viola, una media, anche se in realtà il lume mi sembra più piccolo di quello che sembra, ma sono più sicuro se riesco a vedere tutta la clip chiusa sull'altro versante.

Certo.

Anche qui l'indocianina ci può aiutare anche proprio nel caso di scollamento difficile del fegato.

Questo diciamo più che altro ormai per qualche fugabiliare a meno che non rifacciamo un bolo aggiuntivo per la parte vascolare ma in realtà adesso ormai penso che la visione bianca sia migliore.

Ovviamente alla fine per vedere eventuali perdite biliari potrebbe avere anche un significato in quel senso.

Purtroppo adesso abbiamo la fluorescenza del fegato che ci rovina un pochettino il piano di clivaggio in fluorescenza.

Questa è la faccia della microlitiasi di cui parlava l'ecografia.

Non penso che in questi tre mesi abbia formato questi calcoli.

E invece le pareti come erano descritte?

All'epoca li dava come lievemente spessite, ma purtroppo siamo abituati a certi tipi di sorprese,

generalmente come ultimo caso della seduta, generalmente verso le 7.

Per mettere la prova al chirurgo, per vedere se ancora è sveglio.

esatto comunque complimenti stato bravo è andata la regione infondibolare non era assolutamente

chiara in effetti come come caso per la la prova con il verde si è dimostrato si è dimostrato

adatto è stato un caso proprio didattico per l'utilizzo del verde più ormai siamo

Bipo, tira un po' su, Daniele, se riesci lì. Alla fine è una antipodistaltica manuale.

Ok, vogliamo dare un'ultima immagine della via biliare. Giovanni, per favore, un disettore

Eccola qua, eccola qua. Ok, adesso finiamo di lavaggio e ovviamente lasciamo un drenaggio.

Adrenate sempre oppure in questi casi?

In questi casi praticamente sempre, insomma, no, sempre. In questi casi li dreniamo sempre.

Nel caso di colicistectomia elettiva senza grosse complicanze generalmente sì, ma insomma è scelto caso per caso in base anche all'operatore.

ok mi dai un sacchetto

c'è un grasper

allora avviamo

lui, si si l'ho visto

vediamo se viene

allarghiamo un pochettino l'incisione qui

un krail

un krail un attimo

allarghiamo un po' l'incisione, un krail per favore

tirate la luce meglio da qui che non vediamo

tirate la luce per favore meglio

tirasù

lascia un attimo

allargare anche la pelle

con una pinza

vediamo che non ci siano gli biliari come diciamo appunto prima

Adesso mettiamo un drenaggio

e chiudiamo i trocar

Va bene, allora complimenti

grazie per aver partecipato

a Tarti

e un buon lavoro a tutto il gruppo

Buon lavoro a voi

Buona giornata

Buona serata

è andato

ci aspettiamo il drenaggio o no?

scherzo

un bel caso comunque

ok il drenaggio

no no io lo giro là

andiamo a fissare

ma sto scomodo perché mi siamo messo il drenaggio

attenzione

sono a Milcare da Roma

il vostro collegamento

tra 5 minuti sarà disconnesso

grazie

ragazzi se parla a Milcare

attenzione sono a Milcare da Roma

il vostro collegamento

niente niente a Milcare

che in genere da ritardo

quindi è diverso

rimettetevi

aspetta

fai vedere se questo sangue

mi sa chiudere da fuori

parlo solo da Milcare

E' il robot? Lo toglie quello? No, prima di togliere questo. Questo si, peraltro non sanguina.

Però se togli quello così se dovesse sanguinare abbiamo, rimette questo.

Eh, dico, se togli questo in modo che se sanguina abbiamo questo per coagulare.

Eh, come no?

L'ho visto, l'ho visto. Ok, si può spegnere tutto.