E. ANCONA L'intervento di Collis Nissen per esofago corto: tecnica open e laparoscopica

Buongiorno a tutti, possiamo partire con il filmato.

Presentiamo un confronto tra la tecnica aperta, che vuol dire toracotomica,

e quella, diciamo, nuova, la paroscopica, nel trattamento delle malattie da riflusso complicate,

come visibile in questo caso con una stenosi con un erne iatale stabile con

fibrosi che è quella che giustifica il fatto che non sia riducibile e per

questo tipo di intervento ancora molti anni fa era stato proposto da

collis l'intervento che qui è raffigurato cioè l'allungamento dell'esofago con un

tubulo di stomaco poi circondato con la plastica, la tradizionale plastica di

Nissen. L'approccio toracotomico avviene in settimo spazio solitamente, bisogna

arrivare a visualizzare, ma si fa facilmente, l'ernia e si deve isolare dai

tessuti circostanti, si deve isolare bene lo iatro, la parte muscolare dello iato

diaframmatico cercare come avete visto identificando il nervo vago di evitare

di provocare una lesione del vago cosa che è abbastanza frequente nella

chirurgia del giunto esofago gastrico se onestamente i chirurghi lo ammettono

perché sono reduce da una lesione indiretta

e qui vedete che una parte delicata dall'alto

è quella di trovare bene il sacco

perché naturalmente il sacco deve essere aperto

quindi qui sembra che sia già tutto in mano

in realtà c'è ancora il sacco da aprire

perché una volta aperto il sacco si vede

infatti direttamente il campo endo addominale qui il sacco è stato aperto ora si provvede a

recentarlo e tutto diciamo come tradizionalmente si deve fare in un'ernia di una certa entità

ecco qui vedete bene come siamo entrati in cavità addominale e sempre con la guida del dito si isola

l'ernia dal suo sacco. A questo punto in previsione della successiva plastica di Nissin sarà poi

necessario isolare da due a tre vasi brevi quindi dall'alto traendo il fondo verso il torace è

è possibile abbastanza agevolmente identificare i vasi gastrici brevi più craniali

che possono essere legati, possono essere clippati, possono essere anche sezionati con l'ultrasisium

o altri device che usano ultrasuoni.

Questo è abbastanza importante come passo per poter avere poi la possibilità di fare una floppy Nissen perché le regole dell'esecuzione della plastica rimangono nel nostro atteggiamento ovviamente le stesse, cioè la Nissen per evitare disfagia deve essere sufficientemente morbida.

Per evitare di fare una stenosi usiamo introdurre una grossa sonda e questa servirà a guidare l'applicazione dello stapler, dell'endostapler che ci darà con la sua azione di chiusura e sezione,

ci provvederà quell'allungamento di solito deve essere dell'ordine di almeno 5 centimetri che è

necessario per poter poi posizionare la Nissin senza trazione in campo endoperitoneale. Ecco

qui vedete è stato eseguito il colpo di stapler, noi preferiamo fare qualche punto di affondamento

di questa linea di sutura, non abbiamo mai avuto, a dire la verità, complicanze di tipo

fistolotico in queste pratiche, né fatte per via toracotomica né fatte per via di

tipo taparoscopico come faremo poi vedere. Quindi il fondo gastrico viene fatto passare

dietro al neo esofago chiamiamolo così e si procede all'esecuzione di una

Nissin sufficientemente morbida floppy che con un punto poi verrà anche

ancorata allo stesso tubulo onde evitare diciamo la comparsa di un telescoping

potete vedere che è fatta con una grande ampiezza noi abbiamo imparato un po

alla volta a tenere delle vedete come passa agevolmente la forbice a tenere

abbastanza morbide queste nissen che funzionano benissimo e riducono il tasso

di una complicanza fastidiosa come quella della disfagia post operatoria

una volta terminata la confezione della plastica questa viene ridotta in

in addome e si provvede alla chiusura dei pilastri posteriori dell'oiato.

Questo è un intervento che così diciamo oggi per via toracoscopica viene nella nostra prassi

riservato soprattutto ai malati che abbiano ricevuto già uno o più interventi per plastica antireflusso

con recidive, con slipping, perché i malati già operati, a volte in addome soprattutto aperto,

l'accesso alla regione per via toracoscopica è nettamente più semplice, più anatomica, più agevole

di imbarcarsi solo nell'operazione di raggiungere la zona iatale in un malato che è stato già rioperato

che ha solitamente il lobo sinistro del fegato incollato alla zona operata.

Ed ora vediamo come un intervento di questa fatta può essere fatto per via laparoscopico.

Ho appena detto che noi la via toracotomica la riserviamo soprattutto ai pazienti complicati e già operati,

ma in realtà dei malati con esofago corto esistono anche senza essere stati prima sottoposti a intervento e quindi in questi casi abbiamo visto che è possibile realizzare lo stesso intervento per via laparoscopica.

Quindi è ovvio per il paziente il vantaggio di tutti gli atti di chirurgia mini-invasiva che per moltissima patologia del giunto esofago gastrico sono diventati ormai lo standard, il gold standard, non più discutibile.

E' chiaro che per questo tipo di intervento io non posso dire che questo sia il gold standard, non abbiamo numeri sufficienti per esprimere un parere di questo tipo, vogliamo soltanto fare vedere come sia possibile eseguire un intervento di collis nissen regolare,

diciamo secondo le classiche norme prima fatte vedere per toracotomia, anche per via la parascopica.

Vedete che viene liberato l'oiato, di solito in questi pazienti che sono quelli che per avere un esofago corto

bisogna avere avuto delle esofagiti, bisogna avere avuto un barret, cioè bisogna avere pazienti

che di solito hanno tessuti per gli esofagei un po' più densi, infatti in questo caso si può

osservare che è un pochino più difficoltoso, sono più densi i tessuti che circondano l'esofago

inferiore e la zona cardiale. Comunque una volta liberata l'aggiunzione esofago-gastrica,

gastrica, intanto con la endoscopia intraoperatoria, che sarà poi necessaria per introdurre anche

quella sonda calibrante fatta vedere prima, con l'endoscopia intraoperatoria ci possiamo

anche rendere conto esattamente della distanza tra la giunzione esofago-gastrica e l'oiato,

Non è detto che noi partiamo tante volte dal punto di vista chirurgico con il programma stabilito e scritto Collis-Nissen. È una soluzione che a volte viene adottata, a volte viene decisa prima e a volte viene adottata, constatata la non riducibilità.

Vedete che si isolano i vasi brevi. Qui con l'endoscopio abbiamo appunto controllato la zona della giunzione esofago-gastrica che appena cessata la trazione risulta risalire per circa un centimetro e mezzo in campo toracico.

Ecco questi sono i trucchi dell'intervento, vedete che è stato introdotto prima staccato l'incudine nel terminale incudine, poi sulla guida della sonda che evita l'eccessiva strettezza del tubulo viene perforato lo stomaco,

viene collegato il terminale dell'endostabler circolare, ovviamente il più sottile, numero 25, attraverso questo pertugio viene poi sezionato il ponte che si è realizzato, realizzando quindi in questo modo questo neoesofo di circa 5 cm di lunghezza.

A questo punto l'intervento è quello che tradizionalmente si fa nella chirurgia del riflusso gastroesofageo per via la parascopica, le regole sono esattamente le stesse,

cioè si fa una Nissen nella nostra abitudine di tipo floppy, noi per averla floppy di solito sezioniamo come già detto i vasi gastrici brevi,

Quindi l'anissen solitamente viene anche ancorata, spesso lo facciamo normalmente, ma in particolare in questi casi, viene anche ancorata all'esofago stesso, al neoesofago più che altro, perché qui stiamo parlando di parete gastrica tubulizzata,

in maniera da impedire un fastidioso fenomeno che può essere il telescoping perché nella Nissin comoda ci può essere un aumento del telescoping, cioè una risalita.

Qui vedete il risultato dal punto di vista radiologico anatomico, noi abbiamo effettuato negli ultimi, da quando è entrata la chirurgia e la parascopica abbiamo effettuato 43 colli snisse, la gran parte per stenosi peptica e short esofago,

e però vedete che 16 avevano avuto una precedente operazione sempre per terapia.

22 casi, vedete in toracotomia sinistra, 17 laparoscopia, nessuna mortalità, una morbidità presente,

il follow up ha un numero di anni abbastanza importante, dimostra in 3 casi una recidiva di reflusso,

In due, nonostante gli accorgimenti, oppure forse prima degli accorgimenti, uno slipping, un telescoping e poi però vedete che nell'insieme il risultato è buono nell'86% che tutto sommato per la chirurgia del reflusso gastroesofageo è auspicabile anche nella chirurgia che normalmente facciamo per patologia del reflusso non complicata. Grazie.

Beh, Ermanno, complimenti, poi tutti sappiamo che sei un extra in queste cose qua. Una curiosità, nei casi in cui hai avuto recidive dopo i trattamenti che hai fatto, che cosa hai fatto?

Esatto, dunque in un caso l'abbiamo ridotto perché l'abbiamo visto subito, noi abbiamo imparato che quando operiamo per qualsiasi paziente o per grande ernia, ernie grandi, paresofage eccetera oppure per recidive, il controllo radiologico che normalmente nei malati operati è stupido fare nei primi giorni, invece in questi casi è meglio farlo in terza giornata.

perché in terza giornata si è ancora in tempo

per ritornare

e in quel caso è stato sufficiente chiudere

di più l'oiato

e non c'è stato bisogno di altro

un caso però

che era stato anche associato a collocazione

di una protesi poi

che aveva provocato una lesione

nel slipping abbiamo dovuto

fare una resezione esofagogastrica

e si può sempre finire male

con questa chirurgia

come diceva giustamente il professore Doddi

è difficile fare domande al professore

per la sua esperienza

dicevo

dato che avete questa mistichezza laparoscopica

per il trattamento

perché non approcciarsi anche torocoscopicamente

anziché con una torocotomia

e poi

cosa ne pensi di questa abitudine di tutti noi chirurghi

lei ha detto giustamente

per sicurezza faccio un sopraggitto

e l'ha fatto soltanto nella torocotomia

in laparoscopia

No, qualche volta lo facciamo anche in laparoscopia, poi c'è una regola strana di cui non riesco a darmi una spiegazione ed è che noi ci permettiamo in laparoscopia delle cose che a chirurgia aperta non ci permettiamo.

Io non lo so perché, ma sono cose che avvengono anche nella chirurgia del colon per esempio. Il doppio strato nella chirurgia aperta spesso è una cosa che abbiamo ereditato probabilmente dai nostri maestri e invece adesso è vero, con la chirurgia, infatti adesso che ci sono le endostable a tre fila, io devo dire che non facciamo più l'affondamento.

Sì, ci sono delle cose che sono anche un po' come dire incertezze psicologiche portate dietro da anni di pratica. Santo sa benissimo che quelle del mio gruppo sutura in monostrato dal 1978 e sempre e solo in monostrato su qualsiasi elemento del tubo gastroenterico dall'esofago fino al retto.

quindi

nel nostro gruppo

io rispetto quelli che sono andati in Francia

fanno tutti i suture monostrati

allora io personalmente

non ho più fatto un bistrato

dal 1978

quindi

tanti anni prima della laparoscopia

infatti non

credo che

non si è vista

la iatoplastica nel secondo film

ma chiaramente per una questione di

L'oiato si chiude, il professor Ancona è rigorosissimo, ormai è il caposcuola di una scuola dell'esofago insegnato all'universo, quindi qualche volta un punto salta, qualche volta le misure sono sbagliate.

Infatti l'inconveniente vero viene quando ritorna sullo stomaco maloiato e stretto e fa la clessidra, tanto è vero che quando si mette la protesi e malaguratamente va male, il disastro è assicurato.

Perché come insegna Belsei, non lo dico io, ma il professor Ancona che ha molto più esperienza di me, una funduplicazio ben fatta funziona anche dentro il torace, non è che perché è su nel torace c'è il reflusso, perché non è vero, è una bugia che bisogna che sia necessariamente, è molto molto meglio che sia al di sotto del diaframma.

ma se non è strozzata a clessidra

la valvola funziona anche se è di sopra

quindi bisogna trovare

come sempre delle questioni di buon senso

bisogna avere confidenza

con i malati

e anche con i malati

perché il malato si porta dietro

il radiologo che sghinazzandogli ha detto

ah c'è ancora l'aria

semplicemente c'è una plastica

peraltro magari

ben fatta e funzionante

al di sopra del diaframma

E questo malato, a mio parere, non va rioperato, va rioperato se ridiventa sintomatico. Io dico che bisogna operare i sintomi, non le lastre. Questo è una cosa che desidero che venga. Si operano le malattie con i sintomi, non si operano i quadri radiologici.

Certo si operano i noduli polmonari anche se non sono sintomatici,

ma qui parliamo di una chirurgia funzionale che il discorso è completamente diverso.

Per quel che riguarda la mia esperienza infinitesimamente inferiore a quella del professor Ancona,

il problema della collis nissen per via toracoscopica è troppo difficile.

Il mediastino inferiore è più facile vederlo con la laparoscopia

che non gestire gli stapler dall'alto verso il basso.

Per cui se si sceglie la tecnica mini-invasiva benissimo fa il professor Ancona a scegliere la via laparoscopica anziché la via toracotomica per questo specifico intervento.

Grazie.