M. RAFFAELLI By Pass Gastrico Roux-en Y Robot assistito

Buongiorno a tutti, non so se possiamo vedere se ci stanno sentendo, c'è una mati termografica?

Utilizziamo il sottotitolo di Cirobodi, lo dobbiamo mettere un po' più sotto.

Allora, buongiorno a tutti, e questo è il servizio.

Buongiorno a tutti, vogliamo cominciare con la descrizione del caso clinico?

No, no, tanto non penso che ci sarà il commentatore.

Buongiorno a tutti, vi presentiamo il caso di una donna di 50 anni, un BMI massimo di

52,7 con un piano detroterapico, calo ponderale di 12 kg e un BMI attuale di 48,1 in anamnesi

per tensione arteriosa, non allergie a farmaci e pregresso taglio cesareo. Al work up preoperatorio

operatorio, riscontro di reflusso gastroesofageo e cardias beande, elicobacter negativo,

l'ecografia addominale, riscontro di una lesione con caratteri di benignità a livello epatico,

nulla ossa cardiologico e psicologico nutrizionale ad intervento e per lei l'intervento proposto

è un bypass gastrico RU&Y robot assistito.

era meglio l'uomo

lui

era meglio l'uomo

finita la presentazione del caso clinico

Francesca, buongiorno a tutti

è un piacere essere qui

stavamo dicendo della bontà del caso

che abbiamo selezionato

con l'equip al tavolo

cioè Luigi Ciccoritti

e Francesco Greco

l'hanno scelto loro quindi

mi dichiaro innocente

visto lì

allora oltre

Luigi e Francesco

che poi

no no no accendete la luce prima mettiamo i troger

quello da 10

come se non l'avessi fatto

l'incisione si

mi dovevi fermare

ok

abbiamo quelli da 60 o quelli da 45

casomai lo riposizioniamo

abbiamo commesso già il primo errore

posizionando

il trocar per la suturatrice

un po' troppo in alto

perché mi ero distratto

e pensavo ad una forma ibida

nessuno mi ha fermato

e quindi

dovremo affrontare forse qualche difficoltà

in più

posizioniamo i

quattro trocar robotici

in linea

ci deve un pochino di antitrendelenburg

vi dicevo continuiamo la presentazione

dell'equip

e no, forse un po' troppo

abbiamo

la dottoressa Calabrese

che non è Calabrese

se non di nome

che è una delle nostre anestetisti

dedicati, siamo fortunati

ad avere un team

diciamo che ci supporta

e ci sopporta

provo un po' ad andare da là Francesco

e poi Valentino Di Sante

che è il nostro strumentista al tavolo

uno dei

se non il più esperto tra coloro che fanno robotica, questo lo devo riposizionare, dammi

il trocar e Matteo Cioppettini come infermiere circolante, ok vado a vedere, perfetto, si

si, va bene, va bene, va bene, ok mettiamo qua il secondo gas, mettiamo il trocar per

il retrattore epatico, con la piattaforma robotica utilizziamo un trocar in più rispetto

a quanto facciamo in chirurgia laparoscopica ed è il trocar per l'assistente al tavolo

e qua mettiamo un retrattore epatico che in chirurgia laparoscopica mettiamo in epigassio,

qui mettiamo in fianco destro, utilizzando in questo caso un divaricatore a pretzel,

ma probabilmente lo strumento più indicato quando si procede con l'intervento robotico

è il retrattore di Nathanson, che quest'oggi giustamente per la diretta ci manca.

Mi dai un ferro? Claudia, non è che potresti in qualche maniera sgonfiare lo stomaco?

ok, e c'ha pulerni

mi sembra di sì

puliamo un attimo

sì, un'antichia di anti, ancora

che l'abbiamo preso poco

vediamo se si mobilizzano le anze

dammi un ferro

mi sembra di sì, sono libere

ok, penso che possiamo procedere

con il docking

che dice? troppo alta, vero?

eh, grazie

mi sono distratto

mi stava cazziando

lo specialist di intuitive

tipo dicendo che, ma non avevamo detto che lo mettevi più sotto, dico sì e poi mi sono

distratto e quindi, troppo capito, no ma penso che ce la faremo, vieni vieni, ok perfetto,

solitamente utilizziamo le forbici per il francesco forse è meglio metterlo

sul tuo mi pulisco e decidiamo che strumenti allora sicuramente abbiamo la

bipolare sulla sinistra il pro grasp una pinza intestinale sulla destra un portaghi adesso

decidiamo se utilizzare le forbici o il vessel sealer dammi un ferro c'è spazio lo devi portare

un po avanti io farei con forbici forbici forbici se poi abbiamo bisogno apriamo il vessel sealer

ok

allora abbiamo fatto il docking

adesso ci spostiamo alla console

utilizzeremo

la tecnica del double loop

il primo step dell'intervento

chirurgico

ci mette come ultimo

Luigi

metti prima il progras

e la bipolare sulla sinistra

buongiorno

buongiorno a tutti sono

Salvo Giannessi chirurgo di Pistoia

su questa mi vuoi?

ma io sto più comodo qua

mi sentite?

ciao Giuliano

qui non c'è il mio setting però

no va bene va bene

Luigi bravo

ok lasciamola pure

buongiorno sono collegati?

mi sembra che è un po' disallineata

il Prograsp

no no intendo disallineato

la bipolare ce la dovrei avere sulla sinistra

mi sembra che sia disallineata

in morso del Prograsp

se ci avviciniamo lo vedo

buongiorno sente nessuno?

noi vi sentiamo

ah ok grazie

io sono Sandro Gianneschi

chirurgo di pistola

io sono Marco Raffaelli

Marco Raffaelli da Roma

da Roma scusa

ci siamo collegati

e non c'è nessuna

come dire

nessun riferimento a chi è

in diretta

vedo un'annatale

vedo un N tale

no stiamo facendo un bypass gastrico

ah scusa

mi sembra ci fosse un N tale

adesso lo vogliamo vedere

robotico

bypass gastrico robotico

non so se hai seguito il caso

se vuoi te lo faccio ripresentare

no no non l'ho seguito perché

il collegamento si è aperto ora

ah ho capito

vogliamo ripresentare il caso clinico

eravamo previsti alle 14.30

quindi probabilmente

ho capito

adesso lo faccio ripresentare

il caso

noi siamo qua

ci fermiamo un attimo all'esterno

così ripresento anche l'equip

ti premetto che io

non sono esperto

né di chirurgia bariatrica

né di chirurgia robotica

quindi

sarò qui e farò il commento

mi hanno messo in questa stanza

e quindi niente

è lo stesso

come vedi qui abbiamo aperto

intanto

certo

poi andremo a recuperarlo

posteriormente

anche a me sembrava l'inizio

di vederne a Iatale ma non c'è

effettivamente

infatti io ho detto

era sembrato anche a me di vederla

quando abbiamo messo dentro il

ciao Marco sono Giuliano

buon lavoro

ciao Giuliano

facciamo ripresentare il caso

Claudia mentre loro

ripresentano il caso tu potresti anche svuotare

lo stomaco Giuliano

allora visto che ci sei tu presento l'equip

allora abbiamo l'avevo

già fatto prima ma mi sembra che

vi siate collegati adesso abbiamo

mi stanno aiutando Francesco

Greco e

Luigi Ciccoritti possiamo andare

indietro con il sondone adesso che l'hai svuotato

bravissima bravissima

ok

abbiamo la bravissima dottoressa Calabrese come anestesista, siamo fortunati,

poi abbiamo al tavolo Valentino Di Sante che è uno strumentista bravissimo ma dedicato soprattutto all'attività robotica

e fuori sala Matteo Cioppettini, suo compagno di merende, in parte anche nostro.

stiamo ripresentando il caso

ho capito

buongiorno

saluto a Paola

buongiorno a tutti

sono fatta collegarmi

ciao a tutti

ciao Marco

ciao Giuliano

ciao Marco

presidente

grazie ancora per ieri

c'è Luigi che non si voleva

lo faccio solo dal telefono

perché il computer non prende

Luigi voleva fare questo esplorabile

gli ho detto io non sono capace

li farai tutti tu

non ho sentito

ho detto Luigi Ciccoritti è tornato entusiasta

no no lo deve fare

lui è capace

quindi devi farlo lui

è certo

mi fa piacere

siamo anche divertiti

siamo stati molto bene

si è tornato entusiasta

ha detto che vuole tornare a lavorare a Milano

perché ci sono delle colleghe che sono molto brave

queste cose qua

ha detto

Zappi è una bellissima equip

certo

c'ha tutte donne, lui le ha scelte tutte lui

è ovvio

allora come vedete stiamo aprendo

la tasca

noi avevamo fatto vedere il setting della sala operatoria

se volete lo rifacciamo rivedere

se vi siete collegati adesso

no vai pure avanti

non ti preoccupare, ci fidiamo

Vi fidate?

100%

Ne approfitto per ripresentare il caso clinico, si tratta di una paziente di 50 anni, un BMI massimo raggiunto di 52,7, un BMI attuale di 48, in analisi ipertensione arteriosa e come preghiesti interventi chirurgici un taglio cesareo.

Al work-up preoperatorio riscontro di reflusso gastroesofageo e cardia sbeante,

elicobacter negativo, una neoformazione epatica con caratteri di benignità

e con l'elitiasi del tutto asintomatica.

Per lei l'intervento proposto è un bypass gastrico robot assistito.

C'è per caso un sondone dentro? Non è dentro, no?

Marco, posso disturbarti?

calcolosi della colecisti

cosa ne fai visto che fai un bypass

è asintomatica

in questo caso la facciamo dopo che

solitamente

noi ci comportiamo così

quando è asintomatica la programmiamo

dopo qualche tempo

ok

allora come vedete sono riuscito a fare il passaggio

qua

si si si vede bene

a questo punto sostituiamo le forbici con la suturatrice

abbiamo la suturatrice

da 60 non quella da 45 utilizzeremo una carica blu claudia fa un po di fumo di solito usi sempre

la blu sullo stomaco per fare il bypass cosa di solito usi sempre la carica blu per fare

a me sembra di sì

sicuramente sì

provo un po' ad andare avanti con il sondone Claudia

ok perfetto torno indietro

allora a questo punto vado

l'importante di questa suturatrice

è che effettivamente

ha la capacità di reggere

lo spessore mentre avanza

non so se vedete

se si vede sull'immagine trasmessa

che si è un attimo bloccata

ha letto lo spessore

adesso sta procedendo speditamente

ok possiamo tirarlo fuori

grazie

mi potete dare le forbici ancora?

io penso che convenga

che chiamate l'altro bypass

anche se aspettiamo un attimo

Giuliano si sta vedendo

si

si vede molto bene

è bipolare o monopolare la corrente che stai usando?

questa che ho sulla destra

è bipolare

questa che ho sulla sinistra è bipolare

è una forbice monopolare

ok grazie

Allora

Le immagini sono ottime

Io sparerei però ragazzi

Qua perché mi sembra che entri bene

Sì sì vai vai con la sudoratrice

Mandi giù la sonda

Già o aspetti più tardi

No adesso faccio entrare la sudoratrice

Fa un po' di fumo Claudia

Ti prego la curarizzazione

Perché ho fatto anche una tasca piccola

Adesso ce l'ho

Puoi andare avanti con il sondone

Che dici Giuliano va bene no?

Sicuramente è bene

Va indietro con il sondone per favore, vi va in attimo con il sondone per favore, ok perfetto, scusatemi, ok vai avanti con il sondone, perché non si chiude la... cosa?

Eh no no ma non mi si... ok, vai indietro con il sondone Claudia, vado.

Troppo elettronica.

Troppo elettronica? Tiri fuori Luigi? Sì voglio la forbice così facciamo sto passaggio.

Sì, si vede benissimo, anzi stiamo lontani.

Come dicevo prima, da profano della chirurgia bariatrica, c'è un vantaggio nell'approccio robotico,

questo intervento che io ho visto fare da noi, da nostri, che lo fanno in laparoscopia, c'è un vantaggio specifico?

il vantaggio è nei casi

un pochino più complessi come questo

che sono super obesi abbiamo sicuramente

un vantaggio

soprattutto nell'anastomosi

nel confezionamento dell'anastomosi

manuale

diciamo noi abbiamo

più tardi faremo vedere

Luigi Ciccoritti

farà un bypass

laparoscopico

qua credo di essere arrivato

vedi il pilastro?

si si molto bene si vede

si è aperto il passaggio

vedete a questo punto torno indietro

complimenti a tutti

è stato un intervento

allora

se mi andate con la

con la sudoratrice

accidenti a me

vedete il passaggio no?

si si

ti muovi bene vero?

che dite vado?

vai vai

Li vai un attimo avanti Claudia, perfetto, aspetta che ho sbagliato, sì sì, ho sbagliato a stringere, vai avanti adesso, ok vai indietro.

Perché non lo lasci in sede la sonda a questo punto?

Beh ho sempre paura di prenderla.

Marco sei un mito.

io c'ho sempre

me ne serve un'altra

purtroppo non ho calibrato bene

vai indietro

no no il passaggio già c'era

è quasi completo

ma ho dato una direzione sbagliata

la bipolare

perché mi sembra un po' traumatica

me la date sempre all'incontrario

non potete fare niente

voi siete amici del giocuaro

avanti con il sondone

piano piano viene avanti bene no perfetto che sparo sì sì ok mi sembra che adesso la

sezione sia completa quindi andiamo a rimuovere la suturatrice se mi date un il portachi mette

il punto penso che la farò qui perché mi sembra che a posto tutto a posto che grazie adesso

Adesso metteremo un punto di PDS di ancoraggio sull'angolo prima di andare a fare, a contare le anze.

Marco che distanza fai con le lunghezze delle anze?

Penso che in questa paziente farò 100, proprio per il suo BMI.

Come dicevo quando non eravate collegati sono stati Luigi e Francesco che hanno scelto questa paziente semplice per la diretta.

in mano tua è semplicissima

si si

ti ho detto è per fare colpo

sulle ragazze di Milano

Luigi che dice

è lui?

sembra lui no?

che cos'è questo sangue che vedo qua?

la pinza

è questo vero?

ok

5

10

Marco vai su

15

Quanto l'hai fatto lungo Valentino?

Perché stamattina ti avevo detto che era troppo lungo, ma ora l'hai fatto corto.

Giustamente, chi è causa del suo male, pianga se stesso, no?

Sono solito dire io, e quindi loro mi hanno reso pan per focaccia.

Scusate, sono io a non avere l'audio vostro oppure c'è un problema?

Marco è un problema perché l'audio loro c'è.

Anche io lo sento bene quindi.

Sì, grazie lui. Si è mossa a compassione. Non lo so Giuliano, ci sono domande?

No, direi di no, nel senso che è quello che prima Gianessi ti aveva chiesto, obiettivamente il vedere un grosso vantaggio, a meno che non è per il paziente che con un BMI molto alto, dell'uso del robot io non lo vedo.

anche perché l'anastomosi meccanica

non ci dà assolutamente

fino adesso problematiche particolari

assolutamente

sei d'accordo?

si ma

ci sono alcuni pazienti

non questi in maniera particolare

che è una donna

quello che abbiamo fatto stamattina

in cui uno magari può trovarsi

a dover scegliere

di fare però un altro intervento

perché poi tecnicamente il bypass diventa

complesso

e quindi rende fattibili cose che altrimenti sarebbero un pochino più difficilmente fattibili

e in qualche maniera appiattisce anche la curva.

Anche questa, voglio dire, c'è una curva che non è rapidissima,

però è più rapida di un bypass da paroscopio.

sì sì

obiettivamente io ho parlato con diversi

che usano il robot

e sicuramente la curva d'apprendimento

soprattutto tra virgolette

tra i giovani

è sicuramente più rapida che non

la paroscopia classica

diciamo che ti aiuta

ti semplifica

di quello che è successo in urologia

no?

le urologie sono passate sostanzialmente dall'open

alla robotica

alla robotica

Come sai noi non ce lo possiamo permettere di fare tutti i robotici, abbiamo la piattaforma e la utilizziamo, però li selezioniamo, cioè selezioniamo i più grandi, quello in cui il suturing comunque è più difficile,

perché fare una sutura manuale, intendo soprattutto per la SADIS, che non abbiamo fatto oggi perché comunque sia,

penso che sia più di interesse per il pubblico generale un bypass che un intervento un po' più di nicchia.

Ecco, sulla SADIS io ti do ragione, secondo me quella sutura fatta in corobotica ha sicuramente un vantaggio non indifferente

rispetto alla sutura manuale, cioè rispetto alla telica laparoscopica.

io ti dico che è più difficile fare una sutura

quassù che fare una sutura laggiù

ah si

ma tu sei un fautore della Sadi

è ovvio che mi dici questo

senti stai usando un filo autobloccante

giusto?

sto usando un filo autobloccante

uno strata fix

diciamo 2.0

ma la forza tensile di questo come sai

è un 3.0

si c'è un 3.0

in monocle adesso utilizzeremo

ugualmente

un filo autobloccante

per lo strato interno

ok

mi sembra che ci sia

qualche contrazione di troppo

non lo so che cos'è

so che il cuore deve battere

questo me l'hanno insegnato anche a me

però c'è qualche contrazione

di troppo

ok

Claudia, puoi andare avanti

con il sondone e poi

voi mi date le forbici al posto di questo

sicuramente

da un punto di vista didattico

la visione è veramente molto bella

bisogna ammetterlo

spinge ancora un po'

ok ferma lì così bravissimi

ci siamo con le forbici?

ok

allora adesso facciamo la gastrotomia sul sondone

beh questo

se vogliamo è un artificio

secondo me molto importante

da trasmettere soprattutto ai giovani

anche chi la fa classicamente la paroscopia

aprire lo stomaco

apertura dello stomaco

con il sondone

è sicuramente una manovra che ti aiuta molto

ah certo

io la lascerei così

sono due centimetri e mezzo circa

d'accordo?

sì anche Iga direbbe che va bene

cosa?

ho detto anche Iga direbbe che va bene

quindi dici che è troppo stretta

la facciamo più larga?

no no va benissimo

Claudia puoi preparare il sondino

per passare lo transannostomotico

che dite vanno bene no?

sì

sicuramente sì

strata fix

fa sempre un po' di fumo

grazie

noi abbiamo questa cosa

quando fa troppo fumo

diciamo che la paziente

non è sufficientemente

curarizzata

questa non lo sapevo

devo dirtelo

acquisisco

questa era una teoria

di tacchino

che non so quanto sia vera

però

devo dire che

è uno dei primi segni

Quando fa fumo e stai fermo così, non fai nulla, c'è un pulviscolo che non si dovrebbe muovere, vuol dire che c'è un po' di tensione, effettivamente, ti ripeto, però l'abbiamo acquisito da lui.

Allora, come vedete, invece questo penso che sia un dettaglio di tecnica per me importante per le anastomosi manuali, laparoscopiche o robotiche.

Lo strato interno lo facciamo partendo dal centro.

Devo dire che è un po' una scuola del gemelli, tantissimi anni fa venne da noi Giuseppe Nanni, in open ovviamente, e faceva la sutura entero-entero e gastro-entero la faceva in questo modo, partendo dal mezzo, a orologio la chiamavano.

In modo che non si incontrino i due angoli, capito?

Certo, sì sì, c'era l'allora tacchino giovane che aiutava.

Devo dire che non è stato facile riportare questa cosa in laparoscopia o in robotica,

però in realtà noi quando le facevamo in open, come allievi in primis del professor

professor Crucitti, facevamo tutte le anastomosi in duplice stato a punti staccati e devo dire

poi questa cosa è stata, diventa un po' difficile farlo in laparoscopia e quindi quando ho cominciato

a fare le anastomosi prima laparoscopiche e poi robotiche ho pensato che questa che avevo

dobbiamo fare poi la sliva quindi penso che tra un po no andiamo un attimo avanti dipende anche

perché di là mi sembra che dopo di questa è una sliva classica qua allora abbiamo abbiamo due

sale collegate cablate quindi su questa sala verrà fatta una sleeve come ultimo intervento e abbiamo

sull'altra sala un bypass laparoscopico che poi è l'intervento che noi più facciamo allora qui

però penso che si riesca a vedere la qualità dell'immagine.

Io in più ce l'ho tridimensionata.

Ti dico che la visione è ottima, sicuramente si vede benissimo.

Possiamo apprezzare la tua abilità ancora meglio.

Prendi in giro, prendi in giro, giusto perché sei lontano e non posso venire là.

Ma figurati, ci mancherebbe.

Devo dire che con la suturatrice robotica diventa quasi una solo sargeri, che non è giusto perché comunque sia io ho la fortuna qui di avere un'equip non esperta di più, però come vedete c'è bisogno veramente di poco, almeno finora, speriamo di continuare così.

il sondone o un sondino? No, no, il sondino, il sondino. Un attimo, Claudia, che faccio

questa ultima cosa e poi andiamo. Controllo qua l'angolo, mi sembra buono finora, no?

Sì, certo. Così vediamo meglio il sondino. Sì, aspetta che aspira Luigi un po'.

Ok, perfetto, vai qua, eccoti, vai, vai, vai, vai, arriva, arriva, avanza, avanza, avanza qua, vai un po' indietro qua, vai un po' indietro, avanza, ok, bravo, vai, fammi vedere dove sei,

non è andato aspetta capiva piano piano piano piano piano piano aspetta un

attimo che ti aiuto io avanzo vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai vai

vai ci sei hai pravai si è scesa va bene va bene va bene così perfetto

avendoarthyhood paragoni con son dinofili veramente fatto una strategia

veramente piccola

come da bypass classico

mi porti via questa cosa

fai un doppio strato dopo?

si si

con il filo che abbiamo lasciato lì

si si ok

nella chiamata del successivo

scusate no no dicevo

per chi ha sentito questo si

non eravamo

non avevamo fatto nessun gol

che le prime volte mi diceva che non era elegante che i due fili si guidessero dalla stessa parte

e quindi facciamo così. Così è più bello, no?

Ha ragione Ciccoritti, anche da un punto di vista tecnico, in teoria l'ultimo punto della filo autobloccante

adesso è fatto al contrario

quindi c'ha ragione lui, 1-0 per lui

possiamo tagliare qua

ti è piaciuta

ma noi

diciamo l'autobloccante

non ci piace perché si blocca

perché come hai visto lo leghiamo

no no qua

perché ci consente di sapere

in ogni momento dove siamo

quanto ci resta da recuperare o meno

allora c'è chi si ferma

qui noi ripeto di scuola

facciamo sempre il

il secondo strato

anche noi

Claudia puoi vedere se muovi

il sondino

si muove si

vai Luigi

perfetto

adesso abbiamo due possibilità

o utilizzare il PDS

o utilizzare lo strata fix

no non hai preso l'altro guarda

cosa preferite voi?

strata fix

strata fix

all'incontrario però eh

beh allora usa l'altro

hai ragione

usa l'altro

no ma si può fare

con il robot si può fare

ultimamente sto utilizzando

lo stratafix per questo prima lo tagliavo

adesso non lo taglio più

appendo un pochino

sull'ansa

devo dire che io ormai le anastomose le faccio tutte

con l'autobloccante

e obiettivamente

dispiacere d'autobloccante

non ne ho avuti fino adesso

adesso, poi magari domani ce li avrò, però sulla carta per il momento devo dire bene.

Devo dire, noi ci abbiamo anche pubblicato su questa cosa, la prima serie, io ero un

po' scettico, non c'era niente in letteratura sull'autobloccante, abbiamo fatto due o tre

il sondino dentro vero? Hai avuto qualche dispiacere dal sondino eh? No non ho avuto

io fortunatamente no però me li hanno raccontati altri che le hanno avute e quindi Luigi vogliamo

avuto dispiacere da un ago. Cioè l'hai perso mentre lo tiravi fuori, giusto? Sì. Allora

questo a me non direttamente, ma ero presente in sala, per cui personalmente controllo sempre

finché non è entrato nel trocca, perché poi spara e diventa veramente un ago in un

pagliaio. La paziente è tornata, anzi il paziente raccomandato, è tornato per dolori

addominali da un'altra parte, qualche settimana dopo abbiamo fatto la tacca e stava sul dome

abbiamo due possibilità, o la facciamo manuale o la facciamo meccanica, io penso che la faremo

meccanica. Quanto misura adesso? Sembra che cada bene no qua? Ottimo, direi ottimo. Quanto

al solito 150

anch'io di base faccio 100 e 150

come te, devo dire che

mi date

scusami la forbice

no, ho il portachi

scusami

dicevi

anch'io faccio 100 e 150 standard

me l'ha insegnato Romagnoli

che è stato mio maestro in barriatrica

devo dire che vanno bene

anche noi facciamo così, apriamo

prepariamo già

l'enterotomia

dopo diciamo il bypass che farà Luigi

è la stessa tecnica

ovviamente fatta in laparoscopia

ci siamo no? mi sembra

Lanza la interrompi dopo l'anastomosi o prima tu?

dopo dopo

si si

vai con la sudoratice

anche qua cosa fai? 45 o 60?

eh no abbiamo la 60

sarebbe stato più preferibile avere la 45 perché la paziente non è lunghissima

sicuramente la 45 sarebbe stata più

forse più agevole

più agevole

però

no no Luigi tranquillo ce l'ho

entro entro sempre con la bianca cosa la entro entro sempre con la bianca sì sì sempre con la

bianca anch'io scusate ma ho incrociato i bracci che dici luciano e si giuliano mi sembra buono

io controllo anche un pochino dentro

per essere sicuro che non sangue

adesso andiamo

era questo il senso

scusami

ti confesso che mi è preso

un crampo

e quindi mi sono un attimo bloccato

sembra buona

sondino non c'è no?

no il sondino non c'è

adesso testeremo

e poi

testeremo tutte e due le anastomose

insieme se no

il nostro presidente ci cazzia

il tuo amico

è il nostro presidente

che però è anche amico mio

poi ci cazzia che non lo facciamo

che ne testiamo solamente uno

e in realtà c'ha ragione

perché anch'io testo sempre solo la gastroentero

io testo sempre la gastroentero

perché poi non mi ricordo mai

e taglio e poi dopo dico cazzo devo controllarla

e se lo fai dopo che hai tagliato

non puoi più farlo

se non c'avesse ragione non lo faremmo

certo

Non gli diremmo che non ha ragione perché sennò Dio ce ne scampi e liberi, però non lo faremmo e andremo alla discussione.

Vabbè, se non lo facessi in robotica io metterei un punto a monte anche, in modo tale che me lo tengo in trazione e ben aperta, non sei d'accordo?

No, no, no, io no, non lo faccio, non lo facciamo noi.

Neanche in open non lo fai mai?

Dopo se rimarrai collegato vedrai come facciamo, è esattamente la stessa tecnica, non c'è questa facilitazione dovuta al fatto che il ferro robotico ce la mantiene su, però facciamo esattamente le stesse cose.

visto che tanto è un corso

quindi serve anche per i più giovani

un puntino sopra

che te la tiene aperta

in trazione secondo me potrebbe essere utile

poi sono d'accordo con te sul partire

sempre dalla parete

prossimale perché poi si nasconde e non la vedi più

ah certo

questo angolo deve essere fatto

prima se no

anche se ti fai il ritorno

esatto però sai che una volta dicevano

le suture devono essere

distali prossimali

l'andamento, poi in realtà alla fine

abbiamo cambiato tutti e siamo partiti tutti

dall'angolo inferiore

più vicino, quindi

in direzione prossimo di stale

posso intervenire anche

Giuliano, anche perché questa

è una stomosi che si fa anche nella chirurgia

gastrica

la parostropica in cui si fa

la stomosi al piede

con questa tecnica

è la stessa di fatto

e anche noi, anche io parto, conviene sempre

partire

dall'angolo

inferiore

perché in effetti

quando poi ci arrivi dall'alto

lo trovi chiuso

mentre invece in alto è più facile mantenere l'aperto

io ripeto

non sono esperto

non faccio chirurgia io personalmente

la chirurgia variata

però questa è una stomosi

si fa anche in chirurgia gassica

o si fa una rulo

la paroscopia

il fatto è questo

certo, concordo appienamente

la stessa cosa

alla fine, anch'io prima all'inizio

mettevo il punto che dici te

poi sinceramente ora

non lo metto più

io parto dal modo, però se lo insegno

a qualcuno dei miei più giovani

glielo faccio mettere, perché in effetti può servire

ecco, questo sì

uno è esperto, forse ne fa meno

certo

di là che stanno, l'hanno preparato il malato?

così poi Luigi si stacca

non ci sono tempi morti? no lui? ho detto io che non erano allineatissime queste pinze però insomma vabbè

da lì sbrigarsi da dentro che ora abbiamo fatto ragazzi? tre e mezza sono qui apposta per darti

l'orario cosa? qui apposta per darti l'orario sono le tre e mezza poi dimmi cosa ti serve ancora

no io per sapere quanto ci avevamo messo a fa sta cosa e sicuramente un pochino più lunga

oh Luigi

che è successo?

si si adesso faccio il ritorno

mi puoi aspirare Luì?

io l'altra cosa

che penso sia

diciamo sia evidente

che se anche non abbiamo

il ritorno tattile

io tornerei indietro

anche se non abbiamo

il ritorno tattile

però c'è un

una visione

cioè la visione è pazzesca

eccellente che

consente di

bypassare questo limite

della piattaforma robotica

devo dire sembra di avere un controllo

comunque di stare

dentro al campo

io ovviamente dalla console

chissà il tavolo un po' di meno

però anche Luigi

vi posso assicurare ciccio un po' di meno

perché oggi abbiamo messo al fegato

però si è sacrificato

si è molato per la patria

per la buona riuscita dell'evento

perché aveva paura

che qualcuno potesse

attentare

all'integrità epatica

e stavo dicendo

Ciccio che è l'aiuto sta seduto

Valentino che è lo strumentista

non è seduto però insomma

se volesse

potrebbe essere seduto

io penso di fermarmi qua

che dice lui giusto yes avete risposto tutti e tre la stessa maniera yes callari lo faceva più

lungo gli s però cosa tendenzialmente siete tutti del sud perché ciccio e di reggio tu sei di origine

faccia vedere il double loop nella sua semplicità e genialità. Direi proprio di

sì, è molto evidente. Adesso fai il blu? Adesso faccio il blu e poi sezioniamo l'ansia e

poi mettiamo il drenaggio. I mesi? I mesi devo dire, la verità, in robotica li stavo sempre

sempre chiudendo, poi a un certo punto, anche lì una volta mi è successo di imputtanarmi

e ho detto, ma perché se non lo faccio in open, nella paroscopia lo devo fare in robotica

e non l'ho più fatto, però se vuoi li chiudo perché qua è molto più semplice.

No, fai come tu fai di solito, ci mancherebbe assolutamente.

Io guarda, non lo faccio abitualmente per un semplice motivo, perché la chiusura per

Per quanto in robotica venga bene, poi non è mai così perfetta.

E tra avere un buco grande e uno piccolo è sempre meglio averne uno.

Fammi vedere dove sei col sondino, Claudia.

Claudia, non ti vedo.

Era transanastomotico, proviamo.

Dai, proviamo, va.

Vai col blu.

C'hai resistenza?

Stai andando?

Io però non ti vedo.

Ecco di là, ecco di là, perfetto.

Adesso ti abbiamo visto.

vai col blu

ce ne potrebbe volere un po' di più del solito

perché sono anche più lunghe le anze

scusa ma non chiudi l'assa efferente

di qua

cosa?

non chiudi l'assa di qua efferente

se no non ti si gonfia più

ma no facevo fare tutte e due

eh infatti così

scusa eh

no no ma così se la faceva tutta quanta anche

ma non sta andando Claudia

Claudia non sta andando

con l'aria, ora sì, andiamo a controllare, tu li chiudi i mesi Giuliano?

Allora, io non li chiudevo, poi li chiudo perché ho operato una paziente, non operata

non è ma questo non vuol dire niente, operata altrove che dopo due anni con un grosso calo

ponderale, ha avuto praticamente

ha girato tre pronto soccorsi

ma poi come sai meglio di me se uno non conosce

la storia alla fine non ci capisce

nulla, alla fine è arrivata da noi

e vabbè aveva

un infarto intestinale

massivo

per cui di tutto

tutta l'ansia che è scivolata sotto

per cui

ho dovuto farlo in due tempi, in un primo tempo

per cercare di recuperare più ansia

l'ho lasciata aperta

e ho dovuto fare poi una restaurazione

anche una gastro gastro, perché era veramente pochissimo l'intestino residuo, è andata

bene, quindi io da allora visto questo li chiudo, però poi sai, secondo me quando dimagriscono

hanno il problema, prima no. Allora mi dicono che le gazze sono negative,

via, quindi non l'abbiamo suturato. Il sondone era già via giusto?

Sì, sì, il sondone è raggio via. Ma io ho visto in un'altra nazione, quando sono andato a imparare la sadis, l'anestesista che con il sondone dentro ha messo il sondino che poi è stato preso dalla suturatrice durante la sleeve.

Ottimo.

Mi sembra che non ci sia il candy cane. Che dici?

Sì, direi di sì, c'è anche una distanza sufficiente, perché non troppo vicino a me non piace.

sinceramente, ottimo

va bene? va bene no?

si si, sparo

vai

il sondino è via no?

mi sembra anche che non abbiamo un grosso

una grossa ansia esclusa

vai usciamo con la suturatrice

vediamo un po'

che facciamo lui?

niente, allora Luigi mi dice

di no, però è molto più

semplice come vedi

mettiamo il sondino, togliamo il

il sondino, il drenaggio

si si togli il retrattore e lo mettiamo dal retrattore

va bene noi qua abbiamo finito

stiamo entrando nell'altra sala

penso a breve sarà pronto Luigi

per fare il bypass

bene complimenti a te

e a tutta la tua equip

e grazie per l'insegnamento

un caro saluto

ciao ciao