D. SPOLETINI Splenomegaly in Cooley's disease: laparoscopic splenectomy "stapling technique"

Io sono Domenico Spoletini, lavoro nel reparto di chirurgia generale dietro al professor Massimo Carlini

dell'ospedale Sant'Eugenio di Roma.

Vi presento il caso di una splenectomia laparoscopica eseguita con una tecnica,

che è la stapling technique, che in realtà è il frutto di 6, 7, 8 anni di esperienza

dell'equipe del professor Carlini nelle splenectomie laparoscopiche.

all'inizio eseguite con approccio laterale

poi con approccio anteriore

però sempre con tecnica standard

più che altro non è lo stomaco ma è la splenectomia

dicevo approcciata con tecnica standard

quindi con la preparazione, con isolamento

e sezione delle arterie e delle vene gastriche brevi

fino ovviamente alla preparazione

anche degli elementi del peduncolo splenico

Intanto possiamo partire con il video, sei pronto?

Fin quando poi, probabilmente dopo aver preso un pochino di confidenza con l'ilo splenico,

si è pensato di introdurre l'utilizzo appunto di questa tecnica che rende l'intervento molto più rapido,

probabilmente è così perfetto.

Vi presento quindi questo caso di splenectomia laparoscopica in un ragazzo di 19 anni,

affetto da talassemia major, ed era un normotipo.

La posizione del paziente è di cupido supino con ruota a destra di 40° e anti-trend Ellenburg.

Il chirurgo tra le gambe del paziente, il camera driver alla destra.

Tre trocar, l'ottica in mesogastro, i due strumenti operatori in epigastro e sull'ascellare anteriore.

L'esplorazione della cavità addominale dimostra quindi questa presenza di una sprenomegalia

con una milza di diametro longitudinale di più di 20 cm, in realtà era sui 22-23 cm come descritto all'ecografia.

Iniziamo un intervento con questa sezione delle lasse e modiche aderenze con l'epiplon,

dopodiché chiediamo alla strumentista di aprire un strumento che è un bisturi a radiofrequenza.

Questo è lo strumento a radiofrequenza con cui completiamo la lisi di queste lasse aderenze e la ruota a destra di 40° ovviamente permette un'esposizione dell'ilo migliore così come secondo noi la posizione supina.

La fase vera e propria dell'intervento inizia da questo momento in cui andiamo a liberare la faccia laterale della milsa

da queste connessioni connettivali con il diaframma in modo da permettere alla Joanna che l'operatore muove con la mano sinistra

di iniziare a mobilizzare medializzando la milsa in modo da mettere in tensione il legamento

splenocolico che con il bisturi a radiofrequenza viene sezionato previo coagulo. Ovviamente

abbassiamo l'angolo colico anche con queste manovre smusse, vedete che il campo è perfettamente

sangue, quei piccoli gemizi emorragici che possono verificarsi vengono in realtà coagulate

dallo strumento stesso in modo da mantenere sempre un campo pulito. Poi si prosegue in senso

caudocraniale a liberare ancora la faccia laterale della milza dalle connessioni connettivali al

diaframma e viene quindi iniziata la medializzazione della milza con verticalizzazione dell'ilo. A

questo punto si procede quasi a smagrire l'ilo verticalizzato nella parte diciamo posteriore

che in realtà in questo caso vedete ovviamente nella parte laterale, quindi verso il legamento pancreatico-lienale,

completando poi di tanto in tanto, sempre in senso caudocraniale, l'alisi delle aderenze con il diaframma della faccia laterale della milza.

Nel momento in cui siamo soddisfatti dello spessore dell'ilosplenico viene inserita la suturatrice lineare con ricarica vascolare.

ecco vediamo come il posizionamento della sotturatrice viene agevolato dalla

Johan che passa dal polo inferiore della milsa al polo superiore facendo

contropressione facendo progredire ulteriormente la sotturatrice lineare

per prendere la maggior parte di ilo possibile ovviamente in questo caso non

c'è la connessione pancreatica data la mobilizzazione e la verticalizzazione

dell'ilo quindi non abbiamo problemi di lesionare il pancreas. Per fare l'ultimo tratto dell'ilo è

conveniente mobilizzare anche il polo superiore della milza e quindi sezioniamo il legamento

sprenno diaframmatico in modo da poter rettilineizzare ulteriormente l'ilo e questo ci

permette di sezionare completamente l'ilo con soli due colpi di strutturatrice. Quindi un'altra

traricarica vascolare, viene quindi azionata la suturatrice e liberata completamente la milsa.

Queste piccole connessioni poi vengono sezionate con lo strumento. A quel punto la milsa come

vedete è libera, viene introdotto dall'orifizio epigastrico un endobag di dimensioni ovviamente

adeguate e a questo punto con un pochino di pazienza si cerca proprio di pescare

quasi con l'endo bag la milsa libera in addome. Con un po' di pazienza perché

come vedete l'angolo di visione non è ottimale, la milsa è grande, la loggia è

comunque abbastanza angusta però insomma ci si riesce in maniera abbastanza

consaggevole. Dopodiché all'interno del sacchetto la milza viene morcellata, quindi con uso di

pinza ad anelli e aspiratore, in modo da poter far uscire il sacchetto col suo contenuto dall'orifizio

di un qualsiasi dei tre trocar addominali. Questa parte non è mostrata nel video. Viene poi

posizionato quindi un drenaggio nella loggia splenica, estratto quindi il sacchetto all'orifizio

Questo è il risultato anche buono dal punto di vista estetico dopo tre giorni dell'intervento.

Grazie per la vostra attenzione.

Per quanto riguarda il primo, mi è sembrata un'ottima tecnica,

un approccio laparoscopico penso che in queste situazioni possa darci parecchi vantaggi,

soprattutto darli al paziente.

Volevo sapere se questo approccio sull'ilo, anche se verticalizzandolo,

che mi sembra un'ottima soluzione, viene sempre da voi eseguito con lo stapper

oppure è stata un'esigenza particolare

oppure era un hilo particolarmente difficile

e quindi avete deciso di fare quello

altrimenti preparare comunque il vaso

visto che comunque si era verticalizzato benissimo

e c'era buona possibilità anche di fare una sezione

con un emolook o comunque con delle clip

in maniera più precisa e forse meno pericolosa

lo stapler secondo me va benissimo

finché non ti sanguina

una volta

non è tanto che lo strapper non tiene

quanto probabilmente perché se non hai

una perfetta visione del vaso

è più difficile da utilizzare

se hai una perfetta visione del vaso

però è anche molto facile metterci i tuoi clip

quindi il discorso è

se metterlo quando sei in difficoltà

in genere la difficoltà

nella paroscopia è quando non hai un buon campo

oppure

se preparartelo bene

a quello a quel punto diventa anche un qualcosina in più però certo una

soluzione alternativa validissima però secondo me da prendere in considerazione

quando hai difficoltà dopo averlo preparato bene è comunque una buona

visione ma non riesce o ritieni non opportuno utilizzare una clip

un pochettino più precisa sul vaso però mi sembra un'ottima soluzione un'ottima

alternativa.