G. DE TOMA left adrenal mass - left adrenal adenoma with hyperaldosteronism

Pronto? Buongiorno, mi sentite? Salve, sono Vitellaro, qui dal centro congresso di Roma e vi diamo il benvenuto al congresso a nome del professor Palazzini.

Prego, se ci presentate il caso clinico.

Sì, grazie tanto. Adesso vi presentiamo un caso clinico e abbiamo anche fatto delle diapositive che adesso scorreranno in inglese in modo tale che anche per un po' di rispetto anche per i nostri ospiti che sono non italiani. Quindi possiamo partire con la presentazione del caso.

L'indice di massa del corpo è di 22 e non c'è niente nella sua storia medica passata.

Nel suo procedimento surgical passato possiamo dire che aveva solo un aborto surgical.

In sua storia medica, sappiamo che tutto è iniziato nel maggio 2008 con la sinistra tachicardia e la ipotensione di resistenza a droghe.

Quindi abbiamo messo a centro il nostro senso di riferimento per l'ipertensione qui nel Policlinico Umberto Primo

e sappiamo che abbiamo trovato in questo paziente livelli di aldosterone di alto plasma, come potete vedere,

e un rischio di PAPRA e anche livelli di aldosterone di alto after volume expansion test.

Queste sono le immagini che puoi vedere nell'MRI dell'abdomen e puoi vedere la massa a sinistra, la diagnosi, quindi è una adenoma a sinistra con l'aldosteronismo.

Ora la passione è sotto terapia, solo con l'actone perinolactone 25 mg al giorno.

Ok, grazie mille. Ci fate vedere la posizione del paziente?

Si uscì con l'ottica per far vedere un attimo.

Sì, abbiamo l'immagine esterna.

Adesso non so se vedete, ovviamente adesso la posizione standard è standardizzata, la posizione è in decubito laterale con un'inclinazione di circa 70 gradi.

Allora, ormai questi tempi sono ampiamente codificati, si tratta di una donna come avete visto bene, di una giovane donna con una ipertensione resistente ai farmaci che dopo un po' di tempo ovviamente hanno pensato che si trattasse di un'ipertensione di tipo endocrino.

E a questo punto nel centro specializzato che noi abbiamo al Policlinico insieme al professor Letizia abbiamo fatto tutto lo studio della paziente e quindi è uscito fuori questa forma di iperaldosteronismo.

Sì, perfetto, grazie.

Allora, i passaggi ovviamente li facciamo soltanto per gli specializzanti e tanti medici giovani che frequentano,

e quindi non lo dico sicuramente per chirurghi ormai già affermati.

La prima cosa è liberare il polo superiore della minza e quindi dai legamenti che sono detti plenodiaprammatici ed è questa una parte che l'intervento deve cominciare da questa parte qui.

Adesso si cerca di entrare nel piano posteriore, ricordiamo sempre ai colleghi più giovani di non esasperare troppo questa manovra perché qualche volta potremmo trovarci anche il fondo dello stomaco.

Adesso la cosa più importante è riuscire ad entrare in un solco che sta fra il corpo coda del pancreas e la missa che viene ribaltata.

Adesso andiamo ancora più su, ecco sempre qui, queste manovre se fatte sono tutte sangue.

Poi dico un'altra cosa che mentre prima eravamo portati a fare un'esasterata mobilizzazione della milza, che in questo caso come potete ben vedere è già una milza molto mobile, adesso si tende a fare una mobilizzazione il minimo possibile,

L'indispensabile perché questa non eccessiva mobilizzazione ci serve ad evitare quello che qualche volta è riportato in letteratura che al momento della chiusura, togliendo la posizione, la milza rimane ribaltata verso la parte mediale e con certe volte con torsioni.

...mediale del surrene che sto indicando con la pinzola.

Ok.

E questo è il piano che abbiamo detto prima in cui si ribalta medialmente il pancreas

e qui ci dovrebbe stare la famosa vena diaprammatica inferiore di sinistra

che è una di quelle che se per caso non si riesce, non è questo il caso perché la paziente è magra

e quindi la ghiandola è già individuata.

Però in altre situazioni può portarci direttamente al confluente e ci può essere di grande aiuto per la localizzazione della ghiandola, specialmente in adenome di Cushing, in cui è molto ben evidente un tessuto adiposo anche di tipo sclerotico.

Adesso se ci fate caso si è scoperta l'avena che sarebbe questa, questa qui, piano, ecco la avena si è scoperta e sarebbe questa, quindi questo è il margine laterale mediale del surrene che sarebbe questo.

La vena surrenalica è questa qui, adesso per fare una cosa un po' didattica andiamo un pochettino verso il basso perché in questo caso sarebbe pure non necessario arrivare alla vena renale, però lo facciamo vedere se si riesce.

quindi scendiamo verso il basso

questa è l'avena surrenalica

questa, un attimo

puoi dare una lavatina qui per favore

un chilè, se lo facciamo giusto a scopo

in questo caso non serve

puoi dare il cistico per favore

aspetta che apro poco il cistico

verso l'alto

Non c'è stata mobilizzazione esasperata della mista e nemmeno del colon, quindi si cerca di fare il minimo indispensabile.

Adesso andiamo un po' più sotto, qui c'è ancora qualche piccola anastomosi venosa, sempre per i più giovani diciamo che in questa fase quando sembra tutto finito bisogna stare attenti che ci può essere qualche vato polare che può essere ovviamente inavvertitamente sezionato.

proseguiamo alla mobilizzazione

verso l'alto della ghiandola

c'è qualche domanda?

no stiamo seguendo

grazie

il fondo dello stomaco

si lo vediamo bene

benissimo mi date adesso

il fiume surgiflo

lo drena sempre il suo dreno

sì perché io faccio parte

della categoria dei chirurghi

quelli che non sono bravi

mi scusi questa ironia

ma sono d'accordo

nel senso che 24 ore

poi non sanguina

siamo tutti più tranquilli

mi permetto sempre di ricordare

che in un momento

nel quale noi ci troviamo

questo è sempre un consiglio

che cercherò di dare sempre a quelli più giovani

Non si è più bravi con un drenaggio di meno, però si possono correre dei guai, perché poi la prima causa che c'è ci sarà qualcuno non esperto che dirà perché non ha drenato.

Quindi mettere un drenaggio che si toglie dopo 12 ore, dopo 24 ore, onestamente non è quello che sta a significare il discorso se un chirurgo è competente o esperto oppure no.

quindi io lo metto sempre

grazie

benissimo, ecco fatto, mi sembra tutto ok

allora

tutto bene, se c'è qualche altra domanda

io sono a disposizione

se no poi proseguiamo poi con il secondo intervento

no, molto chiaro

cos'è che fate come secondo intervento?

credo che sia

io ovviamente

in questi casi avevamo preparato

tre o quattro surreni per tenerli

tutti quanti in

pronti perché poi

alla fine per le dirette

bisogna avere a disposizione

un po' di casi clinici

adesso credo che il secondo

sia una secrezione

mista fra

ovviamente cortisolo

e aldosterone

adesso abbiamo preparato pure

quando sarà pronta la seconda scheda

la facciamo vedere

ma sempre sinistro

è sempre sinistro perché

che purtroppo avevamo preparato

i due destri però

il destro doveva essere

sottoposto a un nuovo controllo

e quindi purtroppo non ce l'abbiamo

abbiamo tre sinistri e un destro

però credo che siano pronti

questa mattina due sinistri

va bene, grazie

allora più tardi, complimenti ancora

grazie, arrivederci

andrò a sapere

poco eh

mi raccomando le penne