V. ADAMO Emicolectomia destra laparoscopica

Volevo intanto salutare il professor Parazzini, voglio ringraziarlo per lo spazio che chiaramente quest'anno ci ha portato, siamo alla prima edizione da Vercelli, incrociamo le dita, insomma speriamo che tutto vada per il mezzo.

Sicuramente.

L'equipe che esigirà l'intervento, oltre a me, ci saranno il dottor Mario Scanzetti e la dottoressa Chiara Celano, che sono due miei aiuti, mentre in sala avremo come commentatore un altro mio aiuto, il dottor Gianfranco Balduzzi,

e i casi verranno presentati dal dottor Marco Lasagna

il primo caso e il secondo dalla dottoressa Tricattoligo

che lavorano tutti e due nel mio gruppo

un ringraziamento agli anestesisti

Carlo Olivieri il direttore dell'anestesia e rinimazione

il dottor Mazio Grigoloni che ci assistiranno durante l'intervento

con l'ausilio della nurse Rizzo Chiara

Grazie a tutti.

presenteremo stamattina e sarà un'emicolettomia destra in un paziente di sesso maschile, nel

pomeriggio poi faremo invece un retto laparoscopico, un tumore del retto superiore laparoscopico,

quindi adesso stiamo aspettando che intubino il paziente, se per te va bene possiamo anche

fare la presentazione del caso clinico? Direi di sì, va benissimo.

il dottor Marco Lasagna ci presenta il caso clinico

buongiorno

buongiorno a tutti

il primo caso clinico

come già accennato

è un intervento di

emicolectomia destra laparoscopica

una breve cenno sulla posizione

del paziente

il decubito ovviamente dorsale

le gambe divaricate o chiuse

braccio detto, abdotto

braccio sinistro lungo il corpo

Un trend Ellenburg di circa 17° e un'inclinazione verso sinistra di 13° sono previsti per l'inizio dell'intervento.

Come potete vedere nello schema la posizione degli operatori e dei trocar. L'ottico è posizionato in sede pararetale sinistra sulla linea umbilicale trasversa, il secondo accesso da 5 mm in fossa iliaca sinistra e un 10 in ipocondrio sinistro, un altro 5 in fossa iliaca destra.

Nel dettaglio il caso clinico del paziente riguarda un uomo di 78 anni con un BMI di 29 che ha in anamnesi chirurgica una nefrectomia destra per rene sovranumerario con un accesso posteriore.

Come patologie di rilievo ricordiamo un'iperuricemia, il diabete mellito in terapia, un ipoglicemizzante orale, un'ipertensione arteriosa, un ipotiroidismo iatrogenico, una cardiopatia ritmica con associati un blocco di branca e un'insufficienza miocardica lieve, un'insufficienza renale cronica e portatore di un'ernia inguinale sinistra asintomatica.

giunge la nostra attenzione per comparsa di astenia e calo ponderale

una decina di chili in sei mesi circa

per cui viene sottoposto a un controllo dell'emocromo

con un riscontro di un'anemizzazione importante a 7,6 grammi il decilitro

il SOF effettuato in concomitanza è risultato positivo

In considerazione di tali referti e nel sospetto di una patologia neoplastica del digerente si è provveduto oltre ad effettuare un'emotrasfusione a sottoporre il paziente a una esofragogastroduodenoscopia

che ha rilevato una duodenite erosiva moderata del bulbo duodenale e una successiva valutazione gastroenterologica e chirurgica che ha posto indicazione oltre all'assunzione di inibitori di pompa all'esecuzione di una pancoloscopia

che è stata effettuata con riscontro positivo di una neoplasia vegetante del ceco che è stata biopsiata e di tre piccole formazioni polipoidi del trasverso.

Nel dettaglio, nella slide, vedete indicata la neoplasia prima della biopsia e successivamente, appena dopo la presa bioptica, si evidenzia il sanguinamento per la scolarizzazione dei tessuti neoplastici.

L'esame istologico ha confermato sospetto clinico e endoscopico con positività per cellule di adenocarcinoma di alto grado del grosso intestino.

Le altre piccole neoformazioni asportate del trasverso sono risultate di istologia benigna come adenomi tubulari e displasia di basso grado.

Il paziente è stato stadiato con un'attacca torace-addome che non ha evidenziato lesioni secondarie in torace, ha confermato l'ispessimento ipervascolarizzato del ceco e alcuni linfonodi pericolici associati, possibile significato reattivo o metastatico.

Non ci sono evidenze di alterazioni focali sospette a livello del fegato, milza, pancreas, surreni e reni. Non tumefazioni linfonodali in sede retroperitoneale, lombortica, pelvica né inguinale a livello bilaterale.

Si conferma la presenza, anche a livello radiologico, della nota ernia inguinale sinistra che contiene un tratto di colon con il relativo meso, senza segni di sofferenza vascolare, non vi è versamento libero in addome.

Come potete vedere, in realtà l'immagine evidenzia solamente il tratto interessato dell'ipervascolarizzazione rilevata all'ATC, si trova in sede cecale.

In conclusione, in considerazione del riscontro dell'anoplasia del colon destro sanguinante è stata posta l'indicazione di intervento di emicolectomia destra eseguibile in tecnica laparoscopica.

In previsione dell'intervento il paziente è stato sottoposto a preparazione meccanica finalizzata all'installazione sottomucosa di tracciante, il verde di indocianina, finalizzato alla marcatura dei linfonodi visibili durante la laparoscopia.

Molto bene, quindi che tipo di tecnologie utilizzate in particolare per la marcatura dei linfonodi e per andare a verificare questi linfonodi?

di che tecnologie è utilizzata

con il verde di docenina

dunque

innanzitutto la marcatura è stata effettuata

con

un iniziale

sollevamento della sottomucosa

attraverso un'istillazione

di un cc circa

di soluzione fisiologica

e la successiva

marcatura

vera e propria con

0,5 millilitri di verde

di docenina alla diluizione

che vi ho appunto accennato 0,5 e 0,5. Un successivo washout dell'eccesso di tracciante viene effettuato con aggiunta di ulteriori 2 millilitri di soluzione fisiologica nei 4 quadranti marcati che sono quelli per i lesionali ovviamente, 4 punti cardinali per i tumorali.

Successivamente la tecnologia utilizzata ci permette con un'ottica ad hoc di evidenziare la migrazione del tracciante a livello linfonodale e a livello vasale.

Chiaramente se l'istillazione è stata effettuata in sede sottomucosa, ciò che vedremo sarà la captazione linfonodale dei primi linfonodi verosimilmente interessati dalla possibile localizzazione secondaria.

Un'altra possibilità è durante l'intervento stesso, una volta individuata la sede linfonodale da asportare assieme al pezzo anatomico, l'installazione appunto endovena di verde d'indociadina per marcare la vascolarizzazione dei tutolviscere.

Questo però rende poi più difficile seguire la linfadenectomia, per cui in un secondo tempo si può fare anche quello.

Abbiamo poi anche un'ottica in grado di selezionare il tessuto adiposo rispetto, lo vedrete poi durante la proiezione, in confronto ai tessuti invece contenenti materiale colagenico,

come i vasi e strutture, diciamo, semplicemente di fissaggio, per cui vedrete nel dettaglio più dopo questa statistica.

Quindi abbiamo la possibilità di vedere in cromografia e quindi con le varie tecnologie, con il verde, il blu oppure il negativo, diciamo, giusto?

Sì, sì esatto.

Perfetto, e allora niente, aspettiamo l'inizio dell'intervento, buon lavoro a tutti e complimenti.

bellissima colonna, l'ho utilizzata già su due retti, ha effettivamente delle performance

che sono di livello. Speriamo che anche oggi ci possa servire d'aiuto nella conduzione

dei due interventi. La cosa molto interessante è sia la grande definizione dell'immagine,

molto elevata, 4K, ma con un'innovazione legata sia a un software che gestisce la sottrazione

del grasso

ti permette di differenziare

il grasso adiposo

dalle strutture che non

contengono gli adipociti

soprattutto questo nel retto

per esempio è interessante

perché ti fa vedere proprio anche

le strutture inervi, sai, del plesso presacrale

è molto molto bello

e l'altra cosa

ovviamente

per quanto riguarda

l'enhancement

che la telecamera dà sul verde indocenina perché praticamente ti permette di avere

degli aumenti di sensibilità di 3 gradi, che poi testeremo durante l'intervento, noi

stiamo provando a utilizzare il verde indocenina anche sul colon destro, anche se dico che

con un po' di problematiche

perché come ben sai

almeno per noi

ci sono problemi di carattere

organizzativo in quanto

il paziente

deve fare una preparazione meccanica

deve

deve

fare

la preparazione

meccanica

nell'immediato preoperatorio

quindi stai dicendo

alludi al fatto che non

non segue più gli items dell'Eras.

No, infatti, io adesso non lo stiamo facendo in modo standardizzato,

però su qualche caso lo stiamo provando,

però come ripeto ha questi limiti che nella nostra realtà

sono un po' limiti anche legati all'organizzazione,

non solo quindi a dover preparare il paziente 48 ore prima con il lassativo,

ma anche poi trovare il modo di fargli fare la conoscopia

il tatuaggio diciamo col verde indocenina il giorno prima

Certo, dipende dalla disponibilità dei servizi

Mentre sul colon sinistro e sul retto che come tu sai io preferisco far preparare

anche il colon sinistro, lì è diverso, lì lo abbiamo provato

però sul colon sinistro credo che lo studio del linfoma di col verde indocenina

sia un po' meno importante perché lì fai comunque una CME vera e propria, almeno per

quello che ci riguarda la nostra esperienza. A sinistra facciamo il tatuaggio.

Ne abbiamo parlato proprio ieri con Gattolini da Mondovì, si discuteva sull'indicazione

su un destro, sull'indicazione della CME e quindi di selezionare i pazienti in base

sia la localizzazione del tumore, poi tutti i vari parametri, età, tipologia, comorbidità

e via discorrendo. Ieri per esempio ha fatto non una CME ma una D2 più che esaustiva con

una asportazione di tutta l'area di fredde integra per una paziente di 85 anni e si discuteva

dell'indicazione delle CME e quindi del tipo di infectomia da fare che può essere guidata

forse in questo caso anche dal verde indocenina, giusto?

Certo, sicuramente, come sai non c'è una condivisione universale

sull'utilizzo della linfectomia estesa, i giapponesi lo propongono

nei T34, gli americani hanno un atteggiamento un po' interlocutore

però io ritengo che comunque la chirurgia oncologica sia sempre una chirurgia che devi fare su misura su un paziente

cioè su un paziente di 85 anni con una comorbidità, con diversi problemi, che ha magari una lesione che non sia anche se sia un T3 o un T4

altro è chiaro che estendere l'infectomia e fargli una D3 aumentando il rischio di comorbidità

e tenendo più a lungo il paziente in sala può esporlo a dei rischi, questo è il mio

ragionamento, per cui la CMA la facciamo, oggi vediamo un po' com'è il quadro che

troveremo, però il paziente di 78 anni ha qualche comorbidità come avete visto, vediamo

un pochettino, riferendoci anche allo stato dei linfonodi come siamo messi, perché per

esempio gli americani si basano soprattutto sulla dimensione dei linfonodi per decidere

se estendere o meno dall'infettomia. Secondo me bisogna tener conto delle condizioni cliniche

e delle morbide del paziente, quello è fondamentale.

Assolutamente, anche considerando il fatto che allo stato attuale le indicazioni, la

la letteratura ci dice che con CME sul destro il vantaggio al momento è solo quello della

stadiazione, quindi del numero di linfonosi che può permettere poi una migliore valutazione

di eventuali terapie adiuvanti. Abbiamo anche la dottoressa Bianco collegato, vedo, da Verduno,

buongiorno Carolina. Buongiorno, ciao Vincenzo. Ciao Carolina, come stai? Anche tu oggi lavori?

oggi si lavora

bene, allora adesso iniziamo

siamo pronti, quindi mettiamo i trocchi

vi facciamo vedere un po' la nostra tecnica

che voi

ovviamente conoscete

va bene

ok, procediamo

la telecamera sul campo operatore

comunque è giusto

per darvi una notizia

ieri

state tutti tranquilli, l'equipe

ieri c'erano oltre 50.000 collegamenti

quindi state tranquilli

non c'è nessuno che vede

se la può alzare così vede il campo dall'alto

quello va bene per lei

deve essere ancora un po' più girato

questo è per lei

questo qui è un pochettino inclinato ancora un po'

no no, è il contrario, siamo qua noi

ok, va bene

ti va bene lì?

allora Marco mi senti?

sì sì sì

faccio un po' di didattica

anche perché ci seguono molti giovani

allora arco costale, spine lì anche in teore superiore, ombelico, qui c'è il pube, noi tendenzialmente il primo troger dell'ottica lo mettiamo sull'ombelicale trasversa, questo paziente ha un addome un po' pendulo, quindi l'ombelico un po' più in basso, per cui terrò l'ottica un po' più sopra dell'ombelicale trasversa.

dammi il bisturi

no no aspetta dobbiamo fare il Verres

scusa

dammi il bisturi

l'accesso tendenzialmente lo facciamo

col Verres

attiviamo l'insufflazione

Vincenzo

dimmi Marco

ti passo una persona

il dottor Testa

te lo passo un attimo Silvio

buongiorno Vincenzo

volevo solo salutarvi e augurarvi un buon lavoro

grazie grazie

a tutta l'equipe

un buon lavoro

grazie tante

primo troker per l'ottico lo mettiamo in pararettale

destro

facciamo un accesso sempre col troker ottico

tieni qua schienicchiera

l'immagine della telecamera

si deve far vedere

si vedete?

si si si vede tutto benissimo grazie

ovviamente passiamo gli vari strati

fascia interiore dei retti

retto e fascia posteriore

Allora, se possiamo intanto dare un'inclinazione al paziente di Trendelenburg, noi usiamo un'inclinazione sui sedici di 17 gradi, abbassiamo un po' il lettino per cortesia, aumentiamo ancora l'inclinazione che non basta, ok, ruotiamolo verso di me, verso sinistra, quindi noi usiamo una rotazione verso sinistra di 12-13 gradi e un Trendelenburg di 16-17 gradi,

che è un po' quello che si usa anche in geologica, almeno quella che era la nostra esperienza.

Certo, ultimamente ci stiamo spingendo un po' di più.

Ok, ma io però nel senso che almeno vedo che è sufficiente.

No, appunto, se è sufficiente non vedo per quale motivo si debba spingere oltre, lo adatti un po' alla situazione che trovi.

qui però già vedo un po' di grassetto

lo so è un paziente un po' robusto

il resto non potevo

scegliere un paziente magro

infatti cardiopatico nefrectomizzato

insufficienza medica

tipico

ecco un'osservazione

che potrebbe esserci appunto

come tu hai detto giustamente all'inizio

ok siamo usciti un po' fuori dagli schemi

e quindi abbiamo dovuto fare la preparazione meccanica per poter consentire l'infiltrazione di verde in docennina,

chissà che questa modesta distensione, insomma questa distensione colica non possa dipendere proprio da quello.

È probabile, è probabile anche questo.

Infatti noi generalmente come buona parte dei gruppi non prepariamo il colon destro

probabilmente questa distensione è legata a questo

poi la rotazione è verso di noi un po'

e un goccino di trend ancora

in più

ok, se l'anestesista non ci

rimprovera

ok, spegniamo la

scialitica, facciamo delle calcificazioni

peritoneali, non sono niente

di che, adesso andiamo

dunque, ora la lesione

credo che sia a questo livello

provo a mettere il verde Mario

un attimo, è stata tatuata

il 3

la lesione è stata tatuata qua

adesso sposteremo poi tutte le ansie

vedremo un pochettino

e quindi adesso

ho visto il verde

e adesso

non inficia come dicevamo all'inizio

il verde endocinina

per verificare

vabbè che siamo su un destro

per verificare la vascolarizzazione

questa iniezione

no, no, no, assolutamente

no assolutamente

e questi impianti peritoneali

li avevi già visti

vediamo dove sono

Marco mi sembrano

delle calcificazioni

non sembra carcinosi

lo so che l'hai pensato

ci mancherebbe altro

almeno sono delle calcificazioni

però li toglieremo

sicuramente anche queste

mi sembra che più o meno

probabilmente verranno via

nella resezione

o sono un po' distanti

probabilmente rientrano

nel meso

della resezione

vediamo un attimo

allora c'è la corda

e le occoli che sono un po' più in qua

si però

ti potrei estendere

diciamo anche o togliere adesso

o lasciare per dopo

da mille e tante

durissime, sono delle pietre

comunque per sicurezza

facciamo fare magari

un estemporaneo

credo di non sbagliarmi

almeno

qui l'esperienza

ti aiuta sicuramente

però mi sembrano delle lesioni calcifiche

sì, non sembrano

particolarmente ostili

però

ovviamente

però le mandiamo, visto che abbiamo

Le abbiamo tolte per primo, le possiamo analizzare ovviamente.

Certo.

Un congelatore in mezz'ora sistema le cose, anche per sicurezza.

Assolutamente d'accordo.

Rosano un bag per cortesia, sacchettino da colecisti.

Poi una cosa ti chiedevo, visto il paziente che è abbastanza robusto, un quinto trocker lo usi mai?

in qualche caso sì però in genere riusciamo a farlo quasi sempre con quattro droghe ok

se c'è un sacchettino ce lo date per favore lasciamo qua un attimo intanto continuiamo

diventando il thunderbit iniziamo la distinzione probabilmente ci aiuta anche nell'ingresso anche

anche se entriamo da dove abbiamo asportato queste due informazioni.

L'avvantaggio è che dietro non c'è il rene,

che è un rene che è stato tolto non per patologia neoplastica,

ma per numerare,

non so se è un rene gris, una perzina laparoscopica.

Essendo stato nefrectomizzato probabilmente non sarà perfetto.

questa difficoltà in più

però se non sbaglio

ha avuto un accesso lombotomico

posteriore extraperitoneale

sì in teoria

non essendo oncologico

credo che non abbiano neanche

toccato la capsula renale

però qua

mettiamo un attimo la garza

Vincenzo io scappo

ti saluto, buona giornata

buon intervento

ciao carolino grazie

ciao caro

Beh diciamo anche, faccio l'avvocato del diavolo, poniamo il caso che quelli siano impianti di carcinosi, comunque il paziente dalla descrizione iniziale si potrebbe fare l'obiezione perché procede con l'intervento e comunque il paziente era sintomatico quindi è arrivato all'osservazione per anemizzazione,

quindi comunque l'indicazione è stata sottoposta a emotrasfusione e quindi comunque io credo

che l'indicazione all'intervento rimanga, giusto?

Scusa Marco un attimino, ti sentivo.

Io rispondo io, sono Gianfranco Balduzzi, sì certo resta l'indicazione perché il paziente

si era anemizzato pesantemente, in più è anche suboccluso perché il tumore è piantato

proprio sulla valvola iliosecale, non dimentichiamo che ha perso 7-8 chili.

No, no, infatti comunque era proprio per discutere.

Certo, certo, a proposito della scelta del paziente, i nostri pazienti sono così e tanto

vale presentare i casi come li vediamo tutti i giorni, questa è la nostra esperienza,

purtroppo la popolazione è questa.

Conosco, lavoro in zona, l'enogastronomia la fa da padrona, poi lì in Vercellese tutti con il riso vanno tutti a mangiare, diciamo che non origino proprio dalle zone, gli arancini vanno esattamente.

Sempre il riso comunque.

Sempre il riso.

Sempre a proposito del paziente, sentiamo cosa dice il nostro anestesista, come va il paziente, che problemi ha?

Il paziente per adesso va molto bene, dal punto di vista emodinamico è stabile, è monitorizzato anche con BIS, quindi stiamo vedendo la sua profondità di anestesia e quindi per adesso è tutto sotto controllo.

E' il dottor Grigolone, responsabile della struttura di anestesia.

Piacere, approfitto per dire a chi ci sta seguendo online che se ci sono osservazioni, domande da fare c'è la possibilità di scriverle e io le trasferisco all'operatore.

abbiamo dovuto allargare poco poco

l'accesso del troker

per riuscire quella patacca

che abbiamo tolto

adesso sto dando un puntino per richiudere poco poco

così non si spiata

dal troker

si si si stava intuendo diciamo

ok riattiviamo l'air seal

vediamo un po' se perde o no

un punto di seta

una garza per favore

anche puliamo l'ottica poi con calma

un attimo

il pezzo è andato

quindi adesso si può proseguire

molto bene

intanto sentiamo ancora

il dottor Marzio Grigolon

che ci dice qualcosa sulla terapia antalgica

nel post operatorio

allora noi normalmente

in questi pazienti

soprattutto sulle micolectomie

sinistre e retto

facciamo la spinale antalgica

o l'impianto del cateterino imperidurale

in questo caso

Essendo un destro abbiamo fatto solo spinale antalgica con morfina intratecale e visto le condizioni cliniche del paziente, l'età del paziente potrebbe addirittura bastare nel post-operatorio.

Eventualmente noi aggiungiamo una pompa elastomerica di 48 ore con Toradol o altri analgesici e per Falgang in grado di comunque coprire il piccolo slot mancante eventualmente dell'antalgica intratecale.

Bene, avete seguito gli items dei protocolli ERAS?

Anzi è un nì diciamo, diciamo abbastanza, però non totalmente, dipende molto dal paziente anche, quindi noi guardiamo prima la situazione clinica del paziente, la sua sintomatologia, il suo stress emotivo e quindi poi ci regoliamo di conseguenza.

sembra già di intravedere il duodeno

il problema è che essendo stato

qui c'è il duodeno

avendo avuto questo intervento

è chiaro che è un po' più difficoltoso

trovare il piano

Sì, anche se poteva capitare anche di peggio. Vedo che i piani sono abbastanza lassi, fortunatamente. Poi è meglio non esprimere giudizi subito, lo diciamo dopo.

Lorenzo, si può ridurre il verde?

come siamo messi qua

quello che si diceva ieri

se posso intervenire

con

Gattolin

era proprio sui dosaggi

però parliamo di

dosaggi endovena per il verde

che mi diceva che con questa tecnologia

diciamo

sono sufficienti

anche un cc è sufficiente

di verde endocianina

endovenosa

perché questa colonna è estremamente sensibile

per verificare il verde

Tu confermi?

Siamo in una fase assolutamente iniziale

di utilizzo anche di questa colonna

quindi stiamo provando

In sala è arrivato il nostro endoscopista

che è il responsabile dell'endoscopia

il dottor Dino Calcara

che magari se vuoi lo coinvolgiamo

perché abbiamo fatto con lui anche qualche

l'infectomia guidata da perendocinina

sulla chirurgia gastrica

quindi stiamo iniziando a fare un po' di esperienze insieme

Sì, anche perché le esperienze che abbiamo visto

sulla cromografia e la cromoscopia

sicuramente è da sfruttare

Ecco il dottor Calcara, buongiorno a tutti voi, con il dottor Adamo abbiamo iniziato a fare delle marcature col verde indocianina, ora i dosaggi come voi sapete non sono standardizzati, in letteratura c'è un'ampissima varietà di concentrazioni di verde,

Allora, quella che abbiamo utilizzato noi, che è la tecnica che ho utilizzato, esportata dal tatuaggio, dalla marcatura che stiamo facendo per lo stomaco, è una concentrazione di un milligrammo di verde per ml, facciamo quattro ponfi da mezzo ml, quindi complessivamente due milligrammi di verde in docianina.

Però devo dire che le concentrazioni sono molto variabili, addirittura diluizioni molto maggiori dipende molto dall'attrezzatura che si ha in sala e quindi stiamo sperimentando.

Qua abbiamo fatto circonferenzialmente sulla lesione, che è una lesione che si appoggia su una parete, non è circonferenziale, sui quattro quadranti 0,5 mg di verde endocianina, complessivamente 2 mg.

grammi. Infatti era appunto questo quello che si discuteva ieri, che proprio per la

colonna che avete lì a disposizione, essendo estremamente sensibile, avendo un'altissima

sensibilità, probabilmente concentrazioni, non concentrazioni, dosaggi minori potrebbero

essere sufficiente, ma d'altra parte, come avete detto, è via di sperimentazione, non

esiste nulla in letteratura e quindi bisognerà attendere queste valutazioni in corso per

poter definire poi i migliori dosaggi.

Cambiate il cavo, abbiamo un problema, la bipolare non va, quindi volevo usarla qua,

mi piace molto usarla in questo momento.

Buone notizie dall'anatomia patologica

il nodo è un nodo calcifico

di 4 cm

non gli fa neanche il congelatore perché è impossibile

da sezionare e da tagliare

ha detto di andare avanti tranquilli

bene

l'impressione diciamo macroscopica

e l'esperienza del dottor Adama

avevano previsto

bene così

a me piace usare anche molto le garze

per asciugare sia come

come vedi, per esempio per sostenere il meso, perché secondo me riduci il traumatismo

che fai sui tessuti con le prese dirette.

Certamente.

Allora qua probabilmente abbiamo una variante, come ci siamo messi qua, standard, come sai

la rascolarizzazione del colon destro è molto variabile, quindi vediamo un po' che...

vediamo cosa ci riserva

seguiremo i vasi

questa credo sia la vena mesenterica

superiore che vedi qua

si, si vede l'ascella

ok

qui c'è l'arteria

molto probabilmente

c'è l'idiliocolica questa qui credo

e qua sotto ci sarà l'arteria

adesso vediamo un attimino

di scheletrizzare qua

scopriamo poco poco

con la vena idiocolica riuscire a legarlo un po' meglio. Il paziente è un po' grasso,

non è proprio agevolissimo, però piano piano. Con calma. Secondo il mio parere adesso questo

paziente vediamo un po' perché comunque essendo ad una certa età la lesione non è

delle comorbidità, vediamo un po' se fare una CME, non credo però che faremo una CME

allargata tanto al margine sinistro dei vasi vediamo un po però concettualmente secondo me

comunque molte volte è più semplice ecco seguire i piani c'è con una cmc piani avventiziali come

dei vasi che non andare a sì sì dal punto di vista anatomico per i piani dell'anatomia chirurgica

da piani avascolari, con la mini-invasiva e con la magnificazione dell'immagine abbiamo

imparato che sicuramente è più semplice, però qui anche la localizzazione del tumore

secondo me porterebbe a un overtreatment con una CME, perché essendo quasi un cieco

A livello della valvola insomma salire con una CME è probabilmente eccessivo proprio per localizzazione.

Sì, sì, infatti andiamo avanti un po'.

Qua non l'avete preparato.

Esatto, anche visto il tipo di paziente che è già diabetico, con una modesta insufficienza renale.

Sì, sì, siamo d'accordo.

non aspira per cortesia

dal punto di vista oncologico

è un tumore del cieco

quindi insomma

tecnicamente dovresti

legare l'ideocolica

all'ecolica destra

essendo un cieco

poi c'è chi estende la retenzione

anche al ramo destro della media

però vediamo un po'

abbiamo conto che un paziente

sempre di 78 anni che non è proprio brillantissimo

per cui vedremo un po'

Allora, clip titanio, clip doppio, se non mi piacciono molto.

Doppia, doppia clip.

Bretella e cintura.

Io voglio dormire per le sonnate.

È perché è in diretta.

Per motivi scaramantici.

Allora, mi sento assaltile ancora.

Sì, la vena un po' meno, soprattutto sull'arteria io mi tengo...

In sicurezza.

Allora, proviamo un attimo l'ottica,

che è leggermente appannata, insomma,

come una gatta, ok?

non ha fatto una spia.

Non aiuta, non aiuta.

Anche se ha usato

CO2,

è rimasto distinto.

Questo non aiuta, però...

Mordi tanto lì,

mordi bene, ok, spingi verso l'alto,

questo è il legamento piano.

Bravissimo, perfetto.

Questa qui è la visione che dobbiamo avere.

Ecco, usate il tappetino antiscivolo per il paziente, giusto?

è stata una bella innovazione perché evita di dover, soprattutto quando utilizzi delle posizioni un po' spinte

di dover legare il paziente, mettere quegli spallacci che spesso creano un sacco di problemi

Sì, lesioni da compressione, proprio perché l'impiego di questo tappetino comunque ti consente di spingerti anche oltre senza grossi problemi ovviamente in base all'emodinamica e alle indicazioni dell'anestesista.

Sì, infatti, stavo vedendo.

Siete pronti per il verde di Indocenina, per favore?

Vediamo un po' così.

Sì, sì.

ma ci cade ogni tanto

questo mese che è molto pesante

sì anche perché

c'è il vuoto della loggia renale

ovviamente quindi i piani sono

leggermente

su livelli leggermente diversi

però mi sembra che la told

sia integra e rispettata

quindi almeno

mi sembra di intravederla

mi darà bipolare per favore

Naturalmente, Vincenzo, la finestra epatica, diciamo lì, vai oltre o ti fermi al pelo e poi l'approcci superiormente?

No, poi passo superiormente. Questa garzina la lasciamo qua su, tanto in alto, e poi questa garzina la utilizzo come repere quando passo da sopra, quando incido il gastrocolico ovviamente.

Benissimo, benissimo.

Ok, allora andiamo avanti di qua, vediamo dentro, andiamo avanti a Mario, allora ci

dare un aggiornamento ancora, andiamo avanti con la telecamera, ecco si intravede l'area

di Fredè, perché qua adesso dobbiamo andare un po' in qua, sì forse un po' più mediali,

l'arteria e la vena sono qua

se andiamo su di qua

tenendo conto chiaramente come mi suggerisce

Mario Scanzetti che si tratta di un tumore

del cieco quindi non è che dobbiamo fare

infatti ricordiamolo sempre

fosse stato un tumore dell'angolo colico

piuttosto che del

trasverso prossimale

ma insomma un tumore del cieco

perché poi non è tanto

perché poi bisogna anche

ricordare che comunque

Comunque aumentiamo i rischi di complicanze con la CME, quindi non è che uno non la fa

perché non gli va di farla, però deve anche valerne la pena correre il rischio di un incremento

di complicanze.

C'è l'indicazione ovviamente.

Certo, esatto.

Adesso per la fine gliela facciamo lo stesso.

Vediamo, andiamo avanti.

Esattamente, quel cellulare lasso che si riempie di CO2 e ti consente di individuare i piani anatomici

in maniera più agevole, quindi sfruttare sempre l'aiuto di dissezione che ti dà l'oponeoperitoneo, la paroscopia.

Eh vabbè, eh vabbè, eh vabbè.

A questo proposito, ha un bel epiplong, cosa farai? Lo scolli o lo resechi?

vediamo un po' perché tendenzialmente

io in genere

resi con la parte che va via

anche per un discorso di

lo scollamento con l'epiplonio

sulla destra è un perino più antipatico

più lungo però se c'è da farlo si fa

tendenzialmente io entro

praticamente nel gastrocolico

nel gastrocolico

e poi

vai verso la flessura

ti porti via la parte

di epiplon che

ricopre

la flessura epatica

adesso chiediamo all'anestesista

se ci fa un boletto

di verde

di indocenza

perché credo che qua

questa dovrebbe essere la media con la biforcazione

adesso vediamo un po' se

riesce a farcela vedere

ma questa è la mia idea

poi magari dicono a Michele

ruota poco poco a sinistra il cavo

ecco

proviamo a testare questa

è giusto per far vedere

superiormente il colon

a che altezza siamo sul colon

sul colon

la pinza di chiara

fatto 5 ml

di verde

siamo

quasi

tra il prossimo e il meglio

più o meno

il verde

IGC Firefly

ok entra dentro

avvicinati

Senti, avvicinati. Quanto ne hai fatto?

Cinque belle.

Vuole ancora un momentino.

Teniamo conto che è un circolo un po' lentino il nostro paziente.

Ecco, per ritornare al discorso di prima, dall'esperienza di questi giorni,

con la tecnologia di cui disponi,

forse bastava anche qualcosa in meno di Verde Indoscianina,

probabilmente con quello che è stata l'esperienza proprio di questi giorni.

Eccolo.

si si vede bene si comincia a vedere bene io direi di legare quasi sei d'accordo marco

quassù sì sì non ha nessun senso andare a fare delle legature più centrali direi di

sì ma io io salirei diciamo seguirei ancora un po il ramo destro per essere sicuri ancora

più su di lì

sono d'accordo

vi chiedo scusa ma purtroppo

il meso è veramente

pesante e abbastanza

fragile quindi

non è semplicissimo

no no ma stai procedendo

più che bene e quello lì a me

sembrerebbe il ramo destro della media

quello che stai andando

a dissecare

che poi alla fine diciamo

considerando che tu farai

come credo

un'anastomosi intracorporea

alla fine si è portati

a legare il ramo destro

della media in modo tale da avere un trasverso

comodo per l'anastomosi

ecco un altro

messaggio

l'utilizzo

alle necessità

dell'energia

monopolare

il lardo che scende

dappertutto

vai tranquillo

ti ripeto ci saranno solo

50-60 mila persone collegate

tranquillo

non c'è problema

no

La bipolare è contro di noi.

Cambiamola per cortesia.

Ok, dammi ancora il crocevole.

È uscito perfettamente.

Bipolare.

Dai, e clip.

Alzate un po' il letto per cuore.

Dammi una clip grande che le prendiamo assieme perché non riesco a fare diversamente.

Dai, tra di loro.

Altra clip.

Ecco, anche per spiegare, in questa situazione in cui ovviamente non ti sei trovato con l'angolazione giusta dal trocar che stavi utilizzando,

diciamo per chi ci segue, hai portato la telecamera, credo, sul trocar in alto in ipocondrio sinistro

e ho messo il secondo operatore

diciamo

sul trocar dell'ottica

quello parombelicale

in modo tale che ti trovi

con l'ambulazione sezionale

esattamente

eri più comodo

sei attento

la clip me la dovete mettere però

hai capito

se non sei a favore

spesso succede anche per esempio

con la suturatrice

quando devi utilizzare la suturatrice

se ti sposti con l'ottica

un'altra clip

certo, addirittura

utilizzi la sinistra tranquillamente

quindi in mini-invasiva

bisogna anche avere

la poliedricità di

utilizzare entrambe le mani

ok, standard

aspetta, fammi dare il colpo così qua

una pulita all'ottica

perché le immagini

diciamo, forse lì sono

superiori, quelle trasmesse

esatto, grazie

così dal punto di vista

per chi ci segue

è facilitato un po'

ok

andiamo indietro

foto all'ottica a sinistra

qui c'è il cieco

la legione qua

qua, delle aderenze con l'epiclon.

Che al momento ti aiutano anche, ti tengono il colonna.

Un po' di utile aderenza.

Un po' di utile aderenza, esatto.

Pronto a sinistra l'ottica per cortesia, a sinistra, vieni qua,

provo a lasciare andare quella presa chiara un attimo,

raddrizza l'ottica, abbiamo il diaframma in basso.

L'orizzonte, esattamente, anatomico.

Però vedi che qua, Marco, siamo praticamente sul trasferso prossimale, quindi direi che

qua potremmo andare molto bene.

Probabilmente hai una flessura un po' alta che sale.

Prendi bene, tira in alto, tira in alto, spingi in alto, scusa.

No, più che altro mi faccio guidare da questo vaso che non voglio sacrificare a questo punto

A questo punto però non lo so, però essendo come ripeto una legione del cieco io non seguirei questa strada qua, non inserirei qua e poi…

sono

sì sono

parzialmente d'accordo

nel senso che non so se poi

riesci a risparmiarlo

vediamo

perché vedi io

e se provassi a seguirlo

adesso lo seminciderei qua

esatto

ok

Thunderbit

è tanto grosso

mi sembra

No, perché ho l'impressione che tu comunque come sezione debba cadere lì e non so se il ramo riesci a lasciarlo.

Adesso vediamo.

Adesso vediamo, infatti.

Credo di sì però.

Vediamo, vediamo. Probabilmente piega in senso mediale.

Sì, va bene, ho capito. Riesci a sistemarlo?

E no, non so, stiamo parlando di un tumore del cieco, quindi forse qualcuno magari si

avrebbe fermato anche prima, non so.

Ok, qua siamo già sulla parete colica, alzate un po' il letto.

Ha la visione molto laterale, molto laterale esattamente.

no incidi

stai facendo il colo epiploico

o poi

il collamento

sembra che sia facile

il cavo

vederti così calmo

che cazzo dici

lo sai che

sull'ottica sono abbastanza

fissati

ce la siamo tenuta

a vicenda

a vicenza

a vicenza

questa qua

e poi incidiamo in questo

sì, sì

secondo me sì

poi lì è tutto appiccicato

quindi non ha nessun senso

puliamo un attimo l'ottica

che si è sporcata un po'

ok, allora vediamo un po'

cosa riusciamo a fare

bene, si lascia andare un attimo

ci perdiamo un po'

perché questa qui deve restare

andiamo proprio sopra

che bello

ok piano piano

delicatamente

c'è il colon un po' disteso

probabilmente la preparazione

che l'abbiamo fatta

la preparazione la facciamo in genere 48 ore

prima della colonoscopia

sul testo non facciamo

preparazione in genere

però in questo caso

col fatto che volevamo provare il verde insomma ecco l'abbiamo preparato sicuramente certo la

preparazione l'ha fatta anche bene purtroppo la colonoscopia usano un sacco di gas per distendere

ragazzina

si comunque la flessura

vedi che come dicevamo

è molto alta

molto alta

ecco si vedono le clip

qui che

prendi la flessura epatica

per cortesia e tirala giù

prendi qua

tirala verso i piedi del paziente

prendi l'intestino

tanto non succede niente

sempre a scopo didattico

poniamo l'accento

sull'importanza delle trazioni

in mini-invasiva

per poter

corre bene

le trazioni

in chirurgia open

ma soprattutto in mini-invasiva

sono fondamentali

sono quelle che ti aiutano a scollare i piani in modo corretto

esattamente

e quindi bisogna

ovviamente alternarle di volta in volta

ne ha e anche il fegato non è bellissimo a vedere. Allora visto che qua è un pochino

più antipatico, proviamo ad andare dal basso verso l'alto, Marco l'immagine com'è, ci

sono delle... No, no, no, al momento è buona, le immagini sono buone.

tolgo le garze

un attimo che in questo momento

vedo che sono un po' sporche

quindi anche l'altra

che avevamo lasciato qua

andiamo su, indietro con l'ottica

ecco agganciatemi la mano

mi raccomando

ok, beh, perfetto

allora puliamo l'ottica che l'abbiamo appannata un po'

pensi di procedere

con un

accesso dallo sfondato cecale

tipo bottom up?

si, adesso bottom up

magari ci aiuta a risalire un po' dal basso

magari ci sezioniamo subito

l'ultima anza

e poi saliamo

quello che viene più comodo

allora Giovanni

mi spiego che c'è sto colo un tanto disteso

però ragazzi

questo è

andiamo qua

allora qua eravamo noi

rimasti qua

ok allora Chiara

bravissima

e trazioniamo come facciamo sempre verso il basso

vediamo un po' se riusciamo a avere un minimo di tenda

mi dai una garza per cortesia che sempre può servire

la tieni tu con la pinza che spinge verso il basso

è più comoda per te

bello grasso

come si conviene

bello

allora Thunderbit

in genere incido un po' il peritoneo anche in video

così magari uno trova in dito qualche vaselino più grosso da agrippare

lasciare portare se non la presa lascia la porta il cieco in alto che credo che

forse ci conviene far staccare poco poco

ecco anche qui se possiamo dire qualcosa diciamo l'esperienza di avere di avere

nelle mani i vari tipi di accesso e poi utilizzarli secondo occorrenza, quindi non esiste una

via, secondo me, per l'amor di Dio tutto contestabile, però non esiste una via definita, dipende

molto dall'anatomia in cui ti trovi e quindi conoscere gli accessi medio laterale, latero

mediale, bottom up, up down e adattarli un po' alle esigenze del momento o no?

Certo, è fondamentale, anche per esempio sul colon sinistro a volte lo scollamento,

l'abbattimento della flussura splenica, ovviamente dopo aver fatto la tenda dell'arena ileocolica,

poi lo vedremo magari nel pomeriggio

qualche volta ti può

richiedere di

entrare

cioè una volta, almeno io faccio lo scollamento

con l'epiploico

dal terzo medio del trasverso

verso sinistra e poi per entrare

diciamo nel

e fare lo scollamento del pancreas

dal mesocolon trasverso

a volte

faccio anche un accesso dal basso

certo, una finestra

mesocolica

La fistula mesocalica è alla radice della vena mesenterica, oppure se è agevole si fa tutto dal basso, dipende chiaramente come dicevi tu dalle condizioni, però in questo caso qua per esempio ci troviamo di fronte a un paziente un po' grassottello,

fare lo scollamento dall'alto

avevamo visto che proseguire

era un po' più

meno agevole

e infatti qui hai trovato

il piano

un po' più facile

tutto qua

poi quell'aderenza lì è utile

quindi andava tenuto un po'

adesso basta

va sacrificato

adesso è finito

comunque nonostante la nefrectomia

insomma

sì, i piani sono abbastanza

infatti, casino

questo l'hai detto tu

abbiamo detto non

ah, appunto

no, no, si sono comportati bene

come sempre

recuperiamo

non abbiamo l'uretere come ribadiamo

per il fatto che è stato nefrectomizzato

il paziente in passato

quindi ovviamente abbiamo una preoccupazione

in meno

meno. Altro motivo per ringraziare gli urologi. Dietro, che la tira verso di me adesso, la

di nuovo, aspetta che mi prenda la garza, ok, partiamo in qua, la nostra garza la togliamo

e poi la sicurezza della doppia clip

ti può anche evitare

comunque le trovo molto interessanti

poi di queste ce n'è anche

un clippettone che viene utilizzato

nella chirurgia per esempio dell'appendice

che ti consente

di mettere questa clip grossa

alla base dell'appendice

c'è una ancora più grossa

che consente di condurre un'appendicectomia

rapida e sicura

e anche se io lo sai che

sull'appendice non sono molto d'accordo

sull'utilizzo delle flip

sulla base, non mi piace

questa idea

noi usiamo spesso l'endolupo

oppure nei casi che lo richiedono

l'endogia

sai quando abbiamo la base

Certo, certo, certo, malasica anche un paziente, certo.

Allora, adesso diciamo al nostro anestesista di fare un boletto di verde, qua mi sembra

che ci sia già un po' di demarcazione.

Sì, dal punto di vista cromatico sembra sì che ci sia una demarcazione.

45, vai vicino Maria.

Dottor Grigolon ci dice quando ha fatto.

Benissimo.

qui come

ok vediamo un po'

ma che è arrivato

si

sembra che sia arrivato

vedi un po' qua

lascia andare

adesso questo è il problema

dell'iniezione che abbiamo fatto

si c'è una sovrapposizione

senti avevi la possibilità

così per vedere

di cambiare

la visione cromatica

di mettere il blu per vedere

la sottrazione del grasso

no, quella del grasso

allora vedi

ti magnifica moltissimo il grasso

lascia andare chiaro

e i linfonodi

sì, però mentre

se andiamo qua, vedi che

tutto sommato ti, adesso

purtroppo mi dispiace qua che non si vede bene

però le strutture tendine

le strutture nervose, molte volte

nella chirurgia del retto

adesso poi lo vedremo nel pomeriggio

è carina questa cosa, molto interessante

perché quando sei lì vicino

all'arteria che stai legando

ti permette di evitare anche dei piccoli

rametti e soprattutto quando fai

lo scollamento del mesoretto

sul piano di HILD

chiaramente ti

aiuta

nel fare

un'ulteriore aiuto

per la nerve sparing

ok

sezioniamo adesso

il

lanza con

carica viola

usi sempre la viola sull'ileo?

tendenzialmente si a meno che

non sia proprio per fare dispensire però

in genere il punto basso

va bene qua

in genere poi aspetto 10-15

secondi prima di tagliare

è una segna giusto?

Sì, sì, Giovanni per favore, anche le garze le abbiamo messo tutte fuori, ok, allora andiamo un po' qua dove possiamo sistemare questo mega colon, allora Chiaretto tieni qua, qua, questo grasso qua, quindi qua, aspetta, aspetta, aspetta, vai,

Tira un po' verso la destra del paziente. Qua abbiamo quel vaso che avevamo salvato e quindi

lascio andare chiara

un attimo

comunque qua io credo che non abbiamo nessun problema

ok togli

allora qua abbiamo una signa

60 cariche a viola

probabilmente ci sanno bisogno di due cariche

60 eh

allora qua ovviamente

entro dal trocar di destra

quindi io adesso inclino

la suturatrice al massimo

la apro

vedete è vaselinata l'asta

della suturatrice

tu devi prendere il trasverso

anzi prendi questo

facciamo questo qua

qui il colon un po' più lontano

dalla suturatrice

ok tiralo verso di me

la punta è verso di me

ok la punta è verso di me

sono qua io, lascia di me la punta

così

ok

mi dai la mia pinza

perfetto

aspettate un attimo Mario

siamo un po' in asse

così la sutura viene

perpendicolare all'asse maggiore

dell'intestino

certo

poi come qualche volta avevamo fatto

in previsione di un fannestil

qualche volta

si può anche aggiungere un trocar

nelle condizioni meno agevole

qua viene bene così

e andare proprio da sotto

tanto lì poi

penso estrae il petto da un funnest

giusto?

no, allarghi l'incisione

allargo l'incisione

allargo l'incisione

del procar

dell'airseal di destra

Giovanni

se ci vogliono un colpetto

magari con una 45

perché purtroppo il colon è molto grosso

posso andare Chiara per cortesia

si ci vuole ancora una carica qua

eh si

bene

dacci il sacchetto e mettiamo dentro il pezzo

così vediamo un po'

come siamo messi

ok un altro Giovanni a me per favore

ok bene

allora ok dacci il sacchetto

Giovanni

che le prendi il bordo superiore

ok

allora dal punto di vista così tecnico

io in genere faccio prendere

all'aiuto il margine superiore

del sacchetto

con la pinza di destra tengo il margine

un po' anche per la colisisti facciamo così

e poi con la pinza di sinistra

comincio a buttare

dentro tutta la bestia qua

si questo è il sacchetto

quello un po' grande

quello grande che però

entra nel trocard 12 diciamo

si si si

infatti l'ho entrato nel trogar dell'air seal

questo pezzo è molto grosso

un bel molloppo

sì in effetti poi anche

la scelta di dove far cadere

la resezione sul trasverso

alla fine fatto bene

a risparmiare quel vaso

chiedi un po' in giù

la tua pinza in verso di te

spingete il trogar di sinistra

un po' dentro

Rosanna per cortesia

dai

Ok, tiriamo in giù Chiaretta, aspetta, aspetta, aiutatemi qua per far così con il troker, spingi dentro il troker, fuori da casa, fuori da casa, riuscite il troker dell'airseal, ok, bene, allora, vediamo un attimino, qui ci siamo, qui ci siamo, fammi dare il nodo, qua, lascia andare Chiaretta, spingi dentro con la tua pinza, toglila, fammi una clip di quelle metalliche.

Prevedo qualche piccola difficoltà a tirar fuori il pezzo, ti giochi la mini-invasività con l'estrazione di sto pezzo.

Allora, Giovanna a me, indietro con l'ottica un secondo, vediamo un po' il campo,

abbiamo lasciato una garza per cortesia, guarda del fill block, un attimo,

prendi qua il colon per cortesia

piano piano

non chiudere la pinza

spingi verso sinistra

andiamo avanti con l'ottica

allora

io in genere quando c'è un po' la rima che sanguina

fa un sopraggitto

eh ma io lo faccio

un sopraggitto col free block

capita mai di mettere

qualche clippettina

in genere no

in genere quando c'è un piccolo

lo zampino, adesso non sta sanguinando tanto, magari è una mia fissazione, però qualche

volta uso la bipolare, ecco però, vediamo un po', tieni giù qua così, qua, e dietro

qua, tienilo poco poco in giù, magari pinzelo poco poco e stiralo in basso, bene, andiamo

avanti su, adesso tieni la sutura in alto per cortesia, dai, la sutura, il filo, tieni

che è una sutura autobloccante che in genere utilizziamo sia in questi casi che utilizzeremo

anche per chiudere la breccia di servizio

e

per chiudere i mesi

certo

grazie

adesso il collega all'ottica mi odierà

ma poi te lo faccio conoscere

eh certamente

allora clip

metto le forbici a sinistra

e la pinza a destra

due giovani di nuovo

Allora adesso siamo al momento dell'anastomosi, qui siamo a posto, qui c'è il meso, rivediamo

un attimo il campo operatorio, controlliamo, qua abbiamo quel vaso che abbiamo lasciato

di cui parlavamo prima, va bene, qua c'è il dodeno col pancreas, va bene, allora io

adesso, questa è l'ultimanza, noi facciamo un'anastomosi isoperistaltica e do due punti

punti di trazione, usiamo dei CRIL 3.0. Questi punti di appoggio li metti sempre o solo perché

in questo caso al paziente non è favorevolissimo? Il vantaggio è che secondo il mio parere,

questa è una cosa che poi uno piano piano col tempo prende delle abitudini o hai queste

queste piccole soluzioni che ti aiutano secondo me anche nel fare l'anastomosi, si perde magari qualche minutino in più, però secondo me è un ausilio ulteriore.

Ma ne parlavamo ieri con Gattolin, sì dipende anche qui un po' dalle situazioni, sicuramente ti aiuta a tenere in asse l'ilio con il trasverso, a evitare un cul-de-sac eccessivo perché certe volte se non metti questi punti casomai slittano un po' i monconi, colico e leale.

però per esempio diceva Gattolini

che lui aveva avuto un dispiacere

non lo fa più

perché aveva avuto un dispiacere proprio di una

spiffero

che

dal punto di trazione

che si è deseriosato

ha spifferato un pochettino

e ha dovuto riportare in sala il paziente

che poi aveva solo aria libera

in addome, non c'erano stati spandimenti

però aveva trovato

che il punto incriminato era proprio quello

di sospensione, siccome ha avuto

questo dispiacere non l'ha più utilizzato

comunque

quello che stai dicendo è una cosa molto importante

nel senso che l'esperienza

e le complicanze che poi ti possono

capitare ti insegnano anche

a aggiustare il tiro

nei prossimi

nei prossimi

certo

quindi modifichi di volta in volta

un po' il tuo atteggiamento

dovete prendere

poi una garzina di Tabotan per favore

adesso poi ti faccio vedere

una cosa invece che mi hanno insegnato qua

sì

una chicca

una chicca, ecco anche lì

è una cosa molto carina

con Mario Scanzetti l'abbiamo

affinata

no no, che affinata

no no, non è l'esperienza

Mario è una persona di grossissima esperienza

no no, la tua dicevo

ah io

non discuto il dottor Scanzetti

assolutamente

lo appoggio in pieno

a prescindere

a prescindere

no no

so di cosa parlo

comunque ecco anche lì

far tesoro

degli altrui esperienza

e mettere insieme i pezzi

e cercare di arrivare

quello che dico sempre ai giovani

sempre i giovani

e il fatto

che è importantissimo

confrontarsi con gli altri

quello che ci hanno detto

anche a noi, partire dal presupposto

di

allora adesso

le garze ne abbiamo dentro

questa la cambiamo e ci da una garza pulita

ma partire dal presupposto che

ho fatto sempre così

e quindi continuo a farlo

non esiste altrimenti secondo me

non si cresce

e poi

c'è da dire anche una cosa

i più giovani

non si rendono conto

di cosa hanno a disposizione

noi siamo stati abbastanza fortunati

perché abbiamo vissuto il passaggio

però io mi ricordo

le giornate passate

come quarto

attaccato alla scialitica per cercare di vedere qualcosa

quando oggi

Eventi tipo questo di oggi ti consentono di assistere e di vedere l'esperienza di tantissime persone e guardando un po', seguendo un po' questo congresso, il livello italiano mi sembra veramente valido.

ormai in ambito ospedaliero

la chirurgia sta facendo passi da gigante

e il livello è elevato

un po' dappertutto in Italia

qui quando facciamo le incisioni

facciamo le incisioncine di servizio

in genere, almeno io

e credo che anche tu Marco fai così

assolutamente

in questo caso sono con la monopolare

faccio un piccolo accesso

e poi diciamo

perforando la mucosa

la mucosa

ultimamente

in genere i buchi li faccio molto molto piccoli

tanto scendono

dei buchi grossi

non ha nessun senso

ci siamo già dentro

allora c'è una Kelly

ultimamente

ultimamente

su consiglio

ho iniziato a utilizzare il taglio puro

invece che il coagulo

disperde di meno

ecco hai visto

abbiamo risolto il problema dell'endoscopista

si è sgonfiato il colon

cioè non il problema dell'endoscopista

il problema dell'endoscopia

vaselinata

super vaselinata

abbiamo scelto di farla

visto che comunque non ha dei tessuti spessi

ha una 60 carica viola

ok

Ecco, a proposito di quello che dicevamo prima, l'assenza dei punti di sospensione ti consente

di essere un po' più, diciamo, di introdurre in maniera un po' più agevole la suturatrice.

Ecco, una cosa importante...

Però qui è venuta molto bene, diciamo.

Dal punto di vista tecnico, quando entri con una branca o con la suturatrice completamente aperta, poi siccome i fori sono molto vicini, poco a poco le branche e questo ti facilita l'introduzione della suturatrice nel colon, ok?

Certamente, certamente.

Poi l'anclino un po' verso l'alto così vediamo.

Verso l'alto, così distanzi i mesi.

che metti sempre la più grande nel colon

la piccola nell'ilio

in genere

moltissimi fanno il contrario

io invece anche metto la grande

nel colon e la piccola nell'ilio

e alcune volte

quando non riesco

ci sono dei momenti in cui non riesci

a entrare bene con la suturatrice

mi faccio prima la strada

con la piccola e poi giro con la grande

ecco, quando si estrae la suturatrice

dice che non bisogna aprirla tanto, indietro con l'ottica, perché sennò apri tantissimo la breccia.

Altrimenti è inutile fare le brecce piccole.

Adesso una cosa che faccio io è questa, perché la suturatrice è ovviamente sporca, se mi va di fortuna.

Questa è una finezza tecnica.

facciamo col trocar

la garza in modo tale che

in estrazione il trocar rimane pulito

ecco

ecco che viene pulito

ok adesso chiudiamo la breccia come vedi è molto piccola

ci dai

adesso la garzina

di Tabotamp per cortesia

ecco che arriva il Tabotamp

allora questa qui sembra una

ecco la

ecco la chicca

eh come avevi scoperto però

però adesso non ci sono tante feci

attenzione però

questa è una cosa

che è una piccolissima

particolare ma sembra una michiata

però intanto tu infili sta cosa qua

e non escono più feci

e non contamini

e la lasci là dentro

è certo

la ruberò

però bisogna stare tranquilli

nei primi giorni post operatori

che il malato non si canalizza

no però

si risolve ovviamente

vedi

ok, verzina e punto

si al limite puoi anche tagliarlo

più piccolo se proprio

hai quella paura

ma quella roba lì

in poche ore diventa

un malloppetto

allora mi devi farvi un attimo

ecco sempre tornando

siccome ieri ho seguito Andrea Gattolin

da Mondovì

su un colon destro

Andrea

questa sutura la fa

in senso trasversale

cioè fa colon colon nidioidio

per stare tranquillo

che gli angoli vengano completamente

presi nella sutura

soprattutto il posteriore

perché quello lì anteriore lo vedi bene

e alla fine è venuta bene

anche chiusa in quel modo

la breccia

Cioè, che fai? Indirizzi le giovane, dottor Adamo?

Ma no, perché è contromano lei?

Sì, sì, infatti.

Do conto che è in difficoltà, quindi per carità.

Poi abbiamo delle bravissime dottoresse noi.

Lavorare contromano non è facile.

Allora, io la sutura la inizio in questo modo,

però per il discorso dell'angolo, no?

Aspetta che torniamo dalle scatole questa cosa.

La inizio così, io vado veramente posteriormente, vedi qua c'è l'angolo Marco, qua, dove c'è già la sutura della suturatrice, in modo che sei sicuro di prenderlo nella sutura, sempre in continuo le fai?

sempre in continuo

singolo o doppio?

doppio strato

io ne faccio il doppio strato

con lo stesso filo

però anche qua

mentre all'andata

facciamo una sutura

un po' molle

con la presa del portaghi

e girato l'ago

inizialmente qua do

i punti che sono veramente

per tendicare alla

adesso parli dell'extramo costo

adesso ancora non sono arrivato lì

all'inizio della

della breccia

oh vabbè ma anche sti passaggi

mi sembrano abbastanza

ecco comunque

l'importanza

di fare una breccia

una breccia piccola

perché poi sembra

una stupidaggine però a fine intervento

chiudere sta breccia

certe volte

ci sono delle situazioni in cui

si apre talmente tanto

che ci impieghi un po' di tempo

a chiudere la breccia

ricordiamo che abbiamo messo

una garzina di Tabotamp

e non una garza di cotone nel colon

è veramente un scamodaggio

perché a volte

quando arrivano delle feci liquide

ti sporcono rapidamente il campo

e questo qui è un modo per tenere pulito il campo

noi siamo abituati

ad avere il campo

sempre in ordine

tra l'altro era bello disteso ma assolutamente pulito il colon

sì sì infatti era solo aria

un'altra nota che appunto nelle suture con i fili barbuti è necessario diciamo serrare ad ogni passaggio

perché altrimenti si corre il rischio di non accostare bene i margini della sutura

sia come presa sull'intestino che anche per aiutarti nelle suture non so se sì sì l'avevo

notato

è bello

io ho una questione anche di abitudini

allora io a questo punto

faccio una sutura di ritorno

cambiando

diciamo ecco

i punti di ritorno adesso paralleli alla linea di sutura

si

così introfletti

e detendi il primo passaggio

anche perché cambi le linee di trazione

secondo me sui tessuti

e rischi di lacerarli

sono convinto di questo

Sarà una mia idea, però lo sai che io faccio uguale, così si affonda bene anche il primo strato, poi è chiaro che c'è anche il uso di due fili, però mi sono reso conto che con un filo si riesce a fare avanti e indietro senza problemi,

15 a 18 cm

15 cm

ovviamente il riferimento

della fine della sutura

è

l'inizio

della sutura stessa

quindi ci sovrapponiamo completamente

qui dovremmo anche trovare

forse il bottoncino

la cretettina, il bottoncino

senti Vincenzo

io devo

mancano pochi minuti

mi devo spostare su un altro canale

quindi qui

prevedi

finisci la sutura, chiudi il meso

e poi estra

prevediamo la chiusura del meso

come facciamo sempre

chiusura del meso come?

col filblocco lo chiudiamo

ma noi chiudiamo sempre i mesi

perché anche lì

anche Marco

mi è successo

vedi qua c'è il bottoncino

abbiamo finito la quantità

a me è successo di non chiudere i mesi

però poi di doverli operare

mi è successo una volta un paziente

che era un colon destro

si erano infilate le anze

e quindi io a destra e a sinistra

chiudo sempre i mesi

magari molti non lo fanno

però

no no, devo dire che la tendenza

per quello che si è visto in questi giorni

è quella di chiudere i mesi

la tendenza sta diventando quella

in particolare sul destro

destra forse sul sinistro, forse sul retto di meno, però sul destro la tendenza è quella

di chiudere i mesi, anche perché bastano un paio di punti lì per chiudere quella breccia.

Ultimo, drenaggio?

Drenaggio qua non ne metterei, sembra che l'intervento, non so se siete d'accordo, Marco cosa ne pensi tu?

io personalmente non lo metterei oggi

infatti

a destra lo mettiamo in genere

quando ci sono un po' di difficoltà tecniche

quando è sanguinato un pochettino

quando i tessuti magari

non sei tanto convinto

quando c'è un tumore magari

con un po' di flogosi peritumorale

allora magari non so

però in genere nelle destre non lo mettiamo quasi mai

così come a sinistra

non lo mettiamo quasi mai

a meno che non siano delle anastomosi un po' più basse

certo

Va bene, non so se chiuderanno subito il collegamento adesso, io da Roma chiudo e faccio i complimenti a tutta l'equipe, grazie a voi, spero di riuscire nel pomeriggio di rincontrarci, altrimenti ci salutiamo.

un saluto a tutti

grazie a voi

salutami

salutami Parazzini

non mancherò

grazie

se qualcuno vuole

Bercelli scusate mi sentite?

devi farlo meglio

si sentiamo

ciao Vincenzo Filippo Panzera da Roma

era solo per salutarti

vedo che hai finito l'intervento

complimenti

perché ho finito adesso una moderazione

adesso passo su un'altra

però nel frattempo sono venuto a salutarti

complimenti

hai fatto un'emicolettomia destra immagino

si si da destra abbiamo fatto

in un paziente con una neoplasia del cieco

adesso stiamo tirando fuori

i trogari, noi in genere quelli da 5

li coaguliamo i tramiti così

per sicurezza tutto qua

adesso estremo il pezzo

prima però chiudiamo l'accesso

di l'ottica

tieni qua un attimo

dai un telino

un telino qua

datemi un bimbo

hai legato anche il ramo destro della colica media

oppure soltanto l'ilioceco colica

no abbiamo legato

il ramo destro della colica media

ho seguito la colica media

non so se hai visto

probabilmente non hai visto l'intervento

però abbiamo scheletrizzato

il ramo principale della colica

chiaramente era una domanda

adesso volevo farti vedere

Filippo

ovviamente stiamo a scopo didattico

per chi ci segue, non per te

perché sicuramente lo conosci

entriamo dentro

vediamo questo trocar qua

ok

puliamo dell'acqua

volevo farti vedere questo dispositivo che stiamo usando

da un po' di tempo per chiudere i trocar

che è un endoclose

però

che ha dei vantaggi secondo me ti agevola moltissimo sarebbe sarebbe interessante avere

la telecamera esterna anche oltre che allora dammi il cono abbiamo a disposizione dell'azienda si no

in questo momento l'ho fatto portare in prova nel senso che sono una quindicina di giorni ma è

veramente carino allora non so se c'è la telecamera esterna vedi vedo benissimo si vede all'esterno

una garza si si lo vedo vedo l'esterno che toglie il trocar e introduci questo questo

cono che ha due fori quindi lo metti nel così passiamo abitata sul corso quindi a due fori

già pronti che inizia di questo e per chiudere utilizziamo questo ago che ha un meccanismo così

così a molla, con una microscopica pinza. Io vado a prendere il filo, ok? Prende il filo, Garza qua pulisci per favore,

volevo farti vedere bene così almeno per i giovani più che altro così vedono che è una cosina interessante secondo me che può essere utilizzata.

I fori sono già inclinati in modo tale da poter prendere la fascia, quindi tu vai lì, apri, lo rifacciamo un attimo, avete visto la parte esterna,

quindi io esco, vado dentro, così, lo seguiamo, lo lascio dentro il filo e poi entro nell'altro forellino esterno del cono

e mi fa uscire, vedi, così, lo becco e lo tiro fuori, ok?

Poi a questo punto passiamo all'esterno, un attimo, perché io sfilo il cono, vedi che il buco è chiuso?

Sì, sì, molto utile, devo dire.

soprattutto credo che nei pazienti

grassi che hanno

uno spessore importante può essere utile

per evitare

difficoltà

un facilitatore per chiudere

le brecce secondo me

molto carino

hai avuto un moderatore

tu nella tua

c'era Marco Nadeo

da Verduno

di Verduno da Roma

perfetto

Perfetto. Va bene, se noi straniamo il pezzo possiamo... Aspetta, no, mi chiedo di non ripartare. Pinza.

Io immagino che già avrete parlato di tutto quello che riguarda questo intervento.

Sì, sì, sì. La mia noce va per fuori.