S. NERI TAPP DESTRA PER ERNIA INGUINALE RECIDIVA

Allora, io adesso cedo il microfono a un mio collaboratore, il dottor Sala, che presenterà il caso clinico.

D'accordo?

Sì, grazie.

Intanto, dopo vedremo le immagini interne.

Va bene, d'accordo.

Buongiorno professore, buongiorno a tutti.

Buongiorno, grazie.

Buongiorno, si tratta di una TAP destra perere inguinale recidiva.

Abbiamo un uomo di 73 anni con un BMI di 24, in anamnesi ipertensione arteriosa, ipertrofia prostatica benigna, ipercolesterolemia, ha una trombocitemia essenziale per cui è in terapia con antiaggreganti e in follow up ematologico.

è stato sottoposto precedentemente ad emolidectomia, ha fatto 25 anni fa, è stato sottoposto ad

un intervento di plastica inguinale sinistra per via anteriore, mentre a destra nel 2003

presso un'altra struttura è stato sottoposto ad un intervento di plastica inguinale per

ernia obliqua esterna destra per via anteriore e hanno utilizzato un sistema mesh plug, quindi

Quindi rete e plug in prolene, secondo Liechtenstein.

Da circa sei mesi è ricomparsa di dolore e di una tumefazione evidente e ben riducibile in regione inquinale destra,

per cui si è deciso per l'intervento laparoscopico.

Passo quindi la parola alla dottoressa che ha già posizionato i trocar e vi spiega come procede.

Sì, mi tiri pure. Grazie a lei.

Grazie. Allora prima di vedere magari le immagini interne possiamo vedere il posizionamento del paziente e dei trocar, posso andare? Perché vedo sul monitor, va bene. Allora comunque il paziente è con entrambe le braccia lungo il corpo, i trocar sono posizionati circa due dita sopra l'ombelico, il primo trocar, anche se qua l'abbiamo messo un pochino più basso perché il paziente ha un ombelico alto, per cui con un torace prominente,

quindi questo, però normalmente viene messo due dita sopra l'ombelico, da 10 mm in questo caso,

10 mm sulla mano destra operatrice e 5 mm sulla mano sinistra.

Il paziente è in decubito in leggero trendellenburg e è girato un pochino verso di noi.

Adesso possiamo mandare le immagini interne?

Sì, si vedono benissimo.

Perfetto, allora vedete molto bene il plug che hanno posizionato e si vede l'ernia che è qua sotto, la recidiva sembra di tipo diretto qui sotto qua e poi per curiosità ve lo farò vedere anche quello dell'altra parte dove non c'è la recidiva però vedete il plug com'è.

E noi dal 2003, da quando abbiamo cominciato a fare le ernie in laparoscopia, abbiamo smesso di mettere i plug nelle ernie per via anteriore, soprattutto questi che venivano fatti in casa, diciamo, con le protesi di polipropilene.

Anche di prima mano fate voi per via endoperitoneale?

Non ho capito professore, scusi, non ho seguito.

Ecco, anche come primo intervento in un'ernia inguinale, voi fate sempre la via transperitoneale?

Per via transperitoneale sempre e facciamo anche le primitive, le bilaterali soprattutto, ma anche le monolaterali se il paziente è giovane e viene in ambulatorio già con l'idea di farla in laparoscopia perché desidera un maggior recupero delle normali attività.

Sì, ho capito perfettamente, bene.

Bene, e poi ha anche un certo senso, probabilmente anche un po' più di garanzia della durata della plastica, bene.

Sì, sono perfettamente d'accordo.

Allora, cominciamo.

Ho immaginato.

L'intervento comincia, noi abbiamo una tecnica standardizzata,

Questo ci consente di fare sempre le stesse cose, di affrontare nel tempo qualsiasi tipo di ernia facile e difficile e anche di insegnare ai chirurghi che vengono a fare i corsi presso di noi ma anche ai membri della mia equip che devono imparare a fare questa tecnica.

Il primo inizio è il primo punto di riferimento, la spina iliaca anterosuperiore. Cominciamo circa un centimetro, un centimetro e mezzo al di sopra con il punto di riferimento.

Adesso vedremo come gestire questo plug. Normalmente il plug si attacca a qualsiasi cosa, anche se qua lo vediamo che sembra mobile, ma in realtà può essere benissimo attaccato ai vasi gonadici,

al dotto deferente e ai vasi epigastici che sono qua. Quindi adesso io comincerò a fare il lembo, diciamo l'incisione sul peritoneo, poi vedremo.

Se si conferma che il plug è attaccato ci girerò intorno e lo lascerò stare lì.

Se per caso avessimo fortuna che non è attaccato posso anche pensare di rimuoverlo, ma dubito perché nella nostra esperienza tutti i plug con cui abbiamo avuto a che fare

non è mai stato possibile rimuoverli perché erano estremamente adesi alle strutture anche questo

sembra molto adeso a me sembra esatto sì infatti per cui apparentemente viene ma normalmente si

appiccica molto e beh viene perché si sposta il peritoneo e tutto il resto esattamente quindi qui

pneumo di sezione per staccare i vasi pigastrici e arriviamo fino al legamento ombilicale omolaterale

che è qua poi andiamo a fare il nostro primo punto di riferimento stando molto adesi al peritoneo

accarezzandolo praticamente e andiamo a cercare il nostro primo punto di riferimento accarezzandolo

Sì, è un termine che abbiamo preso da Estur, il chirurgo di Lione da cui abbiamo imparato a fare le ernie laparoscopiche e stando molto adesi perché i vasi gonadici sono molto aderenti al peritoneo.

Se io seguo la pneumodissezione vado di là, che è il piano sbagliato, vado verso la zona dei nervi, per cui devo stare molto vicina. Guardo anche da sotto e quindi continuo la mia dissezione fino a quando non vedo i vasi gonadici.

Qui ci si vede l'arteria, ecco sto vicina al peritoneo e quindi continuo questa dissezione.

Allora qua siamo quasi arrivati perché qui mi sembra di intravedere già i vasi gonadici che sono qua.

Si vedono bene, si esatto.

Si vedono, perfetto, quindi già qua mi faccio lo spazio per fare poi.

Con le vene anteriori e posteriori.

esatto, qui

e poi dopo vado a, vedete i vasi epigastrici

che togliendo questo sdoppiamento della transversalis

si vedono molto bene, che sono qua

si, si vedono molto bene

e quindi adesso mi dirigo al secondo punto di riferimento

che è il legamento di Cooper o comunque l'osso pubico

qui in questo caso cerco di stare vicino alla parete

perché adesso questo uomo non è grasso

ma se sto vicino al peritoneo rischio di finire in mezzo

attraverso al legamento umbilicale e può essere magari anche un po' fastidioso, quindi qua andiamo avanti, poi faremo l'emostasi di quel vasellino lì, avanti, ecco l'osso, intravedo già l'osso, eccolo là, qui ci sono i vasi prepubici che possono sanguinare, che sono quelli lì e qui si vede l'osso, quindi adesso io cerco di girare intorno a questo plug in modo da lasciarlo in sede,

Vedete, qui ho già staccato i vasi che sono qui e tra un po' si vedrà anche il dotto deferente, comunque di qua ci posso andare e quindi guardo di isolare, di vedere anche il dotto deferente così sono ancora più sicura anche se in realtà dovrebbe essere un pochino più in là.

Ecco, guardiamo per vedere avanti Luca qui, che potrebbe essere questo, anche se potrebbe essere il legamento ombelicale.

Comunque mi dirigo dall'altra parte, qui ci sono i vasi, e faccio questa cosa qui.

Cerco di girare intorno a questo plug, mi recupero il peritoneo da questa parte,

stando attenta ai vasi epigastrici perché sono molto attaccati, ok?

E qui c'è l'ernia, qui sotto mi trovo l'ernia, ecco faccio così, dopo mi dai la bipolare con la gardina,

dopo ritorno da qua, ecco qui c'è il deferente, le recidive da protesi col plug sono le recidive più difficili da gestire,

parlo per quelli che magari hanno voglia di intraprendere questo tipo di chirurgia,

Quindi non tutte le recidive sono difficili, in genere quelle senza plug sono dentro magari una lictestine normale e il malato non sembra neanche operato, per cui anche chi si approccia a questa chirurgia a limite le può affrontare.

Sicuramente quelle col plug sono le più difficili perché bisogna gestire, ecco ti ho preso, se puoi lavarti Luca, ci laviamo un attimo per, facciamo anche così qui un pochino,

noi vediamo anche un pochino il trocar

solo davanti

così, solo davanti, perfetto

perfetto, ottimo, se mi dai una gardina

adesso intanto

poi mi dai le forbici

ancora che finisco

faccio un attimo così

me la tengo qui

e faccio così

Anche lei ha il parere che a questo punto si possa lasciare il plug?

Sì, perché non c'è razionale a toglierlo se non mettendo a rischio delle strutture.

Non si avrebbero vantaggi particolari se correrebbe il rischio di allargare un po' la traversata dei tessuti.

Sì, cioè così diciamo che l'unica cosa che questo qui magari mi può dar fastidio nel mettere la protesi perché occupa spazio, quindi teoricamente o lo riduco oppure metto una protesi un pochino più grande in modo che si appoggi bene, ma qui è attaccato, vede, ai vasi gonadici, quindi al dotto deferente là sotto e ai vasi, sembra attaccato molto anche ai vasi pigastrici,

Per cui io non trovo vantaggi a togliere questo tipo di plug.

La pinza a punta, grazie.

È possibile, è probabile che un plug di addolore?

Può essere, allora in quel caso lì, ma non è il caso del nostro paziente, almeno secondo quello che lui ci ha detto,

quello può essere un razionale a toglierlo, diciamo.

Però prima bisogna eliminare la recidiva perché comunque questa dà dolore, quindi noi nella nostra esperienza non abbiamo mai dovuto rimuovere un plug per uno di questi motivi.

quindi tra l'altro abbiamo anche poca esperienza sul dolore cronico, anche perché è un po' indaginoso, però sicuramente se ci fosse un problema di quel tipo si può pensare anche di toglierlo,

sapendo benissimo che i vasi potrebbero anche essere sacrificati.

Questa è l'ernia, adesso tra un pochino troveremo la transversalis.

Faccio così, mi asciugo.

Se mi dai la bipolare un momento, che sanguina qui.

Cerchiamo di avere il campo pulito.

Qui c'è la vene pigastrica, sono due, una lì e una lì.

però non mi sembra che sangri di quello

mi sembrano dei vasi collaterali

ecco

beh qui c'è un intrigo di anastomosi venosa

esatto

anche se in realtà professore guardando

vede siamo ancora abbastanza in alto

perché questo è ancora la fascia

la guaina del retto

l'osso è un pochino più giù

quindi teoricamente un pochino più di spazio ce l'abbiamo

però comunque questa bipolare

che è un'ottima bipolare

facendo delle coagulazioni superficiali proprio per non andare a eventualmente far sanguinare dei vasi un po' pericolosi.

Allora questa è la nostra ernia, qui abbiamo il dotto deferente perché qui abbiamo la veniliaca, la veniliaca è sempre mediale,

al dottor deferente, qui ci sono i vasi, il deferente lì, per cui direi che siamo passati

tranquilli, questo è il legamento umbilicale, cerco di andare un po' di qua, l'osso è laggiù

in fondo, per cui posso andare anche un pochino di qua. Ecco, adesso metto questo qui là.

Sì, mi dai una garza pulita per piacere. Possiamo girare il letto appena un pochino di più

verso di noi, grazie. Che così sono più comoda. Benissimo, ottimo. Ecco, stacchiamo

il duto deferente. Sì, si vede molto bene il deferente, sì. Questo. E nel frattempo

stacchiamo anche la ernia perché il sacco erniario i vasi sono là e quindi siamo tranquilli sui vasi

gonadici ecco un punto di riferimento ripeto molto importante il dotto deferente perché

quello che ci permette di non andare troppo vicino alla vena iliaca ecco perché uno dei

rischi della vena è proprio qui dove entra a livello dell'orificio plurale eccolo qua il

Cooper, a questo punto possiamo fare così, ok, qui mi dai la bipolare un secondo che

scopro bene anche lì, qui sotto c'è il forame otturatorio, qui sono i vasi otturatori, questa

è l'anastomosi e questa è la corona mortis che in questo caso è rappresentata da questa

vena, poi ci sono i vasi prepubici e là sotto c'è, questo è il forame otturatorio, questo

Questo qui, questo.

Glielo tengo io.

Corro a morti se però non ha ammazzato nessuno.

No, ma l'ha anche ammazzato, spero bene.

Davvero?

Noi abbiamo sempre pensato che l'abbiamo chiamata così perché magari è un punto pericoloso, ecco.

Ma probabilmente nel Settecento, al principio dell'Ottocento.

Esatto, esatto.

Anche perché è talmente superficiale l'anastomosi che è facilmente controllabile.

Esatto.

comunque noi la lasciamo sempre stare perché non vogliamo sicuramente avere la

prova di fare l'emostasi ecco fatto si vede molto bene il legamento ormai

completamente libero sì adesso faccio solo un pochino qui perché così la

protesi non si deve non si deve comunque piegare

Ecco fatto, adesso facciamo un pochino anche qua.

Poi secondo me una protesi 10x15 ci sta lo stesso bene.

Che protesi è?

Noi utilizziamo Ultrapro, che è una protesi di policropilene e questo è l'appendice?

Sì.

No, scusa.

Sì, sì.

Comunque è una protesi mista, parzialmente riassorbibile,

composta da

policropilene e l'analogo

del monocril

che non mi ricordo mai il nome

proprio principio attivo

che si risolve parzialmente

e usiamo questa da 2004

che fissiamo con colla di fibrina

la fissano in qualche modo

o la lasciano libera con un adesivo

o qualcosa così

la fissiamo con della colla di fibrina

Sì, la fissiamo con della colla di fibrina.

Esclusivamente con la colla di fibrina?

Sì, utilizziamo i mezzi di fissaggio in casi particolari, ernie dirette molto grosse, recidive,

in cui vogliamo avere una sicurezza in più di tenuta sul legamento di Cooper,

Anche se in realtà con questa tecnica le nostre recidive erano tutte, perché noi li controlliamo tutti i malati, ma in partenza erano tutte delle oblique esterne, mai delle dirette, quindi vuol dire che la tecnica comunque nell'ernia diretta se la protesi non si sposta mentre è nella fase di chiusura è comunque stabile la protesi.

E' pure vero che la recidiva nelle direzze è meno importante e meno frequente che non per le oblique esterne.

Verissimo, è vero, anche questo è vero, perché poi anche delle grandi recidive di ernie fatte per via anteriore con le protesi non è poi che se ne vedano in effetti tante.

E' pure vero però che le recidive possono presentarsi dopo molto tempo e quindi noi non abbiamo dei criteri proprio legittimi e sicurissimi per fare queste statistiche ottimistiche o pessimistiche.

È vero, è vero. Noi li seguiamo fino a un anno, che però ci siamo resi conto che un anno è comunque poco, perché abbiamo visto delle recidive di pazienti che sono tornati, hanno superato tutti i controlli e sono tornati anche dopo cinque anni.

Ma anche dopo trenta torna?

però in quel caso secondo me ci deve essere qualche elemento ulteriore, secondario, acquisito

perché se no non si spiega una recidiva dopo 25 anni

certo, non c'è solo un fatto di tecnica

ecco invece le recidive che intervengono piuttosto precocemente

quelle sono sicuramente il rapporto con la chirurgia che si fa

Eh certo, sì, sì. Allora, io direi che possiamo mettere una protesi 10x15, perché mi sembra che 14, eh, cosa dici? Va bene.

E allora la protesi, se vogliamo avere, tiriamo fuori la garza, sì. Se volete dare le immagini esterne.

Sì, sono già arrivate le immagini esterne. Un po' buie, ma insomma. Ecco, adesso è meglio.

Ok, le immagini esterne, allora facciamo la protesi, noi abbiamo degli stampini di due misure, 10x15 e 14x12, sono questi in cui mentre il chirurgo lavora e fa la dissezione, una volta decisa la dimensione della protesi, il strumentista può andare a fare la protesi seguendo questa sagoma, per risparmiare tempo diciamo.

Quindi la strumentista stamattina ha già fatto la protesi, ha sagomato l'ultra pro su questa sagoma e quindi noi la metteremo dentro così, qui c'è la parte che va sul cooper a coprire anche fino all'orificio miopettineo e questa è la parte laterale, laterale mediale.

Quindi la arrotolo così, poco, e mi dai la pinza e poi dopo mi metto dentro la protesi, poi mi dai la bipolare perché c'è qualcosa che sanguinicchia lì.

Ecco, se possiamo ritornare alle immagini interne, lascio qui un attimo, mi dai per favore la bipolare con una garzina di qua.

Dove si è girata? Sì, quella lì, ormai la rigiro così.

è la prima volta che mi succede, è la prima volta che mi capisco, infatti lo so, infatti

le ho detto prima, le torno a dire, le torno a dire, sì sì quando ho finito le torno

a dire perché è vero, sta facendo l'aspirina che non abbiamo sospeso perché ha una trombocitemia

trombocitemia essenziale per cui controlliamo bene ecco mi direi che qua

siamo a posto ok allora mi dai la pinza d'anelli per

favore

ecco direi che copra bene anche se c'è questo questo plug che occupa spazio

tolgo la garzina che così ecco adesso devo solo sistemarla bene qua così così

così, dobbiamo cercare di fare uno spazio adeguato in modo che durante la fase di chiusura

del peritoneo la protesi non si pieghi, perché questo può essere una ponte, è chiaramente

un inizio, un principio per una recidiva, ecco, se si piega qui è chiaro che dopo,

ecco qui c'è la simfisi pubica, ok, direi che possiamo fissare, ecco qui, aspetta che

che la tiro un pochino più giù qua, in modo che stia ben sopra qui, ecco, ok, bene, dammi.

Probabilmente questo con una plastica normale va bene.

Ecco, bisogna cercare di andare, nel distribuire la cola di fibrina, bisogna cercare di andare

lenti, nello schiacciare gli stantuffi della siringa, in modo da non sprecare il prodotto,

per non fare la goccia

poi cambio posto perché riesco meglio di là

perché questo plug mi impedisce un pochino

qui siamo a posto

sì, sì, ok

ecco, possiamo adesso per chiudere il peritoneo

possiamo mettere il pneumo a 8

adesso guardiamo un attimo qui da che parte cominciare

direi che cominciamo da qua

e poi vediamo come fare perché abbiamo va bene ma comunque ci si riesce ecco per

chiudere il peritone continua in pds 3.0 che viene bloccata con delle clip delle

apps lock che adesso faccio vedere appena arriva

Che esperienza ha sulle possibilità di migrazione della rete nonostante l'uso di fibrina?

Nessuna, se non le recidive che abbiamo avuto, che puoi capire se sia una migrazione o se

sia un accartocciamento, normalmente quando abbiamo una recidiva dopo una TAP cerchiamo

di fare una laparoscopia esplorativa per cercare di capire cosa può essere successo, anche

anche se in realtà dopo poi la ripariamo per via anteriore perché è comunque più semplice, il malato non sembra neanche operato e normalmente vediamo che la protesi qua in qualche modo si solleva, si accartoccia perché troviamo sempre un ispessimento a questo livello qui,

Quindi secondo noi, più che migrare, secondo noi la protesi si piega e si accartoccia, però può anche darsi che in realtà, perché poi non è che andiamo lì a guardare bene bene, però l'impressione che abbiamo avuto nella nostra esperienza è questa.

Abbiamo operato circa quasi mille pazienti, è dal 2003 che facciamo le ernie laparoscopiche, per cui 13 recidive mi dicono, quindi insomma considerato anche le bilaterali sono circa 1300 ernie.

Nelle bilaterali comunque la scelta laparoscopica forse è ormai acquisita, no?

Sì, assolutamente, almeno che non sia un malato ad alto rischio operatorio, per le copatologie, che allora in quel caso noi ne facciamo per via anteriore una alla volta poi, comunque in anestesia locale.

Adesso intanto faccio così, poi all'inizio metto il metodo, ma mi sembra che è chiuso qui.

Ecco, il peritoneo è chiuso, bisogna controllare che sia ben chiuso, aiuto, speriamo che non si sia spostata.

Ecco, ok, benissimo, è chiuso, perché su quella piccola così si appiana mentre si sgonfia il peritoneo.

ecco noi abbiamo finito

professore è stato un onore per me

è stato un onore per me

averla come moderatore

perché sono tanti anni che

io ho imparato tantissimo da questo congresso

fino proprio da

10-15 anni a questa parte

e quest'anno far parte

di questa

far parte degli operatori

già è un onore questo

puoi avere anche lei come moderatore

insomma per me è stato il massimo

la ringrazio infinitamente

lei dove lavora?

a Sassuolo, noi lavoriamo a Sassuolo

in provincia di Modena, colgo l'occasione

per ringraziare anche tutta la mia

equip che mi hanno sostenuto e anche

il personale di sala perché veramente

per noi è stato un piacere

grazie ancora, buongiorno

grazie, arrivederci