P. DEL RIO Resezione Rettale Robotica

Prima di tutto grazie, un ringraziamento all'organizzazione, ai moderatori, noi presentiamo oggi il caso

di una resezione rettale robotica, sarà in sala con me il dottor Pace che è titolare

dell'unità operativa semplice di chirurgia robotica, noi abbiamo strutturato un programma

robotico da qualche anno e crediamo molto in questa strategia anche con un intento di

formazione, il programma ha previsto un progressivo approccio di tutti i componenti dell'equip

alla chirurgia robotica ed in particolare alla chirurgia rettale che è uno dei principali

focus della nostra struttura. Oggi presentiamo il caso di una paziente

di 50 anni che è giunta alla nostra osservazione nel settembre 2022 con una positività per

il testo al sangue occulto, una colonoscopia che mostrava una doppia ulcera al retto distale

bioptizzata ad enocarcinoma, ha fatto come di consuetudine la stadiazione completa con

un attacco tal body che ha escluso lesioni secondarie, dimostrava un ispessimento concentrico

a circa 17 cm nel retto medio distale, marcatori nella norma, la risonanza magnetica interna

è stata fatta una valutazione dell'estensione locale di malattia che dimostrava una lesione

che andava da 6 a 12 cm dall'aggiunzione anorettale con uno spessore di 17 mm, una

una lesione concentrica anulare, margine circonferenziale negativo, quindi non c'era un interessamento

del margine circonferenziale e in assenza di linfadenopatie sospette, quindi è stata

stadiata come T2N0 con margine circonferenziale negativa ed è stata posta dal gruppo multidisciplinare

l'indicazione a una chirurgia upfront, quindi una TME. C'è un po' di discordanza tra l'esame

clinico e la risonanza magnetica nel senso che la lesione sembra essere più alta rispetto

ai 6 cm, questo succede in generale in alcuni pazienti soprattutto per lesioni che interessano

il retto medio prossimale in cui ci può essere una caduta del retto medio per motivi anatomici

ma in ogni caso in considerazione della stadiazione locale

abbiamo ritenuto opportuno procedere direttamente all'intervento chirurgico

senza instaurare una strategia neadiuvante

non so se sei d'accordo sulla impostazione

direi assolutamente di sì

questo sembrerebbe uno di quei casi fortunati

oggi non se ne vedono proprio tantissimi

in cui ancora la lesione non era localmente avanzata

probabilmente la fortuna di questa signora

è stata quella di aver fatto il test del sangue occulto sulle feci

che l'ha portata ad una diagnosi abbastanza precoce

abbastanza precoce

ovviamente con tutti i limiti della diagnostica

noi riteniamo che l'esperienza del nostro radiologo

ma soprattutto del gruppo multidisciplinare sia tale da poter porre un'indicazione, in genere per casi in cui ci sia un sospetto linfonodale, sapete bene che la misurazione in millimetri degli linfonodi e la forma sono l'unico parametro che in questo momento possiamo considerare in assenza di mezzi di contrasto dedicati,

ma quando c'è una descrizione di assenza di linfadenopatie sospette ovviamente poi ci rimettiamo all'esame istologico definitivo per porre poi indicazione a un'eventuale terapia adiuvante e la definizione del percorso successivo.

Adesso se vogliamo inquadrare la sala abbiamo standardizzato l'approccio robotico, devo dire che lo utilizziamo prevalentemente per pazienti maschi con lesioni basse, soprattutto in caso di lesioni anche con un interessamento multiviscerale,

per esempio le lesioni che infiltrano le vescichette seminali, piuttosto che sono molto vicini,

in questo caso l'indicazione robotica è un po' ai limiti, nel senso che è un approccio

che potevamo utilizzare anche con la mini-invasiva standard, in realtà come tu sai in centri

ad alto volume, c'è anche la possibilità che i pazienti pianificati per la data dell'intervento

chirurgico che incade in genere intorno alla dodicesima settimana, possono poi alla ristadiazione

mostrare segni di regressione maggiore o completa ed è quello che è successo oggi sostanzialmente.

Un paziente con una lesione a 3 cm che ha fatto una terapia totalmente neadiuvante,

ha avuto una regressione completa e quindi è stato candidato poi a una strategia di watch and wait

nell'ambito del protocollo RASARC

ovviamente la diretta imponeva in ogni caso un intervento chirurgico sul retto

e quindi abbiamo selezionato questo caso

e come dicevo è un po' ai limiti dell'indicazione robotica nella nostra struttura

tenendo conto anche dei costi e della necessità di ottimizzare l'utilizzo delle sale operatorie

e comunque dimostreremo la tecnica della TME nel caso di un cancro del retto medio-alto.

Una tecnica top-down, senti ci puoi dire qualche cosa sulla posizione dei trocar?

Sì, noi utilizziamo la posizione classica, i quattro trocar robotici vengono posizionati su una linea che va dalla medio ascellare sinistra alla fosse iliaca destra, posizioniamo in genere l'ottica al secondo trocar in posizione 2.

Si può inquadrare in posizione 2 sulla mano destra dell'operatore, in posizione 3 ci sono le forbici o l'uncino, in posizione 1 c'è invece una pinza da presa bipolare, in posizione 4 una pinza da presa standard che serve prevalentemente per la divaricazione pelvica.

e un posizionamento di trocar che ci permette di fare un solo docking

quindi con questo tipo di strategia riusciamo ad abbassare anche la flessura splenica

cosa che facciamo sistematicamente nel caso di resezioni anteriori ultra basse

e che in ogni caso modifichiamo in corso d'opera rispetto alla lunghezza del colon discendente sigmoideo

ma in generale un approccio che abbiamo standardizzato con un take down della

flessura costante. C'è un altro trocar aggiuntivo che è

quello dell'air seal che viene posizionato in fianco destro e che ha la

possibilità di dare all'aiuto operatore l'utilizzo dell'aspirazione e anche

delle trazioni. Come vedete la paziente è piccolina, è alta 1,62 per 57 kg, ha un addome

piccolo, un pregresso taglio cesareo, ma al momento dell'introduzione dell'ottica non

non si sono mostrate aderenze legate alla pregressa chirurgia.

Adesso procediamo dopo il posizionamento dei trocar al posizionamento del tavolo,

una trendeleburg che scende fino a 30 gradi, una lateralità destra e posizionato il tavolo

poi muoviamo il carrello robotico per il posizionamento dei bracci.

In un'analisi che abbiamo fatto negli ultimi tre anni il tempo di docking si è notevolmente ridotto

per cui non abbiamo trovato nell'ultimo periodo particolari differenze rispetto all'approccio laparoscopico

che ovviamente per certi versi è più veloce, ma grazie alla formazione del team e alla standardizzazione della procedura

i tempi che una volta erano richiesti come molto lunghi per l'approccio robotico si sono sostanzialmente ridotti.

Abbiamo in sala il dottore Germano che è il nostro anestesista oggi, il dottore Pace, la dottoressa Teresa Pagano

che è una specialista in formazione e tutto il gruppo infermieristico che costantemente ci dà una mano

nella preparazione e nella gestione di questi casi.

Certo, nella chirurgia robotica probabilmente ancora più che nella mini-invasiva avere un'equipa ben affiatata a livello chirurghi, anestesisti, personale infermieristico è fondamentale anche per la tempistica.

Come dicevi è un lavoro di team, un lavoro di gruppo che deve tener conto non solo delle competenze tecnologiche ma anche dell'affiatamento rispetto alla possibilità di modificare le posizioni, la necessità di utilizzare anche posizioni più estreme,

cosa che facciamo per esempio nei pazienti che hanno un BMI più elevato in cui soprattutto la preparazione del campo, dell'esposizione dei vasi può avere qualche difficoltà e ripeto la collaborazione tra tutti i componenti dell'equip, non solo quella chirurgica, è cruciale per ottenere i migliori risultati.

In generale noi abbiamo trovato, al di là del fatto che abbiamo iniziato il programma di chirurgia robotica nel 2012 ormai, quindi sono dieci anni, abbiamo trovato un vantaggio soprattutto per i pazienti che poi parallelamente sono entrati nei gruppi di lavoro della TATME, quindi pazienti con lesioni molto basse, maschi, lesioni anteriori.

e ovviamente abbiamo privilegiato questo tipo di esperienza proprio per formare il gruppo su una chirurgia che è particolarmente complessa.

L'obiettivo è sempre quello della completa escissione del mesoretto e devo dire che i nostri patologi ci hanno sempre gratificato

con delle ottime valutazioni dei campioni operatori e questo dà anche testimonianza

dell'efficacia della chirurgia. Ricordiamoci che i patologi sono i nostri principali censori

rispetto alla qualità della prestazione e questo deve essere sempre tenuto in conto

nell'ambito del gruppo multidisciplinare, soprattutto nell'ottica del miglioramento

dei risultati. Io adesso vi lascio per un secondo, mi preparo e ci sentiamo tra qualche

minuto. Va bene, intanto vediamo se stanno lisando un pochino di aderenze del precedente

e buon lavoro a tutti, sono Dario Scala.

Potete incominciare a parlare un pochino, vediamo già delle immagini.

Mi date il microfono? Ci sono?

Sì, ti sentiamo.

Perfetto, grazie. Allora abbiamo iniziato la procedura.

In qualsiasi approccio mininvasivo noi facciamo, iniziamo sempre dalla vena.

Attenzione con questa...

In questo caso si tratta di una paziente particolarmente magra,

quindi non sembrano esserci difficoltà a riconoscere le strutture, l'approccio iniziale alla vena in ogni caso è quello che facciamo in tutti i pazienti,

in alcuni casi, soprattutto quelli che hanno caratteristiche di maggiore obesità e di maggiore peso corporeo,

può essere utile iniziare dall'arteria per identificare il piano, soprattutto in caso

di traits particolarmente complessi. In un certo senso il vantaggio della chirurgia

robotica si esprime in varie fasi dell'intervento chirurgico, è necessario che ci sia un operatore

esperto al tavolo, ma sostanzialmente come vi dimostrerò il chirurgo lavora in qualche

L'utilizzo degli strumenti ad energia è previsto, io non lo prediligo perché in qualche modo questo tipo di approccio ci ha permesso di ritornare alla chirurgia standardizzata soprattutto da HILD con la corrente monopolare che permette in ogni caso una dissezione fine, la possibilità di non fondere i piani e soprattutto in casi come questo,

L'anatomia è ben evidente, riconoscere grazie a una dissezione step by step tutti i piani. Vedete la linea di Monk come si identifica, quindi abbiamo già in qualche modo identificato il piano di dissezione tra il Gerota e il Told,

che è quello che ci dà la possibilità di fare una chirurgia rispettosa dei piani embrologici

e soprattutto nelle parti più distali, ma anche in questa fase, la cosiddetta nerve sparing.

Colgo l'occasione per salutare Dario Scala, che è collegato da Rio Nero in Vulture.

Dario ha lavorato a lungo in istituto qui da noi ed è un piacere per me che oggi sia presente in ruolo di commentatore.

ovviamente per amore di patria farà il tifo per noi

però sono pronto a sentire anche commenti e critiche rispetto a quello che facciamo

quindi vi dicevo, le braccia robotiche costituiscono in qualche modo per l'operatore

la possibilità di gestire in autonomia tutti i tempi dell'intervento chirurgico

vedete la stabilità dell'immagine che viene codificata dal fatto che

l'ottica è manovrata dall'operatore alla console e la possibilità approcciando, cosa

che non si vede ovviamente nelle immagini, con un approccio, una visione tridimensionale,

una buona definizione dei piani. In questo tempo io cerco di identificare correttamente

il piano tra Gerota e Told e sviluppare quanto più possibile anche con l'aiuto del gas

La dissezione per piani corretti. Il paziente magro non è proprio l'ideale in questo tipo di chirurgia perché la possibilità di fare frazioni dei piani embriologici è un po' più possibile sostanzialmente perché c'è poco grasso tra i piani stessi.

però vedete la visione completa del piano tra fascia nel gerota e told adesso proviamo a

spostare questa stanza per avere una visione più alta dell'avena tendenzialmente la sezione

dell'avena viene fatta all'origine questo soprattutto per garantire una mobilità è

è tiltata a destra?

Sì, è spostata a destra con un angolo di circa 35 gradi

e questo permette una buona esposizione del piano preaortico

come in chirurgia laparoscopica

la posizione sul tavolo operatorio è fondamentale

per evitare danni ai tessuti che vengono attraversati

durante le manovre di trazione e di dissezione. Quello che possiamo vedere in questo momento

è la vena che va in alto verso il pancreas, già con un'identificazione piano piano con

quella dell'angolo sinistro che a questo punto cercheremo di preservare e che eventualmente

sezioniamo successivamente. Quindi già in questo momento noi possiamo sezionare la vena,

In realtà non lo facciamo, ci portiamo verso il basso per ottenere una visione più completa dell'angolo che c'è tra la vena mesenterica e l'arteria che vedete fuoriesce dalla aorta più o meno a questo livello e possiamo cominciare a lavorare sul piano preaortico.

Paolo, tu prima accennavi che di routine in tutti i casi di tumore del retto

fai un abbassamento della flessura splenica

questa paziente è una paziente abbastanza corta

e per quanto ci ha sembrato di vedere prima nelle manovre

ha un sigma e discendenti abbastanza lunghi

pensi di farla comunque anche in questa paziente

l'abbassamento della flessura splenica? Penso di sì, perché in realtà l'abbassamento

oltre a garantire un'anastomosi morbida, quindi un arrivo del colon discendente o del sigma

prossimale in pelvi, in realtà è una cosa che aiuta anche durante le manovre di resezione

in sé, sia che si faccia un approccio intracorporeo come qualcuno ha previsto ultimamente, c'è

la possibilità di fare un'anastomosi totalmente intracorporea, sia soprattutto nel momento

in cui si va a fare un'estrazione del campione operatorio per evitare trazioni, questa è

un'informazione soprattutto per i più giovani, noi dobbiamo tener conto che nel momento in

cui comincia l'approccio open non abbiamo più la visione del campione operatorio e

e quanto più esso è mobilizzato, minori sono i rischi di provocare delle trazioni che generano poi la...

Possiamo posizionare una garzina qua, per favore?

In ogni caso la decisione viene valutata intraoperatoriamente, ma tendenzialmente per le anastomosi basse lo facciamo sempre.

A volte facciamo lo scollamento colepiploico come fase iniziale,

In altri casi invece utilizziamo un abbassamento della flessura che cercherò di mostrarvi, prima medio-laterale ma soprattutto con un approccio latero-mediale, questo poi lo valuteremo nel caso specifico della paziente.

Sicuramente c'è un po' di ingombro, questo sigma che i francesi definiscono plogin è particolarmente rappresentato ma in ogni caso la possibilità di esporre correttamente i piani viene mantenuta.

Qua invece vorrei mostrarvi qual è l'approccio che noi facciamo rispetto all'incisione del peritoneo nella parte mediale, questa è la biforcazione aortica, questa è l'arteria iliaca di destra, qui si vede l'uretere che la scavalla in questo punto,

In generale, dovendo andare a fare una resezione rettale, noi vogliamo incidere questa parte del peritoneo in modo da esporre completamente, qui addirittura è talmente magra che si vedono i vasi diaci della vina iliaca sottostante, quindi sostanzialmente noi incidiamo due centimetri al di sopra della vina dell'arteria iliaca esterna di destra o della comune.

Ovviamente in questo caso particolare attenzione deve essere data al fatto che i piani sono

collabiti, sono molto vicini tra di loro, la paziente è magra, quindi vedete quando

io faccio questo movimento mi trovo direttamente in prossimità della vena iliaca.

Generalmente io proseguo sul piano identificato attraverso la vena, ma in questo caso volevo

anche di mostrarvi come si può fare l'approccio artery first, quindi partendo dal basso, si

vede qualche linfonodo, in questo caso rappresentato lungo l'asse mesenterico che vedete qui e

come vedete trazione e controtrazione permettono di far passare il gas e favorire la dissezione.

Una particolare attenzione viene fatta alla identificazione del piano dei nervi, questa

Questa chirurgia è una chirurgia che deve essere nerve sparing per quanto possibile, si tratta peraltro di una paziente che non ha fatto trattamento neadiuvante, quindi ipotizziamo che anche non ci sarà il danno nervoso legato all'irradiazione, soprattutto nei plessi pelvici e quindi la preservazione del plesso nervoso ha una sua particolare importanza.

Qui si vede qualche linfonodo già evidente, questo è l'asse mesenterico, già verso lo sboppiamento, verso l'identificazione della rettale superiore e siamo ritornati sul piano centrale, quindi la linfectomia centrale.

e vedete come soprattutto in questa paziente è evidente che quando noi andiamo a fare la legatura dell'arteria mesenterica

qui in realtà abbiamo altri 2-3 cm che sono più in alto

quindi l'arteria si stacca dal cano aortico in una posizione molto più bassa rispetto a quella che noi normalmente identifichiamo

credo che si vedano abbastanza bene

bene. L'anatomia è stupenda, è giusto quello che hai detto prima che nei pazienti così

magri si vede tutto, ma bisogna essere doppiamente attenti perché il rischio di dare lesioni

è maggiore. Volevo sapere qual è il tuo atteggiamento nei confronti dell'arteria colica di sinistra,

che è un argomento abbastanza dibattuto se conservarla o meno.

Allora, io sono, come dire, come scuola noi abbiamo sempre legato l'arteria all'origine,

questo sia in chirurgia aperta che in chirurgia mininvasiva in generale.

La preservazione dell'arteria secondo me può essere utile in pazienti particolarmente anziani,

laddove ci siano evidenze, e questo si può vedere, di anomalie vascolari,

Ma sostanzialmente andare a preparare l'arteria colica sinistra in questo punto, e quindi la possibilità di preservazione, può in ogni caso dare delle difficoltà rispetto al movimento del campione del colon verso la pelvi.

Questo si risente soprattutto nelle anastomosi basse e addirittura, in tecnica che noi utilizziamo nei casi di lesioni in prossimità dell'aggiunzione anorettale, se ne vogliamo fare il pull through abbiamo bisogno di un colon particolarmente allungato.

In questo caso probabilmente la possibilità di preservarla c'è, però io vedo anche dei linfonodi che si portano fin qui, quindi il lavoro potrebbe essere quello di identificare l'arteria in questo punto, proviamo a farlo insieme in questo momento, e sezionare l'arteria mesenterica al di sotto.

In questo caso però poi legando la vena qui non certo all'origine. Trattandosi di una paziente giovane nella quale poi l'intervento chirurgico non preceduto da trattamento neovadiuvante ha la necessità di avere una componente di dissezione linfonodale ampia, io in questo caso propenderei per una legatura all'origine.

Vi mostro anche questo linfonodo che è localizzato sul piano preaortico, questo di fatto è un linfonodo con un aspetto iperplastico, ma noi possiamo anche rimuoverlo per un sampling linfonodale.

Ovviamente il rischio in questo caso è quello di interferire con la preservazione nervosa, ma adesso proviamo a farlo proprio per una completezza della linfectomia, per la quale, come al solito, non esiste nessuna dimostrazione scientifica di una cosiddetta dissezione alta,

ma è più che altro legata alla mobilità del pezzo, del colon per ottenere un'anastomosi morbida e lo stesso vale per l'avena. Non so se siete d'accordo, se avete esperienze diverse su questo.

Sì, io anche generalmente preferisco, diciamo a meno che non ci siano dei problemi particolari di vascolarizzazione o sospetta, chiudere all'origine.

Reputo che innanzitutto sia qualcosa che velocizza anche un po' l'intervento, nel senso che generalmente è una chiusura più agevole che quella della chiusura della conservazione della colica sinistra che comunque prevede che tu debba comunque fare la linfadenettomia della mesenterica inferiore,

comunque un pochettino più elaborato nel senso che bisogna fare una scheletrizzazione di quel paio di centimetri della mesenterica inferiore per arrivare poi a ripulire anche il crocicchio con la colica di sinistra però garantire comunque una linfadenettomia completa.

Per cui direi che concordo pienamente col tuo atteggiamento. Nella stragrande maggioranza dei casi la vascolarizzazione che poi arriva dall'alto, dall'arcata del riolano è assolutamente sufficiente per il discendente prossimale che normalmente è la parte di colon che poi si va ad anastomizzare.

io anche concordo

effettivamente è molto più facile

tecnicamente legare l'origine

all'arteria

che preparare la collega di sinistra

perché poi la devi scrociare dalla vena

e legarla più in basso

è una cosa che si può fare tranquillamente

probabilmente lo riserverei alle persone anziane

cardiopatiche, vasculopatiche

lì può avere un senso

ma certamente non nelle sezioni basse

o ultra basse

vedete qua c'è un altro tratto di mesenterica

inferiore che è ancora adeso alla parete

a mio avviso non ha nessun senso

tranne se non in presenza

e questo lo vediamo molto bene

ovviamente in mini-invasiva

soprattutto in un paziente magro

andare a fare la legatura qui

e in effetti come poi ci ha insegnato

il professor Onenberger

noi dobbiamo in qualche modo garantire

l'integrità della dissezione del mesocolon

nel caso specifico

l'inizio della dissezione della TME

ma è centrando il punto in cui l'arteria perfora il mesocolon, a differenza di quello che fa la vena,

che in questo caso, vedi, decorre parallelamente a un decorso all'interno del mesocolon stesso.

Quindi questo è il punto in cui comincia la cosiddetta dissezione centrale codificata da Hohenberger

e che si rifà agli stessi principi della chirurgia embriologica definita da Hilde.

e quindi mantenere l'integrità dell'involucro

e poi diciamo anche non andare a stuzzicare

quegli centimetri proprio addossati alla parete della horta

ti evita anche il rischio di possibili danni nervosi

noi infatti adesso vedete siamo col piano nervoso che è totalmente abbassato

e come dire abbiamo un ragionevole tranquillità

poi tutto può succedere

però ci manteniamo in un piano

che è allontanato naturalmente

adesso vedete in questo momento

a differenza di quello che succede

in chirurgia laparoscopica

o comunque con la necessità di utilizzare

un altro strumento

l'operatore alla console

può trazionare direttamente

l'asse vascolare

e continuare la dissezione. Ribadisco il concetto che è fondamentale la collaborazione al campo

ma il vantaggio della chirurgia robotica in questo senso è quello di ottenere i meccanismi

di trazione e controtrazione e quindi di esposizione del campo embriologico in maniera autonoma.

Questo a mio avviso ha un significato in termini di riduzione del rischio. Quando si standardizza

Vista la procedura come abbiamo cercato di fare noi qui in istituto, l'atteggiamento è sempre lo stesso, si cerca di ripetere costantemente tutti i movimenti e proprio in questa situazione si vede il vantaggio dell'approccio robotico, quindi la possibilità per l'operatore di gestire autonomamente le trazioni e le contrattazioni con una fase di supporto da parte dell'operatore al campo o degli operatori al campo.

Ricordiamoci che noi possiamo utilizzare anche dei trocaraggiunti, ma sostanzialmente in pazienti piccoli come questo e con un'anatomia ben definita questo non è strettamente necessario.

adesso approfitto della tenda sviluppata sia verso l'alto che verso il basso

per completare la dissezione medio-laterale

questo mi darà la possibilità in alto di raggiungere il bordo inferiore del pancreas

e quindi la possibilità di sezionare il mesocolono alla luce del pancreas

in grado di iniziare il tempo di abbassamento della flessura splenica

e invece verso il basso trovare il piano corretto

per andare a fare poi la dissezione del mesoretto

io amo molto queste garzine

alcuni non sono d'accordo

ma sostanzialmente permettono di avere anche delle trazioni

meno traumatiche rispetto ai tessuti

rispetto alle pinze da presa nude

forse in questo caso non è strettamente necessario ma io credo che anche nel

paziente molto magro almeno si fa trauma sui tessuti che andiamo a dissegare

migliore poi è il decorso postoperatorio qua stiamo salendo verso la flessura

splenica l'altra cosa importante ma questo vale

in generale la chirurgia mininvasiva è quello di avere sempre le trazioni

visibili perché quando io faccio delle trazioni e controtrazioni posso generare poi una rottura

degli assi vascolari, quindi vedete che io mi muovo centimetro per centimetro cercando

di identificare correttamente il piano e qui è ben rappresentato e per ora siamo riusciti

a risparmiarlo.

Credi di dover scollare la radice del mesocolon trasverso al pancreas o con un essere necessario?

Adesso vediamo, in realtà per la presenza di quell'aderenza tra l'aumento e la parete che Ugo aveva identificato e sostanzialmente già iniziato a preparare, c'è la necessità comunque di fare uno scollamento lateromediale della flessura, noi ci prepariamo per farlo in modo che poi questo tempo possa essere completato più facilmente.

probabilmente in questi pazienti così magri spingere molto la dissezione medio laterale

ti aiuta molto poi quando passi all'altro lato

vedete la vena arenale qua?

la paziente è veramente molto magra

e questo è il bordo del pancreas

quindi qua il mesocolon si inserisce in realtà

continua con il mesopancreas

e questo sarà il punto in cui se dobbiamo abbassarlo

possiamo poi farlo anche in senso latero mediale

però questo è il piano, vedete il pancreas qui?

non so se si riesce a vedere

no, si vede bene, ma ecco sul pancreas tu devi passare sopra

certo, qui, questo è il punto in cui si farà la sezione del mesocolo

io per ora lo lascio così, ci metterò una garzina

e magari ce lo ritroviamo, qui c'è la vena colica sinistra che abbiamo identificato in precedenza

e questo è il punto in cui voi vedete la vena renale qua sotto, ovviamente maggiore la spinta dissettiva

a un certo punto ci si ritrova con la vena splenica se noi solleviamo troppo il pancreas

una volta all'inizio dell'esperienza noi ci siamo trovati, lo ripeto sempre, a fare un danno con un braccio robotico

sull'avena splenica e dovevamo fare una conversione d'urgenza, non riuscimmo a controllarlo

in maniera adeguata con l'approccio robotico, fu un momento di vera tensione, di grossa

preoccupazione, ma poi riuscimmo a fare la riparazione dell'avena stessa.

E quindi adesso abbiamo sviluppato tutto il piano in senso latero mediale verso l'alto,

continuiamo la dissezione sul piano, sullo stesso piano, abbassando il gerota, qui vediamo

gli elementi, i retere e i vasi gonadici che sono ben rappresentati, maggiore è la dissezione

che noi facciamo in senso latero-mediale, più facile sarà la dissezione laterale e

questo una volta ritrovato il piano può essere molto utile. Poi è chiaro che nell'ambito

standardizzate, la duttilità dell'equip e la capacità di modificare l'approccio in

corso d'opera è legato all'esperienza e da qui deriva la necessità che questo tipo

di chirurgia sia sostanzialmente centralizzato. È ovvio che i grossi centri non possono far

tutto, ma questo serve anche per definire degli standard rispetto all'approccio. L'altro

Ovviamente la standardizzazione ti permette di verificare sia durante il processo di formazione degli operatori, ma soprattutto nella valutazione dei risultati, nell'eventualità in cui ci sia stata una modifica della strategia normalmente codificata, che noi cerchiamo di utilizzare sempre, se questo abbia avuto poi un impatto in termini di aumento di complicanze.

Parlando di complicanze, devo dire che questa è una chirurgia non a complicanze zero, non credo che sia possibile.

Nel nostro centro abbiamo una valutazione sistematica dei risultati in termini di morbidità e mortalità post-operatoria.

siamo intorno al 32% di morbidità generale

e siamo stanziati ormai stabilmente da qualche anno

su una mortalità che è intorno all'1%

c'è stato un lieve incremento nel periodo del covid

probabilmente per la selezione di pazienti più complessi

ma ricordiamoci che questo va raccontato ai pazienti

va detto ai pazienti che questa è una chirurgia

che anche in mani esperte può avere un suo tasso di mortalità.

Questo credo che vada esplicitato, vada raccontato, spiegato, motivato ovviamente

e i volumi di attività influenzano direttamente questo tipo di risultati.

Non so la vostra esperienza qual è, mi fa piacere confrontarmi con voi

ma purtroppo il tasso di mortalità è da tenere in considerazione, soprattutto in un'epoca in cui il contenzioso è costante, è un aspetto che va sicuramente ben raccontato.

Esattamente, anche questo è proprio un aspetto diciamo importante

è anche vero che questa paziente appunto è giovane

è chiaro che ha delle riserve dell'organismo molto buone

ma è esperienza di tutti quelli che si occupano di questa chirurgia

operare ormai persone sempre più avanti negli anni

persone che forse una quindicina di anni fa non avremmo mai operato

a cui avremmo fatto solo un'astomia derivativa e non altro.

Chiaro che questo da un lato è uno specchio del miglioramento delle tecniche chirurgiche

e del potenziale traumatismo, sicuramente la mini-invasiva ha ridotto molto il traumatismo

e consente di operare persone anche molto più anziane,

però è chiaro che quando ci si spinge su pazienti delicati,

con problematiche generali di età avanzata, anche la mortalità è qualcosa che bisogna

assolutamente considerare come un evento che può essere atteso.

Per quanto riguarda la morbilità vedo che più o meno sì, 25-30% io penso che sia una

morbilità onesta nel senso di chi fa queste cose e dice le cose come stanno, perché a

a volte capita di sentire nei convegni 5-6% nella chirurgia del retto come morbidità,

non è il mondo che conosco personalmente.

In realtà la valutazione prospettica dei risultati, l'utilizzo di database,

di informazioni che siano raccolte in maniera sistematica,

ti permette di avere una fotografia reale di quelle che sono le situazioni.

Allora è chiaro che se uno codifica esclusivamente le complicanze maggiori rispetto appunto alle scienze anastomotiche, le fistole o quant'altro,

puoi avere dei tassi più bassi anche grazie allo sviluppo di strategie preparatorie, perioperatorie, l'ERAS piuttosto che l'immunonutrizione

Credo che su questo ci sia un'ampia dimostrazione nella letteratura della possibilità di incidere sul tasso di complicanze, soprattutto in chirurgia colorettale, ma il problema è che noi dobbiamo codificare l'infezione di ferita piuttosto che il sanguinamento, piuttosto che anche i sanguinamenti intraoperatori che costituiscono una parte importante nella valutazione del percorso e soprattutto nel recupero generale del paziente.

purtroppo l'idea della chirurgia mini-invasiva

è associata all'assenza di complicanze

questa è una nostra responsabilità

in questo momento vedete che ho cominciato

l'abbassamento in senso latero-mediale

in questo caso vedete la posizione del robot

è tale che io ho il braccio

il quarto, che è quello che è in basso a destra

che mi permette di fare trazione

verso il basso del colono che io sto andando a dissegare

quindi c'è sempre il concetto

della possibilità di tenere il campo totalmente esposto

con la sola trazione da parte dell'operatore

questo non è sempre possibile

vedete comunque che c'è un sovraffollamento di ansia in questa sede

però utilizzando trazione e controtrazione

soprattutto l'altro aspetto che io ritengo utilissimo

questo vale per i più giovani

E' che il braccio quarto è sempre in una trazione controllata, credo che qua siamo proprio in prossimità della milza, in una trazione controllata, però è fuori dal campo visivo.

Questo mi permette di tenerlo anche in una condizione di minore rischio.

Questo era il gruppetto di aderenze che prima Ugo aveva preparato e che adesso andiamo a lisare.

Vedete che con questo docking, con un opportuno posizionamento degli strumenti, noi riusciamo ad arrivare agevolmente anche sulla flessura.

all'inizio soprattutto con l'SI era spesso necessario effettuare un cambio del docking

che aumentava ovviamente i tempi operatori

la milza si vede molto bene adesso

diciamo che non stiamo facendo pubblicità agli strumenti energia

perché si opera così bene col monopolare

che sembrano quasi inutili.

Io penso che non ci sia necessità assoluta dello strumento ad energia, però ci sono

alcuni gruppi che lo utilizzano sistematicamente. Io ritengo che in una condizione di questo

tipo, vedete la garzina posizionata che mi dà anche una traccia rispetto al piano che

sto creando, qua il rischio è quello di entrare nell'atmosfera renale in senso lateromediale,

Invece il piano viene ben definito. Il problema degli strumenti energia che in ogni caso generano una sintesi dei tessuti e non una dissezione vera, che invece è quello che noi vogliamo per sviluppare il concetto della chirurgia embriologica che si applica ormai a tutta la chirurgia addominale e non solo.

La preservazione di questi piani ha una funzione soprattutto in termini di riduzione delle complicanze vascolari, dei danni alle altre strutture, identificare correttamente il piano.

Il concetto fondamentale è comunque di avere in testa l'anatomia della sede che stai approcciando e devi cercare di ottenere il miglior risultato possibile nel mantenimento di questa autonomia.

adesso io ho un po' di conflitto tra questi due strumenti ma cercherò di risolverlo

anche perché la paziente è molto piccola quindi i movimenti si trasmettono facilmente

io lo invidio perché sa fare molto bene lo stesso tipo di intervento con lo strumento a energia

io sono meno bravo e quindi non riesco a emularne i risultati

Per esempio sul colon destro, sul quale noi stiamo facendo un'esperienza, cercando di preparare tutti gli operatori a utilizzarlo, lo strumento energia può essere più utile perché c'è la possibilità in quel caso di fare le sezioni del meso in preparazione all'anastomosi, quindi in quel caso lo strumento ha dei vantaggi più evidenti.

Un altro discorso è quello dell'utilizzo delle suturatrici robotiche che a mio avviso rende più semplice questo tipo di approccio sia per quanto riguarda le anastomosi sul lato destro che per quanto riguarda le anastomosi basse e la sezione del retto basso.

oggi non so quanto andremo in basso ma sostanzialmente vedrete il vantaggio della suturatrice robotica

che in qualche modo cerca di avvicinarsi come performance a quella della sutura lineare che noi facevamo in aperto

quindi con una sezione completa del retto possibilmente in un'unica soluzione per ridurre il numero dei firing sull'anastomosi stessa

questa la stacchiamo

Adesso rimettiamo il quarto braccio in trazione e cerchiamo di portare giù la posizione in trendeleburi, quindi le anze tendenzialmente vanno verso lato.

nel caso specifico non c'è la possibilità di cambiare il docking, di cambiare la posizione

ma con le nuove tecnologie anche il tavolo dedicato si può muovere e quindi può facilitare

mantenendo l'assetto robotico stabile un po' di aspirazione di fumo per favore

e qui siamo arrivati sul piano preparato in senso medio laterale

e quindi in qualche modo abbiamo raggiunto l'obiettivo di abbassamento anche parziale della flessura

probabilmente non abbiamo necessità di sezionarla dal bordo inferiore del pancreas

che comunque adesso probabilmente riusciremo comunque a visualizzare

Io devo dire che sull'abbassamento della flessura splenica che prima facevo sempre come te su tutti gli interventi sono diventato un po' più possibilista, nel senso che se serve a garantire un'anastomosi morbida, delicata sicuramente la faccio, però la faccio adesso come ultimo step dopo che ho preparato tutto,

perché se non è necessaria

ecco ad esempio probabilmente

su questa paziente io sarei andato

direttamente sul retto

e poi

prima di abbassarla

qui il problema secondo me è che anche la mancanza

di grasso rende più

preoccupanti, più pericolose le trazioni

o le pinze da presa

quindi meno divaricazione

così

assolutamente d'accordo

me ne vado

In ogni caso questo è un piano che secondo me è utile fare perché poi ti permette di approcciare la dissezione latero-mediale qui in questo punto e completare il piano di dissezione che hai fatto in senso medio-laterale.

In alcuni casi come questo vedete che i foglietti sono particolarmente sottili e quindi qua probabilmente riusciamo a vedere la fossetta sigmoidea, eccola qui, che è un punto di repere importante soprattutto per la preservazione dell'asse gonadico e dell'uretere in questa fase e che va approcciata per esempio se noi abbiamo già una dimostrazione di un interessamento

del margine circonferenziale in alto a sinistra oppure nel caso a destra in prossimità dell'idiaco.

Ovviamente si tratta di forme decisamente più avanzate, ma sapere approcciare questo tipo di piano sia in senso latero-mediale che medio-laterale

costituisce parte del bagaglio che a mio avviso deve essere sviluppato in un gruppo che fa questo tipo di chirurgia.

Dobbiamo essere pronti a modificare la strategia a seconda delle necessità.

L'altro principio è che in generale, e non è chiaramente questo il caso, tendenzialmente io cerco di fare la dissezione della sede dove c'è la malattia, per ultima lasciando il campione operatorio agganciato laddove c'è un possibile interessamento di un altro organo,

o nel caso per esempio di un interessamento della post-otturatoria lasciare quella dissezione per ultima.

Adesso abbiamo completato questo piano, io mi porto sempre un po' appresso la mia calzina portafortuna.

Una cosa che si apprezza moltissimo oltre alla tua tecnica perfetta, perché penso che i piani sono stati visti e dissecati in maniera veramente straordinaria,

e proprio la stabilità dell'immagine che dà la chirurgia robotica, che è probabilmente, come accennavi, un vero valore aggiunto.

Sì, questo sicuramente, e io credo che questo soprattutto nelle fasi di formazione abbia una sua importanza, perché ovviamente per quanto il lavoro di equip possa essere consolidato,

ovviamente io ho avuto la fortuna di fare poca telecamera perché chiaramente ho iniziato un po' prima degli altri a fare questa chirurgia mini-invasiva

lo dico sempre grazie al mio ex direttore il professore Parisi che non era proprio convintissimo dell'approccio

ma soprattutto all'aiuto del professore Corcione che addirittura nell'anno 2000 venne qui in sala con noi a fare un caso di chirurgia laparoscopica, mi pare, con l'aggiunzione retto sigmoidea, ma sostanzialmente l'importanza dell'operatore all'ottica è fondamentale.

Ci deve essere anche non solo una buona esperienza, la competenza rispetto all'intervento, ma soprattutto una grande pazienza per mantenere stabili le visioni e soprattutto imparare a vedere ciò che l'operatore vuole vedere, quindi trasformarsi nel suo occhio.

questo un po' ci vuole

sicuramente ci vuole talento

ma ci vuole anche

come dire

un training adeguato

Paolo quanto è importante il 3D?

come stai vedendo

quanto ti sta aiutando?

mi aiuta sicuramente

perché intravedo le strutture

adiacenti

è ovvio che oggi si discute

sul fatto che il 4K

possa avere

No, no, il 4K possa dare un miglioramento della visione ed è innegabile sicuramente la magnificazione della visione.

Possiamo pulire un attimo per favore la magnificazione della visione, l'aumento dei pixel dà dei vantaggi.

Il 3D in qualche modo ti aiuta per il fatto che è una visione più profonda e questo ti permette al di là della competenza sulla anatomia di settore

di vedere correttamente il rapporto che c'è tra i piani che stai dissecando e le strutture nobili.

Prima avete visto, purtroppo non si vede nelle immagini portate a 2D, una visione molto diretta della vena iliaca di sinistra che si sdoppiava

e che era proprio in prossimità del punto di apertura della dissezione sul promontorio sacrale, quindi sostanzialmente il 3D ha questo vantaggio, questo non significa che bisogna operare per forza col 3D ma acquisisce, dà un vantaggio in termini di utilizzo della tecnologia.

oggi. Questo era stato descritto, c'è un utero particolarmente voluminoso, era segnalata

anche una formazione cistica dell'ovaio di sinistra che adesso andremo a visualizzare

e adesso io comincio la dissezione sul piano del mesoretto che vedete già qui in qualche

in qualche modo evidente, rimetto l'ottica in posizione.

Qualche sistema di sospensione dell'utero in genere?

Sì, molto probabilmente adesso metteremo un punto transfisso sull'utero

in modo da, soprattutto nella fase di discezione anteriore,

avere la possibilità di tirarlo verso l'alto.

Questo lo facciamo tra un attimo perché il vantaggio del quarto braccio, ci sono dei gruppi che hanno codificato l'intervento chirurgico sul retto a tre trocar, utilizzando un po' come Cristiano faceva per la chirurgia del colon, solamente tre braccia.

Io credo che non sia utile. Uno perché è vero che c'è un risparmio in termini di costo, ma si perde proprio il principale vantaggio della chirurgia robotica che è quello di effettuare trazione e controtrazione in maniera autonoma.

esporre i piani significa avere maggiori possibilità della preservazione degli stessi

e adesso cerchiamo di dimostrarlo utilizzando il quarto braccio per portare verso l'alto l'utero

in ogni caso una trazione esterna condizionata dall'utilizzo di uno strumento accessorio

o da un punto dà sicuramente dei vantaggi

Qua stiamo entrando, si vede molto bene il passaggio tra la fascia meso-rettale e la fascia presagrale.

Dimmi, Claudio.

Questo mi sembra di ricordare dalla descrizione che avete fatto inizialmente che sia un tumore del retto medio-basso, giusto?

Sì, anche se c'è una discordanza tra l'esame clinico e l'esplorazione anche in narcosi, cosa che noi facciamo sistematicamente e che io suggerisco sempre come completamento finale della valutazione perioperatoria o preoperatoria.

Mettere un dito col paziente curarizzato significa avere una visione perfetta dei rapporti, una sensazione perfetta dei rapporti, soprattutto per le lesioni basse che interessano o si avvicinano al piano spinteriale.

Adesso cerchiamo di visualizzarlo.

Forse ti ho interrotto, scusami Claudio.

Su questi tumori del retto medio-basso, perciò tutti extraperitoneali ricoperti dal mesoretto, soprattutto come in questo caso in cui non sono particolarmente avanzati, perciò non dovrebbe dare una evidenza particolarmente accentuata.

C'è una delle critiche che fanno i fautori della TATME dicendo come identificate bene il tumore. Tu che tecnica adoperi? Perché il tatuaggio sul retto extraperitoneale a volte, specie se è posteriore, non è in grado di dare un'indicazione precisa. Che tipo di valutazione farai per vedere dove è in basso?

In realtà, vedete l'anatomia come ben definita, per le lesioni che sono descritte comunque nel retto medio, noi come strategia facciamo sempre la TME e quindi in qualche modo io non mi preoccupo del fatto di dover andare a cercare la sede distale perché vado, diciamo, in ogni caso cerco di raggiungere il piano degli elevatori.

rispetto a quello che dicevi giustissimo del tatuaggio della lesione

quando c'è un minimo contatto e qua non sembra esserci

quindi la sensazione è comunque sia un tumore sotto il peritoneo

il tatuaggio è inutile o come dicevi tu giustamente dannoso

rispetto al fatto che ti crea una diffusione enorme del colorante

La battaglia con gli endoscopisti è sempre quella di quanto colorante utilizzare. Un po' di contrasto tra terzo e quarto, perché in ogni caso per le lesioni posteriori fasciate completamente da un mesoretto, magari anche barchi, quindi grosso, il tatuaggio non compare.

Nelle lesioni anteriori invece la diffusione può essere tale da generare un'alterazione dei piani e una poca visibilità dei piani embriologici.

Aspetta che cerco di sistemarlo meglio.

E quindi noi facciamo spesso ricorso all'endoscopia intraoperatoria.

esatto io proprio lì ti volevo portare che in realtà è una cosa molto semplice e che consente

insomma di avere la stessa visione della tat mes e questo è il conflitto non so perché interno

4 no no ma non me lo toccare il 4 che fareste su questa cistuna beh in effetti un po o la fissi

verso l'alto

non la svuoteresti

mi hai toccato il quarto

penso

se no ti casca proprio addosso

c'è un po' di conflitto

tra le braccia

non mentre sto lavorando

però è pericoloso

sì anche perché ti obbliga

a tenere l'utero

molto laterale per sollevare

anche i fascisti

per cui

Però vedi com'è efficace il braccio anteriore, soprattutto riprende il concetto della stabilità dell'immagine, nel senso che io ho il supporto del quarto braccio,

per, io qua lo facciamo anche in laparoscopia ma lo facciamo anche in chirurgia aperta,

traccio il percorso di dissezione della tasca peritoneale, per esempio per tumori più alti

e le giunzioni e soprattutto per le misioni del retto medio che raggiungono la riflessione

In genere la sezione è molto più alta, bisogna portare via una quota di peritoneo maggiore per garantire anche una radicalità in termini di asportazione del peritoneo.

Noi stiamo anche facendo da un po' di tempo l'esperienza del trattamento della malattia peritoneale e abbiamo imparato che la peritonectomia pelvica, soprattutto nelle forme avanzate, ha un impatto notevole sul tasso di recidive locali.

Come dicevamo, il problema della stadiazione radiologica, vedete che qua c'è un linfonodo che è quasi sul bordo mesorettale. È vero che è passato un mese dall'effettuazione dell'esame, però qualcosa c'è.

E questo ci riporta al discorso che facevamo in precedenza della impossibilità di avere una certezza radiologica preoperatoria.

Poi considerato che ne abbiamo già visti altri lungo l'asse mesenterico, è possibile che tutto questo sia solo una questione di iperplasia e non certo di malattia.

Però, peraltro, l'immagine magnificata ci porta a, come dire, identificare l'infonodo in maniera più...

Adesso credo che dobbiamo posizionare il nostro supporto all'utero, perché adesso io col quarto braccio, per fare la dissezione posteriore, ho bisogno di sollevare il retto.

delle volte si riesce a fare contestualmente il mantenere sospeso l'utero con il retto ma non

vedo perché ci dobbiamo complicare la vita anche perché l'utero sembra bello grosso ma è bisogno

di liberarti un braccio per la trazione che sono prele lo spazio anche perché aver mobilizzato il

il sigma in maniera estesa mi mette nelle condizioni di... però ci si può arrivare,

vedete adesso io ho sollevato il retto superiore e ho lateralmente l'utero, il vantaggio della

visione robotica, io vedete posso muovere la mia ottica in maniera semplice senza perdere

la stabilità del piano, mi permette comunque di continuare la dissezione, anche se in maniera

che non pensavo di fare, cioè piegare l'ago, adesso dovrò cercare di raddrizzarlo, anche

se la paziente è magra, perché ho creato una curva che è utile per me nel passaggio,

bene così abbiamo tolto anche la ciste questa è stata una manovra assai intelligente abbiamo

Abbiamo fatto i classici due piccioni con una fava.

Abbiamo un promontorio particolarmente prominente.

Un'angetta che mi dà un po' fastidio.

Vedete come il dettaglio anatomico si è facilitato da questa visione.

Come dicevamo è una cosa che vale sempre in chirurgia rettale, in colorettale in generale,

ma soprattutto quando stiamo facendo una chirurgia up front.

Quindi noi dobbiamo assolutamente garantire, in assenza di un trattamento adiuvante, un'integrità del mesoretto.

E qua è particolarmente evidente la possibilità, con il robot, di sviluppare i piani nel rispetto del...

Devo dire che segni di interessamento, diciamo, fasciale non ce ne sono, mi sembra un piano particolarmente libero.

Qual è il vostro atteggiamento rispetto alla sezione del mesoretto totale in un caso di tumore medio-alto?

cioè fareste una PME

fareste una

diciamo che se è

medio sì

se è medio alto

bisogna vedere cioè se

soltanto il margine

inferiore del tumore incomincia

ad

diciamo arrivare

sul retto medio

e si possono comunque

garantire 5 cm

sicuri

di mesoretto al di sotto del limite inferiore del tumore, diciamo lì è da discutere perché

sicuramente i risultati funzionali del poter lasciare un po' più di ampolla rettale sono

migliori, per cui è una cosa che sicuramente va valutata.

Concordo assolutamente.

Sono sicuro oggettivamente sempre TME.

vogliamo cominciare a allertare gli endoscopisti

tu ti fermerai comunque quando vedrai il pavimento pelvico

Paolo

io direi che nella dissezione si

perché in ogni caso la mobilizzazione

del retto ti dà anche un vantaggio

in termini di possibilità di fare

una corretta anastomosi

ovviamente non in termini di devascularizzazione

noi dobbiamo a un certo punto scegliere

il nostro limite di sezione

si sta proprio quando ha le ali del retto

le ha il laterale del retto

questo è un marchio importante

perché voglio fare la dissezione laterale in visione

in questo caso il quarto braccio viene posizionato

per spostare il colon

e io posso lavorare con le due braccia

sulla traccia che avevo creato in precedenza soprattutto poi per la parte anteriore questo

è importante per visualizzare correttamente la pagina nel caso del maschio il piano prostatico

adesso la cardina mi dà un po di fastidio e la metto posteriormente secondo me qui la traccia

che hai fatto prima sul peritoneo è molto utile perché ti evita di sconfinare pericolosamente

verso l'alto quasi vede molto bene la parete pelvica vedete con i rapporti molto bene una

visione perfetta il principio è sempre centimetro dopo centimetro ottenere la dissezione del piano

corretto vedete la fascia pelvica come viene preservata e tra qualche minuto penso siamo

Siamo pronti, stiamo già arrivando al piano degli elevatori, io non so quante persone ci sono collegate ma se ci sono domande aiutatemi anche voi con le risposte, comunque devo dirvi che sono veramente onorato di avere Claudio che è un grande esperto di questa chirurgia, ci ha insegnato tanto, un profondo conoscitore della materia

e Dario anche per un fatto affettivo

di mettere una mano in vagina

a un certo punto

questo può essere utile

devo dire che io se riesco

a identificare il piano

preferisco evitare

manovre aggiuntive

anche perché il setting robotico

non è proprio facilissimo

rispetto all'approccio

all'arrivo transanale

quindi come dire

Nel caso specifico siamo facilitati dalla magrezza della paziente, ma come dici tu può essere utile posizionare un palpatore vaginale.

La cosa che è strana è che veramente nell'attacca è descritto un imbottimento del retto per 7 cm.

Qua proprio, devo dire, di lesioni visibili non ce n'è, però questa testimonianza che sarà completamente all'interno dell'envelope mesorettale e questa è una buona cosa per la paziente.

Sicuramente.

L'altro vantaggio ovviamente, ma ormai è riprodotto anche nella chirurgia laparoscopica tradizionale, è quello di avere una costante aspirazione dei fumi grazie al sistema dell'air seal, cosa che ti permette di avere un campo sostanzialmente pulito.

Invece quando si va sui piccoli spazi della pelvica.

Sì, tendenzialmente la mantengo fino al punto in cui decido poi di fare la sezione,

quindi di infrangerla nel momento in cui inizio la dissezione della parete muscolare.

Per cui tutta la dissezione la conduci praticamente sul piano vaginale?

Il piano vaginale, ovviamente anche questo viene modificato in base alle caratteristiche, se io ho un sospetto di infiltrazione anteriore per esempio devo andare come dicevamo molto più in alto e quindi affrontare il piano vaginale anche con la possibilità di fare uno sportello di vagina,

Per esempio questo è uno dei vantaggi del robot, con trazioni di questo tipo la possibilità di operare le sezioni allargate, noi abbiamo fatto l'esperienza con i tumori anteriori nel maschio, la sezione della prostata, delle vescichette seminali ovviamente viene facilitata.

E del resto una paziente così magra?

Forse dobbiamo aspirare un po'.

Non so per te, però non è facile proprio vedere la sede del tumore.

No, no, per ora come dicevo non c'è nessuna evidenza, per cui la collaborazione con gli endoscopisti è fondamentale.

E ribadisco che il tatuaggio sicuramente ti dà una traccia, ma può essere anche particolarmente complicato da giudicare.

Tanto è utile nel colon quanto è inutile nel retto, a meno che quello è extra...

direi dannoso oltre che inutile

non ti farebbe capire niente

vogliamo pulirci un attimo

mi hai detto che non si

credo che questa è la discezione laterale

sia uno dei punti dove l'esperienza

conta maggiormente

effettivamente il piano è meno definito

quindi ci vuole l'occhio dell'esperto

è uscito un altro linfonudo

questo significa che qua devo aver fatto

una piccola effrazione della fascia

mesoretta però poi cerchiamo

di recuperarla puliamoci un secondo

Claudio ma tu ce l'hai il robot?

e qua ce ne abbiamo sicuramente

io personalmente non la faccio

la chirurgia robotica

vabbè ma tu sei un maestro di chirurgia minima

non hai bisogno del robot

questa è stata una scelta

diciamo aziendale

sostenuta fortemente

e io devo sempre ringraziarlo

dal nostro direttore della chirurgia

urologica che

nel 2010 ha iniziato

questa esperienza

Il concetto fondamentale per quanto riguarda l'approccio robotico è sempre quello di un utilizzo quanto più ampio possibile e soprattutto con delle procedure standardizzate che via via hanno coinvolto

Mi tiri via un po' questo signo per favore, che hanno coinvolto tutte le unità operative, allora chi più chi meno ormai tutte le, prendi questa flangetta per favore, questa qua, tira via, no no senza troppo tirare.

Noi adesso abbiamo praticamente, tranne la senologia e la chirurgia dei melanomi, tutte le strutture, in particolare l'urologia, con volumi elevatissimi.

Considerate che il nostro primario fa otto prostate in un giorno, piuttosto che tre reni, una vescica e due prostate, quindi è riuscito a implementare un'attività robotica non solo efficace in termini di risultati oncologici,

ma concorrenziale rispetto ad altri approcci invasivi con tempistiche addirittura ridotte,

cioè si fa una prostata cute cute un'ora.

E' ovvio che questo non vale per tutti quanti gli operatori, ma il programma robotico ha questo significato.

Abbiamo adesso nel chirurgo Francesco Izzo, che conoscete tutti, che ha sviluppato il programma di chirurgia robotica epatica, la chirurgia robotica pancreatica, c'è il gruppo di Raffaele Palaia che si occupa di chirurgia gastrica,

che ha implementato la chirurgia gastrica robotica all'inizio con procedure più semplici come le resezioni gastriche per neoplasie tipo GIST, poi si sono spinti fino alla gastectomia totale e non più di due settimane fa hanno fatto il primo caso di Ivor Lewis in istituto,

che prima si faceva con un approccio mini-invasivo ed è stato anche favorito dalla presenza del nuovo chirurgo toracico

che è Edoardo Mercadante, che ha una grande esperienza di chirurgia robotica e l'ha portata qui da noi

con lo sviluppo della VATS monoportale che ha anche recentemente pubblicato.

Quindi in qualche modo lo sviluppo è stato progressivo e parallelo tra tutte quante le unità, con numeri elevati e risultati brillanti, soprattutto in termini di ripresa post-operatoria, riduzione di complicanze.

Io credo Paolo che la robotica è il futuro, probabilmente è il motivo per cui ancora adesso non si fa tutto in robotica, sono proprio i costi, però anche quelli col tempo penso saranno destinati a ridursi perché sempre la tecnologia riuscirà a trovare poi delle soluzioni,

poi arriverà un po' di competizione forse sul mercato, mentre adesso c'è praticamente un monopolio assoluto, tutte queste cose contribuiranno a ridurre i costi e non fosse altro che per la maggior comodità in dubbia per il chirurgo di operare in robotica,

una posizione ergonomica assolutamente favorevole, riposante, rispetto alle contorsioni che comunque in qualche modo bisogna fare in chirurgia mininvasiva, la paroscopica, per cui il futuro in qualche modo è trascinato.

Probabilmente hanno fatto sì che non sia stato proprio dirompente come è stata la chirurgia laparoscopica rispetto alla chirurgia open, però vedendo questo intervento che stai facendo è assolutamente straconvincente perché c'è un dettaglio, una precisione dei gesti, una visione dell'anatomia perfetta.

Credo che la stabilità d'immagine è un altro grande vantaggio perché noi in lavoro scrivere siamo abituati ad entrare e uscire continuamente con l'ottica per ripulirla, per riposizionarci, lui invece non l'ha dovuto mai fare come vedete, quindi grande vantaggio è la stabilità d'immagine.

Vedete qua io ho recuperato il piano che davanti avevo perso.

Si è visto infatti.

Io credo che sia un approccio utilissimo.

Io sono stato tra i primi utilizzatori e come ho sempre detto anche nelle assisi congressuali mi sono fermato nel momento in cui ho avuto purtroppo la principale complicanza dell'epoca che era un'effrazione dell'uretra prostatica.

Ho capito che la spinta che stavo dando non era adeguata alla mia competenza tecnica e soprattutto forse anche a una selezione errata dei casi.

Questo è un caso favorevole rispetto a una dissezione pelvica, soprattutto con il robot, perché la paziente ha un bacino compiacente,

peraltro non è irradiata, quindi ci sono dei vantaggi evidenti di un approccio mini-invasivo top-down.

Penso che la TATME debba far parte del bagaglio di chi fa chirurgia del retto, noi utilizziamo qualche volta degli approcci combinati,

soprattutto nel caso di lesioni basse

in cui utilizziamo il pull through

penso che quella dissezione dal basso verso l'altro

soprattutto nello sviluppo e nell'identificazione del margine distale

abbia una sua importanza

specie negli uomini probabilmente

specie negli uomini

specie negli uomini sì

che poi sono come dicevo

quello che noi abbiamo avuto come sovrapposizione

Contestualmente alla prima esperienza con la Tatm abbiamo poi iniziato l'esperienza robotica e quindi sostanzialmente le indicazioni erano sovrapponibili anche per motivi aziendali di investimento e di necessità di far fronte ad un utilizzo di un'apparecchiatura così costosa.

Ci siamo mossi verso le procedure robotiche, però io credo che sia un bagaglio importante che vada implementato, che vada imparato grazie al mentoring di chi ha un'esperienza più consolidata e debba essere parte di quello che noi offriamo al paziente in termini di soluzioni chirurgiche.

Per me potete entrare in endoscopia, nel senso che sarebbe utile a questo punto visualizzarlo.

Io come vedete ho preparato tutto il retto, non ho incontrato assi vascolari maggiori, possiamo poi selezionare il nostro livello di sezione sezionando il mesoretto,

sia se decidiamo di fare un'anastomosi qui

sia che decidiamo di farla più in alto

ma in ogni caso abbiamo un'asportazione

completa del mesoretto

nelle sue espressioni laterali e posteriori

e qua poi sceglieremo il livello di sezione anteriore

per il retto è già ben mobilizzato

si, si vede molto bene infatti

speriamo che anche la luce

e diciamo l'altezza si riesca ad identificare altrettanto bene

ovviamente uno dei problemi della conoscopia intraoperatoria

può essere quello che si gonfia il campione operatorio di gas

ma una cosa la quale possiamo poi ovviare con una ampia desufflazione successiva

riguardando un po' il campione

si vede qua questo linfonodo

e l'altro che avevamo visualizzato a questa altezza, dove probabilmente è la sede della malattia.

Qua è il punto in cui avevo fatto quell'effrazione del mesoretto anteriore.

Io cerco di preparare in ogni caso la vagina quanto più in basso possibile

per evitare il rischio poi del coinvolgimento della stessa al momento dell'anastomosi.

Che non rimanga pinzata dalla struttura.

manca pensata purtroppo c'è successo a tutti questo abbiamo imparato a il colon che si sta

gonfiando adesso io cerco diretti linizzarlo in modo da avere una visione precisa di dove

terry vuoi preparare una emoloc per favore però nel frattempo ci dice qualcosa come l'è preparato

con procedura era separazione intestinale immunonutrizione eccetera diretti fanno

preparazione standard in più prendono diciamo l'immuno nutrizione sei giorni

prima dell'intervento chirurgico flagyl e questo diciamo con un mix delle

strategie attualmente in voga della preparazione short term con quella

invece del profilassi per ossi. Terry vuoi mettere una hemolock qua per favore?

Sì, si vedono.

Sì, sì, come dicevamo, uno spessore di pochi millimetri nella parete del retto, dobbiamo cercare di localizzarla anteriormente, per favore, io adesso sto, no, nel senso che io adesso vi do l'indicazione di dove io sono con la dissezione, appena sotto, quindi vedete che poi alla fine corrisponde in termini di misurazione,

quindi dobbiamo fare una tme se potete sgonfiare questo colon un po per favore ok quindi adesso

ritorniamo giù l'ulcera dov'è qua ok e quindi qua sono sotto di quanti centimetri più o meno

quindi dobbiamo completare la dissezione ancora un po qua e quindi ci conviene arrivare al piano

degli elevatori no? Siete d'accordo? Eh sì perché la localizzazione è questa, ma è bassa, è bassa

quindi sei centimetri dall'anorectal ring significa che noi qua abbiamo un metrino per favore?

Sicuramente lo scollamento con la vagina va ampliato, no no ma non c'è bisogno adesso io

Io faccio un segno di nuovo dentro e sei distalmente alla lesione.

Paolo, ti abbiamo visto sempre usare la coagulazione unipolare.

Le bipolari le utilizzi mai?

Le uso per coagulazioni su zone più...

Allora, dimmi dove sono sotto qua?

Sono sotto?

Ok, va bene.

vedi su questo tipo di cose utilizzo poi la bipolare proviamo a tirar via quanto più aria

possibile la cisti si era stancata di stare voleva affacciare anche lei per vedere no

allentata la fila di trazione sull'utero però può darsi che sono stato anche io con con la

in cui uno voglia fare un'intersfinterica vedete ma si vede molto bene il piano degli

gli elevatori e la dissezione intesfinterica comincia da qua. Vedete l'esposizione come

favorita dalla trazione del quarto braccio, ovviamente anche dalla compiacenza del bacino

femminile, però sostanzialmente ci permette di arrivare in basso, completare la nostra

dissezione soprattutto del piano vaginale in modo da non avere interferenze col piano

nastromotico, qua devo ancora completare la dissezione, seguo sempre lo stesso piano,

trazione e controtrazione e la sezione in mezzo, questo serve anche per far guadagnare

mobilità al moncone rettale e facilitare l'inserimento della suturatrice, ancora un

45 qui sì allora avevamo detto che qua avevamo identificato qui la sede della lesione avete

preso il centimetrino lo date adesso metrino centri metrino grazie no no no qui sei arrivato

Ormai il mesoretto è finito, quindi possiamo fermarci, adesso vi mostro un altro dei vantaggi della robotica, adesso io sto guardando dall'alto verso il basso, cioè dal basso verso l'alto, quindi questa qua è la parete anteriore vista da sotto,

Questo è molto utile, soprattutto per il maschio, per andare a visualizzare il piano prostatico.

Io sto completando la dissezione con una visione diretta della parete vaginale.

Andiamo qua in alto a sinistra, vai, così lo vediamo sicuramente.

No, no, no, adesso no. Mettimela qua, voglio vedere un attimo la...

Ah, l'hai perso proprio? E dove lo cerchiamo? Vabbè, lo cerchiamo dopo.

Volevo far vedere la misurazione della distanza, non fa niente.

Ok, allora. Adesso io mantengo la trazione con il quarto braccio e poi facciamo la sezione rettale qui.

Penso che sia abbastanza preparato.

molto preparato

questa è proprio una TME

ok

l'obiettivo sarà ovviamente cercare di mettere

un'unica suturatrice

vediamo se ci riusciamo

noi abbiamo anche la 60

non so se però in questo caso

diciamo può essere utile

vediamo

allora montiamo la suturatrice robotica

no

sul braccio 3

conviene un approccio anteriore verticale

o laterale con la suturatrice

Non so Paolo qual è la tua esperienza, io non riesco quasi mai a fare una sola carica.

No, non ci riesco neanche io. È ovvio che se l'obiettivo è almeno non arrivare a 3. E qua c'è anche l'altro aspetto relativo alla questione della TATME, che tu hai la possibilità di fare una sezione diretta del margine, adesso anche con il nuovo approccio codificato da Antonino Spinelli sulla TTSS.

come dire la transizione è una stomosi colorettale termino terminale diciamo che può avere un vantaggio

in termini di riduzione della adesso dobbiamo cambiare leggermente programma rispetto alla

posizione perché abbiamo messo il braccio il trocar robotico per la suturatrice sul quarto

ci dobbiamo adattare a una posizione diversa vedi qual è il problema mollalo un attimo per

favore datemi lo fate entrare lo strumento tutto prossima volta mi state a sentire sì sì sì sì va

bene così questo chiaramente vedete il vantaggio di questo movimento articolato e di una possibilità

di diciamo di gestione più ampia per esempio la 60 che in questo caso permetterebbe sicuramente

una sezione completa essendo più lunga in quello spazio pelvico può avere fermo fermo per cortesia

di una minore articolazione invece nonostante l'errato posizionamento del trocar siamo

riusciti grazie al bacino compiacente di avere un controllo vediamo iniettare per favore il verde

Vedete la buona visione del moncone e qua ipoteticamente sono riuscito a entrare con tutto lo strumento.

Adesso io ho distaccato la testa dal robot e di fatto la suturatrice è entrata e rimasta ferma.

Quindi quando io ho anche questo vantaggio, io posso frizzare la mia immagine e la posizione dei miei strumenti staccando la testa dalla console.

ovviamente quando la rimetto questo passaggio lo facciamo per controllare

la vascolarizzazione del moncone distale che vediamo ben vascolarizzato precocemente vedete

molto bene tutto verde se guadagnare ancora un po di margine per il quel discorso funzionale

che facevamo questa cuffia e gli ultimi due centimetri sono preziosissimi adesso sto

bloccando la suturatrice il sistema mi segnala che il tessuto è troppo spesso questa è una verde

vero mi facciamo un po di manovre per ridurre l'edema e adesso mi segnala non so se lo vedete

dallo schermo pronta all'attivazione. Sì, perché probabilmente tu speravi di farne una sola e avevi un pochettino

di fatto piegato il retto all'interno. Continua la compressione da parte dello strumento e completa la sezione,

avviene lo sblocco e a quel punto adesso io manovrando la presa assisto al distacco dei due frammenti sezionati.

Quindi possiamo rimuovere questa qui, siamo un po' in difficoltà con questo ciclo, però...

Tutta questa gestione la fa automaticamente la suturatrice, cioè la valutazione dello spessore, il tempo per...

Esatto, questo è l'altro avanzamento tecnologico.

La sensibilità dello strumento rispetto allo spessore ti permette non solo di modificare eventualmente la carica,

ma noi utilizziamo sempre la verde per il retto di stale

ma soprattutto di monitorare l'efficienza della sezione

attraverso un'adeguata compressione dei tessuti

vi do di nuovo un'immagine di quanto vedete in questo momento

io sto lavorando di fatto da solo

se non fosse per la cisti che continua a tornare giù

la cisti ovarica ti ha sentito

appena l'ho citato, appena finisce la diretta la tolgo, un attimo, avevo parlato troppo presto

sulla stabilità, vedete in questo caso io sto utilizzando il braccio 3 quindi ho un po' di

al di là del fatto che sto usando pericolosamente delle forbici per la divaricazione però comunque

una buona gestione lo strumento il robot ha riconosciuto anche sul suggerimento dalla

console attento stai entrando nel cieco sei entrato nel cieco esci per favore per favore

stare attento a non scendere angolare troppo la sezione che mi farebbe perdere una parte

magari una 60 poteva essere mai aperta però questa sicuramente era una buona cosa vedete

la progressiva attivazione compressione e sezione compressione addirittura mi segnala questo è un

evento in diretta cambiare il colore della carica questo non mi era mai successo penso

possa essere sempre legato forse al diciamo al calzamento eccessivo del moncone rettale

pochino più di spazio forse sì forse sì qui forse entrerebbe adesso perché ti muovi un po' più

facilmente in ogni caso aveva segnata sezionato parzialmente nel senso che aveva comunque fatto

parte del lavoro adesso andiamo a verificarci di nuovo mi connettete questa suturatrice per

il tuo suggerimento di mettere la 60, infatti l'avevamo già aperta. A volte io quando sono

così piccolini piccolini come questo metto due clip laterali di quelle di plastica col blocco

rimuoviamo aspetta che ti proteggo il cieco adesso dobbiamo solo legare la vena facciamo

un po una valutazione rispetto alla lunghezza del punto diciamo di sezione

e poi facciamo l'incisione di Fannesti, le estraiamo il pezzo

quesito ovviamente che faccio a voi che siete esperti ma anche a me stesso

iliostomia sì, no?

sì, così passa sicuramente sì

perché anche se non ha fatto un trattamento radiochemioterapico

se così sfortunata che c'è una piccola filtrazione poi sono devastanti si appoggia assolutamente

di ostomia si è proprio bassa bassa la fine l'anastomia sarà massimo massimo un paio di

nostra sezione dell'arteria io penso che possiamo sezionare la vena qua se siete d'accordo portiamo

via solo questo tratto perché mi sembra che vada giù anche abbastanza agevolmente sì sì

assolutamente sì diciamo che la la sezione alta della vena mesenterica inferiore in fondo ti serve

serve solo se utilizzi la conservazione della colica sinistra e allora ti serve per farla ruotare,

ma diciamo avendo sezionato all'origine le vene tanto non portano l'infatici dove la sezione va bene.

Ti consenti di allungare molto il pezzo che scendi?

Ma è possibile che ci sia uno zoom? Perché vedo tutto...

Eh?

Eh, me lo togliete per favore.

a cercare la cartina sicuramente non è sopra perché l'avevamo usata anche in basso metrino

togliamo la scorciatoia sicuramente ma come mai adesso possiamo avere una visione completa della

pelvi una fascia integra le radici nervose sono visibili un campo veramente super super asciutto

Non lo dire Claudio perché in genere in questo momento quando cominci a fare il controllo poi metti una pinza sulle pre-sacrali e cominci a sanguinare.

La garza è bianca comunque, è stata lì nella pelvi per 5-10 minuti ed è bianca.

alla fine

diciamo la perdita ematica

considerate che non abbiamo mai lavato

non abbiamo mai

fatto manovre di correzione

non hai mai aspirato

non abbiamo mai aspirato

quindi aspetta un attimo

ok vai

adesso a telecamere spente buco la cisti ovarica

che miracolosamente è guarita

il vantaggio della chirurgia robotica

ok

possiamo estrarre

per un'estrazione protetta

che circolare adoperi

generalmente

circolare 29

o 28

abbiamo la 29 power ed adesso

ci hanno seguito ma ci sono

domande dalla sala ci sono

guarda io ogni tanto

Intanto ho provato a vedere, perché dalla sala non c'è la sala in quanto siamo tutti da remoto, io ho provato a vedere sulla chat, c'è qui uno spazio eventualmente per lasciare messaggi, però non ne ho visti, perché sai che quest'anno siamo tutti in remoto,

ossia gli spettatori, i moderatori, le statistiche le farà Giorgio poi alla fine di quante persone hanno seguito, perché loro dalla sala tecnica riescono ad avere una visione di questi numeri, comunque generalmente gli interventi sul colorretto sono tra i più seguiti.

sento che hai chiesto l'Alexis

in effetti è un divaricatore

assai comodo per la possibilità

proprio di passare

rapidissimamente

dalla parte open

alla parte diciamo

laparoscopica o robotica che sia

cioè in effetti è stata

da una soluzione brillante. Assolutamente, credo che sia una soluzione tecnologica che ha degli enormi vantaggi,

appunto la possibilità di passare da un tempo all'altro a seconda della necessità, anche la possibilità di ritornare in open

questa era una delle problematiche citate rispetto alla colonoscopia intraoperatoria.

Riuscite a vedere le immagini?

Sì, si vede molto bene.

Bene, questo è il mesoretto, la sezione, io adesso senza aprire il campione ho una distanza di circa 3 cm rispetto alla lesione, quindi la sezione è stata corretta.

prepariamo in ogni caso l'affluorescenza per favore

la lunghezza del colon è adeguata

i sacri testi ci dicono che deve scendere oltre il pub

si si con il rastrello con un monofilamento 2.0

non posso dirlo io

è la seconda volta

questa è l'illuminazione

tieni il colon

adesso

adesso si spegne la luce

vedete la vascularizzazione

è buona

ok, scialitica

dopo che hai buttato il colore

nella domanda adesso

nonostante ci sia un cieco

un po' voluminoso

imparato a fare proprio per cercare di evitare di ridurre al massimo le manipolazioni e posizioniamo

un clip o una legatura sull'ansa afferente in modo che sappiamo che questa è quella che va esclusa

certo, questo è molto importante perché poi quando la tiri fuori non si sa mai

esatto, l'orientamento

da quale lato viene, da quale lato va

riaccendiamo il gas e rimettiamo la posizione del tavolo per rimontare il robot

cominciamo a mettere la posizione e rifacciamo il docking

facciamo scherzi

leggermente e poi abbiamo il problema della sotturatrice

no no no no se la pelvi non è occupata non c'è bisogno

puoi anche puntare un po' più in basso

ok va bene così

anche con due braccia

ma avendo

l'utero così voluminoso

ed è andata via la trazione

perché è stata compresa

nell'incisione del fannestil

montiamo sicuramente

anche il 4

eh si direi di si

Sì, perché tra utero e cisti tutti e due danno proprio fastidio.

Ci daranno dalla...

Spero di riuscire a farla entro la fine della diretta.

Io mi pare che avevamo ancora dieci minuti, non so se era...

Ma dopo non ci dovrebbe essere programmato nessun intervento fino alle due, penso.

Penso di sì, penso che riusciamo a farlo.

La programma ho visto che c'è su questo canale al Dreghetti nel pomeriggio.

Possiamo fare tutto tranquillamente.

Intanto per parlare nel frattempo che fai il docking, in teoria hai fatto tu adesso la modalità di anastomosi di Knight Griffin che è la più usuale, la più consueta, la più classica,

Però tu in teoria avresti potuto anche utilizzare la tecnica di Antonino Spinelli, avresti potuto mettere un CAD attraverso l'ano, confezionare una borsa di tabacco dal basso.

Esatto, ma in realtà il vantaggio della tecnica di Antonina è che si può adattare a qualsiasi tipo di approccio, sia quello open, aspetta che sei dentro il trocar, dentro il port, vedi?

vedi, c'è qualcosa che ostacola, non sei uscito, vedi, però se, dicevo quindi si può

adattare a qualsiasi tipo di tecnica, sia open, laparoscopica o robotica, io sono molto

ansioso di provarla e credo che ci siano elementi ormai, elementi sufficienti per, ma anche

il terzo è fuori, per applicarla in maniera sistematica con un controllo peraltro associato

alla fluorescenza associato al controllo endoscopico che sempre più ci potrà portare a un'anastomosi

più sicura e questo come dire in generale visto che tu avevi già l'endoscopio che hai

utilizzato prima intraoperatorio in teoria puoi fare anche il check dell'anastomosi

mi ha attaccato degli strumenti

ma che cos'è?

no, no, no, no, fermati

lasciala a me, fammi entrare con la 3

fammi entrare con la 3

mi date la 3 per favore

cos'è? un rivestimento questo?

un rivestimento delle forbici

che probabilmente nelle estrazioni precedenti

era rimasto nel trocar

questo può succedere se l'angolazione del trocar

non è particolarmente lineare

potete prenderlo

dal cap

questo qua

completamente

il portachi va bene

non ci siamo

si legge no? punta del carro ancora

non è dentro

cerchiamo di mettere no? si dovrebbe vedere uscire

strutturatrice per favore, mi date una emolock per cortesia, prepariamoci a lavare l'ottica,

oppure mettete uno strumento qua dentro che entra e viene a prendere qua, no dammi l'emolock,

ecco dove sei ok aggancia l'acqua per favore ok chiudi non fa niente lascia stare mettiamo

l'ottica per favore cioè puliamo l'ottica mi cambiate il 4 con il 4 col 3 no però entriamo

moncone è così corto non è proprio una

cosa agevolissima. Solleva il manico per

cortesia, solleva il manico e sei tutto

lateralizzato, ti vedi tu? No ma devi

guardare lo schermo, non devi guardare

lo schermo, lo aiutate per favore così

ok, solleva il manico per favore, adesso

puoi aprire. Stai bene adesso? Fermati un

attimo, vai, sei uscito, ok, perché avete messo la bipolare a 4? No, no, ma quello doveva stare

all'1, e perché stava all'1? Cioè non stava all'1, perché? No, no, adesso no, adesso no, però per favore

chiedete quando facciamo queste cose, spingi questa sottilatrice per cortesia, la cisti è tornata qua,

andato come è possibile apri lo strumento per cortesia no no non è tutto aperto guarda apri

apri apri apri apri apri apri in mantenerla perché essendo automatica quella sezione quella funzione

solleva il manico spinge un po spinge un po ok mi sembra ben vascolarizzato sì ok poi si

si vede molto bene anche che la vagina è separata,

insomma è molto chiaro.

Guardate chi c'è.

È tornata, è tornata.

Spara, spara.

Signore e signori racisti ovari.

Anche quella circolare è motorizzata questa che è stata doverata.

Sì, anche questa è motorizzata.

Aspetta, non ti muovere, Ugo, adesso.

Hai sparato?

Ok.

Apriamo lentamente.

L'immagine è splendida adesso, bellissimo.

Devo dire che la visione di tutto l'intervento è stata proprio fantastica.

Ok, piano piano, ruotiamo, ruotiamo lo strumento un po'.

Mi date per favore un puntino di Prolene.

Non hai aperto completamente.

3-0, grazie.

13, grazie.

Sì, grazie.

Mi sembra che l'anastomosi sia morbida.

È perfetta, proprio morbido, morbido.

fa pure l'arco

si siede perfettamente nella pelvi

si siede proprio

adesso metto un punto qua

per chiudere questo orecchio

e qua ne metto un altro

perché ho visto che sanguinava un po'

potremmo mettere anche un emoloc

ma preferisco metterci un puntino

vantaggi della robotica

esatto, questa è una cosa che

sicuramente al netto della cisti ovarica

che mi impedisce di

guarda se devo dire che a parte ovviamente perfetta sul tutto la robotica eccetera l'unico

minimo diciamo forse difficoltà che dà la robotica rispetto alla laparoscopia classica

nel confezionamento proprio dell'anastomosi che ho visto è che il come si dice il braccio di

di destra che avevi

ha delle pinze

un'apertura molto piccola

e non riesce a prendere

l'asticciola

della testina

completamente

però stavo usando un portaghi

per un problema di errato posizionamento

in realtà stavo usando un portaghi

vedi

ho capito

semplicemente perché non ho cambiato

io sono un po' pigro

poi superate le dure intervento

Dario lo sa, io comincio a scalpitare

però puoi usare tranquillamente uno strumento da presa più efficace

si è un pochino appannata

adesso la puliamo, stavo recuperando l'ago che avevo paura di lasciarlo così senza presa

puliamoci adesso

questa in laparoscopia sarebbe impossibile

un po' più compresso sicuramente

con una mano sola poi come la stai facendo

è proprio una cosa

questo è il vantaggio del robot

qua è veramente enorme

il vantaggio

è destino

molli per favore

per cortesia

molla molla questa presa

ma in realtà mi interessava

parietalizzare

quell'orecchietta

e va bene così

facciamo un ultimo controllo

un ultimo controllo della vascolarizzazione

un check di tenuta con una prova idropneumatica

adesso la facciamo

volevo congiungere l'irrigazione e il lavaggio

con la preparazione del cavo

ok, buttiamo l'acqua e iniettiamo un po' di gas

per quanto in ogni caso noi la

come dici di ostomia la facciamo

dai dai fai andare Teresa giù

va bene così l'acqua grazie

ancora un po' adesso

piano piano col dito Terry

aspetta si deve riempire

fin là

il problema è che essendo in una trend spinta

non riusciamo a

non riuscite a coprirla

anche perché

essendo molto bassa la nastoma

si poi risale proprio

va tutta l'acqua sopra

infatti è inutile adesso

quello che facciamo

per esempio so che Dario

questa non la deriverebbe

non è vero che dice sì

perché lui sostiene che

questa è un'anastomosi praticamente

all'ano e quindi

no

il motivo è che è venuta

perfettamente per cui verrebbe

la tentazione di non derivarla

però

siccome

Siamo maturi quali siamo io e Paolo, sappiamo che purtroppo non sempre l'aspetto che noi vediamo e la soddisfazione che dà l'intervento poi corrisponde a quello che succede dopo, è meglio essere sempre un po' più prudenti.

No ma anche perché purtroppo c'è anche la questione, ritorniamo alla storia medico-legale, che c'è sempre qualcuno che ti dice che se non l'hai fatta hai messo a repentaglio la vita del paziente, io purtroppo un po' di esperienza ce l'ho su questo.

Questa è la fettuccia che avevamo montato sulla lanza ileale per fare l'astomia e qua vediamo il margine dove c'è la clip, quindi questa è la parte prossimale, questa qui e questa è la parte di star.

adesso noi la prendiamo

attraverso uno dei trocar

poi decideremo se corrisponde

alla

tu la segnali

prima la marchi

comunque la sede della

la sede dell'astomia in genere

se ci riusciamo la facciamo

coincidere con uno dei trocar

a patto che l'introduzione sia

assolutamente perpendicolare

al piano perché purtroppo

c'è successo anche di

attraversamenti trasversali

con delle substenosistomali

che non si spiegavano

certo

sì, basta che la prendiamo così io mi stacco da qua

scusa Paolo, la luce della posizione

di trocar che ci hai fatto vedere all'inizio

il drenaggio dove lo metti?

ho visto che il trocar da sinistra era alto

praticamente, era obliquo

sì, in realtà noi dovremmo mettere

il drenaggio proprio dal quarto

però io voglio un attimo liberarmi da questa qua

siamo sul terzo?

No, prendiamo dal terzo l'astomia, poi dopo, sempre sopra, sopra di me, adesso introduciamo il drenaggio dal quarto, vieni via con questo strumento per favore, puoi spostare un po' questa cosa, no spostarlo, lascia, bacio uno, no ma non devi togliere, voglio che si toglierà Giovanni davanti perché ce l'avevo proprio dove usciva il drenaggio.

vedo che anche tu adoperi gli spiralati

in effetti sono molto comodi

non si tappano mai questi

ok

le garze sono a posto

va bene

noi adesso confezioniamo

l'iliostomia che noi facciamo

su Ponte Cutaneo

se c'è ancora tempo la mostriamo

Paolo complimenti

perché hai fatto veramente un intervento

bellissimo

molto molto anatomico

pulitissimo, non si è vista una goccia di

sangue in tutto l'intervento, hai

combattuto con onore con la Cisti

Ovarica che ha cercato di ostacolarti in

tutti i modi ma però alla fine l'hai

spuntata anche contro di lei senza

esercito vincitore. Per cui veramente

complimenti, la tecnica è sicuramente

estremamente convincente perché in effetti ti muovevi su dei piani anatomici assolutamente

perfetti complimenti devo dire che è un caso diciamo selezionato anche con un po di fortuna

ripeto oggi avevamo in programma una lesione bassa in un maschio che però ha avuto una risposta

maggiore, quindi è entrato nel Resarc, ma sostanzialmente l'approccio robotico credo

che abbiate avuto la possibilità di vederne i vantaggi, soprattutto sulla pulizia del

campo, l'esposizione, il corretto posizionamento poi dei trocar e chiaramente quando tu standardizzi

questa cosa, hai la possibilità poi di riapplicarla anche su casi più complessi. Io credo molto

a questa cosa di ripetere in maniera quasi ossessiva i gesti e soprattutto gli step chirurgici,

quindi partire dalla vena, partire dall'arteria, sezionare i vasi, cominciare la dissezione

alte al mesoretto, se possibile lavorare in dissezione posteriore in modo da tirar fuori

il retto dalla pelvi e mobilizzarlo in maniera adeguata, salvo che non sia una lesione posteriore

in cui c'è necessità di portare via anche la fascia presacrale. Il robot da questo punto

di vista ovviamente dà dei vantaggi e secondo me aiuta sulla strada della standardizzazione

nelle procedure, proprio perché poi la posizione dei trocar ti impone una sequenza di movimenti,

di step che sia codificato.

Molto bene, comunque è vero che anatomicamente era facile questa paziente, però la lesione

era bassa, comunque alla fine è stata una resezione anteriore bassa, vera, con un'eccezione

proprio totale del mesoretto

per cui la tecnica comunque si è vista

nella sua competenza

alla fine ci è andata bene

rispetto alla

selezione del caso

mi sarebbe dispiaciuto mostrarvi

una aggiunzione

piuttosto che un sigma

in cui non che non si possa fare

con Roboma che

sicuramente non avrebbe mostrato i vantaggi

della tecnologia

e dell'approccio

rispetto alla reale complessità del caso

comunque nei pazienti magri

non è vero che sia così facile

perché il rischio di sbagliare il piano

e di andare profondi è grande

e anche sotto si è visto come era difficile

scollarlo dalla vagina

perché non c'era il mesoretto

quindi era difficile il piano di clivaggio anteriore e basso

è stato molto molto bravo

si avete visto anche che rispetto all'approccio standard

a un certo punto io avevo questa sensazione

di avere poco mesoretto, in realtà avevo sbagliato la dissezione del piano e piano

piano lo riporti all'anatomia normale. Questo è uno dei motivi per i quali io penso che

la dissezione posteriore e poi salendo lateralmente ti permetta di identificare il mesoretto

nella parte più chiara per poi recuperarlo nelle sedi in cui invece sono incerte o c'è

il contatto con... Allora, se possiamo inquadrare, un attimo, vi mostro, mettiamo anche la scialitica,

sarebbe utile. Questa è la sede che era stata identificata per l'astomia, quindi adesso

noi utilizzeremo per costruire il ponte cutaneo direttamente l'incisione del trocar, l'iliostomia

su ponte cutaneo

forse Paolo se puoi aspettare un attimo

che si stanno avvicinando con la telecamera

asciutate quel sangue

perché spara

anche al professore Coco

come si regola col drenaggio

il retto credo che lo dreniamo tutti

nel destro ormai siamo rientrati a non drenarlo

nel colon sinistro, nel sigma

cosa fate?

diciamo che generalmente le intraperitoneali

se non ci hanno avuto

problemi di sanguinamento o

contaminazione per cui c'è un

sospetto che si possa sviluppare

poi una una raccolta

accessuale in teoria non si

dovrebbero drenare mentre

invece tutte le volte che si va

sull'extra peritoneale sul retto

il drenaggio ci vuole anche

perché comunque lì è uno spazio

che non collabisce perché poi

c'è il sacro che è rigido per

per cui rimane. Io personalmente con i drenaggi magari soltanto per 24 ore, 48 ore un pochettino

larghi, lo devo dire, sempre per il motivo a volte anche medico-legale di dire ma comunque

lasciato il drenaggio, meno finché non si sono canalizzati all'aria che in genere nel

Nel giorno successivo al massimo ormai in interventi di laparoscopia, in seconda giornata almeno la canalizzazione all'aria c'è, insomma non mi pesa eccessivamente.

Anche perché si alzano lo stesso, poi alla fine si mobilizzano lo stesso i pazienti.

Sì, sicuramente non è una cosa che limita, pensi che su molte cose i pazienti con le mammelle le mandano a casa col drenaggio per una settimana, dieci giorni, per cui insomma non è la presenza di un drenaggio che impedisce al paziente di alzarsi o di muoversi.

Invece Paolo tu fai una benderella di cute che mi ti poi appare come ponte.

Sì, esatto, questa è una tecnica che Ugo ha pubblicato su Technics molti anni fa, l'abbiamo imparato da un gruppo dell'MD Anderson che l'aveva messa a punto, l'abbiamo un po' modificata, ma adesso vi mostro la cosa importante, soprattutto poi quell'approccio mini-invasivo,

Perché se si usa la sede di un trocar bisogna assicurarsi che ci sia un'adeguata incisione della fascia, perché il rischio è di fare un'astomia che si strozza immediatamente sotto la fascia.

Le vecchie due dita?

esatto le vecchie due dita anche con un pizzico di collaborazione dell'anestesista perché spesso

quando è troppo rilassato poi alla fine quello che succede è che tu divarichi ma sta in contrazione

bistro elettrico per favore un'altra divaricazione qua io cerco di vedere bene la fascia ed inciderla

in modo da avere almeno le due dita ok rilassiamo togli pure ok adesso ci passa abbondantemente

esce bene la lanza esposta questa abbiamo detto che lanza afferente una pinza adesso questo

marker non ci serve più e possiamo far passare il ponte cutaneo aspettate c'è un po' di sangue

un altro divaricatore per cortesia

Carmine per cortesia

tutto quello che vuoi

però adesso sta sanguinando

grazie

mi dai coagula qua per cortesia

aspiri per cortesia

Ugo, tu c'hai dentro i vasi ricastrici

qua, eh lo so

e non puoi fare tu

o fai una cosa o fai un'altra

coagula un attimo qua

voi nella divaricazione, ok, ho avuto un sanguinamento su un vaso della parete nella

la sezione della fascia no vi dovete muovere la spira per favore

non tirare troppo una pinza per favore devi divaricare qua ma da chi non vi scambiate

questi divaricatori e tu divarichi da qua ok e qua che bisogna divaricare ok questo mollalo

c'hai adesso il ponte cutaneo viene fissato in modo da escludere l'ansa efferente cioè la la

pinza per un punto per mantenere ben esteriorizzata l'ansia afferente maniera

da poterla e vertere lo spazio diciamo che non la facciamo neanche le versioni

perché di fatto lasciamo questo moncone così ben esposto che supera la superficie

cutanea, quindi secondo il principio

l'aliostomia deve essere comunque

alta

rispetto al piano cutaneo

mettiamo qualche punto di fissazione

è comodo

questa cosa perché non soltanto

quel

piccolo pezzetto di cute

svolge la funzione

della bacchetta

o del foley

dell'anello di foley per trattenere

l'iliostomia ma esercita anche

la compressione sull'anza efferente

mentre le altre cose

nel momento in cui poi vengono

rimosse sia anche che sia l'anello

morbido di folli però poi

non hanno più la funzione

o l'hai proprio chiusa oppure l'anza

efferente comunque ti rimane

perdita

devo dire soprattutto il vantaggio

è nella gestione immediata

da parte del paziente

e autonoma soprattutto quelli ben preparati

dallo stomaterapista alla gestione da sola, autonoma del presidio, perché non essendoci

dispositivi aggiuntivi. Un altro puntino.

E da subito come sarà nei mesi successivi.

Esatto. Poi diventerà un po' più piccola, nel senso che si riduce l'edema.

Quanto tempo aspetti? Questo è un caso un po' particolare perché non ha fatto radiochemioterapia. In generale quanto aspetti per ricanalizzare?

A 30 giorni il controllo endoscopico, se c'è qualche dubbio sull'anastoma si facciamo un clisma, in genere a 30 giorni si può chiudere, che poi purtroppo non le chiudiamo mai, nel senso che abbiamo difficoltà a inserire le ricanalizzazioni.

Questo è un problema che stiamo cercando di affrontare con l'amministrazione perché ovviamente ci vuole una disponibilità a parte di sale operatorie proprio per garantire il completamento della cura ai pazienti che hanno avuto la resezione anteriore.

Noi chiaramente con le difficoltà delle ore ci ritroviamo con pazienti che aspettano ben oltre il tempo in cui l'anastomosi si è consolidata e il paziente è pronto al...

Un po' di bisturi elettrico per favore. Adesso vi mostriamo che in realtà apriamo solamente la superficie anteriore, esattamente al centro, a metà dell'anza esposta e senza neanche aprirla tanto.

L'importante è che ci passi un dito per esplorare la pervietà dell'ansa afferente, che è questa, che è bella ampia, pervia, e la sostanziale occlusione dell'ansa distale.

E così l'astomia è pronta a funzionare.

Dicevo c'è un po' di conflitto sul drenaggio e sulla incisione dell'ersil, ma mettendo dei punti riassorbibili e un buon sistema di placca, il paziente può da subito riprendere la sua funzionalità.

Io vi ringrazio, ringrazio tutti.

Noi ti ringraziamo Paolo, veramente hai fatto vedere un bellissimo intervento, mi è sembrato anche molto molto didattico, magari anche per quelli che nella platea saranno stati un po' più giovani e che si vogliono avvicinare a questo tipo di chirurgia.

Anche con qualche imprevisto di diretta, diciamo.

Pochi però, però.

L'allenamento della parete e la signora Cistio Variga.

Ciao Dario.

grazie professore

grazie mille

ti posso chiedere di salutare

tutti gli amici in sala

Pace, Carmine Germano

Salvatore Savino, Franco Palumbo

e gli altri

un abbraccio a tutti

complimenti ragazzi

siete bravissimi

ci vediamo presto

ciao