Il trattamento vls dei GIST gastrici: presentazione di due casi P. Iacovoni, E. Baldi , M. Dealessi

I ghisti sono dei tumori rari. Nella nostra esperienza dal 2007 ne abbiamo fatti 14, quasi tutti gastrici, 11 gastrici, uno dalla quarta porzione duodenale, uno del tenue e uno dal retto.

ne abbiamo approcciati 11 in chirurgia laparoscopica

secondo me la laparoscopia si adatta bene a questo tipo di chirurgia

sapete che le regole sono che la sezione deve essere fatta in tessuto sano

quindi deve essere una resezione R0

non è prevista la linfodenectomia tranne casi eccezionali

deve essere una chirurgia di preservazione d'organo,

tanto da arrivare a fare la terapia neodiuvante con colglivec

nel caso la lesione si presenti di dimensioni o posizione tale

da dover prevedere una resezione gastrica maggiore.

È una chirurgia che deve avere un certo eclettismo

in funzione della localizzazione, in funzione del tipo di presentazione, se è una forma esogastrica, esofitica o endofitica.

Gli approcci possono essere sostanzialmente esogastrici, come in questo caso,

endogastrici, attraverso un'apertura dello stomaco,

o addirittura intragastrici, introducendo dei trocar a palloncino nello stomaco.

Questa è una delle situazioni più favorevoli, nel senso che è una localizzazione esofitica,

quindi si individua facilmente perché la lesione è visibile,

non richiede l'utilizzo di un'endoscopia e dell'aiuto dell'endoscopista.

vista, la resezione della grande curva, la wedge resection è abbastanza agevole con gli

strumenti che abbiamo a disposizione adesso, si fa una scheletrizzazione della grande curva

e poi si procede con delle applicazioni successive di stapler. Per quanto riguarda l'uso delle

le cartucce. La parete gastrica si spessisce andando in senso aborale, per cui negli adimassima

nelle lesioni alte si può usare una carica gold, come uso in questo caso. Se si dovesse

lavorare a livello dell'antro è meglio prendere una carica verde. L'attenzione che bisogna

a fare nelle forme esofitiche tipo questa, queste piccole abbastanza agevole, è quella

di non assolutamente, di non ledere la capsula del tumore, pena quasi un 100% di recidiva

della malattia. In questo caso, poiché la trancia aveva un minimo di sanguinamento,

ho preferito fare un sopraggitto più che altro a scopo emostatico, usando quelle strutture, credo che ce ne sia ancora un pezzo.

Ho già finito?

No, devi partire da qua.

No, ce n'era un altro.

E manca un pezzo.

Comunque, il secondo caso era un gist molto voluminoso, di 10 centimetri, anche questo sulla grande curva,

E' sicuro che c'è tutto. La caratteristica era questa, da linee guida i ghisti di 10 cm non dovrebbero essere approcciati in laparoscopia, perché quel discorso che vi dicevo dell'effrazione del tumore che poi predispone alla recidiva nella cavità peritoneale,

ha fatto sì che nelle linee guida sia stato posto un limite di 6 o 7 centimetri, ma secondo me la chirurgia laparoscopica non è che sia più grossolana di quella open, per cui secondo me se si fa attenzione si possono fare anche quelli.

Ma riparte da capo?

per interrompere questi grossi vasi, tanto per cautelarmi un po'.

Un'altra difficoltà che ho incontrato è che il peso della massa raffazzona un po' la grande curva

ed è più difficile procedere a una sezione rettilinea della grande curva.

Quindi vedete che come prima manovra ho messo questi punti di sicurezza su queste grosse vene e arterie della grande curva gastrica.

Come vedrete qui ho commesso un errore, poi vi dirò che cosa, proprio per la, vedete qui che è difficile disporre la grande curva in maniera favorevole per poter applicare le suturatrici.

Qui da un altro punto di emostatico X sui vasi della grande curva di sicurezza. Non è una cosa descritta, mi è venuto in mente vedendo il calibro di questi vasi.

Per la scalettrizzazione qui mi sembra di usare uno strumento, non mi ricordo se è una radiofrequenza o misto, comunque, se è uno strumento radiofrequenza che dal punto di vista emostatico secondo me è superiore all'ultrasuono.

Vedete che la massa raffazzona un po' la grande curva. Come vi dicevo prima, una regola fondamentale di questa chirurgia è che deve essere R0.

Ed è per questo che in questo caso forse non c'era, ma il più delle volte noi ci avvaliamo dell'ausilio di un collega endoscopista che con un'endoscopia intraoperatoria ci ragguaglia anche sul corretto posizionamento dell'endogia.

Questo è il termine dell'intervento, poi viene estratto attraverso una incisione di servizio sovrappubica.

Noi procediamo ovviamente sempre all'ispezione macroscopica del pezzo ed in questo caso purtroppo abbiamo visto che la sezione è caduta troppo in prossimità della parte endogastrica del ghisto.

E allora abbiamo proceduto ad un recup della resezione. Ecco, questo è uno dei pericoli maggiori di questa chirurgia. In questo caso il recup era possibile, ovviamente c'era tanto tessuto.

Quando il recoup costringerebbe ad una resezione gastrica maggiore, dalle linee guida è previsto anche che si possa fare una resezione R1, sempre sentito il paziente, ed eventualmente poi mettere il paziente in terapia con l'imatinib.

Questo va bene, è quello che vi ho già detto, è un riassunto della nostra casistica.

Grazie.

alla milza e alla coda del pancreas

è stato rimesso in terapia

con l'immatinib

è ancora vivo dopo 4 anni

e sta bene

quindi l'immatinib è un grosso aiuto

sia in fase preoperatoria che dopo

come vi dicevo prima

tant'è che se si pensa di dover fare

una resezione gastrica

e quindi non una conservazione d'organo

è indicato fare una terapia neodivante

con l'immatinib

grazie, complimenti

molto interessanti

credo che siano finiti

i gist, se apriamo la discussione

prego

Dario Scrocco, Benevento

io volevo porre una domanda proprio

a te Iaconi

evidentemente c'è una certa esperienza rispetto ai gist

noi siamo stressati dagli oncologi

che ci dicono

è vero che queste neoplasie erano esofitiche

ma che ci dobbiamo assolutamente

diciamo allontanare

facendo una resizione

della diciamo il più distante possibile dalla lesione è vero che è importante anche l'indice

mitotico tu che ne pensi il margine sano deve essere di pochi millimetri non deve essere quindi

sufficiente che si era zero non bisogna stare poi lontanissimi anche perché ripeto è una chirurgia

che di principio deve essere di preservazione d'organo. Per cui, ripeto, in questo caso non avevo

l'assistenza endoscopica, ma è molto importante secondo me. In quasi tutti gli altri casi avevo

l'endoscopista a cui chiedevo, ma per due ragioni. Una per vedere se avevo abbastanza margine sano

e due per non compromettere la canalizzazione gastrica, perché può succedere anche quello.

Quindi secondo me è una chirurgia che va fatta con l'aiuto dell'endoscopista. Qui mi sono lasciato un pochino, essendo una forma prevalentemente esofitica, vabbè la vedo da fuori e mi regolano, ho sbagliato lo stesso. Quindi la prossima volta chiamerò comunque l'endoscopista.

Io vorrei dare anche un messaggio a questo, condivido con te che questi sono casi soffitici e comunque in genere il GIST proprio perché non esiste un'estemporanea ma è solo l'esame definitivo delle mitosi che ci caratterizzerà la benignità o la più o meno malignità,

noi abbiamo l'abitudine di informare i pazienti che nel momento in cui operiamo, questo è un fatto importantissimo, dare un'informazione di una chirurgia minima conservativa dicendo al paziente che solo l'esame istrologico definitivo potrà anche se necessario riportare il paziente in sala operatoria.

Questo è il nostro atteggiamento, è chiaro che gli endofitici vanno fatti con gli endoscopi, questo essendo un esofitico, però è il consenso informato al paziente perché questo non abbiamo nessun aiuto dell'estemporaneo, quindi non ci permettiamo mai di mandare niente di estemporaneo ma per questi tipi di tumori saranno le mitosi che ci daranno aiuto.

Quindi io proprio per questo campo dico, anche perché arrivano spesso in urgenza, perché sanguinano, noi abbiamo un'esperienza e quindi il consenso informato al paziente.

Noi facciamo un intervento riduttivo, ma sappi lei che probabilmente torneremo perché non basterà solo la domanda.

Il paziente in genere chiede, fa la domanda difficile, è benigno o maligno?

Cioè lì è difficile rispondere.

Altri quesiti o considerazioni?