Laparoscopic right nephrectomy for giant renal mass A. Agrusa, G.Romano, G. Frazzetta, D.Chianetta,

La paroscopic right nephrectomy for giant renal mass aglusa.

Buonasera, grazie di questa opportunità.

Vi presentiamo un caso che abbiamo definito più unico che raro, trattandosi di un paziente giovane di 37 anni

che aggiunge la nostra osservazione per il riscontro occasionale di una massa in loggia renale.

L'intervento è stato fatto circa un anno fa, quindi siamo a distanza di un anno.

Il 30 maggio 2013 il paziente giovane fa un'ecografia prima di controllo per un certificato agonistico

e successivamente un'attacca con il riscontro di questa voluminosa neoformazione.

In realtà i radiologi avevano dei dubbi, pensavano prima che fosse ad origine surrenalica,

quindi ci eravamo orientati verso un carcinoma surrenalico, mentre successivamente hanno smentito questa diagnosi

definendosi definendo un'origine dal polo superiore del rene destro per cui stante la giovane età e anche il consenso informato del paziente abbiamo comunque proposto nonostante le dimensioni un approccio laparoscopico.

noi realizziamo un approccio laparoscopico alla loggia sul reno renale per via transeperitoneale laterale

per cui il paziente è posto in decubito laterale sinistro e subito una volta effettuata l'esplorazione laparoscopica

ci rendiamo conto come tutto l'ipocondrio di destra è praticamente occupato e anche il fianco di destra è occupato da questa voluminosa neoformazione

Per cui il primo step in questo caso è quello di abbassare la flessura di destra, quindi ci portiamo direttamente sul polo inferiore del rene, tutta la flessura di destra viene mobilizzata e anche lungo tutta la roccia peretrocolica con destra fino ad arrivare in fosseria cadestra.

Questo ci permette di repertare due landmarks fondamentali che sono da un lato l'opsoas, come si vede già in evidenza in queste immagini, e i vasi gonadici.

accanto a questi l'uretere

questa manovra ovviamente

anche se in genere viene utilizzata a sinistra

perché sappiamo che i vasi gonadici

sboccano direttamente nella vena renale

anche a destra in questo caso viene utilizzata

perché ci permettono di accedere

direttamente al versante inferiore

della vena cava

questo è l'uretere

per cui nella successiva dissezione

i vasi rimarranno in basso

e l'uretere invece verrà portato in alto

Continua la sezione del perito neoparietale posteriore a questo punto in senso caudocraniale e incontriamo il duodeno.

Il paziente aveva eseguito fra le varie indagini preoperatorie oltre la scintigrafia renale e la scintigrafia ossea anche una gastroscopia che aveva escluso ovviamente una infiltrazione duodenale ma soltanto una sua compressione abbestrinse come una dislocazione mediale.

per cui vengono effettuate le manovre di cogerizzazione e si sale ancora in alto fino ad arrivare al versante subito sottoepatico dell'amenacame inferiore e poi al legamento coronariepatico.

queste manovre sono state effettuate ovviamente in maniera delicata

utilizzando lo strumento oltre che con la sezione anche come vedete in queste immagini

con delle manovre smusse per cui il duodeno viene completamente cocalizzato

e solo a questo punto è possibile accedere al margine laterale della vena cava inferiore

questo è un caso particolare nella nostra pratica clinica realizziamo in realtà un approccio inverso

cioè in senso craniocaudale, cioè la dissezione avviene a partire dal perito neoparetale

posteriore lungo in margine laterale della vena cava inferiore, dall'alto verso il basso,

in realtà in questi casi la voluminosa neoformazione ci ha spinto ad effettuare

un trattamento alla demanda, quindi in senso opposto.

E questo è l'altro step in cui mobilizziamo l'uretere, che viene portato quindi verso l'alto,

e invece i vasi gonadici rimangono in basso e verranno ovviamente conservati.

I vasi gonadici rappresentano un vero e proprio filo di arianna, ci permettono di raggiungere l'avena cave inferiore

e subito un centimetro, un centimetro e mezzo sopra, identifichiamo e cominciamo a isolare l'avena renale.

Anche queste sono manovre estremamente delicate, tra l'altro la vena renale proprio per la massa aveva un calibro sicuramente di riguardo.

Una volta isolata viene sottopassata e noi utilizziamo sempre repertarla con un loop vascolare.

Questo è il duplice vantaggio sicuramente di avere repertato il vaso ma dall'altro anche di poterlo eventualmente trazionare nelle successive manovre di clampaggio e di accesso all'ilo.

Qui è completamente isolata, viene sottopassata come vi dicevo e passiamo la fettuccia vascolare.

A questo punto dobbiamo accedere direttamente all'arteria, tuttavia ci rendiamo immediatamente conto che posteriormente abbiamo una vena renale accessoria, anche questa di calibro traguardevole.

In realtà a sinistra in questi casi si è solito reperto del tronco di Leijard, qui ci troviamo a destra quindi non abbiamo nella nostra esperienza mai osservato il tronco di Leijard,

Per cui decidiamo nuovamente di passare in alto per mobilizzare ancora di più la massa, identificare la vena sutranalica che qui si mette bene in evidenza e sezionarla, clipparla e sezionarla allo scopo di evitare delle trazioni sulla vena stessa che potrebbero essere particolarmente pericolose per eventuali lesioni.

L'accesso posteriore all'arteria come vedremo fra un attimo è particolarmente difficoltoso per cui mettiamo in atto un esperiente, ecco qui sezioniamo la vena venale accessoria al fine di avere un maggior accesso, un più semplice accesso all'ilo anche posteriormente e successivamente sezioniamo l'uretere.

In genere questo è l'ultimo tempo nelle nefretomie. In realtà in questo caso abbiamo deciso di sezionare l'uretere prima dell'arteria perché abbiamo sfruttato il palpatore epatico per sollevare completamente la massa renale.

In questa maniera viene completamente mobilizzata dal polo inferiore delle rene e possiamo accedere praticamente a tutto tondo all'ilo renale e quindi posteriormente identificare l'arteria renale.

Questa viene preparata, il calibro ci consente in questo caso di apportare

le clips in titanio, eccola completamente isolata e quindi

vengono posizionate alle origini delle clip. Per questa manovra utilizziamo la

nostra esperienza anche altri device come ad esempio dell'EMOLUK L o XL o in tali

casi come vedremo fra un attimo delle strutturatrici con ricarica bianca

quindi vascolare. Una volta sezionata l'arteria la nostra fettuccia ci permette di sezionare in alto

delicatamente la vena, questa si riduce di calibro ma comunque decidiamo di apporre per nostra sicurezza

una ricarica bianca. Quindi la nefretomia continua con la dissezione della parete posteriore,

questa viene sempre effettuata dal basso verso l'alto perché ci permette di sfruttare il tessuto

regolare l'asso presente sul piano dell'obsorse, per cui l'obsorse sarà completamente integro,

come si vede bene in queste immagini, è un piano di dissezione sangue con l'asportazione

di tutto anche il grasso di gelota. Al termine dell'intervento ovviamente posizioniamo della

colla di fibrina comunque in loggia renale e un drenaggio. Questo è il risultato finale,

il peso operatorio, come vedete tutto il rene ha delle dimensioni addirittura di 26 cm,

La massa aveva da sola una dimensione, loro dicono di 14, in realtà la misurazione post-operatoria era di 16 cm e si vedeva bene il risultato a distanza di un mese per cui i risultati estetici ma anche funzionali per questo paziente sono sicuramente ragguardevoli.

lì. Istrologicamente è un carcinoma cromofobo, è identificato un PT2B, N0M0. Grazie.

Avevi detto all'inizio che pensavate che fosse un tumore del surrene, invece era un tumore

del rene, io invece qualche settimana fa ho fatto un tumore che mi sembrava un tumore

del rene, invece ho provato fuori un carcinosarcoma del surrene, praticamente era una massa unica

con il rene

e ho visto

i miei collaboratori

7 casi al mondo

quindi insomma è una cosa che

comunque complimenti per la tecnica

non è facile avere la paroscopia

manovrare una massa del genere

quindi diciamo che

i miei collaboratori

e gliela facevano gli urologi

si si e di fatto a me

me l'hanno mandata come

come rene

Un giovane che ha scoperto la patologia solo attraverso l'indagino militare per una procedura legata al suo lavoro, quindi è un caso interessante che mi sono ostinato a trattare anche la paroscopia nonostante le difficoltà, gli spazi veramente limitati proprio perché ne valeva la pena.

No, volevo solo una precisazione perché non l'ho capito e ormai sono vecchio di studi, però ha fatto una diagnosi istologica di carcinoma cromofobo, carcinoma cromofobo è sul renalico, non renalico, io non ho mai sentito carcinoma cromofobo del rene, poi magari esiste, ma dai miei vecchi ricordi il carcinoma cromofobo è un carcinoma sul renalico.

No, accanto al tumore a cellule chiare, che è sicuramente quello più frequente, abbiamo un 5% di tumori renali che sono cromofobi, a parte gli altri, sarcomatoide e tutti quelli.

Una domanda, il pezzo come l'avete tirato fuori?

Mi dispiace che magari non si è visto bene, al termine c'era l'ultima slide in cui si era risultato a distanza di un mese,

abbiamo fatto una laprotomia di servizio

secondo Fannestil

sì

ho preferito il Fannestil

sia dal punto di vista

della patologia

erniaria

un vantaggio

assolutamente la domanda era legata al fatto che ho visto

un pezzo proposto assolutamente

in tonso quindi

tirare fuori una roba di questo genere

senza rovinarlo

non è facile

io invece volevo chiedere

Lui perché sta al podio, anzitutto complimenti perché è un'ottima dimostrazione tecnica, anche un bel coraggio, però è chiaro che questo provocatoriamente dice che si deve sempre provare se uno ha la tecnologia e la tecnica a disposizione a togliere anche masse superiori a 14 cm per via laparoscopica.

Io nella mia personale esperienza trovo vantaggio nel far ripetere al paziente la TAC nel decubito dell'intervento per avere una sensazione di dove mi troverò i vasi oppure si trova la vecchia TAC, si fa riprocessare, si fa una ricostruzione 3D per quanto riguarda i vasi.

Un'altra soluzione che potrebbe venire incontro, che mi ha aiutato qualche volta, è quella di preparare più medialmente la cava e cercare l'arteria che viene da destra, dalla sua origine sulla orta, per cui una volta che tu hai sgombrato il campo a rischio di emorragia in arrivo sei un passo avanti per quanto riguarda la tranquillità dell'intervento.

Ritengo che poi ci si debba comportare alla domanda nel senso che come avete visto io sono andato non come di solito vado con una mia standardizzazione che cerco di eseguire in maniera rutinaria quando tratto la patologia del reno e del surlene

Ma in questo caso andavo un po' giù, un po' su, in modo da cercare di mobilizzare la mossa e trovarmi spazi. Poi chiaramente tutte le opzioni sono valide purché l'obiettivo si raggiunga.

E' più semplice di come tu possa pensare, ti sgombri il campo dal rischio di sanguinamento arterioso.

Chiaramente è stata eseguita una discussione pre-operatoria col paziente ampia, cioè abbiamo informato bene il paziente della possibilità di una probabile conversione, quindi la questione medico-legale è fondamentale proprio perché chiaramente è un caso particolare.

mi era venuto un dubbio

che non fosse un urologo

perché ho visto che non hai usato l'emoloc

perché i nostri urologi

e così comunque tutti quelli

su quelle vasi lì

non usano mica le clip di titanio

usano tutti l'emoloc

perché sono terrorizzati

quindi quando ti ho visto usare le clip di titanio

devo dire la verità

non avevo

io ho eseguito intervento un anno fa

non avevo l'emoloc

adesso mi sono

da questo momento uso

cioè da questo, da almeno sei mesi

ci sono altre domande?

Presidente a te

per chiudere questa sessione

beh io mi volevo complementare

con tutti i giovani

che hanno presentato questo film

perché a parte che in film

erano tutti molto belli anche dal punto di vista

qualitativo

oltre che

della qualità del video

intendo, a parte poi quello che abbiamo visto

che mi pare che in tutti i casi erano

molto interessanti, complimenti

per come li avete presentati

e finalmente

speriamo forse che cominciamo anche

nei nostri congressi italiani a vedere i giovani

che cominciano a presentare

i film, a presentare delle

relazioni eccetera, quindi complimenti a tutti

e grazie a voi che ci avete seguito fino ad ora

Presidente dipende solo da noi

Grazie a voi.