VIDEOFORUM 25 mattina Totale

Il primo, fedele, cisti epatica per magna multiloculata, trattamento chirurgico laparoscopico. Pensavo di fare questo, di raggruppare, siamo abbastanza eterogenei come contenuti, però un minimo di linea c'è.

Le prime relazioni sono epatobiglio pancreatico e quindi potremo arrivare fino a Pezzella e poi fare una breve discussione con qualche quesito.

Quindi chi intende fare pure quesiti si riannoti.

Buonasera a tutti, grazie per la parola. Sono Salvatore Fedele, specializzando dell'Università di Bari.

Parleremo oggi di una fenestazione laparoscopica per una cisti epatica per magna multiloculata

in una giovane donna di 38 anni che si è presentata alla nostra attenzione per dolore in ipocondrodestro ed epigastro

associata a sintomatologia dispeptica.

Veniva quindi sottoposta a attacco addome con mezzo di contrasto a risonanza dell'addome

con evidenza di una voluminosa neoformazione cistica che occupava gran parte del lobo adesso e sinistro del fegato di 21x15 cm

che tra l'altro comprimeva le strutture adiacenti ed in particolare stomaco e duodeno.

È stata quindi posta indicazione a trattamento chirurgico ovviamente per via laparoscopica.

Abbiamo eseguito un accesso open laparoscopy con il posizionamento classico dei trocar come quello per colicistectomia videolaparo e la cisti è stata quindi svuotata ed è stato aspirato il suo contenuto che è risultato superiore a 2100 cc di un liquido sieroso che è stato poi sottoposto ad esame culturale, risultato comunque negativo per batteri emiceti.

Quindi la cisti è stata totalmente svuotata e è cominciata la sezione della parete libera della cisti dal margine del fegato.

La cisti è apparsa da subito, da subito multiloculata, settata, qui vediamo il contenuto della cisti.

appunto dicevo multiloculata

abbiamo nel corso della dissezione scoperto diversi setti intracistici

per quanto concerne l'indicazione al trattamento

nasce ovviamente dal fatto che la paziente presentava sintomatologia da compressione

quindi sintomatologia dispeptica in primo luogo

e attualmente la fenestrazione condotta ormai da fine degli anni 90 per via laparoscopica

rappresenta, possiamo dire, il gold standard nel trattamento di queste patologie

qualora appunto determinino sintomi da compressione.

L'unica alternativa ad oggi è rappresentata soltanto dalla sclerosi percutanea

che viene eseguita con alcune sostanze come le soluzioni alcoliche, le tetracicline o il polidocanolo più recentemente, ma che viene utilizzata soltanto per cisti di dimensioni minori.

Qui vediamo come è stato necessario inoltre ricorrere a una colicistectomia consensuale in quanto la CISTI presentava uno stretto rapporto di contiguità con la colicisti e quindi abbiamo eseguito una colicistectomia previa legatura e sezione di dotto e arteria cistica.

Abbiamo poi continuato con l'asportazione en bloc della parete della Cisti e della Codicisti.

Eravamo abbastanza certi della natura benigna della lesione in quanto i radiologi avevano assicurato che si trattasse di una Cisti

in quanto a volte queste cisti possono andare in diagnosi differenziale anche con il cisto adenomi e il cisto adenocarcinomi.

Qui abbiamo ricorso poi all'inserimento di un quarto trocar per sospendere meglio la colecisti e la parete della cisti e quindi abbiamo proceduto con la sezione del pezzo lungo il margine laterale della colecisti.

La dissezione è stata eseguita totalmente con Ultracision che ha garantito quindi un campo relativamente sangue, è una dissezione abbastanza agevole, è stato posizionato come vedremo fra poco anche un drenaggio sottoepatico il quale è stato rimosso circa in decima giornata postoperatoria

giusto perché la paziente ha avuto delle lievi perdite biliari che comunque si sono autolimitate e ridotte spontaneamente nell'arco di qualche giorno.

Il decorso postoperatorio è stato assolutamente regolare, con normale canalizzazione gas e feci, apiressia.

L'esame istologico è risultato inoltre positivo per ci stibiliare con aspetti di metaplasia intestinale.

Abbiamo rivisto la paziente un paio di settimane fa, una ventina di giorni fa, assolutamente non ci sono state complicanze, abbiamo rivisto ecograficamente, non ha raccolte sottoepatiche, non c'è ovviamente più evidenza di alcuna neoformazione cistica.

L'estrazione del pezzo è stata eseguita su endobag e successivamente abbiamo quindi posizionato un drenaggio sottoepatico, come già detto.

Questa è la parete della cisti addesa al fegato, quindi come dicevamo cisti biliari con focolai di metaplasia intestinale dell'epitelio.

Vi ringrazio per l'attenzione.

Andiamo avanti con Busuito che ci presenta la colidocolitiasi.

Il caso clinico trattasi di un paziente che viene alla nostra osservazione con un quadro di colangite, dolore, itro, febbre.

È un paziente di 54 anni, un paziente che ha una storia chirurgica in quanto è stato sottoposto a resezione per ulcera peptica circa 10-15 anni addietro.

È pertanto un paziente che è sottoposto alle indagini comunque laboratoristiche e strumentali,

di quali la TAC ha confermato l'alitiasi plurima del coledoco, della colecisti con dilatazione appunto del coledoco e delle vie biliari intrapatiche.

Inizialmente approcciamo il paziente cercando di effettuare una bonifica endoscopica della vie biliare però l'RCP in questo caso è stato difficile

data la posizione, il sovvertimento anatomico per il pregresso intervento quindi papilla non facile da visualizzare.

Pertanto decidiamo di approcciare il paziente in laparoscopia in unico tempo. Ovviamente come possiamo vedere ci sono diverse aderenze, l'aumento risulta essere espessito tenacemente adeso alla regione al fegato, alla colicisti, quindi completamente la regione sottoepatica non viene visualizzata sia da precedenti pregressi anche infiammatori,

in quanto è un paziente che aveva avuto comunque in anamnesi degli episodi di colecistite, pertanto quindi ci sono comunque degli esili di processi flogistici già pregressi, in più ovviamente ci sono anche le aderenze dovute comunque al pregresso intervento.

Cerchiamo quindi prima per via SMUS utilizzando sia il disettore monopolare sia comunque l'idrodissezione, cerchiamo di liberarci il margine anteriore del fegato in maniera tale da poter arrivare a individuare il fondo della colecisti.

Per cui procediamo da ambiolati, medialmente in direzione laterale, vediamo che comunque c'è un vero e proprio calco infiammatorio, le strutture non sono completamente evidenziabili, cerchiamo di abbassarci un po' le strutture verso il basso e ci manteniamo sempre verso le strutture più, quindi verso il fegato, a liberarci un po' anche lateralmente.

Ora comincerà a intravedersi comunque il fondo della colecisti, lo scopo appunto è cercare di trazionare comunque la colecisti facendo leva su questa, liberarci comunque le aderenze fino a cercare di individuare comunque i piani anatomici perché con questo sovvertimento comunque il rimaneggiamento infiammatorio sicuramente alle strutture quindi il triangolo di calò non è comunque evidenziabile.

Ecco che allora cerchiamo di circondarci la colecisti, il corpo della colecisti, la colecisti in realtà il dato TAC ci mostrava che era una colecisti scleroatrofica, infatti viene confermato poi laparoscopicamente, una colecisti dura, una colecisti con le pareti sclerotiche, da progressi di processi infiammatori è difficile anche comunque la presa.

proseguiamo con la dissezione sempre in maniera cauta mantenendoci sempre adesi più possibile alla colecisti perché come sappiamo questi processi, questi rimaneggiamenti possono anche portare a viabiliare le strutture

quindi in prossimità appunto a formare un tutt'uno con l'infondibolo e con gli elementi.

Cerchiamo appunto di andare anche lateralmente, ci siamo un po' liberati la colecistia anche lateralmente,

posteriormente e adesso cominciano un minimo, liberiamo alcuni tralci connettivali,

procedendo verso il basso si comincia a delineare qualche struttura, adesso vedremo,

ecco che la liberiamo un po' anche posteriormente per avere una migliore trazione, una migliore presa

lo scopo in realtà è quello di arrivare comunque all'infuntibolo della colecisti

anche se comunque non è facile, non è chiaro capire l'anatomia

abbiamo individuato una struttura però ovvio che ancora non siamo certi su quale struttura esattamente si tratta

comunque ce la delimitiamo, effettuiamo una dissezione dal basso verso l'alto

Trazioniamo comunque la colecisti e ci isoliamo momentaneamente a questa struttura che abbiamo riscontrato.

In realtà vedremo dopo trattasi dell'arteria cistica, qui comincia un minimo a intravedersi la via biliare principale,

pertanto continuiamo in questa dissezione medialmente mantenendoci, torno a ripetere, sempre più prossimi alla colecisti.

Utilizziamo molto l'idrodissezione anche per avere un clivaggio più traumatico possibile.

Ritorniamo comunque alla struttura che precedentemente avevamo delimitato.

In realtà c'è un'attrazione appunto del cistico infundibile, quindi non è molto chiaro,

la colecisti comunque risulta essere molto difficile anche la presa comunque.

Abbiamo individuato quindi perfettamente questa struttura.

adesso creiamo una finestra anche perché risulta essere più adesso esercitando queste trazioni avendo liberato un po' di più risulta più evidente il dottocistico e la via biliare in basso, ce lo liberiamo, liberiamo quello che appunto sembra essere anche il dottocistico un po' più in basso, con la distezione andiamo un po' posteriormente, ecco che ci siamo creati un po' uno spazio quindi qualcosa comincia già ad essere appunto riconoscibile,

questo praticamente è il dottor Cistico

infatti trattasi

questa è la struttura che avevamo prima repertato

ovviamente abbiamo appurato

che trattasi dell'arteria cistica

la possiamo adesso sezionare tra clip

in maniera tale da avere una migliore

visualizzazione della regione anche

in fondibolo cistico

e dell'aggiunzione cistico-coledoco

adesso liberiamo

il cistico

sul lato mediale

mantenendoci vicini alla cole cisti

liberando poi verso l'alto, passiamo il cistico e lo isoliamo sempre sull'accio momentaneamente,

continuiamo la nostra discezione, andiamo a tagliare, a clippare, a mettere un altro clip sull'arteria cistica

che già avevamo prima sezionato e adesso comunque è ben visibile la via biliare,

la giunzione cistico-coledoco, ce la siamo liberato un minimo, ma adesso proseguiamo a liberare verso l'alto il cistico,

Proseguiamo infatti poi con la colicistectomia, sezionare comunque la colicisti dal letto epatico, manovra un po' difficile perché appunto è una colicisti interessata da processi infiammatori o passati, quindi sclerotica, come si può vedere i tessuti sono veramente duri, sclerotici, insomma è difficile anche la dissezione comunque dal letto epatico.

liberiamo la colicisti dal letto

continuiamo con la liberazione

facendo trazione sul cistico

che è repertato

continuiamo la liberazione un po' verso il basso

sulla via biliare

quindi sulla faccia anteriore

e poi una volta aver

delimitato

la circonferenza

circoscritto bene il dottor cistico

andiamo poi

esuchiamo comunque la colicistectomia

colicisti come possiamo vedere

tipo è ridotta un mosso di tessuto sclerotico, facendo trazione sul moncone cistico,

ce lo liberiamo ulteriormente e mettiamo nel dolup.

Trazionando questo andiamo a liberarci, a dissecare bene la via biliare,

a prepararci comunque la via biliare sulla sua faccia anteriore, insomma come da tecnica,

per andare ad eseguire la coledocotomia, una coledocotomia verticale che eseguiremo con la maffredda.

posizioniamo adesso un dropper accessorio sulla controcostale destra in proiezione della via biliare

attraverso il quale entriamo il coledocoscopio col cestello di dormio nel canale operatore

e cominciamo comunque la bonifica in questo caso della via biliare in estrazione dei calcoli

andiamo anche in direzione prossimale ovviamente poi con la coledocoscopia

in realtà ho fatto vedere solo una parte ma c'erano comunque altri calcoli

e poi chiudiamo, comunque terminiamo l'intervento con coledocotomia su drenaggio di Kerr.

Il paziente ha avuto comunque un regolare di corso postoperatorio.

Credevo che si fosse interrotto sul più bello.

Complimenti.

Proseguiamo, Graziano Ceccarelli.

Non c'è Graziano, si è nascosto.

È meglio però, è molto meglio di Graziano.

Molto meglio.

Mi scusi, è scherzato.

Buonasera, sono la dottoressa Barbara Frezza, una specializzanda che lavora presso l'unità diretta del dottor Ciccarelli.

Questo è il caso di un paziente di 65 anni con un colangio carcinoma del coledoco distale

che è stato quindi sottoposto ad una dudenocefalopancreasectomia con tecnica robotica.

Per motivi di tempo non ho mostrato le fasi iniziali dell'intervento,

Infatti vedete che l'arteria gastrodenale è già stata preparata e sezionata e che l'arteria epatica è preparata e identificata sul loop.

In seguito al distacco della colecisti dal letto epatico, l'identificazione del cistico viene identificata alla via biliare principale,

anche mediante l'impiego del verde di indocianina che è un colorante che viene metabolizzato dal fegato

che si accumula nelle vie biliari dopo circa mezz'ora dalla somministrazione

e che in questo caso ci può aiutare ad identificare delle eventuali anomalie della via biliare.

qua la via biliare è stata identificata, si procede alla sua preparazione

completa e si effettua quindi la sezione

il margine distale viene chiuso mediante Emoloc

mentre il margine prossimale viene inviato per eseguire un esame istologico estemporaneo

Qui vedete che si completa la dissezione del tessuto linfatico a livello dell'iloepatico e che è una fase dell'intervento in cui la tecnica robotica rispetto a quella laparoscopica ci può offrire dei vantaggi in termini di una dissezione più accurata sia per la visione migliore sia per l'articolazione degli strumenti.

Viene preparato il margine inferiore del pancreas fino ad identificare i vasi mesenterici e si procede alla sezione dello stomaco.

A questo punto si prepara la vena porta e viene distaccato il margine posteriore del pancreas dalla vena stessa creando così un retropassaggio a livello della parete posteriore del pancreas che viene caricato su fettuccia.

A questo punto si può quindi procedere alla sezione del parenchima pancreatico mediante l'impiego degli ultrasuoni.

Il parenchima è stato sezionato, si procede al controllo dell'emostasi e la trancia viene inviata per esami istologico estemporaneo.

In questa fase viene completata la cocherizzazione del duodeno, quindi l'aiuto mobilizza verso sinistra l'acid duodenale e si procede alla manovra di cocher.

La vena cava viene scoperta fino ad arrivare alla confluenza della vena renale di sinistra.

Si sta completando la mobilizzazione della testa pancreatica e il distacco dai vasi mesenterici superiori in modo da poter mobilizzare completamente la testa pancreatica e l'acido denale.

Il duodeno viene completamente mobilizzato mediante l'impiego della corrente monopolare e qua si effettua un sampling dell'infonodi interortocavali.

Qui vedete le fasi di completamento della mobilizzazione del pezzo e la preparazione della prima anza digionale che poi verrà sezionata.

A questo punto si procede alla dissezione del processo uncinato che è una fase fondamentale e critica dell'intervento in quanto si possono verificare anche dei sanguinamenti a livello dei primi rami digionali

e anche in questo caso l'impiego della robotica offre sicuramente un vantaggio rispetto alla laparoscopia.

Qua vedete infatti un piccolo sanguinamento che viene controllato mediante la posizione di una hemoloc

e si procede quindi alla dissezione.

Quindi la tecnica è sicuramente importante nella dissezione ma anche nel cercare di gestire le possibili complicanze

che si possono verificare.

Purtroppo si verifica un ulteriore sanguinamento, stavolta più importante rispetto al precedente

e si tenta di bloccare il sanguinamento continuando con la tecnica robotica.

L'aiuto in questo momento che è al tavolo è fondamentale in quanto deve mantenere pulito il campo operatorio

e l'operatore appone un punto di sutura.

In questo caso siamo riusciti a gestire il sanguinamento con la tecnica robotica.

Se questo ovviamente non si riesce ad ottenere, si deve procedere alla conversione laparotomica.

Una volta controllata l'emostasi si procede con la dissezione fino ad arrivare alla sezione completa della lamina retroportale che vedete tra poco.

Si estrae il pezzo mediante l'impiego di un dito di guanto e qui vedete i vasi mesenterici completamente preparati e repertati sul loop.

A questo punto finita la fase demolitiva dell'intervento si procede alla fase ricostruttiva, anche durante questa fase la tecnica robotica ci offre dei vantaggi in quanto comunque l'articolazione degli strumenti che riproduce la gestualità della chirurgia open ci facilita nell'esecuzione delle anastomosi.

Qui vedete l'anastomosi tra il virzung e l'anza digiunale mediante anche l'impiego di un tutore e l'anastomosi della trancia pancreatica al digiuno mediante punti staccati.

Si procede quindi ad eseguire l'anastomosi tra la via biliare e il digiuno mediante due suture semicontinue.

Queste sono le due anastomosi completate e si procede quindi ad eseguire l'anastomosi gastro-digionale mediante suturatrice lineale con affondamento della breccia di servizio mediante sutura in duplice strato.

A questo punto si procede all'estrazione del pezzo, al controllo delle mossasi, qui vedete la posizione del T-seal e il posizionamento dei drenaggi addominali.

Grazie.

Mi presento, vi presento un caso un po' curioso, semplicemente per l'originalità, perché è una cosa che si vede ormai pochissimo,

una fistola colicistoparietale. Sono cose che non ci sono più, perché oggi se uno ha mal di denti gli fanno l'ecografia,

quindi trovano i calcoli, trovano i colicisti.

Quindi ce ne sono solo 260 casi descritti in letteratura di cui la maggioranza sono di una serie di curvoisie alla fine dell'Ottocento.

Gli ultimi articoli che si trovano sono intorno agli anni dopo il 2010, sono tutti di paesi del Nord Africa o Sudamericani e quindi vuol dire che questa patologia viene fuori e sono i soggetti fortemente trascurati.

Questa è una signora tra l'altro non intellettualmente e culturalmente impreparata che si è tenuta questa cosa sulla pancia per diversi mesi dopo delle coliche. All'inizio ci aveva un po' turbato e poi abbiamo capito che si trattava soltanto di una trasmigrazione transparietale della colecisti che aveva decubitato.

C'era questa bozza che adesso c'è già per il primo peritoneo, si vede molto meno, ma quando l'era sgonfia si vedeva molto di più.

E abbiamo provato ad approcciarla, anche perché cosa si fa? Non c'è neanche più, non ci sono regole.

E io ho provato ad approcciarla con i miei colleghi per via della paroscopica.

Questo è quello che si vede all'inizio, appena entrati, quindi una completa sua versione dell'anatomia

con questa adesione di strutture che sono prevalentemente del grande aumento, qualche vaso che butta ma niente di importante,

poi per via smussa andiamo a cercare dove è finita la colecisti.

In generale, ho visto che era molto interessante anche l'intervento prima, queste forme sclerotiche,

perché è come se la cistifelle arretraesse l'ilo verso l'alto e quindi bisogna stare attenti, secondo me,

quando è il momento poi di disseccare il peduncolo della colecisti, il triangolo di calò,

che è completamente sovvertito perché ovviamente è una forma cronica e quindi bisogna andare alla caccia dei tubi.

E qua bisogna essere attenti, comunque trattiamo una patologia benigna, non possiamo fare danni se proprio non siamo costretti

e quindi piano piano, con grande pazienza, con grande serenità se possibile, per via smussa,

si riesce, come ha fatto vedere molto bene prima la collega, a identificare un qualche cosa che assomiglia alla via biliare

e un qualche cosa che assomiglia al dotto cistico.

La paziente era quasi asintomatica, tanto che noi all'inizio temevamo che fosse una neoplasia localmente avanzata,

ma come avete visto l'attacca lo faceva chiaramente vedere che era per buona parte contenuto liquido.

Qui si incominciano a vedere le due strutture che sono praticamente incollate una sull'altra.

Io stento a usare il disettore, anche se adesso vedete che ce l'ho in mano,

perché trovo che in laparoscopia le cose troppo aguzze,

non avendo la possibilità di accompagnarle con la sensibilità tattile, possono essere più pericolose.

però in questo caso non potevo farne meno e si fanno una serie di tentativi per capire se è veramente il cistico o è qualcos'altro, siamo finiti in un posto dove non pensavamo, non credo che uno abbia, anche se purtroppo l'esperienza non è poca, abbia sempre il possesso dell'anatomia reale e dell'anatomia teorica che noi ci portiamo dietro e che ci sono quelli che ci fanno da guida per riconoscere le strutture.

Piano piano questa cosa si riesce a fare, tra poco si vedrà il passaggio del cistico, la signora è portatrice di un sondino nasobiliare perché aveva avuto anche un itero transitorio, aveva fatto un RCP e per sicurezza avevano tirato via qualche piccolo frammento di calcolo, ecco qua il cistico si è isolato, di fianco la via biliare,

Si intravede adesso un'altra struttura che si sta identificando che era poi l'arteria cistica. A questo punto chiudiamo il cistico, facciamo una colangiografia intraoperatoria e si vede bene che la via biliare per fortuna non abbiamo fatto danni di nessun genere.

che si inietta bene, rilasciando lo strumento si inietta quello che rimane della colecisti.

Ancora un po' di lavoro per poter applicare bene le clippe, non fare imprudenze

e scegliere anche il giusto calibro per le clippe, che non devono essere né risicate né eccessive.

E qua finalmente ci mettiamo una clippe e cominciamo a essere più tranquilli.

Ma ci aveva già tranquillizzato la colangio, qua è l'arteria e adesso bisogna comunque staccare questa colicisti dal suo letto che ovviamente non esiste più, preferisco usare il tagliente e non la corrente perché comunque la via biliare è lì che ci guarda minacciosa e qualche scottatura poi ci potrebbe dare dei grossi dispiageri nei giorni a venire.

Qui incomincio ad essere un po' più lontano, quindi si può tornare al crochet e trovare una specie di piano di clivaggio.

E poi cosa fare del pezzo che manca, perché la colicisti in pratica è diventata parete.

E allora ci giriamo attorno con il crochet, evacuiamo per quello che è possibile il contenuto residuo di quella raccolta sottocutanea,

aspiriamo per tenere il più possibile un po' di toilette e laviamo anche.

Non c'è più la parete, vedete che siamo già sul piano, addirittura si intravedono dei fasci muscolari e piano piano, ormai qua si lavora in sicurezza, è solo così una specie di esercizio, ma si ritrovano poi le strutture giuste, non ci sono pericoli.

e fra poco la cistifelia si sgancia

è molto resistente questo tessuto

lo vedete anche voi

chissà da quanto tempo

la signora dalle mie parti

si usa il termine sovraosso

che è un modo con cui

un tempo definivano coloro che prendevano un colpo

su un osso

e si guariva spontaneamente

magari in una fattura costale

non so cosa gli fosse venuto in mente

recuperiamo il grosso calico

il calcolo che comunque

Comunque occupava tutta la cistifelle, ci divertiamo a staccare ancora il pezzo che rimane di questo avanzo, di questo vestigio di colecisti.

In pratica in questi casi poi il piano del letto della colecisti è molto sclerotico per cui si può lavorare anche abbastanza tranquilli.

Quindi vedete che non ha neanche tanto sanguinato, anche se qualche volta può succedere che si possono avere dei dispiaceri.

Vedete che è solido e qua la cistifedia che se ne va.

Direi che tutto sommato ci è andata bene, rimettiamo nel suo endobag e poi cosa facciamo adesso di questo?

Laviamo bene perché insomma non era proprio un ambiente del tutto...

La via biliare si vede che è stata ben spellata però tutto sommato non ci sembra di aver fatto danni e vediamo di capire se c'è la fistola, cos'è rimasto di quello che vedete e allora a un certo punto cercheremo di iniettare un po' di acqua, lo vedrete fra poco, dall'esterno, ecco qua, mettiamo un drenaggino e poi dall'esterno ho deciso di mettere un altro drenaggio,

si è completamente sgonfiato, metto un drenaggio, cerco di sbrigliare questa raccolta ormai ridotta

che era nel sottocute in pratica e si vede dove era il passaggio che metteva in comunicazione

e mettiamo un drenaggio e l'intervento finisce così, può anche interrompere.

Non so, forse si poteva fare qualcosa di diverso, forse si poteva evacuare per via transparietale

E poi ripensarci, forse si poteva approcciare in maniera differente, in open, è andata bene, la paziente tre giorni dopo è andata a casa e quello che io temevo, cioè un'eventuale raccolta sottocutanea nel piano che si era creato, non ha dato problemi e questo è quello che è risultato.

Grazie. Andiamo avanti sempre con Graziano. Vieni tu questa volta?

Sì, preferivo la dottoressa.

Scusate se questa volta ci sono...

Ci presenta la linfodenectomia standard durante la pancreaticododenectomia.

Sì, allora la chirurgia come abbiamo visto nel video precedente che hai fatto vedere è anche inventiva, è anche sapersi adattare alle circostanze, altre volte è tecnica, seguire delle regole e tutte e due le cose insieme credo comunque.

Ora non è che siamo un centro di riferimento, scusate se sono capitati due video insieme di chirurgia pancreatica, non siamo un centro di riferimento pancreatico e siamo lungi da volerlo nemmeno pretendere diciamo.

Però se una critica viene fatta alla robotica sono le solite cose, i costi, i tempi, a che cosa serve.

Io credo che dopo un po' di anni che la sto utilizzando, la stiamo utilizzando fondamentalmente nelle situazioni più complesse, credo che si può esprimere.

Stamattina ho visto in sala grande almeno due adenocefalo pancrasettomie laparoscopiche, non ho visto la fine ma ho seguito buona parte dell'intervento, quindi non è ormai un intervento tabù dal punto di vista della fattibilità, poco tempo fa si diceva assolutamente che non si fa.

Credo che vanno trovate le indicazioni molto particolari, intanto che le immagini scorrono e credo che ci sia non tantissimo da commentare, non voglio essere anche eccessivamente di fronte a chirurghi esperti come siete tutti, sapete bene cosa significa l'infectomia standard, cosa ormai non è più indicato nel pancreas, un extended da tempo, lo hanno dimostrato lavori eccetera.

Però è innegabile che la qualità di visione per chi ha avuto e la facilità di utilizzo degli strumenti e la sicurezza che il chirurgo ha quando utilizza questa strumentazione in situazioni abbastanza complesse, ma non complessissime come può essere una dodenocefalo-pancreasettomia,

si possono effettuare delle manovre che sono esattamente quelle che si fanno in chirurgia open

dire di più no, però sicuramente non inferiori

e una delle critiche che qualche anno fa mi fu fatta e questo mi ha un po' stimolato

portando in giro i primi video di queste cose quando lavoravo con Luciano Casciola

era sì ma questa non era l'infectomia che noi facciamo, non è così

allora dico ok vediamo se si riesce

e credo che ormai chi la utilizza, un po' in giro per il mondo, ha dimostrato che si fa tranquillamente.

L'ho fatto vedere la dottoressa precedentemente, questo è un altro caso, un tumore ampollare,

dove non verrà fatta, vedrete, l'anastomosi classica che abitualmente facciamo,

una virse un digiuno sarà una pancreatogastro, ne ho fatto giusto un paio di casi con qualche problema,

ma devo dire, e sto ripensando a tutte le varie possibilità, in cui tutte le stazioni vengono fondamentalmente affrontate in modo tranquillo.

Nella linfectomia non è tanto la media di linfonodi che viene asportato, sostanzialmente nel caso precedente la dottoressa non l'ha detto,

ma sono stati tolti 34 linfonodi. Il numero fondamentale è raggiungere le stazioni nel modo adeguato.

Anzi, la stazione 16, come vedrete, cioè la stazione periaortica, che non fa parte della linfectomia standard,

se non in situazioni particolari dove un aumento di dimensioni dei linfonodi

possono portare a dover asportare comunque la presenza di linfonodi aumentati di volume

viene tranquillamente gestita con questa chirurgia con sicurezza

con particolare gestione di quelle che avete visto in precedenza

delle potenziali difficoltà intraoperatorie.

Questa è una situazione invece un po' più agevole dove la lamina retroportale

È più gestibile, è più semplice gestire quello che è. Le parti più difficili sono questi vasetti della mesenterica superiore che possono dare dei sanguinamenti, a volte delle trazioni eccessive possono portare ad ascellare lo stesso vaso.

L'emoloc è il sistema più rapido, più veloce, molti preferiscono mettere dei puntini, ma porta via un po' di tempo, l'intervento è già lungo e quella che era la critica che si faceva era poi non tanto l'infettomia del pedunculo epatico, perché l'avete visto precedentemente, anche qui si fa abbastanza bene,

E' la gestione poi della margine laterale dell'arteria mesenterica. Anche qui c'è una variante anatomica, una epatica destra che nasce dalla mesenterica, la si vede su abbastanza bene, quindi le stazioni linfonodali della mesenterica vengono asportate.

Non si va a tutto tondo, diciamo a 360 gradi la mesenterica perché sennò sarebbe una linfectomia extended e le complicanze legate a questo tipo di approccio le conosciamo tutti, soprattutto legate a problemi di tipo poi della lesione, del plesso celiaco e non portano comunque miglioramenti al paziente dal punto di vista poi oncologico.

Però fondamentalmente arrivare su questo piano con estrema sicurezza, bipolare sulla sinistra, forbice monopolare sulla destra usato anche come disettore, credo che dopo un po' di volte che si fa, e io non sono uno che fa costantemente questo tipo di chirurgia,

però anche mutuata dalla chirurgia gastrica e da altri distretti anatomici

inclusi addirittura quelli urologici, renali e surenalici

permette di gestire bene questa fase della linfectomia

come dicevamo del sampling linfonodale senza fare delle cose estese

perché non servono ma quei linfonodi aumentati di volume possono essere tranquillamente gestiti

Il problema rimarrebbe se dovessero venire poi positive, l'estemporanea non la facciamo mai, che cosa fare? Ci fermiamo? No, in genere si va avanti lo stesso, ovviamente non è che la positività di un infonodo in questa zona ormai modifica l'atteggiamento o andarlo a fare, quindi su questo non c'è consenso sicuramente.

E' fondamentalmente un messaggio che cerchiamo di mandare con una chirurgia un po' più complessa su quello che può essere forse in futuro, ma non un futuro tanto lontano, l'utilizzo di una tecnologia da tutti ormai noto costosa, perché tale lo è, lo diventerà sempre di meno, ne sono sicuro, come tutta la tecnologia nella vita quotidiana e anche in Italia.

in sanità che su cui dovremmo trovare in qualche modo fare i conti quando ce

l'avremo a disposizione quando tutti ce l'avranno a disposizione e cercare di

capire cosa ci si può fare quale l'impiego più ottimale senza ogni volta

rincominciare la storia ci si fa le colecisti poi ci si farà il cono poi si

vede cioè ormai il percorso è già tracciato secondo me quindi dobbiamo

solo un pochino imparare dall'esperienza come è successo in chirurgia la

paroscopica. Intanto vedete i vari passaggi, anche qui l'epatico digiuno che devo dire è

veramente agevole. In la paroscopia queste manovre si riescono a fare ma veramente ci

vuole un'abilità particolarissima e allora qui si ritorna anche al discorso della curva

di apprendimento, della capacità che possono avere anche chirurghi meno esperti come me,

meno bravi in chirurgia paroscopica e come altri più giovani possono più facilmente,

Anche in senso didattico imparare delle fasi di interventi più complessi. Forse nella chirurgia open uno specializzando non sempre riusciva a seguire bene cos'era una dodenocefalo-pancreasettomia e io stesso credo che ho avuto molte difficoltà prima di capirci qualcosa.

Dopodiché il passaggio con la laparoscopia che è stata didattica fondamentalmente per noi tutti, credo per me in primis, credo la robotica lo possa ulteriormente ampliare.

Vi ringrazio.

con un ascesso e si è presentato all'inizio del 2016 con dolori in epigastro, in ipocondio destro, vomito e successivamente a ricovero anche iperpiresia.

Questa verità verrebbe dopo perché il paziente prima in pronto soccorso aveva eseguito un'attacca che mostrava una raccolta sottoepatica che è questa.

Il radiologo la prima cosa che dice vedendo le clip perché si riconoscono della colecistretomia dove l'avevano operato non gli hanno tolto la colecisti.

Questa è la ricostruzione antero-posteriore, per cui il pescrupolo, anche se verosimilmente era già stato colistetetomizzato, ha fatto un'ecoendoscopia.

L'ecoendo parlava di una raccolta con un aspetto disomogeneo, raccolta con pareti, attaccato al moncone del cistico.

Queste invece sono le immagini laparoscopiche, vi chiedo scusa ma in quel momento non è partita la registrazione della sala operatoria ma come vedete questo è stato fatto banalmente con un cellulare e tutto sommato le immagini sono accettabili per cui era carino vedere di che cosa si trattava.

Queste sono aderenze legate al precedente intervento che comunque era stato per una colicistite con un ascesso, noi non avevamo ovviamente i dati dell'altro intervento perché era venuto in un'altra sede, cautamente piano piano si liberano le aderenze e dietro già si intravede quello che effettivamente è la vera e propria raccolta,

che ha una parete e in effetti sembra quasi mimare una colecistite di nuovo

comunque sulla scorta dell'ecoendoscopia apriamo la parete

e quello che esce è questo materiale amorfo, disomogeneo e tutto

dopodiché confortati da questa apertura procediamo a una sorta di marsupializzazione

cioè togliamo la parete sul versante peritoneale

dreniamo completamente la raccolta e poi procediamo a bruciare ciò che rimane adeso all'ex letto della colecisti, quindi sul letto epatico.

Con un po' di forbice e un po' di disettore coagulante e una corrente monopolare si procede a chiudere gli eventuali sanguinamenti.

L'intervento è stato eseguito esattamente con gli stessi accessi che si utilizzano per una colecisti, quindi con quattro trocar, utili comunque a sospendere anche quella porzione e si decide poi di posizionare un drenaggio sempre dal trocar in fianco destro, esattamente come per una colecisti.

Queste sono le immagini esterne. Il paziente è stato rimosso dal denagio in prima giornata e è stato dimesso in terza giornata. L'istologico è un materiale amorfo, proteinaceo e inglobante.

Sostanzialmente ciò che siamo riusciti a ricostruire è che nel precedente intervento abbiamo utilizzato un materiale emostatico. Si chiama GelitaCell, praticamente è della cellulosa ossigenata rigenerata.

E quello forse può avere...

E quello è quello che ha costruito la raccolta e l'aspetto proprio così.

Diciamo che proprio i materiali emostatici non sono tutti uguali e questo è un punto in considerazione.

Cioè quando si chiede del Tabotamp, che è quello che diciamo è più presente di solito, non è la stessa cosa se poi il ferrista passa il Gelitacel, perché questo ha dei tempi di rassorbimento molto più lunghi e può creare anche queste flogosi e con queste capsule.

Grazie, molto interessante.

Finiamo la serie di presentazioni che riguardano questo con Pezzella, uso della didodissezione in colicisti gangrenosi con accessi multipli nella loggia.

Grazie professore Testa. Il mio può essere un piccolo contributo all'uso di questa tecnica nelle colicisti estremamente difficili che oggi purtroppo si ritrovano come lei ha fatto vedere il suo caso perché purtroppo questi pazienti anche se culturalmente elevati hanno paura e un po' anche invogliati dai gastroenterologi e dai medici ad evitare l'intervento chirurgico.

e ci troviamo in una situazione del genere dove c'è una fusione della colecisti con il fegato

e con un ascesso che comprende tutta la loggia colecistica.

In questo caso, come lei ben sa, la preoccupazione è evitare di fare danni, di fare danni nel triangolo di calore.

Allora i ferri chirurgici purtroppo quando sono minuziosi, quando possono essere delicati e gentili

possono sempre creare delle lesioni.

Allora io ho pensato in queste situazioni che mi sono trovato molto davanti di usare l'idrotistezionome in questo caso.

Io faccio una piccola apertura sulla parte serosa della lamina edematosa e inizio con l'idrodistensione a pressione così cercando di trovare delle strade, delle vie, dei clivaggi che possono poi evitarmi di poter fare danni con forzature di ferri rigidi.

Come vedete in questo caso ho fatto una piccola apertura sull'infondibolo per valutare dove arriva l'infondibolo della colecisti, quindi dove ho il limite con la pinza, vedete in alto c'è questa grossa apertura, io con la pinza ogni tanto entro dentro per valutare dove posso arrivare con il limite dell'infondibolo e dopodiché inizio la dissezione delle cotinne.

e naturalmente quando si è creato il passaggio dell'acqua

io introduco il ferro e incomincio a fare la sezione delle cotinne.

In questo caso ho visto che c'è un vaso ed è un'anomalia del ramo arterioso

che sembra anteriormente al cistico e lo seziono dopo averlo clippato.

A questo punto cerco la ricerca del cistico e essendo tutto essenzualizzato

Io cerco con l'aspiratore di iniziare a trovare lo spazio fra il cistico e la parete del margine epatico.

Alla fine, visto che è una grossa struttura e sicuramente non riesco perché c'è una grossa cotenna, passo un filo e con il filo cerco di ridurre il calibro del cistico.

e poter poi applicare le clips.

Naturalmente si vede benissimo che è la struttura del cistico,

e appongo questo laccio per ridurre il calibro e poter poi posizionare delle macro clips.

È un nodo di radar esterno, naturalmente, fatto esternamente all'addome,

e con la trazione sul filo riesco a posizionare delle macro clips sul cistico,

sia in alto, come potete vedere, non prende completamente la struttura,

e sia in basso dove riesco a chiudere completamente il cistico.

Inizio la sezione dello stesso e alla fine della sezione appongo un'altra clips

sempre per chiudere il lume del cisto che sembra abbastanza grande

e per eventuali fatti di un'arteria cistica che si trova sempre lì

e come si può notare anche dalla sezione della trancia distale

si nota il sanguinamento. Inizia lo scollamento poi verso l'alto della parete posteriore della

colecisti e a questo punto qua troviamo una completa fusione di ascessi della parete

posteriore della colecisti e quindi iniziamo con l'idrodissezione cercando di trovare un

clivaggio che poi alla fine si risulta quasi non più presente e allora opto per evitare di creare

danni alla struttura epatica, di asportare tutto ciò che è possibile in questa gangrena

accessualizzata dalla colicisti e poi dopo di chi una volta asportato tutto quello che

è possibile senza andare nel parenchime epatico, perché in questa situazione facilmente si

va nel parenchime epatico e poi iniziano i sanguinamenti e bisogna usare il tambotan

o altre colle emostatiche, a questo punto io preferisco lasciare la parete posteriore

che è tutta sciocciolizzata e fare una mucoclasia di tutta la parete posteriore della colacisti

con l'argo, una buona pulizia naturalmente, una toaletta sempre con lavaggio e inizio

a fare tutta la toaletta posteriore della parete posteriore della mucoclasia per evitare

problemi futuri e quindi faccio sia la bonifica della mucosa sia tratto i microascessi che

sono formati con l'argo e non uso il bisturi elettrico perché l'argo ti crea massimo

una parte di un millimetro non va oltre

che tu vuoi bucare in altre problematiche

grazie

allora darei la parola

ai moderatori

dovrebbero essere otto

Arcieri, Besozzi, Besozzi l'ho visto, buon anno

Catania e

Arcieri, Mazzarella

Paganini, Sagge, Tirone

buongiorno

sì, buon anno, prego

certo

solo qualche domanda, qualche flash

risposta e spero flash

Il collega Busuito nel trattamento della coledocolitiasi, se non sbaglio è stato impossibile effettuare un RCP per motivi precedenti, mi chiedo perché non l'utilizzo di una PTC per bonificare la via biliare e quindi poi non usare il CARE ma un drenaggio transepatico?

Prima domanda, poi volevo chiedere al Presidente Moderatore, bellissimo il video, complimenti per tutti.

Mi chiedi un caso difficile, affrontato benissimo, risolto benissimo, solo un trattamento di drenaggio di quella cavità sessuale, di quel materiale e procedere per via retrograda, cioè dal fondo verso, poteva essere più agevole siccome lì non si riconoscevano bene le strutture,

poi è risolto brillantemente

non c'è un problema

e un'ultima domanda

all'ultimo relatore

parecchie perplessità

nel senso

uno studio preoperatore della via biliare

intraoperatorio della via biliare

perché

ho visto che non è stato fatto

e mi lascia molto

quando si fa allora l'intraoperatoria

delle vie biliare

se non me l'ha detto

non lo posso sapere

Sì, perché andare a chiudere un cistico così con questo...

Dottoressa vuole rispondere?

Abbiamo ritenuto opportuno procedere in questo senso anche perché era un paziente con pregressi episodi di colecistite,

un paziente gastro resecato, pertanto anche a voler fare un drenaggio, una PTC,

Poi non sapevamo se la situazione effettivamente di aderenze dentro tra anche la via biliare principale e la colecisti come era, pertanto abbiamo preferito così insomma.

No no ce l'avevamo a disposizione, no no per carità, però dico alla fine entrando in laparoscopia.

Sì, mi permetto di intervenire, ha ragione Besozzi, lei si è difesa correttamente, però in realtà bisogna anche dire che per avere un radiologo sveglio ci vuole gente che non tutti hanno, oppure c'è il radiologo che è anche interventista, però deve andare a Pugia, a Via Bigliare, spingere giù il calco, quindi è comprensibile anche la sua perplessità.

Niente, io hai ragione, si poteva fare anche per via anterogada, ho solo pensato che avrei avuto ancora più difficoltà a riconoscere l'ilo e quindi ho fatto quella strada lì.

Sì, il fatto di mettere un drenaggio preoperatorio poteva servire a qualche cosa, ma non credo che avrebbe risolto il problema.

Posso rispondere alle sue perplessità? Lei ha ragione, ma il problema è che noi sistematicamente in tutti i nostri pazienti che vengono con pancreatite e con problemi di viabilità

rifacciamo la RNM sistematicamente che ci ha escluso qualsiasi problema della patologia della viabilità principale

perché abbiamo evitato di fare aggressioni tramite papilla anche perché ultimamente ho avuto delle problematiche grosse con il nostro RCP

che mi ha creato due o tre problemi grossi

Anche pancreatite è spiacevole

Infatti volevo fare una domanda, se le permette il Presidente, al collega della Cepro-Tudeno, perché purtroppo nei piccoli ospedali capitano questi pazienti e a volte alcuni medici oncologi dicono che è più facile la sopravvivenza nel Tudeno-Cefalo e nella terapia oncologica medica della testa del pancreas pare che la sopravvivenza sia uguale.

Dottoressa, risponda lei che il suo capo è impegnato in altre incombenze. Mi posso permettere, perché conosco Graziano da una vita e abbiamo fatto anche lunghi viaggi ripetuti assieme, cioè l'indicazione alla scelta chirurgica in una neoplasia della testa del panco, sulla via biliare principale, è condivisa con gli oncologi o con gli oncologi direbbero, ma la trattiamo noi e il risultato è lo stesso?

No, no, è condivisa con gli oncologi. Assolutamente.

Sì, certo, però l'opzione chirurgica credo che rimanga la prima da attuarsi.

Catania, volevi dire qualcosa? Dì pure. Tocca a te. Dobbiamo essere un po' veloci perché se no ci perdiamo.

Io prima di tutto non avevo capito con Bosuito che non si poteva fare la CPR, mi sembra di aver capito così o sbaglio?

Perché è un aggastore seccato

Era un aggastore seccato per cui non c'era, comunque sono d'accordo con il collega che forse era bonifica anche della sepatica, forse non era male farlo

Oggi è un approccio più che giustificato

Oggi come oggi la cura di ototomia ideale col KERM sembra un po'

Sì però comunque è stato abile a disegnare il peduncolo

senza fare disastri

direi che comunque

i complimenti

ovviamente a Ceccarelli

sia per la magnifica

soprattutto la pulizia del capo

complimenti mi è piaciuto moltissimo

credo che si fosse fatto soltanto

per una tecnica robotica

perché quelle moraglie lì

in laparoscopia a me avrebbe messo

molto paura, non so se sarei mai riuscito

se c'era un robot

bottola, non so se si poteva fare la stessa

ma anche lui ha avuto paura

obiettivamente

credo che si

per quanto riguarda la fistola

con la fistola di letale

quel sonnino nasobigliare

io non lo so se per caso l'avete lasciato

se no, quel sonnino

nasobigliare era di un'utilità

unica

che dava una sicurezza di poter farla

lei aveva avuto dei cacchi

io l'ho fatto lasciare volontariamente

sì, però sarebbe stato quasi da mettere

in ogni caso

perché essendo per via la paroscopica

diciamo che poteva essere

un'unica

in questo caso io l'avevo messo

perché ne aveva bisogno

e l'ha tenuto poi 48 ore

una tranquillità molto importante

una piccola cosa, la breccia sulla parete

quant'era? 2-3 centimetri? 5 centimetri?

sì, sarà stato 4 centimetri

non ha fatto poi la paroscopica?

no, non ha fatto nulla

incredibile

per adesso no, poi vedo fra 6 mesi

Vabbè, quindi una cosa recente. Per quanto riguarda la raccolta sottopatica è molto particolare, è un caso molto originale.

Complimenti.

Buon anno.

Sì, grazie. Ma giusto qualche ceccarelli, tutti bei video, complimenti, tecniche perfette.

A Graziano sul primo video, molto bello, è più una considerazione, un chiarimento di concetto, visto che avete fatto la cocherizzazione dopo la sezione del pancreas, è una procedura che fate sempre standardizzata così, perché, lo dico, se era il caso selezionato o meno, io le faccio open.

Il primo gesto che faccio in open è quello di cocherizzare, soprattutto laddove l'imaging non mi mostra un piano di clivaggio con l'asse mesenterico sicuramente libero, è quello di verificare l'infiltrazione posteriore, il rapporto con i vasi mesenterici.

qui l'avete invertito

è sempre così

era il caso che si prestava

quando l'immagine mostrava una pulizia

quindi non infiltrazione dell'asse mesenterico

o è la robotica

che ha un po' questa procedura obbligata

e poi giusto

sempre te

questa è la nota di te

che in anastomosi pancreatico digiunale

in robotica

ce ne sono vari tipi di anastomosi

ci sta chi è affezionato ad una

chi all'altra, al telescopage e così via

in robotica c'è qualche limite

su alcune delle ricostruzioni

pancreatico digiunali o le potete

fare tutto? Questa è più una

curiosità tecnica

e chiudo con Panizzo

perché ho tre considerazioni

poi lascio

il collega ha fatto

un bel intervento però forse

era il caso di cercare di enuclearla

quella raccolta anziché aprirla

e invadere comunque

l'addome di materiale

No, no, stavo parlando a Panizzo, non a te.

Invadere l'addome di un materiale settico, quindi forse un tentativo andava fatto.

Graziano, rapidamente, poi...

Ah, scusa, scusa.

Per te è ottimo tutto, però è pur vero che in letteratura è dimostrato che la colancio intraoperatoria,

quando anche costosa in termini di risorse umane, tutto non abbassa l'incidenza delle lesioni della via Bidiano.

Sono d'accordo con te.

Graziano rispondi e poi Panizza.

Le indicazioni in approccio mininvasivo sono comunque, devono essere casi selezionati.

L'ho detto perché già la chirurgia è una selezione dei pazienti per neoplasia pancreatica,

la patologia ampollare e colledo codistale

secondo me è l'indicazione principale

detto questo non tutti i pazienti vanno a chirurgia mininvasiva

si cerca di trovare il paziente fitta anche per questo

perché il tempo è ovviamente superiore

sono pazienti che hanno un'imaging preoperatoria

presumibilmente migliore di altri

quindi da non resezione vascolare eccetera

qui probabilmente c'è stata una sottovalutazione

preoperatoria

però l'approccio, proprio perché sono

pazienti che io credo

non dovrò incontrare grosse difficoltà

anche se un paio di volte le difficoltà ci sono state

soprattutto sull'asse

mesenterico, non tanto sull'asse arterioso

quindi non tanto

per infiltrazione dell'arteria

ma della vena, perché quella

la si vede preoperatoriamente all'attacco

è difficile che si sbaglino, il problema è quando

si infiltra l'asse mesenterico

e lì venoso è più complicato

Però è tecnicamente più agevole, a parte anche in open faccio in questo modo, difficilmente cocherizzo prima tutto perché la lamina a retroportare comunque la devi avere come controllo sia medio laterale che latero mediale.

Poi qualcuno va dall'alto verso il basso, però questo è lo standard più semplice secondo me, nella poca esperienza che ho questa strada è quella che mi agevola fare in senso quasi orario per trazioni, per facilità, sezionare lo stomaco, sezionare il pancreas e la via biliare,

e trazionare tutto dando per scontato

ma non sempre lo è

a quel punto si converte

e si fa l'esezione vascolare

quello che è se c'è bisogno

è un fatto anche proprio di necessità

ma anche in open faccio così

il collega

non ci hai pensato

ci avevamo pensato tutti

ma proprio le immagini di così

adesione alla clip sul cistico

fatta in un altro posto

piuttosto che il riscontro intraoperatorio

di questa parete

proprio infiammatoria

e il fatto che qualcuno avesse già operato sul letto

con le cisti, quindi aveva delle aderenze

veramente molto molto importanti

ci è sembrato inutile andare a

isolare la via biliare

o le clip già messe

sul cistico, che non sapevamo

quanto lungo, quanto corto

per cui abbiamo preferito proprio vedere

di scelta che cosa c'era dentro e trattarla

come una cisti epatica

magari infetta, nel senso

non è che fosse un ascesso con

30.000 bianchi o quant'altro

Lui è arrivato principalmente per questo dolore in ipocondrio destro, per cui il fatto anche proprio di vedere che cosa c'era dentro come materiale e le pareti stesse non ci hanno fatto cercare un piano su un letto epatico che non ci sarebbe più stato.

Arceri vuoi concludere con i tuoi quesiti? Cerchiamo di sentirci nelle risposte.

Solo complimenti, solo complimenti anche perché le domande che volevo fare sono già state fatte quasi tutte.

ho ascoltato, ho imparato

per cui complimenti a tutti quanti

il collega giustamente diceva

quella raccolta sottopatica che è stata aperta

la voglia sarebbe stata tanta

quella di clivarla e di provare a clivarla

effettivamente quando l'ho vista anch'io

avrei avuto una gran voglia

ecco se devo dire una cosa

è stata giustamente drenata

ma se il drenaggio viene messo

io non l'avrei tolto francamente in prima giornata

l'avrei tolto più avanti

se viene messo lascialo

sarebbe stato inutile

un'altra domanda proprio a lei professore

ma già Antonio gliel'ha fatta

e la curiosità, quel difetto parietale

se le ha dato qualche dispiacere

perché di solito

su un trocar

può arrivare il laparoccelle

mi auguro che non succeda niente

però per adesso la signora

non le voglio portare male

non ci ha ancora fatto sapere nulla

per il resto

Questo, beh, congratulazioni al collega che ha gestito quel sanguinamento da un ramo della mesenterica bene così, con il robot, giustamente come ha detto Catania, il robot lì è stato utile, è stato molto utile, nonché il chirurgo.

Comunque, congratulazioni ai colleghi.

Bene, proseguiamo e passiamo al surrene. Abbiamo anticipato l'intervento della dottoressa Ortenzi che ci parla di una surrenectomia per via transperitoneale e per il feocromocitoma.

Buon pomeriggio a tutti, vi illustrerò il caso di una rettamia destra con approccio transperitoneale anteriore.

In questo caso il paziente aveva 47 anni, era un paziente fortemente sintomatico, aveva severe crisi ipertensive, è stato trattato come poi trattiamo tutti i pazienti con feo cromocitona con alfa litici prima di essere indirizzato all'intervento chirurgico.

Come avete visto il primo step in questo intervento è stato il posizionamento di un retrattore epatico per esporre correttamente la loggia surenalica.

La lesione aveva dimensioni di 6 cm x 8 cm. Una volta identificata la lesione viene aperto il peritoneo parietale e vengono identificate chiaramente quelle che sono le strutture vascolari.

Quindi procedendo con la dissezione si può identificare chiaramente l'avena cava sulla destra e l'avena surrenalica che in questo caso era molto grande, la dissezione viene fatta cautamente perché più è maggiore la manipolazione del surrene più è maggiore anche il rilascio di catecolamine quindi maggiori sono i picchi ipertensivi intraoperatori.

Come vedete la vena suranalica era molto grande, viene adeguatamente isolata e verranno posizionate tre clip e verrà successivamente sezionata.

Si è scelto in questo caso di utilizzare una clip con un gancio da mettere sul peduncolo che rimarrà una volta sezionata la vena suranalica.

Si è scelto di eseguire la sissezione con un etropistero di alta frequenza

per garantire comunque una maggiore sicurezza nella chiusura della vena.

La nostra esperienza nella surrenettomia laparoscopica è molto avanzata.

Abbiamo fatto dal 1994 92 surrenettomie per fecolomocitomi, di cui 52 destri e 40 surrenettomie sinistre.

abbiamo utilizzato l'approccio transperitoneare anteriore per tutte le lesioni destre e per 29 lesioni sinistre

riservando un approccio sub mesocolico per 11 lesioni sinistre e a nostro parere il vantaggio che offre questa tecnica

i vantaggi che offre questa tecnica sono sostanzialmente due, uno è la subitanea identificazione della vena sull'analica

come avete visto viene chiusa praticamente all'inizio dell'intervento, l'altro vantaggio è in termini di conversione

perché la posizione pusopina del paziente ci consente una conversione veloce senza la necessità di girare il paziente intraperitoriamente

come invece sarebbe nel caso di una posizione sul fianco, quindi si continua la dissezione avendo cura di mantenere l'integrità della capsula surenalica

questa è il termine di sezione quindi la lesione viene completamente staccata, una volta terminata la disezione viene fatta una revisione accurata delle mostasi, in questo caso il sanguinamento era stato veramente minimo, la durata dell'intervento è stata di 40 minuti,

Grazie dottoressa. L'ennesimo Ceccarelli. No, sei cambiato. E questo è grave direi. Anche il gruppo di Arezzo ci presenta una sua renectomia per feocromocitoma però con tecnica robotica sempre destro.

Buongiorno, grazie a tutti, io mi chiamo Aldo Rocca, faccio anche un percorso di specializzazione al dottor Ceccarelli, questi sono soltanto piccoli richiami più per noi giovani di anatomia, questa è la posizione, l'approccio è quindi in decubito laterale con tre braccia robotiche e un trocar in ombelico accessorio per l'aiuto.

diciamo che l'approccio standard che noi cerchiamo di ricreare è quello di ritrovare i nostri punti di repere anatomici

che sono da un lato, sulla renalectomia destra, la vena cava e dall'altro il polo inferiore del rene

vediamo come l'aiuto ha la possibilità di aspirare e aiutare nelle manovre di dissezione

e con le braccia robotiche riusciamo ad avere una scheletrizzazione abbastanza sicura della vena cava fino alla renale e quindi riuscire a identificare la lesione.

In questo decubito, che è lo stesso che si può anche utilizzare per un approccio ai segmenti posteriori del fegato, è anche forse un po' più agevole la dissezione del legamento triangolare di destra e dei peduncoli vascolari.

Forse sul fegato il problema di questo decubito è l'effettuare la manovra di Pringle, ma in questo caso non è pertinente.

Una volta assicurato il controllo delle strutture vascolari venose tra Emoloc che noi preferiamo usare, a quel punto diventa realmente possibile manovrare la lesione.

Quindi il primo passaggio è sicuramente l'identificazione di queste strutture. Le strutture arteriose, lo ricordo fondamentalmente a me stesso, è difficile identificarle propriamente, quindi vengono man mano coagulate durante le manovre di dissezione.

L'utilizzo della forbice monopolare e dell'abipolare dall'altra parte permette di avere un controllo abbastanza sicuro dei sanguinamenti e di mantenere il campo pulito perché abbiamo con l'abipolare la possibilità di fare sia un movimento di prensione sia un movimento emostatico.

Questo è il momento dove viene posta una clip su una delle strutture venose afferenti al surrene e una manovra fondamentale proprio perché il feocromocitoma essendo secernente nelle manovre di manipolazione potrebbe dare un rilascio di catecolamine con una difficoltà anestesiologica nonostante questo non fosse un paziente sintomatico quindi non avesse almeno una clinica evidente.

la diagnosi è stata incidentale. Per cui si va abbastanza serenamente verso la fine delle assicurazioni vascolari, una volta identificato anche il polo superiore del rene la dissezione può procedere più tranquillamente

perché non abbiamo strutture pericolose da dover preservare e possiamo limitarci a manipolare l'organo e completare la transizione.

La tecnica robotica in questo caso può sembrare forse un eccesso perché sono interventi standardizzati in laparoscopia,

Quindi è una cosa che risulta evidente. Però innanzitutto c'è un discorso anche di learning curve, nel senso che se noi volessimo fare direttamente una duodenocefalo-pancreasectomia probabilmente dopo il dottor Ceccarelli non la potrebbe fare più nessuno.

Quindi così c'è la possibilità anche di trainare un gruppo all'interno di una chirurgia sia in prima persona alla console ma sia anche come aiuti perché abbiamo notato negli interventi precedenti la sinergia tra l'aiuto al tavolo operatorio e il primo operatore è fondamentale nel gestire i momenti più critici.

Per cui questo diventa un'ottima scuola anche per noi specializzanti o per chi non ha esperienza di questo tipo di tecnologia o di chirurgia mini-invasiva e dà anche la possibilità di gestire effettivamente degli strumenti laparoscopici perché in laparoscopia il training si fa all'ottica ma poi la percezione della tensione, della profondità, dell'utilizzo di uno strumento diventa molto relativa.

Invece con la tecnica robotica si ha questo tipo di possibilità di learning curve, per cui considerando che questo è un intervento che sicuramente sarà risultato più costoso però non particolarmente dispendioso neanche dal punto di vista dei tempi, sicuro per l'ammalato e che fa parte di un percorso e di una filosofia di un percorso di un gruppo,

Poi è anche interessante valutarlo e discuterne al di là del punto di vista tecnico che poi nel surrene ha tolto due o tre capisaldi che sono l'identificazione della cava che in questo caso è stata preparata in maniera chiara e nel polo superiore del rene rispettando quelli che sono i rapporti con il fegato ovviamente non lascia grossissimi dubbi.

ovviamente c'è anche un po' di sicurezza in più nel gestire un'eventuale complicanza

che in questo caso per fortuna non c'è stata dal punto di vista dei sanguinamenti

visto che c'è una struttura comunque molto delicata soprattutto in mini-invasiva

il pezzo viene estratto come sempre in questo caso in sicurezza quindi con un endobag

e viene chiuso tra le brici, questo è il pezzo, lo specimen, con il tumore alla ghiandola surrenalica e la chiusura delle brici soltanto maggiori dei 10 mm. Grazie.

Grazie. Mi ripresento via annoio. Io sono convinto che la laparoscopia per il surene sia una soluzione assolutamente condivisibile da tutti,

anche se ci si trova magari di fronte a un caso un po' più complesso come quello che cercherò di presentarvi.

Questa è una paziente molto giovane, obesa, che ha una metastasi surrenalica per un leomiosarcoma dell'utero.

L'attacca non è buona, io so che andrò a cercarmi una grana perché sicuramente troverò delle difficoltà

perché l'attacca ha fatto vedere che ci sono rapporti molto intimi tra la lesione e quello che rimane del surrene e la cava.

La paziente è una paziente grossa, obesa, con quindi anche questi caratteri anatomici e strutturali che non ci aiutano.

Il problema qua è trovare la cava e vedere di non fare dei danni.

E quella che vedete adesso in realtà non è ancora la cava, ma è la vena renale.

Quindi cerchiamo di girare attorno alla lesione, come d'altronde vi avete visto fare e anche meglio dai colleghi prima,

per cercare di riconquistare dei rapporti di anatomia che non ci facciano perdere l'orientamento.

È l'unica localizzazione dimostrata dagli accertamenti preoperatori

E adesso si deve per forza trovare lì in mezzo la cava. L'arenale ci dà una mano, però il problema è il piano di clivaggio, che in pratica non c'è perché vedete che è così tenace e fare danni credo che non sia del tutto scontato.

Esatto. Soprattutto mi chiedo anche se un approccio diverso, e questo magari lo chiederemo ai moderatori, potrebbe essere più sicuro. Io non credo che possa essere tanto più sicuro, perché comunque il surene ha una posizione molto profonda e qualunque via uno incontri o che utilizzi è sempre molto complesso come intervento.

Credo che la laparoscopia ti permetta di fare qualcosa che apparentemente può sembrare più pericoloso, ma che può anche essere più sicuro.

Fino a un certo punto vedete, io azzardo questa manovra, finisco lì sotto e tiro un sospiro perché non vedo il campo invaso di sangue e questo è il piano giusto.

Bisogna stare tranquilli, come abbiamo visto fare anche prima in casi di sanguinamenti che possono anche far paura, andarci piano, quindi avere molta pazienza, ecco che piano piano il clivaggio si trova, la parete della cava viene fuori, noi la paziente è in posizione in decubito laterale sinistro, non è in, come diceva la collega prima, mi dispiace che sia andata via perché gli avrei chiesto la scelta di fare l'approccio per via transversale,

con posizione supina e non con posizione laterale e quindi adesso sembra un po' più semplice, cerchiamo di andare più profondi per arrivare sul piano muscolare sottostante e ci rimane da trovare la vena surrenalica che è un'altra delle strutture che possono farci qualche dispetto.

Non sarà tanto semplice, infatti vedrete che io abbondorò anche di clip che potrebbero anche essere inutili.

Qui c'è un piccolo sanguinamento che è più che altro dalla capsula pancreatica.

La cava si fa vedere, è ovvio che non è proprio un intervento tranquillizzante.

L'importante è riuscire a lussarla, cercare di mobilizzarla e fare secondo me le trazioni minori possibile sul peduncolo vascolare, perché se si lacera lì allora diventa un problema andare a fare l'emostasi.

Vedete siamo arrivati sotto quindi dovremmo avere già fatto un po' di strada, questi strumenti ci aiutano un po', l'aspiratore è un buono strumento perché aiuta a dissecare senza punti che possono cedere.

vedere, questa sarà la vena surenalica? Non lo è, però ci mettiamo una clip, una clip in più e in meno in questi casi, vedete che insisto in questo senso, soprattutto anche un sanguinamento non del tutto preoccupante dal punto di vista della stabilità, però ti nasconde completamente il campo, il campo è stretto, è piccolo e finisce che non te la cavi più, a meno per quello che è la mia capacità di cavare.

Altra clip su un'altra struttura, è, non è, non importa, e poi fra poco invece vedrete che si vedrà, eccola lì, è piccola, piccolina, molto più piccola di quanto io mi aspettassi.

ovviamente il fatto che una signora di poco più di 40 anni

abbia una metastasi sull'analisi da un leiomiosarcoma dell'utero

già operato due anni prima non è una buona cosa

e c'è da attendersi che poi la malattia si faccia viva altrove

soprattutto a livello polmonare

e qua ormai il grosso del lavoro è fatto

i peduncoli vascolari arteriosi non sono

non danno mai, se non raramente, dei problemi.

Il bag e il campo, direi, si è scoperto completamente il re, lo vedete qua.

Possiamo interrompere così guadagniamo qualche secondo.

Andiamo avanti con Catellani, anche qua una surenectomia laparoscopica, però in un bambino.

Buongiorno a tutti, vi presento oggi due cati di surenectomia laparoscopica transperitoneale in età pediatrica.

Tra il 2009 e il 2012 quattro pazienti in età pediatrica con un'età media di 7 anni sono stati sottoposti a surenectomia laparoscopica per neuroblastoma in due casi, adenoma surenalico seccernente cortisolo in un caso e iperplasia surenalico nell'ultimo caso.

Nelle surenectomie sinistre il paziente è stato posizionato in decubito laterale destro in antitrendellenburg. È stato posizionato un trocar da 10 mm con tecnica open in sede periombelicale e tre trocar da 5 mm in sede come mostrato in figura.

Il caso presentato è un neuroblastoma di circa 6,4 cm riscontrato occasionalmente per altri accertamenti per il distretto urologico.

L'intervento inizia con la sezione del legamento splenocolico al fine di esporre la loggia renale. Si procede quindi all'identificazione della faccia anteriore del rene e successivamente alla sezione dei legamenti sospensori della milza.

al fine appunto di spostare medialmente il blocco spelenopancreatico.

La dissezione procede medialmente ed inferiormente al fine di identificare il piano vascolare

con le strutture vascolari da noi interessate.

Qui appunto possiamo vedere posteriormente la voluminosa lesione e anteriormente il parenchima surrenalico.

Viene quindi identificata la vena surrenalica isolata e successivamente sezionata

tramite manipolo a radiofrequenza previo posizionamento di clip.

Una volta sezionata la vena surrenalica si procede alla sezione dell'arteria surrenalica

posta immediatamente dietro alla vena.

La sezione procede sempre con manipolo a radiofrequenza in direzione superolaterale

andando ad incidere i vasi e i legamenti di ancoraggio della ghiandola surrenalica

al rene e al diaframma.

Si procede quindi medialmente fino alla completa mobilizzazione della ghiandola surrenalica, avendo cura di non andare a lesionare ovviamente la lesione.

Il pezzo viene poi estratto tramite endocatch, estratto attraverso l'accesso peri-ombelicale leggermente allargato, in quanto siamo in un bambino di due anni.

danni. Nelle surenextomie destri invece il paziente viene posto sempre in decubito laterale ma questa

volta sul fianco sinistro. Viene posizionato un trocar da 10 mm in fianco destro e sempre con

tecnica open e tre trocar da 5 mm. In questo caso si tratta di un bambino di 17 mesi con riscontro

occasionale di iperplasia surenalica. L'intervento inizia con la retrazione epatica e la mobilizzazione

del lobo epatico destro al fine di esporre la loggia renale. Si procede quindi con la sezione

del paritoneo parietale posteriore al fine di esporre la ghiandola surrenalica e la vena cava

inferiore retroepatica. Si procede quindi con cauta di sezione alla esposizione del margine laterale

della vena cava inferiore. Viene quindi identificata la vena surrenalica e sezionata tramite manipola

radiofrequenza senza il posizionamento di clip date le piccole dimensioni. La dissezione procede

medialmente andando a sezionare i legamenti di ancoraggio al diaframma e i vasi di pertinenza

surenalica originati dalle strutture vascolari diaframmatiche. Qui un piccolo sanguinamento

controllato con bipolare. La dissezione termina in senso medio laterale e caudocraniale fino alla

caso il pezzo viene estratto tramite endocatch. In entrambi i casi prima di rimuovere il pezzo

è stata sostituita l'ottica con un'ottica di 5 mm al posto di quella da 12 mm al fine

di non utilizzare ulteriori trocar da 12 mm data l'età e le dimensioni del paziente.

Qui appunto vediamo l'inquadratura che varia in base al cambiamento dell'ottica.

Il tempo operatorio medio è stato di circa 85 minuti per le surenectomie destre, 125 minuti per le surenectomie sinistre e le perite emattiche sono state inferiore ai 100 minuti.

Il paziente è stato dimesso con un'andagenza post-operatoria media di 3,7 giorni e a circa 4 anni di full-up non ci sono recidive per quanto riguarda le patologie maligne, in particolare per il neuroblastoma di dimensione superiore ai 6,4 cm.

La signora chiaramente era restita all'intervento, poi per disturbi anche da compressione di questa massa si è decisa se può partire questo.

Il decubito chiaramente noi utilizziamo sia per lato destro che sinistro sul fianco, non utilizziamo la posizione supina.

Come si vede dal video le dimensioni sono considerevoli del surrene, i tempi sono sempre quelli classici, c'è la mobilizzazione delle strutture contigue, la milza in alto, l'angolo colico di sinistra in basso

e quindi procediamo sia con il bistro di ultrasuoni, sia con la corrente bipolare e monopolare

a liberare tutte le connessioni della massa, sia lateralmente, poi medialmente.

Date le dimensioni notevoli, il problema era chiaramente quello dei vasi,

che come vedremo sono vasi abbastanza rappresentati.

Incominciamo a isolare la vena surrenalica per prepararla.

Utilizziamo in questo caso un disettore, proprio in considerazione delle dimensioni.

Solitamente apponiamo delle clip anche noi, in questo caso però abbiamo utilizzato un'endogia,

un vaso abbastanza importante per cui abbiamo ritenuto utilizzare in questo caso un'endogio.

Chiaramente carica bianca, vascolare, difficoltà in questo caso proprio di spazio perché la massa era voluminosa

e quindi non permetteva molta... questi erano gli ultimi rapporti con la fascia posteriore dello stomaco,

un'ulteriore legatura su un altro ramo che abbiamo trovato superiormente, questa volta con clip,

Non era una forma iperfunzionante, una forma funzionante.

Utilizziamo i quattro trocar nella posizione classica, standardizzata.

Qui ci troviamo l'ultimo tratto vicino alla parete posteriore dello stomaco,

Quindi il completamento dell'ultimo tralcio fibroso, ripeto, è proprio le dimensioni che hanno creato qualche problema, questo è il campo a fine intervento, endobag, ma possiamo concludere qua.

Grazie, allora un giro se possibile veloce di considerazioni, credo che sia arrivato un commentatore, ne abbiamo perso uno, ne abbiamo guadagnato uno, cominciamo da te grazie.

Sì sì, nessun problema.

Grazie a tutti i relatori perché sono stati dei filmati veramente molto interessanti. Io sostengo la posizione della collega di Ancona, sostanzialmente perché ha fatto l'accesso transperitoriale anteriore, sostanzialmente perché abbiamo avuto lo stesso maestro, il professor Lezocchi, quindi sia i guardieri che io eravamo giovani insieme, quindi mi trovo facilitato nell'approccio che seguono loro.

E volevo solamente dire che il vantaggio di questo approccio con il paziente supino è quello che ha detto la collega Ortenzi, cioè il fatto che la prima cosa che fai è il controllo della vena, prima ancora di fare qualsiasi manipolazione sulla ghiandola, anzi in particolare a destra il fatto di mobilizzare anche parzialmente la ghiandola,

Poiché la vena surrenalica di destra è corta, la mobilizzazione laterale tende a far spostare, a tirare la ghiandola da parte della vena proprio ancora più dietro alla cava, che è quello che non vogliamo.

Quindi il fatto di seguire un approccio anteriore ha proprio il senso di preparare come primo obiettivo il margine laterale destro della vena cava, andare a controllare la vena, fatto quello il resto dell'intervento è abbastanza una passeggiata perché non...

mentre il fatto di seguire anche a sinistra l'approccio in decubito laterale

si vede bene dai filmati che fa sì che ci sia sempre una certa quota di manipolazione sul surrene

per arrivare a controllare la vena surrenalica di sinistra

e questo nelle forme funzionanti può dare qualche problema

quindi il senso dell'approccio anteriore che sul lato di sinistra facciamo per via sottomesocolica retropancreatica

quindi una via che non segue nessuno, la seguiamo solamente noi, io sto all'Umberto I di Roma, Guerrieri sta a Ancona, in tutto il mondo la facciamo solo noi, però il senso è questo, è quello di arrivare anche lì come primo tempo a preparare e sezionare la vena surrenalica, prima ancora di aver neanche visto il surrene, perché quello avviene dopo, in quanto venendo da sotto, prima controlli la vena e poi dopo, fatto quello, con maggiore libertà, fai tutto quello che vuoi sul surrene,

perché non è un problema

Grazie. Arceri?

No va bene, non c'è

poco da aggiungere nel senso

congratulazioni, bellissimi filmati

per quanto riguarda invece il suo

professore è stato veramente un caso

molto complicato

se le può far piacere anch'io ho visto

due o tre vene surrenali che anche

quattro, in realtà non mi aspettavo

che fosse così profonda e così piccola

l'unica cosa

la legittimazione della

della robotica su questo tipo di intervento, già il collega ci ha detto perché l'hanno utilizzato e si è spiegato in modo assolutamente corretto.

L'unica cosa che ho visto è una vena, adesso non mi ricordo qual era, con tre grappe, sono state messe tre grappe,

di cui due sono quelle che sono andate via col pezzo e una è quella che è rimasta, io avrei fatto il contrario, solo questo.

Grazie a tutti.

non ti è stato reso ancora più difficile il cladaggio in posizione subita.

Questa è la strada che ha insegnato Gagné qualche anno fa,

cerca di allontanarti il fegato e di aprire un po' la pagina.

Però è la cava pure che ti viene attraverso.

Sì, ma infatti le sue osservazioni sono molto corrette.

Mi piacerebbe vedere il sinistro, come dici tu, molto mi piacerebbe vederlo,

perché credo che sia originale, mi stuzzica.

sì ne ho sentito parlare

sì sì sì

poi è stata ripresa da dei chirurghi di Roma

sempre a Celapeto negli anni 60

e noi l'abbiamo riscoperta

perché in realtà in laparoscopia

si presta molto bene perché il campo

è piccolo e non devi fare

manipolazioni di organi

esatto, hai concluso

quel tuo intervento, se vuoi aggiungere qualche cosa

no, solo in effetti sul destro

concordo in effetti

però sul sinistro con una massa del genere

non lo so

trovo che già sia

una bella impresa tirare via

un ospite di questo genere

chiudiamo con le ultime tre relazioni

mi sembra

per primo Romano

sorpresi in chirurgia laparoscopica in urgenza

cosa fare?

Buonasera, io sono il dottor Nicola Romano

lavoro presso l'unità operativa di chirurgia generale

dell'ospedale Felice Lotti di Ponte d'Era

ringrazio il presidente per avermi dato

la possibilità di esporre oggi la nostra

esperienza

vi presento due casi di addome acuto approcciati per via laparoscopica.

Il primo è un ragazzo di 25 anni che è giunto alla nostra osservazione per un dolore in regione epigastrica

insorto subito dopo cena, quindi un dolore post-prandiale.

Ha eseguito gli accertamenti di primo livello al pronto soccorso, esami del sangue, radiografia del torace,

RX dell'addome, ecografia e poi un ATAC come esami di secondo livello

che dimostrava un importante versamento addominale con distensione delle anze e multipli linfonodi del ventaglio mesenteriale.

Quindi si è deciso di portare il paziente in sala per la paroscopia diagnostica e all'esplorazione ci troviamo di fronte a questo chilo peritoneo,

per cui campioniamo il liquido e per esame chiaramente chimico-fisico e culturale.

Il sospetto all'attacca era quello che c'erano due zone di pseudostruzione che erano sospette barra suggestive per un volvolo.

Ora aspiriamo tutto il liquido e laviamo abbondantemente, dopodiché cominceremo la valutazione dell'intestino tenue per via retrograda alla ricerca di questo eventuale volvolo.

ancora la toaletta della cavità peritoneale, si intravede in fondo anche un appendice che è

innocente, bianca. Cominciamo quindi a valutare le anze del tenue, questa è l'ultima anza,

e le scorriamo alla ricerca dell'eventuale volvolo. Vedete il reperto dei linfonodi nel

ventaglio mesenteriale e la valutazione delle anze che non presentano zone di ostruzione

meccanica né si individuano aderenze o comunque briglie aderenziali che possono avere portato

al termine dell'intervento chiaramente è stato rimandato in reparto dove poi ha eseguito sia

sia un'attack del torace con mezzo di contrasto, sia l'intradermo reazione di Mantoux

che la serologia volta a individuare eventuali cause infettive di chilo peritoneo

e tutto è risultato negativo.

Stiamo arrivando al TRAIDS, vedete l'abbondante chilo peritoneo,

è stato posizionato al termine di intervento un drenaggio che in seconda giornata è diventato sierato

e in settima è stato rimosso.

Vedete ancora il chilo peritoneo.

Non abbiamo individuato delle zone che potessero far pensare a un volvolo o strutture come brigliadenziali che potessero far sospettare la possibile origine, la possibile formazione di un volvolo.

Il paziente aveva un'anamnesi negativa sia per quanto riguarda interventi chirurgici che per quanto riguarda comorbidità particolari.

Il paziente è sostanzialmente giovane e in buona salute.

Il secondo caso è una donna giovane di 32 anni, puerpera, va partorito a due settimane,

è giunta alla nostra osservazione per dolore addominale, inquadrante addominale inferiore destro,

con febbre 39°C, centigradi di temperatura corporea e una modesta leucocitosi, 14.400 bianchi.

Ha eseguito un'ecografia dell'addome che dimostrava liquido libero in addome,

e soprattutto nello scavo pelvico e una radiografia diretta all'addome che dimostrava una notevole coprostasi della cornice colica.

È stata portata in sala operatoria, anche in questo caso abbiamo eseguito un approccio laparoscopico

nel sospetto di un'appendicopatia che non era presente perché l'appendice è chiaramente innocente,

mentre si rileva una tumefazione in corrispondenza, come potete vedere, un cordone in corrispondenza del decorso della vena ovarica a destra.

con un utero un po' congesto, l'ovaio di sinistra che invece è essenzialmente normale,

per cui come vedremo eseguiamo una ecografia intraoperatoria che dimostra la presenza di una trombosi

della vena ovarica destra, successivamente confermata anche all'attack fatta nel post-operatorio,

trombosi che si estende fino praticamente alla vena cava, 3 cm di sotto l'emergenza della vena renale di destra.

Ecco vedete l'esecuzione dell'ecografia, ci siamo avvalsi chiaramente anche del Doppler, oltre che dell'ecografia standard, con riscontro della trombosi della vena ovarica destra.

Quindi abbiamo eseguito un lavaggio della cavità peritoneale e la paziente poi è stata avviata in reparto dove ha cominciato una terapia.

Ecco, vedete la TAC che dimostra la trombosi della vena ovarica di destra fino alla vena cava.

La paziente poi è stata trattata con terapia anticoagulante sotto cute nell'immediato post-operatorio

e poi è passata a una terapia orale, anticoagulante orale, che ha seguito per un anno.

Grazie.

Grazie a te.

Bezozzi ci presenta un caso particolare di occlusione dalla diagnosi alla terapia

le prime due diapositive poi vai avanti

allora questo è un caso un po' particolare

una paziente di 78 anni che era stata sottoposta con le cistectomie laparoscopica

dopo un mese presenta colica biliare con ittero

per cui esegue sempre nello stesso reparto dove era stata operata un RCP

viene bonificata la via biliare e c'è un tentativo di posizionamento di un'endoprotesi biliare

che però viene persa in duodeno e non viene recuperata

e poi successivamente l'endoscopista ne pone un'altra correttamente.

Dopo circa un mese ancora si ricovera di nuovo in un altro ospedale

con febbre, dolori addominali e un addome modicamente disteso e difeso.

Esegue un Rx diretto addome che evidenzia la presenza di una duplice protesi,

di cui una posizionata correttamente e un'altra dislocata nella pelvi,

a livelli idroaeri, anzi ileocoliche distesi, per cui chiede di essere ricoverata da noi.

puoi partire il video. Questa è la diretta addome in cui si vedono le due protesi, una

nella pelvi, come si vede, l'altra correttamente nella vebiliare. Il problema era che fare,

come approcciarla, era un addome difeso, era diciamo, possiamo dire una pseudo urgenza

Noi andiamo in laparoscopica come primo approccio e vediamo appunto nella pelvi questa protesi che fuoriesce dall'intestino, dove è difficile all'inizio perché c'erano aderenze tra le piplon, il sigma, le ansi leali, il ceco.

Per cui incominciamo una viscerolisi vedendo di capire da dove, perché l'idea che ci eravamo fatti era probabilmente dal cieco, però ecco qui il cieco è in alto e non sembra indenne dalla lesione.

Lo mobilizziamo per evidenziare l'ultimanza e l'appendice.

Questo è l'appendice che viene liberata e come si vede la protesi sembra più in basso.

Proseguiamo in laparoscopica almeno per capire da dove possa fuoriuscire l'endoprotesi e poi eventualmente convertirlo.

Ritengo che la conversione non è mai un insuccesso, quando necessario va fatta.

questa è l'appendice che

era coinvolta, era flogosata

a quel punto decidiamo di toglierla

anche se sicuramente

non c'entrava, non aveva nulla

a che fare con

il problema

ma anche ci serve un po' per liberarci

perché c'era parecchio

grasso e dei peplum vicino

a una donna abbastanza obesa

e liberarci un po' le anze

l'ultima anza e vedere

cosa fare

Questo è l'appendice, proseguiamo cercando l'ultimanza, sembrava questa invece non è questa, questo è il colon che ha tratto in questo tessuto fibroso, piano piano si riesce a liberare il colon, il sigma colon, il colon sigmoideo e lì sul lato destro c'è la parete, è sempre questa la protesi che fuoriesce dall'intestino.

Ecco qui, ora si incomincia a intravedere l'ultimanza, proseguiamo per essere sicuri di tutto e poi dedicarci al problema della protesi.

Una volta liberato questo incominciamo a capire un po' il problema, questo è il cieco con quel moncone appendicolare che è un po' lungo per cui se non ricordo male lo rifiliamo.

Questa è l'ultimanza, ecco qua la prendiamo e si vede chiaramente, rifiliamo quel moncone appendicolare e poi non va avanti, si è fermato, va avanti, lasciarlo così sul più bello, se vuoi sulla pennetta ce l'ho, vuoi la penna?

Allora mentre si conclude il lavoro di Besozzi io lascerei poi a lui che è già al podio la direzione dell'ultima e la presentazione dell'ultimo lavoro ma io purtroppo l'aereo non è personale quindi non mi aspetta, devo per forza prenderlo questa sera.

Quindi vi ringrazio, complimenti a tutti, non a me stesso perché ho fatto vedere cose un po' così. Buon lavoro per quando tornerete alle vostre sedi e grazie ai moderatori che hanno avuto la compiacenza di commentare tutto questo. Lascio a te visto che sei anche uno dei decani.

Questo è il moncone che viene rifilato, ma perché si ferma? Si può andare avanti? Sì, vado avanti, vediamo la parte più interessante, se riusciamo a vedere.

Qui siamo già sul sigma dove ho estratto l'endoprotesi e come si può vedere c'è un diverticolo.

Quindi aveva passato praticamente tutto, l'ultima ansa, tutto quanto, era arrivato nel sigma medio e si era perforato questo diverticolo e ora cosa fare a questo punto?

A questo punto, dopo tanto penare, ho ritenuto opportuno anche perché è sul versante anteriore, è un diverticolo come si vede che si può trattare con una lineare, si vedrà bene dopo che viene apposta.

mettiamo un colpo di suturatrice

e si vede una buona sutura

è stata abbastanza fortunata la signora

sia per il trattamento che per quello che ha subito

va bene, grazie

è un grato compito di concludere

c'è un'ultima relazione, giusto?

si, si accomodi

buonasera

io vi presento il caso di un paziente

con una tumefazione renale destra, la vedete nelle immagini, di circa 3,5 cm, molto esofitica destra

e quindi un T1A, cioè per intenderci un tumore confinato a reme inferiore a 4 cm di diametro.

Allora, quella era la tumefazione, cominciamo quindi con l'accesso alla loggia renale

attraverso l'abbassamento della flessura colica destra per trovare il piano tra Toldo e Gerota.

Vediamo che adesso più avanti nelle immagini si potrà vedere già una porzione di capsula renale superiore.

Dopodiché l'approccio mediale a rene implica la sezione della lamina peritoneale

a livello della seconda porzione duodenale dalla commissura inferiore del Wieselhoff fino al ginocchio inferiore del duodeno sezionando le lamine preduodenali di Fruchot e in questo modo ci troviamo tra il piano di Gerota posteriormente e il piano, la fascia retropancreatica di Traiz anteriormente.

alla base di questo piano troviamo, la potete intravedere, la vena cava

e quindi ci spingiamo sul, vedete come utilizziamo in questa fase l'uncino

perché ci sembra uno strumento di dissezione più fine rispetto all'ultracision

e continuiamo quindi costeggiando il margine laterale della vena cava

dove incontriamo ben due vene renali

ognuna di esse così come l'arteria renale successivamente

viene scheletrizzata e sottopassata con un cistico per poter inserire degli endolup che ci consentiranno di essere utilizzati come turniche nel caso in cui un sanguinamento improvviso dovesse costringerci a una emostasi immediata ed efficiente.

allora a questo proposito io devo fare una puntualizzazione doverosa

cioè che noi eravamo partiti per fare una resezione polare

quindi con la legatura dell'arteria segmentale corrispondente

poi però ci siamo resi conto durante l'intervento

che la neoplasia era molto più esofitica e periferica di quanto pensassimo

quindi abbiamo deciso di cambiare la nostra strategia chirurgica

e abbiamo optato per una enucleoresezione

Magari spingendoci un po' più in profondità nel parenchima renale. In questo modo non c'è stato bisogno di legare l'arteria renale né nessuno dei suoi rami e poiché la neoformazione sembrava tutto sommato abbastanza clivabile non è stato necessario nemmeno provocare un'ischemia renale transitoria che di solito può essere utilizzata durante interventi di questo tipo

per assicurare diciamo un'emostasi preventiva per cui i vasi sono stati tutti soltanto circondati da endolup ma non sono stati clippati e l'istologico poi in realtà ci ha dato ragione perché ha deposto per un carcinoma a cellule chiare con un margine di un centimetro di sicurezza quindi che per un T1A è più che sufficiente diciamo.

Abbiamo poi continuato la nostra dissezione a livello della doccia parietocolica destra per liberare la tumefuzione superiormente.

In questo caso abbiamo preferito l'ultracision all'uncino perché il morso dell'ultracision ci ha permesso di restare aderenti alla capsula renale e di scostare il grasso peridenale che ci ostruiva la visione della neoformazione.

Invece in questo modo, restando aderenti alla capsula e sollevando l'adipe perirenale, abbiamo potuto effettivamente visualizzare bene qual era il profilo della neoplasia.

Dopodiché siamo passati alla fase vera e propria di nucleoresezione cuneiforme, ci spingiamo quindi dentro il parenchima renale per avere un adeguato margine di sicurezza.

Quindi non c'è stato bisogno di clampare nulla. Questo è quello che rimane dopo l'asportazione della lesione, quindi cuneiforme come vedete, dopodiché si liberano i loop e si asporta in endobag la tumefazione insieme al grasso perirenale che avevamo staccato precedentemente.

Grazie e complimenti.

Comunque una resezione polare si può anche evitare per risparmiare il tempo, quindi lo fareste comunque in ogni caso.

Sempre alla dottoressa volevo chiedere un dettaglio di utilizzo di tecnologia.

Io almeno sia nelle resezioni sia della milzo, del fegato, utilizzo molto la bipolare perché l'ultracision non mi dà quella perfetta.

Che cosa ne pensa? Lei utilizza sempre l'ultracision, la bipolare non la utilizza?

Sicuramente la bipolare ci consente una presa più fine.

Come effetto proprio emostatico rispetto agli ultrasuoli.

Infatti l'abbiamo usata soprattutto nella parte dove c'era il sanguinamento a livello renale, ci ha permesso di fare l'emostasi.

Carelli.

Credo che i messaggi sono giusti, qualche piccola precisazione che mi sono occupato molto di questo campo delle nefrectomie parziali, mini invasive.

Tu hai detto giustamente il margine, stai tranquilla che un centimetro è eccessivo, ormai ci sono lavori che dimostrano danni, a parte molti sono oncocitoni, un 30% per cui fondamentalmente, però diciamo che il piano di clivaggio, di un'enucleazione può essere sufficiente, è considerato comunque oncologicamente corretto.

Sono già lavori in chirurgia open per cui si può stare tranquilli, non serve un centimetro perché sono lesioni molto più grosse, questo è un T1A sotto 4 centimetri ma in realtà si può andare addirittura a 6-7 centimetri e fare chirurgia conservativa renale, oggi è quasi obbligatorio.

Qualche piccola perplessità sul discorso di non mettere nessun punto emostatico perché il parenchima renale è veramente sanguinolento, il clampaggio che si può fare fino a 20 minuti in sicurezza di ischemia dell'arteria, non della vena ma dell'arteria ovviamente fa sì che si possa lavorare molto più velocemente ma per mettere dei punti possibilmente.

Credo che un consiglio mio, mutuato da tanti chirurghi urologi che lo fanno rutinariamente, è di fare una continua, addirittura qui è abbastanza superficiale ma spesso si va ad aprire i calici renali e lì dei puntini 3-4-0 inriassorbibili sono importanti.

e che puoi avere una fistola urinosa nel posto operatorio e se metti comunque dei punti di parenchima

magari facendo una specie di tipo sandwich, praticamente un materiale emostatico all'interno

e poi cercando di fare una resezione a cuneo e chiudere, magari mettendo delle hemoloc che fanno praticamente

da attrazione perché il parenchima poi può rovinarsi, è il modo più corretto in generale.

Però in questo caso mi sembra che il risultato è stato buono, quindi complimenti.

Allora che un centimetro è tanto, ma quando si fa chiudere la croscopia spesso è difficile stabilire mezzo centimetro o un centimetro, 0,7, avendocelo, avendocelo, avendocelo.

noi lavoriamo a San Camillo

quindi non abbiamo nulla praticamente

avevamo casualmente

un'ultracisio

perché ho visto che tutti hanno tutto

hanno robot bipolari

tripolari

noi abbiamo soltanto ogni tanto

un'ultracisio

la cosa che volevo dire è questo

quei lavori a cui tu fai riferimento

prevedono l'enucleazione

dei tumori, a parte gli oncocitomi

che sono benigni

ma prevedono anche che la base

si è trattata con il laser, c'è una casistica di Taiyo, adesso sono giapponese, che porta 102 casi, tutti andati benissimo, tutte le neoplasie T1A scocchiaiate praticamente e poi però folgorate con il laser.

perché i cari c'erano molto lontani

erano molto superficiali

e solo una curiosità

al collega Romano

su quel caso di Chilo

com'è finito?

cosa avete concluso?

che problemi ha avuto?

il decorso è andato bene

gli esami sierologici

sia la Mantù che gli altri esami sierologici

sono stati tutti negativi

probabilmente

è stato un volvolo

che poi ha dato il chilo per isoneo

io mi sono un po' documentato

in letteratura e onestamente di casi

ne sono descritti pochissimi

per cui

per adesso sta bene il paziente

è andato tutto bene

nessun altro?

va bene

io ebbi un caso

analogo, tre anni fa un paziente

in rianimazione operato con un drenaggio

pelvico, nel momento di switch

fra la parenterale e l'enterale, quindi si trovò sottoposta alla doppia nutrizione,

cacciò dal drenaggio pelvico del liquido lattescente.

Chiamarono gli animatori e dicevano, pus, pus, ma facciamo un chimico culturale,

un chimico fisico era lo stesso materiale nutrizionale.

Per cui sospendendo sia la enterale che la parenterale,

questa signora era una giovane donna, si azzerò anche il drenaggio pelvico.

Quindi non so se nel caso loro c'era in corso una interale o un'enterale.

però io ho avuto questo caso

non approfondimmo

forse un sovraccarico

ringraziamo tutti quanti

in particolare Palazzini

buon lavoro