M. MORINO Surrenelectomia bilaterale

La malata è in decubito laterale sinistro, noi per i sureni bilaterali preferiamo fare praticamente nella stessa anestesia due interventi separati.

Professor Morino?

Sì, io mi sento.

Noi qui dalla regia sentiamo benissimo, io la parlo dal microfono, credo che dovrebbe sentirvi anche la sala.

Anch'io lo sento.

Adesso sento bene, voi?

Io sento benissimo, quindi lei continua a parlare, sentiamo benissimo.

No, ma adesso funziona tutto, mi sembra, sentiamo molto bene. Dunque, ritorno un attimo indietro, quindi la suranectomia bilaterale in laparoscopia comporta il problema della strategia chirurgica, noi seguiamo la strategia di fare, dicevo prima, due interventi separati nella stessa anestesia,

Io ritengo che la posizione laterale abbia dei vantaggi superiori al difetto di dover girare la malata e di fare due cose separatamente.

immagini è ottima, d'altra parte lei sa meglio di me che la complessità dell'evento

porta a qualche piccolo problema.

E infatti è un po' inevitabile.

Comunque noi abbiamo sentito bene le sue spiegazioni.

Sì? Non l'ho sentito bene, ho sentito la parola spiegazione.

Quindi abbiamo sentito, può continuare a spiegarci la problematica del posizionamento.

Ah ok, perfetto. Stavo dicendo che partiamo da sinistra, non c'è un motivo particolare

Allora preferisco togliermi prima il lato più complesso. Allora praticamente adesso abbiamo un'ottica all'interno, vi faccio vedere un attimo se diamo l'immagine esterna, i trocar. Praticamente i trocar nella surenectomia sono disposti nella sottocostale.

Questa era la sottocostale disegnata quando la malata era addormentata, vedete che si è allontanata di parecchio, adesso le coste le sento di qua, mettendola sul fianco, questa malata che pesa più di 100 kg, la pancia è un po' caduta.

E' importante disegnare la sottocostale perché se si può tendo a mettere i trocar sulla sottocostale nell'ottica di un'eventuale conversione, che peraltro nella nostra esperienza di laparoscopia del surrene, che penso sia attorno ai 300 casi, non è che è un evento veramente eccezionale.

Mettiamo i trocar su una unica linea, quindi il prossimo è il trocar operativo che viene a finire più o meno sulla linea ascellare anteriore, il trocar dell'ottica più o meno sull'emiclaveare, a sinistra qualche volta è fattibile la surranectomia con tre trocar e qualche volta sono necessari quattro.

Dipende da come, dai pure l'immagine interna, quindi praticamente l'operatore ha due trocca ai lati e nella prima fase, vedete la milza, nella prima fase si disseca il legamento splenofrenico in modo da avere una medializzazione della milza.

Nelle surenectomie laparoscopiche ci sono due o tre tecniche, questa direi che è la più diffusa, per noi è sicuramente preferibile ad altre.

Alternative sono quelle con l'amalato a piatto, di passare al di sopra della milza, ma è abbastanza complesso, o quella proposta da Emanuele Lezocche di passare più o meno attraverso il peritoneo, più o meno al di sotto del meso colon trasverso, però è più o meno l'unico a seguire questa strada.

Queste strade possono avere un vantaggio nella bilaterale perché riesci a non cambiare il paziente da una situazione all'altra.

Adesso noi partiamo quindi col primo tempo che è la medializzazione della milza.

Vai giù dentro, bisogna vedere dietro, bisogna anche che tu sia a fuoco perché sei sfocato, non più mi stai toccando.

Ok scusate Roma, mi stai completamente toccando.

Ecco, quindi nella prima fase facciamo una ampia e completa incisione del peritoneo a questo livello, ottenendo la milza che progressivamente bascula verso il centro e che facendo questo si porta dietro, utilizzando un po' come fionda i vasi, continui a toccarmi, devi renderti conto che mi tocchi, se no non possiamo andare avanti.

Scusate, stavo dicendo si porta dietro come una fionda il pancreas, la coda del pancreas, perché è una cosa difficile. Io nei primi tempi, negli anni 93-94, facevo l'esplenectomia laparoscopica col malato a piatto ed era veramente molto difficile distinguere il surrene dalla coda del pancreas sulla quale veniva a proiettarsi.

Sì, questa tecnica descritta da Michel Gagné ha invece grandemente semplificato l'intervento.

Ispiratore, nuovo il crochet.

Andare addosso alla mia pinza, se no non riusciamo a...

Ecco, adesso siamo quasi arrivati al fondo del legamento splenofrenico.

Nonostante questo la milza...

Sì, no, comincia a stare, perché il segreto è che la milza resti da sola medializzata,

altrimenti sono i casi in cui è necessario utilizzare il quarto troca, non che sia un problema.

Allora qui si vede la coda del pancreas, vedete questo tessuto qua è pancreas e questo è il piano che dobbiamo fare per ottenere una medializzazione anche della coda del pancreas e accedere alla loggia splenica.

Spesso, e questo è uno di quei casi, è necessario anche ottenere una leggera mobilizzazione della flessura splenica del colon, in modo che il colon scenda di quel tanto da consentire un accesso all'ilo leonale.

Una milza piuttosto grossa che tende un po' a riprendere la sua posizione, però non abbiamo ancora completato la dissezione.

Va di più sopra?

Si è andato specializzando.

Proviamo a liberare ancora un po', ecco, vediamo se rimane.

Ecco, vedete, questo movimento mi libera l'accesso alla loggia surrenalica.

Questo tessuto leggermente diverso è già il surrene, però l'intervento di surenectomia laparoscopica

parte dal principio di ignorare

il surrene e di

concentrarsi sulla

escissione completa della loggia surrenalica

questo in particolare

quando c'è un sospetto di malignità

ma è utile seguirla come

strategia, più da un punto di vista

tecnico in quel caso che non peraltro

anche nei casi benigni come questo

indietro, questa è coda del pancreas

Professor Morino mi scusi

ma essendo un corso dedicato

agli infermieri, volevo farle una

una domanda in merito alla strumentazione

ho visto che come primo troco ha usato

un poliuso che mi sembrava uno Storz

Sì, io ne ho

ho accenato anche sugli interventi

precedenti, io cerco di usare

il meno possibile di strumentario

monouso, per cui

praticamente uso tutto

poliuso, tranne

il trocar operativo

dove ho bisogno di passare da 5 a 12

ho fatto vedere nell'intervento precedente

un prototipo che stiamo sviluppando con la

Storz, che consente

anche nel, consentirà perché non è ancora pronto, anche nel multiuso il passaggio di

aghi, di ferie di diversione diverse da 5 a 10 però in questo caso e questa è un'abitudine

che nasce dall'inizio quando non c'erano neanche i disposable ma da allora l'ho mantenuta

per cercare di limitare i costi, per cui tendiamo a usare un solo trocar oppure in interventi

come l'obesità invece, come avete visto nel primo intervento, ci sono invece molti trocca a disposito perché la strutturatrice deve entrare in molti posti, ma se non c'è una motivazione specifica cerco di contenere i costi.

Per motivazione specifica intendo una motivazione tecnica di ferri che non entrano, dovete mettermi i pedali perché sono messi in una maniera incredibile, così come limito anche abbastanza l'uso di tecnologie monouso per tagliare o altro,

altro, anche se per esempio nel surrene usiamo sempre gli ultrasuoni perché è una di quelle

situazioni in cui poi dobbiamo sezionare del grasso che contiene un po' di vasi e lì si

va in effetti molto più rapidamente, molto più regolarmente, molto più semplicemente

con l'ultrasision per esempio che adesso stiamo per usare. Ecco vedete il battito dell'arteria

splenica e non si vede, c'è un piccolo foglietto che la ricopre, l'avena, ma di solito si vede

anche l'avena splenica. Questi due vasi si portano dietro la coda del pancreas. Adesso

il tempo successivo ho ottenuto una discreta mobilizzazione e la ricerca dell'avena renale

anale che ci guiderà alla vena surrenalica. Questa direi che è la ghiandola surrenalica

che però lasciamo tranquilla al suo posto. Potrebbe già essere quella una vena, mi dai

per favore la bipolare? Io ho bisogno di un altro per favore, lo fate venire qualcuno.

Per il momento siamo con tre trocar però sono obbligato con la mano sinistra, vedete,

a mantenere un po' l'alamizia, quindi avrei bisogno di un quarto troca, sono stato un po'

abbandonato dai miei collaboratori, quindi stiamo aspettando che arrivi e che si lavi

la persona che poi farà questo troca. Direi che questa è probabilmente la surrenalica,

di solito non si è così fortunati di vederla subito, preferisco comunque andarmi a cercare,

adesso mi cerco la vena renale, però direi che ha tutta l'aria di essere una surrenalica

già ben evidente fin dall'inizio, mi date un crochet o anche darsi che non sia necessario

il quarto trocca. Io sono rimasto, forse perché sono un po' così ormai un laparoscopista

dei primi tempi, e sono rimasto abbastanza fedele al crochet che trovo tutto sommato

uno strumento che presenta il vantaggio di poter in laparoscopia arpionare i tessuti

e poi allontanarsi da essi e quindi continuo a usarlo abbastanza volentieri.

Direi che non c'è dubbio che questa vedete è la vena renale, con questo decorso,

e da qui parte la vena surrenalica e quindi possiamo già prendere il disettore.

Solitamente poi prima di clipparla identifico un altro piano che è un altro dei reperi della surrenalectomia,

quindi dell'escissione totale della loggia surrenalica

che è il parenchima del polo superiore del rene

che vedete qua

questo è il polo superiore del rene

quindi bisogna pulire completamente l'area compresa tra questi reperi

ecco per la dissezione di questo tessuto trovo in effetti gli ultrasuoni piuttosto comodi

e qui più o meno c'è l'ilo del rene

qui abbiamo vena renale e vena surrenalica

fin qua viene la ghiandola

si vede una sottile differenza di aspetto del tessuto

e qui dietro vedete il battito dell'arteria renale

che si interpone spesso nell'area dissettoria

al di sopra della vena renale

quindi bisogna fare attenzione a non lederla inavvertitamente

una delle complicanze è quella quale vedete

l'arteria renale, questa

Qui finisce il polo renale, qui poi posteriormente avremo l'ultimo piano della loggia surrenalica che è il muscolo psoas, che apparirà poi in fondo, la malata così voluminosa è anche piuttosto spessa e quindi con un grasso ben rappresentato a questo livello.

Per adesso proseguo, mi sembra di poter proseguire con Tretrocar, situazione che avviene circa nel 60% delle nostre suranectomie sinistre. A destra invece, come vedrete tra poco, ce ne vogliono qua.

Ok, allora siamo direi pronti alla dissezione della vena, questo è la vena surenalica che adesso clippiamo, solo nella surenalectomia e in pochi altri interventi, nella nefrectomia eccetera, utilizzo queste clip che secondo me hanno il vantaggio in questi interventi in cui tutti i trocar sono paralleli e qui lo sono ancora peggio del solito,

di agganciare il vaso e di consentire di continuare a vedere la vena

e volevo anche così fare vedere appunto perché è un congresso per infermieri

fare vedere un tipo di pinza diversa dalle solite

forse devo però liberarmi su una lunghezza un po' maggiore la vena

se mi dai il crochet un attimo perché non ho un buono spazio di clippaggio

Le arterie surenaliche invece sono di solito delle arterie estremamente sottili, multiple, che nascono dalla renale e di solito non vengono identificate ma vengono coagulate all'interno di questo tessuto.

qualche volta capita di vederle, ma nella maggior parte dei casi, ecco potrebbe essere una quel filamento lì, ma nella maggior parte dei casi aspiratore vengono tranquillamente controllate senza bisogno di clippaggio o altro, semplicemente o con l'igasciuro o con la bipolare.

ecco, l'avena è un po' così

più forte di altre volte

perché dietro c'è già ghiandola

dammi un attimo la bipolare

che cerchiamo di allontanare

un po' il surreale

e là in fondo, eccolo lì

l'opsoas, quindi adesso abbiamo quasi

tutti i reperi, dobbiamo solo

portare via tutto il tessuto che c'è all'interno

dammi pure l'ultrasision

ok, mettiamo

la clip

Sì, vediamo se riesco a lasciare come buona abitudine due clip dal lato, non sempre nel surrenne si riesce, forse la metto qua sotto.

Ok, forbice. Una volta sezionata la vena, diciamo la parte così delicata dell'intervento è terminata, dicevo che le arterie di solito si gestiscono tranquillamente con gli ultrasuoni.

E qui proseguiamo a liberare completamente la regione della loggia.

Professor Morino, lei approccia il sorridente sempre per via anteriore transperitoneale o ha usato anche altre vie accessi?

No, io ho accennato all'inizio di una breve esperienza, cioè sempre per via transperitoneale, ho avuto solo un'esperienza col malato a piatto, non ho esperienza personale di vie retroperitoneali.

Non so se c'è in sala qualcuno che ne vuole discutere, ma io non ne ho esperienza.

Sì, io ho visto solo una via lombotomica e mi ha un po' lasciato perplesso sul poter dominare poi le eventuali complicanze vascolari.

Sono d'accordo, credo che sia la problematica principale e probabilmente fattibile per le lesioni molto piccole.

Io però non ne ho nessuna esperienza neanche in chirurgia precedente, quindi noi siamo molto soddisfatti di questa via, ci permette più o meno di fare qualunque dimensione di lesioni, chiaramente sempre che siano benigne, poi se sono maligne lì si apre tutto un discorso sul rapporto tra la sicurezza, la mininvasività eccetera.

Però io penso che noi abbiamo una certa esperienza su queste 300, forse qualcosa di più, lesioni del surrene, abbiamo una sessantina di lesioni maligne, no, forse un po' di meno, comunque la nostra filosofia è che se riusciamo a stare lontani e in territorio sano le facciamo in laparoscopia.

Questo è consentito fino a una decina, dozzina di centimetri sulla sinistra, è un po' più difficile a destra dove una lesione maligna tende a avere rapporti con la cava difficilmente gestibili nella paroscopia.

Adesso la surrenectomia sinistra è terminata, verifichiamo un attimo l'emostasi con un aspiratore e poi prepariamo un sacchetto.

Ecco allora vi faccio vedere che al termine dell'intervento è vuota l'alloggia surrenalica e si vede il polo superiore del rene che è il lato destro della resezione, il muscolo psoas che è il lato profondo e posteriore, la vena renale che ha l'ileclip che è il lato inferiore e la coda del pancreas con la milza che sono il lato mediale.

Tutto il tessuto contenuto in quest'area deve essere asportato.

Sacchetto? Ok.

Adesso noi lasciamo il sacchetto all'interno, lasciandolo uscire attraverso uno dei trocar,

in modo da poterlo poi recuperare quando estrarremo anche il pezzo di destra.

Adesso mettiamo in pausa il pneumoperitoneo, però lasciamo un trocar che ci consenta di avere un pneumo

e che ci sono sempre di avere l'ottica e giriamo

la malata coprendo l'area

in maniera sterile

quindi questa è una fase in cui

lavoreremo un attimo con

gli infermieri per girare il malato

io tra l'altro colgo l'occasione

non l'ho fatto sul primo intervento

per ringraziare Giorgio Palazzini per l'invito

e questo che so

avere un grande successo come quelli

negli anni diciamo dispari

questi ormai che diventeranno un evento

anche negli anni pari

e ringraziare anche tutti gli infermieri che sono qua in sala da noi

che ci stanno aiutando per girare l'ammarato e per tutto il resto, e Beppe Giraudo che ci fa da tramite tecnico.

Allora, possiamo coprire con qualcosa, magari coprire con qualcosa di sterile e giriamo l'ammarato,

cercando di conservare i ferri laparoscopici, sganciando tutto da lì, tu adesso devi metterti tutto sulla tua cosa

e venire via con

i due tavoli

avete messo in stand by tutto?

ok

la parte sopra

la togliamo perché teniamo solo più

aspettiamo di restare sterili

solo più con questo

ok vai togli tutto il resto

ok perfetto

grazie

grazie

possiamo girare la malatta?

è sullo schermo

Poggi il braccio di là, uno deve rimanere esterno, si cambia, non toglierci questo, può forse far vedere un po' da lontano, ma far vedere la sala, visto che ci sono molte colleghe in sala, colleghe intendo loro, si inquadra un po' più il malattico.

ma che c'era sotto al camice sterile

benissimo

allora braccio piano lì

adesso lo facciamo venire qua

questo va troppo

un feocromocitone bilaterale o altro

quando non fanno

110 kg

prima piazziamolo, poi piazzate la placca

avvicinatela in qua

molto bene, ok

adesso la mettiamo su un fianco

puoi tenere il braccio

dai, facciate qualcosa

vai, ok

piega la gamba sotto, ok

molto bene

spostati pure

così lo vedo, tanto cade tutto di qua

prendi quello per favore

qui ci vuole l'appoggio a spalla

invece che a sinistra

non so perché non ci voleva ma qui ci vuole

mi scusi professor Morino

vedendo

una cosa, quindi la pazienza è quasi

come se fosse un torace insomma

quasi completamente

in due cubi tolaterali

sì, quasi

poi un'altra cosa, vedendo le immagini esterne

siccome il suo audio è ancora un po' bassino

io non vedo il suo microfono

se sotto il camice

potessero farselo tirare fuori

no no, dove è il microfono?

ce l'ho qua

perché stanno cercando qua

di alzarlo un poco

parlo un po' più

forte magari, un po' più scandito

ecco quindi

la malata è come per un torace

esatto

quindi è in decubito laterale

è quasi completo

adesso l'abbiamo invertito dall'altra parte

e siamo pronti

per

no, no, non puoi pensare di mettermi

no, dovrei arrivare dall'alto

ok, può andare, va bene

ok, allora io mi cambio

però mi deve per un secondo

penso staccare il microfono

se no faccio

il

il giro

dobbiamo spostare dall'altra parte

la colonna laparoscopica

fatelo facendo molta attenzione

ai fili della diretta

va bene

io cerco di parlare più forte

mi dicono di parlare più forte

grazie mille

puoi togliere tu questo?

dall'alto dagli un piccolo colpo in giù

toccalo solo lì

perfetto

è una malata veramente gigantesca

quindi

Quindi, d'altronde, questa è la sua patologia.

Facciamo l'insuffazione attraverso il trocar che abbiamo lasciato.

Esatto, quindi molto bene. Quindi per insufflare, per ripristinare il primo peritoneo usiamo l'unico trocar che abbiamo lasciato, che è un piccolo 5, il più mediale, perché gli altri diventando la malata di fianco non si possono utilizzare.

Vai pure con l'insufflazione. E scusate siete al minimo di insufflazione, dovete andare veloce.

Devo dire che nel contesto di questo evento le immagini del cambio sono pertinenti perché ci fanno capire non solo come sia necessaria una ottima organizzazione del sala,

Cioè chi fa cosa, ma anche in laparoscopia di sapere, e il personale si è addestrato su cosa passa dove.

Sì, bisogna fare molta attenzione, in più sono anche tutti i fili della diretta, quindi rende ancora un po' più complesso.

Il lavoro dell'infermiera è molto prezioso in questo e sicuramente in una sala di laparoscopia il ruolo degli infermieri diventa molto più importante che in una sala tradizionale.

anche perché potremmo dire che è una chirurgia vista da tutti

quindi non possiamo nasconderci più con la spalla

per impedire di vedere le nostre malefatte

è vero, è vero

nel bene e nel male

qui ho commesso l'errore di disegnarla solo dall'altra, la sottocostale

quindi non vedete i reperi ma questa qua è all'incirca la sottocostale

ho già visto una montagna viola

vediamo un po'

ho un fegato che scende molto basso

mi sono messo sulla sottocostale ma

sono un po' basso

allora, vogliamo di mettere

la luce al massimo perché

c'è un po' buio

allora, alzatemi la luce dell'aparoscopio

poi dammi pure qui

un normale

perfetto

è inserita bene?

no, un 10, penso che sia legato

a come siamo messi, poi se guardiamo

roba più chiara forse è migliore, vediamo

forse è troppo alto

c'è il fegato

che riusciremo a fare

dai da pulire

il fegato è una montagna

dai pure l'immagine interna

il fegato scende più basso

sono sceso col troca

ma è ancora più basso

vediamo se riusciamo ad alzarlo bene

hai una cosiddetta manina

vogliamo arrivare più lontano

con la manina e poi forse riuscirò a usare

allora

Qui a destra sono sempre necessari 4 trocar perché va sempre sollevato il fegato, quindi i due dell'operatore devono in più essere supportati da un trocar che sollevi il fegato,

che di solito finisce lateralmente sulla mediana, quasi sulla mediana, vedete lì il legamento rotondo, non lontano dal legamento rotondo, e da qua mettiamo la manina che solleva il fegato.

ci manca il trocar da 5

vediamo perché

qui non sarà un malato facile

vediamo cosa riusciamo a fare

vedo che il fegato non è assolutamente

compliante

aprilo se riesci

tieni così

va bene, ecco lì si vede

il duodeno appoggiato sulla cava

però noi dobbiamo andare molto più su

Un attimo che mi manca l'ultimo trocar che è quello da 5 mm per la mano sinistra dell'operatore. Nel frattempo, giustamente come accennavate, c'è tutto un lavorio da parte del personale di sala che sta spostando tutti i pedali, anche queste banalità qua, effettivamente girare un malato comporta poi muovere tutta una serie di strumentario.

e che adesso molto bene

mi hanno già passati i pedali

che poi diventano tre

con tutti questi strumenti, il chirurgo deve avere

un gioco di gambe alla Maradona

perché qui ormai abbiamo pedali di ogni genere

come mai è così scuro

che prima, vabbè poi vediamo

quando siamo, fatemi solo vedere

sì anche l'immagine che abbiamo noi

è nettamente più scura

che le precedenti

allora adesso aspetta che proveremo a cambiare un attimo

E' ben inserito dentro il cavo della telecamera, questo forse non è indispensabile, è un pezzettino di legamento triangolare che forse non dà un enorme fastidio, però voglio vedere come riesco a sollevare il lobo sinistro.

devi proprio fare un lavoro di forza

no, allora scivoli

leggermente indietro

proviamolo, fatemi vedere il cavo

se è un problema di cavo, scusate avrete un attimo il buio

potrebbe essere un problema

ma non mi sembra

ma qui sembra grosso

no, è troppo buio, allora cerchiamo di trovare una soluzione

scusate un secondo, cerchiamo di

migliorare l'insieme

potrebbe essere l'aparoscopio

potrebbe essere

ma forse, dici che è il cavo?

Allora cambiamo il cavo, proviamo anche quello ma a noi pare che sia più il cavo, mi stanno

prendendo un altro cavo, vado comunque un attimo avanti nel cercare di trovare i miei

reti, noi dovremo scivolare qua lungo il margine della vena cava, cercarci la vena surrenalica

e passo la vena renale, stesso principio dall'altra parte, liberazione dei, ah ma abbiamo cambiato

il cavo da qui all'interno, perché era caduto, quindi è probabile che sia il cavo, vai,

cambia, sì, scusate un attimo, siete senza immagini, cambiamo solo il cavo, eh sì, era

il cavo, ok, benissimo.

Si conferma anche da noi, le immagini sono migliorate sensibilmente.

Bene, allora, adesso partiamo con la dissezione, che fai, che fai?

La parte più delicata la fa la dottoressa Farinella che solleva il fegato, devi riuscire

a sollevarlo senza lesionarlo, ok, crochet, un po' più dentro da evitare, perfetto, allora

qui il primo repere è il lato di destra della vena cava, si apre il peritoneo su questa,

a cercare, soprattutto in un fegato così grande, di incidere il legamento epato-renale

in modo da fare allontanare questa microporosità che si intravede lì sotto e ghiandola surrenalica.

Incidendo il peritoneo come primo tempo, il fegato non ha grandissimo spazio perché essendo

grosso è già compresso contro il diaframma, però si cerca di ottenere un po' di allontanamento.

Lo scopo di tutta la prima parte dell'intervento a destra è quello di identificare e di ottenere una buona lunghezza dissettiva della vena surrenalica.

Bipolare, per favore.

Una piccola vena che da qua va in là.

Non siamo sicuramente ancora a livello della surrenalica, né queste sono le dimensioni della surrenalica.

La pala è talmente piccola che sono incerto tra la clip e la bipolare.

Ma dammi una clip che non facciamo le dimostrazioni.

È talmente piccola che forse...

Abbiamo sempre le clip di prima, eh?

Uno dei motivi per cui nella chirurgia, soprattutto la paroscopica del surrenale, si consiglia di ignorare la surrenale e stare il più lontani possibile è la sua fragilità e tendenza a sanguinare.

Vedete che adesso solo appoggiandomi con la mano sinistra ho fatto gemere da qualche parte e ho una emorragia ridicola ma che sporca il campo e mi obbliga poi ad aspirare e quindi a perdere un accesso eccetera.

sicuramente

permane questa

grossa difficoltà a livello del lobo

ah qualcosa lì dietro

mi date la bipolare

ho una certa difficoltà perché il trocar

operativo

è praticamente sopra il parenchima epatico

quindi devo ogni volta

fare un movimento di evitare

no ma non andare a mantenere

per evitare il parenchima epatico

e poi lavoro contro il parenchima epatico

quindi faccio un po' fatica

A usare con precisione. La ghiandola sembra scendere giù, il margine inferiore è come dall'altra parte la vena renale, quindi dobbiamo andarci a cercare un attimo la vena renale, dammi il crochet, sembra iniziare qua, forse no, mi è sembrato di vederla?

Eh sì, sembrava...

Ecco, quello è il rene, lasciamo andare un po' la nebbiolina generata dal cambio di temperatura dello strumento.

Stai indietro perché devi far uscire, forza.

No, ma dove c'è lì non esce niente.

Quindi questo è il polo superiore del rene, ecco l'arteria di nuovo che si interpone quasi sempre tra la ghiandola e la cava, cioè la vena renale inferiore, sia a destra che a sinistra.

qui per esempio sembra esserci una piccola arteria

normalmente

forse vena perché parte

dalla cava in realtà

o che fosse una piccola arteria surrenalica

ma è partita dalla cava

cerchiamo di migliorare un po' l'immagine

adesso l'aspiratore

fin qua e questo invece è grasso

normale

Io proverei un attimo a pulire l'ottica, qui per esempio non uso l'ultrasigeno perché vedete che purtroppo spesso l'asse della suramectomia comporta un problema che è quello che il ferro operativo passa quasi a contatto con la cava, vedete che le passo proprio sopra,

Mi fa un po' paura con l'ultrasigno, la cui lama inferiore, sapete, è completamente attiva, dammi le forbici, spesso a destra devo aspettare un attimo a usarlo per timore di, vedete anche questi ferri, passano tutti lungo la cava, quindi preferisco fare bipolare, taglio, bipolare, taglio finché non si allontana bene.

il piano dell'opsoas, cioè andare un po' più in profondità

forse laggiù si intravede

dammi ancora le forbici

qui c'è ghiandola, no? Devo andare più giù

quella è ancora ghiandola

le dimensioni della malata e del fegato soprattutto

sono gigantesche

il problema, vieni un attimo indietro

che cerchiamo di migliorare un po' la situazione

perché non riusciamo praticamente

a ottenere, vai, devi fare proprio così

ecco, bravo, ecco, questa è un'altra cosa

vedi, devi proprio, senza pietà

aspiratore

com'è?

no no è perché c'è sangue

si è un po' strappato il fegato là

la manina ha un po' lesionato il fegato

è colpa mia che ho spinto fortissimo

lascialo un attimo

vediamo, puliamo un attimo l'ottica

non avete messo giù i piedi per favore

mettete giù i piedi

anti-trendenburg

vai vai decisa

molto bene

c'è un po' il fegato che sanguina

come ho già detto

l'occasione del precedente intervento

che anche lui aveva un fegato enorme

conviene lasciar stare

poi appena molli questa

adesso sta venendo compresso fortissimamente

dalla pinza appena la molli

si ferma

solo che è un problema

i malati col Cushing hanno una severa steatosi

però è un problema che mi sporcherà

moltissimo il campo

vediamo cosa riusciamo a fare

la manina stessa è un ferro

che può

però purtroppo per trazionare

forte, non c'è molto altro, ecco là che si intravede lo psoas, lo vedete là, a questo

punto cerco di proseguire di qua, spero che questa emorragia non mi dia troppo fastidio,

ecco qui sono ben sotto alla ghiandola, ok, dalla mobilità che ha ottenuto la ghiandola

forse, sono fortunato che la surenalica era quella robetta lì, ma mi sembra strano perché

che piccola così non l'ho mai trovata

però vediamo

aspiratore

prepara l'ultra-cision

ok, ultra-cision

direi che potrebbe essere così

che sarebbe una buona cosa

adesso dobbiamo vedere ancora lì sopra

aspiratore

è tutto un po' con del sangue

però vedete che è tutto sangue che viene da sopra

adesso si è anzi fermato

provatemi il crochet

Cosa ho combinato? Devo aver combinato qualcosa passando con sto ferro qua.

Ho tutti i trocar... No, no, no, no, fermo, devi venire indietro.

Ho tutti i trocar quasi nel fegato, infatti, vedete, ho tutti i trocar nel fegato.

Anche quella è una roba che puoi smettere. Dammi l'aspiratore.

Il fegato va molto al di sotto della linea sottocostale, quindi... Vai sopra.

Stavamo benissimo. Hai perso un po' però con la tua trazione.

Sei un po' spaventata qua. Sono ripartito. Eh, ma hai mollato completamente. Aspetta, eh.

E per quello, non devi mollare, sennò si rimette a sanguinare tutto.

Questa qua è peggiore, un attimo, fatemi vedere, peccato perché avevamo un buon punto, vieni un po' indietro che guardiamo da dove sangue, no, sta abbastanza smettendo, e ho fatto una lesione del fegato entrando con gli strumenti perché il trocar è molto più su del fegato, aggirava lo strumento, ma sono tutte cose che poi smettono, che rendono molto indaginosa questa fase.

Il sangue che arriva non è facilissimo, adesso devo aspettare un attimo che migliorino un po' le cose, poi probabilmente avere stabilmente l'aspiratore dentro, quindi mi porto adesso l'aspiratore nella mano sinistra in modo da che si intuisce la sua renalica lì.

Allora, veniamo indietro un attimo, perché io aspiro troppo, allora fermi così, va bene, allora mi dai una Joan, mi dai l'aspiratore da questa parte, no perché mai hai fatto la Joan?

Dobbiamo trovare una migliore esposizione col fegato qua, perché tu perdi.

Ah, ecco perché. Devi fare così, non entrare dentro. Devi fare questo movimento qua.

Il tuo movimento è fondamentale.

Ok, così, vai.

Mi date da lavare che si vede poco.

Ok, datemi un po' da lavare che togliamo un po' di sangue.

Stop.

ho bisogno purtroppo sia dell'aspirazione che di una pinza che mi metta in tensione la ghiandola

e questo non riesco a ottenerlo, adesso vediamo in qualche maniera

attenzione che si sta rovinando pesantemente il fegato

allora a questo punto aggiungo un trocar in modo da avere un accesso sotto al fegato

perché vedete che il trocar operativo si schianta continuamente nel fegato

a causa dell'enorme patomegalia della malata

A questo punto credo che la cosa migliore, dammi un altro trocareticon così, si aggiunge un altro troca, ok, bisturi, ok, aggiungo un troca e così almeno evito e nello stesso tempo posso avere dentro l'aspiratore perché appena riesco a clippare la vena, appena riesco a clippare la vena surrenalica l'intervento è terminato.

perché poi quando lascio andare il fegato

sono sicuro che quel sanguinamento

li smette, non è neanche clamoroso

però è quel tanto che mi sporca

completamente il campo

e non mi lascia accedere alla vena

purtroppo per tirare su sto fegato

abbiamo dovuto, stiamo

veramente facendogli violenza con la pinza

e questo si paga un po' così

ok, allora dammi questo

dammi l'aspiratore

vediamo un po' cosa riusciamo a fare

sì, non c'è tantissimo

Adesso sanguino un po' di meno, ma perché non stiamo dando il massimo? Io ho bisogno di sollevare anche quella parte finale per arrivare alla vena che è lassù, vedete?

Eccola, è lì. Proviamo piano piano con la bipolare. Ho a disposizione eventualmente ancora un trocar sopra. Qui però sono messo molto meglio. Forse ho sbagliato a non lasciar stare quel trocar che avevo messo troppo alto e a volerlo utilizzare.

Delle volte la laparoscopia porta a una sorta di tendenza di risparmiare i troccardi, di un concetto anche in parte estetico dell'invasività che è molto negativo, qui siamo di fronte a una malattia molto grave, una malattia che è una recidiva ipofisaria di un morbo di Cushing, quindi non è certo un discorso importante in questa malattia.

Se riesci ad andare un po' più dentro, quindi con un trocar in più mi trovo molto meglio adesso.

Mi sembra che sia anche un po' più favorevole l'angolo con cui arriva lo strumento.

Esatto, esatto, bravissimo.

Ma me ne sono accorto subito che era suo, ho voluto non aggiungere un troco così,

ho voluto andare avanti perché ormai l'avevo messo e è stata una stupidaggine.

Infatti arrivavo anche con un angolo poco favorevole,

ma perché dovevo fare una specie di S che uno strumento rigido ovviamente non può fare,

ma andavo sotto e poi sopra

il fegato quindi

proviamo un attimo col passafili

anche se forse è ancora un po' presto

vediamo se riusciamo a mettere le due clip

tanto di più non si allungano

non è questione di distruzione

diamo prima un'aspirata

così arrivo sul pulito

è ripartito di nuovo un pochino il sanguinamento

da me?

che peccato non ci arriva

non arrivo coi ferri perché sono

il fegato è talmente grosso che sono finito

sto spingendo fortissimo

ma forse ce la facciamo

ecco, non so se mi riuscirà

di mettere due clip perché

è veramente corto

che è successo, si è aperto o no?

no no, non è chiuso, è chiuso eh?

no, la clip è chiusa, sì, ma non riesco a

venire via con la pinza

ok, è chiusa ma

mi sono costretto a mettere l'altra più mediale

che avrei preferito

l'aspiratore

io preferirei lasciare tutte e due le clip

però mi sanguina troppo dall'altra

se le lascio tutte e due

a me, mi sbaglia

qui si è messa a sanguinare

forse è saltata

dammi un attimo che sanguinare fa

è saltata forse

bipolare

ti è saltata la clip che avevi dato su quel vasetto

forse si, per fortuna sono ritorno

ok, aspiratore

ok

adesso il mio problema è che

non hai molto spazio per

ho due clipettine che stanno lì per miracolo

e le vorrei lasciare tutte e due

e tagliare in mezzo, non mi piace tanto

vai un po' su con l'ottica

potrei anche lasciarle tutte e due

e poi coagulare

quando mi sanguinerà il ritorno

vediamo un po' coagulando

perché è abbastanza sotto tensione

vediamo un po' con la bipolare come siamo messi

ce l'hai?

tagli sopra

aspiratore

certo con un fegato un po' più compliante

la joanna della mano sinistra

poteva fare una lieve trazione

ma il fegato è sicuramente

uno, lo dicevamo prima

anche per il reflusso, uno dei grossi problemi

cioè per l'obesità, uno dei grossi problemi

no, forbice, provo a tagliare

lì, provo a

tagliare pur avendo un capo

solo, tagliare piano piano

e poi progressivamente

coagulare

non mi sembra una buona idea

ci vuole assolutamente una clip anche di lì, dammi la bipolare

l'aspiratore

ho coagulato preventivamente ma non è stato sufficiente più vicino con l'ottica ma guarda

te per una figata ma a sto punto l'ho quasi tagliata quindi forse la posso controllare con

la bipolare forse di più con una bipolare che arriva in questo angolo qua che c'ha lui allora

preparami la bipolare me la infili poi qua a sinistra vai in fila da lì sì non è poi questa

noi abbiamo perso l'immagine

in questo momento

scusa avete perso l'immagine?

si

potete vedere qual è il problema?

si penso che adesso ci stanno pensando di energia

perché stanno mandando adesso il promo

intanto noi puliamo un attimo

l'ottica

per capire com'è la situazione

non riesco a capirla

eccolo lì

eccolo lì che l'ho visto bene

dammi la bipolare

continuare, tu hai l'ottica, non occuparti di altro.

Spostiamoci un attimo, sollevandolo sanguina di meno, spostiamoci un attimo di zona, facciamo

qualcosa altro. Allora, sanguina abbastanza poco, per cui preferisco completare posteriormente

e inferiormente la dissezione in modo da staccare tutti gli afflussi possibili, visto che è

un sanguinamento di ritorno venoso, la vena è clippata.

Proviamo un attimo dalle altre parti, dammi l'ultrasision e dammi la joanne, lo lasciamo un attimo tranquillo, probabilmente smette per i fattismi. Vedete questo è tutto fegato che sta soffrendo del sollevamento ma non c'è un'altra soluzione, purtroppo rimane uno dei problemi in laparoscopia nei grossissimi fegati come sollevarli anche a pancia aperta in realtà.

Poi certamente come dicevi, la natura della malattia porta sempre ad associarsi a una steatosi che rende il fegato veramente burro.

Burro grosso, quindi devi spingere per sollevarlo. Adesso io tenderei a fare tutto il resto, così poi mi resta solo quell'area lì, intanto dovrebbe sanguinare di meno perché una volta che tutta la ghiandola è sconnessa e poi posso probabilmente, essendo già staccata, sezionarlo poi semplicemente con l'ultrasuoni.

dobbiamo però arrivare a riuscire a sollevare il resto della ghiandola

purtroppo è un intervento poco estetico ma intanto noi stiamo ancora in attesa

che ripristino il collegamento video. Ah non lo state vedendo? No e comunque mi

spiace mi spiace comunque personalmente apprezzo anche gli interventi un po più

complessi perché danno più l'idea di quello che può accadere delle soluzioni

No, sicuramente in particolare per i chirurghi è più interessante, per un personale meno chirurgico.

Ma credo che anche per l'infermiere possa essere utile, perché c'è una condivisione di problematiche.

Questo è vero. Io sto liberando il polo superiore del rene, ve lo racconto allora visto che non lo vedete. Così facendo in effetti non sono infastidito da quel sanguinamento che c'è in alto. Poi chiedo al dottor Giraudo o a chi è in sala di avvertirmi quando riusciamo a ripristinare il collegamento.

Mi ridate l'aspiratore. Adesso l'ho liberato quasi completamente. Credo che la cosa più saggia sia... Adesso non sanguina più. Sempre così, bisogna lasciare stare le cose e poi vanno.

Stai così, dammi la bipolare. Non ci sono le immagini, mi dispiace, perché adesso è un misterioso mondo del letto. Perfetto, siamo riusciti a sganciarlo dalla vena e credo che siamo a posto.

Aspiratore, se si riuscisse almeno nella parte finale a dare le immagini perché così vedono che queste emorragie che prima intanto la laparoscopia le amplifica un po' ma che poi proseguendo nella dissezione piano piano smettono una volta che la ghiandola è staccata, adesso siamo perfettamente all'asciutto.

Passami la bipola, eh, l'ultra sì.

Adesso un po' più indietro perché il fumo torna dentro.

Questa è la più difficile sull'anectomia che ho fatto, vai dentro, senza forza, ispiratore, Aurelio si può informare se siamo collegati?

Guarda che è proprio un problema temporaneo qua, perché...

Ah ok, grazie, grazie del messaggio.

Perché io qua in regia, ecco adesso non ho ripetito le immagini, perfetto.

Ok, allora abbiamo completato, vedete lassù, aspetta che sto aspirando troppo, lascialo gonfiare un attimo, lassù, vai su Marco, con le due clip, poi seguendo viene indietro la parete della cava, quella clip su questa piccola vena che avevamo trovato all'inizio, il polo superiore del rene, la cava sotto, adesso vengo fuori da sto fegato così lo lasciamo un attimo riposare, l'abbiamo veramente massacrato,

Però di solito riprende senza grossi problemi. Vedete il problema era nato da questo trocar, l'immagine non è bellissima, ma questo trocar entrava lì dentro tutto il tempo. Proviamo adesso lavando bene, vediamo se riusciamo a dargli un'immagine un po' più decente.

Ok, la massa è qua, la massa, questo è un sorrene normale, perché lo scopo in questa malattia era di rimuovere gli organi bersagli.

Diamo un'aspirata e una lavata, così facciamo vedere il campo finale, prima di estrarre i due pezzi.

No, no, non infilo più tanto la manina perché?

No, si infila con l'ottica sotto al fegato.

Ecco, vedete che adesso quando viene lasciato non sanguina, tutte quelle lesioni, quelle scapsulazioni poi si riprendono abbastanza tranquillamente.

Vieni via, ok? Andiamo a vedere il pezzo.

Adesso estraiamo i due pezzi, è stato molto difficile per questo grosso fegato, però come dicevate forse è anche più interessante di quei casi molto semplici.

infatti ci tenevamo a far vedere questo caso

perché era un caso anche un po' complesso come indicazione

ovviamente posta dai nostri endocrinologi

non da noi

questi sono i casi

che dimostrano

come in chirurgia laparoscopica

forse più che

in chirurgia tradizionale

è un piccolo particolare

può cambiare l'intervento

eh sì, sì, sì, sì, perché

poco sangue ti toglie completamente la vista

allora poi devi mettere l'aspiratore

l'aspiratore ti toglie il preumo

e da lì in poi

la vita si fa difficile

ok, allora abbiamo messo un sacchetto

io penso di non drenare

di solito preferisco non drenare

adesso lo ricontrollerò tra qualche minuto

perché ho sempre paura che questi drenaggi

mi tolgano quelle clip che stanno lì veramente per miracolo

e quindi

è molto infrequente

che decidiamo di drenare

nella chirurgia surrenalica

vedete che lasciandolo per qualche minuto

c'è veramente pochissimo

Quindi, conto tra un attimo di andare ad aspirare e stop.

Ok, adesso mi devo portare su dall'altra parte, l'altro surrene, l'altro sacchetto, tieni qui un attimo.

Pensavo che dovrò toglierlo di là poi dopo.

Togliamo questo, poi l'altro lo togliamo dopo.

Spero di toglierli tutti e due dalla stessa mini incisione, ma avendo girato la malata è un po' difficile.

Cominciamo a togliere questo, poi lo diamo.

È talmente piccolo che forse può venire anche senza.

Mi date soltanto una forbice che...

Come va la malattia? Ha avuto problemi?

La messerice ci conferma che la malattia non ha avuto problemi.

Mi dai l'immagine esterna che gli faccio vedere uno dei due sureni?

Spegni un attimo l'insufflazione.

Vediamo il primo surene che abbiamo tolto, che è veramente piccolissimo.

Cioè, normale.

Possiamo avere l'immagine esterna?

Non so se riesco a farlo vedere senza scelite perché non lo vedo neanch'io

Si sente la consistenza più dura e si vede l'aletta qua del surrene

Non so se riuscirete voi a vederlo

Ecco bravi, eccolo qua, è piccolissimo

E questo surrene qua è quasi atrofico

Hai due...

Guarda che ci bastava anche le luci

Ecco, un po' di minore e un po' di luce

Il surrene è questo qua, piccolissimo, e infatti è per questo che la tecnica di svuotare la loggia è fondamentale, perché un surrene così andarlo a cercare, a parte che a destra i reperi sono chiari, ma a sinistra è molto più difficile.

Con il surrene questa parte qua è difficile che forse si veda bene, è molto chiaro dal di sotto che questo è surrene e questo è grasso, poiché ci sono anche i nostri endocrinologi interessati a ricerche varie, i nostri surreni finiscono poi nelle loro mani a scopo di ricerca, non sto ad aprirlo di più però, ecco si vede qua, ecco questo è tutto surrene, è veramente piccolo, è veramente piccolo.

questo invece è già grasso normale

è proprio uno dei più piccoli

sorreni che ho tolto

l'altro purtroppo è rimasto di qua

quindi devo assolutamente toglierlo

dalla sua incisione

bisogna che utilizziamo

molla pure tutto questo

dovete cercare di girare la malata un po' di là

ho fatto una cavolata

l'ho lasciato

non nel trocar più mediale

ma in uno intermedio

per cui

non credo di riuscire a farvi vedere

l'estrazione dell'altro perché la faccio adesso

da sotto

Come?

Portarmelo dentro.

Potete girare l'ammalato un po' verso di là?

Con sto radio in microfono?

Chi ci sente?

Bene.

Parliamo qua, con sto radio qua.

No, non c'è.

Ok, lascia.

Se riesco a spostarmelo di là, lo faccio uscire.

Dovevo farlo prima.

Ok, perfetto.

dai un attimo il bisturi che allarghiamo un po' di qua e lo facciamo uscire di qua

non credo che loro non riescano a vedere un granché

no no ma lascia stare

non è neanche interessante

hai un farabè?

forbice? per fare così era meglio farlo subito

pensavo di farlo uscire

dal stesso buco

ma poi mi sono dimenticato di medializzarlo

più grosso

bisturi?

forbice?

facciamo vedere l'altro pezzo

questo invece è più voluminoso

è più evidente, la ghiandola, questo è il sinistro, no no no, toglielo, toglielo, toglielo, ok, questo invece è il surene di sinistra, di dimensioni ipertrofiche, probabilmente l'altro, il controlaterale era atrofico per quello.

Bene, noi con questo abbiamo finito, ringrazio ancora una volta Giorgio Palazzini per questo tradizionale invito, tutti voi per la pazienza e tutti quelli che mi hanno aiutato qua, dagli anestesisti al personale di sala, al dottor Girardo e a Aurelio che hanno fatto la connessione. Arrivederci, penso all'anno prossimo.