C. FELEPPA Linfoadenectomia D2 video laparoscopica in gastrectomia subtotale per ADK antro gastrico

Io sono D'Ambra, perché Feleppa non è riuscito a venire, presenterò il caso.

Si tratta di un tumore dell'antrogastrico, una paziente giovane di 50 anni,

è partito il filmato?

Su cui è stata riscontrata una gastrite cronica antrale e una lesione,

una lesione che è stata biopsiata e ha dato come esito la biopsia a un adenocarcinoma di tipo diffuso,

a cielo ad anello con castone

per cui abbiamo fatto la stadiazione

preoperatoria, noi alla Spezia

non abbiamo un endoscopista

di riferimento

per fare la

ecoendoscopia e usiamo la risonanza

magnetica, per cui abbiamo indirizzato

la donna a fare il

trattamento

neodiuvante chemioterapico, il MAGIC

tre cicli da

21 giorni con epirubicina

cisplatino e fluoruracile

dopodiché si aspettano circa dalle quattro alle sei settimane si esegue

l'intervento. L'intervento che è una gastritomia distale con l'ifoadenectomia di

2. Si va quindi come si vede dal filmato sulla sulla grande curva con lo

scollamento colloepiploico ad eseguire l'asportazione dei nifonodi della

della grande curva, quindi il gruppo 4, qua siamo i sottopilorici, il gruppo 6, dalla gastroepiploica

di destra, l'arteria e la vena, dopodiché si va sul legamento epatodulinale a eseguire

la linfanectomia degli linfonodi del gruppo 12, 12A, P e B. La risonanza magnetica che

avevamo fatto durante lo studio preoperatorio dimostrava dei linfonodi proprio a questo

livello intorno alla vena porta ed era quello che ci aveva proposto il nostro oncologo di

riferimento che ci ha indicato appunto a fare la chemioterapia preoperatoria neoadjuvante.

Si vede da queste immagini, c'è del tessuto linfograsso con linfonodi che come vedremo

Poi dall'istologico ne sono stati isolati nel complesso 52 e di tutti uno soltanto è risultato positivo per metastasi.

Si procede sempre sul legamento epatododenale anteriormente, siamo sull'arteria gastrica di destra, usiamo sempre l'ultracision per eseguire la linfa-angliettomia,

sottopassiamo le varie strutture che ci serve per sottenderle, quindi controtrazionarle e procedere nella linfa di anectomia.

Questa è la gastica destra che viene clipata, sezionata.

La porta, allo stesso modo, viene sottopassata con un loop e si procede alla linfa di anectomia del gruppo periportale.

Nella stadiazione preoperatoria, se abbiamo la parvenza che si tratti di uno stadio superiore al 2,

due preferiamo sempre indirizzare all'oncologo per il trattamento neo e adiuvante post-operatorio.

Si procede sulla epatica comune fino a trovare la gastrica di sinistra.

In questo caso vedrete poi c'è una terepatica accessoria, una irtol che nasce dalla gastrica di sinistra

e procederemo avanti con l'infanectomia sulla splenica, splenica prossimale, quindi non siamo andati fino a Lilo, ci siamo fermati sulla splenica prossimale,

essendo un tumore dell'antro, poi l'istologico definitivo ha dato come esito essere un T1,

era un tumore che arrivava alla muscolare propria, era un N1, per cui diciamo che in definitiva lo studio preoperatorio

sovrastimato

quello che poi è stato

comunque la paziente ha eseguito

poi i suoi tre cicli postoperatori

di adiuvante

quindi sicuramente avrà aggiovato

del trattamento

sul margine superiore del pancreas

al tribo del celiaco

e poi si completa

con l'ifranectomia

dei paracardiali di sinistra

anzi di destra scusate

della stazione 1

Questa che vedete è l'accessoria che nasce dalla sinistra, anzi si intravede qua nella dissezione, viene isolata la sua origine e si clipa la sinistra per sezionarla.

Si torna al tripode per completare la dissezione sull'arteria epatica comune, sulla gastrica sinistra, completare quella del tronco celiaco.

Come vedete anche dall'immagine il tessuto linfograsso era evidente, noi sulla stagiazione preoperatoria, è anche argomento di dibattito, di discussione, è sempre un dubbio, ci si affida delle metodiche diagnostiche sulle quali ci si può trovare di fronte alle discordanze.

di fatto quello che ci dà l'indicazione è appunto lo stadio, lo stadio del T, lo stadio dell'N

che viene valutato appunto con metodiche che hanno la loro specificità e sensibilità

questa è la splenica a destra, la splenica prossimale, l'ala di Gabbiano con la nascita della gastica sinistra

e poi si va sul pilastro mediale per arrivare fino alla giunzione esofagogastrica

e scendere quindi ad asportare anche i nifonodi del gruppo 1.

Dopodiché si traccia, tracciamo con del colorante la linea di sutura per orientarci meglio

e poi eseguiamo un agastro entero su Ansalarù

e affondiamo sistematicamente sempre il moncone del duodeno con una continua in PDS.

Eseguiamo una mini laparotomia di servizio in fianco destro o ipocondrio destro, dipende, per estrazione del pezzo anatomico.

Questi sono i vasi ripuliti con la nostra Irtol che nasce dalla gastrica sinistra.

Avrei concluso.

Intanto complimenti per l'intervento.

Grazie.

Un'altra domanda dal punto di vista tecnico. Vi fidate sempre anche sui grossi collettori arteriosi a usare le clips standard o avete considerato eventualmente la possibilità di usare delle clips di maggiore sicurezza? Non avete mai avuto problemi da questo punto di vista?

No, noi come dotazione abbiamo queste qua in titanio, non abbiamo avuto modo sinceramente di utilizzare altro.

L'altra domanda era relativa più che altro alla chiusura dei vasi linfatici, tutta con bisturi ad ultrasuoni, anche in questo caso non avete mai avuto problemi di importanti linforree nel postoperatore?

No, no, quello no.

Ok, grazie.

Anche qua da parte mia una domanda tecnica, perché non preferite fare la resezione prima dello stomaco? Per due motivi, più facilitare la dissezione linfonodale successivamente e poi lasciando lo stomaco, perché mi è capitato di fare in casi di pazienti molto anziani, per cui mi dovevo limitare a fare una D1 o una D2, lasciando lo stomaco per mezz'oretta o un'oretta all'interno della cavità addominale,

diventa molto piccola e quindi

l'apertura che dovrei fare dopo

è più piccola

quindi l'estrazione diventerà più semplice

ma soprattutto levando già prima lo stomaco

la distrazione in fronte all'ottimo è più semplice

più che altro per

diciamo abitudini

scuola, cioè a parte la transizione

sul duodeno, si

trazionando sulla piccola curva

si riesce un pochino a utilizzarlo

come metodo per

andare sul piccolo epiplom

e poi arrivare fino al

al pilastro mediale

vorrei capire, indicazione oncologica

voi fate anche il D3-D4

oppure soltanto c'è un'indicazione

D3-D4 sinceramente

li lasciamo, li mandiamo

alla chemio

li rivalutiamo

se c'è il minimo dubbio che sia

sopra lo stadio 2, riteniamo che sia opportuno

avvantaggiarsi delle...

la risonanza magnetica ha un'accuratezza

all'80%, poco più dell'80%

chiedo anche a voi il vostro parere, purtroppo è un limite

Potrebbe capitare che in questo caso hai trovato un solo linfonodo sull'epatica, potevi trovarne di più e quindi al 10-15% dei casi, secondo statistica, dovresti trovarne anche in D3, in D4, quindi l'intervento non sarebbe stato radicale.

Io volevo ripuntualizzare il discorso della stadiazione preoperatoria, effettivamente se ha un valore farlo o meno, specialmente in un T1, insomma c'è un'estate...

Mi chiedo se magari può essere utile a questo punto fare una laparoscopia, andare sui linfonodi, vedere se mandare un estemporaneo e poi magari procedere direttamente su una gastretomia se necessario.

è una cosa che probabilmente uscirà

io dico quello che faccio io

ma probabilmente non è detto sia vero o giusto

quando uno l'ha stadiato

noi apriamo la tacca e vediamo che comunque

la cosa è fattibile

si procede alla croscopia ovviamente

nei casi selezionati

c'era il dubbio che potesse essere un N2

e quindi

ne gioverà sicuramente

poi di fatto il risultato è poi un dettaglio di tecnica ho visto la

transazione dello stomaco e viene fatto da sinistra verso destra cioè perché uno è

mancino perché chiaramente noi usiamo tre trocaras ci mettiamo al centro gambe

divaricate poi metto due trocaras ai lati dell'ombelico e ci si va da sinistra

per comodità l'anastomosi non l'abbiamo visto viene fatta meccanica

meccanica con sia fondamento

poi dalla breccia su doppia sutura

facciamo colpi di S con le labbra

dal punto, no

allora

la stadiazione preoperatoria purtroppo

ha dei limiti notevolissimi

la laparoscopia esplorativa nel cancro dello stomaco

si fa sempre ma serve

per vedere l'estensione

alla sierosa

che non è vista

proprio non serve a niente

anche perché la linfadenetomia è quella

la fai, non è che tu lo sai

prima, non la fai

quell'intervento lì è un intervento sovradimensionato

non dal punto di vista

tecnico, dal punto di vista della neodiuvante

non la doveva fare, punto e basta

perché la linfadenectomia

corretta che è stata fatta

l'avresti fatta in ogni caso

la neodiuvante

vale, per quel che si è

stabilito unanimemente

negli affioramenti

della sierosa, non per curare

uno stadio N2

invece che N1

lascia perdere

allora

se questa malattia invece che N1

fosse stato un T3

cosa gli avresti fatto di diverso?

se era T3 N0

no

il problema è diverso

allora tu fai una laparoscopia

e vedi che hai per esempio

un insemenzamento

anche minimo dell'omento

M addirittura

E non lo puoi sapere prima perché non c'è nessun esame per immagine che te lo dà. Lo vedi se affiora la sierosa? Se non affiora la sierosa non lo vedi? E tu il T lo sai post-operatorio? Questo era un T1. Se invece di un T1 fosse stato un T2 o un T3 in quella sede, cosa avresti fatto di diverso? Nulla.

Nulla. Avrete fatto lo stesso intervento. Poi, la risonanza magnetica e altre metodiche, tranne forse la ecoendo, sovrastadiano. Sempre. Non è che sottostadiano.

Quindi il tessuto linfograsso con i linfonodi li trovi sempre, li trovi semprissimo perché spero che questa malatta abbia fatto la biopsia preoperatoria. E allora i linfonodi ce sono. Di cosa andiamo discutendo? Della diagnosi dell'interessamento linfonodale sul volume dei linfonodi in un paziente biopsiato per un cancro dello stomaco?

Non è così. Quindi questo ragionamento va concluso dicendo che è un intervento perfetto, mi complimento, indipendentemente da tutte le valutazioni preoperatorie che per la stadiazione linfonodale, se non per le metastasi massive evidentemente conclamate, in un paziente recentemente biopsiato per cancro dello stomaco non sono diagnosticabili.