RUFFO ENDOMETRIOSI RESEZIONE

Attenzione, sono Amilcare da Roma. Il vostro collegamento è in onda. Potete iniziare l'intervento e la descrizione del caso clinico. Grazie.

Sì, buongiorno a tutti. Questo è il caso di una ragazza di 43 anni.

Mi sentite? Allora, questo è un caso di una ragazza di 43 anni, in anamnesi da segnalare, come potete vedere,

favismo, una pregressa appendicectomia alla parotomica in giovane età, un'emoridectomia, due precedenti interventi di eradicazione di endometriosi presso altra sede

dei 5 tentativi di FIVET con esito negativo. Per la persistenza di dismenorrea, dispareunia

e dolore durante la defecazione è giunta la nostra osservazione. Sono stati eseguiti

sostanzialmente due accertamenti radiologici, un'ecografia addome che evidenziava una cistia

annessiale di 32 mm e una placca ipoicogena di circa 2,5 cm a livello del giunto retto

sigma, una ovviamente sospetta per endometriosi infiltrante la parete. Il clisma opaco, oltre

ovviamente alla localizzazione a livello del giunto retto sigma con una stenosi del 30-40%,

ha identificato anche una sospetta localizzazione a livello del fondo cecale.

clinica, mi stanno assistendo il dottor Mautoni, il dottor Lopezepeda e la signora Margherita

Morandi alla console. È un caso un po' più complesso del solito per la pregressa chirurgia

del retroperitoneo che la signora ha fatto in passato per questa endometriosi del setto

retrovaginale che ha recidivato e che quindi ci ha portato, visto il fallimento dei vari

approcci di terapia medica, a una nuova chirurgia. I tessuti, quando il retroperitoneo era aperto,

purtroppo è sempre più complicato

qui siamo, così per avere un'idea

nella zona del legamento utero-sacrale

questo è il punto più difficile dell'intervento

il setto, ma mi volevo un attimo preparare prima l'utero-sacrale

sono stato costretto a fare un ureterolisi destra

un po' ardita

come vedete qui abbiamo dovuto isolare l'uterina

questo è l'uretere che è stato un po' scheletrizzato

questo i pazienti sanno comunque di avere di default quando fanno questa chirurgia un rischio ureterale

e infatti questa sarà una paziente che sarà seguita anche nel posto operatorio da questo punto di vista.

Adesso qui stiamo entrando in una zona differente perché l'uretere l'abbiamo isolato,

qui il rischio diventa quando si sta in pararettale e nell'utero sacrale un rischio più di denervazione

Se noi partiamo di qua, il nervo ipogastrico scende di qui. Il nervo ipogastrico è la via che ci porta al plesso ipogastrico inferiore. Il plesso ipogastrico inferiore è la centralina elettrica parasimpatica, è la parte più importante dell'innervazione vegetativa pelvica.

Un danno in questo punto ci può dare problematiche soprattutto minzionali e intestinali, quindi dobbiamo cercare di evitare nell'estensione laterale della dissezione lesioni delle branche splanchniche.

perché adesso io sto cercando di ripulire la malattia per potermi poi concentrare sulla lesione centrale,

che è una lesione che interessa la parete del retto.

Mi dai la dorsi adesso, quella modificata?

Preferisco di solito lavorare su un nodulo ripulito dall'estensione laterale di malattia

e quindi questo è il tessuto

è difficile a volte capire

quale è fibrosi e quale è malattia

in una donna di 41 anni

presumibilmente la malattia è lì già da un bel po'

quindi bisogna essere anche

conservativi sulla funzione

questo è peritoneo

invece questi può essere un po' più cattivi

vediamo come va grazie

ti seguiamo con interesse

perfetto, se avete domande

siamo qui

qui potrebbe esserci

sai cosa?

uno stiramento del nervo

questo tiralo fuori

parametro posteriore di destra

mi sa che adesso

ci concentriamo un attimo

sul...

vieni vicino qua

fammi capire un attimo

come è la situazione dell'intestino

Allora, vediamo un po', vediamo se riusciamo a entrare in uno spazio sano, eh Cristo!

Tendiamoci. Dov'è il tessuto sano in questa donna? Moutons?

Tutto infiltrato. Questo è retto. Sta più laterale, eh?

Eh, ma qua no. Qui è già stato operato, lo vedi?

Quindi di qua dubito che arriveremo sul setto lisci come l'olio, eh?

Questa è tutta malattia ancora, o fibrosi, vero?

vieni qua vicino un attimo, questo mi sembra un vaso, questo potrebbe essere la rettale

nel dubbio è un po' più semplice da utilizzare, sembra più percorrante

qui ci fermiamo in posteriore, dove saranno cazzi?

ve lo dico, questa è la radice dell'utero sacrale

è divertente prepararsi il setto qua

questa è la parte facile

Manuel mi raccomando

ricordati che metà del lavoro

lo devi fare tu

questo è il nodulo

si potrebbe

lo so

lo faccio uno shaving

questo lo chiami nodulo nervo ipogastrico

di destra

che purtroppo

tu dici potevo lasciarlo

vediamo andiamo qua è qua il problema vediamo da dove nascono i vasi mettiti

dritto con la telecamera fammi vedere l'utero mettiti dritto con l'utero un attimo ok dritto

ok vieni qua vieni qui torna giù quindi questo è il vaso oddio andiamo a continuare di qua e

poi dopo dobbiamo andare a sinistra che potrebbe essere quasi quasi meglio

questa è parete rettale questa è la vena la vedi è qua che non riesco a entrare

è infiltrato tutto dobbiamo andare a sinistra che a volte può essere più

semplice allora mettiti qua un attimo questa il trocar marga

troppo dentro tiralo fuori io non ho capito come il discorso dell'anti

versione fissa marghe se non si riesce ad ottenere tira no ma non mi devi bucare l'utero però ok io

entro di qua adesso mettiti sul prendi la pinza mettiti sul peritoneo ok basta così e lo ritiri

dove andiamoci a rifinire dammi la dorsi adesso bravo daniele forse devi fare una presa c'hai la

dorsi no no piano no no no no hai fatto hai esagerato no devi fare qua prendi qua ok piano

Marghera dimmelo quando lo fai dammela bike lamp dai che ho fatto sanguinare 8 e mezza abbiamo

un'altra mezz'oretta e questo trocker Marghera mi deve aiutare non sapevo che sarebbe andato così

è ad averlo il tempo mi sta cadendo il microfono ragazzi ultra fammi vedere un po di qua bike lamp

che fa saltare un altro vasellino, attenzione che lì c'è l'ipogastrica, simpatici sti trocker

questa è l'ipogastrica, la vedi? quindi mettiti un po' più in alto qua, prendi il meso lì, bravo,

vieni qui, aspetta, riprendiamo un po' il meso, ok, il vaso è questo, questo è il meso, dammi

le forbicine un attimo che vedo un po' meglio, ok vabbè abbiamo capito che mi dovevo saltare

tutti e pazienza tutti i periodi eterali sono questi certo ok perfetto ok mettiti qua va bene

quindi però se io parlo loro mi sentono giusto? Sì stiamo sentendo tutto quello che dici. Ah perfetto

niente allora per l'approccio al setto di solito preferisco... Io tendo in genere a lasciare lavorare più che...

No no grazie per l'approccio al setto io di solito preferisco il lato di sinistra oltre a Cision

a destra, anche perché a destra è più difficile

quindi in chirurgia si va sempre dal lato più facile se è possibile

quindi il lato di sinistra ha meno fibrosi retroperitoneale

mi faccio un po' uno spazio pararettale mediale

e comincio a vedere se mi avvicino al retto e all'utero e alla vagina

con meno problemi

andiamo giù

adesso Daniele fammi vedere un po' come salgono i vassi

ok, torna giù

il problema è che non ha tutta sta malattia così evidente a certo punto dovremo tagliare

qui i tessuti cominciano a diventare estremamente duri vabbè questa è una parte che lasceremo al

chirurgo qui da questo lato era più facile la preparazione perché non c'era ribadisco

tutta quella fibrosi quindi me lo stacco un attimo giusto per essere in sicurezza dato

dato che dal lato di destra invece forse possiamo aver avuto un po' di problemi anche sulla parte innervativa e di innervazione.

L'utero è lateralizzato? Ok, andiamo a centrarli un attimo, fammi capire come siamo messi, tagliamo due aderenze,

questo è il setto e quello è il nodulo, tessuti estremamente duri, quindi purtroppo a un certo punto

bisogna cercare di togliere le aderenze che ci sono e separare il nodulo del aprire il setto

è sempre difficile nell'endometriosi che essendo una malattia infiammatoria cronica

questo è il nodulo vaginale ok essendo una malattia infiammatoria cronica crea di per

sé uno stato aderenziale che si cronicizza la paziente c'ha pur 42 anni presumibilmente

questa endometriosi ce l'ha da una quindicina, di conseguenza diventa molto complicato.

Allora cerchiamo di evitare, ovviamente qual è il problema principale? Il problema principale

è aprire l'intestino, perché è un problema? Non tanto perché poi dopo siamo costretti

a fare la resezione, perché già lo sappiamo che la deve fare la resezione perché c'è

un'infiltrazione della parete, ma se apriamo l'intestino adesso diventa tutto molto più

complicato aumentiamo i rischi di complicanze postoperatorie soprattutto perché non riusciamo

più a svilupparci bene il setto con l'intestino aperto oltre complicanze infettive naturalmente

se non ci sviluppiamo bene il setto aumentiamo quello che il rischio principale di questa

procedura che la fissola retto vaginale e quindi diciamo è tutto un è tutto più complicato andiamo

di qua facciamo un passo alla volta un po da una parte un po dall'altra proviamo a fare

primo vedere se siamo fortunati un po una parte superficiale la fibrosi e poi dopo la parte più

profonda che forse vedi che c'è un po di c'è uno spazio qui ma lo fa vedere un attimo daniele

dietro andiamo dietro un attimo fammi preparare un pizzico qua vicino vieni ma non capisco bene

Bene, in che spazio siamo? Non sono sicuro di essere nello spazio ancora retto vaginale, secondo me un po' più qui, sicuramente questo è da togliere, qui non può stare, è sicuramente il margine laterale dell'utero sacrale, ok, e qui ancora è attaccato.

Il problema naturalmente è che questa adenomiosi tende ad estendersi cranialmente sul fondo uterino, questa endometriosi volevo dire dal setto retto vaginale tende ad avere un'estensione craniale sul fondo uterino sotto forma di adenomiosi.

adenomiosi è il termine che si usa per l'endometriosi muscolare uterina

ci sono due tipi di endometriosi che prendono il retto

l'endometriosi che nasce da un nodulo del setto retto vaginale è sempre un'endometriosi più bassa

più bassa vuol dire che interessa il retto più che la giunzione retto-sigma-idea

ed è quella più difficile tra l'altro

l'endometriosi più alta, quella del sigma, nasce quasi sempre da una fusione

mettiti qua da una fusione con adesso mi sa che ho bisogno di vedere la vagina sai nasce da una

fusione con l'adenomiosi posteriore fai vedere la vagina un attimo mettiti l'utero mettiti centrale

con l'utero spingimi la vagina con un dito lascia stare lì no tu metti sempre sull'intestino perché

qui il rischio di bucare qua proviamo a vedere con un l'assistente che è tra le gambe dottor

lope zepeda se riusciamo ad avere un quadro più preciso della situazione vaginale ok qui siamo a

destra e ti sento giusto ok prova a venire di qua col dito centro e sinistra centro sinistra

d'altra parte qual è il rischio di stare per non stare sul retto se stiamo troppo a ridosso della

vagina il rischio di aprire la vagina senza aver separato il setto e quindi comunque se in uno

spazio sbagliato allo stesso modo quindi l'ideale sarebbe farsi il setto e successivamente aprire

la vagina dopo che abbiamo sviluppato il piano l'ideale vediamo se tra l'idea l'ideale e il

reale ci sta qualcosa di concreto ok proviamo di qua adesso daniele come vedete cerco sempre

di farmi un invito centrale non troppo aggressivo perché il rischio è che centralmente tu sei qua

vero ok bravissimo lateralmente di solito siamo un po più tranquilli perché c'è il tessuto grasso

centralmente o convenzionalmente quando facciamo questo tipo di chirurgia il setto lo prepariamo

noi anche se penso che non ci siano problemi a farlo preparare dal dottor

ruffo però ormai è una convenzione perché poi dopo se c'è da fare una

resezione vaginale come in questo caso c'è perché naturalmente questo è un

dato che abbiamo da prima dell'intervento con la visita si è visto

che il fornice vaginale posteriore è totalmente infiltrato e quindi ci sarà

una resezione deciderò insieme al dottor ruffo se procedere poi a una resezione attraverso un

orifizio naturale che è la vagina stessa oppure no qual è il vantaggio il vantaggio è quello di

non fare la mini laparotomia noi non facciamo mai una colpotomia solo per fare la resezione

Cosa vuol dire? Che se non c'è endometriosi vaginale non apriamo mai la vagina per tirare fuori l'intestino, per evitare gli estiti sul fornice vaginale posteriore che sono sempre molto fastidiosi, sono pazienti che tendono ad avere problemi di disparionia persistente.

vediamo se troviamo quel bel tessuto bravo danni vediamo un po l'approccio da sinistra ribadisco

è quello più facile perché se lavori da sinistra come lavoriamo noi ginecologi è più di mano come

dice il mio amico putten becker il grasso appartiene al retto non appartiene alla vagina

quindi cerchiamo di lasciarlo al posto suo, naturalmente adesso la parte più

importante è preparare il

setto a valle della cioè prepararlo

ulteriormente perché il problema sono sempre le suture, le tensioni sulle

suture, quindi adesso che il nodulo sul retto è mobilizzato, ve lo facciamo

vedere meglio fra poco io comunque proseguirò nella preparazione qui ci potrebbe essere qualche

venusa qualche arteriuzza ok facciamo vedere il nodulo che è un nodulo stenosante dagli esami

preoperatori lo vedete questa era la componente intestinale sul nodo e questa è la componente

vaginale quindi l'apertura sarà bella grande quindi penso che opteremo per la transizione

sentire di non sull'intestino per la trans sezione per via trans vaginale ok

vieni vicino qua faccio ancora un po naturalmente in questo caso una volta

che mi sono aperto la vagina e che ho reseccato il fornice vaginale posteriore

naturalmente mi fermo non non procedo oltre con suture e mi dai un attimo la

i clamp mark che ho fatto sanguinare un vasellino lì non sarà neanche facile trovare qui facciamo

preparare a Giacomo e anche qua direi vieni vicino abbassa un po' il retto tira un po' su lui

bravissimo adesso molla un po' la tensione sul lavaggio bravissimo ok perfetto ok diciamo che

qua mi fermo lascia stare allora qui lasceremo il completamento della parte rettale ai chirurghi

naturalmente qui purtroppo aperto un difetto nel legamento largo e adesso buongiorno non vedo

gioco c'è giacomo ok no nel senso che io fra un po procedo qui mi dai la manè smarga il setto uno

dei miei setti più difficili dell'ultimo periodo no ma perché l'aveva fatta veramente la chirurgia

del setto allora io mi fermo sulla parte rettale così vi fate voi la preparazione della parte

bassa delle ali del retto che mi sembra più giusto che la facciate voi faccio la

vagina e io la lascerei aperta poi decidete voi perché se decidete

ce la possiamo possiamo prenderci il tempo che voi decidiate da dove fa la

resezione nel senso che se decidete di io faccio in modo di non perdere il

pneumo se poi decidete di fare la resezione per via transvaginale come

Allora, lascia un po', Daniele. Io non ho preparato tantissimo il setto, quindi tu mi devi sempre

tenere sotto controllo il retto, ok? Ci sei, Manuel? Stiamo perdendo pneumo, eh?

Questo è il servizio, mi devo fermare. Come vedete, mi fermo un attimo perché siamo senza pneumo,

un secondo che mi zaffa la vagina, il problema di questo tipo di endometriosi che nasce sempre dal

margine retrocervicale, vedete il manipolatore, il manipolatore questa è la testa è messo dentro

il collo dell'utero, quindi qui dove sono le punte dell'ultracisione è collo uterino, io qui non posso

andare a tagliare altrimenti non so poi dopo come suturare, lascia me, tiro il retto, quindi il

problema della resezione vaginale è un problema non di demolizione ma è sempre un problema

di ricostruzione ok bene dai perciò ti ho detto che devi stare sul retto vieni qua naturalmente

con questi strumenti si va che è una favola ve lo dico neanche questa è tutta l'endometriosi di

cui parlavamo prima cerchiamo di non prendere il retto cerco di farmi il laterale senza prendere

il retto problema in questi casi ribadisco è sempre nodolo non ve lo dico neanche quanto è

duro sembra pietra però qui è tessuto sano quindi ho qui ovviamente c'è sempre il vasellino che

sanguina vaso vaginale sempre fastidiosi quando tagliamo qua cerchiamo sempre di avere un'idea

su quello che stiamo sulla distanza che abbiamo dal dal margine rettale questa mi sembra tessuto

sano, questo è l'ultracisio nuovo, io non farei oltre tu che dici sulla vagina, non vorrei demolire

troppo, infatti sarà da ridere, noi siamo una scuola paroscopista e tendiamo a farla per via

la paroscopica alla sutura vaginale, forse no mettiamo in vagina che è meglio, anche perché è

così duro che, buon tirami il retto, no non la suturiamo, tira meglio il retto, lo stai tirando

del retto bravissimo questo è quello che vi dicevo prima cercare di evitare tensioni sulle suture

quindi ulteriormente prepariamo il setto qui c'è qualcosa di duretto se vi do di la verità quindi

questa è radice dell'utero sacrale cercando di preservare la mucosa vaginale che lì come vedete

in questo momento il problema principale che abbiamo dei bassi livelli di co2 leganti al

fatto che sta perdendo un po di di pneumo attraverso questa discreta breccia vaginale

vieni qua questo è tessuto che o fibrotico o endometriosi co preferisco evita e preferisco

rimuovere per avere sempre il discorso della sutura tension free come vedete non penso lo

faccio adesso, tieni te lo prepari giustamente, torniamo qua, bike lamp su qua, ma con il pezzo

di prima dell'utero sacrale, parametro posteriore quello che non dici di destra, c'era un pezzo di

destra, fammi fare il margine qua superiore perché se sanguina poi il roof non vede niente,

questi adenomiosi su cui dopo lavoreremo come vuoi tu, ok fammi vedere qua come siamo, mi dai

la dorsi modificata adesso che la manes mi strappa come vedete il lato peggiore era il

destro perché a sinistra i tessuti sono belli morbidi qui qui c'è ancora un po di tessuti

infeltriti no devi prendere il retto meglio tu prendi il retto no no cambia mettiti anche con

la pinza sul nodulo ma allontanami il retto vediamo qua se mi posso accontentare qui c'è

la sutura questo è l'angolo di destra che faremo in cui sutureremo come vedete qui è tessuto sano

però qui fammi l'ultra qui sinceramente non lo so vieni vicino bravo questa questo lato è stata

una parametrectomia bella ok direi che va bene vieni qua vicino per piacere fammi rivedere l'uretere

che qua questa è la vena uterina profonda ok questa è la parte più pericolosa per i nervi

facciamo un po' vedere quindi anatomicamente dalla parte direttamente ginecologico uretere

arteria uterina che crossa l'uretere sotto qui abbiamo la vena uterina profonda che è

un landmark per quella che è l'innervazione facciamo vedere l'ipogastrico o quello che

rimane del nervo ipogastrico tira no no tira il retto su adesso la preparazione al promontorio

la farà il dottor ruffo questa è la vena ipogastrica il nostro terrore principale in

chirurgia ginecologica questo è il nervo ipogastrico che abbiamo maltrattato ma era

la malattia stessa che aveva maltrattato e quindi io adesso mi fermerei perché non penso di suturare

la vagina perché probabilmente facciamo la resezione per via

transvaginale allora adesso la tiriamo via da sotto e poi rizzaffiamo con la

garza in modo da cercare e la vagina la strutturerei alla fine io direi che la

breccia è abbastanza larga quindi adesso penso di certo certo spogliamo un attimo

la telecamera facciamo vedere anche il lato di sinistra che era il lato più

il rilato più favorevole purtroppo l'ureterolisi noi cerchiamo vai daniele cerchiamo sempre di non

estremizzarla aspetta per evitare sì la fibrosi periureterale quindi questi tessuti qui che sono

tessuti che sono dei tessuti li lasciamo stare e fibrosi ovviamente sanguina alla tuba che è

E' sempre. Allora, andiamo sotto. Allora, qui, questa è l'arteria ombelicale, che l'abbiamo, l'abbiamo, sì, se la vedi sopra, come vedete, quindi se io voglio andarmi a trovare, questa in ginecologia è un repere molto importante, se mi voglio trovare l'uterina, tiro qui, l'uterina è questa qua, vai vicino, è questa, questa qua, è un ramo dell'ombelicale insieme alla vescicale e a tanti altri rami.

L'uterina va verso l'utero ovviamente e supera l'uretere che io non ho estremizzato, ribadisco per evitare rischi, che è questo qui, lo vedete che vermicola, quindi qui c'è il cross dell'uretere, questi tessuti passano davanti all'uretere, qui l'uterina, ma io qui non estremizzo perché a differenza dell'altro lato, come vedete, vai più in alto, mettiti più in alto,

Se si fa un'adeguata attenzione sul peduncolo mesenterico inferiore, si mette in evidenza il plesso ipogastrico superiore che è qui, questo nello specifico è il nervo ipogastrico di sinistra, è questo qua, questo qui.

Anche qui purtroppo la malattia non l'abbiamo resecato, però sicuramente un minimo danno termico l'abbiamo fatto.

Sono pazienti che possono avere dei disturbi nel primo periodo postoperatorio, soprattutto in termini di ritenzione urinaria,

a volte sono costretti a fare degli autocateterismi o di insensibilità alla minzione.

Sul retto il problema è l'insensibilità, cioè non sentono lo stimolo.

Sul retto il problema è quando non si fa resezione, perché di solito è reversibile,

molto spesso la riabilitazione è importante, in alcuni casi fanno la neuromodulazione sacrale nelle forme più severe.

Sul retto, quando non resecchiamo, perché la malattia è superficiale, come non è in questo caso,

a volte possiamo avere delle problematiche di stipsi ostinata legate al fatto che è stato denervato il tratto rettale.

In questo caso si spera che questo sia il caso.

Intendi, scusa, quando non fate la restrizione fate lo shaving, si chiama, no?

Non tanto dagli ipogastrici quanto dagli splanchici pelvici che nascono qui, lateralmente, sì, qui.

Cioè, dicevo, scusa, la domanda era, mi senti? Pronto?

Sì?

No, dicevo, quando non fate la restrizione fate uno shaving?

Facciamo uno shaving, ma in questo caso sappiamo che il nodulo è stenosante dagli esami preoperatori e lo shaving è abbastanza ampio, però non ci darebbe un buon risultato sulla malattia.

adesso io lascio la parola

al dottor Ruffo

ci dovete dare un minuto

perché noi ginecologi lavoriamo con la zero gradi

e invece adesso cambiamo l'ottica

e mettiamo la 30 gradi

quindi avrete per qualche secondo

un'immagine

ci sentiamo dopo

intanto complimenti

grazie

sentite?

si buongiorno

ciao

hai aggiunto il trocker

ho visto

esatto ho messo un secondo trocker

qui nei miei addomi di destra

come facciamo di solito

io volevo dirvi tra l'altro

che qui in Chancomet c'è

il dottor Sartori, Carlo Augusto

che tutti quanti conoscono credo

ah però?

è slavato qui fuori

sapete che è qui come

consulente a Negrarda

quando ha cessato l'attività a Castelfranco

e quindi

Palazzini appunto aveva chiesto

se veniva a fare un commento

è all'esterno della sala, quindi siccome lavoriamo insieme, se qualcuno ha delle richieste,

delle domande anche per lui, lui è qui di fianco a me.

Ok, grazie.

Allora, quello che facciamo di solito noi, cioè in questo tipo di malattia ovviamente

non è di andare come facciamo di solito, quindi di andarci ad isolare l'arteria mesenterica

all'origine, non facciamo nemmeno la flessura, di solito ci basta andare sul promontorio

sacrale che è qui, aprirci la fascia peritoneo posteriore in questa zona qui, andarci a cercare

praticamente la sigmoidea, la leghiamo, poi facciamo una piccola parte qui di mobilizzazione

della loggia parietocorica di destra e poi facciamo una transizione anche perché il

pezzo da portare via è veramente poco, nel senso che essendo questa malattia benigna

noi faremo la transizione qui, da qui a qui, di solito ecco il pezzo operatorio, la lunghezza

del pezzo operatorio per endometriosi varia tra gli 8 e i 10 cm, ecco non di più, la

media di solito è questa, quindi qui vedete si vedono già i vasi in trasparenza, quindi

ci abbiamo aprito nello, andiamo a cercarci, non è una legatura sedettiva ovviamente,

della vagina, fare la resezione per via transvaginale, rientrare, fare chiudere

magari al ginecologo oppure da noi chiudiamo la vagina e facciamo

l'anastomosi. Vediamo un pochino in base al tempo che abbiamo che cosa sia più

conveniente fare, si farà vedere l'anastomosi o la chiusura della vagina ecco.

Vedete qui siamo già nel piano posteriore. E associate qualche colostomia?

ma dipende

dall'altezza in realtà

della resezione

da quanto bassi si va

dal fatto appunto se c'è la vagina aperta o meno

dal fatto se c'è un rimpianto uretarale

sono tanti motivi

che possono indurci a fare la

è chiaro che questi sono pazienti giovani

quindi il trofismo dei tessuti è molto migliore

si fa meno fatica

ci sono molte meno complicanze rispetto alla chirurgia

tradizionale proprio per il fatto dell'età delle pazienti

ecco quindi

quindi diciamo che è una chirurgia un pochettino diversa da quella che viene fatta di solito per il cancro, per i diverticoli, per la malattia infiammatoria cronica.

Il paziente è molto magra, quindi ho già l'uretere sempre sotto visione, questi sono i vasi sigmoidei all'accessore promontorio,

noi solitamente usiamo una carica vascolare qui

per rendere anche l'intervento

un pochettino più semplice, più rapido

possiamo fare con le clip

clip, c'è l'Hemorock

della recessione?

sì, pian pianino finché arrivano le clip

sì esatto, la recessione

la regoliamo qua, diciamo che siamo

su un retto medio

tutto sommato

quindi ci stiamo avvicinando pian pianino

poi facciamo i vasi, facciamo la loggia e quindi credo che nel giro di una decina di minuti

riusciamo a tirare fuori il moncone dalla vagina.

Eccoci, sono arrivati le clip, allora adesso...

perché siamo abituati a farlo medio lateralmente, cioè la separazione di tol da gerota

però visto che è stato già aperto da questo lato lo proseguiamo.

quindi diamo una seconda sparata, piccola, l'unica cosa che dovremmo utilizzare è sempre la carica da 60

quindi avendo una pelvi piccola, essendo una paziente molto magra si fa un po' fatica

ecco adesso cerchiamo di tirare fuori il pezzo per via transvaginale, dovrebbe venire giù bene mi sembra

tengo io, tengo io, va venendo giù molto bene quindi

sì sì, facciamo vedere anche questa parte esterna quindi

E non utilizzate V-Lock qualcuno di questi?

Sentite?

Sì, noi se lo utilizziamo, solitamente lo utilizziamo. In questo momento ci sono anche problemi di consegna di filo.

Ah, capisco. Questo è Valkyrie, no?

Esattamente, sì. Serafit sarebbe questo filo.

Sì, sì, certo.

Il problema di questi interventi è l'eventuale comparsa di una fistula retto-vaginale,

perché ovviamente aperta la vagina, aperto, suturato l'anastomosi sul retto, ma poi in vicinanza e se c'è un piccolo spiffero e cede questa sutura c'è la fistula rotovaginale che ovviamente è una delle cose più temibili per noi.

E' chiaro che in questo caso con la vagina anche aperta potrebbe anche una soluzione non proteggerla all'inizio perché potrebbe essere anche un drenaggio naturale qualora ci fosse un problema.

e nel caso fate una colostomia?

nel caso si fa una colostomia

e poi abbiamo sempre

fatto le cose un po' a step

nel caso delle fistole vaginali

cioè colostomia, si tiene qualche tempo

si vede se la fistola guarisce

se la fistola non guarisce

si prova a fare un'esplorazione per via transanale

magari cercare di girare un lembo mucoso

sul retto

se la fistola non è troppo grossa

ovviamente la vagina la lasciamo sempre aperta

perché se ci fossero problemi di

infezione

di cedimenti, la vagina rimane sempre aperta, quindi per via transanale si cerca un'esplorazione,

si recenta magari una parte di vagina che può essere interessata da fibrosi e poi si

va a fare un l'embomucoso sul retto, se anche questo non funziona si va a fare la

riresezione e se siamo molto bassi si fa di nuovo un'altra anastomosi, se siamo più

alti scusate sono problemi di fare eventualmente si porta fuori il

retto si fa il classico pull through ecco che prevede la mucosectomia e poi la

resezione del moncone dopo 5-7 giorni ecco si effettivamente sembra una cosa

un po' più indaginosa questa beh a parte della non disponibilità del filo ma

ripeto

ho perso una parte

del tuo commento

sembra indaginoso

la consegna del filo

sì perché

i problemi legati alla presenza del filo

autobloccante

sembra indaginoso questo tipo di struttura

per quella che garantisce una maggior tenuta

sugli angoli che sono poi la zona

di minore esistenza

che si cerca di chiudere meglio

quindi con questo metodo

quindi partendo con le due semicontinue, gli angoli sono chiusi in sicurezza,

ecco questo è quello che garantisce le due semicontinue.

La domanda era perché qualcuno dei nostri ginecologi ha qualche preclusione nei confronti del filo autobloccante

per la possibilità delle aderenze che è descritto in letteratura, peraltro.

è vero che noi qui abbiamo scelto per esempio di fare una sutura per via laparoscopica

quindi transaddominale forse la scelta giusta però in questo caso la scelta giusta sarebbe

di suturare per via transvaginale in modo che la sutura non entri a contatto con niente

quindi rimanga in vagina, quindi c'è una specie di pressione verso l'esterno della rima di sutura della vagina

e quindi si ha minor possibilità di arrivare a contatto con la sutura del retto.

Questa sicuramente è una sutura difficile perché è una pelvi tutto sommato abbastanza piccola.

infatti mi chiedevo se non fosse

scusami

ho visto che hai un altro trocker più laterale

quello che teneva al tuo aiuto

forse

l'angolazione sarebbe

quello che vedo che tiene il filo

l'estremità del filo

non è un così

consideravo

i ginecologi sono abituati a lavorare per via

sovra pubblica

fanno una struttura che effettivamente

annodarla non è così semplice

perché proprio viene per via sovrappubica

sono abituati a utilizzare quel trocker

quando fanno le miomectomie

quando suturano l'utero

e quindi ecco si sono abituati

certo

quindi in margine retrocervicale

appunto che sembra un po'

si c'è stoffa posteriormente come vedete

anteriormente dietro la cervice appunto

si fa un po' di fatica perché non c'è mai

stoffa quando si toglie il nodulo

e quindi

però comunque sembra soddisfacente

si si

vedete la disparità che c'è

proprio sotto ce n'è tanta

dietro la cervice c'è poco

perché proprio il nodulo andava lì

ecco quindi diciamo

molto morbido

facciamo comunque una prova

non so se volete un commento

da parlare con il professor Sartori

visto che è stato qui a seguire l'intervento

potremmo concludere con lui

intanto complimenti per

un caso difficile

un reintervento

non proprio facile

veramente complimenti

buongiorno professore

il commento è

che è un intervento

eccellente

molto interessante anche per chi fa

la chirurgia generale perché si vedono i piani

degli ureteri, dei nervi

La recessione è tecnicamente eseguita benissimo, io non ho niente da dire oltre al fatto che l'intervento è condotto in maniera eccellente, d'altra parte hanno tanta esperienza, più di 2000 recessioni di retto per endometriosi, è un'esperienza eccezionale, molto interessante.

Interessante, ecco io non ho altro da aggiungere, faccio solo i complimenti a Ruffo, al ginecologo, insieme molto bene, non bisogna pensare di fare abbassamenti della flessura come si fa per il cancro, l'intervento giusto è questo che è stato fatto stamattina.

Bene, saluto tutti.

Grazie professore, i nostri saluti anche a lei e aggiungiamo anche i nostri complimenti per la velocità, l'efficacia della procedura.

anche da parte del professor Palazzini

si salutemelo molto

aspetta il passo Rufo che saluta Palazzini

si grazie

avete in programma qualche altra procedura?

si nel pomeriggio

alle 2 credo che ci sia il nuovo

ingresso

quindi ci abbiamo più tardi

grazie tante a voi

a risentirci allora, buona giornata