Dr. Pascotto Centre Hospitalier de Luxemboug

5 cm, tratto l'ernia anche con chiusura dei pilastri insieme al bypass, altrimenti faccio solo il bypass.

Va bene, abbiamo un analogo comportamento.

L'installazione è questa che vede in figura, quindi ci sono solo trocar robotici, non c'è assistenza laparoscopica.

Abbiamo tre trocar da 8 mm e uno da 12 attraverso il quale inseriamo la stapler robotica

e la camera sarà nel secondo trocar, quindi lavoriamo con due mani destre, non lavoriamo con strumenti di energia avanzata,

quindi per il bypass facciamo soltanto con pinza bipolare e forbici monopolari, mentre per la slive invece ovviamente utilizziamo uno strumento di energia avanzata

e il protocollo post-operatorio

prevede tutti i nostri pazienti

a chirurgia dell'obesità

è un protocollo fast-track

che abbiamo pubblicato nel 2016

in cui il paziente inizia a bere

il giorno stesso dell'intervento

e a deambulare

e si alimenta il primo giorno post-operatorio

e la dimissione al primo giorno post-operatorio

dopo aver fatto un prelievo

con dei cut-off di globuli bianchi

e di PCR che abbiamo

se il prelievo e la clinica

rispettano i criteri

il paziente ritorna a casa

a fine mattinata del primo giorno post-operatorio.

Molto bene.

Da un punto di vista delle procedure che eseguite nel vostro centro in robotica sulla bariatrica?

Nella bariatrica noi offriamo quattro tipi di interventi,

che sono il bypassing in RU&Y, il mini bypass e il SASE bypass.

Diciamo che il mini bypass è quello che ormai offriamo di meno,

perché le indicazioni per le quali lo utilizziamo

sono abbastanza simili a quelle che usiamo per il Sasi oggi

che sono pazienti con un body mass index superiore a 50

quindi classe 4, classe 5 dell'obesità

altrimenti con pazienti con un body mass index inferiore a 50

di preferenza facciamo bypass

e abbiamo una percentuale bassissima di sleep gastrectomy

in casi molto selezionati

quindi pazienti che non presentano un reflusso o un esofagite

e che insistono a tutti i costi che vogliono fare una slive, perché altrimenti anche senza reflusso noi di preferenza facciamo...

Non voglio rubarti tempo, prego.

Perfetto, un attimo.

Siete pronti?

Sì.

Ci sono le piccole aderenze che ti aspettavi.

qui non avendo trova di assistenza alla paroscopia noi mettiamo la maggior parte

le cose durante operazioni le inseriamo a inizio intervento tipo messo tra due fili

la garzina un centimetro per misurare la pausa gastrica che ovviamente nella vita

di tutti i giorni non utilizziamoci regoliamo con la distanza della pinza siccome oggi siamo

in una dimostrazione più didattica abbiamo messo questo centimetro piccolino per ho detto al mio

caro collega napoletano che insomma mi dispiace per lui perché l'anno scorso ha fatto ha voluto

piacere e l'onore di fare il palazzino del professore porcione quest'anno lo fa con me

insomma è andato peggiorando ecco qui vediamo la sede della della recezione cisti epatica

c'è anche un po' di

mettere i fili in un posto in cui

non li perdiamo

è quello che era il suo legamento

falciforme

e qui stiamo già in

lobo destro

della tasca gastrica, vero?

sì, diciamo che

con il robot nonostante lavoriamo con un XI

che ci permetterebbe di lavorare

in quadranti

noi

fanno realizzare tutta la tecnica

secondo la tecnica di Loroth

quindi tutto accade

in ipocondrio sinistro

e quindi cominciamo

con l'isolamento della porsi gastrica

e la resezione gastrica

e poi andiamo al trides

continuiamo con

l'anastomosi gastro-diginale

successivamente all'anastomosi gastro-diginale

chiudiamo il Peterson

e poi facciamo il piede dance

epatiche era stato condotto in laparoscopia oppure in chirurgia open la paroscopia 2024

paroscopia dove si ha una visione più di insieme qua vediamo già l'asteria diaframmatica sinistra

il primo tempo chirurgico

ripristino di una normale anatomia

qui all'angolo di Is

concordo con te con questo primo tempo

si intravede anche

il polo splenico superiore

lì

Grazie.

Sì, anche l'internat, ma la utilizziamo molto come repere per arrivare al pilastro sinistro.

In questi casi in cui c'è un po' di slargamento dell'oiato, piccole ernie di atale,

anche queste aderenze e questi attachments sono un po' più rappresentati solitamente.

Vi seguo un poco qui perché secondo me c'è comunque un'erne di atale un po' più grande di quella stata descritta.

ma non facciamo scanner preoperatori

facciamo gastroscopia

ed era la gastroscopia che parlava di questa

gli endoscopisti più o meno la descrivono

in misura maggiore ovviamente la radiografia

da un'immagine più realistica di quelle che sono le condizioni

qui c'è anche forse qualche aderenza

sulla piccola curvatura in più

come esito della chirurgia

l'immagine si vede bene da voi?

Si vede benissimo, devo dire anche meglio di altri collegamenti dall'Italia, c'è un bel dettaglio, si riesce a seguire bene anche proprio il tuo piano di scollamento assolutamente anatomico qui sui pilastri, c'è forse una macchiolina lì al centro che dà un po' di fastidio.

faccio un po' di disezione lì

per capire se è solo una questione di aderenza

o se c'è in effetti

un'ernia natale più importante

in tal caso

faccio una disezione retrogastrica

chiusura dei piastri e poi continuiamo con il bypass

in questi casi fai sempre un'aeroplastica posteriore

o con mobilizzazione completa?

quando l'ernia è grande sì

dipende poi dalle dimensioni dell'ernia

ma se posso evitare di fare una completa mobilizzazione

dell'esofago mediastinico

evito

però liberazione dei pilastri

addominalizzazione dello stomaco vergnato

e chiusura dei pilastri

perché poi alla fine il bypass

dà anche una certa trazione

verso il basso

verso il basso

di addominalizzare così tanto come

in una chirurgia di gato

non ho la precedente chirurgia

questo è il pilastro sinistro

una pilastrolisi a livello della piccola curva

per accedere dietro

poi vediamo se dobbiamo salire

eventualmente faccio una seconda sessione

perché qui il discorso che

eh sì c'è lo stomaco che è un po'

ritorto a ferro di cavallo

è poco

il pilastro è orizzontale

la palza è in cisura

perché in realtà è stata tirata dalla chirurgia della cisti epatica

e quindi questo in realtà sarebbe più giù

quindi non dobbiamo salire troppo

ho una falsa visione di questa parte dello stomaco

quindi ti tieni attorno ai 5-6 cm qui sulla piccola curva gastrica

per la prima carica

esatto

per non lavorare al fondo di uno spazio, di un buco, in modo tale che se c'è un minimo sanguinamento è giusto davanti ai nostri occhi.

Quindi quando prendiamo, tiriamo sempre verso l'altra parte.

Sì, sì, è una dissezione perigastrica, con queste manovre di trazione della parete gastrica.

Adesso altrimenti quando dopo passo la stapler

sicuramente mi fa

fastidiosi sanguinamente

Ecco qua

Mi do la stapler

Nel riquadro in alto vedete

il campo operatorio

Abbiamo l'immagine degli sterni

anche se non è chiaro

cosa

Adesso vado a vedere sul computer

quindi carica blu

una così trasversale

poi ne utilizzerai una o due

forse per concludere

l'isolamento della tasca gas

di solito

diciamo ce ne vuole sempre una seconda

quindi sarà una e mezzo

il collega che vedete

che adesso vi saluta è il dottor Visconti

ora molto visibile

e poi abbiamo

Mark e Laurent che sono i nostri

infermieri e fanno parte dell'equipe

infermieri robotici

perfetto, un saluto anche a voi

e complimenti

e poi abbiamo Teresa Manco e Barbara

che sono l'equipe anestesiologica

che collaborano

con noi

siamo un reparto

molto italianizzato

diciamo

abbiamo tre chirurghi

sicuro di restare sì ma non salire in mediastino è uno dei pericoli in questa parte che restiamo

piano che si vede quella la dissezione che aveva fatto da solo dall'altro si riconosce il margine

del fondo gastrico e l'apertura della finestra che si va di congiungere con lo scollamento iniziale

adesso cerco di calibrare questa mia sezione

sulla sonda di Fagio

è una sonda di

42

frames

hai avuto un'evoluzione negli anni

nello shape di questa tasca gastrica

più lunga, più stretta

per il momento no

No, anche se ultimamente si rifletteva sul farla eventualmente un po' più lunga, noi rimaniamo più o meno sempre su, cerchiamo di farla a 6 cm, quindi diciamo 6 cm sulla margine della piccola curva sono sempre più o meno 8-9 cm, quindi con una stapler difficilmente riusciamo a finire tutta la pausa, infatti anche oggi penso che ci si vorrà ancora una seconda,

una seconda per un

per una parte piccolissima

meglio

forse c'è solo il grasso

ma in realtà preferisco comunque

andare sul sicuro anche perché c'è

un vasellino proprio lì

si è andato sì ma anche

molto a ridosso del pilastro vedo

c'era un arterio

proprio lì

ok, non sapevo

sito e petto meretio sa e tu mi don in carriera adesso in quello spazio di sezione mi lascio una

garzina così che mi fa anche un controllo un po delle mostre ne andiamo al traizzi lo cerchiamo

verso il basso così ma lo cerchiamo di lato c'è un contrasto tra cosa muovimi esatto la

l'ha messo il dito proprio, dall'altro lato, dall'altro lato, vai vai vai, fino a quando non c'è l'arganza.

Perfetto, yes, aveva un piccolo contrasto tra le braccia, e quindi lo cerchiamo verso il lato sinistro,

perché la parte sinistra del paziente è una parte in cui il grande pipo non è nemmeno sviluppato,

e questo ci permette di non dover fare una transizione, colo trasverso, quindi prendo un appendice più ploico,

e noi non facciamo transizioni

del grande epiplono

e poi vedi

c'è un vantaggio rispetto

alla paroscopia per esempio tecnicamente

che invece di spingere con la pizza così

che il punto della punta dello strumento

sarebbe un punto di grande pressione

io riparto la pressione

su tutta la lunghezza dello strumento

spingendo così

quindi si riduce un po' la forza

per centimetro quadro

le tue misure in questo caso come ti comporti sono standard sono sì diciamo standard faccio

80 cm l'ansia bileopancreatica e un metro e venti di ansia alimentare per misurare diciamo

la parte metallica dello strumento sono 4,5 centimetri e quindi vado di 5 in 5 diciamo

E qui un'altra volta non spingo così come con lo struttura per lo scopo, ma lo spingo così in modo tale che la pressione è un po' come la vostra.

C'è comunque un rischio di iatrogenia che tendenzialmente fino a quando viene riconosciuta e suturata non è mai un problema,

la iatrogenia misconosciuta diventa poi una ripresa in periodo interbiliare al G2.

Portai?

filo un bilocco di 15 cm 3 0 irriassorbibile 15 sì perché se è vero che nella paroscopia

i fili lunghi sono fastidiosi in robotica ancora peggio ci troviamo poi con un filo

quando lascio questa presa della pinza aiuto controllo sempre per il discorso di cui sopra

che la mia pinza non abbia fatto

la modalità quindi è sempre

quella di un double loop anche in questo caso

si è un doppio strato

si è sempre un double loop

facciamo la

l'omega viene trasformata in

in y

giusto prima di realizzare il

piede d'ansia

e all'inizio lo facevamo come ultimo

gesto, quello della trasformazione

della separazione

a sinistra di questa anastomosi

però adesso lo facciamo prima perché

perché ergonomicamente c'è più semplice per realizzare il piede d'alza facendolo prima,

dopo quando ci arriviamo poi glielo aumentare.

Come indicazioni alla chirurgia robotica per il bypass gastrico?

C'è quali di più passate in robotica e in laparoscopia?

Allora, nel reparto siamo tre chirurghi che facciamo obesità,

uno è Asagra che fa solo robotica,

un'altra è una collega belga

che fa solo la paroscopia

io diciamo che faccio

un 70% di robotica

e 30% di paroscopia

e l'unica ragione per la quale

faccio ancora la paroscopia

è per un problema di accesso

perché abbiamo un robot in ospedale

e lo dobbiamo condividere

con la sanità

potessi farlo

no, robotica no purtroppo

lavoro in un centro dove facciamo

tanta variata e anche se un piccolo ospedale del sud diciamo che lavora in val d'agri azienda san

carlo di potenza siamo tra i centri di eccellenza della sicco di diletto diciamo da anni lavoro

cento per cento in chirurgia laparoscopica 3d dal 2017 e poi dal 2020 ho introdotto anche in

casi particolari l'impiego degli strumenti articolati arti sensual ovviamente niente

a che vedere con tutto questo

e soltanto per avere qualche vantaggio

come facevi notare bene anche prima

sulle trazioni delle anze

su come si può accedere a mobilizzare

varie manovre

insomma vantaggi di uno strumento articolato

mi chiamo Nicola

Nicola

l'enterotomia e finire il piano anteriore

mi libero un poco

questo grasso che qui altrimenti

poi non ho ambizione dopo

è sempre una anastomosi manuale

oppure la fate meccanica

la tecnica si dice

l'anastomosi così

è la stessa che facciamo

la paroscopica

nei bypass la paroscopica

facciamo la meccanica

me lo pulisco un po'

perché altrimenti quando faccio l'entrotomia

proprio il materiale non vedo

non ho una buona visione

si vede la parete gastrica

che hai ricoperto ancora con le aderenze

probabile esito sempre della

chisologia epatica

è bello rivestito

ancora un po'

guarda la pressione

giusto due secondi

ok stop

recula un po'

ok puzza di nuovo

un po'

stop

La calibriamo

la gastrotomia sul passaggio della sonda

questo è nel 2018

quando iniziamo

la nostra esperienza con i palastrobotici

iniziamo subito con questa anastomosi

abbiamo avuto nella nostra primissima esperienza

quattro casi di stenosi

perché non facciamo questa manovra

di calibrazione

e da quando lo facciamo

non ne abbiamo più avuto nessuno

perché secondo me a Robola

la visione è talmente ingravita

anche più rispetto alla paroscopia

che pensavamo fosse aperta abbastanza

in realtà non lo era

ma come messaggio anche per i giovani

il fatto di standardizzare

ogni singolo passaggio

è alla base di tutte le manovre chirurgiche

e poi è anche bello

recepire e apprendere questo messaggio

secondo me si è visto benissimo

calibrare la tua gastronomia

io ora ho abbastanza spazio per fare la mia struttura senza problemi. Quindi i punti li

deve fare con lineare o meccanica? Si, usiamo la lineare poi la chiusura dell'enterotomia più o

meno con queste modalità ovviamente molto più piccole. Con barbet? Si, sempre con barbet stessa

lunghezza, mi sembrava più lungo questo

però forse

l'immagine

forse è robò che

anche in questo caso la visione

tridimensionale

rende bene l'idea proprio di quello che dicevi

il punto è extramucoso

e poi invece si vede la mucosa gastrica

che anche se è sfrangiata

il dettaglio che viene sempre

in punto a tutto spessore

sul versante gastrico

sul versante gastrico

la parte che sanguina insomma è la mucosa

è una bella presa, circa un centimetro dal bordo

e apprezziamo la linearità

dei margini anastomotici

il fatto di prendere grandi prese con i punti

è una cosa sul quale il mio maestro

il professor Atacara ha sempre insistito molto

nel senso che

i punti grandi non ischemizzano

e cicatrizzano meglio

è la stessa cosa che anche quando facciamo un esofago originale sull'esofago il concerto è lo

stesso sempre andare diciamo lungo quando pensi aver preso troppo puoi prendere ancora sempre un

testa al blu di metilene?

un doppio strato?

no, ci fermiamo

fermati così

no, allora il testa al blu

l'avevano già

abbandonato quando io sono

arrivato qui nel 2014

e già non ne facevano

quindi

ho imparato diciamo senza

quello che facciamo

però nei casi oncologici

di bariatrica, facciamo il test

al verde di endocianina per la vascularizzazione

del moncone spazio

ok

le porte qui e tu mi arroti le 4 fil

e adesso

il petersen lo chiudiamo adesso

e c'è una ragione

che ne spiego perché

questo è un

cambio che abbiamo fatto

nella tecnica perché all'inizio lo chiudavamo

a fine procedura

e abbiamo cambiato perché

perché siccome adesso l'anza alimentare si adagia sulla sinistra del paziente

senza nessuna difficoltà e mi dà accesso al Pedersen,

a fine procedura qui dietro ci sarà il piede d'anza

e quindi quest'anza si sposta meno facilmente,

a volte mi dà più fastidio per andare a cercare il Pedersen.

Ce l'hai già pronta ora per...

mi metto con la pinza 4

diciamo lì dove

credo che sarà la fine

della mia

più bassa

trance

cerca di essere una fase completamente

a una mano

altrimenti per spostarmi

con la mano

tra l'altro l'esposizione

come una fase dove l'esposizione non è

semplicissima

soprattutto al robot

quanto più movimenti riesco a fare

una mano meglio

la posizione del paziente

com'è il piano?

il paziente no

è a 20 gradi di antitrendere

e 6 gradi di rotazione

destra del paziente

e un vantaggio della rotazione destra

è che durante questa fase

quando mi ruolo l'intestino

l'intestino cade

e adesso il paziente è disturbato

procedi con una lineare in questo caso?

sì, esatto

questo è un punto che mi permette

di espormi e di portare

quest'ansia al

pereripocondrio sinistro

e in questa fase dell'operazione all'inizio che iniziamo la tecnica ne facciamo questa

la stomaci dal basso verso l'alto così come l'introduzione della sta per era estremamente

complicata perché siamo molto vicini a trovare la sta per uno strumento molto grande ingombrante

adesso abbiamo deciso di separare prima l'omega in roma e poi fare la stomaci da questo lato

e la chiusura e l'enterotomia

è giusto davanti a noi

non dobbiamo andare a pescare là dietro

la farò da qui

così anche

la briscia mi sente

che c'è davanti agli occhi

per chiudere

e questo è uno strumento

che è un po' di

enorme

un articolo che viene molto indietro

entrare

da lì dal basso

è una cosa che abbiamo fatto all'inizio

era estremamente indaginosa

come manovra

facciamo una stoma di 3-4 cm

c'è un qualche rallentamento

nella trasmissione dell'immagine

abbiamo purtroppo perso il collegamento

c'è qualcuno dalla regia

che ci può dare qualche indicazione

c'è qualcuno dalla regia che ci può dare

qualche indicazione

mi senti Nicola?

eccomi si sono qui Benji

si perfetto scusami perché abbiamo avuto

un problema il computer era a 2%

di automaticità che la batteria si stava scaricando

va bene

si è perso il collegamento

premede nuvola

l'immagine della paroscopia

perfetto adesso avete di nuovo l'immagine?

perfetto ora si rivede bene

Perfetto, scusami

No, ma di che cosa? Ti abbiamo seguito finché non hai

estratto la suturatrice

Allora, adesso ho fatto

il primo passaggio

dell'introflettere

tutta la mucosa

Sì, sì, si nota benissimo

stiamo apprezzando

Grazie

E dopo ho fatto questo

cambio di braccio che espone

quindi lui prende

questo qui e così sono pronto

per chiudere la breccia mesenteri.

Il grande vantaggio della robotica

dove lo apprezzi su un intervento di questo tipo?

Proprio in questo lavoro di suture?

Sì, nel lavoro di suture

anche nella creazione della pouch gastrica

nella fase di creazione

l'avere il controllo della pinza che espone

che fa la metà del lavoro

piuttosto che dare a un assistente

secondo me è un grande vantaggio.

mi prendo un po' di messo perché si è un po' lacerato

vediamo se dopo gli metto un altro piccolo punto di messo

è anche un filo che tiene molta memoria

quindi non si lascia manipolare

facciamo un minutino la pinza

l'importanza della sutura

dei difetti mesenterici

delle brecce

è sempre un qualcosa da stressare

anche se poi nella pratica clinica

non tutti quelli che la stressano

la svolgono

in maniera così lo fanno

e poi quando lo si fa

lo si deve fare così bene come hai fatto vedere tu

in tutti e due i casi

questa sorta di piccola borsa di tabacco

nella porzione più declive

per poi risalire quasi linearmente

fino al bordo

e al margine con il viscere

Sì, sì, assolutamente

siamo d'accordo che se

per chiuderlo male è meglio non chiuderlo

perché è meglio lasciarlo più larga possibile

perché è nelle brecce piccole che si strozza

io personalmente li chiudiamo

da sempre perché

insomma, chirurgia e lerni interna

è una chirurgia

purtroppo è una chirurgia che si fa

in urgenza spesso da chirurghi non bariatici questo è questo è un vero problema perché la

comprensione dell'anatomia della di un'ernia interna non è semplicissimo non è un fatto di

lungi da me da dire che i chirurghi di altre branche non hanno le capacità tecniche di farle

è proprio un fatto di comprensione dell'anatomia e chi non ha l'abitudine di fare bariatrica o

ricostruzioni comunque in RU&Y

non hanno l'abitudine

di vedere questa anatomia

e quindi spesso i pazienti

poi si trovano a

situazioni spiacevoli

di interventi laparotomici

magari resezioni intestinali

insomma se ne vengono a sapere di tutti i colori

assolutamente

lasciamo un altro po' così

per tempo

avanzare

e la lasciamo a comprimere un po'

Un altro vantaggio che io adesso per mantenere questa pinza mi occorre che basta che la blocco e sono sicuro che la pressione è costante e che il controllo è fatto e posso andare altrove a lavorare,

invece se avessi la pinza di un assistente lì non avrei controllo sul grado di pressione costante di controllo delle mostre che mi sta facendo.

il vlog ho visto che hai terminato

la tua continua, non hai incavigliato

ti fidi totalmente di questa

sì sì sì

soltanto nel caso in cui

dovessi arrivare

alla parte diciamo

alla fine dei denti del filo

in quel caso metto

o faccio un nodo, un caviglio oppure

metto una clip ma se sono ancora

nella parte diciamo senza

nella parte con i denti

non faccio null'altro

adesso questo filo che ho usato come trattore

Oppure quando lo levo devo andare a verificare che non mi abbia fatto lesioni perché ci è capitato, probabilmente ce ne siamo sempre accorti durante l'intervento e adesso lo guardiamo sistematicamente, ma la prima volta ci capitò di guardarlo in maniera quasi casuale che aveva fatto una lacerazione serola e quindi quando è così meglio sempre accorgersene.

e queste piccole

lesioni

hanno a che fare con il feedback

tattile dello strumento

la mancanza

le piccole lesioni del filo

che usiamo come trattore

secondo me hanno a che fare con il fatto che

la pressione è competente

su una superficie piccola

quindi purtroppo

c'è questo rischio

sembra di non vedere nulla

non c'è niente, vediamo lì qua

qua c'è possibile qualcosa

no, niente neanche

bene, bene

ok, passami le foglie di nuovo

che non ci manca ancora da tagliare

i due fili del

gesto di giugno

tu puoi ritirare la sonda di Fosce senza aspirazione

stai bene? Completamente

eh? Sì, completamente

la sonda di Fosce

la leviamo sempre sul controllo

di sceglie nazionali perché

la pressione che la sonda fa nello stomaco può fare un piccolo controllo di un eventuale mossa

si è poi ritirando la sonda vediamo insomma un sanguinamento che non vedevamo prima ma non manca

girarmi ma il motivo per cui lavoriamo con così vai con così poco pneumo perché purtroppo nelle

le pinze robotiche, nei trocar robotici

da 8 mm possiamo inserire

una pinza laparoscopica

ma nei trocar da 12

quando abbiamo anche con l'introduttore

la valvola è incontinente

quindi quando mettiamo

la pinza laparoscopica

si perde

c'è un'immediata caduta di pressione

qui sul meso vedo che

non si è creata nessun ematoma

si è fermato insomma

non c'è stata nessuna

evolutività della cosa

un tampone e un filo

ok

e l'altro mi decisi

adesso tagliamo questo

del problema

sì

perfetto

ok

noi ci fermiamo qui

molto bene

grazie per la moderazione

complimenti a te e a tutta la tua equipe

ci hai fatto vedere veramente una tecnica dettagliata

meticolosa, precisa, standardizzata

in tutti i passaggi

so che ci rincontreremo più tardi

avete un altro collegamento da programma?

no, no

oggi solo uno

perfetto

e allora niente

a presto di vederci

un saluto per tutti

grazie

buona giornata

ciao