N. DE MANZINI duplice lesione colon sinistro

Sì, adesso comincio a sentire.

Buongiorno, Barbieri di Reggio Emilia, Dottor De Maggini, ciao.

Buongiorno, ciao.

Ribenvenuto a Roma.

Grazie.

Noi vediamo l'esterno della sala operatoria adesso.

Sì, d'accordo, io sono questo, buongiorno a tutti.

Adesso ci accingiamo per un paziente di una duplice lesione del colon sinistro, scoperta a causa di un'anemia microcitica.

Vi mostriamo un attimo le immagini endoscopiche per definire il caso.

Questa è una lesione a 45 cm biopsiata ad enocarcinoma e più a valle.

Ne vediamo una adesso, eccola qua, biopsiata a polipo con displasia severa.

a un'endoscopia è data a 15, all'endoscopia rifatta per fare il tatuaggio è marcata a 20,

quindi immaginiamo due lesioni, una del sigma pieno e una del sigma distale.

Possiamo tornare sulla sala operatoria, come dicevo stamattina abbiamo la fortuna di lavorare

in una sala integrata e vi mostro soltanto se ci allontaniamo un pochino la posizione

del paziente, forse adesso è difficile che la vediate, il paziente è supino con gambe

leggermente divaricate per avere un accesso alla strutturatrice transanale e la cosa interessante

che ormai non potete più vedere è che non c'è nessuna fissazione, nessuna legatura,

nessun bendaggio del paziente, abbiamo soltanto un materasso di gel antiscivolo e i gambali

di Allen, in questa maniera riusciamo a avere una posizione anche molto angolata, molto

sbandata lateralmente senza rischi di lesioni neurologiche del plesso, toccando ferro non

non abbiamo mai avuto problemi di scivolamento del paziente.

Partiamo con una laparoscopia open 5 cm sopra l'ombelico,

in maniera da avere un buon accesso ai vasi.

Abbiamo un accesso molto limitato, quindi non usiamo un vero e proprio trocar di asson,

ma semplicemente facciamo un orifizio fasciale piccolissimo

e questo ci permette di andare giù con normali, sono banalità, la cosa sulla quale poi cercherò di mostrarvi

e qualche dettaglio di come cominciare l'intervento, perché poi nei video vediamo facilmente delle manovre relativamente semplici,

punto di fissazione e vorrei cercare di farvi vedere appena abbiamo sistemato i trocker come

disponiamo il paziente e come disponiamo il tenue per poter avere un campo operatorio agevole

bene mi dà il primo trocker il primo trocker è smusso ma dopo aver aperto fascia e peritoneo

dovremmo riuscire a inserirlo così eccoci fatto gas per piacere quindi abbiamo questo accesso

open molto semplificato perfetto andiamo con la telecamera vedete a tenuta nonostante non ci sia

questo non va staccato da qua non sia un vero trocar di asso ma un normalissimo trocar ok qui

siamo dentro cambiamo le luci in sala ci puliamo un attimo vorrei avere quello schermo lì qua per

per piacere, e questo è un po' girato, puliamo l'ottica, ci siamo subito, mi sentite sempre?

Sì, vediamo anche molto bene, è una cicatrice quella in fossilieca sinistra?

Questa? No, è un po' di odio, ok mettiamo a fuoco e ci siamo, vedete già che ci sono degli spruzzi di carbone

di un tatuaggio abbastanza

diciamo efficace

succede

puliamo ancora un momentino l'ottica

perché non è perfetta

bene

direi che le immagini sia esterne

e anche quelle interne sono di grande qualità

bene mi fa piacere

questo è tutto onore di chi ha installato

questa sala per tavola

bene trocar 10 qua

allora noi non siamo

tanto

metti il 10

usiamo comunque

anche se è un po' contro tendenza forse

usiamo sempre 5 trocar

scusate solo che mi pulisco

un trocar ipogastrico

che stiamo mettendo adesso

nella serie in cui ci sarà poi il mini fan

in stile di estrazione

forza Eli

dai

spingi, ok ci stiamo arrivando

un altro epigastrico

e poi due trocar per la mano destra

e la mano sinistra dell'operatore

Questo paziente ha un BMI decente di un 27-28, quindi non è del tutto magrolino, andiamo a mettere il 5 sopra e quindi noi preferiamo comunque, tieni lì, trocar 5, avere due trocar da esposizione, uno in epigastrio e uno in ipogastrio e poi due per le mani dell'operatore.

Li mettiamo anche di calibri ridotti perché abbiamo, qui adesso inserisco un 5 fatto, mi da un altro 5 qua, per la mano sinistra dell'operatore basta un trocar 5, quindi non occorre andare tanto con trocar molto impegnativi.

Ok, ci sistemiamo un momento meglio, possiamo far vedere ancora un momentino un'immagine qua,

l'ho appena messo di là, lascio dire, ok, sì, ok, allora, trocar ottico, i piedi sono qua, trocar ipogastrico,

trocar epigastrico, mano sinistra dell'operatore e adesso metteremo qui la mano destra dell'operatore

in maniera che con questi due trocar possiamo fare l'esposizione di quello che ci serve

e con questo e quello che mettiamo adesso qui possiamo lavorare

la cosa interessante rispetto a quello che vediamo più spesso

è che l'ottica che andrà qui, mettila pure, non sta in mezzo alle mani dell'operatore

Questo secondo me nel colon sinistro e nel retto è più comodo perché evita che operatore e cameraman si incrocino le mani.

Ok, bene, facciamo un'ultima visione esterna per cortesia.

Anzi, adesso dovreste mettere per piacere una visione esterna in piccolo e una visione del campo operatorio interno in grande.

Se le potete incrostare assieme perché vorrei farvi vedere la cosa forse più importante per cominciare bene questo intervento.

ok

allora adesso

due pinze

adesso dobbiamo per prima cosa

diamo un'occhiata, tieni questa

una pinza per me, una pinza lunga sotto

per prima cosa dobbiamo andare

giusto a vedere, ancora una pinza per me, una qualsiasi

diamo un'occhiata un momento

si scalderà l'ottica, adesso no

si appanna un po' troppo, andiamo a pulirla

velocemente, aiuta

quello che vorrei farvi vedere è l'esposizione

che otterremo ruotando il tavolo

operatorio, ma vorrei farvelo vedere in diretta

dalle due telecamere. Piccola cosa prima, guardiamo soltanto se vediamo i segni del

tatuaggio, allora sembra già di sì, questa è la prima macchia di tatuaggio, sembra essere

sul Sigma abbastanza consistente, che è ancora un po' carico di aria, nonostante abbia fatto

una preparazione senza isocolant senza purganti ma solo con la dieta priva di scorie e con un

clisma ieri sera allora così non riesco a vedere ancora la lesione più distale ma abbiamo già

quella più prossimale che è qui con il tatuaggio che vedete abbastanza bene e abbiamo un sigma

ridondante questo non aiuta tanto per bene veniamo bene indietro adesso viene indietro

fabio no no no sui vasi verticale allora pronti a ruotare il tavolo adesso dobbiamo cercare di

esporci bene i vasi mesenterici stai più lontano tiragli indietro il trocar coraggio senza che ve

lo dica bene andiamo con la rotazione dobbiamo fare in modo che le ansie del tenue caschino

via bene vai stiamo ruotando il tavolo forse lo vedete con la mano di qua ok stiamo ruotando il

tavolo verso l'operatore qui solleviamo il mesocolo un trasverso vai segui così bene

segui ancora ancora ruota coraggio ruota ruota ruota ruota ruota fino alla fine bene così stop

in questa maniera avremo purtroppo un po viene indietro il sigma che ci cade addosso mi date

da sedere, alziamo un po' il tavolo, ma adesso sollevando il mesocolon trasverso e tirando

in giù il sigma avremo un'esposizione quasi automatica sui vasi mesenterici inferiori,

bene? La sella per me no, no Fabio aspetta, hai l'immagine tutta storta, ora concentrati

sull'immagine, molla l'altra pinza, no no no, non sei bene, scusami, lascia a me, ok,

Allora, per orientarci, milza e stomaco là sopra, scendiamo piano, facciamo così, qui abbiamo un sigma ridondante e adesso ce lo portiamo via provvisoriamente, lo prendiamo con la pinza ipogastrica che è questa Joan più lunga e ce lo tiriamo provvisoriamente via, così, proprio senza far nulla di particolare.

Tieni Elisa, adesso la seconda pinza per me, aspetta Fabio, sollevo il colon trasverso, lo sollevo bene, vediamo il ureno, sollevo l'epiplon, sollevo ancora il mesocolon trasverso piuttosto che l'epiplon, ecco Fabio vieni a prendere qui.

Adesso chi mi aiuta con la pinza che sta in epigastrio afferra, come avete visto, il mesocolon trasverso in prossimità del duodeno, del traiz.

Lo solleva verso la testa. Bene, io cerco di accompagnare via, tu seguimi un po', l'epiplon in eccesso e di lasciarlo andare via.

In questa maniera, se abbiamo fatto le cose per bene, avremo un'esposizione corretta, andiamo qua sotto, del duodeno che ci permetterà anche in un individuo corpulento di arrivare alla orta e alla mesenterica inferiore.

allora, per il momento non abbiamo ancora un'esposizione buona

perché l'epiprion continua a cadersi sopra

allora forse basta tirare un po' di più

adesso andiamo con la pinza in ipogastrio

a sollevare la radice del mesosigma

che sembra essere questa

e la prendiamo così

bene, adesso con questa pinza ipogastrica

che è questa qui che vedete in alto a destra

tieni, in tensione

con questa qua che tu non molli ma tiri

con l'epigastrica in tensione

guardate rilasciamo un po' l'epigastrica

il campo si affloscia

la tiro e il campo va in tensione

ultracisio

adesso al di là del fatto che c'è un po' di

grande epiplono ridondante qua che allontaniamo

devi un po' di più campo per cortesia

va bene

adesso cercheremo forse di sistemarlo ancora un po' meglio

forse ce la faremo

dovremmo avere qui sotto

qua il passaggio per trovare la mesenterica inferiore

arteria e vena

allora cominciamo con lo staccare

questa aderenza qui

qui ancora tra meso sigma probabilmente e meso colon sinistro.

Vabbè, saremo un po' infastiditi da questo pezzo di colon.

Poi andiamo qui e cominciamo a staccare da subito, vediamo se riesco ancora un attimo a sistemarvi via l'epiplo.

Fammi vedere su.

Proviamo a mettere un leggero trendel in bull per il momento, poca cosa, giusto per far star via l'epiplo.

Vada, vai vai vai, finché non ti dico.

Ecco, basta, vediamo, adesso non ci serve il trendelimbul, ci serve solo per tenere via le pipole, un di qua se possibile, vediamo se riusciamo a sistemarlo, forse, vai un po' più in qua, dietro, ma il di qua è la tua pinza, no?

forse sì

è giusto per lavorare comodi

ok, torniamo a vedere giù

più o meno

bene, allora andiamo a cercare la fossetta duodeno disunale

e a liberare questa che è

la prima ansa del tenue

subito dopo il ginocchio inferiore del duodeno

vedete che il vero piano sarà qui dietro

questo piano qui dobbiamo aprirlo

altrimenti pensiamo che questo sia l'angolo di Trice

ma non è vero

mi sentite bene?

Molto bene, soprattutto vediamo estremamente bene, grande qualità.

Bene, vanno elogiati i nostri ingegneri per questo, mi fa piacere perché è il frutto di un lavoro cospicuo in cui ogni sala operatoria sarà equipaggiata in questa maniera.

Adesso abbiamo cominciato con questa e con un'altra e adesso a breve termine avremo addirittura la sala della chirurgia d'urgenza. Vai un po' più vicino Fabio, equipaggiata sia per la registrazione sia per la trasmissione a distanza.

Allora, guardiamo un po' qui, deve fare uno strano giro, vedete?

Probabilmente, non probabilmente, la quarta porzione duodenale è questa, sale qui, sale fino al traizio e poi scende.

Noi dobbiamo liberarcela perché il piano di apertura sarà poi questo qua.

Adesso dobbiamo stare attenti semplicemente a liberare a corto di gas, a aprire, mi pare che qua ci siamo, ad aprire bene senza fare danni sul duodeno.

Bene, questo succede spesso di avere, credo che tutti abbiano esperienza di quella che è la fossetta duodeno disunale che noi chiamavamo anche falso traiz perché vi faceva sbagliare il repere da cui partire per la ricerca dei vasi mesenterici inferiori all'origine.

Una volta che ci liberiamo questo avremo un accesso migliore e comunque qua questa parte va sezionata perché poi fa parte del meso sigma e quindi dovremo comunque andare ad aprirla.

Vedete che nonostante ci sia ancora un po' di dilatazione residua dell'intestino, abbiamo relativamente poco tenue che ci dà fastidio perché abbiamo usato una rotazione molto spinta verso la destra del paziente e questo senza utilizzare delle forme particolari di contenzione,

ma soltanto il fatto che il paziente stia appiccicato al tavolo operatorio

ci consente di avere una buona posizione

e di non rischiare delle lesioni neurologiche ai plessi

bene, adesso

se potessi avere qualche informazione di più riguardo quel materassi in gel

per chi non può di averlo

passo il microfono alla mia strumentista

grazie

dica

non faccia segno di no

dica quello

è un po' timida

è un materassino in gella

la cosa importante è che il paziente

sia completamente adeso

quindi che non abbia creme

o che non ci sia sottobetadine

il paziente rimane perfettamente

è in silicone comunque

e naturalmente non ci deve essere nessun telo

tra il paziente e il materasso

ok qui stiamo andando

inutilmente troppo in basso

perché la orta è questa

quindi qui entreremo nello spazio interaortocava

dove c'è l'ipogastrico di destra

che è inutile andare a stuzzicare. Quindi qui vediamo anche in trasparenza la horta e andiamo

quindi a cercare l'origine della mesenterica inferiore che mi pare già di vedere qua,

scommetterei che è qui. Infatti se poi la mia brillante equipe infermieristica vi mostrerà

adesso con l'altra telecamera un altro materasso che abbiamo per l'altro tavolo

l'operatorio, così ve lo facciamo vedere. Questo anche per mostrare che nonostante il

nostro infermiere referente sia a Roma, siamo capaci di fare bene le cose lo stesso. Lo

stiamo facendo vedere? Sì, ecco. Questo è il materasso di gel, metteteci una mano sopra

qualcosa così si veda bene. Di fatto questo qui evita qualsiasi altro tipo di legatura

o di fissazione del paziente sul tavolo operatorio. Bene, io nel frattempo sto cercando di isolare

l'origine dell'arteria mesenterica inferiore, grazie, cerchiamo sempre di recuperarla all'origine

per due motivi, uno oncologico, anche se come sapete è discorso in letteratura, soprattutto

per i cancri del retto basso, è uno un po' più vicino Fabio, e un altro funzionale che

che è quello che l'incrocio con il nervo ipogastrico di sinistra non avviene mai nel primo centimetro di questa arteria,

per cui la cerchiamo proprio nel diedro tra aorta e arteria, direi che qui dovremmo esserci,

mi sembra un po' sottilina così, però mi sembra un po' troppo sottilina anche, vediamo un momentino meglio,

però provi a darmi il grosso cistico, il grosso disettore, non sono convinto, però forse è subito qui sotto,

Infatti è subito sotto. Quindi questa cosa che ho isolato aveva solo una pulsazione trasmessa. Ultracision ce ne sbarazziamo subito e poi andiamo sull'arteria.

L'altro motivo per arrivarci all'origine è che ritrovarla lì dove parte dalla orta vi dà la sicurezza di legare la mesenterica inferiore, altrimenti se andassimo a cercarla qui dove ho l'ultracisimo adesso, rischieremmo di prendere la prima branca che va verso l'alto, c'è il tronco delle sigmoidee cistico,

e quindi in una resezione diretta rischieremo poi di non poter seguire il piano dell'arteria,

ma di sbagliarci e di non trovare poi il piano della TMA, il piano dello scollamento retro-retale.

Ok, qui l'arteria è abbastanza ben liberata, vedete probabilmente dietro anche qualche branchetta nervosa,

ma questo lo vedremo dopo, ed è qui proprio all'origine della orta.

Bene, andiamo a cercare la vena, ultracisio, adesso se io ho disposto bene le due pinze che tengono i miei due colleghi, dovrei avere la vena abbastanza tesa e quindi riuscire a trovare quel piano che ci sta dietro, fammi vedere più in alto, solo che dovrei riuscire a sbarazzarmi, adesso proviamo magari a cambiare la tua presa e a metterci un po' meglio, allora fermi così, vieni indietro con l'ottica, prova a rilasciare la tua presa e a prendere qua piuttosto,

giusto, forse questo ci farà, ci solleverà meglio la tenda, toglie i gas e ci tiene anche

via l'epipro, perfetto, bene, allora il piano probabilmente giusto è questo, insomma raggiungiamolo

da qui, paradossalmente nel paziente un po' più corpulento è difficile trovare il piano

ma poi è più facile seguirlo, contrariamente al paziente magrolino in cui, forse qui la

in cui si rischia facilmente di andare oltre la fascia digerota e di entrare nella capsula renale.

Qui non ci siamo ancora, allora ci apriamo un po' di più, ci apriamo solo il peritoneo se possibile,

e quanto più siamo vicini al pancreas, tanto più la vena dovrebbe essere visibile,

non è ancora il caso visibilmente, ma ci proviamo.

vediamo, non c'è ancora quella chiarezza del piano posteriore che di solito siamo abituati a vedere, forse lì adesso, vediamo questo, allora vediamo ancora un po', prova a tirare un po' di più Elisa, vediamo se da qui riusciamo, in genere una struttura tesa così dovremmo trovarla l'avena dentro, e forse qua c'è stato un accenno di visibilità del piano, ecco l'avena, era abbastanza ben seppellita nel grasso,

comunque, questo vuol dire che passandoci qui sotto dovremmo riuscire a fare la dissezione posteriore del mesocolon sinistro

un po' più lontano per piacere

allora adesso la riafferro meglio e cerco di abbassare quello che è di pertinenza renale

però vedete non è proprio pulitissimo, andiamo a porre un po' più in qua

di solito in un piano perfetto non c'è questo piccolo sanguinamento che qui invece c'è

questo vuol dire che dobbiamo stare un po' più alti probabilmente

però insisto ancora una volta sul fatto che anche in questo paziente

che non è un paziente ideale né se ne è tanto meno selezionato come avete visto

la buona posizione di trocca, la buona rotazione del paziente

esporre correttamente quella pinza che sta in basso e quella che sta in alto

vi permette di ottenere poi una dissezione per lo meno fattibile

mi da l'aspiratore anche in un paziente corpulento, d'altra parte se vogliamo essere un po' critici

è proprio in questo tipo di pazienti che l'aspiratore non funziona, che ha senso farne

la paroscopia, al di là di esserne convinti, ma se c'è un beneficio è proprio in un paziente

che non sia magrissimo. Adesso andiamo a ripulirci un po' meglio la vena e così potremo

poi essere pronti per legare arteria e vena con un unico passaggio della clippatrice.

Qui devo sezionare tutto questo grasso, è importante secondo noi sezionare la vena abbastanza

in alto, sia perché anche se oggi proprio non sembra la dimostrazione ideale, la si

trova più facilmente, sia perché è stato descritto e noi abbiamo avuto un caso tanti

anni fa di trombosi di un monconcino di vena mesenterica inferiore troppo lungo, con una

conseguente trombosi portale, in un signore che tra l'altro, lo ricordo bene, aveva un

T1 del colon, quindi che guariva il suo tumore, ma che per sei mesi si fece degli anticoagulanti

orali e ancora se la cavo abbastanza bene. Qui siamo pronti a sezionare la vena, è proprio

più lei, sì, perché si mette in tensione, se mettiamo in tensione il meso sigma, alziamo

ancora un po' qua, vedete qua, non è proprio pulito come lo vorremmo, il problema è soprattutto

di non stare troppo in basso, di non prendere dei rischi a livello uretere, adesso penso

che abbiamo isolato l'arteria e la vena, possiamo interromperle, è carico, bene, ok,

Allora l'arteria, aspetta che mi dia, c'è qualcosa che sanguina, andiamo a vedere, probabilmente

qualcosa che viene da qua, su mi dà l'aspiratore, devo aver, col fatto che il piano non è perfetto

devo aver toccato qualcosa che non occorreva, e infatti è qua, ok, dovrebbe essere questa

la cosa che sanguina, apparentemente sì, bene, cerchiamo di risolverlo subito per non

sporcarci e direi spero che sia sufficiente sembra di sì mi da di nuovo la clippatrice

forse c'è ancora qualcosina no aspetta ancora qualcosina vediamo di risolverlo perché non c'è

niente di peggio che un campo operatorio sporco non riesco a vederlo allora teniamo mi da

l'aspiratore puliamo dopodiché finiamo di clippare sezioniamo i vasi ok clip piccolo

l'artificio, vedete abbiamo cercato di tenere relativamente lungo il moncone dell'arteria

in maniera da poter fare, mi segui un po' più da vicino per piacere? Ok, da avere tra

queste clip che restano e queste che se ne vanno un po' di spazio, ne metto sempre una

terza, forse l'ho accavallata, l'ho accavallata, è meglio toglierla, questo perché? Perché

poi mi servirà a far trazione, la tiriamo via, mi servirà a far trazione sul moncone

dell'arteria mesenterica inferiore per poter sollevare bene il piano giusto, questo soprattutto

nella chirurgia del letto, che non è il caso oggi. Mi spingi dentro questo trocar per piacere?

Bene, bene, ottimo. Andiamo a legare la vena. Ecco, qui vado abbastanza in alto per arrivare

il più possibile sotto il pancreas. Ultracisium. Dubbio, ma sì, è un po' posteriore. Mi è

venuto un piccolo dubbio perché la vedo molto posteriore la vena. Allora, prima di andare

la sezione anche le clip possiamo le clip possiamo togliere tra un attimo se necessario vorrei

soltanto un dubbio che era venuto anche noi la vedo molto posteriore quella vena allora le clip

se dovessi rimuovere adesso non ho fatto danni zero allora prima di prima di sezionare quello

che potrebbe essere un vaso un vaso genitale non mi pare ma adesso faremo un'altra tanto

ci liberiamo un po qua e qui visibilmente non c'è nulla il dubbio abbiamo avuto tutti

è sì però andando avanti qua se adesso dovesse venire fuori una vena ok adesso faremo finisco

momento questa ripulita qua ma direi di no adesso facciamo ancora una verifica in questo senso

prendiamo la pinza che tira il sigma viene un po indietro che è questa mettiamo in trazione

prendiamo qui questo è meso sigma con certezza e però tirando vedete che la vena se ne viene con

noi bene è però meglio prevenire il dubbio era perché un po era un po posteriore poi il piano

di scollamento non era perfetto eccetera quindi era era legittimo essere un po prudenti no anche

perché qui sotto un altro che abbiamo un altro vaso che potrebbe essere una polare inferiore

del rene e non abbiamo visto all'attack però questa la lasciamo con cura lì perché non è

non fa parte della famiglia questa piano giusto e qua adesso appare situazione non facilissima

di interpretazione

la vena ormai è chiaro però

probabilmente questo piano qui dentro

questo è sbagliato e questo è giusto

che c'era sembrato di vedere l'uretere

anche per quello avevamo qualche dubbio

sulla vena

esatto adesso

io non ho ancora avuto questa impressione

ma forse voi con maggior distacco

l'avete visto meglio

non avevo mai dubbi

l'abbiamo avuti anche noi

qua state tranquilli. Diciamo che qui sotto eravamo in un piano troppo posteriore. Adesso

andiamo a sezionare l'arteria prima di dimenticarci le cose importanti. Per trovare l'uretere

secondo me bisogna afferrare l'arteria, sollevarla, avvicinati, staccarsi delicatamente dal piano

dei nervi e correndo, alzando l'arteria mesenterica inferiore, riusciamo a scoprire il piano che

che ci porterà a vedere lo scavalco dell'uretere, il passaggio dell'uretere lombare a uretere pelvico.

Ruotami un po' l'immagine Fabio, per piacere. No, in quell'altro senso.

Infatti la caccia all'uretere la faremo in quest'altra maniera,

cercando di lasciare giù tutto quello che è fibrosi qui sotto.

Questo primo segmento è sempre un po' più impegnativo,

perché adesso posso afferrare l'arteria in maniera migliore, senza strappare via le clip.

Ok, ruotiamo ancora un po' l'immagine per piacere, bravo, sì, così.

Questa prima parte di sgancio dell'arteria è sempre un po' più fibrosa, un po' più rigida,

però adesso dovremmo riuscire tra pochissimo ad avere il tessuto che da fibroso diventa, ecco, diventa adiposo cellulare lasso

e dovrebbe permetterci di vedere la quiluretere.

Ruota ancora un pelino per cortesia, sì.

dovremmo attraverso questo passaggio dovremmo riuscire a vederlo vado a prese molto piccole

vedete meno della metà del morso dell'utracisio per di qua dovremmo riuscire a intra vederlo

senza fare nulla di più apriamo un po di meso ancora qua questo si darà più questo si dovrebbe

dare togli gas sempre andiamo tra un attimo andremo a pulire l'ottica ma non volevo perdere

di vista l'obiettivo, adesso che abbiamo tessuti soffici andiamo su di qua e andiamo

a cercarlo, non ruotare Fabio, dovremmo trovarlo qui adesso, avviciniamoci per cortesia, qui

sotto vedete l'iliaca sinistra, adesso andiamo piano piano e lo troveremo, forse qui c'è

già una strutturina, vedete come in fondo i dubbi sono partiti dal fatto che non c'era

a quel piano, o almeno non sono riuscito a identificarlo, quel piano retrocolico più

semplice, più chiaro, più pulito, e adesso pian piano facendo così per via smussa lo

troveremo l'uretere, la mia mano sinistra tiene molto sollevato con molta energia l'arteria,

il moncone distale dell'arteria, quindi qua dovremmo arrivare all'uretere, avvicinati

bene adesso per cortesia vediamo se già questo non sembra qui siamo già sul piano dello psoas

se quello sembra essere il tendine dello psoas in un vaso molto stirato e adesso lo troveremo

vieni un momento indietro per piacere qui dobbiamo ancora alzare il piano della vena

un po di pazienza e di tranquillità e adesso ci arriveremo forse è quassù eccolo lo vedete

e qui su

qui stavo scendendo

in un piano troppo profondo

conseguenza

della imperfetta dissezione

della prima fase dell'intervento

e adesso i giochi sono recuperati

questo è il

rischio

quello che ci ha fatto venire

i dubbi a tutti, il fatto di non aver

trovato il piano perfetto

sin dall'inizio

con tutto quello che ne consegue dopo

per cui prudenza nella sezione

di quella che poi era effettivamente la vena, ma adesso ricerca dell'uretere più in alto

di quello che pensavamo fosse, e in effetti il vero piano si sta finalmente aprendo qua.

E questo fa parte delle situazioni difficili che possono verificarsi, poi non è neanche

difficile, è semplicemente pericoloso. Adesso che l'abbiamo visto ci liberiamo di questo

spazio. Normalmente avremmo cercato di dissecarlo meno all'uretere ma qua è così. Togliamo gas,

avviciniamoci un po' e lentamente ma inesorabilmente questo piano lo stiamo ritrovando. Questa è vita

vera di ogni giorno. Bene, abbassiamo l'uretere qua ancora. In questa fase ci fermiamo lì dove

l'uretere da lombare diventa pelvico. Adesso dobbiamo però ancora andare a ripulire, a dissecare

questo piano un po' di più verso l'alto, quindi qua ci fermiamo qui dove l'uretere

incrocia l'arteria eliaca e ce ne occuperemo nella terza fase dell'intervento e adesso

proviamo ad andare su di qua, ok, l'uretere è qui, andiamo ancora a staccarci il colon

qua sopra, un po' più vicino per piacere, bene così, andiamo e abbassiamo tutto, così

così ancora stare attenti, vedete com'è veramente la situazione, qua siamo troppo bassi ancora,

siamo troppo bassi, vieni un po' indietro per cortesia, siamo troppo bassi perché siamo passati,

a forza di seguire l'uretero verso l'alto, siamo ficcati in un piano troppo basso, addirittura retrorenale,

quindi non bene, ma questo confermo che quindi questa è la vena mesenterica inferiore,

il problema è che andando giù di qua passavamo dietro l'arena, questo francamente non mi era mai capitato.

Allora io faccio una cosa, mettiamo una garza adesso e attacchiamo dall'altra parte.

E questo di dover seguire così l'uretere per essere, perché di solito ci basta identificarlo,

invece qua è successo che non avendolo identificato subito siamo passati addirittura in un piano più posteriore

e questo ci stava inducendo ad andare in un piano retrorenale, che onestamente è una prima.

Bene, allora noi cerchiamo di disporre questa garza a coprire gli elementi retroperitoneali,

adesso lo faremo con la maggior cura possibile, in maniera che nella seconda parte dell'intervento

non dobbiamo, usiamo la garza come repere, quindi alziamo qua, la mettiamo bene a coprire aorta uretere,

scusate di dire che è uretere

e qui cerchiamo di andare a coprire

l'uretere è qui sotto

e noi cerchiamo di metterci qua

e di portarci la vena sopra

ok, bene

la usiamo proprio come

reper anatomico

allora smolliamo la pinza sul sigma

puliamo l'ottica

e adesso metteremo l'ultracisio

tirala via

dalla pinza

dal trocar ipogastrico

il fascino della diretta è che questo era un quasi errore

ma il dubbio è venuto

proprio perché il piano di clivaggio

non era l'ideale

e perché non riuscivo a trovarlo

non so se avete commenti su questo

ma credo che

ciao Nicolò

Marco Vitellaro

ciao Marco

stavamo guardando e in effetti abbiamo avuto

la sensazione che

tu fossi un pochino più basso

ero troppo posteriore

sì ma è però l'importante rendersene conto è infatti bene secondo fase dell'intervento

tumore la tua presa fabio andiamo a farlo scollamento del colon sinistro questa che

vedete entrare la pinza epigastrica questa è la mia mano sinistra e questa è la mia mano destra

che sta nel trocar ipogastrico e che corre quindi parallela alla fascia di tolta l'accoglimento di

che devo andare a sezionare, Elisa mi metterei bene dentro il trocker per cortesia, vai, perfetto, bene, e qui stiamo, mi pare che come vedete siamo già arrivati o quasi, comunque quello che era forse interessante da discutere, andiamo a vedere qua su,

Era come il mancato riconoscimento del piano di scollamento tra fascia renale e foglietto posteriore del mesocolon discendente, abbia portato poi a un riconoscimento tardivo dell'uretere, a una risalita nella dissezione, a questo punto per sicurezza, dell'uretere lombare, in maniera che di solito non ha senso fare.

e a questo punto una chiarezza, perlomeno a posteriori, ma prima di far danni dei piani.

Stacchiamo un po' tutte queste aderenze delle piplo, il signore non è mai stato operato

prima, ma un po' di aderenze se le fate è lo stesso, e cerchiamo di andare, allora è

vero che abbiamo un sigma lungo, convoluto, che la parte di sigma prossimale alle lesioni

ancora abbastanza importante, ma è anche vero, e quindi potremmo dire lasciamo la flessura,

ma è anche vero che in laparoscopia non abbiamo mai una buona stima, riprendo da qui, una

buona stima di quella che è la tensione dei visceri che andiamo ad anastomizzare, quindi

di solito, se non di solito, sempre abbiamo l'abitudine di staccare la flessura sinistra,

magari in maniera poco estesa, nel caso di una anastomosi coloretale alta, in maniera

molto estesa fino alla metà del mesocolo, un trasverso, nei cancri dell'aretto, tanto

più se candidati a anastomosi su pouch o cose del genere.

Per cui, perlomeno, torniamo in alto, il giro, torniamo indietro ancora, vediamo, vediamo,

Eccoci qua, perlomeno chiarezza in questi piani è meglio averla, secondo me, e viceversa aggrediamo sempre in senso retrogrado la flessura, cioè partendo dal discendente, diciamo che non ci capita mai di aprire, se non in condizioni eccezionali, in difficoltà maggiori, di aprire il gastrocolico o di cominciare dall'alto verso il basso.

Qui addirittura da discutere se sezionare tutto questo perché potrebbe essere dell'epiprion che si tiene esposto il colon trasverso, ma mi pare che qua non sia il caso.

Togliamo un po' di nebbia anche qua.

Il paziente è grande, quindi sono con l'estremità degli strumenti in uso, ma posso sempre passare eventualmente a usare il trocar epigastrico per la mia mano sinistra?

Forse sì.

No, no, stai, stai con la pinza dentro. Questa sarà più facile, al limite passerò con questa

più in alto. Forse ce la faremo a un certo punto a vedere la milza a fine giornata, spero. Però,

ripeto, nonostante in questo paziente ci sia un buon esubero di colon discendente, credo sia

sia prudente e logico di fare pianino pianino questo, anche perché mi pare che stiamo arrivando

finalmente dall'altra parte a vedere qualcosa, coaguliamo qui subito e analizza che protettori

di parete abbiamo dopo, protettori di parete, cerchietto, perfetto, bene. Ok, qua stiamo

finalmente arrivando a vedere l'altra faccia di questo accollamento, vi chiedo un po' di

pazienza perché mi pare credo che tutti voi lo sezionereste no sì sì sì vedete vibrare un po

l'ultracismo perché sta entrando del trocar che in basso ma è quello che è più pratico aspetta

facciamo una cosa proviamo a passare da qua sì ecco così è più semplice mica tanto neanche ma

sarebbe ancora se proprio non arrivassi la possibilità di mettere la telecamera da un

un altro trocar e avvicinarmi ancora di più, ma insomma mi pare che con un po' di spinta

piano piano adesso a vedere, allora Fabio riprendi tu l'epiplon qua, aspetta, vediamo

un po' perché forse c'è un po' di epiplon che ci blocca tutto, allora prova a tenerlo

così, ecco chiudi forse la sicura, io riprendo un'altra pinza e adesso con la pinza epigastrica

che tiene l'epiplon verso la testa e la mia pinza che cerca di tirare il colon verso di

me, non afferrando il colon ma magari, ma andiamo a vedere qua, questo va tutto staccato

perché probabilmente la flessura in realtà è abbastanza bassa, ma c'è un po' di aderenza

tra epiplom e colon discendente che rischierebbe scioccamente di bloccarci un po', o forse

se ne stanno, no vedete la flessura è ancora più su, c'è un po' di aderenza tra il colon

discendente e il colon trasverso secondo me infatti, questa secondo me è meglio liberarla

anche se ci porta via un momento di tempo, ma questa è una frangia epiplomica e questo

è epiplom, quindi devo cercare di separare le due cose, anche se in buona sostanza probabilmente

ovviamente tutto verrebbe giù in blocco, ma insomma cerchiamo di fare le cose in maniera pulita.

Si vede la differenza di tessitura tra il grasso dell'epipron e il grasso della frangia epiploica.

Credo sia meglio farlo, insomma, anche un po' più didattico,

anche se navigare in mezzo al grasso non è mai la cosa più carina.

Andiamo un po' più in avanti, qua si vede qualcosa.

cosa, cerco di sezionare dove vedo il diverso tipo di grasso, ma non è detto che trovi

sempre la strada migliore, normalmente non dovrebbe sanguinare nulla, andiamo un po'

in su intanto, qui lo rivedo adesso, l'ideale sarebbe venire indietro, sarebbe provare a

passare sotto, così, e a vedere che cos'è colo sinistro e cos'è colo trasverso, ma

in questo momento mi sembra un po' complesso, proviamo a passare qua io direi, forse, proviamo a spingere, aspetta, provo a portare tutto, qui c'è del trasverso, ok, qui c'è una curva, quindi va bene, proviamo ad andare un momento più in su e vedere, facciamo una cosa, proviamo a liberare ancora un po' di discendente,

però cerco di afferrarlo da qui

facciamo una cosa alla volta

proviamo a liberarci bene il discendente

riparto da qua sotto

e a trovare la garza

la prossima volta prenderemo un paziente più magro

per la diretta

così è e così bisogna fare

altrimenti che diretta è?

no

se no ci filmiamo i casi ideali

e non portiamo a casa nulla

allora

ok adesso scherzi a parte

vediamo

Questa penso sia la loggia renale sotto la quale avevo cercato proditoriamente di passare prima, il guaio è che anche questi pazienti, tutti i tessuti sono estremamente flaccidi, quindi la sensazione palpatoria di andare a dissecare è inesistente, però qui forse qualcosa di vagamente anatomico stiamo riuscendo a trovare.

bene punto dovremmo anche trovare la garza allora ricominciamo da più sotto

partiamo dal giunto tra discendente e sigma togli sempre un po di gas per

piacere di quindi il piano cerchiamo di aprirlo uno strato alla volta su tutta

la lunghezza per evitare di fare di scavare in profondità senza avere

larghezza nello spazio e qui normalmente dovremmo riuscire a ritrovare

eccole a forse il piano della nostra garza qui sotto mi pare che stia per

arrivare qua si bene adesso soltanto se l'abbiamo disposta bene un buon

reper e sappiamo che siamo sopra il piano retroperitoneale che contiene

l'uretere però abbiamo visto che il rene è questo comunque che qualche

movimento non preciso l'avevamo fatto e quindi non ci fidiamo neanche

completamente della posizione della garza. Un'altra cosa indiretta che fa sempre piacere è che la garza

non è imbevuta e quindi vuol dire che mentre abbiamo cambiato piano non c'era un sanguinamento

residuo che si potesse... questo è anche un buon, è un buon così, re per intraoperatorio di aver fatto

le cose. Segui un po' per piacere Fabio. Ok, bene. E qui quel piano che non eravamo riusciti a trovare

bene prima adesso salta agli occhi poteva essere più gentile farsi vedere prima ma forse potremmo

essere noi un po più accorti nel trovarlo ok andiamo a staccarci quassù si dicevano che

adesso si vede molto bene il pian gerota probabilmente l'operatore prima no meno

accorta e me la difficoltà di quello forse si intuiva più difficile di quello che chissà

Sai che cosa? Quello che dicevo prima, in effetti, nel paziente grasso è difficile trovare il piano e poi se lo trovi è facile seguirlo, ed è esattamente il contrario che nel paziente sottile, in cui magari la linea di demarcazione la vedi, ma è facile passarci oltre.

Qui ci sono passato oltre sicuramente perché se abbiamo visto l'uretere gettarsi nel bacinetto quasi, il piano non era proprio quello giusto. Qui stiamo muovendo la milza, la vedete, la intuite qua dietro coperta, eccola lì, e quindi devo ancora staccare il legamento freno colico, che secondo me è il minimo per qualsiasi resezione di colon sinistro.

però adesso Fabio prova a prendere l'epiplon qua sopra, ecco esattamente, e qua riusciremo

anche un po' meno, prova con la branca inferiore a inserirti in quel buchino che c'è sotto,

bravo, ecco, è sempre facile dar consigli a chi vi aiuta, ma dopo con la mano sinistra

tenendo la telecamera con la destra, adesso qui stacchiamo un po' di trasverso, perché

viene un momento indietro che riverifichiamo, no questo è sempre discendente, non è trasverso,

E vabbè, un po' di pazienza e ci arriveremo.

Ok, solleva bene Fabio.

Qui forse sta... no no, questo è tutto discendente ancora.

E niente, ci vuole un po' di pazienza, altrimenti nel momento in cui lo abbassiamo ci viene giù tutto l'epipro

e questo non è una buona cosa.

Se non altro perché adesso staccarlo è un lavoro di pazienza e basta.

Basta, doverlo staccare di necessità perché avete un'anastomosi che tira, secondo me è peggio, anche perché è molto meglio finire una fase, psicologicamente sappiamo che abbiamo portato a termine quel tempo lì e che non abbiamo il dubbio di doversi tornare sopra alla fine dell'intervento, quindi un po' di pazienza, ma io questo epipeno lo staccherei.

C'è tanto, ma vieni un po' indietro, proviamo a riprendere da sotto, prima non c'ero riuscito da sotto, vediamo se adesso, forse così, come avete visto all'inizio dell'intervento ha un bel sigma convoluto, lungo, ma è difficile capire cos'è veramente, questa mi sembra una frange epiploica, anatomicamente era più facile sul Rainer stamattina,

qua forse qualche vago accenno

di piano c'è

togli pure un po' di gas

mi dà un momento un'altra pinza

proviamo a fare

provo a vedere

proviamo a risalire

vieni un po' più indietro Fabio

cerchiamo di vedere una visione globale del tutto

qua se tiro su mi viene su tutto il sigma

bello con tutto il suo grasso

se tiro in giù

da qui forse qua c'è un vago segno di passaggio

proviamo a vedere

da dove abbiamo messo la compressa qui sotto

lì ci sono le clip sulla horta

lì c'è la garza

questo è il meso

che deve venire giù

quindi adesso ci devo ripassare sopra

e io dovrei passare così per separarmi le strade

non è facilissimo

vedete com'è

scelta del piano di disezione

pensavamo che noi fosse quello

questo qui no?

sì, quella è la superficie anteriore del mesocolone

e quello è il mento

Il problema è che questa parte qui, il problema è questo secondo me, qui non riesco, mi sembra più ovvio sezionare qui, però ho l'impressione che questo grasso qua sia di pertinenza colica, ma c'è un po' di peritoneo, però qua c'è un piano facile.

però vedete questo sembra frangia epiploica e questo sembra epiplo, il piano di passaggio più facile però mi pare questo, tanto qui grossi danni non possiamo farne,

Quindi diciamo che l'anatomia qua è un po' più complessa, però forse così riesco a staccarmi un po'.

Non semplicissimo, però non vorrei lasciargli... ecco, forse qua adesso qualcosa riusciamo a trovare.

Tira un po' Elisa.

Sì.

Adesso possiamo fare ancora una cosa, ci apriamo... sto andando un po' come posso.

A me sembrerebbe che il piano migliore di passaggio sia questo.

Allora, proviamo a fare un'altra cosa.

Andiamo a vedere dove colla un trasverso, andiamo indietro, no, no, viene indietro con l'ottica, no, è in su, indietro e verso la testa, no, questo è discendente, di qua devi andare, quello è lo stomaco, aspetta che arrivo io, viene indietro, verticalizza l'immagine, va bene, ancora, verticale, verticale di più, di più, eccolo, questo è trasverso, ok.

ok, allora se questo qui è trasverso e questo è discendente, questo è il duodeno, bene,

quindi dobbiamo passare esattamente qua, allora entra un po' nel trocker, che non si vede,

oppure tira indietro il trocker, Elisa con la tua pinza che tiene il colon discendente,

questo qua è di pertinenza colon discendente, allora senza neanche mordere, facciamo leva

così, ce l'hai, io faccio leva così e tagliamo in mezzo. Adesso credo che in qualche modo sono

riuscito a trovare la strada giusta, perché adesso questa pinza qui tiene tutto quello che è di

pertinenza colon discendente e la mia pinza è quella epigastrica che si sta muovendo là in

alto, stanno tenendo tutto quello che è di pertinenza del colon trasverso. E succede di

di averli un po' come a cane di fucile, un trasverso ridondante e un discendente un po'

mobile, però vedete non posso dire di essere andato sempre, forse qua c'è un vago accenno

di stradina percorribile, ci sono proprio fusi assieme, ogni tanto riuscite a intravedere

un barlume di piano, come qua, è là che uno pensa con nostalgia alla buona sana vecchia

chirurgia open, ma vabbè, nella quale questo problema sarebbe stato risolto in pochi secondi,

ma vabbè, così, e qua non possiamo fare altro che andare avanti così, cercando di

tirare il discendente da una parte e il trasverso dall'altra, senza sezionare nulla di importante,

importante, difficile, difficile perché non è una fase tecnicamente difficile, ma è difficile

capire dove andare, qui forse c'è di nuovo un passaggio, brava Elisa, poi qua c'è di nuovo

un passaggio, mi spiace vi sto annoiando un po', ma qua l'ha fatto così e basta, stai pure un po'

un po' più vicino Fabio, mi dai l'aspiratore che pulisco, ci siamo, ultracisio, adesso

andiamo ancora a fare, aspetti un momentino, facciamo ancora un test di mobilità, molla

pure la tua presa Fabio, andiamo qua, vediamo cosa succede spostando il colon, così, così,

così, così, e ancora qua dobbiamo staccarlo, provo a prendere qua su Fabio, sotto la mia

mia pinza, bene, ok, bene, e io passerò di qua, Elisa tieni, aspetta, facciamo una cosa,

prendiamo in una zona non pericolosa, prendiamo così, no, così è pericoloso, così forse,

ecco, tienilo delicatamente così, altrimenti resta subito l'impronta della Joanne, che

almeno riuscissimo a avere bene la flessura che si delinea, questo sarebbe un bel passo in avanti,

bravo Fabio, si tira bene così, tira un po' tu Elisa verso i piedi,

spero che adesso andando su di qua questo colon cominci a girare verso il fegato,

sarebbe, saremmo molto contenti se volesse farlo, aspetta provo a ferrarlo io delicatamente,

mente, prova a tirare via la tua pinza, la metto io al posto tuo, ok, allora proviamo

così, forse riprendendo la strada vecchia riusciamo a ribaltarci il colon da questa

parte, togli parecchio gas perché forse adesso così viene un po' meglio, si è obbrancolato

un po' a destra e a sinistra, ma qui pian piano dovremmo passare sopra la coda del pancreas

che in un paziente del genere spesso è difficile da distinguere rispetto al grasso, poi a cose fatte una volta che è dissecata si capisce bene, ma mentre ci si arriva non è detto che sia una distinzione agevole.

Qui piano piano ci stiamo arrivando, probabilmente qui adesso come dissezione della flessura potrebbe bastare, credo che siamo già sufficientemente, abbiamo allontanato abbastanza la flessura della milza, adesso lo verifichiamo tra un attimo.

resta ancora questa piccola incognita dell'epiplon attaccato al discendente, che è stata poi

la nostra principale difficoltà in questa fase dell'intervento, veniamo ancora un po'

indietro, un pelino, qui abbiamo la garza e il rene, invece da qua bisogna staccarci

ancora, qua è abbastanza facile e credo che il pancreas sia questo, adesso cerco di dimostrarvelo

lo meglio, l'errore sarebbe passare qui tra rene e pancreas, dobbiamo passare tra pancreas

e colon, e qua ci siamo sicuramente, vedete adesso credo che salti agli occhi di tutti,

ma pochi secondi fa, se non ci pensi, eccolo qua il pancreas, allora tiro ancora un po'

qui e credo che qua saremo abbastanza a posto, staccarti, restami lì, e credo che qua ci

ci potremo fermare, ci sono ancora, è tenace questo signore, però ripeto, proprio le persone

corpulente di che gli diamo un vantaggio nel posto operatorio netto, bene, io qua mi fermerei

come scollamento, andiamo indietro, mi da una pinza, proviamo a rimettere il colon nella

sua posizione nativa e qua mi pare anche che quella liberazione che abbiamo fatto forse

non è completissima ma ci permette perlomeno di portare una larga parte del discendente

verso giù, va bene, l'aspiratore diamo una ripulita se ce ne fosse bisogno e poi passeremo

alla terza fase di intervento per la quale ci serve invece una posizione di trendelenburg

più accentuata, la garza è lì e la lasciamo lì tranquilla, ancora qua dobbiamo forse

fare qualcosa, mi da l'ultracisimo ancora un attimo per completare il tempo lombare

prima di passare il tempo pelvico, dobbiamo ancora aprirci qua, avvicinati un pochino,

la garza è lì sotto e quindi è da qua che devo ancora staccare, attenzione ho fatto

sanguinare qualcosa, bene andiamo qua, tutto quello che riesco a fare senza posizioni molto

spinte preferisco farlo da qua, lo che è un guaio veramente è che c'è un grasso di

una fragilità unica, vai pure più vicino per cortesia, allora completiamo tutto quello

che possiamo ancora con quel paziente che è praticamente piatto. Abbiamo messo un tremdello

limitatissimo solo per spostarci se possibile le pipron, altrimenti non l'avremmo neanche

flaccidi e c'è una notevole difficoltà, è quella di riuscire a non strappare ma a

a mettere i tessuti comunque in tensione per poterli identificare e sezionare con la maggior sicurezza.

Comunque, qua dovremmo esserci, e qui dovremmo essere alla radice di quello che è il giunto tra discendente e sigma.

Vediamo ancora questo, ci sono proprio accollamenti che non hanno nulla a che vedere con l'anatomia.

Andiamo a rivedere dove è la garza, qui, ecco il piano invece interessante è questo, questo era il moncone dell'arteria,

la garza, il moncone della vena, la protezione di tutto e qui sotto dovremmo scoprire l'uretere, vai più vicino, che è questo credo infatti, che è qui, allora qui possiamo ancora liberarlo un pochino,

direi per anatomico della nostra garza che ci ha permesso di ritrovare un piano corretto lì

dove l'avevamo lasciato precedentemente prego è il piano e dico è tutto un po difficile questo

signore però partiamo dall'idea che all'inizio c'era il piano retroperitoneale che non avevamo

scoperto bene e questo l'abbiamo pagato adesso bene adesso torniamo indietro rimettiamo tutto

tutto il colon di qua, cominciamo a pensare ad andare in Trendelenburg, potete rispondere

al telefono se c'è una cosa che riguarda, ok andiamo in Trendelenburg per piacere, un'altra

pinza, vai vai vai vai, andiamo in Trendelenburg in un colpo solo, abbastanza spinto, sì,

basta, ok, andiamo a pulire l'ottica, venga più vicino col tavolino, tirate via, puliamo

l'ottica, adesso avremmo dovuto vedere le ansie intestinali andare verso l'addome e

avere la pelvi libera, in maniera che tutta quella grossa ansia di sigma sia sparita verso

l'alto, bene, ok, quindi qui abbiamo un cambio di visione, proviamo a portare tutto il blocco

di questo sigma gigantesco verso di qua, qua vedete l'idiaca destra, adesso cerco di andare

a recuperare l'origine della mesenterica inferiore che mi servirà di nuovo come repere

e che Fabio tu cercherai di afferrare con la tua pinza, eccola, quindi ripassando da

quest'altra parte, ecco lì il moncone dell'arteria, piglialo, lo prende Fabio con la pinza epigastrica

e lo solleva, non prendere le clip, bene così, per cui adesso tutto quello che è a monte,

che è di là, non dovrebbe più darci fastidio, la pinza è lunga, vedete come un cambiamento

di posizione, ma il mantenimento di alcuni reperi, segui giù, vai, vai, vai, ci consente

di arrivare a quella che è la seconda marcatura, il secondo tatuaggio, che mi pare di intuire

da queste parti qua eccolo ok e che sarà il nostro limite di sezione di stale lo afferro

lo teniamo su se ci riesco nomi della pinza corta questa tiene un po di meno ecco finalmente con una

buona esposizione ricaviamo in un qualcosa di più pulito bene tieni pure ce l'hai se mi dà

l'ultracisio e adesso io grazie alla trazione sulla pinza ipogastrica che vedete qua in primi

primissimo piano, se solo riesco a ribaltare queste frange un po' dall'altra parte, vedo

il passaggio, vedo il tatuaggio, lo vedete questo qui, della lesione più distale e quindi

so che ci devo arrivare più sotto. Bene, andiamo, apriamo il peritoneo da qui, segui,

frusta un po' verso di me, proviamo a fare un'altra cosa, mettiamo un momentino, vieni

un po' indietro, diamo più campo, questa pinza non tiene più niente, guarda in alto

per cortesia, la pinza qua non prendeva più nulla, eccoci, così va meglio e adesso l'esposizione

di colpo è migliore, tieni, ce l'hai? Bene, qui vedete molto bene il tatuaggio della seconda

lesione e quindi io devo andarci sotto, resterà comunque una resezione rettocolica relativamente

alta, bene, e peraltro su una zona in cui, andiamo avanti, frusta verso di me, ok, usiamo

bene l'angolazione della 30°, peraltro in una posizione in cui è più facile entrare

poi con la strutturatrice transanale e comunque vai avanti in una sezione che deve essere

in una sezione del retto alto o del giunto retto sigma, ma non sicuramente, evitando

accuratamente di lasciare un moncone di sigma, torniamo indietro sul versante distale che

mi sembrerebbe una fesseria, torniamo indietro, vediamo dove cominciamo, cominciamo da qui,

perfetto, quindi qui adesso stacchiamo il piano posteriore che deve venirse più o meno

da solo, restiamo il più vicino possibile alla fascia recti, attenzione qui vai vicino,

quello potrebbe essere ancora uretere infatti, così credo sia, no è l'iliaca, bene, andiamo

proprio avanti di qua, vi ricordate che avevamo ancora l'uretere da qui che non era staccato

benissimo, dovremmo farci attenzione tra un po', vai avanti di qua per cortesia, stacchiamo

la faccia posteriore del retto alto, cerchiamo di identificare la fascia

recti con precauzione perché qui stiamo andando un po' verso sinistra, qui lo

spazio si libera abbastanza bene, qui sotto sento il promontorio, adesso coaguleremo

anche subito quella cosa che non va bene lì, mi riposiziono qua, ok, passiamo di qua,

bravissimo, ok, è più facile il percorso sotto come vedete ma poi per esclusione

vorrei cercare di vedere, questa zona che va in trazione probabilmente è l'ipogastico di sinistra

quindi se riesco a staccarla dal retto posteriore è meglio, qua è difficile dire se lo è con certezza

ma nel dubbio questa zona che va in trazione ha tutte le caratteristiche per poter essere l'ipogastico di sinistra

quindi cerco di abbassarla e di tenermi vicino alla faccia posteriore del retto alto

Tra l'altro qui dovremmo già essere arrivati a quello che sarà il nostro futuro limite di sezione, andiamo a verificarlo da qui, ci stacchiamo prima da destra e poi staccheremo tutto da sinistra, che è la parte opposta a quella della visione migliore e quindi la affronteremo per ultima.

non avevo deciso che questa era la zona

vedete qua c'è la marca

il tatuaggio inferiore

entrambe le lesioni sono state tatuate sopra e sotto

questa macchia che vi ho mostrato

è il tatuaggio inferiore della lesione distale

quindi ci sono

un paio di centimetri sotto

quindi direi bene dal punto di vista

di quello che dobbiamo fare

comincio ad avvicinarmi al viscere qua

va bene così

prepareremo una suturatrice lineare

60 a questo punto

giunto, verde, sì, tireremo via un bel malloppo di intestino, bene, sulla vascularizzazione

di stale non ci sono grossi dubbi, allora cerchiamo di sollevarci bene, qui abbiamo

proprio la faccia posteriore del retto alto e mi sono lasciato per ultimo tutta la parte

di sinistra che potremo eventualmente raggiungere passando dall'altra parte, ecco qui stiamo

avvicinando al viscere teniamo a mente che abbiamo ancora un pezzettino più in

alto per piacere di zona di conflitto dell'uretere di sinistra che vorrei

lasciarmi tra tra poco ok ma forse ci fermiamo perché abbiamo quasi completato

il giro allora veniamo lentamente indietro piano

solleviamo qui viene ancora indietro guardiamo poi qua qua ci è cascato

soprattutto quell'eccesso di sigma allora noi ci muoviamo in un'altra

maniera adesso ti aspetta allora proviamo a dare la tua presa fabio tieni questa tieni su qui così

elisa ok mi ridai questa pinza qua proviamo a fare una cosa del genere che abbiamo dietro le

nostre spalle per dirla in termini visivi tutto il malloppo di questo sigma molto pesante che ci

sta via qui adesso cerco di alzarmi qua ecco andiamo a vedere così tieni chiuso forse ce

E adesso andiamo per di qua, perlomeno a caccia dell'uretere sinistro, andiamo pianino avanti, qui così, qui vedete l'idiaca, aspettate che mi espongo ancora un po' meglio, questa è una fase un po' critica del passaggio tra il tempo lombare e il tempo pelvico, avvicinati pure, vai vai vai, ancora, ancora, ancora, credo sia lui qui, eccolo, perfetto, lo vediamo qui,

va qui e non è che va giù di qua, ma va via di qua. Quindi abbiamo ancora tutto questo

settore qui da liberare. Allora sicuramente non avremmo voluto dissecarlo tanto l'uretere

verso l'alto, ma così è stato per i motivi che abbiamo visto. Adesso qualcosa facciamo

da qua e qualcosa faremo dall'altra parte, passando da sinistra. Cerco intanto di piazzarmi

bene qui con le mani e di abbassare così e poi lo andremo a riprendere subito dall'altra parte

vedete questo è ancora pericoloso perché proprio perché è tutto flaccido rischiamo di portarcelo

via andiamo a rivederlo per piacere dove va ci sono sotto ci sono sopra non lo so direi che ci

sono sopra, ecco lì appare, ci mettiamo qui, eccolo lì, è qui, dobbiamo ancora staccarlo

così, adesso possiamo fare un'altra cosa, possiamo fermarci un momento così, vieni

indietro con l'ottica, vieni bene indietro, ancora, ancora, ancora, ancora, spostiamo

il colon da quest'altra parte, è imponente il pezzo operatorio, ma è così, è ruota

in quell'altro senso andiamo a vedere se lo ritroviamo da questa parte tieni così e li

aspetta così elisa bene mi dà l'ultracisio e adesso dobbiamo ritrovare l'uretere da qua che

non sarà facilissimo ma lo troveremo possiamo anche aprirci prima il peritoneo c'è ancora una

terza e ultima possibilità che non usiamo quasi mai è quella di sezionare il retto alto e poi di

in via retrograda di isolare tutto ma se posso preferisco non farlo solleviamo il peritoneo qui

e cominciamo ad aprirlo forse possiamo cambiare mano ok bene proviamo così mi pulisce un momento

l'ultracision che è sporco bene non abbiamo pulito ma non importa allora apriamo il peritoneo pelvico

dico da questa parte qua, vai pure un po' più avanti, stiamo usando, ho cambiato mano,

uso l'ultracisione con la sinistra e la, anche qua cerco di affrontare il problema da lontano,

ok, adesso cerchiamo di capire quanto in giù dobbiamo arrivare rispetto all'incisione fatta

dall'altra parte, questo già ci darà una maggior possibilità di movimento, ok, ricambio

torniamo un momento indietro

se non lo trovo adesso faremo un altro passaggio

che permetterà di

vedete qui veramente

il passaggio tra destra e sinistra non è semplicissimo

visibilmente da qui

così non ci riusciamo

allora rimettiamo di nuovo

il column verso sinistra

io faccio passare tutto il resto

nel momento

dell'estrazione avremo delle sorprese

spingilo di là Elisa

bene

Bene, bene, bene, ancora, e qua ci ricade addosso, bene, bisogna fare i complimenti all'endoscopista, perché no?

Allora, proviamo a sistemarci un po' meglio adesso, andiamo con questa pinza qua, prendiamo un po' più in basso e lo solleviamo bene,

tieni così, lì vedete l'ipogastrico di sinistra che va in tensione, tieni così, ultracisio, proviamo ad andare più vicino adesso,

adesso vediamo se raddrizza un po' l'immagine Fabio, adesso prova a venire tu qua, hai l'arteria

qui, prendila, sì, l'arteria è un repere solido, così, sì sì, e la teniamo su e adesso

io provo a passare qui sotto, andiamo, vai, avvicinati al piano del nervo, che è un piano

più vicino, che possiamo seguire con una certa serenità, ruota l'immagine perché

che non vedo bene, no no, ecco sì, entrambe le cose, allora questo lo possiamo seguire,

quindi qua cerchiamo di andare giù da questa parte, vai più vicino, a un certo punto qua

ci separeremo, lì c'è un kinking dell'Iliaca anche, esatto, ok, qua il nervo siamo abbastanza

a posto, dobbiamo passare più sopra, adesso vieni indietro, riprendiamo il passaggio dell'uretere,

ruotami la telecamera un po'.

Pronto De Manzini, mi senti? Sono Roberto Russo, scusa se ti disturbo, ciao, complimenti per l'intervento perché il paziente è particolarmente difficoltoso.

Una domanda perché non riusciamo a vedere bene prima, c'era sembrato di intravedere il ramo ipogastrico, allora era corretto.

E' questo qua, questo è l'ipogastrico di sinistra e stavo cercando di scolpirlo via dal retto.

Adesso ho incrociato l'ipogastrica però.

Tu intendevo l'arteria infatti perché a questo punto l'uretere dovrebbe essere ancora più in alto, giusto?

L'uretere è ancora più in alto, infatti ero... scusa un momento, resta qua Fabio.

Raddrizza l'immagine, ruota.

Allora, il promontorio è questo.

Nervo ipogastrico di sinistra, arteria iliaca a sinistra, arteria ipogastrica di sinistra.

E ho staccato il nervo dalla faccia posteriore, vai più in alto, del retto sigma, che vedete qua.

Adesso ci resta da staccare l'ultimo pezzo di uretere che incrociava qui, torniamo indietro,

che è questo, che fa un giro del genere, ripeto, un giro del genere,

e adesso devo cercare di staccarlo perché altrimenti mi viene via quel pezzo operatorio.

Stai più indietro, solo che la difficoltà è che questo paziente è tutto lasso e flaccido

e che tiri qualcosa e ti viene via tutto.

E adesso ci proviamo.

Ok, andiamo a provare a andare a vedere.

Ok, ecco lì lo vedete bene l'uretere penso, però non riuscivo ancora a recuperarlo dall'altra parte.

forse qui ci faremo piano piano al limite non è molto bello da dire ma il limite gli resterà un

po di un pochino di grasso del meso sigma sull'uretere ma è meglio questo del dell'inverso

però veramente difficile da staccare però qualcosa di buono pare che stiamo facendo adesso quello che

possiamo ancora fare proseguire questa strada fino a dove riusciamo e dopo di che lasciare

una pinza qui come re per spostare il campo operatorio e andare a ritrovarsela dall'altra

però credo che qua stiamo, qua l'uretere ha scavalcato, bene, lì lo vedete abbastanza bene l'uretere, non proprio benissimo, ma abbastanza, adesso proviamo di arrivare dall'altra parte, sarebbe la cosa migliore, allora facciamo così, lasciamo questa pinza così, venite indietro con l'ottica, Elisa spostiamo il colon di qua, tieni, mi dà una pinza,

complimenti perché è veramente ostico

questo paziente

però vedete che con questo trucchetto

di aver lasciato la pinza

sull'estremità della dissezione

e aver scavalcato il tutto

adesso so che qua posso

sezionare

non so se il giochino è

apparso agli occhi di tutti

ma adesso bisogna anche riuscire

si si molto bene è apparso

adesso però devo riuscire a passare

vediamo forse così

forse

allora qua credo che in sil

sarebbe stato un po' difficile

vai avanti di qua

ok lì c'è tutto lo scollamento

dobbiamo fare prima questa parte qua

perché se apriamo questo

a sto punto i giochi sono fatti

ecco l'uretere lo vedete lì sotto

lì dove scavalca

ok quindi adesso posso

finalmente tagliare

qua con tranquillità

uffa

stai un po' più lontano Fabio

adesso posso sfilare la pinza da sotto

e rimetterla da qua davanti

ok

raggiungiamo la garza e così abbiamo finito

queste ultime cose

che ci tenevano

la parte lombare dell'intervento

ancora un po' fissa

questi qua dovrebbero essere i vasi genitali

ma la storia di questo paziente

è che il dottor

Fabio Porcelli che mi sta aiutando

dice è un bel caso per il corso

perché ha due lesioni contemporanee eccetera e così via ok andiamo in qua è vero un bel caso

per il colo allora andiamo a rivederci bene l'uretero un'ultima volta e questo eccolo lo

vedete bene qui sì ok ok e su questo siamo tranquilli andiamo a finire di liberare qui

qui, adesso è tutto più semplice, guardiamo a che punto eravamo arrivati dall'altra

parte, vai pure avanti Fabio, sempre dritto, e qua ci siamo, bene non ci resta che liberare

il moncone rettale, prepariamo a farci il lavaggio del retto, facciamo in intraoperatorio

un piccolo lavaggio del retto che ha due scopi, quello di passare del betadine per la cosa

forse più teorica che altro delle cellule esfoliate e un'altra più prosaica è quella

di essere sicuri di non aver fatto dei buchi misconosciuti nell'intestino, cosa che evidentemente

ci è successa, altrimenti non avremmo questa preoccupazione. Sembra un altro paziente qui

addirittura, cerchiamo di liberare tutta la parte meso, mi dare l'aspiratore un momento

che puliamo, scusa, ne manca solo questa parte qua, ultracisio, cosa volevi fare Lisa? Bene,

una volta che abbiamo terminato questa fase potremmo, potete mettere la sonda sotto, c'entra

un po' di più per piacere, abbiamo ancora questo po' di grassetto posteriore da sezionare

per non prenderlo nella suturatrice, ritorniamo dall'altra parte, attento a non sporcarti,

ok vai pure giù

qua mi pare pulito

adesso cerchiamo di

cerchiamo ancora di afferrarlo

qui sotto

ok andiamo a vedere

ma il paziente adesso è in

adesso è in

30 gradi

ma

in genere noi ci fermiamo

quando il tenue comincia a starsene

da solo in alto

ok possiamo andare col lavaggio

vieni pure indietro

prima siringa fatta

mi da l'utracismo ancora che devo aprire un po' il meso davanti

il peritoneo davanti, vai pure in avanti

si

non è appeso per i piedi

ok bene, vedete che si è gonfiato

il retto perché l'abbiamo lavato

può svuotare

non c'è liquido che appare

quindi non dovrei averlo bucato

e direi che abbiamo

forse ancora un pelino

di qualcosa da portare via qui dietro

esatto

poi mi darà ancora l'aspiratore

adesso si vede bene, si vede bene cosa manca ancora, mi da l'aspiratore, c'è un vasetto qua dietro, ma vabbè, questo vuol dire che va scolarizzato bene, non è bello da vedere, ma mi da l'aspiratore, teniamo pulito, ok, giro un po' il colon, credo che possiamo andare con la suturatrice adesso, sarà da divertirsi a tirar fuori tutto questo colon, ok, allora, questa entra da qui, bene, allora, andiamo qui,

ce l'angoliamo cerchiamo di far entrare tutto in un morso solo forse ci

strutturatrice motorizzata ho paura che mi servirà comunque una ricarica non

non riuscivo a angolarmi meglio, andiamo a vedere da vicino, vediamo un attimo se mi

da l'ultracisio, tra quello che viene sotturato, scusi, respiratore, andiamo a verificare subito

perché tra quello che viene sotturato e quello che viene sezionato c'è una differenza, quindi

vediamo se forse, sì sì no, credo che qua non c'è bisogno di, basta l'ultracisio, non

non c'è bisogno di un'altra ricarica direi, proprio no. Ok, tracisium, passiamola qua

sopra e andiamo qua. Bene, ci prepariamo a estrarre tutto, aspirazione e lavaggio, puliamo

bene la pelvi, dopodiché estrarremo il pezzo operatorio e garza dalla mini laparotomia,

laviamo un attimo, metteremo la telecamera esterna, vieni pure un po' indietro, riverifichiamo

ancora una volta, ipogastrico di destra, il sinistro era qui sotto da qualche parte, ma

adesso che non va più in tensione, andiamo a rivedere l'uretere ancora una volta, eccolo

qua, l'ipogastrico di sinistra è questa, l'ipogastrico di destra è qui sotto e l'uretere

di sinistra è questo, bene, allora un'altra pinza, andiamo a prendere il moncone colico,

andiamo a prendere il moncone, scusate la garza che continua a rimanere pulita e va bene così, passiamo in open, andiamo a fare la mini laparotomia, telecamera esterna, per piacere luce, scialitica, via i gas, apriamo tutte le valvole per non sfiatare il paziente attraverso la laparotomia,

aprirete quel cerchietto piccolo

mi li fate vedere prima di aprirli per cortesia

ma credo sia meglio questo

vista la corpulenza del paziente

ok

qui allarghiamo

l'incisione ipogastrica in mini funnestil

onestamente

vista la massa

del colon

non ho fatto un taglietto

piccolissimo

6 cm circa

il solito è un po' più piccolo

Certo. Senti una cosa, tu consideri l'idea di esplorare

l'anastomosi con un endoscopio alla fine dell'intervento?

ottima domanda

e vedo dove vuoi arrivare

allora la risposta è no perché

noi facciamo un test

idropneumatico

subito a fine intervento

per vedere se l'anastomosi è attenuta

e l'idea è che se l'anastomosi

non fosse attenuta

in un caso come questo

di anastomosi intraperitoneale

se la

l'insufficienza anastomatica

è piccola ci aggiungiamo dei punti, se è grande rifacciamo l'anastomosi, invece in

un'anastomosi extraperitoneale se l'insufficienza è piccola andiamo per via endoscopica, mettiamo

un CAD da emorroidi e aggiungiamo dei punti da sotto, il discorso dell'endoscopia varrebbe

di più per l'emorragia e onestamente di emorragia ne abbiamo avute talmente poche, tra l'altro

con il lavaggio intraoperatorio potresti vederle subito. Mi dai il cerchietto prima per cortesia?

Aspetta, scusate, bisogna tirare un po' di più, ok, bene, e vediamo, adesso mettiamo

protezione di parete dovrebbe entrare bene ok questa non è male e costa poco quindi ho messo

apposta un po più grande del solito perché il pezzo operatorio che aiuta che dovremmo tirar

via è più grande del solito apposta così bene si vede mi dà da pulire un momentino che siamo

un po sporchini qua va bene ok se riuscite a puntare la telecamera così sarebbe ma va

bene comunque può va abbastanza bene così pinza d'anelli estraiamo la garza ok si vede

no se adesso vediamo che popò di roba teniamo che potete togliere i divaricatori ok qua abbiamo il

il moncone dell'arteria, abbiamo pinza, abbiamo i due tatuaggi del polipo a displasia grave

che è più basso, che è quindi qua, che sento anche, e adesso cerchiamo di tirare fuori

il tumore più grosso, abbiamo fatto bene a mettere questo cerchio più grande perché

che passerà a stento, eccolo che arriva, eccolo, bene, ci siamo, vediamo di raddrizzare

il tutto, questo è, ok, mettiamo un telino per terra per cortesia, se no c'è già, va

bene, ok, fatto, allora proviamo a farvi vedere, uno il polipo dove ho il mio pollice

c'è qui, la lesione più distale, la lesione più prossimale è questa con l'ombelicatura

qui, che si vede qua e quindi qua sopra ci possiamo fermare, del resto qui c'è, lì

dove c'è l'ombelicatura c'è anche il tatuaggio, quindi lo vediamo bene e quindi noi ci possiamo

fermare qui, qui c'è il moncone della vena sulla pinza d'anelli e il moncone dell'arteria

qui quindi abbiamo tutta la nostra resezione lascia pure lasciare accadere tutta la nostra

resezione oncologica solo che qui abbiamo ancora un pezzo di intestino che fa un loop eccolo qua

ok allora adesso se riusciamo a avere una visione migliore vi mostro il perché di tutto questo patà

track di discusa e di sezione proviamo a dare campo accendete le luci di sala e adesso ci

spieghiamo un po meglio una manina qua adesso abbiamo capito mi dà una garza grande accendete

l'altra cialitica adesso tutto si spiega pinza mi vedete bene si era il terzo verso accollato

No, no, no, vedrai molto peggio. Proviamo a seguire con la telecamera la mia pinza. Margine di sezione distale, primo polipo, saliamo, saliamo ancora, qui c'è il cancro, poi saliamo ancora, il sigma fa così, viene giù di qua, ecco, il sigma va su di qua, viene giù di qua e torna qui.

e qui c'è il discendente guardiamo qua un attimo quella c'era una cosa che a meno non mi piaceva

che c'era qua il meso sigma questo livello era tutto sclerotico e duro meglio meglio la

telecamera qui cosa aveva questo signore ha un quadro di predisposizione splendida al volvolo

del sigma guardatelo un po più lontano con la telecamera un po più lontano un po più lontano

ancora un po' più lontano, guardatelo, tutto il Sigma in mano ha collato su se stesso su un meso ridicolo, questo faceva così e così e questo aveva dato tutte le aderenze qua sotto, quella zona che io non riuscivo a dissecare bene e di fatto poi il discendente è una banalità in sé.

e adesso qua lo vedete ancora meglio

tutto il

meso retratto di quello che sarebbe

stato un potenziale volvolo

del sigma

ce l'abbiamo fatta

adesso ho capito perché era così difficile

così sì

spero di avervelo potuto dimostrare

forse così lo si vede ancora meglio

quindi questa è l'arteria

ma poi qua su c'è tutto questo

giro di sigma che faceva che ci rendeva

le cose difficili

tienilo pure Fabio

adesso è fatta

ultracisio

lascia pure qua

sezioniamo qui

prepariamo due ellis per cortesia

un pochino

però non mi fido della vascolarizzazione

a questo punto

credo che spieghi

a posteriori tutte le difficoltà

che abbiamo avuto

e naturalmente queste sono le cose che con l'endoscopia

non riuscite a

perché paradossalmente il collega che ha fatto l'endoscopia

non ha descritto nessuna difficoltà

è arrivato fino al cieco abbiamo avuto solo un problema di pulizia del colo ma niente di più

bene bisturi elettrico calibro 29 si perfetta ok pronta con le ellis sì sì lo so che se metteremo

un tamponcino per pulire questo è preparato solo con la dieta bene pezzo operatorio lo diamo giù

no grazie forse è meglio sì se lo possiamo aprire il pezzo operatorio è meglio ok bene ancora un

tamponcino che gli lascio a lei da che se non faccio danni ok allora facciamo così elisa

tiene così e fabio passi sotto e cominci a fare un po di rivoluzione lentamente bene abbiamo una

pulito sommaria lo pensavo fosse mamma mia mucoso attenzione venga con una garza per cortesia

raffreddore ancora un tamponcino e ci siamo comodo bene ok prolene per pure e quando hai

due o tre dita dentro poi puoi andare noi terminiamo rapidamente la borsa richiudiamo

intanto uno di noi si sta già preparando per l'anastomosi e la borsa è sempre manuale nessuna

borsa la facciamo manuale senza tanti fronzoli ma pronto pronto i contatti inter fine volta bene

Bene, siamo di nuovo, no?

Sì, ora sì.

Sì, sì, la borsa è sempre manuale.

Vedrete che la raddoppiamo semplicemente a un certo punto.

Non tirar tanto, vedi?

Ok, mi dà la destina.

La vedete bene, no?

Sì, devo dire che questa telecamera esterna ha una definizione veramente, almeno di qua, impressionante.

Poi ve la facciamo vedere con un'immagine.

lei riesce a orientare la telecamera

ambiente per far vedere l'installazione

adesso io sto solo annodando fili

vediamo se riusciamo a mostrarvi

come siamo messi

taglia pure

allora qua basterebbe così ma in realtà

il bisturi elettrico

ripuliamo bene dal grasso e poi

ci metto su un'altra legatura

semplice che posso

tirare con maggior

decisione di quanto non tiri sulla

borsa di tabacco

le ricette della scuola

ma a livello del colletto

dove incomincia l'icudine

si si si

perché qua

non voglio che ci sia del grasso in mezzo

voglio essere sicuro

che non ci siano di verticoli

nella linea di sezione

e poi magari non ho osato

tirare tanto su

si si ecco abbiamo messo

una legatura sopra e basta

sta ok questo può andare dentro via non so se riuscite a fare inquadrare la mentre noi chiudiamo

ok mentre noi chiudiamo vi mostriamo un po dove qual è la nostra telecamera esterna che su un

braccio si potete spostare quello che volete e abbiamo di fatto qual è ogni sala ognuna delle

le nostre sale a una sì allora poi inquadriamo bene c'è l'altro anche eccolo la si è perfetta

allora poi lo poi lo inquadriamo dopo vi dicevo che ognuna delle sale a questa se questa telecamera

che vedete qui che per esempio anche comoda se fate un tempo perineale in cui in genere

la strumentista non riesce a vedere nulla

puntando la telecamera

è comodo anche

certo per chi assiste comunque

adesso con questa telecamerina

possiamo passare

facciamo vedere il pezzo operatorio

nel frattempo io chiudo

la mini laparotomia

e poi andremo via con l'anastomosi

no no niente forbici

guarda qua per il torneo come viene su

ecco qua chiudiamo

semplicemente

forbici un attimo

non credo bene sì sì è giusto adesso chiudiamo semplicemente peritoneo e fascia poi mettiamo

una garza imbevuta di betadine nella mini laparotomia facciamo l'anastomosi e decideremo

se mettere un drenaggio ecco vedete il pezzo operatore se qualcuno con una pinza indica

il tumore non occorre indicarlo ma più in giù c'è il polipo con displasia grave che è piccolo

ma che c'è nel pezzo operatorio e che comunque sarebbe stato secondo me anche difficile lasciare

mezzo sigma distale sia dal punto di vista vascolare sia dal punto di vista di come era

messo anatomicamente sarebbe stato credo un errore lasciarlo mi darà un altro filo solo per la fascia

per piacere ok tra un attimo tra un attimo ritorniamo dentro mettiamo a scala camera

Un minuto e ritorniamo dentro, un attimo soltanto e siamo da voi, ok, chiusura della fascia, ok, andiamo qua su, via, pronti con i gas, quindi andremo di nuovo con la telecamera interna per cortesia, forbici.

Nicola scusa, quanti anni ha il paziente?

Una cinquantina, scusate 66, a occhio mi sembrava di meno, però deve aver avuto a mio avviso quel rispessimento della radice del mesosigma, degli episodi di mezza torsione di volvolo.

lo deve aver avuti, secondo me se io sapessi da prima che un paziente ha un quadro di volvelo

del sigma che si è risolto, onestamente lo opererei in open con una piccola incisione

a sinistra, non oncologica e toglierei via quello che c'è in eccesso, senza abbassarne

su una flessura, possiamo aprire i gas, qui ce lo siamo trovati a nostra insaputa tra

tra i piedi, andiamo con i gas, scovolino, bene, adesso le insuffliamo e dovremo poter

fare l'anastomosi, potete fissare il pezzo, bene, stiamo gonfiando, possiamo di nuovo

ricambiare le luci in sala, due pinze, in sala operatoria con la peroscopia usiamo una

luce di fondo blu che aumenta il contrasto di quello che vediamo sullo schermo, quindi

vediamo anche forse un po' meglio di voi, bene, mi dà l'aspiratore, aspetta Fabio,

fammi vedere giù che pulisco bene

sei già arrivato

ok

noi siamo già abbastanza invidiosi perché vediamo

delle immagini splendide che arrivano da Trieste

mi fa piacere

ma veramente una qualità altissima

mi fa piacere perché vuol dire

qualità anche

poi facilità di chi

lavora, facilità di chi impara

eccetera, mi da un'altra pinza

prima di andare a occuparci del tempo

pelvico andiamo solo a vedere

vedere che il colon scenda bene e che non sia torto, Elisa lo segui a ritroso, bravissima,

ok, e qua tutto sommato viene giù abbastanza bene, ok, andiamo avanti, scendiamo nella

pelvi, scendiamo nella pelvi, perfetto, tiro il tenue, non ce n'è, vai avanti Elisa, Fabio

alza molto il manico, ancora alza molto il manico, ancora, vieni un po' avanti, la punta

verso di me, sì, così, e adesso viene un pochino avanti ancora, ok, e qui puoi abbassare

il manico e svitare, ci siamo, perfetto, qua viene senza nessuna tensione, quindi va bene,

svita pure, sta arrivando, eccole, perfetto, bene, vai, ottimo, bucato, la punta un po'

verso la sinistra del paziente, aspetta che esca il rosso però, ok, un po' più alta

metto la punta così riesco a... mi è scappato, bene, vieni un po' indietro Elisa, ok, sentiamo

il clac, tac, fatto a vita pure, ci siamo, bene, guarda indietro Edy, ok, questo è bello

soffice, direi che problemi non ce ne sono, anche se non l'abbiamo proprio staccato tutto

onestamente mi pare abbastanza soffice, spara pure, acqua per me e aria per Fabio, adesso

Adesso test idropneumatico, poi andiamo, sì, vai, adesso abbiamo ancora tre cose da fare, vai, via due mezzi giri perché questa strutturatrice basta poco, gira tutto lo strumento, andiamo via, verifichiamo le rondelle, svita un po' di più, ok, fatto.

Esatto, verificate le rondelle, noi facciamo un test idropneumatico, vedete è proprio bella soffice, sì, quella inferiore comunque, anche se non è un cancro del retto, ma sistematicamente, vai, bene, non c'è perdita di aria, facciamo ancora una, sì, a posto, bene.

Bene, allora test idropneumatico a posto, chiudiamo, togliamo via l'acqua in eccesso, restano ancora due cosine da fare, andiamo a vedere che non ci sia andato del tenue sotto il colon abbassato, un'altra pinza, Elisa vieni qua, ci verticalizziamo, questo ci è successo più volte di vedere a fine intervento che un'ansa del tenue entra qui dentro.

Allora, primo bisogna cercarla, secondo, mi dà l'aspiratore un momento, quello che noi facciamo sistematicamente è di prendere il peritoneo che abbiamo aperto qua e di attaccarlo al colon abbassato con due clip in maniera da evitare che si possa formare un'ernia interna qui dentro.

Ne abbiamo visto, vedete, in un certo senso che non si vedano più le clip che sono sulla orta.

A noi è successo un paio di volte che in corso di intervento vedete l'intestino che è passato dall'altra parte.

Ci è capitato di vedere una paziente operata benissimo in un'altra città senza recidive dopo anni,

che aveva tutto il tenue che era passato al di là del colon sinistro nel tempo

tempo e allora cerchiamo di fare questo, se con le clip non ci riesco metterò un punto

ma qua direi che ce la facciamo. Un nostro amico in una città qua vicino con cui condividiamo

molto spesso queste esperienze ha dovuto rioperare un paziente per un'ernia interna, per cui

con questa piccola manovrina, vai a vedere di qua, cerchiamo che non ci siano delle ansie

del tenue qui oltre. Ultima cosa, drenaggio o non drenaggio? Allora di solito in una

una stomosi intraperitoneale non dreniamo, però qua abbiamo avuto un sacco di difficoltà,

un piano retroperitoneale sbagliato, eccetera, eccetera, il paziente non proprio fit, come

dicono gli oncologi, io come vedete a sinistra un drenaggio non mi fa molta paura di metterlo.

Andiamo indietro, adesso rimettiamo il paziente diritto e prima di rimetterlo diritto però

però controlliamo che il tenue non cada davanti al drenaggio, altrimenti il drenaggio è completamente inutile.

Bene, mettiamo il paziente a piatto, ci è successo una volta di aver trascurato questo dettaglio,

cioè di tenere il drenaggio molto basso in maniera che il tenue gli passi sopra

e ci è capitato di avere una piccola raccolta pelvica col drenaggio che era stato spiazzato completamente dal tenue.

e qua invece va bene così

ok

e qui noi avremmo finito

vi ringrazio della pazienza perché è stato lungo

credo che il messaggio da portare a casa

era che se il piano iniziale

è difficile da trovare

attenzione estrema

a tutto perché

poi avete visto l'ureterra arrivava

alla velocità della luce

la seconda cosa

siamo noi che ringraziamo te per la qualità

dell'intervento, per la qualità

delle immagini veramente

Tanti complimenti

Bene, grazie a tutti voi

Grazie a nome di tutta la nostra squadra

Che è qui presente

Ciao, complimenti, grazie mille

Arrivederci, grazie a tutti