CRAFA ASPORTAZIONE DERMATOFIBROSARCOMA COSCIA

Ho completato questo bilancio con una TACPET e ha una captazione in questa massa che voi vedete qui, in questa zona, che è di più di 3 cm per 3 con un SUV superiore a 6,5 e l'infonuto inguinali praticamente con un captante con un SUV di 5.

Quindi il problema è quello di una resezione radicale di questa formazione con una linfodanectomia inguinale.

Abbiamo iniettato del verde lindocianina qui per due ordini di motivi.

Prima perché vogliamo vedere bene se la linfodanectomia in sette inguinale viene radicale.

Secondo perché vogliamo essere sicuri della vitalità del lembo che andiamo a trasporre.

poi dopo

e ovviamente

poiché le estrazioni linfonodali coinvolte

sono quelle inguinali

bisognerà estendere

la linfadenectomia

a livello addominale con una linea cotturatoria

quindi dividiamo i tempi

quella addominale sarà una

linfadenectomia laparoscopica

e questa qui diciamo

della radice della coccia ovviamente sarà

una linfadenectomia open

ora vi faccio vedere casomai con il

verde lindocenina

In questo paziente è stata fatta una biopsia trasversa.

con una linfadenectomia a livello del triangolo dello scarpa.

A livello addominale invece faremo un approccio laparoscopico

per completare con una linfadenectomia di cortulatoria.

Forse non so se avete sentito la presentazione del caso clinico.

Si tratta di un ragazzo di 33 anni che è venuto nel nostro ambulatorio

per una formazione inizialmente etichettata come cisti sebacea.

abbiamo capito rapidamente che non era una forma di questo tipo qui

è stata fatta una biopsia escisionale

questa biopsia escisionale ha dato esito a una diagnosi di dermatofibrosarcoma

e ovviamente abbiamo fatto un bilancio di stadiazione della malattia

c'è questa massa che è captante di quasi, vedete, siamo più di 4 cm di massa in totale

che si approfonda nei piani profondi

il SUV qui è 6,5 e ha peraltro dei linfonodi inguinali che sono anche captanti alla PET

quindi il nostro obiettivo è quello di eseguire una linfodanectomia inguinale

e poi dopo idea cotturatoria

ho detto prima alla dottoressa che dividavamo i piani

essenzialmente qui era ovviamente un approccio open

e poi dopo per quanto attiene alla massa diciamo alla linfadenectomia il

diagotturatorio addominale sarà un approccio

laparoscopico. Ho detto anche che abbiamo iniettato del verde di

indocianina, poi vi farò vedere dove, intralesionale ovviamente ora vi sposto

con la testa e non solo per vedere se la linfadenectomia è una linfadenectomia

completa grazie Francesca ecco così ma anche per poi valutare la vitalità dei lembi che andiamo a

diciamo a strutturare perché la perdita di sostanza sarà importante perché i margini

di resezione sono superiori a 5 centimetri ora solo un momento mi dai una garza gentilmente

eccola qui la massa non so se la vedete qui in questa sede cerchiamo di non disseminarlo

Si porta in direzione della radice dello scroto, peraltro questo paziente è il neopapà, un bambino di pochi mesi.

Sono 5 cm da ciascun lato, l'abbiamo misurato prima, tatuato ovviamente col pennarello, in maniera tale cerchiamo anche di evitare qualunque effetto cono.

Il problema delle biopsie in questo tipo di formazioni è che bisognerebbe farle verticali perché se si fanno trasverse, vedi come in questo caso qui, purtroppo l'estensione della resezione diventa molto più ampia.

quindi quando vanno fatte le biopsie

in queste forme sospette bisogna sempre

ricordarsi che

per cortesia

una gazzettina

cercheremo di andare piano

praticamente qui

penso che comincia già a vedere il verde l'indocianina

qua che è stato iniettato

è una garza pulita

per cortesia

perfetto

questi sono l'infonodi penso

possiamo anche vedere con la telecamera

in questa maniera qui non ci serve più ovviamente abbiamo posizionato il

paziente sui cosciali perché in questa maniera possiamo diciamo regolare

ad andare avanti ok scusami facciamo così per cortesia

piano piano tirate tanto che ok bene tre più qua scusami un secondo la cortesia qui sull'angolo

ovviamente non ci sono metastasi a distanza speriamo che questo resti per sempre questo

ragazzo eh si però la qualità francesca puoi pulire un attimo il vissuto elettrico grazie

gentilmente la qualità della linfa d'anectomia deve essere buona scusami lo so che non regge

un minuto di pazienza facciamo così Francesca mi dai una calzina una clippettina grazie un'altra

clippettina no no ti preoccupi se non esponi bene ok e una pinza così levo quella clip grazie ok

è una pinza diversa tieni francesca grazie ok è una debakey sempre visore elettrico controlliamo

che ci sia una buona emostasi nel sottocute qui ok one moment dai una per cortesia una

calzina qua e dei divaricatori anzi se mi dai dei punti possiamo mettere anche dei puntini così eh

francesca mi dai una pinzetta gentilmente ok dai dei punti qua per cortesia così metto francesco

gruppi di infonodali colorati col verde vedi francesca mi servono dei divaricatori dei

matti e se ce li hai no però sono erano captanti così no no ma erano descritti all'attacco erano

captanti alla pet ma il problema del verde l'indocianina e che no serve veramente più

per essi c'è la qualità della linfadenectomia diciamo vedi guarda questi sono linfomodi vedi

ora se ci mettiamo un attimo in con la colonna laparoscopica vi farò vedere che è importante

diciamo ragazzi mi date un attimo per cortesia la colonna laparoscopica così e la qualità della

linfadenectomia che può essere valutata così mi dai la colonna laparoscopica per cortesia grazie

fermi in questa maniera non vi muovete così va ok alza la mano Francesco scusa ok chiudete un

un attimo la luce gentilmente, vediamo un secondo, levate un attimo le scialitiche,

non so se avete l'immagine della paroscopica, questa è la massa, questa capta ovviamente,

alza la massa delle gentilmente, andiamo a vedere le zone dove noi abbiamo già dissecato,

vedete qua c'è un linfatico per esempio, qui sul bordo laterale esterno si vede molto

molto bene, questo qua è il linfonodo che dicevo prima, questo gruppo linfonodale qua,

questo, e corrisponde perché se mi avvicino vedi blu, anche qua, quindi sono gruppi linfonodali

che devono essere tolti, poi quando avremo il campo operatorio alla fine di questa dissezione

ovviamente valuteremo che cosa è rimasto dei linfatici, che cosa è rimasto, accendete

delle luci che cosa è rimasto invece di così ferma grazie fermi così non vi preoccupate morbido

non mettere le mani a uncino mettete le mani a piatto ok pistole elettrico grazie dopo mettiamo

tutto il resto mettete meglio le luci grazie tendi per cortesia anche sembra che si tratti

di una forma anche dotata di una certa aggressività perché purtroppo ok ha avuto un accrescimento

bene vedi ecco qui questa è l'arteria vedi femorale qua la vedi ora questa qua la safena

la possiamo pure diciamo portar via mi dai un attimo qua sotto c'è la vena ovviamente ora

dopo ve la faccio vedere ancora meglio dai una clip qui così possiamo capottare il pezzo verso

l'alto che però mi devi dare un'altra che patrice non c'è ok è un'altra clip grazie un'altra clip

grazie e questo ci porterà sull'ossio safeno femorale il golfo praticamente pistole elettrico

rinfonoti è un limite diciamo fra lingua noti inguinali superficiali e quelli profondi questo

Questo è però un criterio di radicalità qui, penso che si veda abbastanza bene qui la fascia,

che deve essere asportata in maniera radicale, vedi?

Appena diciamo una resezione non completa, una recidiva locale abbastanza importante.

Abbiamo un po' di sangue che si è raccolto, in questa maniera, così per cortesia, bene.

ellis gentilmente ecco qui attenzione che quello proprio regge devi dare un'altra deba che

questa non va bene francese no no no no no così andiamo dal dai un divaricatore per cortesia

fermi fermi tutti qua ok metti la mano così magnifico perfetto andiamo avanti ok dai dai

femorale che ci portiamo verso l'alto, dai un attimo un altro clipettino a cortesia,

che dovrà pagare questo ragazzo sarà una linforrea, ma insomma, questo ci siamo, fermatele,

deve tendere perché è importante andare verso l'alto

e seccante sì

così da qua

e sì

un attimo di pazienza

va bene se lavori con una mano

mi fa più piacere però dovete evitare di muovervi

in continuazione perché

se ne abbiamo un problema

così

non ti preoccupare

due secondi quando abbiamo finito

verifichiamo che le mosse siano perfette in ogni punto

scusami un secondo

dammi la garzina Francesca grazie ok questa è la vena un po' di sangue che viene qua ma ci

sporca il campo solamente ah qua sotto ok vieni a bipolare gentilmente non viene tre pedale della

bipolare qua ecco qui perfetto la il nervo chiaramente poi dopo questo pezzo lo cappatteremo

un clippettino mi ha rotto il vaso a bere ok vieni da piano eh l'altra clippettina grazie

vissera elettrica deve stare ferma vissera elettrica ok è finita non ti preoccupare due

sempre con una trazione molto graduale vissera elettrica fermate fermate fermate arrivare qua

qua, ok, eh sì, da sotto bisogna dare attenzione perché ci sta un po' anche il nervo, quindi

prendiamo la clippettina qui, c'è un piccolo passatino che se no ci sporca il campo, ci

siamo quasi. Francesca, diciamo che l'ostio qui sta a feno femorale, poi dopo lo facciamo

con un piccolo passafilino, mettiamo una continua di PDS 3.0, così lo portiamo verso il basso,

questo tabocchio eccoci qua e conviene vedi non passa filino così abbiamo finito di fare questa

prima un attimo non attivate il bisturi elettrico che può essere pericoloso mi dai due mi dai un

attimo un angiostatini va bene ma non ti preoccupare stai tranquillo l'importante è che

non ok uno mi dai l'altro grazie mi dai una forbice francese una forbice un po' più delicata

con i ferri della scala mi dai un altro punto grazie no 5 zeri di prolene grazie così adesso

qua tanto lo possiamo pure tenere là non succede nulla ho bagnato un attimo le mani ok grazie

è un reperino per cortesia ok mettiamo qua un reperino portiamolo verso l'alto fermi

non vi muovete tendilo un attimo così questa mano così così non fa niente statevi sereni

aprire qualche faldina di emo peggio qua perché comunque è una zona di linfadenectomia e anche

un po di il silo che così cerchiamo di ridurre un attimo le così grazie ecco

i franci apri grazie bagnata le mani e prendi una forbice per cortesia bene

così a quello come la pro io preoccupate lei si prepara sempre un piccolo

puntino 50 taglia gentilmente così ok dammi una pinza sempre francesca ok e ci

ci siamo. Allora quest'altro qui lo utilizziamo per trazionare, così, fermo così, ritendere

un secondo verso l'alto, pistola elettrica, grazie Francesco, questa è la vena, ma cerchiamo

di, vediamo questa cosa qui, non so se avete delle belle immagini, questo che Sasha avrà

fatto delle riprese spettacolari, non lo so, molto bravo lui. Ho dimenticato di ringraziare

il professore Palazzini

per questa opportunità

e di ringraziare anche i colleghi

che ci seguono in aula

diciamo

eh?

lo so, io li devo ringraziare

solo, questa è tutta la

cerchiamo di arrivare sul

canale inguinale, qui piano piano

mi Francesco

ovviamente un poco più

quasi terminato

qui il tempo inguinale

penso che sia abbastanza ovviamente un po' tedioso come devo dire ecco mi rendo conto che però a volte sai quelli che hanno vissuto la chirurgia di un tempo ovviamente sanno perfettamente che una delle proprie pratiche era sempre la ricerca della femorale nel canale di Anter vero?

allora ho pensato, visto che avevo questo caso

ho detto ma ci sarà qualche

collega un po' più giovane

che casomai non fa più medicina operatoria

che potrebbe prendere

spunto da questo per rivedere un po'

diciamo questa anatomia, ovviamente negli istituti

oncologici tipo l'IFO di Roma

queste cose

sono all'ordine del giorno però

insomma, sai, colleghi che hanno a che fare

un po' con l'urgenza

possono non sempre

eh sì

Sì, ma noi abbiamo avuto a San Giovanni di Roma la fortuna di avere una scuola anatomica con ruoto.

San Giovanni di Roma era un ospedale che ha una storia bella, non solo perché c'è stato Grassi papà, Grassi figlio, Don Ofrio anche,

ma aveva anche i singoli aiuti ospedalieri, erano tutte persone competenti, capaci, che studiavano.

c'era l'Accademia Internazionale di Cirurgia, il Collegium Internazionale di Cirurgia che poi è stato importante, per dire che a volte anche gli ospedalieri se sono giustamente illuminati e studiano possono dare tanto, vi do una garza gentilmente perché abbiamo, io ora tengo questa cosa qui e voi tendete questa verso l'alto, scusate un secondo così completiamo questa, così per cortesia, ci siamo qui eh.

Eh ma devo dire che per me è stato emozionante arrivare a San Giovanni

Perché comunque era un tempio diciamo della chirurgia

Si è fatta la storia ecco della chirurgia lì

I diversi cioè a parte i rami criminali di Grassi

Sentire un po' le storie dei vecchi aiuti

Eh sì cioè era una cosa bella

Cioè avere la testimonianza

Sai all'estero molto conosciuto Grassi papà

Mi devi dare un altro clip grazie

Era un vanto della chirurgia italiana, sentire la storia vera dei primi tentativi, da parte anche degli aiuti che erano stati con lui, era una cosa molto bella per un ragazzo giovane come io all'epoca, era entusiasmante, era un vanto.

Eh sì, poi c'era, eh sì, dai una garzina pulita per cortesia, grazie, ci siamo quasi, è un minuto di pazienza, completeremo questa, no, piano però, piano piano, non abbiamo necessità di fare gesti violenti, scusami Francesco, sì, del canale inguilale.

poi vedremo all'interno della capita addominale se li troviamo anche lì del verde per il momento

è scusami un secondo così per cortesia francesco e mettere la mano così vedi

e che una garza pulita una garza pulita e sporca quella il rosso spara tantissimo ok

così perfetto franceschi diretti se devi far aprire sì buongiorno buongiorno come stiamo

Beh, discretamente ringrazio, sto in piedi, devo dire, rispetto alle tragedie che vediamo tutti i giorni, devo dire che possiamo ritenersi fortunati.

Mi dai una bipolare, grazie, che mi dispiace, qua ci sporca il campo.

Sì, quello è la mia, sì, sì, sì.

Sì, sì, sì, sì, grazie.

il problema è che

questo ragazzo ha dei linfonodi

che sono positive ovviamente

sono cattanti alla PET

quindi almeno da un punto di vista

proprio oncologico

quello che vorremmo fare

è estendere la linfodonectomia

almeno a un livello

superiore

fermi un secondo

in questa maniera

grazie abbiamo chiuso

la partita

sì siamo siamo arrivati queste queste funiche ovviamente mi dispiace perché sì sì sì sì sì

sì sì sì ecco qui ora ci siamo e mi sono voluto anche estendere un po a dir la verità perché devo

essere sinceri era proprio radice coscia non dico che poggiava sullo scroto ma insomma quindi tutto

questo tessuto diciamo che poi è un dermatofibrosarcoma praticamente eccoci

qui è una garza sì sì sì ma ora abbiamo già diciamo concluso questa parte penso

ecco qui abbiamo determinato prima i margini di resezione attenzione qui

siamo alla base pene quasi qua attenzione se mettete un divaricatore

Ora vi faccio vedere prima il pezzo, eccolo qui, ci vuole un cosettino blu se ce l'avete, meglio, togliamo qui, pezzo operatorio, eh grazie, grazie Francesca, ecco qua, era orientato così e ci siamo dati diciamo 5 cm di margine, ovviamente qui vedete ci sono proprio dei linfonodi purtroppo macroscopicamente positivi,

ora se mi ridate il verde l'indocianilla scusate la telecamera l'altra cosa che volevo farvi notare

da questo ovviamente la fascia è venuta via integra però i linfonodi ci sono eccoli qua

vedete ci vedono linfonodi abbastanza grossi ora vi faccio vedere una cosa se riesco chiudete un

un attimo la luce per cortesia? No. Dov'è la cosa con il verde? Ecco qua. Perfetto.

Allora, questa qui è la nostra, diciamo, lesione. Mi metto un poco più distante. Ecco

qui. Qui. Tutta irradiata. Qui. Andiamo a vedere i vari linfonodi. Ce ne sono due che

mi interessavano particolarmente. Uno era qui, in questa zona. E sì, è del linfonodo

proprio sono tutti gli informati positivi vedete ora però faremo faremo una cosa questo qui lo fa

lo si si ho fatto un'elezione locale ha fatto 105 cc diciamo ai quattro quadranti della lesione un

secondo solamente mettete un attimo qui i divaricatori per cortesia che volevo essere

sicuro che non ci fossero altri diciamo così grazie così e così mettete un divaricatore

è qua sopra, così, grazie per cortesia

ok, benissimo

ecco qui

e quindi abbiamo

il dato dell'arteria e della vena femorale

il canale inguinale

che è qui, il funicolo

spermatico che è questo

il bordo mediale

e il bordo laterale del triangolo

dello scarpa

e ora ci mettiamo un po' in fluorescenza

per vedere se, scusate

dovete togliere la luce, grazie

togliete anche le luci che stanno sopra

benissimo allora qui abbiamo le catene linfonodali ma queste sottocute ma non

ci sono linfonodi nella zona inguinale che questa dei profondi non c'è

captazione vedete anche sotto al canale inguinale non c'è captazione vediamo

qui se capta no questo è il tessuto sottocutaneo e poi vi dirò anche perché

non è stato perché vorrei essere sicuro che questo tessuto sia un tessuto vitale

perché il problema è anche quello di una necrosi dei margini

e qua abbiamo la vascularizzazione del tessuto sottocutaneo

ma questo è sottocute, si vede anche che non abbiamo linfonodi

però nella zona della linfadenectomia non abbiamo linfonodi residui

quindi la linfadenectomia la possiamo definire come radicale

ovviamente se volessimo estenderla ai profondi

dovremmo mettere sull'accio sia l'arteria che la vena

ma penso che non sia necessario

Invece è importante secondo me andare in addome. Possiamo rimetterci con la telecamera esterna, riaccendere le luci, dividere un attimo il blu di metilene, no scusami, dividere le faldine di emopatch, un secondo.

E ora facciamo la linfadenectomia e il diagotturatorio però laparoscopica da dentro.

Abbiamo distinto questi due tempi.

Ok, mi devi dare un tamponcino bagnato, grazie.

Ecco, eccoci qua.

E cerchiamo di mettere un attimo qui in questa faldina di Evo,

faccio piano piano in maniera tale che proteggiamo i vasi mi dai un po' di acqua per cortesia bagna

grazie bagna per cortesia anche il tampone ecco qua un'altra faldina qui grazie devo sempre

asciugare il prodotto e lo mettiamo qui proprio sui vasi femorali bagna bagnate per cortesia ecco

qua perfetto mi dai una garzina ecco qui così abbiamo protetto diciamo i vasi perfetto benissimo

ok bene possiamo anche chiudere qui credo secondo di pazienza dammi una garza per cortesia così la

mettiamo un po più tranquilla poi chiuderemo la ferita ovviamente alla fine ora andiamo cerchiamo

di andare in addome ok perfetto anche perché se ci dovesse servire un accesso rapido ai vasi non

succede però potrebbe succedere è importante che abbiamo tutta la nostra zona allora io cerco di

passare dall'altro lato ok benissimo mi date un paio di guanti puliti e facciamo questa open

laparoscopy ci mettiamo in posizione da open laparoscopy I will rock you andiamo vai non so

se dovevo parlare inglese ha chiesto forse il prof però eventualmente non so se ci sono persone che

stanno all'esterno vediamo un attimo come ci possiamo collocare qui per questa piccola

cosettina allora ovviamente bisogna spostare un po il servente eccoci qua dovete mettere i

pedali da quest'altro lato abbassate il letto gentilmente è un bel ragazzone uno abbastanza

grosso bastate poco pochi letto si ok ok bene ci sono problemi diciamo così ok lascia stare ok va

bene così francesca deve venire qua un secondo mi devi dare un attimo due cocker va bene perfetto

ok date delle coca gentilmente ok cominciate a diciamo una open laparoscopi cerchiamo di

insufflare al centro lama d'abisso di francesca ma ci vorrà un sì sì guarda l'abbiamo detto tante

volte ovviamente ognuno ha le proprie esperienze sono colleghi più qualificati di me però io mi

mi ricordo molto bene di aver visto un paziente morto, un ragazzo di 17 anni,

per un'appendicectomia, per una lesione dell'aorta, l'averres.

E la cosa bella, mi date, cioè bella fra virgolette,

è che purtroppo questo incidente era capitato a un collega francese,

un collega francese, che aveva una grande esperienza di chirurgia vascolare.

Allora io non ho più fatto, mi dovreste mettere la bipolare per cortesia,

allora io non ho più messo un verres in vita mia

in sintesi

perché lo trovo stupido

perché è vero che va bene a moltissime persone

ragazzi avrei bisogno della bipolare e della erbe

se è possibile

e quindi lo trovo sciocco

per il mio punto di vista

è un evento che è rarissimo

ma quando succede sono dolori di pancia

E neanche se uno è un grande esperto di chirurgia vascolare o di chirurgia dei grossi vasi riesce a volte a metterci rimedio.

Allora, personalmente, non ho molta intenzione di prendere dei rischi.

Mi date almeno il bistro elettrico per cortesia?

Va bene, non c'è niente, datemi il bistro elettrico.

Funziona?

Sì, sì.

Ok.

Metti due farabef, grazie.

Continuo su questo argomento anche perché non so se in sala ci sono, come probabilmente ci sono,

anche chirurghi molto più giovani

ti pongo qui

ma hai detto che è stata una lesione

da agode a Verres non da primo trocar

si si

è stata una lesione da primo trocar

in corso di una appendicectomia

con Verres

ho visto anche lesioni di altro tipo ovviamente

ho visto lesioni di liaca esterna da secondo trocar

che non vuol dire che il primo trocar lo metti

e il secondo

non devi porre attenzione

però sicuramente il Verres

anche se viene messo in ipocondrio sinistro

tutte queste menate che ci dicono

no, io devo entrare dentro

di un'automobile, quindi mi serve un bisturio elettrico

quando succede

questo evento, e succede

purtroppo non è che abbiamo

cioè ci vuole

un grosso sangue freddo per fare le mostre

anche perché uno si colpevolizza

del danno che eventualmente

è successo

quindi

dovresti mettere un attimo le due cose così

Sì, grazie. Quindi penso che io non lo faccio, i miei che stanno qui sono assolutamente proscritti da farlo, poi le persone hanno argomentazioni per e pro, ognuno dice la sua, però a me dispiacerebbe trovarmi confrontato a un grosso problema vascolare.

Un'altra domanda, cosa pensi, l'hai già detto perché fai solo questa roba, ma in linea teorica, Verres per induzione e Trocara ottico come primo?

No, io se posso faccio una open, questa non va bene, vedi anche questo tipo di forbice qui, è una forbice molto pericolosa, non deve mai essere utilizzata per una open, non deve essere, deve essere una maio, una forbice di maio corta, molto grossa, smussa con le punte, per me.

questa è pericolosa

perché la open

non è che ti previene il danno

diciamo così

viscerale in caso di aderenza

ti previene un danno vascolare

perché è difficile che tu

e peraltro

bisogna anche ricordarsi che sono

descritti dei casi di danno

diciamo vascolare con l'open

perché io molte volte vedo fare

ai giovani colleghi

gesti con la punta del troco

che vanno girando in cavità addominale

Vedete questo trocar qui, come molti altri, non è perché questo è dell'Aericom,

ma vedete questa parte qui che smussa.

Quando si toglie questo, io oriento questo verso il basso, verso la orta,

le lesioni le posso avere lo stesso.

Allora il segreto dovrebbe essere, dovrebbe essere, dico io,

dai una calzina per cortesia, dovrebbe essere una pinza per cortesia,

dovrebbe essere quello di orientare quella punta di questo trocar verso la parete addominale.

Questo è il quantum.

L'altro punto scocciante è il tessuto preperitoneale, dottoressa dobbiamo un attimo rilassarlo bene bene perché è un po' contratto, se no non avremo camera e non riusciremo a fare nulla, per questo motivo devi togliere questa cosa qui, grazie.

Grazie, mi dovete dare l'insufflatore per cortesia, grazie, ok, date alla telecamera un po' di acqua calda, ok, basta qui, attento, va bene, ok, dovresti incominciare a togliere quelle cose là per cortesia, mettete un attimo il paziente testo in basso, siamo in cavità addominale ma c'è un po' qualcosa che sanguina dal grasso preperitoneale praticamente, ok,

Francesca, ok, vieni così per cortesia, vai, lascia stare un secondo, si va bene, serve solo per pulire l'ottica, capito, perché sennò poi ci dà fastidio, entriamo con la cosa e si sporca tutto, potete iniziare a ridurre le cose in sala per cortesia, eh, viene un po' dalla, ok, catetere vescicale messo ragazzi, che la vescica è un po' distesa, va bene, dovete togliere un attimo queste cose qui,

Grazie. Allora, fatemi vedere un po' qua dove sanguina, perché sennò ci dà fastidio questa cosa qui.

Ok, ora facciamo una cosa. In questa maniera qua. È un po' contratto, vedi? Viene dalla parete, viene però.

Guarda, è un troga da 10, grazie Francesca. L'addome è un po'... Ragazzi, vi dovete aumentare la velocità di insufflazione là e dovete mettere il paziente presto in basso, per cortesia.

qui grazie ok giratelo statevi fermi un attimo così ora facciamo una cosa mettiamo un attimo

è una acqua calda non vi dovete distrarre dovete un attimo seguirmi in questo gesto

se no è un peccato tu dovresti pulire l'ottica dentro il canale diciamo di introduzione no mi

mi dà fastidio che perdo un po' di

sangue là capito

quindi voglio vedere un attimo come

pulire tutto perché

se no è un peccato, è un'immagine non bella

ok, mi dai ora la bipolare che ti avevo

chiesto prima, fermi così

ho messo un trogar da

10 qua, aspetta

grazie, perché

vedi, probabilmente lì

vedi dove ha dato fastidio questa cosa

adesso benedetta cosa

levatemi da qui

Vieni qua l'ottica per protesi agrassi, vieni l'ottica qui, vieni qua, devi venire qua, ok, pulisci l'ottica un secondo, vai, fatevi fermi con tutti questi cancer, da niente ora, fammi mettere di troca senza che sangue, non li seguire proprio, fammi sentire, vai, mi dai un attimo qui, vai, lascia perdere ora queste cose, esponiamoci prima correttamente e poi dopo facciamo quello che volete.

Francesco, tu là non ci puoi stare, devi venire da quest'altro lato qua, vieni così, grazie.

Tieni attento, vieni questa cosa, gira un attimo la cosa qui, ok.

Vedi che cosa c'è? C'è una piccola cosa lì che è sangue ed è il tessuto preperitoneale che ci dà fastidio, capisci?

Quindi dobbiamo un attimo, gira bene l'ottica, ok, non mi fate perdere il tempo, forza.

Beh, avevo detto dell'uomo, forza.

ok

è sporco il trogo

quindi si sporca l'ottica

mi dai un attimo il

vedi che cosa c'è

mi devi dare due

vieni qua

dammi una

calzina grazie

pulisci un attimo quest'ottica

metti questo incestuatore qua

ok mi dai un attimo la bipolare

gentilmente se no ci dà fastidio

proprio il tessuto preperitoneale

della scocciatura

metti dentro questo

tu ti devi mettere dall'altro lato

non devi stare qua

mi dai un attimo questa cosa qui

gira l'ottica per bene

gira l'ottica per bene

ora mi dai un attimo

per cortesia una gazzina

questo mi da fastidio

questa cosa che è

datemi il pedale della Bipolar

e una gazzina per cortesia, perché sennò ci dà proprio fastidio qui.

Ma col torino, di che stai parlando?

Ok, devo togliere questo piccolo coagulino che si è fatto qui,

vieni indietro con l'ottica per cortesia,

ok, fermo così,

no ci sporca l'immagine del brutto

erbe

non funziona la bipolare

quando ci mettete la mano voi è un casino

si si ma non va qua

vai

si si si vieni indietro un po' con il trocar

grazie fammi vedere un po'

così non sangherà più nulla

c'era un vasetto là

ok mi date un attimo

il

eccoci qua

ok mi dai il trocar grazie

trocar trocar ok mi devi dare un punto di seda così lo risolviamo e poi voglio solo vedere se

abbiamo pulito ok bene perfetto mi sembra che ha risolto il problema non lo so voglio essere

sicuro lì e vabbè ora se mi dai un attimo così io poi ci metto un piccolo ok ora mettiamo un trocar

da 5, non c'è una pinza, ok, c'è un altro punto per cortesia, però ci scoccia quella

cosa là, capisci? C'è un altro punto per cortesia, una garzina qui così levo questo

che mi dà fastidio. I trocker li posizioni come per una ermia inguinale video? Ora ho

messo un trocker da 10 qui in fianco destro e poi dopo li metterò, diciamo, metterò

due a sinistra e due a destra

più o meno farò questo tipo di

cosa, però mi dispiace

quello è il tessuto preperitoneale

che sporca l'immagine

mi serve un lavaggio, poi dopo aspirazione

forbice, grazie

forbice, ecco

dai una garza qua per pulire per cortesia

garza per pulire

ora ci dobbiamo rimettere in ombelico

un secondo

io metto un altro troger qui

dai da pulire l'ottica, grazie per cortesia

fermi, mettiamo un troger

da 5 qui così posso mettere una bipolare pulire il polire il francesca dobbiamo pulire il trocar

vieni qua ok fermo così mi dai un trocar da 5 per cortesia ok vediamo un attimo e un altro trocar da

5 e poi mi dai una bipolare così completo le mostrasi lì gira bene l'ottica gira l'ottica ok

fermi, grazie

ok, perfetto

benissimo

ora, stai fermo

un secondo

ci rimettiamo in questo trocar laterale

e andiamo a vedere un attimo se sanguino lì sotto

se non sanguino, mi dai la bipolare

grazie, dovete mettere meglio

questi

mi dai la bipolare per cortesia

perfetto, qual è il pedale

della bipolare? eccolo qua

aprite un po' per far uscire un po' di fumo

scusatemi ma voglio eliminare che poi ci vogliono evitare ritira un pò indietro il trocar

che poi dopo ci dia fastidio durante la distezione ok penso che vada bene così

puliamo tutto Francesca puliamo tutto qua dai una piccola gazzettina qua una pinza per pulire

abbiamo una buona immagine, non mi piace l'immagine. Ok, mi dai un attimo due trocar da 5 per cortesia,

lama da bisturi e due trogar da 5, uno qui e un altro qui, ecco qui, vieni grazie, ok,

tira bene l'ottica, non ti preoccupare, uno, dai un altro trogar da 5, perfetto,

già fatta l'incisione, vieni qua, ora bisogna poi spostare l'insufflazione dal lato dove noi,

ok non li devi dare aperti ma li devi dare chiusi ok perfetto bene così allora possiamo vedere se

ok pulisci un attimo l'ottica grazie per cortesia dammi l'acqua calda qui quello dovete togliere il

servente da lì perché se deve essere messo più testa in basso il servente non va bene là ok

Ok, ci mettiamo un attimo, dai due pinze da pressa gentilmente, ok, ferma un secondo adesso, ferma così, dammi un attimo l'aspiratore per cortesia, una pinza e un aspiratore, vai, dai una pinza dentro così puliamo questo po' di sanguccio, vai, dovete girare il paziente un po' verso di me, ok, questo è quello che, mi dai una gazzettina per cortesia, perfetto, ok, benissimo, così, pure terra già si vede,

va bene qui Gesù mio c'è una piccola erniucia stai ferma così ok magnifico perfetto così grazie

questa che cos'è una pinza da presa benissimo una pinza da presa così vediamo un attimo questa

maniera qua a me veramente dovresti dare una pinza da questo gesto questo gesto qui fermi

mettiamo solamente qui un attimo il colon

me lo porto un attimo laterale in questa maniera

poi dopo ti farò spostare

vedete, è una pinza da bipolare

e un

ok, mettiamo sulla mano sinistra

eh sì, benissimo

bene così, non ci sono problemi

dovresti seguirmi con l'introduzione degli strumenti

chiaramente perché

se no, che mi mette diciamo

eccoci qui

ok, bene, tu dovresti

abbassare poco poco lo strumento così

e un attimo qui

ok vorremmo un'altra pinza veramente della Stoss però no volevo la pinza quella di tipo

di settore diciamo bipolare tipo di sezione esattamente questa non mi serve ok per vedere

un attimo dove siamo a tele sulla grazie quindi così mettete un attimo la mettere un attimo fermo

ok

benissimo

oh questo è proba

è uno degli strumenti che mi piace di più

della storia

tu però devi andare un attimo indietro

devi lavorare con l'ottica meglio

e dovete togliere quella telecamera davanti

che vi da fastidio

questa telecamera camera dovete togliere

ok

grazie

scusate un secondo

grazie

Francesco levati un attimo da quella zona là

se non repera ovviamente, ferma così, ferma qua, ferma, un attimo questa presa qua, se è possibile, in questa maniera qua, ok, ti dico un po' indietro il troga, ferma Adele, ferma, ferma, ferma, ferma, ferma un attimo, ferma, ferma tutti quanti, segui l'arteria fino a sola Adele, grazie gentilmente, vedi che sono i passi igonatici,

Francesco vieni qua un attimo grazie, morbida morbida, vieni a prendere qua, forza, qui, benissimo, ok, avvicinati bene a Adele, ferma così ancora, ferma così, andiamo un attimo ancora più verso l'alto, perfetto, non ti preoccupare, vai, ok, ok, vieni un attimo indietro grazie,

andiamo avanti in questa maniera qua, avvicinati ora alla grazia, vedi che c'è la vena femorale

già là sotto, fermi così, in questa maniera qui, bravo Francesco sei andato avanti in

in quella maniera è fatto bene, vieni un attimo indietro, ok, tendi un attimo, dovresti girare

l'ottica perché così si capisce molto bene questo, guarda, vedi, gira l'ottica, esatto,

vedi, guarda qui, vieni a prendere qua Francia, grazie, tendi verso l'alto per cortesia,

già si incomincia a vedere una struttura che è quella differenziale, vedi là, e tu

lavori con l'ottica, bene, vieni indietro e devi girare l'ottica dal lato tuo, ok,

Perfetto, ok, vedi?

Quindi dobbiamo solamente fare due bordi peritoneali,

qui, vedi?

In questa maniera qua.

L'oretero l'abbiamo già visto.

Questo è il famoso triangolo del pericolo,

dove si iscrivono i vasi femorali, vi ricordate?

Quando si fanno le neoplastiche,

c'è questa...

ok, viene così.

E fra poco iniziamo a utilizzare un po' di disattivazione.

Questo tendilo verso un po' verso l'alto, benissimo.

Vedi che qua già si vede un gruppo di fonodale?

Allora questa qui la coaguliamo un secondo, viene un attimo indietro la cortesia, ovviamente per non avere problemi qui dovresti dare una lunghettina perché anche una minima goccetta di sangue ci sporca la... grazie, ora la prendo, scusami, così tieni il troga al centinello, perfetto, andiamo avanti, benissimo, puliamo qua,

qua, vediamo questo piccolo, ok, ah l'abbiamo già visto, questo piccolo vasellino stupido

là che ci può dare problemi, ok, questo è l'uretere che ora dobbiamo mettere su di

un laccetto, ora mi prendo questo bordo, me lo porto verso il lato mio, scendi qua dentro

per cortesia, benissimo, ok, così poi andiamo a vedere bene la bifurcazione, qui sono i

nervi e qui ci siamo riportati in direzione del deferente che si vede molto bene qui vedi

così ok andiamo un po indietro per cortesia grazie allora vedi che qua c'è la biforcazione

del pericoloso così l'arteria questa è la vena qua siamo al promontorio praticamente

magnifico, bella giù, grazie

ok

Francesco poi penso che dovremmo fare una cosa

in maniera tale che tu possa trazionare

questo bordo da questo lato qui

e mi rimetto con il mio

diciamo strumento un po' più

ok

qui andiamo verso

l'uretere di stale, ok

grazie, perfetto, benissimo

ok

ora prendiamo l'uretere e lo montiamo

sull'accettino

così lo possiamo girare da destra a sinistra senza, qui va bene, qua c'è un piccolo coagulino da fare,

ok, viene un attimo indietro per cortesia, ovviamente questo qui lo repere, ok, così, poi dopo per fare proprio la linfatoelettomia

proveremo ad utilizzare l'idrodissezione così evitiamo qualunque tipo di danno termico sui vasi, sulle strutture, ok,

e si mette in asse con la struttura dell'uretere sennò io rischio di

scaldarlo troppo adere vai avanti vai avanti vedi che l'uretere può fare un

circolo un po vizioso non vado non è che voglio devascularizzarlo tanto ok

eccoci qua ok andiamo un po indietro perfetto così l'uretere qua

Francesca vi servirebbe metterci un bravissimo lacettino con una crippettina

in maniera tale che possiamo

vediamo un attimo lì se abbiamo delle

avvicinatevi un po' perché ci sono dei vasetti

ovviamente che nutrono

l'unetere no?

abbassati un po' con la

qui vedi?

vediamo se è sufficiente così

penso di sì però

poi non è che bisogna devascularizzarlo

molto però insomma vedi un po' indietro

ok così

perfetto vedi che là si vede già l'ipogastrica

vedi qua

ok

Ok, questo primo gesto è fatto.

Franceschina, se mi dai un attimo, scusate prima per quel po' di sanguinamento,

quello è stato proprio colpa mia.

È uno dei problemi della Open.

Sì, ma vedi, il tessuto, anche nella chiusura delle colecistectomie, per esempio,

Io dico sempre ai colleghi che il tessuto preperitoneale deve essere preso perché purtroppo può sanguinare, ci possono essere degli emoperitonei che conducono anche a una riapertura del malato.

quindi quello è un gesto diciamo che va sempre fatto, ecco, un'emostasi accurata

lì, se mi dai un, come c'è l'agastro qui, mettiamo il controllo da 5, ok, cerchiamo di, scusami un secondo

Adeletti, stai ferma con l'ottica, mi muovo io in direzione dell'altra branca, ok, è dotato di vita

proprio questo questo messa in luca una così la prima mette c'è una clip in

maniera tale che possiamo non strozzarlo ma ecco qua va bene dovrebbe bastare

francesco veniva quest'altro lato scusa un secondo serve un'altra pinza da presa

no questa qua ce la possiamo tenere qua così guarda così se dovesse servire la

utilizziamo ok è così in un attimo da quest'altro lato è un'altra pinza da

presa grazie, magnifico, allora non ti preoccupare, vieni da quest'altro lato qua, non devi stare

tranquillo, così guarda, questo è l'uretere, è così, facciamo questo gesto qui, ok, così

abbiamo preparato il nostro campo diciamo, vieni Francesco, non ti preoccupare, lo puoi

utilizzare anche, diciamo, ecco qui, vieni così, perfetto, allora mi dai un attimo la

a bipolare sempre a me, grazie, magnifico, eccoci qui, ovviamente lavoriamo in maniera

un po' diversa ora, scusami un secondo, Francesco voglio solo capire bene da dove vogliamo partire,

questa qua è l'elieta comune, qua ci siamo stati perfettamente, facciamo così, prendo

l'uretere e lo metto dietro questa riflessione peritoneale, ok? Vedi Francesco, capito? Benissimo,

Perfetto, portami l'ultrasition qui, ok, l'importante è che abbia la possibilità di fare un po' di emossosi, questo è quanto, ok, vuoi dare un po' di, allora proviamo a portarci via tutto questo tessuto, ok, segui un attimo l'arteria bene bene da vicino, ok, seguila bene bene da vicino,

Francesca poi avremo la necessità diciamo di un attimo di mettere sul lupo anche tutti i vasellini

ok bene adesso un poco più ok finisca a vedere fino in alto no no vieni indietro indietro ok

bene vedi che abbiamo lasciato quella pinza quella è l'apice del triangolo

quindi un po indietro adere per cortesia abbassa un po l'ottica perfetto va ben cazzata non fate

niente li vede tranquilli no no no no tieni indietro adere quando lui fa una cosa di questo

tu devi venire subito indietro ok si lo so no no no aspetta un secondo fermo così grazie poi

se abbiamo questa è l'uretere che ci può dare problemi così ok qua sotto ci siamo arrivati

la sotto c'è la vena, hai visto?

vado a far vedere, bene

vedi? pericolosa la eh

va che

non ti avvicinare così tanto

io un po' indietro, grazie

ok

io un attimo indietro, scusa un secondo

lo so che questo dà fastidio, se lui la tiene così

un secondo io gli riposiziono

dovresti però fare questo gesto qua

vedi? andare un poco più avanti

capito? tipo un nodo scorsoio francese

eh? va bene

Vedi, sai che dobbiamo fare? Secondo me dobbiamo un attimo pulire un po' l'ottica, aspetta un secondo, è un peccato, leggermente più indietro, se no siamo fuori fuoco, vedi? Ok, giro un po' l'ottica, grazie, adesso ce la portiamo qua, e che cazzo, devi girare l'ottica così, vedi?

Nel frattempo facciamo una piccola cosetta così, dai fermo Francesco, perfetto, non mi serve quel gesto, riesci a tenere un attimo questa mano là, due secondi di pazienza, devi divaricare così, ok, perfetto, una bipolare è spettacolare, guarda, coagula bene, una bipolare soft, la B soft, ok, qui abbiamo l'inforoti, ok, e un attimo indietro,

Perfetto. Posso anche un minuto di passeo? Per laggiù un attimo, scusami.

Mi vedi un po' indietro, c'è qualcuno che mi dà fastidio, o sei tu con l'ottico o è lui con lo suo strumento.

Vieni indietro e vediamo.

Sì, tu devi fare così, perfetto. Un po', così, perfetto.

Va bene? Vai.

E intendi un attimo, verso là.

Ok.

Devi stare fermo a te così non mi fai vedere niente.

Se hai difficoltà facciamo lavare un altro con tenere quello strumento là.

si quello ci espone la e tu sei libera con l'ottica capito non è che ci sia un problema

vabbè mi dai un attimo la calzina pulita grazie sono quasi finito non è che dobbiamo fare di più

fermo un attimo, ok, magnifico, perfetto, vediamo un secondo, si si va bene, no guarda non ci sono

troppi minuti di pazienza, guardo un attimo dentro, aspetto un secondo, si si si non ci sono

quasi, quindi così un secondo questo qua sembra un po' verso il basso, fermo così, ok, vai a

vedere dove sta, ok perfetto, questo qui lo tieni in questa maniera qua, così abbiamo tutta la

cosa così, Francesco tu devi non proprio in questa maniera qua, dobbiamo andare un attimo in questa,

perché se abbiamo l'esposizione migliore che possiamo, e lì abbiamo l'arteria e la vena che

sono molto contigue, vedi che là c'è un grosso linfonodo, avvicinati bene per quanto sia fermi,

lì abbiamo la nostromosi fondella pericolosa che si può rompere vedi, stai storta, stai storta

Vieni indietro gentilmente, fermi un secondo, guarda, guarda, guadagni tanto spazio così, fermi un secondo, fermi, fermi, fermi, non ti preoccupare, è una stupidaccia, fai poco poco là, faccio una branca venosa, ma non ci interessa, va bene, perfetto, così, vieni un po' più indietro, grazie, un po' più indietro con l'ottica, non ti preoccupare, vieni indietro con l'ottica, gentilmente, vieni un attimo indietro, grazie, indietro ancora,

lascia stare quello là, un secondo

devi mantenere questa cosa qui

così io riesco a

il tuo delio dove devi pulire un attimo l'ottica

per cortesia, così grazie

in questa maniera, perfetto

si, pulisci una, aspetta due secondi

fammi togliere quest'altra gazzina

puliamo tutta l'ottica

vai veloce, ok

perfetto, va bene

così grazie, fermi così

questo deve tendere a questo lato qua

questo qua deve essere messo così, la ci abbiamo due calzine dove possiamo mettere

la manettata, un po' più in qua devi venire grazie, ora metteremo questa qui in questa maniera qua

dell'avena, qui, dammi una garzina ora, quello basta poco, un piccolo vasetto che ci dà

fastidio e si comincia a sporcare il campo e diventa un casino.

Senti, complimenti per la dissezione, volevo farti una domanda, in questi casi in cui poi

adesso si è sporcato un po', ma anche se non lo fosse, utilizzare proprio l'acqua,

non tanto proprio come l'idrodissezione

ma come un'oligazione proprio per

in parte disseccare

i tessuti, non potrebbe

esserti favorevole per meglio

vedere i margini

c'è l'avena sotto, è un po' sporco

il problema è quello lì, ora secondo me

devo mettere un po' il miuto con l'aspiratore

perché giustamente quando

è centrato il problema

quando è così non è la questione di avvicinarsi

con l'ottica, quello non ha grosso valore

il problema è quello di

individuare bene la parete della vena. Per individuare la parete della vena bisogna

seguire i margini, vedi, la parete venosa è là, ora io devo aspirare qua sotto, vedi?

Sì. Qua, vedi? Per individuare questo, devi abbassare l'ottica, si fa una panoramica,

io mi rendo conto dov'è la biforcazione, perché qui non vado, diciamo, tranquillo,

perché ovviamente ci potrebbe essere il nervo otturatorio, va bene, se mi dai una cosettina,

lo aspiriamo un secondo

un piccolo

diciamo

infatti ho messo due garzine là

in maniera tale che si potesse

avere una visione

di poco a poco

un poco più interessante

non devi girare in questo senso

che purtroppo ogni singola

branchettina

può darci dei dispiaceri

se c'è una piccola, ci può dare fastidio qua, qui, ora ti devi avvicinare, ora devi

girare l'ottica in un'altra maniera, scusami un secondo, ok, oramai questo è andato, capito

che, fermo un secondo così, questa è la parete venosa, andiamo piano piano con la, così,

prendiamo proprio un orologio otturatorio qua eccolo là lo vedi hai visto questo è il nervo

otturatorio vedi no aspetta facciamo una cosa mi fido ma ancora io se devo essere sincero non

sono riuscito da qua non riusciamo ancora a identificarlo indietro con l'ottica guarda

questa è la fossa otturatoria il nervo otturatorio è questo qua lo vedi guarda vedi che si intravede

il cordone bianco del nervo? Adesso l'ho visto, sì. Vedi qua? Quello è il limite

della nostra dissezione ovviamente, no? No, non ti devi avvicinare così, andiamo un attimo

indietro, devi fare un campo ampio e devi mettere dritte gli assi. Andiamo sull'asse

non capisci perché...

Guarda quella calzina, grazie,

se la vado a prendere un secondo, così

la porto un attimo qui dentro.

E' l'aspiratore, grazie.

Giustamente tu dicevi prima,

il campo deve essere sempre pulito,

perché qui non c'è margine di errore.

Secondo me un errore

non lo riesce a recuperare facilmente.

Entra dentro un po',

la gamba, vedi dottoratore,

si è subito mossa, o meglio è data una

coagulata là,

purtroppo è così, io faio un pò, ballerà la gamba un pò, ok, l'abbiamo portati tutti all'esterno

della strutturatoria, vedi, ok, va bene, poi indietro, voglio dare una garzina pulita così

togliamo questa qua così i colleghi vedono meglio forse andiamo a prendere

vado a togliere quella no voglio togliere questa qui che è sporca e poi andiamo

così ok bene ora però dobbiamo mettere un attimo su un'altra no deve stare fermo un attimo

il trasmettere un po' indietro

è l'ultrasition

ok

fermo il francese

lo so lo so

cerco di non farti avere nessuno stretching

sulla cosa

andiamo qua dove stava

tutto il pacchetto

l'info nodale

lo togliamo un attimo fuori

l'info grasso

aspetta un secondo

ok

e ora fermati un secondo

fermati un attimo ok ora vai qua giù parallela all'arteria vedi questo è l'otturatorio ovviamente

un attimo indietro scusami devi stare accorti così eh fermi un attimo ok va bene ok qua e qui

dobbiamo fare attenzione c'è la bifurcazione quindi niente di che però ok questa qua è la

l'avena, là si bifurca l'avena, vedi, avvicina di poco a poco, un po' gli do un po' di spirgolata,

lo so, ok, questa è la, vedi, il ramo, e quella è la glutea, non c'è nulla da fare,

né tramite il bacino, noi l'abbiamo sempre legata, vabbè, glutea quella, non c'è stato

qui, non succede nulla, anzi, se mi vuoi dare un altro piccolo cosettino, così glielo

do a Francesco, in maniera tale che, così, mettiamo, lascio un attimo questa così, dai,

dobbiamo mettere l'arteria così la porta da questo lato qua si Augusto fa da un lato e l'altro va dall'altro

ok e poi si si si un attimo indietro così perfetto ok qua se sono dotati ci ho ricordato di togliere tutti i vessel loop

ok, ma perché va così in questa manovra, ok, bravo, lo rompo questo qua, così, così, grazie, allora faccio,

e tu ora provi a fare, non lo so però, eh, no facciamo così, fai questo gesto qua, ti ho dato un rete, le cose,

è un po'

quanti caspiti va trovando questo

avvicinati un po'

grazie

sono bravi questi ragazzotti

hanno una buona guida

no no

hanno loro caratteristiche

secondo me che sono buone

certo un po' di cosette

le hanno viste con me

poi ce l'ho una giovane giovane Augusto

che è una giovane promessa

ci vorrà un po' di tempo

però ce la farà

un calciatore oggi, un calciatore domani

però faremo di lui

un chirurgo enorme

immenso

decidete un po' a vedere perché ho paura

no, devo vedere qua

così, basta che ci sta

un piccolo

diciamo, una piccola branchettina

vabbè se dovesse salvirà

non strillate, basta che vi

vi date un problema 5-0

io ci metto la cosa

a un certo punto

è sempre lo stesso problema la parete della vena la linea è sempre delicata

la garzina doveva riapparire qua e di fatti gira gira eccola qui questa garza stava sull'otturatorio

no ricordate la quindi allora francesco lo scendi un attimo qua e che ho detto così qua

gli astrateria così era un po più sotto quale video di avanti di avanti di avanti di avanti

così benissimo fermi così bene io mi noto questa garzina però non deve il conflitto con gli

strumenti qui perfetto non è la bifurcazione però mi essere accorti perché noi siamo sulle

l'idea che esterna pena che devo dire che l'idea che interna e sotto la pinza di franceschi di

francesco no restare accorti e continuano dall avanti ti porti questa casa qui questa casa tra

le portate al lato tuo sapendo che c'è la pena quindi non devi rompere allora vai avanti gira

l'ottica capo sotto ancora ancora ancora di più di più vicino qua no no il più vicino qua sai

la abbiamo poi a un certo punto abbiamo le anastomosi fra le vene dice abbiamo la corona

mortis praticamente no quindi non stare a porti durati una notte e di là la vena un attimo che

poi ci può sempre questa è la femorale che arriva dall'altra se che lo secondo

problema interpretativo di me stesso questo è se vogliamo vedere qua sotto

che devi fare questo gesto così perfetto benissimo così così così ok ok ok qui ci

ci siamo, questa è proprio la, ok, non ha, indietro, bene, guarda qui siamo quasi arrivati al Cooper,

ecco perché io dicevo abbiamo la Corona Mortis, mica vi dico, la Corona Mortis è una stomosi

venosa fra le epigastriche e le otturatorie, qui siamo in posto otturatorio, perché siamo

più sotto da, ok vieni indietro un attimo, indietro un secondo, indietro, morbido, Francesco

sveglia svegliati bravo ok qui tutto questo pacchettone di infono d'ave dobbiamo portare

qui prenditi un attimo l'arteria qual'era la cosa questa ok prendila un attimo qui da te così va

bene non ti preoccupa stai tranquillo qua vai avvicinati un attimo facciamo un'altra cosa

invece fanno nel frattempo indietro grazie ok fermo un attimo qua qua c'è l'arteria pericoloso

perché non è un problema di pulire l'ottica, è un problema di entrare dentro a momenti, non

sempre. Francesco devi un attimo venire più avanti con la tua pinza, devi prendere, no,

più avanti ancora, qua, no, qua, avvicinati, no, devi stare fermo con l'ottica, perché se ti muovi

quando andiamo a coagulare facciamo un danno, perché non abbiamo le idee chiare, guarda,

dove dobbiamo andare a parare, hai capito?

vedi, piena là sotto, vedi? molto pericolosa la vetta

perché effettivamente parte proprio da lì e va dentro

una clip, grazie

sai che abbiamo finito ragazzi, non è che...

si grazie

un secondo perché c'è proprio...

però questa non va bene perché...

no, non è che... hai capito?

sei consapevole?

guarda che bastardo

che va dentro là

invece metto un'altra glitta

ok quindi così

dammi l'ultrasicia

fermo un attimo

indietro per costesia

senti questo è il primo ramo

della ipogastrica

no no no non è la vescicale

magari fosse

abbiamo visto prima la glutea

subito subito

non so se hai visto prima

Siamo un po' bassini qua, metteteli lì, vedi così, ora noi completiamo, fammi vedere dove sta il deferente, scusami un secondo, perfetto, abbassa poco poco, eccolo qui, è laterale, capito, non può essere la vescicale, ora vi faccio rivedere perché, intanto noi siamo arrivati alla fine.

No, nel senso che non può essere la circonflessa?

No, no, no, ora faccio vedere subito dov'è, quando finisco qua, che così chiudiamo il discorso, siamo vicini alle vescichette seminali, perché questo qua è il deferente, se lui lo prende con la pinzetta lo porta laterale.

No, no, qua si vede benissimo.

un minuto di pazienza

Francesco, levati da là

no, non levati

non te ne andai, levati

non mi dare fastidio là, qua

ecco, perfetto

non succede nulla, possiamo anche legare il deferente

però è un peccato

ora Francesco

dovresti entrare qua dentro, così, guarda

facendo questo gesto dove sto io

vedi, là, così

ok

fermati un minuto

e ci siamo vedi vai là dentro ora quello è il cooper perfetto l'hai visto il cooper sai perché

perché lì purtroppo c'è quel linfonodino che va dentro l'orifizio plurale ok fermo un attimo un

po' più indietro ecco qua così abbiamo chiuso il discorso no vedi guarda è venuto via tutto

no ok fermo un attimo solamente l'ultima parte era quello là il linfonodino che volevo a portar

via ok vediamo il secondo scusa nel secondo qua se ci siamo con tutti quanti questi pacchetti

aspetta aspetta un attimo voglio togliere questa garza che è sporca un minuto di pazienza perché

secondo me abbiamo chiuso il discorso ecco qui abbiamo l'ultimo l'ultima cosetta qua

non dovete toccare la pinza di Francesco, Francesco tiene tutte le strutture un po' impattate vedi

senza ora precipitarsi a voler fare più figo del quaterino però bisogna un attimo diciamo

chiudere questa cosa qua, l'arteria deve scendere qua sotto sull'arteria la,

noi i linfonodi ci danno fastidio ecco qui qua sotto l'arteria qua qua non c'è via l'arteria

la se non mi da fastidio che i linfonodi mi sporcano la dissezione ora franceschino poi

una volta che io ho tolto questa cosa qua ma c'è la vena bisogna stare accorti visto la vena eccoci

qua ed è finita la storia allora fermi un attimo mettiamo questa cosa qui mi dai un aspiratore anzi

dame prima un sacchettino così recuperiamo tutti questi linfonodi grazie perfetto

ecco qua Francesca ok eccoci qua ora mettiamo da parte tutti questi

cosi qua ecco qui 1 2 3 ok il linfonodo più grande è questo qui ok stop è così

aspetta aspetta aspetta non lo voglio mettere ok taglia taglia Francesca ok

Ok, magnifico. Allora, fermo un secondo, è una pinza per togliere le garze, scusami.

E poi andiamo a controllare tutte le cose, vero?

Ok, allora, togliamo una prima garza, quindi l'ottica, ecco qua,

togliamo una seconda garza che stava là sotto, ok, perfetto.

Francesca, mi devi dare un attimo, per cortesia, un'altra garza qua, ok, qui, perfetto.

allora mettiamo qui devi dare potete in un attimo l'ottica gentile da lavare un secondo e facciamo

le mostre sedi tutto ed è finito l'intervento dovrebbe mettere si ok se mi devi dare un po di

tisugol flosil laviamo un secondo francese tu dove sta con la pinza tua non andare ok perfetto ok

Ok, avvicinati un attimo, che bello, guarda, in un attimo indietro poco poco, guarda, questo è il nervo otturatorio, quelle sono tutte quante le arterie vene otturatorie, vedi, che stanno là, questo qui è l'accetto che abbiamo messo sull'arteria iriaca interna otturatoria, questa era quella che dicevate voi prima, vedi?

Sì, adesso la vedo.

Qui di lato, vedi qua, la circonflessa che va con la glutea praticamente, poi iniziano tutti gli altri rami, questo qua lo dobbiamo togliere perché mi dispiacerebbe,

se no dammi un

Francesco una pinza

grazie

pinza per cortesia

ok

allora io direi in questo momento

di iniziare a darvi

dobbiamo togliere un po'

questo qua è un coso

ah dobbiamo fare una cosa che non abbiamo fatta

ed è colpa mia ovviamente

dobbiamo metterci un attimo

in

vedi un po'

già è stata fatta

vai dentro

dentro, dentro, dentro, dentro, voglio vedere se ci sono residui linfonodali, no, non ci sono, ok, però vedi che, guarda, visto là, vedi, vediamo che cos'è, non è un linfonodo, è la fase, diciamo, vasco, no, potrebbe darsi, eh, fermati, no, non gira così, un minuto di pazienza,

quello lì è il Cooper

per cui sei sopra del Cooper

sì ma il blu che si vede qua

aspetta un secondo

sì l'ho visto, quello che adesso vedi

con quel piccolo grassettino là in cima

sì sì

perché là c'è il cloquet, attenzione

voglio dire, quando noi pensiamo

di aver fatto una

di girare nell'altro senso

forse

adesso è storta come posizione

scusatemi un attimo, voglio essere sicuro

di questa cosa

questo dovrebbe essere il forame crurale

esattamente

questo qua

non è un linfonodo ma sono vasi linfatici

o vasi, ok

il forame crurale

ora viene un attimo indietro

un attimo indietro con l'ottica

un attimo indietro così

grazie, in questa maniera qua

fermo così

non troppo stretching ma neanche

troppo morbido

ok

avvicinati un attimo

aspetta

fammi fare una cosa

un minuto di pazienza

bisogna un attimo ricordarsi

giustamente l'ha detto il collega

bisogna ricordarsi dell'anatomia

del canale crurale

allora questo qua è la cosa più importante

e quella lì

guarda proprio è una cosa bella

che si è vista

è una stomatica quella

tu non devi schiacciare la cosa

ma la devi portare verso l'esterno

ed eccola là, la vedi?

morbida, eccola lì

vedi? è proprio di fronte a noi

cioè è questa qui

ecco qui, ed è l'anastomosi

che è bello che poterlo documentare

non girare per cortesia

ferma così, lascia stare

vedi? così, no, devi tenere questa pinza qua

Francesco, esatto

è l'anastomosi fra l'epigastrica

e l'otturatore, perché si vede bene

Però vedi che sale verso l'alto questo ramo qua, lo vedi?

Sì, si vede molto bene.

Eh, vedi, guarda, proprio là, giustamente, vieni un po' indietro per cortesia.

E vedi bene anche il forame crurale adesso.

Esatto, ma perché vogliamo andare a togliere questo linfonodo, che era l'ultimo linfonodo che mi interessava togliere,

perché ovviamente dall'altro lato la linfa di elettrometria è stata completa,

fermati un attimo con l'ottica che ora ti espongo il campo ancora meglio.

Ed ecco qui l'anastomosi diciamo fra le picastriche ed otturatorie, la cosiddetta corona mortis, questo è il cuper, questa qui è l'anastomosi e qua sotto scende verso le otturatorie, fermatevi un attimo, ecco, vedi, laggiù, si ricongiunge sulle otturatorie, mi sembra una cosa fortuita averla trovata, perché non è sempre modale così, eh?

vabbè perfetto

dov'era quel pezzo di grassettino

eccolo qua abbiamo chiuso il discorso

ora si

ora possiamo mettere tutto quello che vogliamo

segui questa cosa qui

grazie

perfetto è andato via

abbiamo tolto anche questo

vogliamo togliere pure questa piccola

no ok

se no questo di fondo qua non lo riusciamo a togliere

bene ok

Ok, ora penso di sì, benissimo. Mi dovreste dare un po' di Tissucol, esattamente, di Tissil, perché è molto bello qua da mettere.

Ok, via, abbiamo tolto la garzina, non abbiamo altre cose. Ora facciamo una cosa, Francesca, io mano a mano, vieni indietro per cortesia, indietro,

mano mano incomincio a sezionare i pezzi al lupo e li porto fuori ok dai mi devi dare una pinza

mi devi dare aspetta un secondo una pinza una pinza ok uno vedi bene l'altro ci sta dentro

l'altro oco starà ok dai una forbice forbice qua un'ultra siccio come paratea ok questo è l'uretere

che Francesco ha magistralmente tenuto, ecco qua. Adesso dobbiamo vedere se ci sta quell'altro

coso. Sì, ok, vieni indietro un po', due clip, anche, via così. Adesso, devo uscire un attimo

con questo qui, scusami un secondo. No, c'era... aiaiaia, da questo lato qua, mi sembra che

sta dentro, mi sembra che sta dentro al troffer, ok. Devo andare un attimo a vedere se sta qua

Ok, via così, tolgo un attimo il troga, via, leva questo qui, leva, leva, lascia stare, lavora con due mani, lavora con due mani, perfetto, benissimo, pulisci un attimo la cosa,

mi date il tisilla, gentilmente, per cortesia.

Senti, complimenti per una dissezione che non potrebbe essere fatta meglio, anche perché, no, davvero, anche perché credo,

cioè non è una cosa

così frequente per un chirurgo

generale mediamente

per cui

complimenti davvero

grazie a voi

mettiamo un po' di tissucol e chiudiamo con una continua

che è la cosa

così cerchiamo di evitare

tissucol voglio

non sanguina nulla

grazie

voglio un filo con una labratai

che ha un ottimo sistema di chiusura

forza ragazzi il tessile

e poi cerchiamo di far scendere il cancro gastrico

così possiamo fare un attimo la gastrectomia

perfetto

non so se sarò ancora io con te

grazie ancora

complimenti a te e alla tua equip

e a dopo

ciao grazie

ciao ciao

ok

preparati un

si si

preparati un attimo

posso andare?

Qua va bene, provo tutta l'arteria che deve essere fatta, l'avena, l'uretere, il deferente, i vasi

trigastrico grafici. Aspetta, aspetta, aspetta un secondo. Aspettate un secondo, fatemi chiudere

tutto. Ci troviamo con garze, pezze, tutto? Benissimo. Guarda che bella cosa. Dammi un attimo

dammi un attimo per cortesia il punto

ci vuole sempre questa pinza qua

della Storz che è molto buona

ok

e poi la bipolare ha funzionato in una maniera spettacolare

guarda la B-Soft

Francesca dammi un attimo

il punto per cortesia

e allora potete lavare un attimo

vai

punto con la bipolare per cortesia

punto con la Labratai

ok

che ho fatto?

ah beh, una labratai

vai, ok

vai forza ragazzi

tanto

addirittura

forza, ok

andiamo vai ragazzi, benissimo

perfetta visione

preparate un drenaggio

così, ok

viene così, grazie

guardate che non è finita

la diretta, eh

vorrei solo ricordarvi questo

ok

Ok, quindi, che devo fare? Eh, me la dai, me la dai? Ci sta?

Eh, appunto, me la mettiamo, ok, levo che la pinza...

Non è durato neanche tanto, sono stati bravi tutti quanti, così, grazie.

non vogliono manco tieni grazie perché se ne esce fuori troppo e lo devono tenere

la gamba è perfetta, dobbiamo solamente togliere questo, eh? No, non è un problema, faccio vedere, dai la forbice grazie, aspetta

fammi togliere questo qua, è importante prima togliere questo, ok, poi, francese, tieni qua la cosa, l'ago qui, francese metti l'ottica qui dentro così ci portiamo fuori il, cosa qui, grazie, eccetto, da portargli il sacchettino, qua, aspetta, aspetta un secondo, non succede nulla, fammi evitare da lavare, no, eh, volevo morire, aspetta un attimo, scusa,

non c'è mi dai un fatto da stupidaccio mi dai una pinza scusa così no non prego non c'è droga incredibile ok ecco mi dai questa pinza a cortesia grazie ok questo qua è fatto così datemi da lavare mettiamo il drenaggio rimettiti in posizione centrale per cortesia ok ok datemi da lavare un secondo e mettiamo un drenaggio qua grazie per cortesia

sì sì bene pulisce un attimo la no pulisce un attimo la cosa mi dai un drenaggio da mettere

sotto e così ok mi dai un attimo un drenaggio da mettere in pelvi grazie io voglio vedere che

qua sotto è assanguinato voglio pulire un attimo perché ci poteva stare un po' di sangue che ci

dà fastidio e no piegarsi non è impossibile ok Francesca mi dai un drenaggio che così lo

mettiamo, grazie per cortesia

ok, tieni così

ok, è una pinza

qua, è un drenaggio più grande

però forse va

lascia un attimo che se vedono

pure è brutto, perfetto

così, tieni, grazie

vai, e adesso drenaggio

beh non è brutto, male, non è brutto

no, non è brutto

no, e io ho fatto a poveri

se non dite, non dite, non dite, non l'ho detto

mi veniva da piacere

dai una cosa

dai una pinza

e tienila che è lì

qua ragazzi

ragazzi preparate due

aspetta aspetta

preparate due drenaggi per il colo

ragazzi

prendete due drenaggi per là

andiamo a vedere un attimo

se scoscoscos

vedi là se sanguina

scusa

qua dopo ho tolto il drenaggio, gira l'occhio, perfetto, la non sa che la vedi qua, ok, perfetto, gira queste altre cose, orribile Augusto non leva le due cose, ok, vai vai vai, veloce ragazzi, veloce, veloce, veloce, leva leva leva, vaga, oddiga, ok, vai, perfetto, benissimo, vaga, ok ragazzi,

mi date i drenaggi

aspetta

ok benissimo

ancora si vede

mi date i punti ragazzi

ragazzi si vede

ok forza ragazzi

forza forza forza

mi date i drenaggi

vai mi date i drenaggi

ok non vi preoccupate

mi date i drenaggi

ragazzi

ok vai

dai, dammi i punti di seta per cortesia, grazie, e vai, dammi, e no, ma quello è importante, dammi i punti di seta, vai,

no, io te lo aiuto subito in tre minuti, così finisce la storia, e se la portano da là a svegliare,

dammi, sì, dai, dammi qua, non ti preoccupare, dammi di drenaggio, me la vedo da solo, vai,

Non mi fate perdere tempo. Ok, perfetto. Punto. Punto. Ok, vai. Ok, se mi date delle macchie. Ok, finito. Vai. Ok.

questa può scomparsi ma non me ne frega niente se riesco a fare in tempo

qualcos'altro la prima cosa che devo fare se lo fa pure la cassetta solamente open

comunque lo devo fare chiude solo taglia e abbiamo avuto il momento di gloria basta va bene così